В 4-ой палате лежал больной С-й. Эта палата была семиместной и постоянно заполненной. Так как больной был в очень тяжелом состоянии, то все отправления производились в палате. К тому же он был таким злостным курильщиком, что в этом своем тяжелейшем состоянии не мог не курить - и курил в палате. Несмотря на это, его соседи-больные не настаивали на переводе его в другую, маленькую палату и даже, кажется, не проявляли особого недовольства -- что в нашей практике бывает сплошь и рядом. Он был интеллигент, но в нем проявлялась простота, которая внушала симпатию и сочувствие людям самого различного склада ума и характера и препятствовала проявлениям недовольства его привычками.
В медицинских стационарах, как правило, крайне затруднительно создавать больным удобства из-за их большой скученности. Лежит, например, десятиместная палата, лечится -- все довольны, улыбаются. Вечером привозят тяжелого больного с легочным кровотечением, а единственное свободное место -- в этой палате. Кстати, в большой палате хотя бы есть место для манипуляций персонала по оказанию срочной помощи, тогда как в маленьких, четырехместных вообще негде повернуться. Целую ночь больному оказывается неотложная помощь. Вся палата конечно не выспалась, с утра сидят злые и меня "караулят" всей командой - просят, чтобы нового больного переместили в маленькую палату.
Вообще, я всегда с огромным неудовольствием воспринимаю такого рода делегации со "шкурным" интересом, и мне стоит большого труда отвечать им спокойным голосом. Их абсолютно не интересует что нужно кого-то спасать ("это, мол, ваша забота!"), что каждый из них мог бы оказаться на его месте (зачем себе создавать ненужные ассоциации?), что других мест в отделении просто нет ("какое наше дело, когда мы не спали всю ночь?!"), что перевести в другую палату -- значит создать плохие условия для других больных ("но там их меньше!" -- как-будто их интересуют интересы всего общества, а не собственные!). Как-то так сложилось, что деликатность, уважение к трудностям других, вхождение в их положение (в том числе, и в положение врача) является крайне невыгодным качеством и постепенно выходит из употребления: "если, мол, сам не урвешь, то и будешь страдать!" О "шкурничестве" говорить им "в лоб" не хочется -- все же больные люди (хотя и не настолько, чтобы терять рассудок!). Лучшая тактика -- говорить индифферентные фразы и, фактически, отмолчаться. Тогда многие как-то по тону или взгляду чувствуют мое отношение к этому вопросу, к ним возвращается совесть и они отходят в сторону. Самые заядлые пытаются вплести демагогию и даже угрожать. Таким я прямо говорю о шкурничестве и предлагаю перевод в другой диспансер. Это всегда действует.
Психология людская -- сложное явление. Б.И. рассказывала, что в ее молодые врачебные годы в санатории в Занках над ней как-то начал куражиться один больной -- кричал, брызгал слюной, матерился, хлопал кулаком по столу, швырялся бумагами и стульями. Это видели другие больные, но никто не сказал ни слова, никто его даже не одернул. А вечером этот тип был избит до полусмерти.
Но бывают тяжелобольные, которые непонятным образом удерживают окружающих от таких шкурнических порывов. Тут имеет значение, конечно, качество контингента больных, наличие среди них выраженых лидеров с преобладанием благородных или противоположных качеств, но очень важна и сама личность тяжелобольного. Конечно, умение ладить с окружающими не может являться главным в оценке личности, так как иногда оказыввается умением просто "подлаживаться", но приобретает важное значение в ситуациях страшной тесноты и мелочной взаимозависимости. Это качество, по-моему, имеет даже общебиологическую ценность. Такие люди, хотя их и не очень много, в значительной мере способствуют созданию коллектива и даже целого общества -- они их "цементируют".
20 июня 1978 г. больной работал в колхозе на сильном холодном ветру (был выезд их организации). Он здорово промерз и окоченел. На завтра был солнечный день, и он работал в поле раздетым до плавок -- загорал. На третий день ехать было не нужно,четко болезненных явлений не припомнит, но на четвертый день, в пятницу вечером, появились сильнейший озноб, температура 39.8 и ломота в мышцах всего тела. В воскресенье вечером скорой помощью был назначен сульфодимезин, аспирин и выдан больничный лист. С 26 по 29 июня лежал дома, его навещали сотрудники, он плохо помнит события тех дней -- вероятно, лихорадка поставила его на "край" сознания. 29 июня, на такси, его отвезли в терапевтическое отделение ЦГБ с диагнозом "правосторонняя пневмония". Состояние было тяжелым, температура интермиттирующая, до 40 с десятыми, одышка, цианоз.
Было начато лечение антибиотиками, эффекта не было, ниже 39-40 температура не снижалась, но все же несколько дней после поступления больной самостоятельно передвигался по отделению, сознание было четче, чем до поступления. Пульс 150, А/Д до 90/50, язык густо обложен грязноватым налетом, тоны сердца глухие, печень увеличена на 3 см, край плотный, острый, болезненный. Анализ крови: эритр. 3 510 000, Нв. 80 ед., лейк. 13 000; эозинофилы 1; палочкоядерные 6; сегменты 84; лимф. 8; моноциты 1; СОЭ 51; токсическая зернистость нейтрофилов. Аускультативная картина описана неубедительно. На рентгенограмме справа, книзу от 5-го ребра, с почти горизонтальной верхней границей в латеральной зоне, сливаясь с куполом диафрагмы и тенью ребер, видно было интенсивное затемнение в 10-м сегменте. На правой верхушке, маскируясь по контуру купола 1-го ребра и ключицы, определилась полость 4 на 3 см с хорошей, в 4 мм, четкой стенкой с треугольным затемнением от медиальной стенки к срединной тени. В левом легком, в 1-м и 2-м сегментах, видны немногочисленные фиброзные очаги на фоне невыраженного фиброза; справа очагов не видно.
Проводимое лечение неспецифическими антибиотиками не оказывало ни малейшего эффекта, наоборот, к концу второй недели больной стал совсем плох. Он ослабел настолько, что стал полностью постельным. Такая ситуация заставила подумать о туберкулезе. В 1967 г. при профосмотре у больного были обнаружены туберкулезные очаги в левом легком, в течение трех месяцев проводилось амбулаторное лечение и в 1970 г. он снят с учета. Кроме этого, больной сообщил, что в детстве перенес "золотуху" -- помнит лишь гноетечение из обоих ушей, хотя следов кожного и лимфатического туберкулеза сейчас не было. Так или иначе, но такой анамнез при неэффективности противопневмонической терапии послужил основанием для фтизиатров (сначала местного, а затем и из Донецка) заподозрить туберкулез ("милиарный сепсис" ?!) и перевезти в местный тубстационар. Там он находился всего 3 дня, но туберкулез был отвергнут, а больной водворен на прежнее свое место в терапевтическом отделении.
К этому времени состояние больного стало очень тяжелым, он резко исхудал, почти ничего не ел, сознание вновь стало затуманенным. Патологические изменения в крови нарастали, рос лейкоцитоз: 13 000--11 300--15 200--25 000--17 400, со стороны СОЭ динамика была парадоксальной: 51--10--33--20--20--20; имела место резкая лимфопения: 8--18--14--10--10--13, анемия: Нв 80--66--60--58--56--60.
Его смотрели: 11 июля -- инфекционист (данных за "тифопаратифозное" заболевание нет); кардиоревматолог ("экссудативный плеврит ?, пневмония ?, сопутствующий цирроз печени"); 12 июля -- фтизиатр ("милиарный сепсис"); 18 июля - терапевт ("поддиафрагмальный абсцесс"); 20 июля - хирург ("данных за поддиафрагмальный абсцесс нет"); 25 июля -- пульмонолог ("процесс носит специфический характер, данных в пользу стафилококковой пневмонии нет"); 26 июля -- опять фтизиатр ("септическое состояние неясной этиологии"). Кроме того: ЛОР ("норма"), невропатолог ("соматогенная астения") и, наконец, психиатр ("хронический алкоголизм, запойная форма"). Да-да, наш больной был алкоголиком!
С-й был очень уважаемым человеком в своем коллективе -- Артемовской геологоразведке. Его младшие коллеги очень серьезно участвовали в нем, они были удивительно настойчивы по теперешним возможностям и отношениям. Именно их настойчивостью объяснялось довольно большое разнообразие применявшихся антибиотиков и других лекарств (олеоморфоциклин, тетраолеан, ристомицин, оксациллин, стрептомицин, переливание крови, плазмы, эритроцитарной массы, гемодеза, полиглюкина, гаммаглобулина, ретаболила), а также многочисленные консультанты из Донецких клиник. Он был кандидатом геологических наук, почти закончил работу над докторской диссертацией. Его тема -- какие-то геологические сдвиги при эксплуатации угольных шахт. Ему даже дали творческий отпуск, и конец июня как раз пришелся на окончание первых двух месяцев отпуска, и в колхоз он съездил, чтобы несколько "развеяться".
По свидетельству сотрудников, был он талантливым н продуктивным ученым, хорошим работником и руководителем. И в то же время -- полноценным алкоголиком. Лечился от алкоголизма в 1971 г. В дальнейшем он как-то заговаривал о своем "грехе" спокойно, без тени смущения. Спрашивал, например, не могло ли повлиять на его состояние разнообразие алкогольных напитков. "Я ведь опохмелялся, - говорил он, - чем зря, и динатуратом, и одеколоном, и лосьонами". Жена использовала его порок и драла с него вдесятеро за опохмелку в неурочное время.
Алкоголики люди необычные. В связи с изменениями обмена веществ, у них извращены и реакции организма и клиническая картина различных заболеваний. Как-то в торакальном отделении ОКБ мне показали больного с полостью в 6-м сегменте, рентгенологически похожую на абсцесс, но без привычных клинических проявлений. Когда при подробном распросе выяснилось, что перед этим он был в состоянии опьянения и во дворе слегка прикорнул, то хирурги сразу прекратили удивляться скудной симптоматике.
Как-то, в середине августа 1977 г. ко мне обратился Н.Г. ГЛАДНЕВ в связи с сомнениями в диагнозе у одного необычного больного. В тубстационаре он находился с июля по поводу неясной диссеминации в легких. На фоне специфической химиотерапии у него развился геморрагический синдром: подкожные кровоизлияния, кровохаркание, носовое кровотечение. В ЛОР отделении последнее остановили, определив выраженую анемию, и все завертелось вокруг этого. Консультанты-гематологи установили "гипопластическую анемию", признали больного полностью своим (в том числе легочные изменения), и к фтизиатру больной уже не возвратился. Создалась необычная ситуация. Обычно, врачи нефтизиатры проявляют большую прыть, чтобы сбыть больного в тубдиспансер, если имеются хоть какие-то, пусть даже надуманные основания. Не обязательно они уверены в туберкулезе, просто используют любую возможность, чтобы избавиться от неясного или тяжелого больного. А в данном случае, гематологи решительно взяли на себя полностью туберкулезного больного. По истории болезни милиарный туберкулез был весьма вероятен. Вскоре его привезли из Димитровской больницы в крайне тяжелом состоянии -- резко истощенным и интоксицированным. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но затем он в одни сутки погиб от профузного кишечного кровотечения (язва двенадцатиперстной кишки, длительная терапия кортикостероидами). Патолого-анатомический диагноз: гематогенно-диссеминированный туберкулез с поражением легких, печени, брюшины, селезенки, почек, надпочечников, костного мозга грудины и трубчатых костей, ряд осложнений.
