Аннотация: Реальный случай из медицинской практики
18 минут смерти
Ночь... Слышно, как где-то в палате запищал монитор. Чего ему надо?
Встал, вышел из ординаторской в коридор, пошел, заглядывая по пути в палаты. Двери палат всегда раскрыты, в каждой палате - медсестра. Во второй палате заплакал кто-то из новорожденных, наверное, нужно его перепеленать. Там тоже своя медсестра, сейчас перестелит пеленки... А может он есть хочет? Последний раз новорожденных кормили в 24 часа. Следующее кормление будет только в 6 утра. Ладно, медсестра опытная, докормит раствором глюкозы... А может живот болит? Ну разве угадаешь?..
Монитор пищит из первой палаты, она дальше всех от ординаторской, иду туда. Коридор длинный, метров 100. Только сегодня вечером я его пробежал, вернее - пролетел секунд за... в общем, наверное, новый мировой рекорд. Пришлось тряхнуть стариной...
Захожу в палату... Так и есть! Опять брадикардия пошла, монитор показывает, что уже меньше 90 ударов в минуту. Медбрат поворачивается ко мне:
- Что сделать?
- Введи "кубика" три хлористого, в смысле - кальция, и 0,3 "куба" атропина. Да смотри, подключичку не выдерни!
Ничего не ответил. Быстро, сноровисто взял со столика сказанные препараты, набрал, разбавил, вводит... Шустрый медбрат Сережа, в меде учится, на пятом курсе. И детей любит, нежно с ними работает. Давно уже у нас работает, наверное, окончит институт - тоже пойдет в реанимацию... Ну вот, пульс стал почаще. Пока медбрат выполнял назначения, я немного расширил на мониторе границы тревоги, теперь монитор из-за двух-трех ударов уже не будет орать тревогу.
Что в других палатах творится, сейчас не слышно. Палату заполняет мерное гудение компрессора дыхательного аппарата. Кислородная подводка у нас централизованная, емкости с жидким кислородом стоят за пределами здания, на отшибе - на пустыре. А вот разводки сжатого воздуха нет. Каждый дыхательный аппарат, если он импортный, имеет свой компрессор. А отечественных таких аппаратов нет вообще! Кстати, эти компрессоры не такие уж и шумные. Мерно так гудят, убаюкивающе... Нет! Спать нельзя! Пойду, пройдусь дальше...
Эх, Антошка, чего же твое сердце не тянет? Да понятно чего! Тут никакое сердце не выдержало бы всего того, что произошло сегодня вечером!..
Сидели мы в ординаторской, болтали о том, о сем. Обычный дежурный треп дежурной смены, ни о чем существенном. Мы - это я, дежурный анестезиолог и доктор Саша. Александра Александровна, дежурный палатный реаниматолог, из опытнейших педиатров, обучение получила в Минском мединституте, еще в Советский период. А по реанимации специализировалась уже у нас, и работает уже много лет. С ней всегда спокойно дежурить, она всегда сообразит, что да как, всегда поможет, если нужно.
Вот сидим и болтаем. Времени - пять часов вечера. Только недавно разошлась дневная смена, а вместе с ними - утихла и дневная суета. Потекло размеренное обычное дежурство. Для аппендицитов еще слишком рано. Все, что должно было поступить за день, еще находится на этапе наблюдения и дифференциальной диагностики. Тех из них, кому необходима будет операция, начнут оперировать вечером попозже, ближе к ночи. Перитониты еще не поступали, возможно, больших операций вообще не будет. А пока можно воспользоваться тишиной. Я сижу и колеблюсь: сходить на лестницу покурить или еще подождать...
И вот посреди этой идиллии слышим: хлопнула дальняя входная дверь в отделение. Не эта, ближняя - служебная, через которую мы приходим на работу и уходим домой после работы, а та, которая находится в самом конце коридора, возле первой палаты, и через большой холл соединяется такой же дверью с таким же длинным коридором отделения плановой хирургии (ПХО, "планушка" по-нашему).
Итак, хлопнула дверь в наше отделение, а в тот день в отделении реанимации стояла редкая тишина. Ни гуденья аппаратов, ни плача детей (видать, все спали). И в этой тишине было отчетливо слышно неспешное такое шарканье тапочек. Шарк-шарк... Кто-то чужой идет... Идет к нам, в ординаторскую. Значит кому-то чего-то от нас нужно. Мы с доктором Сашей как-то подобрались, напряглись. Рефлекс, знаете ли. Все взоры - на входную дверь в нашу ординаторскую. И через положенное количество шагов, а коридор, как я говорил, немаленький, в дверном проеме нарисовалась фигура медсестры из той самой "планушки" (долго шла).
