В 6-й палате лежала старуха Н-а,1916 года рождения. Не "старушка", а именно "старуха". Несмотря на то, что её дочь, доцент биохимии из мединститута, все эти три с лишним месяца только ею и занималась, приходя в больницу по 2-3 раза в день, больная постоянно выказывала ею недовольство. Такие старухи-"кабанихи" проявляют невероятную изобретательность, чтобы не выпускать своих близких из цепких рук своего влияния. С началом учебного года ее дочь стала посещать больницу реже и как-то даже пропустила сразу несколько дней. А появившись, рассказала нам, что все ее действия по заботе о ней старуха интерпретирует по своему. Дочь, мол, пытается от неё избавиться и всячески выгораживает хирургов, которые сделали с нею что-то не то. Чтобы покрыть их ошибку, она-де и перевела больную к нам в больницу, а чтобы уже совсем спрятать "концы в воду", пытается её даже "сплавить" в Москву. Так она и мужа своего (отца доцентши) настроила, и теперь оба родителя на нее смотрят прямо как на "враждебный элемеит". Мне трудно поверить, что старуха действительно так считала. Зная подобный стиль "наглого доминирования", мне казалось, что она просто изощряется, чтобы упреками держать дочь в повиновении. Все деспоты именно так и поступают, если не имеют "официального" статуса, закрепленного законом. Такая вот психологическая игра.
Из первого рассказа старухи следовало, что опухоль передней брюшной стенки развилась у нее за короткий срок в марте 1978 г. Потом, когда мы с Л.С. АФЕНЧЕНКО расспрашивали ее чуть ли не каждый день, она в конце-концов созналась, что некоторое утолщение отмечалось еще за несколько месяцев перед этим.
Почему-то некоторые больные рассказывают важные подробности своей болезни далеко не сразу, даже если врачи многократно распрашивают их о ней. Некоторые не хотят задумываться из-за лени, часто считая эти детали несущественными, а потом случайно, на досуге, вспоминают. Другие, отвечая вначале заведомо недобросовестно, вскоре решаются восстановить правду, но боясь упреков за запоздалое "припоминание", держатся первой версии, и лишь по прошествии длительного времени, когда боязнь упреков прошла, чувствуя некоторую вину перед врачом, так дотошно выяснявшим все подробности, они тоже как бы "вспоминают". По поведению больного при этом часто можно догадаться какой из двух вариантов "забывчивости" имеет место. У старухи был явно второй вариант. Потом Л.С. "вытянула" из нее еще и факты гнойного заболевания кожи рук и путешествия старухи в Хабаровский край.
По словам старухи, опухоль выглядела не четко ограниченным образованием, а представляла собой мощное утолщение левой половины брюшной стенки. Внимание к опухоли настолько перевешивало для нее все остальное, что можно было подумать о бесссимптомном ее течении. На самом деле, небольшая температура и недомогание все жн имели место. В хирургической клинике ОКБ были проделаиы ректороманоскопия, ирригоскопия, внутривенная пиэлография (в левой почке обнаружен корраловидный камень - случайная находка). Связи опухоли с внутренними органами не нашли, и с диагнозом "десмоид передней брюшной стенки" 28 марта больная была прооперирована.
Было произведено удаление инфильтрата, который располагался между "листками" наружной косой мышцы живота. При разрезе инфильтрата в центре его определились некротические ткани, гипергрануляции,и, всем на удивление, рыбная кость! Гистологический анализ N 6317-18 удалённой ткани гласил: "хроническое гнойное воспаление". Операция закончилась пластикой брюшной стенки местными тканями, но при этом дефекте такая пластика неэффективна, так что образовалась грыжа.
Оперировал ее проф. ЗАВГОРОДНИЙ. Для "рыбьей кости" была придумана версия инородного тела с клинически "немым" прободением кишечника и брюшной стенки. Кто-то из наших пошутил, что они поторопились с операцией -- такое уж чересчур "пронырливое" инородное тело скоро бы само вылезло наружу!