В данном аспекте заслуживает внимание тот факт, что человек физического труда (проходчик) в течение полугода болел, но к врачу не обращался. С начала года он отмечал слабость, потливость, исхудание. По его словам, порой не мог себя заставить собраться на работу. Тогда он принимал стакан водки и шел в забой. Так он и ходил "с водкой" (до или после) на работу несколько месяцев до тех пор, пока температура свыше 39 его не свалила с ног. Состояние больного сразу оказалось критическим. Геморрагический синдром явился следствием туберкулезного поражения костного мозга, хотя возможно внесли свою лепту и химиопрепараты, в частности, бенемицин. Ведь он находился уже на такой стадии процесса, что любое лекарство могло причинить вред, так как болезнь преступила "за грань". Вот он - алкоголик! Мыслимо ли норма-льному человеку работать так тяжело при таком прогрессирующем заболевании и довести себя до смерти?!
Запомнился в нашем отделении молодой парень лет двадцати семи, Коля. Привезли его к нам в тяжелейшем состоянии. Он не мог ходить, сознание сумеречное, резко исхудавший. На рентгенограмме определялось небольшое сомнительное затемнение вблизи головки правого корня. Хотя температура была нормальной, такое тяжелое состояние по комплексу симптомов заставило направивших врачей предположить рак легкого с метастазами в головной мозг. Проводилась дезинтоксикационная терапия (гемодез, глюкоза с аскорбиновой кислотой). Ему стало чуть-чуть лучше, но все равно он оставался крайне тяжелым. Отмечалась некоторая регидность затылочных и других мышц, была произведена спинномозговая пункция -- менингита не оказалось! Между тем, день ото дня ему становилось лучше, и появилась возможность его расспросить. Он окончил музыкальное училище и в армии служил в оркестре. Это его разбаловало, так как такая полубогемная жизнь с приработками на стороне приучила его к спиртному. Но настоящим алкоголиком он стал после демобилизации, когда начал работать в селе не то завклубом, не то руководителем художественной самодеятельности. (Об этом рассказали приезжавшие его навещать мать и теща). Он опустился, каждое утро его жизнь начиналась поисками спиртного. Пил он, большей частью "Билэ мицнэ" ("биомецин", по меткому народному выражению). Незадолго перед заболеванием, приведшим его к нам, он стал себя очень плохо чувствовать, даже к вину не тянуло. "Прихожу, -- жаловался он, -- к фельдшеру. Степаныч, говорю, болен я, прямо ходить не могу. А он все - остань, Коля, на тебе рубль и оставь меня в покое, работы у меня много!" Коля здорово обижался на фельдшера -- даже рубль не брал! Мы, поначалу тоже поддались этому впечатлению "от фельдшера". Но с каждым днем Коле становилось лучше, он начал отъедаться и через 2-3 недели выглядел уже вполне прилично. Стало окончательно ясно, что его тяжелейшее состояние было проявлением глубокой астенизации от алкоголизма. А парень был талантливый, неплохо играл на пианино, разбирался в музыке, немного рисовал. Он как-то перерисовал (с фотографии) Эйнштейна с высунутым языком. Вообще, облик Эйнштейна дает широкий простор для различных стилизаций - вот и рисунок Коли носил черты "послеалкогольной неустойчивости". Скоро Коля оправился и стал где-то на стороне добывать вино. В один из таких "винных" конфликтов он был нами выписан, правда, в состоянии полного клинического благополучия.
Вот еще один случай. Как-то вызывает меня наш главврач А.В. ПОЛИЕВИЧ и рассказывает, что в Дружковской больнице в терапевтическом отделении находится больной с предположением запущенного туберкулеза. Областной терапевт В.С. ПРОХОРОВА проездом посетила новую больницу в Дружковке и увидела эту злополучную рентгенограмму. Уже несколько лет чуть ли не главной темой в работе Прохоровой было разоблачение "бездельников"-фтизиатров. Где ни приведись, по поводу и без повода, она возмущалась, что фтизиатры бездельничают, на приемах а диспансерах почти никого нет, врачи ходят по магазинам, стационары полупустые, а в это же время терапевтическая служба разрывается от обилия обязанностей, работы и нехватки стационарных мест. Вначале она только злилась и разоблачала нашего брата, шла словесная дуэль с А.В. Когда же возникла необходимость создавать пульмонологические отделения в городах и районах области, она уже вполне конкретно вцепилась в наши стационары. В Дзержинске и Славянске ей удалось незаконно организовать отделения для сугубо пульмонологических больных в тубдиспансерах. Она была, конечно, полностью права, так как ничего нельзя было предпринять формально. Сокращать или перепрофилировать койки без разрешения министерства нельзя, и Киевский тубинститут к тому же следил и предупреждал о недопустимости занимать туберкулезные койки пульмонологическими больными, хотя стационары и пустовали на треть. Типичное бюрократическое идиотство.
Словом, ПРОХОРОВА с "наслаждением" нарвалась на ту рентгенограмму и с "торжеством" сама привезла ее А.В. Мне нужно было срочно ехать в Дружковку для разбирательства. Когда я взглянул на рентгенограмму, то решил, что вряд ли удастся спасти наше реноме -- до того была типичной картина массивной гематогенной двухсторонней диссеминацни со сливными очагами в верхних отделах. В Дружковке выяснилась вся история. Больной из какой-то классической "алкогольной" специальности (не то кочегар, не то грузчик, не то рабочий жилищной конторы) был привезен в больницу с болью в области сердца в состоянии коллапса. Он пил всегда, но перед этим несколько дней старался как-то особенно. В инфарктном отделении возникла клиническая смерть. В реанимации ЭКГ не представила четкой картины инфаркта. Аускультативно -- много хрипов с обеих сторон, но на фоне лечения (режим и лечение были как для инфаркта) хрипы несколько уменьшились. Это обстоятельство меня приободрило, забрезжила надежда на пневмонию или на отек легких. Но увидеть самого больного мне не пришлось. За день перед моим приездом (на 3-й день пребывания в больнице) он несколько воспрянул духом и потребовал опохмелиться. Ему запретили, он начал буйствовать, его привязали к кровати и, буквально за полчаса до моего приезда, увезли с психозом в психбольницу г. Славянска. Врачи поделились со мной опытом - у алкоголиков на 2-й или 3-й день после инфаркта, по ликвидации острых проявлений, почти как правило возникает психотические явления от абстиненции, их привязывают к кровати и продолжают лечить. Этого отвезли в психбольницу, так как у врачей не было уверенности в инфаркте (из за ЭКГ), а он очень бушевал. Горфтизиатр разыскала флюорограмму профосмотра за 3 месяца перед этим -- ни малейших очагов. По имеющимся данным я написал диагноз: отек легких в связи с сердечной слабостью, возможна пневмония -- и стал ожидать новых известий. А.В., конечно, была довольна.
Через некоторое время горфтизиатр сказала мне, что психбольница возвратила больного буквально на следующий день. С месяц он находился в терапевтическом отделении, диагноз инфаркта миокарда вызывал сомнения, но, в конце концов, был установлен. Вновь была клиническая смерть, реанимация, отек легких, отеки ног. После ликвидации острых явлений, поскольку рентгенологическая картина диссеминации сохранялась, он был переведен в тубстационар. Я расстроился. Дело было не столько в ошибке диагноза, как в том, что наносился удар по принципам диагностики. Недавняя нормальная флюорограмма, конечно, не исключала туберкулез, да и срок в три месяца не так уж мал. Острое начало заболевания также не исключало туберкулез, ибо это же гематогенно диссеминированный, да и у алкоголиков вполне возможна такая "инаперцептность" -- пока не свалит с ног. Но обилие хрипов! Этот клинический симптом в той ситуации был важнее инструментальных методов (рентгенография, ЭКГ), так как явно свидетельствовал против туберкулеза. И хотя пропустить хрипы при их наличии легче, чем определить при их отсутствии, возникла мысль о гипердиагностике хрипов. Но клиника все же не подвела!
Месяца через два горфтизиатр рассказала окончание этой истории. После перевода в тубдиспансер больному проводилась химиотерапия вначале с нечетким клиническим эффектом (вроде бы положительным), но затем, примерно через месяц, ему заметно стало хуже с сердцем. Химиотерапия была заменена кардиальной терапией -- и это сразу привело к улучшению состояния. На рентгенограмме заметных сдвигов не было, но клиническая характеристика заставила терапевтов вновь взять больного к себе. На этот раз дело пошло на лад -- через месяц было отмечено рассасывание диссеминации на рентгенограмме. Ну, каков алкоголик! Кто еше -- при неопределенной патологии сердца - даст такой мощный отек легких, который держался сам по себе несколько месяцев?!
От алкоголиков можно ожидать самого неожиданного извращения клинической картины. Это особый вид людей даже в биологическом плане. Их извращенная реактивность способна творить "чудеса". Если обычный человек - "homo sapiens", то алкоголик - "homo alcoholius". У алкоголиков обычно серьезно нарушена работа основных органов, главным образом сердца и печени, поэтому дополнительная нагрузка болезнью уже оказывается чрезмерной и легко ставит их на грань жизни и смерти. Может быть, определенная роль в летальном исходе принадлежит и состоянию вынужденного воздержания, то есть, отсутствие уже привычного "допинга".
Наш больной С-й раз в полтора месяца выпивал примерно 300 г водки и один-два стакана вина в компании с двумя приятелями. После чего каждый раз несколько дней "мучился животом" (тошнило) и, для облегчения, опохмелялся по утрам ( 3-4 дня). После чего следовал перерыв в 3-4 недели и затем новый цикл. Опохмеляться его "научили" в 1960-х годах. В 1971 г. он прошел курс лечения на дому. Некоторый эффект все же был, так как с тех пор в перерыве между выпивками ему уже не особенно хотелось выпить, как было раньше. Теперь, по "зрелому" размышлению, он относил привычку опохмеляться к вину. В тех редких случаях, когда в компании доводилось пить только водку, он утром бывал "как огурчик" -- "хвост" от выпивки отсутствовал. Интересно, что опохмелка не облегчала живота, просто такая сложилась привычка -- лишь к 4-5-му дню срабатывало усилие, еще денек перемучивался и потребность отпадала. В единичных случаях ему удавалось перебороть себя в первый день после выпивки, тогда цикл обрывался сразу До нынешнего заболевания он не пил около полутора месяцев и чувствовал себя хорошо. Перед 20 июня он работал в колхозе неделю. Поработает, примет дома ванну и - "как огурчик!". Такой вот "огурчик" -- не с грядки, а "на воде".