Фигура глазками морг-морг, и говорит:
- Там чего-то плохо с вашим ребенком...
Мы с Александрой друг на друга в изумлении: "С каким нашим ребенком"? У нас в отделении всего шесть детей, и все они стабильные. Порожняк разный, как мы говорим. Ну пневмония не слишком тяжелая, не аппаратная. Или после какой-то операции плановой. Все идет по плану, дети лечатся, и готовятся к переводу. И вдруг "...с вашим... плохо...".
Мы с доктором Сашей в два голоса:
- Где плохо? Что плохо?
Фигура еще больше заморгала и сообщила:
- Да Антон Коростелев. Он в палате лежал, я ему капельницу капала, а ему чего-то плохо стало...
Уже в броске с дивана к своим "походным" принадлежностям (я же в тот день был дежурным анестезиологом):
- Где он сейчас?
- В перевязочной, его туда перенесли...
Хватаю эти самые "походные" свои принадлежности: фонендоскоп и ларингоскоп с двумя трубками (новородочного размера и для детей постарше), и уже на ходу натягиваю на голову шапочку-колпак ("каску", как говорят наши юмористы). Вприпрыжку скачу по коридору по направлению к "планушке". Нечто среднее между бегом и шагом. Шагом не пойдешь - мало ли, вдруг там что-то серьезное. И бегом не побежишь - черт его знает, зачем позвали. Миллион раз бывало, зовут таким вот образом, прибегаешь - а там какая-нибудь ерунда, например, ребенок просто закашлялся, или повязка отклеилась или что-нибудь вроде того.
А этот Антон Коростелев - мы его все знали. Его прооперировали несколько дней назад. Обычный ребенок, возраст 1 год и 10 месяцев. Из примечательного только волосы огненно-рыжего цвета. Обычная плановая операция на органах брюшной полости, правда, достаточно большого объема, реконструктивная - по поводу врожденного порока развития. Но послеоперационный период у Антона протекал гладко, без осложнений, кишечник начал работать на положенные сутки. И сегодня утром в хорошем состоянии мы его перевели для долечивания и последующей выписки в отделение плановой хирургии. Еще сегодня утром ничего не предвещало беды...
Одним словом, полушагом-полубегом миную наше отделение, холл (там пусто, никого нет). Слышу: сзади тоже торопятся-спешат доктор Саша и медсестра-анестезистка - без помощников в нашем деле как без рук.
В коридоре "планушки" - мамки кучками стоят по стенкам. Глаза у всех круглые, на лицах - явное выражение ужаса. Видать дело серьезное. Бегом к перевязочной!
Влетаю в перевязочную. На столе лежит тело. Да, точно, это Антон! Не дышит! Зрачки уже успели расшириться. Кожа и слизистые бело-синего цвета. Что с ним? Неважно! Нужно скорее начинать реанимировать. Над Антоном - медбрат из "планушки", суетится, видимо пытался чего-то сделать. В руках у него резиновая маска от наркозного аппарата, молодец парень! Сам наркозный аппарат разобран, шланги и переходники - все отдельно. Да это и понятно, аппарат-то наш, анестезиологический, хоть и стоит на чужой территории. Перехватываю у медбрата маску, думаю начать дышать через нее, ртом. А там подбежит Саша, соберет аппарат. На это нужно секунд 5-10 - подсоединить шланги, тройник, открыть кислород. Открываю Антону рот, чтобы вывести челюсть и не давать западать языку. А там!... Ротоглотка, как колодец - полностью заполнена содержимым желудка! Может быть, была рвота или регургитация с последующей аспирацией в легкие содержимого желудка? Ладно, потом разберемся! Может быть... Если удастся запустить сердце...
А для этого нужно скорее начать дышать за него и "качать" сердце, в смысле - делать непрямой массаж сердца. А чтобы начать дышать, нужно сначала отсосать электроотсосом всю эту дрянь из ротоглотки. Для этого нужно собрать электроотсос, подсоединить банки, шланг и катетер. На это уйдет еще черт знает сколько секунд. А сколько секунд прошло уже? Или минут? Никто не знает...
Перевязочная отделения плановой хирургии не приспособлена для экстренных мероприятий. Я принимаю решение на месте ничего не делать, не терять время. Скорее к себе в отделение, в реанимационный зал!
