# Щодня или наблюдения клинического ординатора

Вячеслав Иванович Дегтяренко

В данную книгу вошли заметки, написанные мною в ургентные минуты отдыха на ночных дежурствах. В ней я решил поделиться с читателями своими размышлениями о профессии психиатра, психотерапевта, нарколога, о пациентах и других жизненных эпизодах. Некоторым мои взгляды покажутся спорными, может быть, и мне в последующем тоже, по прошествии определенного времени. Но в тот момент и в то время они имели место быть. Все описываемые в книге события происходили в период обучения в клинической ординатуре. Фамилии, имена, отчества больных изменены. Возможно, некоторые аспекты этой книги покажутся противоречащими с точки зрения деонтологии. Но, с учетом ограниченного тиража и художественно-публицистической направленности, излагаемые в ней сведения не должны привести к ятрогенным ситуациям. Я хочу поделиться с читателем тем небольшим опытом, накопленным за время работы, службы, обучения и общения с больными, пациентами, клиентами, который я получил от своих учителей и коллег. К тому же мы живем в такую замечательную эпоху, когда ежедневно происходит масса событий, которые можно вписывать в историю становления новой общественно-экономической формации. Я постарался посмотреть на это сквозь призму своего взгляда. Выбранное для книги название "Щодня или наблюдения клинического ординатора" означает следующее. Слово "щодня" в переводе с украинского языка "ежедневно". Клиническая ординатура - форма послевузовского обучения (для военнослужащих три года, для гражданских лиц - два), в процессе которого обучаемый врач, либо повышает свою квалификацию по выбранной им ранее профессиональной направленности, либо осваивает азы своей будущей специальности. Можно рассматривать эту книгу и как продолжение предыдущих двух, составленных из писем отцу ("Тату" и "Тату, часть вторая"). "Август 2006", "Февраль", "Август 2007" и "Семейная история" написаны моей женой - Надеждой Владимировной Дегтяренко - клиническим психологом. Текст приложений принадлежит творчеству больных.

В.И. Дегтяренко


Щодня


или наблюдения клинического ординатора


г. Санкт-Петербург


2008


Содержание.


Введение..............................................................................................3

15.07.2006 г...........................................................................................4

16.07.2006 г...........................................................................................5

Август 2006 г.........................................................................................7

Теремок...............................................................................................10

Февраль..............................................................................................11

Консультация в роддоме.........................................................................13

09 июня 2007 г......................................................................................15

13 июня 2007 г......................................................................................34

Утро следующего дня.............................................................................53

30.06.2007 г..........................................................................................58

2 июля 2007 г........................................................................................59

История одной женщины........................................................................61

Чаепитие.............................................................................................64

4 июля................................................................................................65

Утро 15-го июля....................................................................................72

16.07.2007 г..........................................................................................75

Экзамен..............................................................................................79

Август.................................................................................................81

Испытай себя.......................................................................................86

Сентябрь............................................................................................104

История одного больного.......................................................................107

Гомеостаз.сом.....................................................................................118

"Есть такая профессия - Родину защищать!"...............................................121

24 сентября. Рабочий понедельник...........................................................123

"Мутный" больной".............................................................................132

Семейная история................................................................................144

Еще одна жизнь...................................................................................134

Диспансеризация.................................................................................147

27 октября 2007г..................................................................................148

29 октября 2007 г.................................................................................154

Психиатра вызывали?............................................................................155

И один в поле воин..............................................................................159

2 ноября 2007 г....................................................................................163

Симпозиум в Новотеле..........................................................................164

Отчет................................................................................................168

Рацпредложение.................................................................................170

17 ноября 2007 года..............................................................................171

19 ноября 2007 года..............................................................................176

Дорога на Чечню................................................................................. 184

Где-то в Ханкале .................................................................................187

Конар ...............................................................................................190

Два дня из августа 2002 ........................................................................192

Продолжение дежурства........................................................................213

Приложения.......................................................................................216

Наркотики - история болезни..................................................................220

Вместо эпилога....................................................................................237


Введение.


В данную книгу вошли заметки, написанные мною в ургентные минуты отдыха на ночных дежурствах. В ней я решил поделиться с читателями своими размышлениями о профессии психиатра, психотерапевта, нарколога, о пациентах и других жизненных эпизодах. Некоторым мои взгляды покажутся спорными, может быть, и мне в последующем тоже, по прошествии определенного времени. Но в тот момент и в то время они имели место быть. Все описываемые в книге события происходили в период обучения в клинической ординатуре.

Фамилии, имена, отчества больных изменены.

Возможно, некоторые аспекты этой книги покажутся противоречащими с точки зрения деонтологии. Но, с учетом ограниченного тиража и художественно-публицистической направленности, излагаемые в ней сведения не должны привести к ятрогенным ситуациям. Я хочу поделиться с читателем тем небольшим опытом, накопленным за время работы, службы, обучения и общения с больными, пациентами, клиентами, который я получил от своих учителей и коллег.

К тому же мы живем в такую замечательную эпоху, когда ежедневно происходит масса событий, которые можно вписывать в историю становления новой общественно-экономической формации. Я постарался посмотреть на это сквозь призму своего взгляда.

Выбранное для книги название "Щодня? или наблюдения клинического ординатора" означает следующее. Слово "щодня" в переводе с украинского языка "ежедневно". Клиническая ординатура - форма послевузовского обучения (для военнослужащих три года, для гражданских лиц - два), в процессе которого обучаемый врач, либо повышает свою квалификацию по выбранной им ранее профессиональной направленности, либо осваивает азы своей будущей специальности.

Можно рассматривать эту книгу и как продолжение предыдущих двух, составленных из писем отцу ("Тату" и "Тату, часть вторая").

"Август 2006", "Февраль", "Август 2007" и "Семейная история" написаны моей женой - Надеждой Владимировной Дегтяренко - клиническим психологом.

Текст приложений принадлежит творчеству больных.


Мы учимся не для школы, а для жизни


(латинская пословица)


15.07.2006 г.

г. Санкт-Петербург

Дежурство в клинике.


После трехнедельного перерыва заступил на дежурство по клинике. За это время большая часть отделений закрылись на "летние каникулы". Врачи и медицинские сестры ушли в отпуск. Осталось лишь дежурить одно пятое отделение. На время проведения саммита "Большой восьмёрке" объявили повышенную боевую готовность, которая заключается в создании рабочих бригад "врач-медсестра", обеспечивающих ургентное дежурство. Неизвестно, как могут повести себя люди при таком скоплении глав государств, иностранной прессы и прочей шелухи. Вчера бежал через центр города от Автово до Финляндского вокзала. Создалось ощущение того, что в городе объявлена всеобщая мобилизация, направленная на борьбу с невидимым невооруженным глазом врагом. Вот по проспекту Стачек медленно ползет колонна грузовиков с людьми в серых камуфляжах. Судя по номерам на авто и нарукавным шевронам - гости из Северного Кавказа. Приехали защищать северную столицу от массовых шествий антиглобалистов. Увы, в России, по-видимому, есть более насущные проблемы, чем антиглобальное движение. Нам еще до глобализации так далеко, как Китаю до США или наоборот. Собрали, конечно, маскарадное шоу на Крестовском острове! Толпа человек в пятьдесят, состоящая из отчисляемых студентов, прикрывающих лица дамскими "хустками", пытающиеся "прорвать" металлическое ограждение суровых лиц. Ну, какой же нормальный человек поедет на Крестовский остров, наденет на нижнюю часть лица платок, попрыгает подобно горилле перед видеокамерами, а потом будет прорываться на Невский проспект, чтобы сорвать шествие правительственных делегаций или забаррикадировать водную акваторию Невы? Им бы психиатрическую бригаду, к месту была бы! Как и многим другим действующим лицам этой комедии, разыгрывающейся на чьей-то глупости, чьей-то выгоде, чьей-то бедности и покорности.

В каждой подворотне центральных проспектов наблюдались также скопления солдат-срочников из внутренней службы, оснащенных резиновыми дубинками. Их не выставляли на проезжую часть Московского проспекта, дабы не контрастировали своей скромной амуницией с залитыми единообразными петуньями тротуарами. Вот они и скучали, "стреляя" у случайно завернувших прохожих сигареты и мелочь. Когда еще выпадет такое счастье, футбол ведь не скоро. Им бы по коню, как в братской Москве - другое дело. "Подайте, люди добрые лошадке на пропитание...".

Параллельные врачебно-сестринские бригады созданы в клинике ВПТ, для оказания неотложной помощи при отравлениях и алкогольных интоксикациях.

Закончился саммит игрой в футбол на стадионе Крестовского острова между антиглобалистами и городской администрацией. Кто выиграл, не сообщили, но вот в проигрыше никто из них не остался, по крайней мере сейчас.


Отдал в печать книгу "Тату, часть вторая". На этот раз доверил ее издание типографии Северной медицинской академии г. Архангельск. Издательство "Правда Севера" так и не смогло ответить мне на вопрос "Какова стоимость ограниченного тиража книги с цветными вставками". "Очень дорого, молодой человек!" - резюме издателя. Так дорого, что для того, чтобы подсчитать, необходимо несколько дней. Первую книгу они печатали семь месяцев. В типографии ВУЗа пообещали все выполнить за 10-14 дней. Я поначалу даже сомневался такой оперативности, но вчера прислали макет обложки, и сомнения улетучились.

В ночь, когда книга уже находилась в типографском производстве, приснился сон, в котором я работаю над третьей книгой. О чем она будет?! Еще сложно сказать. Продолжением первых двух. Во второй я окончил первыми числами июля 2006-го. За прошедшие две недели событий было немного. Закончилось рабочее прикомандирование в г. Пушкине для осмотра молодого пополнения. Две недели прошли в безвыходном режиме, и я решил взять миниотпуск. Надя оформила себе больничный лист на работе, я воспользовался тем, что раньше времени выполнил огромный объем работы, и скорый поезд доставил нас на родину М. В. Ломоносова к ее родительскому очагу, к берегам Белого моря.

На вокзале в Исакогорке папа Нади встречал нас на новенькой "семерке" с транзитными номерами. Впереди Северодвинск - город поморов и корабелов. Город, построенный на побережье молодыми энтузиастами шестьдесят пять лет назад. Кто-то ругает Сталина, Хрущева, Советскую власть. Допустимо! Но кто вспомнит город, построенный за 15 лет в новой общественно-экономической формации? Дважды разбомбленный Грозный не могут или не хотят восстановить из-за воровства и безалаберности административно-хозяйственного ресурса. А тут целый город! И если бы только один. Завод "Севмаш" с семнадцатью проходными! Его трубы при хорошей погоде видны за 40 км в Архангельске. Порт - стоянка атомоходов. Гигантский могильник ядерных отходов. На въезде в город, на обочине дороги, глаза встречают рекламные слоганы в стиле а-ля советской пропаганды. Хотя не только это придает сходство его с прошедшей эпохой. Отсутствие новостроек, на ладан дышащие, но шустро бегающие "Икарусы", с шумом и грохотом тормозящие на автобусных остановках, минимум рекламных щитов и отсутствие гастарбайтеров, бочки с квасом местного производства, разбросанные по городскому периметру, продукты питания, привлекающие натуральным, почти забытым вкусом...

На Поморье напал южный ветер, принесший 32-х градусную жару, и три дня выездного пикника прошли на берегу поселка Уйма, где разместилась дача, между одинокими отдыхающими, загорающими под северным солнцем. К сожалению, вода здесь была не выше десяти градусов, но это не останавливало меня от приема водных процедур. Запомнилось нападение чаек во время одной из пробежек вдоль побережья. Пока я переходил вброд один из бесчисленных заливов, они стаями кружились над моей головой и, если бы не загодя подобранные мною деревянные шесты, к которым я привязал свои кроссовки и размахивал ими по кругу, они бы смогли нанести физические повреждения. В конце концов, под их неистовым напором, сопровождающимся яростными атаками и многоголосным ором, мне пришлось повернуть вспять, так как я рисковал остаться покалеченным.


16.07.2006 г.

На дежурстве по офицерскому общежитию.


Часть первая. Инструктаж.

Каждому дежурству (наряду) предшествует определенный ритуал, в процессе которого двое военнослужащих разделяются на инструктируемого (заступающего в наряд) и инструктирующего. Продолжительность их (инструктажей) бывает разная, также как и цели, преследуемые ими. В моей службе встречались двухчасовые инструктажи. Это, как правило, свойственно войсковому звену. Там еще встречаются предварительные инструктажи (два) и окончательный (один), что встречалось во время службы в 42 МСД. Инструктажи также бывают индивидуальными и групповыми, первичными и вторичными, самостоятельными и под руководством, до начала работы, во время несения службы (текущий) и после ее завершения. В любом случае они предназначены для доведения инструктируемому каких-то сведений, знаний, правил. Чтобы потом никто не сказал: "Не знал, не слышал, не доведено", а также это уменьшает риск командира в случае прокурорской проверки, если произошло ЧП во время несения службы. Как правило, окончание любого инструктажа завершается двумя подписями субъектов, в соответствующих графах книги инструктажей.

- Начальнику факультета не понравилось, как вы несете службу по факультету. Будете нести службу по общежитию. В патруль по академии вас несерьезно ставить. Вы же подполковник. Пойдете помощником дежурного по общежитию на Наставников. Дежурный, правда, у вас будет капитан, но вы же первокурсник, - улыбаясь и немного извиняясь за вставленные в июле два дежурства по общежитиям, передавал информацию начальник курса.

- А почему так поздно прибыли на инструктаж? Я же говорил вчера прибыть.

- Так дежурство же ведь завтра!

- Ну ладно, расписывайтесь в книге инструктажа. На дежурство прибыть к 18.45. Внимательно изучите свои обязанности и служебные телефоны. Форма одежды для заступления - военная, повседневная, для строя, но допустима полевая. Ни в коем случае не смешанная! Вам все ясно?

- Так точно!

- Ладно, раз прибыли, еще один инструктаж прослушайте. О запрещении одиночного купания, купания в не отведенных для этого местах. О запрещении участия в несанкционированных митингах и демонстрациях. О запрещении употребления спиртных напитков в общественных местах. О запрещении перехода улицы на красный свет. ... Дальше продолжать, или вам все и так ясно? Вы уже сколько таких инструктажей получали, раз 6-7?

- Спасибо, мне все ясно. Больше десяти на памяти.

- Ну, раз ясно, тогда расписывайтесь в доведении.... Не опаздывайте завтра.... В 19.00 дежурный по общежитию будет докладывать дежурному по факультету о приеме-сдаче дежурств.


Офицер - универсальный человек. Он может в патруле ловить солдат с расстегнутой пуговицей на улицах города, может охранять рабочие помещения, может замещать консьержку, может осуществлять пропускной режим на КПП и обязан дежурить по клинке как врач. Шесть дежурств в месяц. Почти ставка по часам в гражданском здравоохранении. Еще ставка с четвертью набегает за счет дневного пребывания на службе с 9.00 до 17.00. В сумме получается, что работаешь, то есть служишь на две ставки гражданского здравоохранения. Тогда как, денежное довольствие подполковника м/с, то есть заработная плата на 30-40% отличается от аналогичной врача-психиатра гражданского здравоохранения, работающего в ПНД или ПБ, в меньшую сторону. Есть, конечно, льготы! Бесплатный проезд в любой пункт России и СНГ, бесплатное здравоохранение, обмундирование и эфемерная надежда на получение жилищного сертификата или жилой площади.

Из недавнего опроса абитуриентов, поступающих в военный университет, где я выступал в качестве психиатра отборочной комиссии.

- Почему хочешь стать офицером?

Варианты ответов.

- Престижно - Родину защищать!

- Люблю военную форму!

- Родители у меня военнослужащие!

- Военных нынче хорошо финансируют, им уделяется особенное внимание со стороны государства и правительства!

- Дешевле, чем на гражданке учиться. Окончу университет, уволюсь с военной службы, найду работу по специальности. Военное образование у нас в городе ценится!

- А что я леший, два года бесплатно спину гнуть на срочной службе?! Еще ведь и калекой можно домой вернуться. Два года проучусь, уволюсь, продолжу обучение на гражданке...

- Должен же я иметь хоть какое-то образование....

- После окончания стану менеджером или открою свою фирму (предприятие, пойду к отцу в компанию). В России сейчас наблюдается строительный бум, квалифицированных кадров не хватает. Он и через пять лет будет не меньшим. Так что мои знания пригодятся.

- Земляки поступают, вот и я с ними за компанию.... Служить? Доктор, вы что, издеваетесь?!

Невеселые мысли навевают такие варианты ответов. То ли во мне еще остались пережитки советского воспитания, и я не разделяю современных моральных принципов, то ли последние стали менее принципиальными. Удивляет и открытость, порой переходящая в наглость, иногда сочетающаяся с недоосмыслением ситуации и банальной тупостью...

Часть вторая. Наряд.

Эта часть прошла очень быстро. Мы разделились с дежурным на двенадцатичасовые отрезки времени. Я выбрал первую половину, так как во вторую половину замаячила возможность съездить на соревнования по кроссу в Хеппоярви. Ночь выдалась неспокойной. Сломанный диван, неудобное для сна кресло, отсутствие постельного белья, атаки комаров, бесконечные хождения через проходную, желание жильцов общежития воспользоваться служебным телефоном в личных целях и т.д. и т.п.


Август 2006 г.


В августе у нас со Славой был отпуск. За месяц мы воспользовались семью поездами и двумя самолетами!

Свой маршрут начали с Ростова-на-Дону, где остановились у бывшего Славиного начальника - главного психиатра округа, а теперь психиатра судебно-медицинской лаборатории. Из Ростова вылетели военно-транспортным самолетом во второй по величине город Северной Осетии. Затем был Моздокский госпиталь. На вертолет мы опоздали, а так как они в это время летали не часто, решили дожидаться утренней электрички или бронепоезда. И когда уже разместились в заботливо приготовленном номере на ночлег, за нами пришел санитарный УАЗик, который доставил нас на перрон станции в два часа пополуночи. Кассы в это время на вокзале не работали и мы ехали всю ночь "зайцами", так как бригадир поезда сказал, чтобы мы занимали любые свободные места в купе, а утром будем разбираться с билетами. К нашему удивлению и спокойствию, соседом по купе оказался Славин коллега - анестезиолог из Ханкалинского госпиталя. Он уже второй год увольняется из Вооруженных Сил по состоянию здоровья, но никак у него не получается получить причитающиеся ему льготы по линии Министерства Обороны (и последующие еще два года он продолжать служить в ожидании льгот и увольнения). Пол ночи делились новостями о жизни там и здесь.

Лишь утром, когда мы подъезжали к станции Ханкала, проснувшийся проводник, попросил оплатить стоимость проезда в купе поезда. Билетов мы от него не дождались.

В Ханкале нас уже ждали. Славин друг - Дибир Магомедович вот уже несколько дней подряд ходил на железнодорожную станцию нас встречать. Но в день нашего приезда привезли раненых, и он остался делать рентгеновские снимки.