В последние 10 дней пребывания в Артемовской больнице соматическое состояние больного еще более ухудшилось. Он исхудал донельзя, даже в постели перемещался с трудом, у него появились пролежни и отеки стоп, хотя температура снизилась на 2 градуса до 38. 25 июля произведена была пункция правой плевральной полости и извлечено 700 мл прозрачного соломенно-желтого экссудата. Интересно, что одновременно с ухудшением соматического состояния, сознание больного немного прояснилось. Этот период своей болезни он помнил лучше, чем предыдущие.
Между тем, многочисленные консультации не прояснили ситуации и не создали перспективы. Его сотрудники продолжали бить "во все колокола" и через облздравотдел, в конце конце, добились разрешения перевезти больного в наше отделение. При поступлении 27 июля он имел "классический" вид тяжелобольного: резкое исхудание и слабость (при росте 175 см он выглядел как "живые мощи"), весил приблизительно 42-45 кг (до болезни 62 кг). Взвешивание провести было невозможно -- он не только не мог стоять, но даже самостоятельно сидеть. Кашель с мокротой, ремиттирующая температура до 38. Аппетита не было. Главной его заботой были два пролежня на крестце: они не давали ему найти спокойную позу и фактически составляли главную жалобу. Физикально -- над нижним отделом правого легкого, преимущественно сзади, отмечалось притупление, сопровождавшееся ослабленым дыханием и нечеткими хрипами. Тоны сердца глухие, левая граница расширена на 1 см. Пульс 102, А/Д - 120/70. Печень выступала на 6 см из-под реберной дуги, край плотный. Тотальная атрофия мышц. Кожа сухая, шелушащаяся, подушки отеков на стопах. Кровь: эр. 3450000; Нв. 10 г, лейк. 24000, э. 0; п. 1; с. 96.5; лимф. 1.5 (!); м. 1; СОЭ 22; сиаловые кислоты 340 ед., С - реактивный белок ++, церулоплазмин 36; моча и мокрота без особенностей. При таком его состоянии было прямо-таки удивительно получить рентгенограмму, на которой отмечалось почти полное рассасывание фокуса в нижней доле правого легкого. Киста на верхушке и очаги слева не изменились. Поскольку состояние больного никак нельзя было отнести к прогрессированию легочного процесса, первой моей реакцией в день выхода из отпуска была отмена всех лекарств и трансфузий. Оставлен был декамевит и обработка пролежней.
Отмена лекарств. Это нередко бывает наиболее ответственным и ценным терапевтическим действием. При отсутствии эффекта врачи нередко идут по пути нагромождения лекарств, порой доходя до абсурда. Вот пример.
Одному больному с остаточными изменениями после пневмонии (по рентгенологической картине) врач назначил сульфодимезин. Примерно через неделю больной пожаловался на кожный зуд. Был присоединен димедрол. Зуд отошел в сторону, стало сказываться седативное снотворное действие препарата. Молодой бы спал себе сколько влезет, а больной был лет под 60 с неважным сном. На него действие димедрола сказалось своеобразно - появилась вялость. Без выхода в сон это привело к неприятным ощущениям в области сердца. К этому было присоединено внутривенное введение глюкозы с коргликоном и кокарбоксилазой, он начал принимать валидол. Если от лекарства нет пользы -- оно приносит вред! Весь этот комплекс заметно ухудшил состояние больного. Появились подъемы температуры, вероятно в связи с реакцией на трансфузии, и сухость во рту. Заподозрили диабет -- стали исследовать мочу и кровь на сахар. К нам он поступил уже с подозрением на рак! Еще бы -- у человека в его возрасте неясная затянувшаяся пневмония, состояние на фоне лечения ухудшается, к тому же необъяснимые подъемы температуры.
В нашем отделении, лекарственные назначения больным при поступлении делаются лишь при явной необходимости. Большинство больных не получает лекарств до полного обследования. Именно поэтому у многих больных самочувствие улучшается от одного только поступления к нам -- если они переведены из другого стационара. Упомянутому больному, естественно, лекарств никаких не давали и он выздоравливал от "рака" не по дням, а по часам. Нормализовалась температура, прекратились жалобы на сердце и вообще самочувствие стало хорошим. Рентгенологически небольшие остаточные изменения после пневмонии сохранялись. Такие изменения могут держаться иногда до года и никакие "героические" усилия по убыстрению реституции пользы не приносят.
Врачу порой бывает трудно завоевать доверие больного и тогда обильные назначения освобождают его от претензий, в то время как лекарственная скупость вызывает недоверне и раздражение. Кроме того, методические письма и организационные правила также вынуждают к полипрагмазии -- чтобы избежать упреков администрации. Известно, например, что антибиотики при небольших пневмониях следует отменять спустя 3-5 дней после нормализации температуры. А методички требуют лечения до рентгенологического рассасывания. Возникает зазор -- в несколько недель! По поводу методических писем и инструкций в свое время хорошо выразился главный хирург Советской Армии Николай Нилович БУРДЕНКО: "Методички нужны в двух случаях: когда думать некогда или когда думать нечем!"
Вред лекарственной суеты прослеживается иногда весьма отчетливо (как у упомянутого больного "раком" легкого), иногла не очень, но вред есть всегда. Необходимо доверять человеческому организму и помогать ему лишь в случае необходимости, а не втискивать его в прокрустово ложе своих представлений о совершенстве лечения. Тем более, что лекарствами совершенства не достичь.
В "старое доброе" время, когда нынешнего многообразия лекарств не было, уход за больным составлял чуть ли не главное звено в лечении. Но прежняя няня-санитарка (сиделка) теперь даже организационно освобождена от непосредственного ухода за больным -- она сейчас просто уборщица! А функции непосредственного ухода за больным переложены на медсестру, которая и так "по горло" завалена манипуляциями с лекарствами и мелкой документацией!
Пролежни! Удивительно устроен больной человек. Иногда все его внимание сосредоточено на "пустяках". К нам он попал с легочным заболеванием, и все наши расспросы ведутся вокруг легких, а он на первый же вопрос о самочувствии говорит сразу о "пустяке", будь то вздутие живота, или трещина на языке, или посторонний ушиб, или дефект в кроватной сетке, или комковатая подушка, или пролежень. И еще более удивительно, что ликвидация этого "пустяка" оказываеся важным, а то и решающим компонентом в переломе болезни. Как будто за эту тонкую ниточку удается потянуть толстую нить, за ней веревку, канат, трос и, что угодно, хоть корабль! Меня всегда интриговало наличие такой четкой причинной связи в организме -- как-будто к ней применимы классические законы физики.
Как это принято, зона вокруг пролежней протиралась камфорным спиртом, после чего накладывалась повязка. Но толку не было. Ко двум уже имевшимся у больного пролежням по 2.5 см присоединились еще два мелких, по 1 см, - на гребне подвздошной кости и у угла лопатки. Мышцы у него были столь атрофированы, что контурировались все костные бугорки и выпячивания -- места возможных пролежней. Непрерывно пекущиеся сотрудники больного принесли препарат в аэрозольной упаковке, который создавал пленку на поверхности пролежней и, препятствуя прилипанию белья, давал возможность их открытого содержания. К концу августа пролежни начали подсыхать и в дальнейшем постепенно заживились -- даже в период ухудшения общего состояния больного.
Но что за болезнь у больного? Почему он умирает?! Ясно, что пневмония и плеврит -- это только сопутствующие заболевания. Они прошли как "эпизод", а что-то осталось. Туберкулез? Вот полость на верхушке без признаков абсцесса -- явный "туб. архив" в левом легком! Ведь БК нередко не находят и при бесспорной каверне, к тому же посев мокроты зреет 1-2 месяца, может быть скоро и вызреет. Острое начало? Но у алкоголика такое развитие вполне допустимо и при туберкулезе... Таков первый уровень клинического мышления.
Второй уровень: разве может этот изолированый процесс на верхушке, пусть и кавернозный, обеспечить такую тяжелую интоксикацию и прогрессирующее ухудшение состояния организма? Судя по первому снимку -- с большим фокусом в нижней доле, сопутствующим плевритом - еще "куда ни шло", но ведь нижняя доля очистилась, а состояние ухудшается! Нет, это не туберкулез. Рак легкого? Вполне возможно. Даже скорее всего. Теперь многие центральные формы рака сплошь и рядом впервые дают о себе знать пневмонией. В том числе с четкой картиной острого заболевания с предшествующими простудой или переохлаждением. Рак мог бы располагаться в нижнедолевом бронхе, регионарно к возникшей пневмонии, но не исключен и в верхней доле -- там ведь непонятная полость и треугольное затемнение от нее к срединной тени. Правда, было слишком хорошее рассасывание пневмонии, да еще с плевритом, да и корень нижней доли выглядит "спокойным"...
Тут помогла бы бронхоскопия, но состояние больного исключало её проведение. "Что никак нельзя понять, нужно думать -- это рак!". Когда через пару дней в отделении терапевт проф. РЕЙДЕРМАН смотрел первую больную, мы заодно показали и этого. Он увидел состояние тяжелой кахексии, прощупал большую печень с плотным краем и убежденно установил "метастатический рак печени". Первичная локализация скорее всего была в брюшной полости, но могла быть и в бронхе. Рекомендованное им рентгенологическое исследование желудка и кишечника опять-таки не могло быть произведено из-за тяжести состояния больного.
Эта новая версия также была правдоподобной. Пневмония произошла сама по себе, а "брюшной рак" мог ей поспособствовать в силу общей интоксикации организма. Правда больной и сотрудники утверждали, что перед колхозом он чувствовал себя отлично, не было даже малейших жалоб со стороны органов живота. Но диагноз "рак печени" подтвердил и онколог, предполагая первичный узел в бронхе. Дело казалось совершенно безнадежным.
Этот больной был самым тяжелым из всей "четверки". После утреннего беглого обхода мысль о "четверке" застревала в голове и в сердце. В серд-це -- если казалось, что упускается нечто очень важное, что может повлиять на исход. В голове держалась вся панорама болезней - симптомов, анализов, лекарств в их взаимосвязи, и шло додумывание диагноза. В том, собственно, и заключается основная трудность врачебной профессии, что мысль о трудных больных не оставляет порой сутками... Ведь прямых свидетельств опухоли не было... Перебирались всякие редкие и неожиданные болезни, например, болезнь Аддисона. Но больной был бледен, при такой слабости и атрофии мышц гипотонии не было, сахар и хлористый натрий -- даже без намека на снижение. Тем не менее, препятствий испробовать преднизолон тоже не было. Хотя теперешнее состояние больного не было связано с инфекционным агентом, если же опухоль -- куда уж больше ждать?