Хватаю синее тельце ребенка в охапку. А весит-то - всего ничего, килограмм четырнадцать, ему ведь еще нет и двух лет. Бегом к двери! В это мгновение дверь распахивается - на пороге Саша! Она моментально все поняла и отступила в сторону, пропуская меня с ребенком. Я бегом по коридору, распахивая плечом (а может и ногой) двери. Впереди меня несется доктор Саша, она обогнала меня, расчищая путь и раскрывая двери. Позади - торопится медсестра-анестезистка с "дежурной" сумкой.
Все события в перевязочной, которые я так долго описывал, на самом деле пронеслись за 1-2 секунды. Еще несколько секунд потребовалось, чтобы добежать до нашего отделения. Вот тут-то я и поставил мировой рекорд скорости. Наверное... Я не засекал тогда время...
Влетаем с шумом и грохотом в наше отделение. Я ору во все горло:
- Все в ремзал!!!
Да, именно так, "в ремзал". Дело в том, что когда много лет назад какой-то грамотей делал таблички для дверей нашего отделения, то кроме безобидных табличек с надписями "Палата Љ 1" или "Палата Љ 2" он создал и еще одно уникальное творение: "РЕМЗАЛ". Имелся ввиду, конечно же, реанимационный зал. Но сокращение этих слов произошло по новой, эксклюзивной методике. По крайней мере, исторически все к этому слову привыкли, с ним не спорили, и звали друг друга:
- Андрей, ты свободен? Зайди в ремзал, поможешь мне - я вчерашнего переинтубировать буду!
- Зайду конечно! А ты варенья дашь? - безобидная реанимационная шутка...
На мой вопль "Все в ремзал!" в вышеупомянутое помещение сбежалось все свободное в тот момент население реанимационного отделения. То есть мы - двое врачей, четверо или пятеро медсестер (палатных реанимационных медсестер и медсестер-анестезисток), и, кажется, даже санитарки. В течение ближайшего получаса в реанимационном зале творилось нечто невообразимое, нечто вроде хоровода пчел вокруг заветных сот с медом...
С ходу сгрузив тело на операционный стол, а в качестве реанимационного стола у нас действительно стоял обычный старый операционный стол, я взгромоздился на стул в изголовье стола. В следующее мгновение мой ларингоскоп был введен куда положено (медики знают, куда положено заводить данный инструмент), ротоглотка и гортань были осушены отсосом от желудочного содержимого, а еще через мгновение в трахею была введена эндотрахеальная трубка, через которую была начата искусственная вентиляция легких чистым кислородом. Тут же доктор Саша начала непрямой массаж сердца, а я продолжал управляемое дыхание. В дальнейшем мы периодически менялись местами: "качать" сердце - тяжелое занятие! С первого же мгновения наших манипуляций я машинально зафиксировал время: 17:26. Привычка. В таких ситуациях, а чаще - после, бывают важны минуты и секунды.
Прибежавшие медсестры быстро набирали в шприцы и вводили в подключичную вену через катетер лекарственные препараты, которые я называл. Хорошо, что этот катетер не удалили утром при переводе Антона в "планушку" и не выдернули сейчас в суете. Хотя, может, если бы катетера не было, то ничего бы и не случилось... Как знать... (Тогда мы еще об этом не задумывались, мы еще не знали причины клинической смерти Антона).
Итак, лекарства вводились, дыхание "дышалось", сердце "качалось"... Но все без эффекта. Зрачки вроде бы чуть-чуть сузились (хороший признак), но сердце не "заводилось". Пять минут реанимационных мероприятий, десять... Уже не раз и не два были повторены внутривенные введения стандартных для реанимации препаратов, введено было бессчетное количество ампул адреналина, атропина, хлорида кальция, бикарбоната натрия, пошла капельница с колоссальной дозой допмина, и даже "на перспективу" (в случае успеха реанимации) для спасения мозга ввели лазикс и оксибутират натрия. Снова и снова все это вводилось повторно, но сердце так и не шло.
Уже пятнадцать минут реанимации... Безуспешной реанимации! Зрачки широкие, сердца нет. Я скомандовал принести из палаты кардиомонитор - надо было заканчивать реанимационные мероприятия, а перед этим убедиться в отсутствии сердечных сокращений. Принесли, начали разматывать провода, подсоединять.
И тут доктор Саша, выслушивая в очередной раз сердце, закричала:
- Тихо!!! Что-то есть!!!