Вообще-то говоря, такого рода "чудеса" не исключены. Врач БОРТНИКОВ рассказал, как одной женщине за 40 в связи с жалобами сделали обзорную рентгенограмму брюшной полости и были потрясены картиной -- весь живот был диффузно нафарширован мелкими металлическими кусочками! После женщина рассказала, что в подростковом возрасте под влиянием аффекта она проглотила пачку французских булавок. Несколько дней мучилась животом, но потом всё прошло. А эти булавочки пробуравили кишечник и расползлись по серозе, сальнику, другим тканям, гонимые перистальтикой, сосудами, мышцами, фагоцитами и всякой природой -- пока не уравновесились с нею и не нашли себе приют!
Некоторые "чудеса", однако, расшифровываются. Много лет назад урологи представили на конференции в пятницу случай рассасывания массивных обызвествлений в брюшной полости за неделю. У больной была клинико-рентгенологическая картина массивного процесса брюшной полости или забрюшинного пространства. На фоне этого образования определялась большая площадь крапчатого обызвествления, заходящего в малый таз. Проводились соответсвующие исследования, в том числе ретро-пневмо-перитонеум, и во время какого-то очередного снимка вдруг обнаружилось исчезновение "извести". Больная находилась в отделении более месяца, рентгенконтрастных исследований кишечника не проводилось, и никому и в голову не приходило, что "известь" -- это следы сульфата бария, а про рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта за давностью срока дотошно и не выясняли. Больную вскоре прооперировали -- саркома забрюшинного пространства. Спустя пару лет, как бы в подтверждение тогдашней догадки, я где-то прочитал о возможности длительного (несколько месяцев) пристеночного нахождения в кишечнике инородных тел, пищевых остатков, контраста, и в том числе при некоторых патологических процессах в брюшной и забрюшинной областях, снижающих моторику.
После операции у нашей старухи рана зажила легко, но больная "схлопотала" правостороннюю пневмонию и было выписана домой. Период благополучного пребывания дома был недолгим (1-1.5 недели), уже 28 мая появились высокие подъёмы температуры, головная боль с подозрением на болезнь Бриля (?!), и 5 июня ее госпитализировали в инфекционное отделение, где после серии посевов и серологических анализов инфекционное заболевание не подтвердилось. Следует отметить, что лейкоциты и СОЭ были в пределах нормы (5600-6400; 9-6 ). Температурным "свечам" не находилось объяснения, рентгенограмма легких была нормальной. Единственной "зацепкой" был анализ мочи (белок 0.12%; 10-12 лейкоцитов в поле зрения, нечеткая гематурия) и 15 июня больную перевели в урологическую клинику ОКБ с предположением "обострения калькулёзного пиэлонефрита и явлений уросепсиса".
В урологическом отделении моча-таки оказалась патологической, но урограммы не дали оснований связать лихорадку с почками, хотя некоторые изменения были: расширение лоханки и бокалов слева и даже дефект наполнения.
Теперешнее время характеризуется возможностью прогрессирующего течения заболеваний при скудной клинической и лабораторной картине -- и даже их отсутствии. Возможны, например, периодические высокие подъёма температуры при холецистите, когда нет ни боли, ни болезненности в зоне желчного пузыря. Возможна уремия при хроническом нефрите и при нормальном анализе мочи. Возможен сепсис при невысевании микробов в крови и нормальной клинической картине крови. Такое неестественное течение болезней с точки зрения классической медицины, возможно, является уловкой теперешних возбудителей в борьбе за существование. С другой стороны, не исключено, что и в прошлые годы имело место такое течение болезней, но более низкий уровень медицинских знаний не позволял приблизиться к их расшифровке.
Исходя из указанных соображений для больной с момента поступления проводилась энергичная терапия антибиотиками широкого спектра (депорт, тетраолеан внутривенно), а в рассчете на сепсис -- димексид и дезинтоксикационная терапия. Состояние больной даже ухудшилось, бурно усилилась одышка (до 40 в минуту), появился цианоз, температура 39-40, ознобы и проливные поты. Больной сделали снимок легких, и нашим глазам предстала обильная двусторонняя тотальная диссеминация. Заключение вызванного на консультацию А.Е. ГОРБУЛИНА - "милиарный туберкулез" -- было более чем оправдано: типичная рентгенологическая картина и вполне типичная клиника: интермиттирующая температура, не поддающаяся мощным неспецифическим антибиотикам, возможное развитие туберкулеза после операции (раньше такое развитие было не столь редким явлением), возраст больной -- всё говорило в пользу туберкулеза.