3 августа я назначил преднизолон по 5, 10, 15 мг по одному дню, затем десять дней по 20 мг, затем еще три дня по 15 мг. У больного появился аппетит, несколько уменьшилась адинамия. До этого он с трудом поворачивался в кровати, теперь стал даже садиться. Правда, для этого ему нужно было помочь сесть, поддерживая за спину, затем он обеими руками стаскивал ноги по очереди с кровати и таким образом оказывался сидящим поперек. Он начал есть - тоже сидя в кровати. Тогда же больному были перелиты несколько раз гемодез и нативная плазма. Параллельно некоторому субъективному улучшению было отмечено повышение А/Д до 140/80, одышка, болевые ощущения и увеличение печени на 6 см. Мне пришла на ум возможность миопатии, как следствие неопластического процесса (синдром Денни-Брауна). Сделали несколько инъекций прозерина -- без результата.
Обычно, ночь у С-го проходила спокойно, его лечили днем. Но вот прибавилась и ночь. 10 августа спал он очень тяжело, хрипел, а утром выглядел еще хуже. После этой ночи физикально ослабленное дыхание было отмечено над нижним отделом левого легкого. Назавтра плевральной пункцией извлекли 700 мл геморрагической жидкости. Сразу уменьшилась одышка и стало прослушиваться дыхание. Анализ экссудата: белок 12.7%; лейкоциты -- все поле зрения, иногда в детрите эритроциты -- 1/2 поля зрения, эозинофилы -- 3-8 в поле зрения, анаплазированные элементы, поля некробиотического эпителия. На рентгенограмме -- слева жидкость до 6-го ребра. Повторная пункция через несколько дней -- 600 мл, облегчение, экссудат несколько светлее, анализ аналогичный. Преднизолон отменен. Возникла даже мысль, что это он вызвал обострение раковой болезни. Калий, натрий, хлориды, коагулограмма -- в норме. Между прочим, фибриноген был низким - 285 мг%.
Этот период характеризовался одышкой, хотя раньше на одышку жалоб не было. Одновременно снизилась температура: с 17 августа она упала ниже 38, а после 2 сентября нормализовалась. Кровь оставалась плохой, с 28 июля по 18 августа анализы показывали: Нв. 10 -- 10 -- 11.3 - 9.2 - 10.2 г%; лейк. 24300 -18000 - 25500 - 20200 - 14800; лимф. 1--5--7--6 - 9 - 2%; С0Э 22 - 17 - 28 - 46 -- 44; сиаловые кислоты 340 - 270 -- 290 ед.; С-реактивный белок ++, ++, +++. Все, как будто, подтверждало злокачественный процесс в организме и постепенное ослабление защитных сил. Не совсем понятно было, правда, как связать левосторонний плеврит с раком -- и чего: легкого, живота? А/Д оставалось повышенным. 25 августа было аспирировано 800 мл, после пункции был сильный мучительный кашель. 28 августа, в связи с притуплением и резко ослабленным дыханием была сделана пункция правой (плевральиой) полости -- 900 мл геморрагического экссудата. В дальнейшем, по степени ослабления дыхания, пункции делались попеременно: 4 сентября слева -- 150.0 мл; 8 сентября справа - 600.0 мл; 13 сентября слева -- 200.0 мл. Складывалось впечатление, что сторона накопления жидкости зависит от преимущественного лежания больного на боку. Может быть, играли отрицательную роль метилурацил (с 15 августа по 30 сентября), гемотрансфузии (с 17 августа по 29 сентября), кордиамин с эфедрином (с 15 по 23 августа), димедрол, глюкоза с коргликоном и кокарбоксилазой? Во всяком случае, точно не положительную. Все назначенья носили или поисковый характер, или же "ut aliquid fiat" (чтобы больному казалось, что для него что-то делается).
Несмотря на тяжелое состояние, больной сохранял интерес к жизни. Было довольно удивительно видеть крайне истощенного ("кожа да кости") человека, с огромными подушками стоп и слабого настолько, что даже чтоб повернуться в кровати ему нужна была помощь, но с живым взглядом глаз, не подернутых "печатью" болезни. Спокойно и уверенно снимал он руками свои ноги с кровати, как инвалид привычно пристегивает свои протезы. С-й был обложен книгами различного рода -- от специальной литературы до школьного учебника физики и санитарно-просветительных брошюр, таких как "О вреде курения табака", "Алкоголизм и рак" и т. п. Эту последнюю я у него однажды позаимствовал для подготовки к беседе с больными и извлек нз нее интересный факт -- норма допустимого потребления алкоголя - 0.5 литра чистого спирта в год. Мои слушатели были ужасно довольны конкретной цифрой - "6 чекушек водки в год" (так я примерно "перевел" поллитра спирта на их язык) -- хоть сразу, хоть постепенно! Это давало им возможность устанавливать свой личный процент перевыполнения нормы. (Когда-то Остап Бендер, в числе возможных вариантов благоденствия, рассматривал карьеру многоженца. Эта мысль у него возникла после того, как он прочел в газете очерк о судебном процессе над одним многоженцем, получившим за это "всего" 2 года.)
Интерес к жизни у больного проявлялся и в том, что он не прекращал курение ни на день. А курил он с 14 лет (сейчас ему было 50). Тяжелобольные, как правило, курить прекращают -- болезнь отбивает вкус к табаку и, нередко, первым четким симптомом выздоровления является возобновление желания курить. Не в силах выйти в туалет, он курил в палате и как-то так утвердился в этом своем праве. Спиртного, правда, ему не хотелось -- в нем он предполагал причину своей болезни и видел угрозу для жизни.
Тяжесть его болезни (истощенный вид и бездвижнрсть), простой рабоче-крестьянский облик при принадлежности к интеллигенции, простота и доходчивость в обращения, серьезность и активность в борьбе за жизнь, аккуратность -- все это создавало приязнь к нему со стороны персонала и больных. И те и другие ухаживали за ним неплохо. Но этот уход не шел ни в какое сравнение с постоянными дежурствами его сотрудников по работе. Это обстоятельство было не менее необычным, чем даже само заболевание. Уже в Артемовской больнице сотрудники приложили героические усилия по привлечению внимания медицины к больному, и не оставили его одного и здесь. Больше месяца, в самый напряженный период, они, чередуясь, дежурили у его кровати. Брали по очереди, по неделе, отпуск без содержания, селились в гостинице и с раннего утра до позднего вечера ухаживали за больным. Уход за больным -- по воздействию на организм -- можно сравнить с малыми дозами гомеопатов. В обоих случаях имеет место крайне слабое воздействие, без четкого механизма, но обеспечивающее необходимый сдвиг в течении заболевания.
Кое-какие патогенетические механизмы ухода за больными можно себе представить. Например, гигиеническое содержание тела улучшает перспирацию кожи и вывод токсинов, уменьшает раздражающее действие пота как местно, так и при вдыхании запахов; перестилка кровати и смена белья (кроме гигиенического фактора) позволяет экономить силы больного, не усугублять гипоксии и явлений сердечной слабости. Спокойный прием пищи, по вкусу, позволяет создать условия для налаживания обмена веществ. Мелкие услуги -- глоток воды, удобная укладка и т.п. -- экономят последние силы, создают микроскопические преимущества организму для минимального функционирования. И, параллельно всему этому, могучий психический фактор -- избавление больного от унизительной беспомощности, мелких стрессовых ситуаций, которые также имеют вполне материальное обоснование -- гормоны надпочечников. Вся эта "мелочь" преобразуется в налаживание элементов защиты и, на каком-то этапе, позволяет организму взять дело реституции в свои руки.
Сотрудники не только ухаживали за больным, но и пытались активно вникать в сугубо медицинскую сторону его болезни. Особенно старалась одна из них - она расспрашивала о диагнозе, выясняла диагностические мероприятия с подробностями, высказывала даже свои версии, демонстрируя культуру и медицинскую осведомленность. В теперешних условиях снижения сугубо медицинского авторитета врачей, такое вмешательство родственников или знакомых явление частое. Они спрашивают не только и не столько о диагнозе и прогнозе, но и выясняют основания для того или иного диагноза, дают свою интерпретацию симптомов, предлагают свои диагнозы для дискуссии, дают свои предложения по лечению и т.д. Самое печальное заключается не в этом проявлении "неуважения", а в том что нередко в их разговорах проглядывает рациональное зерно и иногда они оказываются правы. А печально потому, что причиной этому является "затурканиость" врачей и различного рода дефициты, снижающие четкость их работы. Врачи обычно очень недовольны таким стилем беседы, для них просто унизительно обсуждать с немедиком сугубо медицинские вопросы. Особенно чувствительны тут молодые врачи, так как видят в такой ситуации только лишь чистое недоверие. А у врачей постарше жизнь стирает чувство профессиального гонора, и они относятся к таким беседам в известной мере по "бытовому", снижая тревогу родственников и близких -- если, конечно, родственники не "садятся на голову". Я иногда с интересом веду такого рода беседу, если предполагаю возможность услышать что-то рациональное. Задача только в том, чтобы сохранять по ходу беседы несколько снисходительный тон, не дать себя впутать в спор по существу и в нужный момент подчеркнуть, что собеседник - все же не медик.
Порой возникает прямо-таки "заколдованный" круг. Чувствуя недоверие со стороны больного, врач не считает нужным напрягаться и утрачивает чувство ответственности. А больной, не ощущая чувства ответственности, не доверяет. Помню, как в первые годы работы нашего ОблТубДиспансера на ежегодных отчетах всех хирургических отделений по области наших хирургов "задевала" деятельность А.П. БЕРЕЗИНА - хирурга из Краматорска. У него-де и высокая хирургическая активность и мало осложнений -- словом все показатели лучше! На отчетах он обстоятельно анализировал все случаи, включая сложные и неясные ситуации. Иногда со стороны можно было заметить некоторые промахи. Это служило основанием для наших хирургов упрекать БЕРЕЗИНА в самонадеянности, преребрежении возможностью консультаций в ОТД, стремлении "все делать самому". Даже организовали полуинспекционную поездку в Краматорск, предполагая передержки. Но таковых не оказалось! Во время всей этой ревнивой суеты мне стала понятно, что суть кофликта - в разных подходах к делу. Возможно, БЕРЕЗИН был в чем-то "неидеален" -- что-то не использовал из новых веяний и на этом что-то терял. Но серьезностью и пунктуальной ответственностью он с лихвой компенсировал эти мелкие свои огрехи. Если бы он перенял стиль, который навязывали ему наши хирурги, то есть, суетился с консультациями и, если чуть-что не так, пытался себя обезопасить, он бы утерял чувство ответственности, не боролся за каждого больного изо всех сил и, конечно же, имел бы худшие результаты. Ответственная самонадеянность несравненно выше, чем суетная коллегиальность. О таких людях говорят: "учить только портить". Больные побывавшие у БЕРЕЗИНА, других врачей не знали, знать не желали и были правы.