Приятно было слышать те добрые слова, которые предназначались Славе от его коллег и бывших подопечных! Создалось такое впечатление, что нас здесь ждали не как гостей, а как коренных жителей. Да и куда ни посмотришь, вокруг отделения везде видна деятельность бывшего начальника психоневрологического отделения (Славы). Виноградник, клумбы с розами, фруктовые деревья.... Здесь мы провели девять дней. Температура в тени была 42-45 градусов, спасал только кондиционер в палате-люкс, которую нам выделил Алексей - начальник травматологического отделения. Слава встретился с бывшими сослуживцами, больными, знакомыми, друзьями. Мы провели для персонала госпиталя две видеолекции: Слава об алкоголизме, наркомании, а я - об эмоциональном выгорании у врачей. Мне понравились условия, в которых работают врачи: госпиталь оснащен современной медтехникой, медикаментами. У каждого врача свой отдельный рабочий кабинет. В госпитале есть даже оборудование для телемедицины (т.е. можно проводить консультации со специалистами других городов в режиме реального времени).

Планировали побывать в Грозном (там развернуто строительство, реставрации), но далеко за пределы Ханкалы не ушли, т. к. поняли, что на славянскую внешность реагируют местные жители очень своеобразно, поэтому мы вернулись с окраины Октябрьского района города. При переходе дороги на встречную полосу выехала белая "Нива" с тонированными стеклами и попыталась поравняться с нашим вектором движения, проверив нашу реакцию.

Хотя официально в Чечне война закончена, только за время нашего пребывания было три подрыва с погибшими и ранеными, взорвали шесть вышек мобильной связи. С некоторыми из них я поработала как внештатный психолог госпиталя. Когда была в Чечне, наличие минного поля, проезжающие боевые машины, людей с автоматами наперевес, воспринимала как должное, и только сейчас понимаю, как это страшно и неправильно.

Уезжали мы из Чечни не так приветливо, как приезжали. Проводник нашего вагона "забыла" открыть входные двери и нам пришлось штурмовать соседний вагон. Затем она предлагала за сто рублей купить у нее чай и минеральную воду, так как стоимость постели входила в стоимость билета.

- Постель бесплатна! Чай, минералка сто рублей!

- Спасибо, у нас свой чай есть и минералку мы уже купили!

- Я сказала, чай-минералка сто рублей!

Напротив нас разместилась женщина-чеченка с двумя детьми. Она, как и полагается, по-видимому, в таких случаях заплатила двести рублей, за которые ей принесли две бутылки Моздокской минералки, стоимостью на оптовом рынке 8 рублей каждая.

Затем молодой чеченский милиционер, одетый в черную футболку и черные спортивные брюки, без знаков различия, но с оружием захотел проверить наши документы и сумки и очень удивлялся тому, что мы возвращаемся из отпуска в Ханкале.

- Эй, уважаемый. Ты куда понес наши паспорта?

- Иди со мной, сейчас проверять сумки будем.

- Я никуда не пойду. А хочешь проверить, зайди в купе.

- Оружие, наркотики есть?

- Нет... только личные вещи.

И лишь миновав Моздокский досмотр, мы спокойно вздохнули, что выехали из этого горячего региона.

Далее отправились к Черному морю, в поселок Новомихайловский Туапсинского района Краснодарского края, с небольшой остановкой в Краснодаре. Выбор места отдыха был сделан почти случайно. Планировали отдохнуть "где-нибудь на побережье". Здесь, к тому же, проходил службу Славин друг - психолог из Чечни. Но он оказался на полевом выходе в Волгоградской области, и мы лишь застали дома его супругу и сынишку. Вечером выехали с друзьями из Краснодара, а ближе к полуночи мы были просто вынуждены выбрать место для ночлега, так как очень устали. В основном пляжи расположены неподалеку от проезжей части, а мы оказались далеко от трассы, в очень спокойном месте. Остановились в частной гостинице с немного шумными соседями, но это не помешало нам проводить время в свое удовольствие. В первую ночь стали невольными свидетелями свадьбы, действие которой происходило на еще не остывшем песке.

Ежедневно ходили на рынок за свежими овощами и фруктами, готовили себе нехитрые блюда, бегали по диким горным тропинкам, собирали ежевику. Слава встретил здесь знакомого бегуна из Питера - бывшего "сборника" Израиля на 800 метровой дистанции. Во время одной из пробежек их остановили представители милиции и просили предъявить документы. Хорошо, что не арестовали! Видимо, бегущие в спортивных трусах ребята, для здешних мест кажется представителям власти чем-то из ряда вон выходящим. Тогда как вечернее "представление" пьющего населения на побережье, отсутствие кассовых аппаратов в магазинах и продажа скоропортящихся продуктов отдыхающим под палящим солнцем, никого не смущает.

Один день провели в Сочи. Гуляли со Славой по городу и удивлялись, как много нужно будет провести ремонтных и строительных работ, если власти рассчитывают проводить в Сочи Олимпиаду в 2014 году! Стадион, закованный в асфальт, узкие улочки и дороги, отсутствие или недостаток мусороперерабатывающих предприятий (мусор складируют в большие одноразовые полиэтиленовые пакеты и оставляют вдоль берегов горных речушек или отвозят в лес).

При том, что в СМИ рекламируют курорты Краснодарского края, в Сочи грубят на каждом шагу, шезлонги на пляже предлагают по цене перин, перекусить можно либо очень дорого (ресторан), либо очень плохо (фаст-фуд), автобусы, электрички старые, без кондиционеров. За то, чтобы показать дорогу на пляж, нам предлагали купить какой-нибудь товар. Наблюдали, как пытаются "развести" с кошельком, якобы кем-то утерянным в центре города и ждущего свою жертву на тротуаре, видели двух молодых людей, которые среди бела дня, сидя на городской набережной, поочередно делали себе внутривенные инъекции. Может быть это случайные совпадения, но когда на обратном пути молодая девушка красноречиво выразилась: "Понаехали тут, прохода не дают!", мы поняли, что местному гостеприимству остается желать лучшего!

Денис (наш свидетель на свадьбе) и Маша закончили ординатуру и получили распределение в Краснодар. Мы были у них в гостях. Уже скучают по Петербургу, но Тимофей (их сын) доволен - у него появилась своя комната! На обратном пути мы заехали к ним в гости на несколько часов.

Участвовали в марафоне в Харькове (до 1936 года столица Украины). Слава бежал марафонскую дистанцию 42,195 км, а я - 5 км. Здесь нам встретился знакомый, с которым Слава тренировался во время своей срочной службы в этом городе. Жаловался на низкие зарплаты тренеров, невысокий уровень доходов госслужащих, сообщил о том, что подрабатывает на ремонте квартир. Харьков был первым городом нашего украинского тура. Далее - Киев, Львов, Одесса.

Когда-то Львов принадлежал панской Польше. Украинские поселения были на периферии, и для них существовали школы, факультеты, пресса и прочее на родном языке. Отличие западной Украины - здесь не только говорят, но и думают на украинском языке. Сейчас поляки приезжают во Львов только на экскурсии. Может случиться и так, что однажды в дверь постучится ясна пани и скажет: "Дом, в котором Вы зараз живете, принадлежал моему прадедушке, и я обладаю правами собственности на него".

Львов пару десятилетий назад производил на советских граждан впечатление западного города. Мне показалось, что современный Львов не стремится вообще производить какое-либо впечатление - он просто город без ярких вывесок, разноцветной иллюминации по вечерам и т. п., как человек в вышедшем из моды, но добротном костюме. Мощеные тротуары, церкви, малоэтажные жилые дома с сохранившимися в них медными перилами и дверными ручками. Про каждый дом в частном секторе можно сказать "мило": цветочки на клумбах, цветочки на балконе, узорчатый заборчик и на крыльце домохозяйка в передничке. Антиглобалистам здесь бы понравилось: вывески не пестрят названиями известных торговых марок, исторический центр не окружает батарея небоскребов из бетона и стекла.

Большое впечатление произвел на нас гай (роща) им. Шевченко: парковая зона - настоящий лес с узкими тропинками и музей под открытым небом - деревенские хаты, плетеные оградки, старинные церкви и множество цветов. Нас познакомили с тенором Львовского оперного театра, и он пригласил нас на репетицию спектакля, провел по залам и гримерным театра, рассказал много интересного из его истории.

В Одессе стоило бы провести больше времени. К сожалению, у нас была возможность только искупаться в море и совершить обзорную экскурсию по городу, но впечатлений от событий этого дня много! Подумали, что на будущий год можно снять с друзьями дачу на берегу моря на пару недель. Кстати, в Одессе можно сделать удачные покупки (портовый город, а значит фирменные вещи и невысокие цены).

2 сентября Слава участвовал в беге на 100 км. Старт в 18 часов, финиш - далеко за полночь. В 1 час 50 мин. пополуночи комментатор пробега объявил, что к финишу приближается третий призёр в сегодняшнем забеге - Вячеслав Дегтяренко! Такие моменты остаются в памяти на всю жизнь! Я же совершила поступок более скромный, но для меня также значимый. В Петербурге проводили акцию "Женская десятка" - 10-ти километровый кросс для женщин по центру города, и я приняла в нем участие.

В сентябре в СКК проводился международный конкурс парикмахерского искусства, в котором участвовал парикмахер Славы из Киева (делает только мужские стрижки). Он приехал со своей моделью - очень экстравагантным молодым человеком. Выступили достойно, заняли 3 место. Саша (так зовут парикмахера) отличается способностью вести длинные и на удивление нескучные монологи. Не совсем можно согласиться, но я уже неделю живу под впечатлением сказанного им про отличие верующих людей от религиозных. Думаю, он об этом может судить, т.к. у него был период, когда он совсем отошел от светской жизни.


Теремок.


Вот и подошел очередной 2007-й Новый год. Третий раз встречаю этот праздник на кафедре в большом и дружном коллективе. Как правило, клинические ординаторы вместе с постоянным составом кафедры готовят какие-то импровизированные выступления. В этом году запомнились конкурс караоке с гимном Советского Союза акапельно от Юрия Михайловича, инсценировки "Иван Сусанин" от отделения реанимации, "Поросята и волк" и "Теремок".

Слова "Теремка" принадлежат сотрудникам кафедры.


Терем-терем-теремок, не высок он, но широк.

В каждой двери там замок, чтоб никто пройти не смог.

Но душевные болезни исцеляют доктора.

Побывать там всем полезно, кто сказал, что жизнь игра.

Если в жизни стало туго или рядом нету друга...

Здесь услышат, пожалеют, отогреют, не осудят, а поймут

И помимо построения вам еще совет дадут, как исправить поведение.

Если страх кого объял, кто надежду потерял,

Кто душою занемог, приглашаем в теремок.


Это микки, это мышка, говорят, слаба умишком,

Переживала слишком, полечите вы меня...

Проходи, не бойся мышка, да снимай скорей штанишки.

Сделаем тебе феназепам, да дадим пирацетам,

Кто еще стучится к нам?


Тук-тук-тук, кто в теремочке живет, кто в невысоком живет?

Я - мышка, слаба умишком, переживала слишком. А ты кто?

А я зайчик - наркоманчик!

Спину ломит, ноет грудь....

А еще, пустой карманчик, помогите, как-нибудь.

Ну, давай свое бедро, да прими-ка трамадол.

Облегчим твою мы муку...ой, никак ведут к нам волка!


Тук-тук, кто в теремочке живет?

Я мышка, слаба умишком, переживала слишком.

Я зайчик-наркоманчик, а ты кто?

А я волчок - циррозный бочок.

От меня ушла жена, вот и впал в депресснячок.

Нет желания больше жить, не могли бы полечить?!

Что ж поможем, не вопрос, выше хвост, не вешай нос!

Скушай амитриптиллин, не останешься один!


Это что такое, что за обращение, я вам покажу!!!

Что за крик там в коридоре, у кого случилось горе?

Ну-ка, быстро открывайте, кто лежит здесь, отвечайте!

Я мышка слаба умишком, переживала слишком. Я - зайчик-наркоманчик.

Я - волчок циррозный бочок, а ты кто?

Я лисичка - невротичка! Что....? Не видали истеричек...?

Я требую палату-люкс...персональную сестричку!

Тише-тише, успокойся, ты разденься и умойся,

Да прими феназепам...кто еще стучится к нам?


Тук-тук-тук, кто в теремочке живет?

Я мышка слаба умишком, переживала слишком! Я зайчик - наркоманчик!

Я волчок - циррозный бочок. Я лисичка - истеричка, а ты кто?

А я косолапый миша.... У меня съезжает крыша....

Слышу чьи-то голоса, что летают в небесах....

А еще сказал сосед, что несу какой-то бред!

Не расстраивайся, миша, мы твою подчиним крышу.

Галоперидол тебе назначим, циклодол к нему в придачу....

Месяцок здесь отдохнешь и домой к себе пойдешь!

Ну а мы, пока все спят, подготовим свой доклад....

Все запишем в дневничок.... Ну а вам...поставим коньячок!


Февраль 2007 г.


Хочу поделиться своими зимними впечатлениями. Для меня это время года ознаменовалось началом декретного отпуска. Перспектива сидеть дома меня не радовала, но мне повезло, так как в судебной экспертизе мне предложили работу. Ко мне отнеслись с пониманием и предоставили "творческую умеренную нагрузку". Не в пример другим людям, которым моя беременность внушала опасения (даже косметолог меня встретила словами: "А Вам можно?"). В конце декабря со Славой поехали в Ялту. С приобретением билетов из Петербурга в Симферополь возникла проблема, поэтому мы ехали через Москву. Хотели полюбоваться главной новогодней елкой страны, но нас предупредили, что на Красную площадь никого не пускают. Погода в Симферополе меня откровенно напугала: неужели в отличие от бесснежного Петербурга южный берег Крыма покрыт снегом? Но, чем ближе подъезжали к Ялте, тем теплее становилось. В этом году главным украшением предновогодней Ялты стали приезжие. Набережная была похожа на подиум, где демонстрируется коллекция "от кутюр", главным образом, из белой норки. Такая популярность Ялты этой зимой объясняется тем, что на горнолыжных курортах не было снега. То, что в Карпатах нет снега - это нонсенс, а то, что в Ялте в январе + 10-15 градусов, цветет японская мушмула, на некоторых кустах роз сохранились бутоны - это обычное явление. Самое холодное время года здесь - начало весны, когда море "забирает тепло". А если бы у Ялты был герб, то там, как подметил Слава, должен быть изображен кот. Ялтинские коты - это нечто: гуляют группами породистые, холеные, ручные, чем и зарабатывают себе угощение от отдыхающих!

Мы разместились в санатории. Каждое утро ходили в бассейн, гуляли, ездили на экскурсии. Большое впечатление произвел завод и институт виноградания и виноделия "Магарач". На "Магараче" экскурсию вел профессор с хорошими актерскими данными. Создалось впечатление, что для него важно было не рассказать о заводе и вине, а влюбить в себя аудиторию. Цитировал классиков, с таким восторгом говорил о каждом виде вина на дегустации и обвинял в невежестве большинство потребителей вина! Профессор почти с детской радостью сообщил, что пьет в ресторанах и гостях только водку, так как вина поддельные. Даже в фирменных магазинах в 80 % случаев продают подделку. Например, "Магарач" не выпускал в этом году "Херес", а в продаже он имеется. Количество виноградников сокращается (с 40 тыс. га до 18 тыс. га) и такими темпами, что к 2015 г. виноделия в Крыму не станет.

Совершили подъем по трехкилометровой канатной дороге на гору Ай-Петри, вершину которой почему-то монополизировали лица кавказской национальности со своим навязчивым сервисом: "покататься на лошадке, скушать чебурек". С высоты 1000 метров над уровнем моря открывается очень красивый вид, но очень холодно и ветрено.

В Севастополь отправились с друзьями на машине. Впечатление, что путешествовали во времени: диорама посвящена событиям Великой Отечественной войны, панорама на Малаховом кургане - обороне города 1854-1855 г.г., а древний город Херсонес был основан еще в V веке до нашей эры. Во дворце в Ливадии, как и в Ханском дворце в Бахчисарае, у меня возникло чувство, что от меня что-то скрыли, что-то не показали, о чем-то умолчали. С такой скоростью, как прошли мы, наверное, не ходили в свое время сами хозяева дворца. 20-30 минут, и вы можете рассказать своим знакомым, что были в летней резиденции императорской семьи, там, где потом, в 1945 году, проходила знаменитая Ялтинская конференция глав СССР, США и Великобритании!

Наши соседи в санатории посоветовали нам съездить в Гурзуф и прогуляться по парку. Парк находится недалеко от моря на территории санатория. Думаю, что в таком месте приятно встречать старость: вдыхать свежий морской воздух, гулять по аллеям и тропинкам или сидеть на скамеечке в тени экзотических растений, любоваться фонтанами и наблюдать за белками. Почти на каждом санаторном корпусе табличка: "В таком-то году здесь отдыхал Шаляпин" или другой известный деятель. Славу больше порадовала надпись на асфальте мелом: "Мы из Броваров". Бровары - маленький город (численностью 100 тысяч населения) под Киевом, откуда родом Слава.

Когда гостили в Киеве, ходили в зоологический музей. Где мы могли еще увидеть стрекозу длинной 70 см, 30-сантиметрового комара, чучело синего кита массой 160 тонн, оленьи рога 3,5 метра, шалаш, построенный из костей 30 особей мамонта?! Многие витрины оформлены в виде диорам - воссоздан участок природы, и на этом фоне находятся животные.

Во время предыдущих поездок в Киев ни разу не были в музеях на Андреевском спуске. В этом году целенаправленно отправились по адресу бывшего дома семьи Булгаковых, а по пути зашли в Музей одной улицы. В трех комнатах собрано все, что относится к жизни на Андреевском спуске в конце 18 века: афиши, газетные вырезки, предметы мужского и женского гардероба того времени, фотографии, биографические сведения, личные вещи людей, которые там жили. И все выглядит так пестро, выразительно, в стиле ретро-открыток от Hallmark, в отличие, как мне показалось, от блеклой квартиры Булгаковых. Особенно уныло выглядят белые экспонаты, которые воссоздают утраченные оригиналы (стулья, вазы и т. п.), которые на меня произвели впечатление зияющих дыр.

В Петербург мы вернулись утром 12-го января. Пригласили гостей на вечер следующего дня встречать Новый год по старому стилю. Но... гости собрались отмечать другое событие. Дело в том, что 13 января в 12 ч. 05 мин. у нас родилась дочь Таисия. 2980 г, 50 см. Хорошо, что дату родов не выбирают. Я бы не смогла с полной уверенностью сказать, что именно в этот день я готова стать мамой. Мне показалось, что я пережила нечто такое, что не подходит под категорию "прекрасное" или "ужасное", как приключение. Неужели такое бывает в жизни?! Кроме потрясения испытывала огромное чувство благодарности к врачу, акушерке, которые мне помогали. Благодарность на грани преклонения. "Спасибо" с таким чувством я еще никому не говорила!