Теперь старики-туберкулезники выкидывают самые невероятные номера: туберкулез у них "симулирует" рак легкого, гортани, инфаркт легкого, инфаркт миокарда с явлениями застоя в малом кругу, общий атеросклероз, не говоря уже о бронхите и пневмомии. Довольно часто стал встречаться милиарный туберкулез, как правило недиагностируемый при жизни. Это тем более привлекло внимание к нашей старухе. Помимо всего прочего, перемещение туберкулеза к старикам, на мой взгляд, объясняется не только макроорганизмом, как это принято, а микробом, который, в условиях жесткого преследования ранним выявлением, химиопрепаратами и улучшением общих условий жизни, в борьбе за выживание ищет любую брешь в организме. Вот он и воспользовался процессом деминерализации у стариков, когда нарушается защитная броня старых очагов. Речь идет об изощрённой приспособляемости микроорганизма. Тут можно коснуться еще одной стороны затронутого вопроса.
Даже в странах с практически ликвидированным туберкулезом (Дания, Швеция и др.) регулярно отмечается небольшое число больных туберкулезом, к тому же, как правило, деструктивным. Кстати, в процессе снижения заболеваемости туберкулезом доля деструктивных форм все время возрастает. Я полагаю, что зто связано с яростной борьбой БК за сохранение вида и выживание. Вегетирование микробактерий во внешней среде привело бы к их вымиранию, если бы периодически не проходил пассаж БК через размножение в живом организме (болезнь) -- как бы вливание "свежей крови" в популяцию микробов, их "подкармливание".
Пока что снижение заболеваемости туберкулезом происходит за счет уменьшения вредных влияний внешних факторов. Но в конце-концов их можно свести к минимуму. Но имеются в людской популяции особи, генетически предрасположенные к активному размножению в них БК - это связано или с дефектом обмена веществ, или иммунологических потенций, или механизмов очищения, или других выражений иммунитета. БК, как парашютики одуванчиков, стараются расширить ареал своего обитания и попадают чуть ли не к каждому человеку. Противотуберкулезная борьба и сводится к тому, чтобы люди активно отвергали заражение и болезнь. Вот генетически неполноценная группа и составляет тот резерв экологической выживаемости БК, который не дает им погибнуть. Ясно, что это должны быть лица, дающие быструю вспышку и деструкцию. Ибо биологический смысл процесса и заключается в пополнении внешней среды откормленными, активными особями. Они должны давать быструю вспышку, чтобы процесс на раннем этане не был купирован ни самим организмом, ни врачом. Поэтому наши успехи в противотуберкулезной борьбе приведут к тому, что практически все редкие случаи туберкулеза будут деструктивными. На том этапе для полной ликвидации туберкулеза нужны будут качественно новые формы деятельности. Это -- или попытка полностью ликвидировать БК во внешней среде (как, скажем, малярийных комаров), или выявлять людей с генетической предрасположенностью для особого наблюдения. Оба мероприятия будут уже не защитной акцией человека, а борьбой на уничтожение вида (БК), и конечно встретят изощренное биологическое сопротивление, формальным выражением которого явится, например, необходимость огромных материальных средств.
Доц. ГОРБУЛИН предположил источником милиарного туберкулеза правую почку (и здесь почка оказалась вовлеченной!) и направил больную к нам в диагностическое отделение. При поступлении к нам в отделение 5 июля весь "набор" был налицо: температура 39-40, тяжелейшая одышка при малейшем движении, проливные поты, по-теря в весе, бледность с землистым оттенком. Физикально: дыхание жесткое, стойких хрипов нет, А/Д - 130/80, печень на 4-5 см и слегка болезненна. Анализ крови: эр. 4370000, Нв. 12.8 г %, лейк. 9500, э. 3, п. 9, с. 39, лимф. 40, м. 7, С0Э 36, сиаловая кислота 320 ед., С-реактивный белок +++. Еще была серия пустых анализов -- без особенностей. Уйма анализов мокроты без существеных находок, лишь рост кандид до 40 колоний -- все-таки старая женщина, тяжелобольная, массивная антибиотикотерапия (язык, кстати, был красным), дисбактериоз. Сразу была начата мощная химиотерапия -- тубазид, бенемицин, стрептомицин.