Так вот, сотрудница С-го, при обсуждении со мной диагноза, в качестве сомнений в убедительности рака, упомянула, что Артемовские врачи отмечали период уменьшения печени. Это могло быть ошибкой, но запомнилось. Ведь обратная динамика печени свидетельствовала против рака и, значит, подрывала фундамент уже сложившегося представления. У нас же печень больного только увеличивалась, достигнув пупка. Состояние ухудшалось, сомнения наши и настойчивой сотрудницы в прежнем диагнозе отошли в сторону. Однако, если мы, из-за диагноза, в лечении были ненастойчивы,то сотрудники не складывали рук.
Спустя месяц выяснилось, что С-й прннял "первый курс" прополиса на спирту -- без заметного эффекта и сотрудники выясняли возможность достать облепихового масла (такая была мода), а пока что поили больного соком лопуха. Где-то они прочитали, что он дает некоторый эффект при раковой болезни. "Пока что мы сок делаем кустарно, -- говорила сотрудница, -- серийное производство еще не налажено, так как нет лопуха в достаточном количестве". Нет лопуха - это на Украине! А наиболее приятным для больного был настой овса с молоком.
Выше я уже говорил о вреде лекарственной суеты, что иногда бывает видно даже немедикам. Это обстоятельство в определенной мере постоянно поддерживает в народе доверие к травам, методам народной и домашней медицины и, как следствие, обеспечивает прочное существование знахарей. Хотя рациональная лекарственная терапия является основой научной медицины, из домашних методов целесообразно использовать лишь физические процедуры и травы с четким опробированныы эффектом (для нормализации кишечника, потогонные и т.п.) Действие же различных трав и настоев, в конце концов, объясняется конкретными соединениями в растениях, только по сравнению с таблеткой добавляется масса ненужного баласта. Лишь у единичных больных можно объективно зафиксировать эффект от методов народной медицины или вмешательства знахаря. Но эти единицы, помноженные на дух таинственности и ореол полузаконности, создают психогенное усиление эффекта, даже если объективное улучшение весьма невелико.
В годы войны я как-то бегал босым по стерне, собирал колоски, накололся и заработал рожу. Нога горела как в лихорадке. Мама привела знахаря. Он велел достать сметаны, смазал ею ногу, крестя, прочитал какую-то молитву и порекомендовал смазывать сметаной и дальше. Эту ночь я уже спал и через пару дней был здоров. Тогда я воспринял молитву как несущественный "ритуал" и успех лечения связал со сметаной. Теперь мне понятно, что сметана немного размягчила коку, охладила ногу, уменьшила воспаление, боль и лихорадку, а дальше организм взял свое. Впоследствие, мне не привелось встречать этот метод в числе рекомендованых по лечению рожи. Может быть, такая процедура на самом деле объективно вредна, так как препятствует организму самому перебороть стрептококки воспалительной реакцией. Но тогда для подавления болезни решающим оказалось именно это звено.
Кроме живого взгляда, больной сохранял интерес к чтению. Целыми днями находясь в кровати, он не терял времени даром. На вопрос: "зачем ему школьный учебник физики?" -- отвечал, что нужно кое-что "освежить" в памяти. Нередко он заводил со мной разговоры о своей работе, говорил, что теряет много времени, у него уйма дел застопорилась, и выяснял, сколько ему предстоит еще "валяться" в больнице. Как-то раз, в довольно критический период, он спросил, а позволят ли ему после болезни спускаться в шахту -- ведь ему это необходимо по работе? Отвечать на такие наивные оптимистические вопросы всегда несколько удивительно, но нетрудно: спешить некуда, главное выздороветь, потом все приложится, со временем и в шахту можно будет спускаться, главное выздороветь.Труднее было отвечать на вопросы по существу болезни: по диагнозу и симптомам. Здесь уже ощущалась неловкость, хотя С-й своим оптимизмом помогал нам уходить от ответа "гладкими" фразами.
Вообще, это ни с чем не сравнимый "крест" врача -- беседовать с боль-ными раком. Деонтология никогда не сможет дать тут исчерпывающей рекомендации. Конечно, если у нас со временем будет принят западный стиль "полной откровенности", в пользу чего уже раздаются голоса, эта проблема отпадет. Но пока что, больному говорить о раке не принято. Вот и "выкручиваешься" какими-нибудь заумными, невероятными формулировками и объяснениями, увиливая от диагноза, но и не снисходя к откровенной лжи. Это проходит сравнительно терпимо, если больной не теряет чувства сдержанности и деликатности. А если он все время ловит твой взгляд, прямо вцепляется в глаза, требует взглядом, окольными или прямыми словами роковой диагноз, и, в то же время, всем существом своим боится его услышать, если он пристает со своими жалобами и симптомами, которые нечем облегчить, то изматывает врача основательно. Тут уж надо выбирать: открыть настоящий диагноз или бессовестно солгать без зазрения совести. Истинный диагноз сейчас разрешается сообщать лишь при возможности лечебной помощи -- операции и т. п.
К слову сказать, мне всегда неприятно наблюдать, как хирурги, "закусив удила" при отказе больного раком от операции, "стреляют" в него истинным диагнозом в попытке любым способом заставить человека покориться, забывая, что операция может оказаться неэффективной или даже невозможной, и что больного (в подавляющем большинстве случаев) все равно не уговоришь. То есть, хирурги используют упомянутое правило скорее во вред, чем на пользу больному.
В начале сентября Л.С. ушла в отпуск и пункции продолжал Е.Н. В плевральных полостях количество жидкости почему-то уменьшилось. 19 сентября: справа -- 20.0 (интенсивно геморрагическая); 20 сентября слева - 150.0 (зеленовато-желтая). Незадолго перед появлением двустороннего плеврита самочувствие больного несколько улучшилось, но объективных свидетельств улучшения не было. Затем появился плеврит, сопровождавшийся выраженой одышкой. Дело не ограничилось плевритом. В конце сентября увеличились отеки ног (до колен ), лица, "вздутие живота", печень ниже пупка. 28 сентября при пункции брюшной полости извлечено 1300.0 геморрагической жидкости, уменьшилась одышка. Жидкость существенно не отличалась от плевральной: уд. вес -- 1017; белок - 7.26 %; р. Ривальта +; эритроциты -- густо все поле зрения; лейкоциты 15-20, преимущественно лимфоциты. Кроме того, обнаружены комплексы клеток железистого строения и крупная гиперхромная многоядерная клетка, вызывающая подозрение на опухолевую. Наряду с явным ухудшением и полисерозит, картина крови несколько улучшилась, с 18 августа по 27 сентября, Нв.10.2 - 11.8 - 10.0 - 10.0 - 10.0 - 10.5 - 12.6; лейк. 14 800 - 16 500 - 10 800 - 8 400 - 8 800 - 8 200 - 11 000; лимф. 2 -10 -10 -8 - 14 -9 --8; СОЭ 44-42-21-26 -25-26 -9, что можно было трактовать как проявление ареактивности (как и нормализацию температуры со 2 сентября). В связи с полисерозитом, я назначил преднизалон: по 30 мг с 26 по 31 сентября и по 20 мг с 1 по 6 октября. У больного улучшился аппетит, заметно увеличились отеки, сильная анасарка: лицо, стопы, голени, бедра, мошонка, поясница. 10 октября плевральная пункция справа - 700.0 светложелтой жидкости (раньше был интенсивно-геморрагический экссудат). Я снизил дозу преднизолона до 10 мг, назначил гипотиазид 50 мг на три дня и хлористый калий (1.0 мг 3 раза в день). Суточный диурез в эти дни составил 4 литра, сошли отеки и явно улучшилось состояние.
Уже некоторое время в ординаторской проскакивал дух сомнений в отношении опухоли и вспоминалась больная Мотина. Эта пожилая женщина около 65 лет была переведена к нам из терапевтической клиники проф. КАЦА (3-я горбольница) в связи с закрытием отделения. У нее был неясный плеврит и пневмония, терапевты предполагали туберкулез. Состояние больной было тяжелым: одышка, температура, кашель, похудание, массивная тень по лимбу верхней доли правого легкого, нечеткие тени в нижних отделах, вовлечение корня. Диагноз "рак" казался очевидным. Но мало-помалу, при небольших назначениях лекарств, нескольких пункциях плевральных полостей (в одном из анализов было 2% белка, что явно свидетельствовало в пользу транссудата) больную вывели из тяжелого состояния и поставили на ноги. Постепенно рассосались и тени в легких. Стало ясно, что это был застой в легких в свя-зи с сердечной слабостью, наступившей под влиянием какого-то малосущественного респираторного заболевания.
Сравнение с Мотиной напрашивалось и в этом случае, хотя ситуация была не совсем похожа: С-й ведь не старик, поначалу при тяжелом состоянии и истощении у него не было признаков застоя в легких, затем появился плеврит и асцит -- геморрагические, типичный экссудат, лихорадка, большие сдвиги крови (лейкоцитоз, редкостная лимфопения, СОЭ). Теперь же, после резкого роста и бурного спадения отеков, когда явно уменьшилась печень (поднялась выше пупка), представление о болезни резко перевернулось: стало ясно, что сердечная недостаточность симулировала рак. С 17 октября я назначил дигоксин по 1 таблетке (0.25 мг) 3 раза в день, антагонист альдостерона -- верошпирон (вторичный альдостеронизм) по 2 таблетки (50 мг) 3 раза в день; с 28 октября по 25 мг 4 раза в день, с 5 ноября по 25 мг 4 раза через день, хлористый калий 1.0 мг 3 раза в день, еще кокарбоксилаза по 100 мг внутримышечно, и преднизолон 5 мг, с 30 октября по 2.5 мг, с 4 ноября по 1.25 мг.
Началось выздоровление не по дням, а по часам. Через три дня почти полностью сошли отеки, вскоре и со стоп, лишь оставалась пастозность на наружной лодыжке левой стопы. Последнее обстоятельство больной связывал (вероятно справедливо) с бывшим некогда отморожением ног, нарушившим, нужно полагать, графику и микроциркуляцию тканей. До этого он почему-то об отморожении не упоминал. А ведь мы оценивали устойчивые отеки стоп как безбелковые -- и в связи с истощением и потому что они не исчезали к утру после длительного горизонтального положения!
С 17 октября С-й начал помаленьку ходить в палате -- вначале со страховкой, но вскоре и самостоятельно. Удивительно -- после 4-х месяцев пребывания в постели почти сразу смог ходить. Много лет назад к нам привезли молодого человека, у которого за три недели перед этим произошло легочное кровотечение в связи с бронхолитиазом. Местные врачи установили строгий постельный режим. Мы через пару дней разрешили ему ходить и, до этого здоровый, крепкий парень (кровопотеря давно уже не имела значения) более недели учился ходить. А наш "доходяга" сразу пошел! К этому времени он исчерпал свой лимит больничного листа и на ВТЭК ему определили 2-ю группу инвалидности по первоначальному диагнозу. Зто больного огорчило, но уже и утешить его было нетрудно. В последних числах октября он начал посещать столовую, смотреть телевизор и даже забирался сам на 2-й этаж.