Консультация в роддоме.


Это был, наверное, обычный роддом, в центре города и обычная, наверное, для современного общества история. Не помню, кто им посоветовал обратиться ко мне, и кто дал им мой номер мобильного телефона. Но это и не главное.

Звонила пожилая дама. Просила проконсультировать свою невестку, которую переводят в психиатрическую больницу после "неудачных" родов прямо из родильного дома. Это было 23-го февраля. Но я согласился. Случай был из разряда неотложных, со слов звонившей женщины. И после суточного дежурства отправился на консультацию в родильный дом. Не знал, как мне себя представлять в этом лечебном учреждении, какого рода консультация может быть в отделении анестезиологии и реанимации послеродового отделения. Решил, что уверенность, подкрепляемая опытом, белый халат, сменная обувь поможет мне в этой щекотливой для меня ситуации.

В холле роддома меня встретила звонившая накануне женщина, 45-50 лет. С ее слов, ее невестку хотят перевести в психиатрическую больницу, так как она сказала врачу о нежелании жить, когда ей сообщили о смерти ее ребенка во время родов. Реакция, которая, наверное, была бы присуща многим, оказавшимся в такой ситуации.

Поразила убогая обстановка этого медицинского учреждения, несмотря на множество дорогих иномарок, стоящих перед его окнами. Может, это просто, машины, брошенные на бесплатную парковку в центре города?

Надев белый халат, сменив обувь, мы беспрепятственно прошли в отделение реанимации.

- Почему в реанимации, состояние тяжелое?

- Нет, перевели после ее слов о нежелании жить.

Большой коридор, стены которого лет ...адцать не видели ремонта. Осыпающаяся штукатурка. Санбюллетень, выпущенный в конце 80-х. Одиноко стоящие возле окон женщины в застиранных казенных байковых халатах, цветных раскрасок, из-под которых выглядывают шерстяные вещи. Вспомнил, что такие халаты выпускала наша текстильная промышленность в 70-80-х годах. Моет полы санитарочка, в халате аналогичного фасона. Из сестринской выходит женщина в схожем халате, из-под которого слегка пробивается белая полоска медицинской одежды. Наверное, это медицинская сестра. В отделении холодно. Между двойными рамами лежат списанные подушки и одеяла, вверху окон пробивается иней между естественными щелями. В палате на четыре койки лежат двое. Подходим к девушке, на вид немного старше 25 лет. Со слов свекрови, ее зовут Вика. Грустное лицо, печальные глаза, бледность кожи лица, отсутствие косметики.

- Здравствуйте, меня зовут Вячеслав Иванович. Я врач психиатр, психотерапевт. Ваша свекровь обратилась ко мне с просьбой оказать вам помощь. Вы согласны беседовать со мною?

- Здравствуйте, доктор. Согласна. У меня уже все прошло. Хотелось бы выписаться отсюда поскорее. Две недели, как я здесь. Устала от всего этого кошмара.

- Расскажите, поподробнее, что послужило причиной таким высказываниям?

- Что послужило...? Долгая история...

- Ничего, я располагаю достаточным временем, чтобы вас выслушать.

- Мы с мужем живем в Ейске. Городок у нас небольшой. Врачей мало. Роддом в аварийном состоянии. Мы длительное время хотели ребенка. Но у нас не получалось. То выкидыши на ранних сроках, то не рассчитаем с циклом, то еще что-нибудь. Эта беременность тоже не была исключением. Гриппом переболела, пиелонефрит осложнился. Решили, что приедем к свекрови рожать, в Санкт-Петербург. Приехали.... Когда начались схватки, скорую помощь ждали два часа. В итоге на такси приехали в роддом на Звездную. Сделали там УЗИ, сказали подождать. Ждали.... Через 10 часов, сказали, что раз у вас нет прописки, мы вас не возьмем к себе. Езжайте по "такому-то адресу". Приехали сюда уже поздно ночью. Госпитализировались на платной основе, так как сказали, что полис медицинского страхования здесь не действует. Сделали УЗИ повторно. Сказали, что у плода отек мозга и он нежизнеспособен. А я еще днем чувствовала, как он шевелится. Предложили подписать какие-то бумаги. Я и не видела, что подписывала. Сказали, что будут удалять мертвый плод.

Следующие две недели мне делали антибиотики, ставили какие-то капельницы. Заведующая отделением успокаивала меня, говорила, что через полгода вновь можно будет попробовать забеременеть. Я ей поверила. И вот, перед выпиской мне сказали, что матку удалили....

Глаза Вики стали влажными, и вскоре пара ручейков потекла по ее лицу. В психотерапевтических ситуациях не рекомендуется успокаивать пациента. Максимум, это предложить одноразовый платок и стакан воды. Но здесь ситуация нестандартная. Она не у меня в кабинете на приёме находится. Мы разговариваем не о ее психологических проблемах. Мы разговариваем о нераспустившейся жизни и разбитых судьбах. Мне было стыдно за то, что я принадлежу к тому клану людей в белых в халатах, которые так бесчеловечно поступили, мне было стыдно за варварскую систему нашей "современной" медицины, мне было стыдно за город, в котором я живу. Но вслух я этого не мог сказать. Почувствовал, что мое лицо приобрело гиперемированный оттенок. Я сидел и молчал, наблюдая за рыданиями молодой женщины, может быть, иного от меня и не требовалось. Вика сама достала себе носовой платок и, налив себе в стакан минеральной воды, продолжала.

- Какие мне слова ей после этого говорить?! Как дальше жить?

Я спросила, почему это произошло, а мне сказали, что было сильное кровотечение, остановить которое было возможно лишь таким путем.... Непонятно, зачем было все это время лгать. Для кого, для чего, во имя чего???

- Печальная у вас история...

Скажите, как вы сейчас себя чувствуете? Настроение, сон, аппетит, планы на будущее.

- Плакала, пока были слезы. Жить действительно не хотелось. Теперь уже свыклась с этой мыслью. Решили с мужем взять ребенка из приюта. Родные обещали помочь в оформлении документов. Жизнь-то ведь продолжается, не так ли, доктор?

- Да, это хорошо, что ваши родные вас поддерживают. А почему вас не выписывают, а держат в реанимации?

- Это меня после тех слов перевели, думали, что я из окна выпрыгну.

- Но вы ведь сейчас не хотите, не так ли?

- Что вы?! Единственное, - не хочу, чтобы меня в психбольницу переводили. Я ведь не психически больная?

- Нет! Вы, по всей видимости, перенесли острую аффективную реакцию на стрессовую ситуацию. Но некоторые симптомы еще остались. Их необходимо корректировать. Если в домашних условиях не получится, вы можете подъехать в нашу клинику, где вы сможете получить помощь. Я вам выпишу рецепты на некоторые препараты, вы их принимайте. Если у вас возникнут вопросы или вы заметите побочные эффекты на препараты, вот моя визитка, звоните.

Я бы хотел узнать у вашего лечащего врача, как мне оформить запись в истории болезни и какую вы сейчас получаете терапию, чтобы это было сочетаемо с моими назначениями.

- У вас будут ко мне вопросы, Вика?

- Нет, спасибо вам, большое! Вы меня успокоили. А то я уже сама стала переживать за себя. Когда тебя считают сумасшедшей, то поневоле сам начнешь себя такой считать.

- До свидания. Удачи вам!

- До свидания!

В коридоре мы обсудили ее состояние, с ожидавшими меня здесь, свекровью и мужем. Им тоже пришлось "несладко" в этот период. Свекровь была настроена на судебные разбирательства с руководством клиники. Муж к настоящему времени уже охладел. Сказали, что в том состоянии действительно не заметили, что подписывали, а врачи не разъяснили, что к чему.

- В настоящее время состояние Вики несколько стабилизировалось. На сегодняшний день показаний для перевода в психиатрическую больницу нет. Я ей назначил амбулаторную поддерживающую терапию. Препараты необходимо будет принимать некоторое время. Если же вы заметите какие-то странности в ее поведении, позвоните мне. Вместе примем решение. Может быть, она пройдет курс реабилитационного лечения у нас в клинике.

- Вы не могли бы это сказать ее лечащему врачу, она дежурит сегодня и скоро к нам подойдет.

- Да, пожалуйста!

Спустя десять минут в конце коридора показалась высокая крупная женщина. Она шла уверенным шагом по длинному коридору. Поверх плеч был также наброшен аляповатый, застиранный, но видимо теплый "материнский халат", и если бы не уверенная походка и не выглядывавший из-под розово-синей байки фонендоскоп, то ее также можно было принять за кого угодно из обитателей этого заведения.

Я не стал расширять сбор анамнеза, к тому же в присутствии родственников. Представился, осведомился о состоянии пациентки по профилю ее заболевания.

- Да, она хоть сейчас готова к выписке. Но мы боялись суицида.

- А какую медикаментозную терапию она сейчас получает?

- Феназепам внутримышечно по два кубика на ночь. Антибиотики на прошлой недели закончили ей колоть... У нас больше ничего другого нет....

Скажите, что нам дальше с ней делать?

- Да это неплохой анксиолитический препарат с хорошим седативным компонентом, возможно, в этой ситуации, являлся бы препаратом выбора... Реактивное состояние, психогенно обусловленное, на настоящее время купировано. Можете ее выписывать для поддерживающего амбулаторного лечения. Сейчас она суицидоопасной мне не представляется. Нельзя исключить, конечно, рецидивы, но и дальнейшее пребывание в учреждении, где происходят роды, не отразится лучшим образом на ее здоровье.

Мне показалось, что меня недопонимают, по крайней мере, это было заметно из "физиогномостичных" наблюдений за коллегой.

- В истории болезни необходимо оставить мою запись?

- Нет, спасибо, мне и так все понятно!

Попрощавшись со всеми, я зашел в магазин "Здоровый малыш", который находился в этом же здании на первом этаже. Нашей малышке исполнилось десять дней. Я гордился за родную Alma mater и за те четыре дня, которые мои девочки провели в клинике акушерства и гинекологии. Скорая приехала через 30 минут, несмотря на раннее утро, роды принимал мой бывший однокурсник, который "обиделся", что я не предупредил его о том, что это моя жена рожает. Страшно было подумать, что все могло быть по-другому.

Мысли, связанные с вопиющим случаем человеческой безнравственности, помноженной на виды общей разрухи, как внешних атрибутов, так и внутренних составляющих, еще долго преследовали меня. Через месяц из газетных новостей я узнал, что этот родильный дом закрыли. Может быть, справедливость восторжествовала, по детски, подумалось мне тогда. К сожалению, катамнез этого случая проследить не удалось.

ддом, обычная, наверное. бычная, наверное. ных пр разделяю современнойитки советского воспитания и я не разделяю современной моральностизические повреждения. рающими под

09 июня 2007 г.

г. Санкт-Петербург

Детская инфекционная больница, наркологическое отделение.


07.20. Звонок телефонного будильника. Пора вставать. Надо успеть на кафедральную пятиминутку. Утро начинается с прочистки фильтра аквариума в ординаторской. Открывая психиатрическим четырехгранным ключом деревянную дверь, захожу на "детскую половину", которая своим внешним видом ничем не отличается от других отделений больницы. Разве что металлическими решетками на окнах и отсутствием дверей в палатах. Если присмотреться, то можно еще не досчитаться кранов на умывальниках, заметить, что выход из отделения преграждает толстая металлическая дверь, постоянно закрываемая на два замка; двери постовой оборудованы дополнительным замком и досками. А так все, как и везде. Рисунки-акварели на стенах, выкрашенных в нейтральные тона, кое-где отвалилась штукатурка, разбитые тренажеры в игровой комнате; самодельные коллажи "Нет наркотикам", "Пьянству бой", "Защити себя от СПИДа" в духе речевок из современных глянцевых журналов и телепередачи "Дома 2"; телевизор, DVD-плеер. Вот, пожалуй, и все развлечения. Есть еще воспитатели, педагоги, психолог, психотерапевт, социальные работники, служители церкви, волонтер из Голландии, масса среднего персонала и врачей. В среднем на одного больного ребенка (алкоголика, наркомана, токсикомана) приходится до 2-3-х человек обслуживающего персонала (больше, чем в среднем по больнице), но, как показывает практика, порой и этого бывает недостаточно для их выздоровления (если такое возможно). Многие из детишек становятся частыми гостями (некоторые даже называют госпитализации ходками), пока им не исполнится восемнадцать лет и они не переходят во взрослую наркологическую епархию. Как показывает наблюдение, стадии зависимости от алкоголя (наркотика = ПАВ) у них формируются гораздо быстрее, на меньших дозах и разрушительно действуют на головной мозг, соответственно и на другие органы и системы организма. Но им этого не понять, так же, как не понять этого тем, кто продает и рекламирует дешевые пивные суррогаты, джин-тоники, кто не борется с производством и продажей наркосодержащих веществ и открыто насаждает это в масс-медиа. Дети живут своей жизнью, может быть по укороченному сценарию. И здесь также кипят любовные романы, пишутся амурные записки, влюбляются и расходятся. И еще не подозревают, что они ВИЧ-инфицированы или являются носителями вируса гепатита, а если и знают, то не осознают нависшей над их жизнью опасности. А если к этому присоединяются гормональные всплески, то ситуацию не всегда удается отследить (отделение совмещенное: палаты мальчиков и девочек по обе стороны коридора). Еще одним нюансом, отличающим детское наркологическое отделение от других в больнице, является разрешение курить, но не более пяти раз в сутки. Хотя официально министром здравоохранения запрещено курение в лечебных учреждениях, у нас для них исключение. Утром и перед сном, а также после каждого приема пищи они выходят на черную лестницу, где на стенах висят их же оздоровительные постеры "Капля никотина убивает лошадь" и продолжают общение под сигарный дым. Причем, даже наркоманы в тяжелейшей абстиненции, не поднимающиеся с постели для приема пищи, курение не пропускают. Это, как ритуал - последний из допустимых здесь. С другой стороны, так как это разрешено неофициально, то он является своеобразным рычагом воздействия на незрелый мозг и психопатоподобные выходки. Ведь здешние обитатели порой ничего уже не боятся. Милиция - пройденный этап, психиатрическая больница - тоже было, да и не всякая больница возьмет их к себе. Выписка - многие только этого и ждут, назло своим родителям. Вот и приходится лавировать между угрозами, кнутом и пряником, чтобы сохранить гармонию лечебного процесса.

Сегодняшние сутки прошли с дежурной сестрой Еленой Васильевной. Почти весь предыдущий вечер за чашкой чая обсуждали в сестринской комнате выпускные экзамены в школе ее сына и предстоящую у него подготовку к поступлению в институт. Такое впечатление, что она экзамены сдавала вместе с ним, так же как и осваивала его предвузовский минимум. На одном из дежурств она попросила меня помочь им решить задачку по математике, как оказалось, в последующем их задавали на межшкольной математической олимпиаде. Я потратил на поиск решения почти час.

- Доброе утро, Вячеслав Иванович.

- Доброе утро, Елена Васильевна. Как дети?

- Все вроде бы спали.... Кроме Ильи... Он до половины второго не мог уснуть. Я ему и рибоксин, и аспаркам давала, не помогли (препараты, иногда используемые в качестве плацебо-терапии диссомнических нарушений). Пришлось сделать внутримышечно ему феназепама два кубика.

- Хорошо, спасибо. Я отмечу это в истории болезни.

Быстрый завтрак, на ходу, пока заваривается кофе, умываюсь, переодеваюсь, собираю вещи в ординаторской, кормлю аквариумных рыбок. На все про все сорок минут. В 8.00 надо выходить из отделения, чтобы успеть к 9.00 в клинику на Финляндский вокзал.

- Вы мне не откроете постовой кабинет, я истории болезни опишу вновь поступивших?

- Там на психиатрический замок закрыто. Они для вас на столе отложены.

После недавнего случая, приведшего 17-ти летнюю Еву, страдающую синдромом зависимости от героина, с койки наркологического отделения к переводу на койку палаты интенсивной терапии отделения реанимации детской городской больницы с диагнозом: Перфоративная язва желудка, осложненная разлитым перитонитом, токсическая энцефалопатия, кома 2.

Ева была из благополучной семьи. Родители - преуспевающие бизнесмены, отдающие бизнесу все свое время. Материально ни в чем дочери не отказывали, в том числе и в деньгах. Открой дверцу бара и бери, сколько хочешь. Не заметили, как дочь перестала играть в куклы, посещать бальные танцы, увлеклась модной диетой, так как не хотела поправиться после завершения "бальной карьеры". В 13 лет первая сигарета, 14 - первый джин-тоник и секс, в 15 лет попробовала курение анаши, 16 лет по совету друга ввела себе героин и за год довела его дозу до 1 грамма наркотика в сутки. Стандартная схема современного взросления некоторых подростков, некоторые из которых так и не успевают ими встать....

К тому же, Ева страдала нервной анорексией - заболевание, в основе которого лежит нарушение пищевого поведения. Сначала это были приступы вынужденного голода, которые сменились приступами поглощения пищи в больших количествах и искусственного вызывания у себя в последующем рвоты съеденной пищей.

В момент поступления у нее как раз была вторая стадия этого заболевания "манекенщиц". Но рвота возникала не только на поглощение большого количества пищи, но и на прием медикаментов и блюд стандартного больничного меню. Симпатичная, в прошлом девочка, она, как тень передвигалась шаткой походкой по отделению, задевая острыми плечами дверные косяки и постоянно подтягивая сползающие брюки. Под кроватью у нее постоянно находился эмалированный таз, так как до туалета ей было не успеть дойти. К этому присоединялось тяжелое течение опийной абстиненции. Нам (врачам отделения) не всегда удавалось оценить эффективность полученных ею медикаментов, так как приступы рвоты следовали достаточно часто. Опираясь лишь на инъекционные формы, мы старались помочь ей.

Но в один из дней она пожаловалась на острые боли по всему животу. Вызванный хирург диагностировал "Острый живот" и рекомендовал перевод хирургический стационар. На диагностической операции выявлена гигантская перфоративная язва желудка. Наслоившаяся операция, сопутствующая язва, кровотечение, энцефалопатия, алиментарная дистрофия и полиорганная недостаточность, опийная наркомания.... Как много, для такого юного возраста....

Ведением наших историй болезни заинтересовалась начмед больницы. Кто-то из дежурных врачей забыл оставить в истории болезни дневниковую запись. По этому поводу заведующий отделением Юрий Михайлович составил "грозную" инструкцию, прикрепив ее лейкопластырем к стене в ординаторской "В дальнейшем дневники всем поступившим в течение трех дней, опийным наркоманам на период абстиненции острой (т.е. пять дней). Все дополнительные назначения с дневниковой записью всем пациентам. Ю.М.". Спустя месяц семнадцатилетняя Ева умерла от нарастающей полиорганной недостаточности.