Все замерли. Да, действительно, сердце пыталось давать единичные удары! Это были еще даже и не сокращения сердца, а единичные попытки сокращений. Искусственная вентиляция легких продолжалась - чистейшим, 100-процентным, отменнейшим кислородом. Повторно, уже медленно вводились кардиотонические препараты, шла капельница допмина. В этот момент на моих часах было 17:44. Наши реанимационные мероприятия продолжались уже долгие 18 минут, а сколько сердце стояло всего - вообще знал один Бог.
Подсоединили кардиомонитор. Боже, что там было, на экране монитора! Сердечных комплексов не было! Были какие-то хаотичные волны, линии, всплески. Нормальных сердечных комплексов не было ни одного!
В этот момент в реанимационный зал вошел кто-то из дежурных хирургов из "планушки".
- Чего там "капали"?! - был первый наш вопрос.
- Вроде, глюкозу с калием.
- Какая доза калия?!
- Да небольшая, обычная, "кубиков" десять.
- Тащите эту бутылку сюда! Срочно, прямо сейчас!
Дежурный хирург исчез, слышно было только, как хлопнула дверь. Та самая дверь...
Пока хирург бегал в отделение за злополучной бутылкой, из которой шла капельница малышу, мы продолжали реанимационные мероприятия. Сердце не шло, а кувыркалось, бултыхалось. Но у всех была надежда. Ведь оно же пыталось идти, оно боролось! И мы тоже продолжали бороться. Повторно ввели препараты для защиты мозга. Я распорядился принести пузыри со льдом - обложить голову.
Вернулся хирург, держа в руках бутылку и капельницу. Сообщил:
- Я спросил у медсестры, как она составляла раствор. Все, как написано в листке назначений. В 200-граммовый флакон с 10-процентной глюкозой она добавила 10 миллилитров 7,5-процентного хлорида калия. Вот!
- Ну и чего у него тогда сердце встало? В легких - чисто, мы проверяли! Это не аспирация!
Я передал дыхательный мешок доктору Саше (массаж сердца уже был не нужен), а сам взял в руки принесенную бутылку и внимательно рассмотрел ее со всех сторон. Видимо было в тот момент какое-то предчувствие (кривые на мониторе подсказали, или долгое отсутствие эффекта от реанимации или еще что-то), но почти сразу в глаза бросилась алюминиевая крышечка на флаконе, которая была проколота толстой иглой капельницы. На крышечке отчетливо были видны буквы, написанные простым карандашом: "KCl". Поясню: буквы английские, а простой карандаш - потому что флаконы при стерилизации в нашей аптеке подвергаются автоклавированию (аптека в нашей больнице самостоятельно изготавливала многие растворы). И означают буквы "KCl" ни что иное, как хлорид калия!!! Следующий взгляд был на этикетку, наклеенную на флакон сбоку. Там - все в порядке: 10-процентная глюкоза. Теперь стало все понятно. После автоклавирования какая-то раззява в аптеке наклеила на флакон с хлоридом калия этикетку безобидной глюкозы!
В 200-грамовом флаконе бултыхалось около 100 миллилитров раствора. Какую-то часть раствора из 200 миллилитров медсестра слила, когда заряжала капельницу. А кто знает, сколько раствора было прокапано ребенку, прежде чем его сердечко остановилось? По крайней мере, теперь мы точно знаем, что сердце встало от калия.
Кто знает - тот вооружен! Вооруженные новым знанием, мы вводим Антону внутривенно фракционно, порциями дополнительные дозы хлорида кальция (он в данном случае выступает для сердца как антагонист хлорида калия). И с каждой следующей дозой сердцебиение становится все лучше, ритмичнее, сердечные комплексы уже хоть как-то напоминают нормальные. Вводим новые дозы лазикса вместе с достаточным объемом жидкости под контролем показателей центральной гемодинамики, чтобы не перегрузить сердце - с целью разбавить, уменьшить концентрацию калия в плазме крови и скорее вывести калий из организма.
Когда сердце затарахтело более или менее приемлемо, часы показывали, что наши реанимационные мероприятия длятся уже более часа. Антона перенесли из реанимационного зала в палату. Да, это уже был Антон, а не тело... В палате продолжили аппаратную вентиляцию легких, комплексную интенсивную медикаментозную терапию. Ребенком в ту ночь занимался я - до утра. До середины ночи охлаждали голову и защищали мозг фармакологически. Только к утру позволили телу ребенка начать согреваться, и то - не форсируя этот процесс.