4 октября впервые после поступления он пришел для осмотра в ординаторскую. К этому времени уже полностью сошли отеки. Над нижней долей справа определялось притупление, ослабленное дыхание и плевральный шум. Тоны сердца стали громче, печень поднялась до уровня 4-5 см. Анализ крови на 30 октября, Нв:13.3 г%; лейк.: 7 900; лимф.: 29%; С0Э: 17; Р. Манту с 2 ТЕ - 10 мм (в августе была отрицательная проба с 2 ТЕ и N2). Его появление в ординаторской вызвало у докторов восторженные восклицания -- было ощущение будто "мертвый встал из могилы". После его ухода доктора стали говорить, что он сам себя вытащил с того света. Его неистребимый оптимизм в самый тяжелый период болезни подстегивал шатко-валкие остатки защитных ресурсов и, в сочетании с героическими усилиями сотрудников, дал возможность совершиться чуду.
Припомнились и другие случаи сильной воли в борьбе за жизнь. В терапевтическом отделении лежал больной с гигантской каверной в правом легком и тотальным двухсторонним бронхогенным обсеменением. Начало заболевания у него было необычным, что, в конечном счете, привело к прогрессированию болезни. После перенесенного им сильного охлаждения у него в легких обнаружили изолированую полость без бацилловыделеиия, которую истрактовали как абсцесс. Лечение в Красном Лимане было неэффективным, и он был переведен в торакальное отделение ОКБ им. Калинина. Там лечили очень энергично эндобронхиальными вливаниями, в результате чего полость увеличилась, пункции полости вызвали спонтанный пневмоторакс (ликвидированный дренажом) и воздушную эмболию сосудов мозга -- еле выжил. Возникла колоссальная диссеминация, были найдены БК и его перевели к нам, в ОблТубДиспансер. Но дело было не только в большом распространении процесса (такие процессы далеко не смертельны), но в состоянии больного. Его вид вполне соответствовал понятию "чахоточный": резкое истощение, "кожа да кости", слабость -- не мог ходить (высокий рост больного подчеркивал худобу). Несмотря на то, что в распоряжении врачей был большой выбор эффективных препаратов, в течение месяца улучшения не было. Болезнь уже вступила в критическую стадию. Вдобавок, с ним дважды случилось тяжелейшее легочное кровотечение, от которых он не погиб только непонятным образом. Препараты "не шли", в том числе парентерально, еда "не шла". Тем не менее, в нем горел неугасимый огонь. Он вырывал препараты и принимал вновь, вырывал пищу и снова ел. Он карабкался от смерти как Маресьев и выкарабкался! Через два месяца наметился сдвиг, критическая стадия миновала. После 4-х месяцев было значительное улучшение на снимке, еще через 3-4 месяца лечения можно было рассчитывать на закрытие полости и полное выздоровление. Но этого не произошло. Дело в том, что он ревновал свою жену и это поддерживало его яростное стремление выжить. Ревность спасла больного, мобилизовав все его силы, но она же и убила его. Он выписался досрочно, решив караулить жену, больше не лечился и погиб от легочного кровотечения через год.
Другой больной, в прошлом любитель бурных наслаждений, по собственной вине докатился до двустороннего поликавернозного процесса. У него была тяжелейшая интоксикация и тяжелейшая одышка. Дежурных врачей встречали его тяжелое дыхание и большие глаза, в которых горел неугасимый огонь. Он вцепился в жизнь всей силой своего бывшего необузданного темперамента. Принимал все лекарства, ревностно следил за каждой таблеткой. Но дело не двигалось с места. В один из дней у него случился односторонний спонтанный пневмоторакс, который, казалось, его добьет. Если и раньше он задыхался при малейшем движении, то теперь одышка стала невероятной. Больной дышал как "рыба на суше", но глаза продолжали гореть жаждой жизни. Кончилось тем, что коллапс привел к заживлению нескольких каверн одного легкого и стимулировал закрытие полостей в противоположном. Он пережил, перетерпел тяжелую легочную недостаточность и вынудил сдвиг в течении туберкулезного процесса, приведший к закрытию множественных каверн. Выписался он с некоторой одышкой, но зато полностью излеченным от туберкулеза.
Несколько раз приходилось встречаться с ситуацией, когда тяжелые рецидивы кровотечений требовали немедленной резекции легкого по жизненным показаниям у больного с двухсторонним распространенным процессом. До этого эпизода, характер процесса и функциональное состояние практически исключали возможность операции. Но в чрезвычайных обстоятельствах происходила мобилизация защитных сил и операция оказывалась не только возможной, но и клинически эффективной.
Как образец обратной ситуации -- то есть полной демобилизации перед лицом опасности -- вспоминается один шахтер 26 лет. Месяца два он чувствовал себя плохо, обращался к врачу, но не встречал у того должного внимания. Лишь через два месяца больному удалось попасть на рентген, где была обнаружена каверна. Процесс был односторонним, не было оснований для пессимистического прогноза. Но больной полностью утратил здравый смысл, все его мысли вертелись вокруг обиды на врача, запустившего его болезнь. "Я же ему говорил, что чувствую себя плохо, - все время сетовал больной, - а он меня отправлял на работу, не доверял". Отвлечь его от грустных воспоминаний не было никакакой возможности. Лечение шло плохо, несмотря на то, что это был молодой человек со свежим процессом. На 3-4-м месяце он заболел болезнью Боткина, что в те годы у нас было довольно редким явлением. Процесс прогрессировал, что при инфекционном гепатите бывает нечасто. Даже при повторном поступлении он продолжал вспоминать того самого врача. Психического заболевания, конечно, не было, а была полная растерянность перед болезнью, ретроградная обида, забиравшая его защитные силы. Он быстро выписался из отделения, а через год погиб от прогрессирующего туберкулеза (через 2 года после начала заболевания).
Однако, психология психологией, а сама по себе сила воли не в состоянии излечить рак. Как же можно представить себе патогенез сложного и удивительного случая с С-м? Больной был склонен к гиперергической реакции на пневмонию (вероятно, пневмококковой). В 6-летнем возрасте он также тяжело болел пневмонией с очень высокой температурой, был при смерти; его выздоровление было чудом для окружающих. Вся пневмония в детстве уложилась в один месяц. Теперъ же возник "хвост" сердечной недостаточности. Этому способствовали скомпрометированные возрастом и алкоголем сердце и печень. А может быть имел место миокардит, как осложнение пневмонии? Ведь чем-то же следует объяснить острофазовые показатели в картине крови и высокую температуру, сохранявшиеся довольно долго после рассасывания пневмонии! С другой стороны, при миокардите, как и миокардиодистрофии, сердечная недостаточность в связи с нагрузкой обычно проявляется по левожелудочковому типу. Здесь же она выглядела как при правожелудочковом -- застойная печень и отеки ног, а потом (в обратную очередь) стала тотальной -- гидроторакс. То есть, весьма вероятно, что правый желудочек ослабел первым из-за того, что был скомпрометирован.
Больной курил с 14 лет, до болезни пачку сигарет в день. Интересно отметить, что он субъективно не отмечал кашля ни до болезни, ни во время её (интересная особенность его пневмонии -- высокая интоксикация с лихорадкой, но совершенно без кашля и болевого синдрома), ни после. Между тем, он постоянно выделял мокроту - и до, и во время пневмонии и после, и не так уж мало: 50--100 мг. Это совершенно определенно свидетельствовало о наличии выраженного хронического бронхита. Больной четко разграничивал кашель и мокроту. Два таких факта. До болезни он занимался гимнастикой йогов, ежедневно обмывался до пояса холодной водой. Но ноги холодной водой не мыл, так как тогда возникал кашель. Даже теперь на вопрос о кашле отвечал, что тот бывает лишь если он выпьет что-нибудь холодное. А мокрота, судя по всему, отходила легко, как бы "сама собой", без кашля. В данном случае, как нигде лучше, применима международная характеристика хронического бронхита, определяющая его как "откашливание мокроты на протяжении большинства дней не менее 3-х месяцев подряд в течение более чем 2-х лет". Именно бронхит, вероятно, привел к ослаблению правого желудоч-ка. Поэтому сердечная слабость нашла место наименьшего сопротивления и продемонстрировала весьма своеобразную "схему" недостаточности.
Что же организму больного требовалось после пневмонии? Сердечные гликозиды? Но он получал коргликон. Мочегонные? Вероятно. Терапевтам это в голову не приходило, да и нам он казался "сухим". Интересную роль сыграл преднизолон. Хотя он улучшил аппетит, что было немаловажно при таком истощении, но оба раза провоцировал усиление застоя. Первый раз -гидроторакс, второй -- анасарку. Конечно, анасарка подтолкнула нас к правильному лечению, но все же не способствовал ли сам преднизолон вызреванию болезни и эффективности конечной терапии? Был ли в его действии какой-нибудь положительный элемент?
К концу ноября больной прибавил в весе (истинно, а не за счет отеков!) на 10-12 кг, его печень уменьшилась на 3 см и возникли сомнения относи-тельно цирроза. В числе новых назначений была дозировка сигарет - 5, затем -- 4. Последнее снижение он особенно почувствовал и пожаловался. Тогда Л.С. воззвала к его силе воли. И здесь он неожиданно для нас беспомощно произнес: "в том-то и дело, что с этим у меня не очень!" И вдруг подумалось: действительно, какая к черту "сила воли" у алкоголика и курильщика?! Ну, да ладно -- так и концов не найдешь в рассуждениях.
Продолжение
В начале декабря у С-го появились конкретные планы, и он спросил о возможности санаторного лечения. Поскольку у него имелись неактивные тубочаги, как после всякого тяжелого заболевания, то провести его на санаторной комиссии (учитывая изобилие в зимнее время санаторных путевок) не составило нам большого труда. Перед Новым годом предполагалась его выписка. С-й намеревался приступить к работе сразу после праздника, хотя бы недельки на две, а затем поехать в санаторий с тем, чтобы после санатория уже окончательно втянуться в работу. Почему-то он очень волновался за работу в связи со своей инвалидностью. Хотя был он ценный и титулованный (кандидат наук) работник, и любили его сотрудники больше некуда (прямо толпами приезжали навещать), а все равно волновался. Кто знает, может быть были для этого серьезные основания? Ведь отношение сотрудников и отношение начальства - "две большие разницы"!
В первой половине декабря, наше отделение должно было выступать на ежегодной конференции. История этого больного была весьма поучительной и Л.С. начала готовиться к докладу. В связи с сохраняющимся у больного ослаблением дыхания, над зоной бывшего процесса справа на всякий случай сделали контрольную пункцию. Жидкости не было.