Бондаренко Света, 15 лет, Синдром зависимости от опиодов. "Седьмые сутки в отделении. После беседы с мамой была возбужденной. Плакала, кричала, требовала выписки. На замечания не реагировала. После выполненной инъекции аминазин 4,0, галоперидол 2,0, успокоилась. Смотрела телепередачи, общалась с мальчиками, режим не нарушала. Уснула после двенадцати часов. Сон спокойный, без пробуждений". Вчера к детям приходили соцработники из реабилитационного центра. Посоветовали ей назначить гастал, так как она им показалась бледной, и они предположили, что у нее гастрит. Не знаю, как они диагностировали у нее заболевание желудка, не имея медицинского образования и необходимого оборудования. Я им ответил, что ни наркомания, ни назначенный ей аминазин не придают розового румянца лица...

Кондратьев Сергей, 16 лет. Синдром зависимости от амфетамина. "В 18.00 предъявлял жалобы на слабость, головокружение, сонливость. Гемодинамические показатели в норме..." Вчера ему помог рибоксин. Утром принимал аспаркам, через 20 минут все прошло.

- Что у нас есть "вкусненькое", Елена Васильевна?

- Да, ничего, все "старенькое": неулептил, труксал, феназепам, леривон, "витамин А", галоперидол, сонапакс... Впрочем, посмотрите сами.

- Колдакт - очень "красивые" разноцветные капсулы. Дайте ему одну, пусть запьет теплой водой и полчаса полежит, скажите - "очень эффективное лекарство".

"...После приема плацебо-препарата, стал чувствовать себя лучше. Вечером жаловался на бессонницу. Для купирования диссомнических нарушений выполнено внутримышечно дроперидол 2,0, феназепам 2,0. Ночь спал без пробуждений".

Скрипников Илья, 14 лет. Синдром зависимости от летучих растворителей. Говорит, что попробовал всего один раз подышать "Спрутом" (современный аналог клея "Момент", но в отличие от последнего еще содержит в себе толуол, вызывающий изменение восприятия и сознания), был замечен родителями, которые и отправили его в больницу. "Вечером был обособлен. Занимался рисованием, художественной аппликацией, читал книгу (один из немногих находящихся здесь, кто берет книги в руки, тогда как остальные лежат на стульях перед телевизором). В ночное время жаловался на бессонницу. Уснул после 2-х часов. Утром по дежурству передается спящим..."

Остальные семеро ничем себя не проявили. Точнее в дополнительных назначениях не нуждались.

- До свидания, Елена Васильевна.

- Всего доброго, Вячеслав Иванович.


Все, пора бежать на Финляндский вокзал! Еще надо по пути успеть баланс в телефоне пополнить! День обещает быть напряженным. Позавчера попал в пробку из-за смены дорожного покрытия на улице Добролюбова. Город готовится к проведению международного экономического форума. Пришлось бежать от Петропавловской крепости до крейсера "Аврора", а затем оправдываться перед начальником отделения за опоздание на утреннюю пятиминутку.


9.05. Конференц-зал клиники.

Докладывает клинический ординатор 1-го года Александр Комарский.

- Доброе утро. Дежурные врачи подполковник Красновченко, капитан Комарский. По дежурству было принято...выписаны...состоит...в отделении реанимации 5 человек - состояние без отрицательной динамики...постоянный состав - майор...подполковник...в дополнительных назначениях не нуждались. В 23.30 клинику проверял ответственный по приемному отделению подполковник Андрющенко. Замечаний не было. Антитеррористические мероприятия выполнялись, обходы клиники проводились своевременно, посторонних лиц и предметов не обнаружено. Пища доброкачественная, санитарно-гигиеническое состояние столовой, буфетов удовлетворительное. Нарушений несений дежурства медперсоналом не было, чрезвычайных происшествий, проступков не было.... Приказания и распоряжения начальника клиники выполнялись в рабочем порядке. Дежурство передается дежурным врачам.... Доклад закончен.

- Сколько в клинике военнослужащих?

- Двадцать два

- Из них срочной, контрактной службы, офицеров? Доложите, пожалуйста!

- Гм.

-Плохо, товарищ Комарский! У вас эта информация должна от зубов отскакивать. Как же вы несете дежурство, если не знаете расход личного состава? Как вы ответственному дежурному докладывали? Садитесь. Где основной дежурный врач? Пусть доложит!

- Красновченко на группе.

- Вызвать, пусть группа подождет. У кого есть его мобильный телефон? Позвоните! Из-за этого и страдает наша боевая подготовка. Расход не можем доложить. Три цифры запомнить... стыдно! Почему опять коллектор в подвале четвертого отделения прорвало, почему в холле опять вода с потолка капала?

- Мы вызывали дежурных сантехников, они пришли через полтора часа. Воду перекрыли.

- Не оправдывайтесь, что лично вы сделали...?

- Гм.

- Георгий Петрович, у вас будут объявления?

- Да... Я в который раз обращаюсь к нашим дежурным врачам. Утром я проверял истории болезни вновь поступивших больных. И опять в трех из них нет подписи больного о согласии на госпитализацию, в одной нет осмотра дежурного врача. Я устал повторять изо дня в день одно и тоже. В следующий раз я буду разрывать подобные истории болезни, а дежурная смена их восстанавливать.

- Да что это такое?! Мы где с вами работаем? Я в который раз повторяю, что история болезни пишется не для вас с нами, а для прокурора.

- Разрешите войти?

- Да, входите. Товарищ подполковник, объясните, пожалуйста, почему вы опять так плохо несете дежурство. Вы и так были наказаны дополнительным дежурством за то, что в прошлый раз уклонились от выполнения должным образом обязанностей дежурного врача. Так и сейчас вы не сделали правильных выводов. Почему ваш помощник не знает расхода, почему не оформлены должным образом истории болезни? Что это такое, я вас спрашиваю?

- Разрешите, я просмотрю?

- Не сейчас, после пятиминутки будете устранять недостатки. Закончатся ваши занятия, зайдите с Георгием Петровичем ко мне в кабинет....

На выходные, праздничные дни, кто дежурит?

- Десятого подполковник Марковский, Серегина, одиннадцатого майор Синенченко, майор Махов, двенадцатого...

- Нина Сергеевна (главная медсестра), у вас будут объявления?

Нина Сергеевна порой перегибает палку в отношениях с врачебным составом, но руководство считает, что это дисциплинирует ординаторов.

- Я напоминаю лечащим врачам о своевременности выписки рапортов на медикаменты, аптека не успевает выдавать вашим больным все необходимое из-за ваших задержек. Также напоминаю, что после выписки больного необходимо своевременно подавать рапорт на калькуляцию по использованным больным медикаментам. Если кто не знает расценок, подойдите ко мне, я дам наши прайсы. Прошу с этим не задерживать. Иначе будем высчитывать с вашей зарплаты, а вы уж потом сами со своими больными разбирайтесь, как хотите.

- Я уже вторую неделю ципрамил жду, уже через неделю больного выписывать, а препарат еще не пришел из аптеки, - не выдерживает гражданский врач Елена Алексеевна.

- Разберемся, повторите заявку.... Для гражданского персонала по случаю предстоящего праздника сегодня рабочий день сокращен на один час.

Главная сестра занимает свое место в первом ряду. На этом общие объявления заканчиваются, и начальник переходит к частным.

- Так, сестры свободны. Поздравляю всех с праздником! Начальники отделений, подготовьте списки ответственных в отделениях на выходные, праздничные дни, вместе со списками больных, они должны лежать у меня на столе до одиннадцати часов. С одиннадцати до двенадцати клинико-административный обход. Начальники отделений задержитесь, все остальные свободны.

Спокойно выдохнув воздух, что в этот раз пронесло, стараюсь быстро и незаметно покинуть конференц-зал. Утром не успел переодеться в военную форму и теперь это может послужить поводом для обсуждения.

9.30, ординаторская 6-го отделения. Кабинет приблизительно 15 метров рабочей площади. Иногда здесь собирается до восьми врачей. Четыре стола, десять стульев. Тесновато, порой истории болезни можно писать только у себя на коленях. Шумно, иногда дневники, обходы, осмотры пишутся в конференц-зале кафедры.

- Ну, как, Вячеслав Иванович, вчера съездили на конференцию в психбольницу имени Кащенко? Как барбекю на природе? - интересуется коллега Ольга Владимировна.

- Съездил отлично! Конференция была посвящена эндокринологическим вопросам при психических расстройствах. Рассматривались ожирение, или, как сейчас принято называть, метаболический синдром, сахарный диабет, гиперпролактинемия и кардиоваскулярные осложнения при психотропной терапии. Оказывается, что прежде чем связывать побочные эффекты от психотропных препаратов эндокринологического плана, необходимо расширить свои представления об эндокринологии. Ведь проблемы набора веса и последующего развития сахарного диабета у психических больных связаны как с наследственной предрасположенностью, врожденной инсулинрезистентностью, так и наступающей в процессе болезни относительной гиподинамией вследствие негативной симптоматики, ограничением социальной активности и изменяющемся рационе питания. А вспомните тех родственников, которые несут огромными пакетами продукты питания. И что остается больному с этим делать? А ведь еще и госпитальный паёк рассчитан на пять приёмов пищи.

Также была затронута проблема внезапной смерти во время приема психотропных препаратов и предпосылки для ее развития. На первом месте среди причин внезапной смерти стоит препарат "азалептин", который некоторые врачи считают "эталонным" нейролептиком. Выступали московские психоэндокринологи из НИИ психического здоровья. Очень толково! Много критиковали современные способы получения научных достижений. Программа рассчитана на повышение знаний у психиатров о соматических заболеваниях. Все было очень понятно и хорошо усвояемо. Минимум графиков и таблиц, много практических вопросов и тестовых задач.

После окончания теоретической части приглашали на ужин у озера, под открытым небом. Но, к сожалению, пришлось отказаться из-за вечернего дежурства. На попутке добрался до города.

- А у нас вчера был обход профессоров. Критиковали наши истории болезни. Первая попавшаяся история была ваша - больной Лукин. Профессора просили вам передать, чтобы вы не только отражали динамику жалоб, но и динамику психического статуса больного.

- Да, жаль, что мою историю разбирали без меня, я бы мог что-нибудь по этому поводу объяснить...

Я вчера заезжал в клинику. Встретил в холле после 16.00 Юрия Михайловича. Он мне сделал замечание по поводу работы.

- Мало работаете у постели больного, Вячеслав Иванович!

- Как мало?! От 15 минут до часа с отдельными больными.

- Вы должны знать всех больных в отделении. Кто и с каким заболеванием лежит, его анамнез, динамику психического состояния, лечение. Ведь если никого не будет в отделении, сестра обратится прежде всего к вам за помощью. А вы, что сможете по этому поводу ей сказать? Также напоминаю о том, что вы должны знать имена отчества всех больных в отделении, а не только своих.

- Я понял, виноват, исправлюсь.

В связи с вышесказанным я рассчитывал, что время посвящу знакомству с больными, но не угадал ход рассуждений начальника отделения.

- У меня к вам будет задание. К 150-летнему юбилею кафедры идет подготовка всеобщая подготовка. Выпущены юбилейные медали, книги, будет проводиться конференция с международным участием. Необходим кафедральный гимн.

- Но у меня плохо со стихами и музыкальным слухом. Могу лишь в прозе что-нибудь придумать.

- Вы меня не поняли, стихи и музыку напишут, есть благодарные больные, которые периодически у нас проходят лечение и дали добро. Но им нужны ключевые слова, с которыми они бы работали.

- Ну, теперь все ясно!

- Подумайте, хорошенько. Например: душа, психея, кафедра, Балинский, Мержеевскй, Бехтерев, коллеги, коллектив, одна семья.... Можете использовать крылатые выражения, латинские пословицы. Сколько вам времени необходимо? Пяти минут хватит?

- Пяти...думаю, что нет.

- Я пошутил.... Напишите, покажите мне, затем к начальнику кафедры на проверку.

Вот так я вместо того, чтобы знакомиться с оставшимися больными, два часа сочинял слова к гимну. Но и двух часов оказалось мало, так как после проверки начальником выяснилось, что я внес слишком много пафосных выражений для гимна, которые предназначались для других творцов. Поэтому я взял составление гимна в качестве домашнего задания.


9.40

В ординаторскую заходит Юрий Михайлович (начальник "острого" отделения) и наш разговор прекращается. Его настроение оценить невозможно. И какие новости он нам принес от шефа с узкого совещания, мы узнаем лишь после доклада медсестры за прошедшие сутки.

- Докладывает дежурная медицинская сестра Привалова. В отделении состоит 16 больных. Под строгим надзором 7, описывать поведение 9. Галлюцинаторно-бредовые Романенко, Ивченко, Петров, Прохоров, агрессивно-импульсивные - Шибанов, склонность к побегу Шибанов, Кутепкин, депрессивно-суицидные - Михайлов.

Шибанов. По смене принят спящим. От приема пищи в столовой отказывался. Питался пищей, принесенной из дома. В вечернее время растягивался, садился на шпагат, танцевал. Говорит, что разминает мышцы перед побегом, предлагал деньги за помощь в организации побега. После инъекции галоперидола уснул. По смене передается спящим.

Константиновский. Вновь поступивший больной. Диагноз параноидная шизофрения. При поступлении вел себя агрессивно, отказывался от приема медикаментов, переодеваться в госпитальную форму. По назначению была сделана литическая смесь. В 18.00 наблюдались спазмы мышц шеи, лица. Вызван дежурный врач. Назначен сибазон, циклодол, после чего спазмы исчезли. Больной большую часть времени провел в постели - спал; отказывался от приема пищи, пил воду, принесенную из дома.

Прохоров. В поведении дурашлив, назойлив. Под различными предлогами заходил в процедурную. Целовал экран телевизора, говорил, что там его друзья. Аппетит повышен. Сон спокойный.

Михайлов. Отказывался от приема пищи. Сосед по палате рассказал, что у Михайлова в шариковой ручке спрятано лезвие, которым он хочет "перерезать себе вены". При осмотре личных вещей лезвие обнаружено не было. Утром нанес себе множественные царапины области левого плеча. Свое поведение объясняет, что таким образом у него выходит агрессия....

В целом, дежурство прошло спокойно, чрезвычайных происшествий не случилось.

- Спасибо, Вера Павловна. Кто вас меняет?

- Наталья Сергеевна.

- Хорошо. На выписку на завтра Кравцов, на послезавтра Бочков. Убедительная просьба к лечащим врачам: до одиннадцати подготовить справки, больничные листы на выписных и подать их в канцелярию. Есть у кого-нибудь объявления...? Сестры могут быть свободны...

Юрий Михайлович продолжал свой монолог. Судя по началу, он обещал быть долгим и жестким.

- Для всех врачей напоминаю о правилах ведения историй болезни. Особое внимание уделить наличию всех подписей, дневниковых записей и соответствия листа назначений сестринской доске назначений. Вчерашний профессорский обход и выборочная проверка историй болезни показали, что нам есть над чем работать. Поэтому попрошу устранить недостатки. Я сегодня просмотрю все истории болезни. Завтра их будет прочитывать начальник клиники. Не заставляйте меня вызывать вас на службу в свободное от нее время. Еще раз напоминаю о сверке с сестринской доской назначений. Не забывайте подписывать на листах-назначениях фамилию больного и номер его палаты. У сестры много забот. К примеру, она снимает назначения, ее отвлекли, и она эти назначения переписала другому больному. А мы потом думаем, почему лечение неэффективно. Также напоминаю о том, чтобы не забывали в журнале наблюдений делать отметки о том, что ознакомились с тем, что сестры пишут о ваших больных. Это и память вашу освежает и сестер дисциплинирует, так как они видят, что написанное ими читается врачами.... Еще одна новость, Ольга Владимировна на некоторое время нас покинет, по семейным обстоятельствам. Поэтому она сегодня напишет передаточные эпикризы на своих больных, которых мы сейчас и перераспределим.

- Вячеслав Иванович, у вас сколько больных?

- Трое, один завтра выписывается.

- Вы у нас человек опытный, возьмите Прохорова, Осибина, Ромащенко Константиновского. По поводу последнего больного. Переходите на пероральное назначение галоперидола 45 мг/сутки и аминазина 50 мг/сутки. Учитывая его склонность к нейролепсии, назначьте ему сибазон 20 мг/сутки и метаболическую инфузионную терапию. Больной тяжелый, находится в остром психозе, внутренних переживаний не раскрывает. Постепенно наращивайте ему галоперидол, но и будьте внимательны, чтобы не пропустить злокачественный нейролептический синдром.

Таким образом, у меня оказалось семеро больных, из которых четверо находились в наблюдательной круглой палате и нуждались в пристальном внимании.


10.10. В ординаторскую входит "разводная" сестра Наталья Петровна (та, которая разводит больных по кабинетам клиники).

- Вячеслав Иванович, Константиновского надо на ЭКГ отвести. Я сама не справлюсь с ним. Сергей Викторович просил, чтобы перед праздником всем ЭКГ сняли.

- Хорошо, идемте вместе.

Константиновский на сегодняшний день самый тяжелый больной отделения. Ему принадлежит центральная койка круглой палаты. После вчерашнего "коктейля" нейролептиков он еще спит. С трудом удается его поднять на ноги и объяснить, куда и зачем идем.


10.30

- К вам мама Кравцова.

- Передайте ей, что завтра у него выписка.

- Она хочет его забрать сегодня.

- Хорошо, я сейчас подойду.

Кравцов - 18-ти летний больной, страдающий вдыханием клея "Спрут". Почти две недели он не давал никому покоя заявлениями о побеге или о своем самоубийстве. Наращивание дозировок азафена, карбамозепина и сибазона, инфузионная терапия ни к чему не привели. Парень каждый день давал дисфорические вспышки, которые объяснял выходом агрессии и называл "паникой". Но дома он в таких случаях "нюхал клей" и стучал по боксерской груше. Здесь же "расслабиться" не удавалось. Но после того, как он поцарапал себе кожу гвоздем, ему был назначен труксал, проведено психологическое исследование, которое он, как оказалось, ожидал с первого дня нахождения в клинике, и в течение одного дня он преобразился. Не известно, что на него подействовало больше всего.

- Здравствуйте, Варвара Николаевна!

- Здравствуйте, Вячеслав Иванович. Я бы хотела забрать Лёшеньку сегодня. Завтра я работаю, и мне некогда будет за ним приехать.

- Хорошо, но выписные документы будут готовы лишь после 13.30, и датированы завтрашним числом.

- Это ничего страшного. Вы нам рецепты выпишите, а за выписной справкой его старший брат приедет.

- Хорошо. Вот в течение месяца будет принимать леривон, по 1 таблетке вечером. Это антидепрессант, повышает настроение, нормализует сон. Циннаризин по 1 таблетке 3 раза в день, это для улучшения кровоснабжения головного мозга. Труксал, по 1 таблетке 2 раза в день, это, чтобы не было колебаний настроений и "приступов паники". Карсил для улучшения работы печени, "нейромультивит" - витамины группы Б. Вот мой номер мобильного телефона, звоните, если что будет неясно. Алексей, обещаешь таблетки пить?