Первый удар по диагнозу милиарного туберкулеза был нанесен окулистом, не обнаружившим очагов на глазном дне, а лишь ангиопатию в связи с гипоксией. На это не обратили существенного внимания с учетом процента исключений, но по второму уровню клинического мышления, при столь яростной милиаризации очаги на глазном дне должны были быть.
Химиотерапия как-будто оказывала некоторый эффект, улучшился аппе-тит и настроение больной, случались дни с менее высокой температурой. Когда в день выхода из отпуска я её посмотрел, существенных сомнений в диагнозе не возникло. Но уже через несколько дней, когда можно было не с чужих слов, а самому прочувствовать эффективность лечения, возникли решительные сомнения. Как бы в унисон врачебным мыслям именно к этому времени даже наши небольшие "успехи" растаяли -- вновь температура до 39-40R с ознобом и проливным потом.
Как объяснить некоторое улучшение у больных с неадэкватным лечением? Главное тут -- психогенный фактор, то есть, ощущение у больного, что теперь он уж точно на "своем месте" и находится в уверенных, надежных руках. Этот фактор является некоторым обоснованием применению модных лекарств и веяний. Они, естественно, быстро сходят на нет, как только выясняется их истинная ценность, но отыгрывают свою психогенную роль, уступая место очередному увлечению. Но всё же даже психогенный фактор лучше прикладывать к действенному лекарству, которое дает истинный эффект, а не только психогенный. Поэтому метод проверки с контрольной группой "плацебо" следует признать единственно правильным в оценке эффективности препарата.
В крови больной вырос лейкоцитоз: 9500--15900--17700--21000, уменьшилось число лимфоцитов: 40--18--22--11; левый сдвиг лишь до палочкоядерных 9--7 --11--13 (в одном анализе - 1% юных); моноциты на верхней границе нормы: 7--8-- 6; СОЭ несколько возросла 36--36--46. Стало ясно, что это не туберкулез. Мы предположили или сепсис (характер подъемов температуры, пот, ознобы, лейкоцитоз) или карциноматоз (старуха, удалена какая-то опухоль, прогрессирующая болезнь, очаговая диссеминация). Посевы крови не подтвердили сепсиса (в одном из них был обнаружен непатогенный грамм- стафилококк -- ни к селу, ни к городу), опять "копались в почках", пока уролог не отписал: "хронический калькулезный пиэлонефрит вне обострения". Оставался карциномотоз (по принципу исключения). Я даже высказал идею, что опухоль была "тератомой с косточкой" -- рыба нас явно не удовлетворяла. Была произведена прескаленная биопсия по Даниэльсу и (для успокоения) решили проконсультировать препарат удаленной опухоли у проф. Е.А. ДИКШТЕЙН.
Екатерина Александровна ДИКШТЕЙН относится к тем единичным из оставшихся профессоров, для которых этот титул и был изначально придуман. Она обладает высокой эрудицией, высокой квалификацией в сочетании с высокой ответственностью, серьёзностью и трудолюбием. Не единичны случаи, когда её заключение оказывалось правильнее, чем из столичных институтов, а обратных ситуаций, по-моему, не было. Она ни к кому не подлаживается, строга, но доступна -- образец ученого высокой квалификации. Для наших медиков пометка "консультировано с проф. ДИКШТЕЙН" является "знаком качества". Екатерина Александрозна заслуживает тем большего почтения, что поддерживает свой уровень несмотря на имеющуюся тенденцию к снижению уровня профессоров порою даже ниже среднего врача.