Конференция прошла успешно. Больного знали все дежурные терапевты как "безнадежного", и его исцеление вызвало всеобщий подъем. Даже наше неуверенное маневрирование с преднизолоном, которое нас смущало неубеднтельностью результата, а может даже и нанесеным вредом, было оценено хорошо. А.Е. ГОРБУЛИН, по своей привычке к патогенетическому "витийству", сразу объяснил эффект (?!) от преднизолона снижением потребности тканей в кислороде. Обсуждение было несколько негладким при анализе непонятной кисты на правой верхушке. Здесь мы подчеркнули, что во время лечения в тубдиспансере в конце 1960-х годов томограммы больному не сделали, а на правое легкое вообще внимания не обратили. Может быть киста была там и раньше -- она ведь так ловко замаскирована ребрами!
Мне было интересно иаблюдать за суетой нашего заведующего кафедрой -- председателя конференции. Не вдаваясь в подробности, замечу, что этот моложавый, вечно "холостой" (но есть дочка), жадный к жизни (без затраты усилий) свистунчик, с отличной печенью и репродуктивной системой (в ущерб коре головного мозга), с удивительно наглой хваткой, получил в Москве и докторскую степень, и даже, в компании с обслуженным им академиком, Государственную премию. Сейчас везде мода на некомпетентных руководителей -- даже по узким специальностям. Он фтизиохирург и непригоден для руководства сугубо терапевтической кафедрой фтизиатрии, тем более, что совершенно лишен необходимых эрудиции и трудолюбия. Обычно он обходится поверхностной болтовней не по существу дела, причем по любому сообщению на конференции -- урология ли, детский ли туберкулез, менингит ли. Его завершающая речь состояла из околомедицинских воспоминаний и хвастовством своим участием в комиссиях, вылетах, общении с ведущими учеными, перечислении имен, конференций, несущественных событий и сведений, о которых можно сказать "слышал звон, да не знает где он". Так сказать, "сочетание маневров и мазурки". По существу медицинского анализа он всегда бывал беспомощен, но зато болтал легко и весело.
Здесь же он вел себя как-то неуверенно и совсем беспомощно крутился вокруг кисты на правой верхушке. Доктора потом говорили, что выглядел он "совсем как дурак" и удивлялись, как это он сдержался и не предложил, по своему обыкновению, операцию по удалению кисты. С его появлением у нас утвердилась нахально (с его стороны) боязливая (со стороны нехирургов) система -- все рассматривать с точки зрения возможности операции.
Но я понял, что именно на этой конференции, когда он выглядел особенно беспомощным и неуверенным, у него в голове мелькали "медицинские" мысли. Мне приходилось встречать "немые" каверны -- даже большие полости, без очагов, палочек, без анамнеза и клиники. Здесь же, с учетом верхушечной локализации, явных очагов на другой верхушке, алкогольной многолетней затуманенности, тубэтиология кисты была весьма возможна. Наверное, что-то подобное он тоже когда-то видел. По его суете чувствовалось, что в нем "бродит мысль". Но он настолько отвык от клинического мышления, настолько утерял дар выражаться "по существу", что эта мысль не могла найти у него формы для выражения и он побоялся показаться смешным в случае дискуссии. Будь он клиницистом, ему можно было бы сказать, что хотя в прошедшем тяжелом состоянии больного эта полость никакой роли не играла, но все же исклю-чить каверну нельзя, и больной подлежит частому рентгенологическому и бактериологическому контролю в тубдиспансере. Но такая фраза была выше его сил. Вот и получается парадокс. Когда человек неотягощен мыслями и болтает не по существу, он выглядит уверенно и легко. Когда же в нем зреет мысль, он становиться неуверенным. И хотя неуверенность - "сестра мысли", но дуракам - увы! -- мыслить противопоказано.
Но все это пустяки по сравнению с тем, что было дальше. С 6 декабря, еще за неделю до конференции, С-й начал понемногу температурить (до 37.5). По отделению "похаживала" респираторка и этот субфебрилитет не привлек нашего особого внимания. Дальше-больше. К середине декабря температура поднялась до 38.2. Аспирин температуру не снижал. Причина лихорадки оставалась неясна. 16 декабря была сделана пробная пункция и внутримышечно введен анаболический гормон ретаболил. Имелось в виду стимулировать восстановление массы тела -- уж очень он был худ! Ободренные успехом, мы проявили снобизм и порекомендовали сотрудникам привозить творог. Потом больной вспомнил, что в этот день он к тому же немного простыл, сидя в коридоре с очередной партией своих посетителей. Но это не было убедительной причиной для такой упорной (почти весь день), постоянно усиливающейся лихорадки. Кроме температуры с чертами изнурения объективные признаки как будто не изменились.
Но 18 декабря стала очевидной отечность (увеличение) мелких суставов, кистей и лучезапястных. По своему простодушию он объяснил это тем, что ослабел от температуры и, чтобы встать с кровати, сильно упирался руками и этим натрудил их. Нечего сказать - натрудил! Было видно, что это не случайные преходящие явления вроде пролежней, а это полиартрит. Стало понятно почему не было прогресса после первого взрыва выздоровления. Просто выздоровления не было! Кто-то с грустной иронией сказал: "рак все равно не обманешь". Всегда, мол, он возвращается на "круги своя".
У нас действительно уже встречались случаи как бы "ремиссий" при тече-нии рака. Особенно запомнился случай с больным из ОКБ им. Калинина. У него был "бездонный" асцит и вполне "раковый" вид. Но из его анамнеза следовало, что два года назад, на Урале он лечился от экссудативного плеврита. Вначале у него аспирировали жидкости помногу, а затем она исчезла и больной почувствовал себя неплохо - выздоровел! Этому, конечно, поверить было трудно. Тяжелобольные, особенно раковые, в таких вопросах инстиктивно обманывают и себя и других. Они норовят убедить и себя и врача, что последний эпизод заболевания является недавним. А иногда, наоборот, пытаются выдать некоторые недавние симптомы как очень давние. Словом хотят, чтобы заболевание выглядело или "крайне острым", или же "крайне хроническим". Так они психологически пытаются "избежать" рака, инстиктивно (и нередко правильно) чувствуя, что для рака характерно не острое, но и не слишком давнее течение болезни. Излеченый два года назад плеврит не произвел на меня достаточного впечатления -- в конце концов, тогда мог быть простой плеврит, а сейчас была явная картина рака брюшной полости с асцитом! Но в ОКБ нашли БК в асцитической жидкости, привезли для подтверждения мазки в нашу лабораторию и мне ничего не оставалось делать, как взять больного к нам в отделение. Диагноз рака все равно не вызывал сомнений, но, как говорила А.В. ПОЛИЕВИЧ, "пусть лучше десять туберкулезных экзитирует у нас, чем один -- у них".
Однажды у нас уже был показательный случай. Из ОКБ привезли тяжелейшего больного с "myastemia gratis" (в анамнезе: "удаление вилочковой железы" -- без эффекта). Во время операции в ОКБ по поводу "острого" живота, хирургам предстал конгломерат из петель кишечника, в котором нельзя было разобраться. Они пытались найти перфорацию, препарируя конгломерат, но кончилось тем, что сами сделали перфора-цию. Резекция была невозможна, они кое-как прикрыли дефект, решив, что это саркома, и зашили брюшную стенку. Но в гистологическом анализе кусочка биопсии было написано "туберкулез". Бывают ошибки и у гистологов! Мы возмущались переводом к нам такого заведомо "нетуберкулезного" (по общей клинической оценке) больного, к тому же обреченного оперативной перфорацией кишечника. Велико же было наше удивление, когда на секции оказался сплошной туберкулез: милиаризация в легких и других органах, массивный туберкулез кишечника и мезентериальных узлов!
Словом, больного с асцитом перевели к нам, но второго "чуда" для него не произошло -- оказался рак, но легких! Это была плевральная форма рака. Опухоль проросла плевру, окутав легкое как будто панцырем, плевральная полость отсутствовала. Дальше произошло прорастание диафрагмы, поражение органов брюшной полости и асцит. Значит, действительно был настоящий раковый плеврит, который излечился и значит действительно была какая-никакая а двухгодичная ремиссия! Хорошо, что мы перевели больного к себе, а то бы верно не скоро привелось увидеть такой "фокус" со стороны рака.
Теперь, в период эпидемии рака легкого, рак просто обязан "выдавать" чудеса. Когда заболевание редкое, то его патогенетические механизмы четко вырисовывают клиническую картину и другие его показатели. Чем чаще встречается заболевание, тем чаще оно преодолевает "нормальные" патофизиологические отношения с организмом и тем более разнообразится клиническая картина и другие проявления болезни. Когда же заболевание приобретает характер эпидемии, тогда, вскормленный мощью своего расцвета, возбудитель прямо-таки разрывает закономерные связи к механизмы, и тогда возможно появление невероятных в прошлом клинических проявлений заболевания. Формула "век живи -- век учись" в этом плане приобретает буквальный смысл.
Применительно к нашему больному рак, конечно, не подходил, просто была какая-то цепкая и злая болезнь. Уже в первый период обращала на себя внимание глухость тонов сердца. Сейчас стал очень выраженным систолический шум на верхушке. Полиартрит явился тем симптомом, который вставил, наконец, мысль о коллагенозе: инфектартрит, ревматизм. периартериит, волчанка! Была назначена серия анализов и 20 мг преднизолона. Сразу и устойчиво нормализовалась температура, суставы не изменились. 27 декабря доц. КОСТЕНКО установила диссеминированную красную волчанку с поражением различных органов и подробно расписала лечение.
Больной, вообще говоря, имел все права на перевод в специализированую клинику, но у него были туберкулезные очаги, непонятная киста, ему предстояла массивная кортикостероидная терапия, весьма опасная для вспышки туберкулеза. Во всяком случае, желание довести до логического конца такую историю болезни, очень обогатившую всех нас, вполне убедительно сходилось с вышеупомянутой объективной причиной и доц. КОСТЕНКО с удовольствием нам его оставила.
Вот теперь многое стало понятно. Прыгнула по своим полочкам и уютно там разместилась целая куча непонятых ранее фактов а симтомов. Все время меня смущало, что после сильного охлаждения 20 июня, когда С-й прямо-таки окоченел, он заболел не сразу, а дня через 3-4. Да и на следующий день (21 июня) он себя чувствовал отлично. Для крупозной (и вообще, масссивной) пневмонии это не характерно. Пневмония после охлаждения возникает сразу, без перерыва. Это раз. После больной еще раз припомнил, что, несмотря на высочайшую температуру (40), он первые 10 дней в стационаре ходил и полностью себя обслуживал. Такое поведение не свойственно пневмонии, скорее -- туберкулезу. Понятно, что и волчанка допускает такое несоответствие температуры активности больного -- в силу того, что температура имеет аллергический генезис. При пневмонии же, лихорадка носит токсический характер и поэтому обездвиживает больного. Это два. Далее. Почему энергичная антибиотикотерапия не улучшила состояние больного, а даже ухудшила, хотя возбудителем пневмонии не мог явиться особенный, устойчивый ко всем препаратам, микроб -- ведь пневмония затем рассосалась, а состояние больного оставалось тяжелейшим? Это три. Мы потом объясняли сохранявшуюся тяжесть больного тем, что сердце сдало. Но для сердечной недостаточности совсем нехарактерна повышеная, и тем более высокая температура, и совсем непонятен высокий лейкоцитоз, высокая СОЗ и другие острофазовые показатели, резкая лимфопения (чуть ли не до нуля). Точный момент рассасывания пневмонии неизвестен, но уже у нас, когда ее не было на снимке, больной продолжал высоко температурить и демонстрировать выраженные гематологические сдвиги. Сердечная недостаточность сама по себе снижает все эти показатели и температуру, а присоединяясь к пневмонии, она как бы "охлаждает" организм. Это четыре.