- Обещаю, доктор!

- Ну ладно, всего вам доброго. Возьмете у сестер таблетки на сегодня-завтра.


10.40

Осталось двадцать минут до окончания подачи выписной справки в канцелярию. Надо поторапливаться.

- Вы мне звонили? Один неотвеченный вызов на мобильном.

- Да, это курьер из Интернет-магазина "Озон". Извините меня, я вчера не смог завезти вам книги. Когда и куда сегодня это можно сделать?

- У вас есть мой адрес на проспекте Стачек?! Там жена все получит и рассчитается с вами. Вас как зовут?

- Леонид.

- Часа через два-три подъезжайте на проспект Стачек.

Звоню Наде на мобильный телефон.

- Надя, привет, ты дома?

- Нет, я в поликлинике. Буду дома часа через два.

- Звонил курьер, его зовут Леонид. Привезет книги и DVD-диски часа через два. Встретишь его?

- Постараюсь успеть.

Параллельно заканчиваю справку на выписного больного. Бегу в канцелярию. Звонок от помнача.

- Вячеслав Иванович, вы не могли бы дежурствами поменяться на 25 июня.

- Извините, Сергей Андреевич, меня в этот день не будет в городе. Я на выходные дни уезжаю из города, буду вечером, надо жену и ребенка перевезти из Архангельска.

- Доброе утро, Александр Иванович!

- Доброе, доброе. Где слова для гимна?

- Сейчас в канцелярию выписные документы отдам и вам занесу его проект.

Забегаю в канцелярию, необходимо еще оформить справку для учащегося, выписываемого завтра пациента. Звонок на мобильный телефон отвлекает от намеченного алгоритма.

- Вячеслав Иванович, здравствуйте, это мама Шибанова. Я Вениамину поесть принесла, могу ли я с вами поговорить.

Шибанов - 18 летний парень. До заболевания имел разносторонние интересы. Чемпион города по акробатическому велосипеду. Заболел остро, во время обучения английскому языку в Австралии. Стал считать себя богом, в тексте Библии находил подтверждение своим мыслям. Одновременно с этим злоупотреблял кокаином, гашишем, ЛСД, грибами, алкоголем. Проходил лечение в НИПНИ психиатрии им. Бехтерева, клинике Германии. Поддерживающую терапию не получал. Считал, что за ним следят представители ФСБ, Интерпол. Воровал вещи из дома, подрался с отцом. Чтобы сын ограничил свое потребление наркотиков, родители купили ему автомобиль, который он разбил, скрываясь от милицейской погони. Чтобы найти сына и уберечь его от пересечения российской границы, родители наняли частных сыщиков и подключили милицию. На второй день нахождения в стационаре, во время беседы со мной и доктором, лечившим его в клинике г. Фрайбург, пытался нанести мне удар и сбежать через окно ординаторской (единственное, лишенное затворного механизма и решеток). В клинике, несмотря на проводимую нейролептическую терапию, сохраняются эмоционально-волевые нарушения, проявляющиеся в маниоформном поведении, высказывания о побеге, угрозах судебными разбирательствами и отсутствием чувства дистанции.

- Да, сейчас подойду, Нина Андреевна.

В холле клиники встречаю маму больного. Вчера она говорила, что не будет носить ему обеды из ресторанов. В руках три пакета, в одном из которых угадывается поднос с крышкой.

- Ну, как Вениамин?

- Вчера провели ему экспериментально-психологическое тестирование. Обнаружили грубые структурные нарушения мышления, памяти. На профиле личности преобладают психопатоподобный и шизоидный радикалы. В целом, он относительно спокойный, но иногда требует коррекции поведения.

- Я все время думаю о том, что мы с отцом допустили ошибку. Рано дали ему свободу, открыли мир для него, дали средства. Да и отец, как-то из-за работы отошел от его воспитания. Может, нам надо что-нибудь поменять, изменить?!

- Вы пытаетесь психологизировать изменения в нем. Не нужно обвинять и корить себя. Ведь таким образом мы можем обвинить и государство, которое косвенно разрешает продажу наркотического зелья, вы ведь не могли защитить его от окружения друзей-наркоманов. Нельзя исключить, что наркотики изменили личность Вениамина. Но здесь большую роль оказало воздействие другой болезни. Шизофрению и то, что мы теперь наблюдаем у него нарастающий дефект личности, который возможно остановить, но чаще всего это приводит к глубокой инвалидизации. Причины ее, чаще всего неизвестны. Конечно, употребление наркотиков способствует дебюту этого заболевания, но иногда она развивается и без них.

- Вячеслав Иванович, скажите, а мы можем с ним выйти во внутренний двор отделения, чтобы он спокойно мог покушать?

- Да, конечно. К тому же это будет первая прогулка для него за десять дней.

Кажется, что сестры меня не понимают, когда я им говорю о том, что потенциальный "бегун" может быть отпущен на прогулку. Я даю указание, чтобы одна из них следила за ними и в случае чего, дала мне знать. Через минуту я уже наблюдаю, как ловко Вениамин орудует палочками для суши.


11.30

Пора знакомиться с больными. Но зов сестры из процедурной отвлекает от историй болезни и намеченных планов.

- К вам родители Константиновского.

- Хорошо, пусть зайдут.

В ординаторскую входит немолодая пара, 55-60-ти летнего возраста, прилично одетые, интеллигентные лица. Ученые или преподаватели, подумал я.

- Здравствуйте, меня зовут Вячеслав Иванович, я - лечащий врач вашего сына.

Про себя подумал, о чем говорить с ними, ведь я еще не успел историю болезни его открыть. По докладу дежурной медсестры известно, что вечером были симптомы нейролепсии, проявляющиеся у него избыточной саливацией (слюнотечением), нарушением речи, походки и повышением тонуса мышц шейной группы. Но об этом им нет необходимости знать, так как подобные известия травмируют или шокируют родственников или лиц, далеких от "большой психиатрии". Юрий Михайлович говорит: "Раз мы наблюдаем у больного признаки легкой нейролепсии, значит лекарство эффективно, доза подобрана соответствующая. В дальнейшем наращивании нет необходимости. Необходимо подобрать корригирующую терапию...".

- Здравствуйте, доктор. Как наш сыночек?

Приподнимаюсь, здороваюсь с отцом за руку. Крепкое рукопожатие, отмечаю про себя. Открываю историю болезни их сына, чтобы скрыть легкое замешательство, вызванное скудностью информации о больном.

- Пока положительной динамикой похвастаться не могу. Вот анализы его пришли. Кровь в норме, в моче немного белка, пересдаст. Сегодня сделали ЭКГ, есть незначительные изменения. Сейчас подбираем ему эффективную терапию...

Инициативу беседы перехватывает мама больного.

- Вы знаете, мы тут выяснили, что в течение последнего года мы вместо галоперидола-деконоата (пролонгированной формы нейролептика), делали ему раз в две недели обычный галоперидол. Оказывается, в аптеке не разобрали на рецепте последнего слова и нам выдали обычный препарат.... Галоперидол ему назначили в первой городской больнице, где он в прошлом году почти три месяца лечился. После выписки Дима стал злоупотреблять алкоголем, преимущественно пивом.... Я вам написала на листе бумаги, как меня просили, что с ним происходило в течение года, как он заболел.

- Да, спасибо, эти сведения нам помогут. Конечно, вреда от такой путаницы особого не было, но и пользы тоже. Получается, что ваш сын в течение года не получал адекватного лечения. Возможно, развилась фармакорезистентность, то есть невосприимчивость к этому препарату.... Его заболевание дало рецидив или он и не был в ремиссии. Сейчас у него обострение заболевания. Мы постараемся подобрать эффективную терапию и купировать у него острое психотическое состояние... Он пока не раскрывает своих внутренних переживаний.

- Он и нам ничего не рассказывает. Я видела, как он что-то шептал. Просил меня не выбрасывать мусор. Говорил, что за ним следят, его хотят выкрасть. Пища отравлена реагентами. Он у меня парень умный. 1-й разряд по шахматам, компьютерный гений. Он все так логично обрисовывал, что я иногда и сама сомневалась. На все мои разубеждения, что ты простой человек, никто не станет нанимать для того, чтобы убить тебя, киллера, он выдвигал все новые и новые версии своей правоты.

- Это называется бред. Умозаключение, возникающее на болезненной почве, не поддающееся никакой коррекции и разубеждению.

В диалог вступает отец больного.

- А два дня назад, будучи на даче, он перемотал голову мокрым шарфом и бегал по садовому участку, неестественно махая при этом руками. У меня сложилось впечатление, что он от кого-то обороняется. Младший сын сказал, что в каком-то фильме мокрыми шарфами на голове защищались от марсиан.

- Возможно, ваш сын переживал воздействие галлюцинаторных образов, которые им воспринимались очень ярко. Посмотрите на этот стол перед вами. Вы его видите, можете погладить его поверхность, ощутить его шероховатость, присесть на его твердую поверхность. Так и ваш сын, видел, ощущал и осязал то невидимое для вас, но реальное для него. Я же не могу вас разубедить в том, что этот стол не существует, так же и вы не сможете разубедить его в том, что марсиан не существует на вашем садовом участке.

- Но, как быть, что дальше делать? Он ведь такой умный мальчик!

- Не спешите, сейчас наша задача вывести его из психоза, а потом уже можно будет говорить о социальной реабилитации. Посмотрите при возможности фильм "Игры разума", там очень наглядно демонстрируется на примере судьбы профессора математики Джона Неша психопатологические расстройства и адаптационные возможности человека.

- А вы сможете его разубедить в этом, сказать ему, что он болен шизофренией?

У родителей накопилось много вопросов, и они хотят получить ответы на все и сразу.

- В своей работе я не ставлю таких задач. Это не добавляет здоровья страдающим и не всегда улучшает качество жизни окружения больного человека. Ведь осознание болезни - это своеобразный стресс для человека, который сам по себе может провоцировать обострение настоящего заболевания. Зачем же нам индуцировать это? Многие больные, находящиеся у нас на стационарном лечении в остром психотическом отделении, не осознают своей болезни и не стремятся к этому. Как-то я задал вопрос человеку, который на протяжении двадцати лет болеет шизофренией, инвалиду первой группы, ежегодно госпитализирующегося в клиники города: "Каким заболеванием вы болеете?", на что он ответил: "У меня небольшое нервное истощение, сезонного характера. Здесь я набираюсь сил и энергии, и меня хватает на год до следующей госпитализации". Пройдет время и ваш сын, возможно, сам поймет, что "нового принес недуг в его жизнь" и как с ним дальше жить.

Другой вариант больного, который "осознал" свою болезнь. Болен почти десять лет. Интересуется шизофренией. Покупает книги, "качает" файлы из Интернета. Ежегодно берет отпуск на работе, во время обострений и госпитализируется в больницу. Между обострениями посещает диспансерного врача и курит марихуану. Но отвлечемся от этого.

Что вы можете сказать о нем, каким он был в детстве, как рос, развивался?

Мама опять берет инициативу ответа на себя. Папа скромно отмалчивается. По его мимике можно лишь догадываться о том, что у него свои представления о сыне.

- Мы развелись, когда ему было 5 лет. До года был нормальным ребенком. А после 3-х лет я стала замечать в нем патологическое упрямство и какую-то недетскую мстительность. Бывало, положишь его спать, а он кричит. Мужу приходилось его чуть ли не силой укладывать в постель. Но наказания на него не действовали. Зайдешь в магазин, откажешь ему в покупке игрушки, - он ложится в лужу и кричит, что ему не купили игрушку. Позорил меня перед окружающими, приходилось идти у него на поводу. Ну а если что-то решил, то никакие мои доводы его не могли переубедить. Его можно было только "купить"...Несмотря на все это, очень сильно развиты математические способности. Всегда все ситуации просчитывал. Он и доводы про слежку очень толково объяснял, не к чему придраться было. Только говорила я ему, "Ну кто ты такой, чтобы для твоей ликвидации нанимали киллеров, подбрасывали яд, прослушивали телефон, снимали скрытыми камерами?" А он мне: "Ты ничего не понимаешь!" Уходил из дома, хлопал дверью. Понимаете, я никогда не знала, где может находиться мой сын с раннего детского возраста. Я приходила с работы и начинала его искать, и порою это продолжалось достаточно долго, а он мог затаиться и сидеть где-нибудь в кустах. А еще не было у него теплоты, эмоций по отношению ко мне. У меня есть младший сын, от второго брака. Так он и обнимет меня, и поцелует, и слова приятные говорит, хотя ему я меньше уделяла внимания и времени. А Павел...только деньги в последнее время требует, угрожает квартиру спалить. Он уже трижды нас пытался поджечь. Сначала закрыл квартиру на навесной замок, прикрутил двери болтами, облил все керосином. Ни на какие мои уговоры не реагировал. Спас нас тогда младший, отвлек его разговорами о компьютере. Я несколько месяцев запах керосина из квартиры выветривала. А потом бросил окурок под порог дачи, там щель маленькая была, мне не пробраться, опять младший выручил. А когда младшему была два года, он хотел его отравить - набрызгал в лицо из газового баллончика, еле его спасли в реанимации. И откуда такая жестокость? А как выпьет, вообще становится неуправляемым?

- Много пьет?

- По 10-12 пластиковых бутылок, полуторалитровых... И непрерывно, изо дня в день. Если не даешь денег, вещи начинают из дома пропадать. А в 17 лет шантажировал нас, что выбросится с 12-го этажа, и уже заносил ногу в воздух, муж его успел схватить и вытащить. Он в прошлом тяжелой атлетикой занимался. Потом несколько раз лекарства горстями принимал, неоднократно скорую помощь вызывали, откачивали его. Хорошо, что второй муж с пониманием к этому относится и терпит все его выходки.... Но, что меня настораживает, в последний год стал тихим, после лечения в Кащенко. Выпьет и успокаивается. Ну, говорит, что соседка его отравить хочет, или, что мозг отсканировать необходимо, но зато перестал меня бить.... Или рассказывает что-нибудь про черепашек ниндзя, трансформеров, телеканал Джетикс смотрит. Живет какими-то вымышленными сюжетами. Младший сын говорит, что у Паши ум 10-12 летнего ребенка, и что он никак не взрослеет, как будто "застрял" в детстве. Что делать? Я все переживала, считали, что не так воспитывала, может, думала, развод на него повлиял.

- Не переживайте, успокойтесь. Причина заболевания вашего сына до настоящего времени еще не изучена. Кто-то связывает с наследственной предрасположенностью, кто-то с дефицитом нейромедиаторов и нарушением синтеза биологически активных веществ. Есть масса теорий, но доказательств нет, так что поиск причин возникновения шизофрении продолжается.

- Скажите, а как нам себя вести, как дальше жить, какой прогноз, выздоравливают ли?

- Продолжайте оставаться самими собой. Изменение вашего жизненного стереотипа, вряд ли, затронет течение болезни. Вернется ли он к "нормальной" жизни или полностью выздоровеет - не знаю. Учитывая длительность протекания острого психотического состояния и высокую фармакорезистеность к проводимой терапии, вероятность выздоровления и наступления устойчивой ремиссии невысока.

- А на сколько процентов?

- А что вам это даст, если ваш сын не попадет в заветное число "счастливчиков"?!

- Ну, хоть надежда у нас есть?

- Да, надежда у вас есть!

- Спасибо, большое. Мы можем с ним побеседовать?

- Он сейчас спит. И на сегодняшний день, сон - это пока лучшее для него лекарство. Приходите дня через три-четыре, может что-нибудь и прояснится.


Не успел я проводить родителей Константиновского из отделения, позвонила мама Шибанова.

- Вячеслав Иванович, я вас не сильно отрываю от работы?

- Нет, я свободен. Пожалуйста, расскажите, как состоялась ваша встреча.

- Вениамин хорошо покушал. Мне, кажется, что он меняется в лучшую сторону. Были, некоторые моменты. Например, он сказал, что смог бы перелезть через забор, на что я ему предложила лечение в клинике имени Скворцова-Степанова. Потом он позвонил своей девушке и сказал ей, чтобы она приехала на машине на Лесной проспект через пол часа и приготовила все для его побега. Но потом сказал, что это была шутка. Часто говорил о марихуане, кокаине. Не скажете, может быть ему необходим после окончания лечения какой-нибудь реабилитационный центр?

- Обязательно и, скорее всего, надолго. Если его болезнь прогрессирует, то неизвестно, как эти изменения отразятся на его личности. Необходимо обдумать и этот вариант.


12.20

Работы невпроворот. Но ее и не будет меньше. Пора сделать мини-перерыв. К тому же вскипела вода в чайнике и почти все врачи собрались в ординаторской для традиционного чаепития.

- Вам, какой чай, зеленый, черный?

- Спасибо, я себе черный самостоятельно в чайнике заварю, спасибо. Кто будет домашние бутерброды?

В ответах все уклонились от предложенного четырехлетнего "Пуэра" со сливками, но на половину бутерброда согласился Борис.

Борис - старший ординатор "острого" отделения. Его третий день отчитывают за историю болезни майора медицинской службы, который окончил в этом году клиническую ординатуру по судебной медицине и хотел перейти работать в прокуратуру, чем вызвал недоумение и справедливый гнев у руководства академии. В итоге после того, как полгода пролежал в терапевтических клиниках и признан годным по состоянию здоровья служить Родине, где-то на Дальнем Востоке, он написал рапорт, что "его здоровье истощилось, он недообследован и требует судейского вмешательства в это дело...". Руководство своеобразно отреагировало на его рапорт. Как результат, оказался в клинике психиатрии.

Он в одно время со мной проходил службу в Чечне, и на его стремление стать прокурором, возможно, оказал переход Алексея - начальника гинекологического отделения - в военные дознаватели и затем в работники военной прокуратуры, и одновременно из капитана медицинской службы в подполковника юстиции. Но это ведь город Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия, потом ведь вся страна будет иронизировать по поводу того, какие кадры готовятся в alma mater.

На деятельность Бориса это оказывало прямое влияние, так как каждая его фраза, написанная им в истории болезни, тщательно анализировалась, изучалась и подвергалась жесткой критике руководства. Но и начальство, нужно понять, ведь сверху им тоже не подушкой машут. Тяжелый молот старейшей машины рассекает воздух. К тому же, майор вчера написал предсмертную записку: "Если меня выпишут из клиники и направят к месту службы, то покончу жизнь на глазах у всех..." и передал ее своей матери, что значительно ускорило процесс его демобилизации. Поступил приказ - пройти ВВК в течение недели и уволить из ВС РФ по состоянию психического здоровья. Да, разве может здоровый на голову офицер писать такие ляпсусы?! Не хочет врачом служить - пусть идет судьей на гражданку, может, действительно пользы больше будет!