Меня одно время удивляло "снисходительное" отношение врачей к низкому уровню профессоров. Если, конечно, профессор не строит из себя "недосягаемого", не оскорбляет врачей, а удовлетворяется ролью суммирующего председателя. Потом мне стало понятно, что такой уровень профессоров для средних врачей субъективно приятен, ибо допускает их участие в обсуждении на равных, возвышает врачей в собственных глазах, создаёт иллюзию собственной значимости и условной возможности "поменяться местами" ("чем я, мол, хуже!").
Препарат был консультирован 22 августа. По словам дочери больной, Е.А. посмотрела в микроскоп, отвела глаза, что-то нечётко проговорила, как бы в размышлении, ещё раз взглянула и воскликнула: "актиномикоз!" Сразу всё стало на свои места: и странная опухоль без чётких краёв именно в толще брюшной стенки, и некроз в ней, и гипергрануляция и диссеминация в лёгких, и клиника сепсиса с непонятным источником и возбудителем. Противотуберкулёзные химиопрепараты были отменены, назначен пенициллин (вначале 9 млн. в сутки), дочь достала где-то антинолизат, начались гемотрансфузии. Мы смогли оглядеться и взяться за литературу. Внутригрудной актиномикоз является в большинстве случаев вторичным (лимфогенное распространение из брюшной или челюстно-лицевой областей) и обычно имеет клиническую картину пневмонии -- затяжной, хронической, с нагноением, бронхоэктазами, а также плеврита - упорного, со свищами и т. д. Диссеминированный лёгочный актиномикоз -- явление, судя по всему, редкое. Так или иначе, но дело пошло на лад. Через пару дней начала снижаться температура и через 2 недели уже не поднималась выше 37.3. Прекратились ознобы с проливными потами, появнлся аппетит.
Больная и раньше не обходила вниманием место операции. Но когда интоксикация снизилась, все её жалобы сконцентрировались вокруг левой половины живота. Там определялся большой дефект брюшной стенки, сантиметров на 12, с четкими краями. Пальпация позволяла достигнуть задней брюшной стенки без значительной болезненности и каких-либо образований, но в стоячем положении грыжа сильно выпячивалась и вызывала болезненные ощущения. После долгой канители удалось вызвать на консультацию оперировавшего хирурга -- проф. ЗАВГОРОДНЕГО. Он определил свободную послеоперационную вентральную грыжу и исключил актиномикоз кишечника. К удивлению,он, как ни в чем не бывало, оставался верен своей версии о прободении рыбьей костью кишечника и брюшной стенки. Актиномикоз, он говорил, присоединился к реактивным изменениям на инородное тело, явившимся "locus minoris resistentia" -- с последуоцим расцветом и диссеминацией.
В ожидании профессора старуха усилила свои нападки на дочь, придумав изощренную версию по её обвинению. После консультации она немного успокоилась и по просьбе дочери я провел с нею беседу о том, что основное её заболевание в настоящее время гнездится в легких. Почему-то больная все время себя усиленно настраивала, что основная её болезнь находится в животе и весьма скептически воспринимала иное мнение. Теперь же после профессора и беседы со мной она несколько успокоилась.
Ее состояние, между тем, явно улучшилось: нормализовалась температура, она стала разгуливать по коридору. Исхудавшая старуха с пронзительным взглядом и запавшими глазами производила сильное впечатление на больных. Кровь стала улучшаться: лейк. 21 000--14 600--12 200--13 600--10 400--11 400--9 400, лимф. 11--11--22--12--28--28--31, СОЭ 46--34--22--30--25--15--16. Почти полностью "ушла" печень. Мы уменьшали дозу пенициллина каждые 2 недели: 9.0--6.0--4.0--3.0 млн в сутки. Когда лекарство идет на пользу, то, как правило, переносимость хорошая. Худые, жалкие старухины ягодицы переносили массивные дозы пенициллина в течение 2-х месяцев. По-прежнему несколько смущала ее сильная одышка -- даже при раздевании, но на контрольной рентгенограмме динамики не оказалось.
Все это время шли переговоры второй дочери старухи с отделением глубоких микозов в Институте тропической медицины им. МАРЦИНОВСКОГО, и, наконец, 14 октября донецкая дочь повезла больную в Москву.