Злополучный флакон я убрал в сейф - дело-то серьезное и в юридическом плане, и в человеческом. Взяли пробу жидкости из флакона и тут же отнесли в лабораторию на исследование. Плазменный фотометр показал такую концентрацию калия, что прибор "зашкалило". Как сообщили нам врачи-лаборанты, их прибор даже не был рассчитан на такие концентрации калия. Делать исследование методом разведения мы в тот момент не сообразили, да это и не нужно было. Все было ясно и так. Пробу крови Антона взяли сразу же после окончания реанимации, когда сердце забилось относительно ровно, и тоже отправили на исследование. Точную цифру концентрации калия в плазме я не привожу, но она была огромной! Как говорят наши юмористы, с такими цифрами не живут!
К утру концентрацию калия в плазме удалось снизить. Зрачки сузились где-то к середине ночи. Утром, когда тело ребенка начало согреваться, я сдал его дневному палатному врачу - это была Александра Александровна, она кроме дежурств еще и работала в день. КЗОТ'у такое и не снилось! Сам я тоже остался работать в день, на плановых наркозах - ушел в операционную и вернулся в отделение уже после обеда, когда плановые операции закончились. Их было много, но мелкие. Обычная рутинная работа...
Когда я вернулся в отделение и зашел в первую палату, то первое, что я увидел - это кроватка, в которой сидел Антон, и просил у всех входящих в палату:
- Каши дай!
Весь дневной процесс лечения мне рассказали уже на словах. Ближе к обеду ребенка перестали седатировать и прекратили введение мышечных релаксантов. А дальше - все просто! Постепенно восстанавливалось сознание, двигательные реакции и рефлексы. Через некоторое время Антона удалось снять с аппарата - он задышал сам, сначала через эндотрахеальную трубку, а затем и без нее - интубационную трубку из трахеи удалили. Вот тут-то я и зашел в палату - к "раздаче каши". Ребенок-то маленький, голодный. Как тут не накормить его кашей?
Одним словом, через несколько дней Антон был переведен в ту же самую "планушку", и больше с ним никаких казусов уже не происходило. Мы периодически ходили в соседнее отделение проведать малыша. Вскоре он вместе со своей мамой выписался. Больше мы с ним не встречались.
А что же с бутылкой калия? А ничего особого. Утром после дежурства обо всем происшедшем было доложено начальству, флакон с раствором тоже был передан в руководящие руки. Сильно никого не наказали. Заведующую аптекой и того самого фармацевта, который наклеил "неправильную" этикетку, наказали административно, объявили выговоры. Ну что ж, они почесались. Медсестру из "планушки" тоже пожурили - почему не посмотрела на крышечку от флакона? Интересно, куда еще нужно смотреть? На том оргвыводы и закончились.
Хотя, нет! Днем приходила к нам в отделение заведующая аптекой, благодарила, что спасли ребенка. Думаю, понятно, почему благодарила.
Вместо послесловия:
Эта история действительно имела место. В ней не выдумано ничего, только изменены имена и фамилии действующих лиц. Для чего я рассказал эту историю? Только не для того, чтобы подчеркнуть, как "плохие" аптечные работники чуть не сгубили ребенка, а "хорошие" реаниматологи спасли его. Реанимационные мероприятия действительно были выполнены идеально. Подтверждением тому служит тот факт, что хотя сердце "стояло" как минимум 18 минут, мозг ребенка удалось сохранить, а значит - спасти и его самого...
С тех пор прошло уже много лет. Не время судить и наказывать. До тех пор, пока в медицине существует "человеческий фактор", будут и ошибки, вызванные этим фактором. Другой вопрос - как часто это будет происходить? Но это уже другой вопрос.
А рассказал я об этом случае, чтобы поделиться теми чувствами, что переполняли нас тогда. С тех пор действительно прошло уже много лет. События не стерлись из памяти. Забылись детали, но осталось главное: то чувство счастья, когда я увидел карапуза, сидящего на кровати, и тоскливо просящего: "Дай каши! Ну дай!". Осталось чувство радости, когда мы смотрели на Антона Коростелева, держащегося за руку своей мамы, когда они уходили по аллее - здоровые и счастливые. Ради этого чувства и стоит жить и работать!
г. Владивосток. 7 ноября 2000 г.
Copyright љ А.В.Алексеев, 2000-2002.
При перепечатке материалов указание имени автора и ссылки на его сайт http://arkadyal.chat.ru обязательны.
(Все фотоснимки можно посмотреть на сйте автора: http://arkadyal.chat.ru/ в соответствующих разделах.)