Но чем больше начальство шумит и ищет изъяны в работе подчиненных, тем выше становится толерантность последних и легче переносятся экстремальные воздействия! Так и здесь. Борис отвлекся от компьютера и стал считать дни, оставшиеся до отпуска. К тому же он в радостном ожидании пополнения в семье, и это приближает очередной отпуск еще на 10 дней.

- Но ведь отдых всего месяц. Еще 15 суток зимой. А все остальное время на работе. Так ведь и жизнь пройдет.

- Да и на какой работе, подхватил его доктор Еремин. Среди шизофреников, на которых гуманоиды нападают или внутренности разлагаются, да и общаться приходится только с одними психиатрами. Как здесь не деформируешься!

Пока мы пили чай, в ординаторскую трижды порывался зайти больной Шевченко, задавая Борису вопросы, не связанные с обстановкой минутного отдыха - релаксации.

- Доктор, у меня тревога повысилась.

- Выпей таблетки, она и пройдет.... Подойди к сестре, скажи, чтобы дала тебе противотревожного "снадобья" по моему назначению.

- Я уже пил, она не уходит.

- А что ты называешь тревогой, Паша?

- Это когда жить не хочется и желудок сильнее гниёт...

- Ну, ты несколько заблуждаешься в своем определении. Давай я скажу сестре, чтобы тебе сделали укол, и ты успокоишься?!

- А мы сможем еще поговорить сегодня?

- Конечно. Сейчас медсестра сделает тебе инъекцию, я тем временем допью чай, поработаю с историями болезни; ты отдохнешь, и я тебя приглашу на беседу. ОК?!

- А вы обещаете, что не забудете?

- Конечно, Паша, не переживай.

Больной уходит на инъекцию, благо процедурная является проходной комнатой в ординаторскую и сестра оперативно реагирует на любое изменение обстановки во врачебном кабинете. Хотя, с другой стороны, могла бы выполнять иногда и буферную функцию.

Затем нас радует своим посещением Светлана Анатольевна - представитель фармацевтической компании. Она принесла подборку материалов по относительно новой для России форме сублингвальных таблеток атипичного нейролептика, заварной кофе, сувенирную коробку с зеленым, белым, черным китайскими чаями и десерт. Дальше беседа прошла в приятном обсуждении нового препарата, мест для будущих сателлитных симпозиумов и закончилось чайно-кофейной дегустацией.

Передохнули, можно дальше продолжать работать.


13.20

До окончания рабочего дня "гражданских" врачей осталось сорок минут. Ольга Владимировна - молодой специалист, работающая в клинике сравнительно немного, прибывшая из Киргизии, с завтрашнего дня уходит в отпуск по болезни ребенка. Чтобы завтра не звонить ей и не начинать заново вчитываться в истории болезни, предлагаю ей рассмотреть ее больных.

- Ольга Владимировна, давайте познакомимся с вашими больными. Заочно, правда, я уже их всех знаю, так как слышал по докладам на утренних пятиминутках, некоторых наблюдал ранее в клинике, о других слышал по вашим беседам.

К тому же невозможно оставаться в стороне, притворяясь глухим, когда коллега беседует со своим пациентом. Невольно интерпретируешь беседу и оцениваешь, как бы ты поступил в тот или иной момент.

- Да, давайте, сегодня ведь сокращенный день, в два часа мне пора будет уходить.

Больной Прохоров, 25 лет. Заболел два года назад. Заболевание дебютировало острой психотической симптоматикой: бред реформаторства, слуховые псевдогаллюцинации. Третий месяц находится у нас в клинике. В настоящее время острая симптоматика купирована. Сохраняются грубые расстройства мышления, эмоционально-волевой сферы, сексуальная расторможенность. Недавно рассказал родителям о том, что "делает в отделении какому-то моряку "миньет"...". Пришлось полтора часа убеждать маму и разъяренного папашу, что такого быть не может, что все больные находятся под постоянным наблюдением персонала, да и моряков в отделении нет. На что мама грозно рычала, что знает она нашу армию, в газетах и не такое описывают, что она вызовет, кого следует, и уж они тогда найдут "обидчика их сына...".

- Здравствуй, Ваня. Меня зовут Вячеслав Иванович. Я теперь буду твоим лечащим врачом. На что жалуешься?

- Знаете, доктор.... Внутри скопилась какая-то энергия, которая требует выхода. Мне надо много работать. Но состояние не позволяет работать. Хотите чипсов? Они вкусные. Я вообще плохо по-русски понимаю без переводчика. Надо переводчика. Я говорю на французском. Парлео франсе? Вообще в школе я учил английский. Так получилось, что судьба занесла меня в разные концы света. У меня есть девушка, которую я люблю. Хочу пойти в прокуратуру, мне не нравится, что я отвожу глаза. У меня, скорее всего, нервное расстройство. Главное, быть сами собой. Считаю, что лучше подлечиться и выписаться. Я хочу найти работу и снять квартиру, но я запутался очень сильно...

Мы смотрели на юношу, у которого слегка пробивались первые усики, на его глаза, смотрящие куда-то мимо нас, на его маскообразное лицо. Грустно. Его личность распадается, прямо на глазах. Еще немного и островки разума покинут его. И как объяснить его родителям, что нет такого лекарства, которое изменит этот процесс, что не сможет больше Иван посещать институт, работать и большую часть времени вынужден будет провести в интернате или больницах.

- Отдыхай, Ваня, кушай чипсы. Я попозже к тебе подойду.

- Возьмите, доктор, письмо.

Здравствуйте Татьяна Ивановна у меня я думаю о веронике как быть я никогда не был в драке я хотел написать в браке ну както я не трус "серыч" тамбовский. Принимаю ингаляторы встаю в 7.00, чищу зубы книги читать трудно у меня лопнули перепонки с милицией а мне нужна ты, потому что никто кроме тебя не будет поднимать меня утром на мою раб. Хочу т.е. надо в институт пойти на вечернее отд. У меня куплен диплом перед тем как идти надо пойти на курсы вспомнить наработать руку. Сникерс есть не буду. Пью только сухое вино. Наверное надо поздравить с днем Татьяны, Новым годом Сочельник. С Пасхой. Я не знаю когда день рождения у твоих родителей я их тоже поздравляю. Все пока с ним хочу помириться.

P.S. прости что я ....


От грустных мыслей отвлек звонок бывшего однокурсника Андрея М. - начальника отделения магнитно-резонансной томографии.

- Привет, Слава. Ты ведь знаешь о майоре Е., который лежит у вас в клинике. Это тот, который не стал прокурором после окончания клинической ординатуры. Мы тут составили коллегиальный осмотр, который опровергает наличие у него аденомы гипофиза. Не примешь ли его по факсу?

- Андрей, подожди, я схожу, уточню у руководства, какой из факсов сейчас работает, и тебе перезвоню. Возле меня нет факсов.

Факс оказался работающим лишь в научно-исследовательской лаборатории, но он отказывался принимать объект для передачи, что вносило сумятицу в мою работу. В итоге Андрей самостоятельно привез его в канцелярию клиники.


Следующий на очереди был "подманьячивающий" Ожибин. Миловидный, улыбающийся парень, в очках, интеллигентное лицо - дизайнер порно-сайта. Шизофрения, коморбидная со злоупотреблением психоактивными веществами. Две попытки самоубийства в анамнезе, дважды спасали в НИИ скорой помощи, неоднократно госпитализировался в психиатрические стационары. В период очередного обострения, вызванного злоупотреблением кокаина, ему показалось, что его хотят "замочить из автомата, лежащего в кейсе шефа". Отмечались выраженные аффективные расстройства маникального характера. На фоне приема антипсихотиков продуктивная симптоматика редуцировалась, сохраняется гипоманиакальность. Со слов, мамы, угроз никаких не было, сын изменился в поведении, перестал спать по ночам, не мог наладить отношений со своей гражданской супругой, также склонной к злоупотреблениям ПАВ.

- Вячеслав Иванович, а можно, я из круглой палаты перейду в другую палату.

- Можно, Костя. В первую только.

- А во вторую?

- Нет, во вторую тебе еще пока рановато. Со временем...

Первая палата также является надзорной. Младшая медсестра на своем посту может одновременно наблюдать за первой и круглой палатами.

- А можно я в 16.00 сделаю звонок другу?

- Можно, я предупрежу медсестру.

- А сейчас?

- Сейчас нельзя, еще не подошло время.


Прохожу мимо Константиновского. Пытаюсь узнать его самочувствие. Но тяжелая артиллерия из 30 мг суточного галоперидола и 300 мг аминазина не пропускает меня к нему. Он слегка приоткрыл веки, но тут же под действием коктейля, назначенного накануне, опустил их. Что делать? Главное не пропустить ЗНС (злокачественный нейролептический синдром). Потом вывести будет гораздо сложнее. К тому же на ЭКГ неполная блокада правой ножки пучка Гиса, а только вчера говорили о том, что можно рассматривать как вариант кардиваскулярных осложнений при синдроме Бругада, приводящий к внезапной смерти.

Проверяю мышечный тонус, рефлексы. Даю указание измерить температуру тела, давление. Может быть, лучше отменить ему нейролептики. Но Юрий Михайлович не поймет. Если это делать, надо докладывать руководству кафедры. Что делать? С кем посоветоваться? Борис рекомендует отменить нейролептики, если высокая температура. Но температура 37,2, она и вчера у него была. Отображать это в истории болезни? Но тогда необходимо вызывать терапевта. А ее уже нет сегодня или вообще не было. Вызывать терапевта из клиники ВПТ? А затем инфекциониста. Но как посмотрит на это руководство?! Сомнения, сомнения, сомнения. Решил назначить ему повторную инфузию с ноотропами в вечернее время, дополнительно наблюдение дежурным врачом. Хотя это может провоцировать психоз, но в данной ситуации, необходимо поддержать жизненно важные функции организма и лишь потом думать об обрыве симптоматики. К тому же, его мать говорила о том, что в Кащенко он достаточно хорошо переносил высокие дозы нейролептиков. Но каких? Не думаю, чтобы там лечили атипиками. Знать бы вчера, что я его буду лечить, я бы зашел к ним за медсведениями.


Опять звонок. Телефон сегодня работает напряженно. Номер неизвестен.

- Простите, могу я поговорить с Вячеславом Ивановичем? - незнакомый для меня женский голос.

- Да, я слушаю вас.

- Мне вас порекомендовал Сергей Леонидович (друг - работает ЛОР-врачом). Сказал, что у меня есть проблемы, которые вы поможете решить. Мы бы могли встретиться?

- Да, конечно, сегодня до пяти вечера я работаю на Финляндском, завтра в течение дня на Васильевском. Вам, где удобно? И скажите ваше имя.

- Меня зовут Екатерина. На Финляндском, какой адрес?

- Улица Боткинская, клиника психиатрии.

- Простите, а вы какой врач?

- Психиатр, нарколог, психотерапевт. А вам какой врач необходим?

- О, боюсь, что я ошиблась! Мне нужен невролог!

- А какие симптомы болезни у вас преобладают?

- Я стала какая-то нервная, раздражительная, сплю плохо, голова болит!

- Вы знаете, подобные проблемы решают психиатры. Это относится на сегодня к так называемой малой или пограничной психиатрии.

- Но я уже обращалась к психоаналитикам и они мне не помогли!

- Я тоже не обещаю, при встрече скажу более определенно. До свидания!

- Я вам перезвоню завтра.

Но на следующий день и последующие дни звонка так и не последовало. Может быть, на сегодняшний день, к психиатру ходить не модно или пациенты не созрели для того, чтобы решать свои "душевные проблемы" с узким специалистом. Наверное, это пробел в воспитании или микросоциального окружения с отживающими стереотипами. А может быть, человек еще не готов для беседы. Пациент должен, как некоторые говорят, "созреть" для лечения. Это, конечно, касается пограничных состояний. Тогда и помощь будет действенней. Навязывание же помощи извне, как правило, не дает должной помощи. Поэтому я предпочитаю активно не предлагать своих услуг, чтобы не оказаться навязчивым.


14.10

В ординаторскую заходит процедурная медсестра.

- Шибанов отказывается от внутримышечной инъекции клопиксола.

- Сейчас мы с ним поговорим.

Вениамин сидит на кушетке, напряжены руки, туловище, взгляд такой, что лучше не подходить.

- Я не буду делать никакие уколы без моего адвоката.

- Успокойтесь. Эти инъекции снимут у вас напряжение, и вам станет легче.

- А мне и так хорошо. Кто вам сказал, что мне плохо? Я хочу встречи со своим адвокатом. Вы ответите за то, что держите меня без моего согласия, лечите неизвестно от чего!

- У нас есть три дня на принятие решения. Через три дня судья рассмотрит ваши документы. Если сочтет необходимым, вас отпустят. Но, поверьте нам, судья - не психиатр, он не может объективно оценить ваше психическое состояние. И не возьмет на себя ответственность за ваше здоровье. Вы ведь разбили машину, дрались с отцом, пытались перейти границу.

- Вас не так информировали. Это все мои родители! Они затеяли эту бучу. Я лишь только курил марихуану. А это в большинстве европейских стран не считается наркотиком.

- Вот от этого заблуждения мы вас и полечим. Снимайте брюки, ложитесь на живот.

- Не буду. Я требую адвоката. Я сбегу от вас. Вы не знаете моих возможностей.

- Борис, давай пригласим ребят для помощи. Пока мы тут ведем светские беседы, они и подойдут.

При виде четырех врачей Вениамин соглашается на инъекцию, злобно цедя сквозь зубы: "У вас у всех будут крупные неприятности!". На следующий день он решил довериться нам и поставил подпись о добровольном согласии на лечение, правда, только на неделю. А в графе "лица, которых разрешено информировать о состоянии его здоровья", написал "Президент Японии" и "девушка с Моховой улицы по имени Наташа". Тоже не плохо, только неизвестно, заинтересуются ли последние. В данной ситуации пришлось пойти не по закону и рассказывать о состоянии его здоровья матери, отцу и по их просьбе - его лечащему врачу из Германии.


14.30.

Работа кипит-бурлит. Закрываю дневники в историях болезни, записываю проведенные обходы отделения, но различные отвлекающие моменты не дают это сделать оперативно. В кабинет заходит больной Ромащенко. Двухметровый парень, вчерашний курсант. В прошлом году он увлекся чтением эзотерической литературы, обвинил мать в колдовстве, начальника курса в заговоре и длительно лечился на "остром" отделении. Уволен из ВС РФ, но, находясь дома, сказал, что в его таблетках содержится яд, разбил мебель, подрался с окружением и вновь попал к нам. Вот уже полтора месяца лечения, а о ремиссии говорить еще рановато.

- Вячеслав Иванович, когда вы снизите мне дозировку таблеток? Мне уже давно обещали.

- С завтрашнего дня, ты будешь принимать на пол таблетки меньше.

- А сегодня можно?

- Нет, сегодня нельзя. Сегодня сестра снимет назначения, и завтра ты получишь меньше таблеток.

- А когда меня выпишут?

- Об этом пока рано говорить. После праздников будем определяться с ориентировочным днем выписки.

Это я уже повторяю третий раз за сегодняшний день и думаю, что не последний. По всей видимости, напрасно я ему понизил дозу галоперидола. Мои размышления прерывает звонок матери Касьянова, 29-ти летнего парня, находящемся в остром психозе в круглой палате. И почему матери такие активные, задаю я себе вопрос.

- Вячеслав Иванович, здравствуйте, дорогой мой, голубчик! Скажите, пожалуйста, как мой Сашенька?

- Ваш сын чувствует себя хорошо. Сегодня мы перешли на прием таблеток. Он стал спокойнее, согласился с необходимостью лечения.

- Что вы такое говорите! Какие таблетки? У него ведь больной желудок! Таблетки он мог и дома принимать. Он ведь ничего у вас не ест.

- Почему не ест? Ест! Его санитарочка уговорила на паровые котлеты и кашу, он и согласился.

- Но вы же не видели, сколько он съел?!

- Не видел, но если бы мало, мне бы доложили! А таблетки ему показаны для приема. Ведь не можем мы его постоянно держать на инъекциях. Он и так десять внутримышечных уколов получает в сутки.

- Нет, так не пойдет. Дайте трубку начальнику отделения. Я хочу с ним поговорить.

- Вы знаете, его сейчас возле меня нет. Я передам ему ваши пожелания.

- Но я буду звонить вашему руководству! Почему моему сыну назначили таблетки? И какие?

- Звоните, пожалуйста. Они вам и про названия таблеток скажут. Я сейчас занят и не готов с вами длительно поддерживать телефонный разговор.

- Извините меня, пожалуйста. Это я сгоряча. Вы не могли бы дать Саше трубку? Он в первый раз в больнице без мамы лежит (в день поступления она предлагала дежурному врачу, принимавшему ее сына, что может лечь в палате, под кровать больного ребенка, чтобы только слышать его дыхание. Потом она пыталась перелезть через забор, чтобы через окно палаты посмотреть на сон ее сына). Мне бы так хотелось услышать его голос!

- У нас это не принято, чтобы больные пользовались личными вещами персонала. В последний раз, когда вы разговаривали с сыном, чем закончилась ваша беседа?! Он вам сломал нос! А если и сейчас ему не понравится ваш тон, что может произойти с моим телефоном? К тому же ваш сын сейчас спит. Зачем нарушать его покой?

- Я буду звонить Юрию Михайловичу!

- Пожалуйста, всего доброго.


15.15

Время неумолимо бежит вперед. Хотел сегодня пораньше прийти домой. Работаю сейчас в детской через день, а тут еще и в академии такие нагрузки, никак раньше четырех не освобождаюсь. Пора заканчивать с дневниками. В голове засели инопланетяне, реформирование страны, будущие президенты, подслушивающие устройства, ФСБ, чеченские боевики, киллеры, отравленные продукты, порно-сайты, реалити-шоу. Чем сегодня живут наши больные - тем, чем живет здоровая половина страны. Или не половина. Разве можно делить страну на какие-то части? Каша какая-то в голове засела. Наверное, немного индуцировался сегодняшними разговорами.... Раньше КГБэшники и заокеанские шпионы создавали основу для симптоматики и переживаний больных, теперь актуальные телевизионные новости и передовицы газет. Тут здоровый человек может запутаться, когда полосы газет пестрят "Сниму порчу, сглаз", "Потомственная колдунья, гадаю по фотографии. Привороты, отвороты". Или "Доктор Г. вернет погибших детей из города Б.", и все это подогревается журналистами, муссируется политиками. Одна психопатология, раньше бы за подобное на принудительное лечение отправляли. А теперь? Теперь друга за то, что украл в магазине бутылку оливкового масла с пачкой кальмаров, отправили, как "опасного для общества", на принудительное лечение в психиатрическую больницу, и ведь год пролечили аминазином с галоперидолом, и еще будут лечить неизвестно сколько, потому что милиция ему перелом основания черепа при задержании нанесла и два ребра сломала.

Где грань между здоровьем и болезнью, и какие стандарты закладывают в современное поколение?! - вопрос, скорее всего риторический.