Четвертая несуразность все время удявляла, особенно лимфопения. Я немного приблизился к истине, предположив, по долгому размышлению, миокардит, в попытке увязать признаки явного воспаления (кровь и температура) и сердечной недостаточности. Но такое предположение было половинчатым. Опять-таки смущала лимфопения -- для нее нужно токсическое или иммунологическое воздействие, но никак не застойное. Наконец полисерозит. Это был явный экссудат, с большим белком, явно геморрагический. Даже необычные клетки в экссудате, симулировавшие опухолевые, свидетельствовали о реактивиом, воспалительном характере серозита. Транссудат же не дает такого белка, таких реактивных показателей. Эта пятая несуразность по важности стояла вровень с четвертой.
Потом больной рассказал, что подъемы температуры отмечались у него и раньше, в течение нескольких лет. После выпивки, как правило, 5-6 дней температура держалась до 37.5 вкупе с плохим самочувствием.
Действительно, у анамнеза нет конца. Когда я был в субординатуре на хирургии (потом меня заставили перейти на фтизиатрию), проф. ЦЕЙТЛИН поручил нам с Женькой ЗАКЛЕВЕНЦ0М докладывать о наших больных на лекции. Несколько дней я выяснял все подробности у своего больного, чтобы не ударить лицом в грязь перед знакомыми девочками с 4-го курса. Но во время доклада выяснилось,что я ничего не выяснил. Профессор со своим редким тактом сгладил мой провал и даже похвалил перед аудиторией, но я был сильно подавлен. В следующий раз я старался еще больше прежнего, но нужные вопросы опять оказались незаданными. Тогда я не понимал, что такими вот вопросами определяется квалификация врача и что умение их найти нужно будет совершенствовать всю жизнь.
Подъемы температуры хотя и связывались, естественно, С-м с выпивкой, но совпадали по времени с периодом опохмела и представлялись ему случайными. Они действительно казались "случайными", но представляли собою симптом болезни так же, как и, допустим, реакция на медикаменты. Эти дни больной обычно работал, пусть с трудом, ведь в глазах окружающих это был период запоя, а не болезни. Но затем, с месяц, и температура была стойко нормальной и была отличная работоспособность -- до очередной выпивки.
Этот (шестой) симптом был весьма неубедителен и даже труден для выявления, но зато следующий (седьмой) был налицо. Мышечная боль беспокоила больного все время. В начале лечения, она увязывалась нами с общим плохим состоянием, потом с реституцией, являясь как бы признаком набирания сил после тяжелой болезни. Тем более, что больной себя энергично восстанавливал, много ходил, даже добрался сам до кабинета ЛФК. Теперь же, при обострении заболевания, на фоне лечения преднизолоном, мышечная боль прекратилась и тем выявила свою сущность. Симптомом еще, конечно, являлись и тахикардия -- даже в период клинического "благополучия", отмечались глухие тоны сердца и назревший систолический шум.
Уложился в голове и девятый симптом, все время меня подспудно смущавший. Несмотря на полное рассасывание плевритов и прозрачность нижних отделов легких, при аускультации дыхание было заметно ослабленным. После плеврита дыхание очень часто ослабленно -- но не при таком же быстром рассасывании?! Так мне тогда казалось. И каждый раз, слушая больного, я непроизвольно надеялся услышать дыхание погромче, но оно оставалось слабым. Впрочем оснований для тревоги не было -- и бог с ним, с дыханием. Теперь понятно,что это был симптом для легочного поражения СКВ (системной красной волчанки). Для нее (как иногда и для склеродермии) свойственно необычное поражение -- подтягивание куполов диафрагмы, сопровождающееся ослаблением дыхания. Механизм этому видят в структурных изменениях стромы легкого, которые сами по себе рентгенологически не видны.
Как же теперь представить всю картину заболевания? У больного была латентная форма СКВ. Она проявлялась подъемами температуры после выпивки и, возможно, выражалась общей и мышечной худобой -- даже в хорошие времена дефицит веса был около 13 кг. Резкое охлаждение тела привело к тяжелому обострению СКВ. Пневмония, нужно полагать, была лишь проявлением основного заболевания, которое не нуждалось в антибиотикотерапии. Последняя еще более ухудшила состояние больного и поставила его на грань жнзни и смерти. Возможно, насколько тут уместно это слово, больному "повезло", что в ряду проявлений СКВ поражение сердца (миокардит) приобрело ярко выраженный характер и явления сердечной недостаточности сыграли роль "антагониста" волчаночному синдрому. А может быть, произошла смена общеаллергического синдрома полисерозитом.
Выходило, что наши поисковые курсы преднизолона могли сыграть и положительную роль, оборвав тяжелое обострение. Но тщательный анализ не дает этому твердого подтверждения. В начале первого курса отмечалось субъективное улучшение, а с концом его совпало установление уровня температуры ниже 38. Эти положительные признаки были от нашего внимания отвлечены существенным отрицательным -- развитием полисерозита на фоне приема преднизолона. Может быть, для предотвращения полисерозита доза была недостаточной. Для каждого синдрома, так сказать, есть свои дозы. Второй цикл преднизолона четко привел к анасарке, и явный эффект оказал гипотиазид. Волей-неволей приходится повторить свой первый вывод, что преднизолон, хотя и вызывал с виду явное ухудшение, но способствовал последующему эффекту, то есть оказывал в малых дозах как бы пермиссивное действие.
Иногда все дело -- в дозах. Я недавно прочел, что при лечении психичес-ких заболеваний атропиновой комой большие дозы менее чреваты осложнениями. Так, при дозе в 100-200 мг часто возникает опасная стадия "делирия". А доза в 500 мг позволяет "перескочить" через эту стадию.
После того, как кризис у больного миновал и наступила видимость благополучия, очередное обострение не заставило себя долго ждать. Пусковым мог быть любой из подозреваемых препаратов -- пункция, ретаболил, охлаждение. Новое обострение начиналось по старому сценарию, температура начала изнурять больного. Ко времени, когда мы наконец поняли, что дело пахнет коллагенозом (через 13 дней после начала новой температурной волны), он уже стал тяжелобольным, и, когда лежал в кровати, укрывшись простыней или одеялом можно было подумать, что кровать пуста.
После начала третьего курса преднизолона, температура сразу нормализовалась, резко уменьшилась болезненность мышц. Но доза была всего 20 мг, полиартрит оставался, а через неделю вновь пробилась температура (37.5). Доцент-коллагенолог расписала нам свою схему: по 50 мг преднизолона с 28 декабря. Температура утром 39.3, но после приема гормонов сразу снизилась и не просто снизилась, а стала субнормальной (около 35). Здесь не было, вероятно, непосредственного влияния на температурный центр. Просто преднизолон полностью снял волчаночную аллергическую теплопродукцию, и больной предстал в своем первородном виде "доходяги-гипотермика". Через 3 дня почти ликвидирован полиартрит (каждому синдрому своя доза!), была в наличии смесь Бурже -- для профилактики стероидных язв ЖКТ (по 30.0 мг и по 0.2 мг, то есть по одной чайной ложке при приеме преднизолона), немного нашлось метиндола и панангина, была дана заявка З.П. на 6-меркаптокурин и бруфен -- и мы смогли передохнуть.
Опять улучшилась белая кровь (красная не менялась): лейк. 4 200 (27 ноября, до нового обострения) - 7 200 (12 декабря) - 19 300 (25 декабря) - 19 000 (5 января); э. 3--1--2--1; п. 3--1--2--3; с. 63--75--77--69; лимф. 25--14--16--20; СОЭ 14--24--24--7; сиаловая кислота 260--360--220; СРБ +,++,+. К слову сказать, сначала диагноз "коллагеноз" был непонятен. Постоянный большой лейкоцитоз свойственен периатрииту (особенно, у мужчин). Для волчанки характерен полисерозит, но и лейфопения. Полисерозит оказался главнее -- возможно, именно в "соавторстве" с полиартриитом и миокаардитом.
На десятый день нашего благодушия больной сказал мне "по секрету", что у него второй день отмечается темный цвет кала. Хорошенькое дело! Я вспомнил больного с милиарным туберкулезом, умершего от профузного кровотечения из стероидной язвы -- и мне стало грустно. Теперешний больной по своей конституции (худобе и алкоголизму) был очень похож на того, прежнего. Кишечное кровотечение тем и опасно, что неконтролируемо и может почти сразу оказаться смертельным. А как прояснить ситуацию, если у больного склонность к запорам? Сиди и жди его стула для осмотра и анализа, а в это время, может быть, кишечник наполняется кровью! К тому же, суббота -- некому делать анализ. Потом я понял, что ситуация могла оказаться роковой - с одной стороны, преднизолон необходим, так как СКВ убивает больного, но его нельзя давать из-за кровотечения!
Но я решился на отмену всех лекарств в надежде, что 1) темный кал не обязательно дегтярный (с кровью), такой может быть из-за множества лекарств - и никаких экстренных действий не нужно; 2) сможем проскочить этот небольшой перерыв без ухудшения состояния, а за это время взглянуть на кал и сделать анализ на скрытую кровь.
Но "проскочить" не удалось. Буквально к концу дня отмены преднизолона температура уже дала о себе знать, а к понедельнику (8 января) и совсем разбушевалась (38.5). Больной сразу осунулся (реакция быстрая, как в пробирке), А/Д снизилось с 120/75 до 90/60, но больной "расстарался" и мы увидели темный, далеко не дегтярный, зеленоватого цвета кал.
Реакция на скрытую кровь была отрицательной, возобновлен преднизолон (пятый цикл) и дальше уже все пошло гладко. Температура нормализовалась, суставы и мышцы успокоились, печень как будто еще уменьшилась, у него округлилссь лицо (кушингоид), и неожиданно пропал систолический шум - а ведь до этого был очень выражен! Еще был добавлен циклофосфан и, благодаря настойчивости Л.С., печеная картошка -- естественный калий для коррекции преднизолона.
В середине января 1979 г., впервые на лицевой стороне истории болезни С-го появился, с опозданием, клинический диагноз: системная красная волчанка с поражением плевральных и брюшной полостей, сердца, легких, суставов, мышц; очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе уплотнения, БК-; киста правой верхушки.
Оставалась тахикардия (102 уд.) и неопределенность в будущем.