Как-то месяц назад меня вызвали на консультацию к женщине. Начальник отделения предупредил: "Случай сложный - дама в запое! Приехала с мужем и личным колдуном. От того, насколько вам доверит ее колдун, будет решен положительно вопрос о ее госпитализации. В предыдущем случае ее пришлось усыпить и "насильно" привезти в НИИ психиатрии".

Побеседовав с мужем, больной и колдуном, представлявшем собой мужчину средних лет, одетого не по возрасту в кожу и увешенного цепями-амулетами, со стигматизированным лицом, которому так и хотелось "навесить" известный диагноз, я пришел к выводу, что это "вариант нормы некой социальной прослойки людей" и что это теперь модно - иметь личного колдуна, который при необходимости возвращает мужа в семью, при необходимости решает семейные конфликты. На мой же вопрос, почему он не выводил своего клиента из запоя и не остановил ее деградацию, он спокойно парировал - "Не было заказа!".


16.30

Все, закрыта последняя история болезни. Выписной эпикриз напишу утром в среду. Можно пожать коллегам руки и домой. Новостей на сегодня много, Наде будет что интересного за ужином рассказать.

- Ну, вы даете, Вячеслав Иванович. У вас большой потенциал! - иронизирует Борис. Вам можно еще трое-четверо больных взять, раз вы так рано заканчиваете. Я вот вчера в одиннадцатом часу со службы ушел.

- Можно, но не сегодня. Желаю всем хорошо и полноценно отдохнуть на праздники. До встречи!


По дороге домой забегаю в магазин.

- Взвесьте мне, пожалуйста, бананы и яблоки. Говорю продавщице, стоящей на весах плодоовощного отдела в "Паттерсоне".

- И что люди так много едят?! Куда в них так много влезает?

- Это вы применительно ко мне?

- Ну и вам в том числе. Зачем человеку так много есть?

- Я ем много, потому что много работаю и много думаю.

- Я тоже вот думаю. Думаю, почему у меня будет маленькая пенсия.

- Вы не о том думаете. Если об этом думать, она действительно будет маленькой, и чем чаще о ней думать, тем быстрее вы ее получите. А нужна ли вам такая скоротечность?

Видимо, продавщице моя полемика оказалась непонятной, так как на ее лице отразилась растерянность, сменившаяся озлобленностью. Про себя я отметил, что отнесся к ней, как к пациентке, хотя меня и не просили, но видимо она ей и была необходима, но у другого врача. Что ж не буду забирать чужой хлеб, пора домой.

Пересаживать рыбки в аквариум из детской ванночки, где они уже томились пятый день, повесить цветочные горшки на балконе, помочь Наде с ужином, и впервые за последние две недели посмотреть DVD-фильм, который я заказал на Ozon.ru и принесенный курьером на дом. Как сказали на вчерашнем симпозиуме по психоэндокринологии "Просмотр телевизора более четырнадцати часов в неделю, ассоциируется с высокой распространенностью ожирения, дислипидемией, инсулинрезистентностью", но это компенсируется всего лишь 2,5 часами физической нагрузки в неделю. Поэтому надо выравнивать свои показатели.


Вечером позвонил Борис-бегун. Мы с ним знакомы уже почти 15 лет. Он иногда консультируется у меня по поводу своих соматических проблем, которые, как мне кажется, вызваны его ипохондрической фиксацией. То он лямблии лечит комбинацией цефалоспоринов, то хронический бронхит, то заявляет о вредности излучения мобильного телефона и СВЧ-печи, то интересуется возможностями повышения физической работоспособности. Сегодняшний разговор пошел о глубокой чистке кишечника и последующем приеме бифидопрепаратов. Ведь сегодняшний слоган некоторых гастроэнтерологов "Все наши проблемы от нездоровой пищи и нездорового кишечника!", который нужно очистить глубоким клизмированием, а затем насытить полезными бактериями. Замечено, что даже из аквариума нельзя сливать воду полностью, так как это нарушает установленный там биогеоценоз, что уж тут говорить о кишечнике. Но Борис меня слушал невнимательно, вспоминал, что у него мокрота отходит постоянно, что это от неправильного питания.

- Ты в Гатчине двенадцатого бежишь, Слава?

- Не знаю еще, Борис! Седалищный нерв лечу. В мае десять стартов было. После Выборгского полумарафона не восстановился. Потом в ВИФКе, на первенстве ЛенВО почти 10 км мучался на стадионе, почти всю дистанцию в ногу стреляющая боль отдавала. Сойти не мог, выступал ведь за академию, пришлось терпеть. Как результат - длительное восстановление. Уже перепробовал несколько схем лечения. Ничто не помогает. Говорят, что необходим покой, но в моем положении покой - это опять начинать все с начала. А впереди марафон "Белые ночи", ультрамарафон в Таллине, обидно будет их пропустить. Может, и приеду в Гатчину, за Надю на десятке поболеть.

- Да, седалищный нерв - это надолго. Ну ладно, поправляйся!

- Спасибо, пока!едтить глубоким клизмированием й клизмой и затем насытить полезными бактериями. вредности излучения мобильного телефона и СВЧ


13 июня 2007 г.


5.50, "ти ж мене пидманула, ти ж мене пидвела, ти ж мене молодого з ума розуму звела...".

Пора вставать, будильник телефона будит всю семью. Послепраздничный день. Построение в УЛК (учебно-лабораторном корпусе) с целью контроля личного состава ординаторов и доведения приказаний, распоряжений, поздравлений именинников (самые стойкие из которых приходят), вручение очередных звезд на погоны. В общем - хорошая армейская традиция - воинское построение, которое сокращает продолжительность здорового сна. В окне улыбающееся обманчивое солнце, которому в это время так мало нужно для отдыха в отличие от меня. В голове сочиняешь, пока идешь до крана, что-нибудь правдоподобное для начальника курса, чтобы поспать на полтора часа больше. Но с первыми холодными струйками воды, эта правдивая ложь улетучивается (лучше оставить ее в качестве НЗ), и ее место занимают бутербродные фантазии и воспоминания о том, что необходимо не забыть для сегодняшнего трудового дня, а точнее суток.

Не забыть нужно диск с "Майкрософт офис". Мэрия подарила нам два десятка б/у компьютеров, из которых удалены были офисные программы. Не забыть чистый халат, спортивную форму (может, удастся в перерыве побегать), пару книг по психиатрии (вдруг очередь или в метро свободное место будет) и другое.


6.45 Чистый от ночной пыли и вечерних пробок проспект Стачек, поблескивает асфальт, рабочие спешат к проходной Кировского завода. В метро, как всегда в это время, работает одна касса для жетонов и проездных билетов, и очередь змеиным серпантином извивается в холле. Пробираешься среди еще не проснувшихся пассажиров. "Вход для льготников через второй и третий турникеты!" - доносится автоматический голос из репродуктора. Впереди стоит помощник то ли милиционера, то ли бабульки-оператора, хищным взглядом определяющий вероятных подельщиков льготных билетов и сверкающий сканером.

- Предъявите ваш билет к осмотру!

....

- До 14-го июня. Паспорт, пожалуйста.

С небольшим раздражением разворачиваю паспорт, без которого теперь опасно шаг из квартиры ступить. Думаю, пошутить, но боковым зрением замечаю, как за нами наблюдает сероватый оттенок постового милиционера. Не буду шутить, так как тогда не успею на построение. Лучше уж выражать свое недовольство мимическими мышцами.

- Все, спасибо, извините, можете проходить.

Меня пропускают. Для серого кардинала подземки я не представляю интереса, так как не ассоциируюсь с лицом южных кровей, да и наверняка прописка в паспорте есть, раз по льготе ездит.

Но и последний не дремлет. И вокруг него образовывается кучка братьев-славян, по всей видимости, гастрабайтеров, выделяющихся естественным загаром на лице на фоне бледнолицего интеллигентного питерского фэйс-контроля. Подозреваем - значит опасен! А если нет прописки, - вдвойне!!!

Но я уже мчусь по эскалатору, не обращая внимания на голос из динамиков балюстрады, предупреждающего о запрещении бега на эскалаторе и о стоимости одной сломанной ступеньки сего агрегата. Стрелки на часах неумолимо бегут вперед, ускоряя мой спуск.

Свободное место в первом вагоне, книга в руки и/или можно подремать 20 минут под завидующие взгляды стоящих.


7.30

Импровизированный плац перед учебно-лабораторным корпусом. Справа вместо пышечной, куда мы курсантами бегали на кофе и пышки, устанавливая рекорды "кто больше всех съест пышек за один раз", светится новое пятиэтажное здание банка. Проходит перекличка личного состава. Точнее она больше похожа на уточнение его наличия и вероятных причин отсутствия. Старшина Дима активно ставит плюсы в своих списках.

- Неврологи все на месте...? Где Алексеев?

- Он на дежурстве, - отвечает старший группы.

- А Папанов на месте?

- Он СМС прислал, - опаздывает.

- А Травников где?

- Я видел его, он навстречу мне попался, на кафедру шел. Просил передать, что ключи от замка в шкафчике для переодевания потерял, будет замок пилить.

Дима делает какие-то пометки, с левого фланга заходит начальник курса, выдержавший пятиминутный зазор.

- Равняйсь...смирно...равнение налево... Товарищ подполковник, ординаторы второго курса построены. Незаконно отсутствующих нет. Старший офицер курса - майор Аксенфельд.

-Здравствуйте, товарищи офицеры. Вольно. Правое, левое плечо вперед, марш. Я начну сегодняшнее утро с плохих новостей. Напоминаю, что до отпуска остается полтора месяца. Некоторые товарищи до сих пор не написали рапортов на отпуск. Строевому отделу необходимо время, чтобы выписать вам отпускные билеты и воинские перевозочные документы. Его остается совсем немного.... Еще раз напоминаю, у кого есть какие задолженности в строевом отделе: фотографии в личное дело, автобиографии, ксерокопии документов, сдайте, пожалуйста. Выдача ВПД (воинских перевозочных документов), отпускных билетов будет осуществляться только после того, как вы ликвидируете свои задолженности.

А теперь разрешите поздравить именинников прошедшей недели. 9-го был день рождения в майора Иванова. Где Иванов, на месте?

- Так точно, товарищ подполковник!

Негромкие аплодисменты поздравления собравшихся.

- 11-го был день рождения у капитана Романенко.

Негромкие аплодисменты поздравления собравшихся.

- Романенко на месте...?

- Празднует.... Не отошел еще! - комментирует чей-то голос с правого фланга, вызывая негромкие смешки.

- Где Романенко...? Терапия три, старший группы, где Романенко?... Терапия три, где старший группы майор Иволгин?... Есть кто-нибудь из группы терапия три?...

А в ответ тишина.

- Терапия три празднует день рождения капитана Романенко! Все тот же неизвестный голос разряжает тишину.

- Старший группы терапия два, передайте старшему группы терапии три, что в 16.00 они строятся перед факультетом в полном составе, и до девяти часов я жду от него звонка о расходе личного состава.

У меня еще одно объявление. После обеда, возможно, ожидается выдача денежного довольствия за июнь, я прозвоню старшим групп. Раздатчики, получите денежные ведомости!

И напоминаю секретчикам, проведите сверку секретных документов, проверьте описи в секретных чемоданах перед отпуском, до 20-го я жду от вас докладов! Можно в устной форме, разрешаю по телефону...

Все, можете быть свободны, в распоряжении старшего офицера курса.

- Вольно, разойдись! - командует Дима.

Офицеры не спеша, расходятся. Впереди час свободного времени (до начала кафедральных пятиминуток), который надо "как-то убить". Кто в кафе "Нямбург", попить кофе и выкурить сигарету за светским трепом, кто - в круглосуточную закусочную "Робин Бобин", кто йогурты в молочном киоске закупает, кто в машине досыпает украденное время сна. Можно тренировку утреннюю сделать, можно истории болезни за выходные дни дописать. Выбор огромен! Я в этот раз выбрал свежий номер "Версии" и написание дневников в историях болезни


9.00 Конференц-зал кафедры. Доклады врачей-дежурантов за прошедшие выходные-праздничные дни. Состояло, выписано, поступило, состоит. К праздничным дням добавляется графа "консультации в других клиниках".

Докладывает клинический ординатор 1-го года майор Кобров.

- За текущие сутки было выполнены четыре консультации. Две в отделении реанимации клиники ВПТ (военно-полевой терапии).

Больная Морозова, 18 лет, поступила с диагнозом: Острое пероральное отравление смесью лекарственных таблеток: анальгин, цитрамон, ношпа, димедрол, алкогольное опьянение. Нами выставлен диагноз: Острая аффективная реакция. Даны рекомендации.

Больной Смирнов, 25 лет, поступил с диагнозом острое пероральное отравление азалептином. Выставлен диагноз: Галлюцинаторно-бредовый синдром. Больной переведен в 3 психиатрическую больницу.

Две консультации в клинике госпитальной хирургии.

Больной Петренко, 45 лет, выставлен диагноз: Алкогольный делирий, даны рекомендации по лечению, больной оставлен под наблюдение психиатра клиники.

Рядовой роты обеспечения Егоршин А.В., 18 лет. Находится на лечении с диагнозом: Инородное тело (2) желудка. С целью уклонения от службы проглотил две швейные иглы. Объяснил это тем, что во время пришивания подворотничка иглы были зажаты губами, его испугали...Острой психотической симптоматики не выявлено. Нами был выставлен диагноз: Расстройство адаптации. Рекомендовано после извлечения игл из желудочно-кишечного тракта, перевод в клинику психиатрии, с характеризующими документами на данного военнослужащего из части.

Тенденция отравлений и алкогольных психозов, поступающих на излечение, в праздничные дни сохраняется. Значит, страна любит праздники, ценит предоставленный отдых, но не все могут вписаться в рамки и "гонщиков" выносит на крутых виражах. Кого в кювет, кого на больничную койку. С последствиями разбираются психиатры, терапевты, хирурги.

- Дежурные врачи на 13 июня майор Дрига, подполковник Дегтяренко. Доклад закончен! - бодро рапортует майор Кобров.

Дежурные врачи приподнимаются с кресел, и пересечением взглядов с профессором дают ему понять, что к дежурству готовы.

Сегодня наше с Борисом дежурство. Обычно после выходных дней желающих попасть на лечение увеличивается, если же они совпадали с праздниками, то это добавляет работы дежурным врачам. Но это никак не уменьшает количество работы, которую необходимо проделать на отделении, и сегодняшний день совпадает с днем беседы с родственниками больных, поэтому надо настраиваться оптимистично.

Пятиминутка в отделении, постановка задач начальником отделения, уяснение задач подчиненными, осмотр больных, беседы с родственниками, как правило, неутешительные прогнозы, дневниковые записи, все своим чередом.

- Помнач позвонил...на разгрузку компьютеров...кто? А в ответ тишина! Александр Юрьевич, просит вас подойти на третье отделение.

- Да я не успеваю выписной эпикриз напечатать, у меня завтра выписка больного.

- Ничего, выписной подождет...компьютеры важнее.

- Я вчера за чаем и сигаретами для руководства в магазин ходил!

- Это участь ординаторов первого года. Дедовщину в армии никто не отменял! - улыбается Борис.

- Хоть спецодежду на работу с собой бери. То компьютеры, то саженцы, то субботник, то трубы...Хозобслуга прямо какая то!


В ординаторскую заходит больной круглой палаты Константиновский. Он уверенно направляется к нашим ноутбукам. Зная, что он в анамнезе сборщик компьютеров, я думаю получить у него консультацию по дальнейшему апгрейду моей машинки, но его психотически измененное сознание заставляет инстинктивно подумать о безопасности агрегатов.

- Доктор, отсканируйте мне голову! Я знаю, это сканеры.... Я хочу, чтобы вы записали, что со мной было.... Эти голоса...Они есть.... Эту информацию надо сохранить...

Это были первые фразы больного, которые я слышал от него с момента поступления. До этого было лишь только формальные "да", "нет". Видимо, переход на пероральный галоперидол и метаболическая инфузионная терапия вывели его из "ступорозного" молчания и открыли дверь в мир его переживаний. Но как умело в него войти?!

- Павел, я подумаю о вашем предложении. Расскажите мне, что это за голоса, кому принадлежат, может быть, вы их иногда видите, может быть, это ваши знакомые?

- Отсканируйте, я прошу вас! - его руки попытались открыть крышку моего лэп-топа.

- Павел, этот компьютер не предназначен для удовлетворения вашей просьбы. Присядьте на кресло, давайте побеседуем.

- Нет, я хочу выписаться из отделения.

- Мы не можем вас выписать в таком состоянии.

- Я хочу выписаться, я напишу заявление.

- Мы вынуждены будем перевести вас в психиатрическую больницу по месту жительства, так как вы еще не готовы к выписке по состоянию здоровья.

- Переводите!

Павел порывисто встает со стула и почти выбегает из ординаторской, не давая закончить мне фразу. Но в палате он успокаивается. Ложится на кровать и чертит рукой воздушные фигурки. Мы на правильном пути. Можно уменьшить ему объем инфузионной терапии, нарастить дозу галоперидола до 50 мг/сутки.

- Людмила Николаевна, сделайте Константиновскому галоперидол 2,0, аминазин 4,0 внутримышечно.

- Хорошо, Вячеслав Иванович. Тут его папа подошел, будете беседовать?

- Да, конечно, пусть зайдет!

В кабинет входит папа Константиновского, седовласый мужчина, интеллигентного вида, который в своих частых посещениях любит подчеркивать, что на воспитание сына оказывала влияние в большей степени мать, так как они давно живут раздельно.

- Здравствуйте, доктор! Как Паша?

- Здравствуйте, Сергей Яковлевич (успеваю прочесть его имя на паспортной части истории болезни). Пока явной положительной динамики нет, но небольшие сдвиги в его состоянии мы наблюдаем. Недавно он рассказывал о сканерах, голосах, принадлежащих как знакомым мамы, так не знакомым для него, о приборе, который их видоизменяет.... Отказывается пока от приема пищи, спит в одежде, не снимая тапочек, отвинчивает болты в кровати, написал заявление о выписке. Но соглашается с приемом медикаментов и инъекциями. То, что он стал "общаться" мы расцениваем, как положительный прогностический признак. Повышаем постепенно дозировку нейролептиков. Это препараты, действие которых направлено на купирование (погашение) психотической симптоматики - бреда, галлюцинаций, - которую мы сейчас наблюдаем у вашего сына.

- Я думал о его состоянии. А есть ли другие способы подавить развитие психоза?

- Есть, разгрузочно-диетическая терапия или голодание, электросудорожная терапия - лечение электрическим током, депривация, или лишение сна, резкая отмена нейролептиков, так называемый обрыв терапии, процедура плазмофереза и другие. Но о них еще рано говорить, так как мы не использовали весь потенциал медикаментозной терапии.

- А возможно ли на него подействовать гипнозом, чтобы он стал нормальным и вышел из своего психоза?

- Вы знаете, Сергей Яковлевич, психоз - абсолютное противопоказание для проведения гипноза. Что может гипнотизер внушить такому человеку, если на него и так действует масса голосов и возможно не только земного происхождения. А здесь еще врач будет что-то внушать. А если больной возьмет врача в свою бредовую конструкцию, что тогда? Нет, о гипнозе здесь не может идти и речи, по крайней мере, в стенах нашего заведения. Наша беседа должна прерваться, так как мне нужно идти на консультацию больного в амбулаторию. У вас есть еще вопросы?

- Нет, спасибо, извините, что отвлек вас!


В канцелярии клиники встречаю помнача.

- Вы на консультацию пришли? А из постоянного состава никого нет? Ну ладно, вы человек опытный, справитесь. Доложите только обязательно мне и Георгию Петровичу, прежде чем выставлять диагноз и давать рекомендации. А из постоянного состава вас кто курирует?

С недавнего времени клинический ординатор не имеет права называться лечащим врачом, поэтому все его подписи должны дублироваться подписью лечащего врача постоянного состава. Пять лет назад кто-то из клинордов совершил ошибку в истории болезни, которая потом ушла в прокуратуру под пристальное рассмотрение. Естественно нашлись изъяны, но виноватым клинорда сделать не смогли, так как он относится к переменному составу кафедры. Но с тех пор им не доверяют в полном объеме вести и лечить больных. Должен быть обязательно тот, кто будет страховать. Иногда это происходит формально, а иногда и нет....

- Майор Дрига Борис Владимирович.

- Хорошо, не забудьте, чтобы его автограф стоял на консультационном бланке и в ее медицинской книжке... Женщина, 32-х лет, военнослужащая - старшина контрактной службы, из клиники общей хирургии. В последнее время стала странной, со слов командования, больше о ней нет никаких сведений.

- А командование характеризующие документы предоставило?

- Начальник клиники сказал, что все будет при необходимости.

- Хорошо.

Выхожу в холл, где наблюдаю человек 15-20, всматривающихся в своих врачей или дожидающихся своей очереди. Некоторые никого не ждут и наблюдают за ленивыми аквариумными сомами - их привели родственники...

- Инна Клавдиевна, кто?

- Я, - с кресла поднимается дама средней полноты, 35 - 38 лет.

- Меня зовут Вячеслав Иванович, я врач-консультант, давайте пройдем в кабинет для консультаций. Вы согласны?

- Да, с удовольствием!

Но консультационная комната оказывается занятой, "три рабочих уголка": под фикусом, под портретами и за роялем в холле летнего сада, тоже не свободны. Проходим в конференц-зал.

- Присаживайтесь, пожалуйста! На что жалуетесь? Почему решили обратиться за консультацией? - задаю типичные для начала беседы вопросы.

- Да я ни на что и не жалуюсь! - бодро отвечает женщина.

Я в небольшом замешательстве, так как в психиатрии те, кто ни на что не жалуются, попадают под подозрение в том, что они эти жалобы либо скрывают, либо недоосмысляют!

- Хорошо, объясните, пожалуйста, мне цель вашего визита!

- Меня командование направило, решило, что мне нужно проконсультироваться в вашей клинике!

- Ну а вы согласны беседовать с психиатром? У вас есть возможность отказаться от нашей встречи согласно закону о психиатрической помощи и гарантиях прав по ее оказанию.

- Ну а почему бы и не проконсультироваться, когда еще представится такая возможность. Известная клиника, хорошие специалисты и совершенно бесплатно. Может вы мне и подскажете чего-нибудь для жизни!

- Жалоб нет?! Спите хорошо...голова не болит...настроение хорошее...память...не устаете от работы...отдыхаете хорошо...

На все вопросы я получал подтверждения психического здоровья.

- Скажите, а может, вам кажется что-нибудь? Или видите то, что другие не видят, или голоса присутствуют, которые что-нибудь вам нашептывают перед сном или подсказки по жизни вам дают?

- Нет, доктор, с головой у меня все нормально.

- Ну, тогда, вы, быть может, скажете мне, как вам кажется, почему ваше командование вас направило на консультацию к психиатру? Может, у вас имеется предположение по этому поводу?

- Предположение имеется, но я его хочу оставить при себе и услышать ваше.

- Ну, хорошо, давайте поговорим о вашей жизни. Как вы росли, развивались, учились, кто ваши родители, почему решили в армию пойти, как служится-работается? Алкоголь, курение, другие вредные привычки. Часто ли с командованием приходится конфликтовать?

Женщина формально отвечала на мои вопросы. Конечно, на психотика, скрывающего свои переживания, она не похожа. Но что-то выдает в ней некие отклонения. Или это мои придирки, основанные на словах помнача, что с ней должно быть что-то не так. Пора с психиатрической колеи перейти на отвлеченный разговор. Так как заметно, что она готовилась к нашему разговору и ее бдительность фильтрует мои вопросы.

- Скажите, а какие сопутствующие заболевания у вас есть?

- Гастрит хронический. Да и у кого его не бывает. Работа ненормированная, дежурства. Разве в армии можно питаться нормально?!

- Все от человека зависит. При желании можно. Вы же не солдат срочной службы, вам не нужно посещать армейскую столовую, ориентироваться на скудный паек.

- Да, но ведь всегда некогда, всегда много задач. Военная служба изменяет обмен веществ, из-за ненормированного рабочего дня. Поэтому лишний вес, поэтому гастрит, поэтому диету приходится соблюдать. Да и кто ее сейчас не соблюдает! Вот вы, какую диету соблюдаете?

- Я, никакой! Да и зачем?

- Это потому, что вы еще молодой, вот доживете до моего возраста, будете соблюдать!

- Ну, это вы ошибаетесь. Знаете, я немного старше вас! - смотрю я на дату ее рождения в медицинской книжке.

- .... В 50 лет точно будете!

Мои предположения частично начинают оправдываться. Но этого еще маловато для оценки и выставления диагноза.

- Скажите, Инна Клавдиевна, вы давно в отпуске были? Может, у вас усталость накопилась и вам пора отдохнуть?

- Да я только из отпуска, в мае была. Май - это тяжелый месяц!

- А почему вы так считаете?

- Ну, в мае витаминов мало. В мае старики умирают!

- Откуда такие данные у вас?

- Ну, сами посудите. Зиму они пережили, весну. А летних фруктов еще нет. Поэтому до мая они доживают, а потом умирают.

- Да интересная у вас точка зрения. А вы бы не могли мне объяснить некоторые пословицы? Знаете, психиатры любят задавать всякие каверзные вопросы. Можно я вам парочку пословиц задам?

- Пожалуйста, сколько хотите!

- Цыплят по осени считают, что означает?

Пауза, женщина напряженно думает.

- Это результат того, что было летом!

- Не плюй в колодец, пригодится воды напиться.

- Не гадь себе сам.

- Яблоко от яблони недалеко падает.

- Это о детях и родителях.

- Волков бояться в лес не ходить.

Последовала длительная пауза.

- Лес - это отрезок жизни...

Да, что-то у этой женщины с мышлением не в порядке. Как сказали бы психологи "актуализация латентных свойств и признаков предметов...". Может быть, ей компьютерные мини-мульт и Люшер провести для успокоения.... Да, наверное, это пригодится, может быть, еще что-нибудь узнаю. К тому же меня на обход вызвали в отделение, есть повод для паузы.

- Вы пока не уходите, подождите меня в коридоре, я на обход схожу. Потом проведем вам небольшое психологическое обследование. Вы не против этого?

- Да, пожалуйста, я пока покурить выйду на улицу.

Я ухожу на обход, который Юрий Михайлович уже начал. Через полчаса возвращаюсь с ноутбуком. Но Люшер показывает незначительный уровень тревожности и конфликтности. Мини-мульт не дал никаких пиковых показателей. Да шкала лжи на низком уровне. Советуюсь с помначем. Он обещал при затруднениях дополнить анамнез объективными сведениями. Высказываю ему свою точку зрения и особенности пациентки.

- Хорошо, Вячеслав Иванович, я сейчас созвонюсь с руководством хирургической клиники и перезвоню вам.

Но начальники медсестры, узнав, что никаких показаний для госпитализации ее в психиатрический стационар мы не обнаружили, решили пойти на попятную. И отказались что-либо сообщать о ее "странностях" и причинах направления на консультацию. Сергей Андреевич предложил мне что-нибудь сформулировать о ее здоровье что-нибудь практичное и минимум затрагивающее нашу ответственность в дальнейшем. Да благо, что в ординаторской пятого отделения оказался начальник второго отделения, и мы сообща сформулировали достойный ответ хирургии.

В момент осмотра данных за острую психотическую патологию не выявлено. Для определения возможных пограничных нарушений требуется обследование в стационарных условиях. Заключение о возможном наличии психических нарушений пограничного уровня может быть вынесено после проведения повторного осмотра с характеризующими документами (Основание - Приказ Министра Обороны от 1998 года N440).

Как хорошо, что есть приказ, который как-то защищает военнослужащих и психиатров от некоего произвола определенных руководителей! Как мне показалось, все участники этой консультации остались довольными.

Прохожу по отделению. Ежедневная беседа с больным Ромащенко (параноидная шизофрения), незначительно отличающаяся от предыдущих.

- Вячеслав Иванович, меня когда выпишут? Можно в понедельник?

- Подождите, Михаил, не спешите, мы пока снижаем вам количество таблеток.

- Но мне только на полтаблетки меньше стали давать.

- Нельзя отменять все сразу. Поэтому мы будем это делать понемногу. К тому же медсестра мне сказала, что накануне вы перед сном попросили инъекцию. Вы сможете засыпать без ежедневных уколов?

- Да, конечно, смогу.

- Ну, тогда я вам ночные инъекции отменю, и мы посмотрим за вашим сном. Договорились? Это тоже будет критерием вашей поправки.

- Да, конечно, я буду спать без уколов.

Родственники еще продлили ему курс лечения на две недели. Так что еще минимум десять рабочих дней надо будет уговаривать этого двухметрового великана полежать в постели. Замечаю, что больные острого отделения чаще просятся на выписку, чем пограничного уровня.


12.10. Время для традиционного чаепития.

По случаю своего отъезда в командировку Дмитрий Пузаткин - клинорд первого года обучения заваривает чай.

- Все, уезжаю от вас, на две недели. Сегодня поезд до Челябинска, а там дальше на автобусе в тайгу.

Дмитрия направляет в командировку уже в пятый раз. Где-то за Уралом проводится уничтожение химического оружия, и для осмотра и психологического обследования военнослужащих, участвующих в этой акции, с кафедры направляют психиатра.

- Дима, а льготы какие-нибудь тебе это приносит? Обычно в таких случаях повышенное денежное довольствие или дни к отпуску положены.

- Это все для постоянного состава, а мне только командировочные, 100 рублей в сутки. Обещают потом как-нибудь компенсировать.

- А жена, как жена к этому относится, что тебя уже почти полгода не бывает дома?

- Привыкла, что она может сказать. Ведь если не я, так кто-нибудь другой!

Тут просили подписать инструктаж по технике безопасности "О запрещении одиночного купания". И что такое одиночное купание и как это определяется, на каком удалении от военнослужащего должны находиться люди, чтобы купание не считалось одиночным?! Вот это актуально перед отъездом!

- Да, все делается для того, чтобы не выплачивать компенсации в случае чего. Любое купание можно признать одиночным под определенным углом зрения.

Дежурство, беседы с родственниками больных, самими больными, истории болезни. Эта круговерть не оставляет времени для личных дел. Опять не успел на сеанс магнито-лазерной терапии и отказался от массажа больной ноги. Неудобно объяснять врачу-физиотерапевту, что мои пропуски в лечении обусловлены загруженностью, а не недисциплинированностью. Вспоминаю о том, что надо в штаб в строевой отдел за воинскими перевозочными документами и к начальнику курса на инструктаж по поводу предстоящего наряда по факультету, зайти в КЭС (квартирно-эксплутационную службу) за формой 9, продовольственную службу за справкой о пайке... Но всего не успеть и что-то приходится отложить до лучших времен.


Обхожу отделения клиники. За сегодняшний день поступило семь человек (один в реанимацию, два в наркологическое отделение, одна больная в третье отделение, три в дневной стационар). Один из них, поступивший в наркологическое отделение, не был осмотрен врачом в приемном отделении и у него нет врачебных назначений в истории болезни. Со слов дежурной медсестры, "больной не в себе" и ему требуется перевод на "острое отделение"....

- Косенко Владимир Петрович...? Здравствуйте, меня зовут Вячеслав Иванович, я дежурный врач. Хотел бы побеседовать с вами.

- Здравствуйте, доктор!

-Что вас беспокоит? Как оказались в нашей клинике?

- Да долго рассказывать...

- Ничего, у меня есть время, готов вас внимательно выслушать.

- Видите ли, раньше я принимал наркотики. Скорость, экстази, пацифик, курил травку. Но тут меня как-то переклинило в поезде Ростов - Санкт-Петербург. Ехал я с учебы в Питер. Голова перестала соображать. Голоса какие-то мерещились. В голове каша была. Не мог ни читать, ни писать. На матушку бросаться стал. Попал я тогда на лечение к вам. Получше стало. Потом еще месяц в клинику неврозов ходил. Пил флуоксетин и феназепам. Взял академку в университете, подлечиться.

- А наркотики продолжали принимать?

- Нет... ну, может быть, раз...или два, не больше. Но сейчас завязал.

- Так что же вас беспокоит?

- Не найти мне работу. Устроюсь куда-нибудь, день поработаю и бросаю. Не могу я с людьми. Не мое это все. И друзья отвернулись от меня, никому я не нужен.

- А что чувствуете при общении?

- Знаете, осадок такой в горле, как черный кровянистый сгусток, который не проглотить и дышать тяжело становится. Я защищаюсь от этого, но не всегда получается.

- И как защищаетесь?

- Это, смотря от кого. Люди разные бывают. Переступаю, поколачиваю по руке, считаю, слова особые есть.

При этом я замечал, как беседовавший со мной молодой человек, пощипывает кожу на предплечье противоположной руки. Во взгляде, внешнем виде ощущалось напряжение. "На маньяка похож из штатовских фильмов", - подумал я про себя. С таким в темном переулке лучше не встречаться.

- Можно я выйду, перекурить.

- Еще пару вопросов, и я вас отпущу. Скажите, а чем вы большую часть времени сейчас занимаетесь?

- Изучаю восточные единоборства, читаю Мхавата Гинго. Это основатель учения.

- А часто тренируетесь?

- Я пока теорию осваиваю. Здесь практика заключается в философском понимании душевной материи.... Видите ли, жизнь - это особое состояние души, материализовавшейся в телесных оболочках.... Еще увлекаюсь бильярдом. Хотел бы найти работу, связанную с этим увлечением, но нигде меня не берут. В последнее время ничего не могу читать. В голове пустота.

- Хорошо, спасибо! Мы постараемся вас помочь. Сейчас вам медсестра сделает инъекцию внутримышечно. Вы немного успокоитесь и поспите.

Перехожу к написанию первичного осмотра.

Осмотр дежурным врачом в день поступления.

Жалобы на "чувство внутреннего давления", напряжения, "голоса", выражающиеся "внутренними диалогами", "отчужденности мыслей", сумбур в голове, нарушения сна, слабость, утомляемость, тревожность, ухудшение памяти.

Из анамнеза: родился в Ростовской области, в семье рабочих, единственным ребенком в семье. Наследственность отягощена алкоголизмом отца. В 1997 году отец трагически погиб. В школу пошел своевременно. Окончил 11 классов, Университет растительных полимеров. Обучался на "3", "4". После окончания ВУЗа подрабатывал случайными заработками, "больше одного дня нигде не задерживался".

Считает, что "голоса" появились у него с 4-х летнего возраста, однако "значения этому не придавал, окружающим об этом не сообщал". За медицинской помощью не обращался. В 16-ти летнем возрасте "попробовал анашу", с 17-ти лет употребление амфетаминов (спид). С 19-ти лет регулярное употребление амфетаминов, алкоголя.

В октябре 2003 года во время следования в поезде стало казаться, что окружающие наблюдают за ним, "считывают" его мысли. Развилось ощущение, что все вокруг подстроено, а в голове слышал "голоса", которые говорят что делать: "То голос матери, а то моей девушки. Они советовали, что делать". В гостях вел себя, со слов матери, странно. По настоянию матери обратился за помощью в клинику психиатрии ВМедА, где проходил лечение с 03.12.2003 г. по 23.12.2003 г. по поводу шизоаффективного расстройства. Гипоманиакальный тип. F 25.0. В процессе прохождения курса терапии (галоперидол, аминазин, циклодол) состояние несколько улучшилось: стал спокойнее, адекватнее в поведении, улучшился сон, аппетит. Но сохранялись обманы восприятия, периодически слышал "голоса внутри головы". Категорически отказывался от лечения, Выписан по заявлению. Продолжал лечение амбулаторно, принимал флуоксетин, тиапридал, ноотропил. На протяжении 2-х лет наблюдалась ремиссия, смог закончить обучение в университете. В дальнейшем увлекся изучением китайской медицины, теорией восточных единоборств. Появилось ощущение, что он родился в другой семье, считал, что "внутри тела сформировалась система...". Сузился круг общения, дистанцировался от друзей, знакомых. После бесед с окружающими беспокоило ощущение "кровянистого осадка в горле", становился раздражительным. С мая 2007 года, когда стали беспокоить "голоса", появилось нервное напряжение, нарушился сон, не мог сосредоточиться над чтением книг. Стало казаться, что "кто-то управляет его телом", что его "мысли известны окружающим". Чтобы "защититься" от этого выполнял различные ритуальные действия.

При поступлении ориентирован верно. В контакт вступает неохотно, выглядит тревожным, подозрителен. Во время беседы выполняет нелепые движения: щиплет кожу руки, потирает ладони. Повышенно истощаем, во время осмотра просит выйти отдохнуть, покурить. Внешний вид неопрятный. Фон настроения ситуационно снижен, не достигает депрессивного уровня. Эмоциональные реакции скудные. Суждения поверхностные, мышление конкретное, паралогичное. Выявлены выраженные структурные нарушения мышления по типу снижения уровня обобщений, искажения уровня обобщений - резонерство, разноплановость. Интеллектуально-мнестические способности представляются сниженными. Предложения построены с грамматическими ошибками, снижен словарный запас. Артикуляция правильная. Суицидальные мысли, намерения отрицает. Критика к состоянию отсутствует. Амбивалентен в отношении лечения, говорит, что может лечиться в домашних условиях.

Учитывая характер жалоб, данные анамнеза, особенности клинической картины предварительный диагноз: Галлюцинаторно-бредовый синдром


От оформления листа назначений меня отвлекает телефонный звонок. Мама Шибаева принесла еду для сына. Параллельный второй звонок сообщает, что пришел пациент Саша на сеанс психотерапии. Прошу медсестру сделать больному сибазон с галоперидолом, сообщая ей, что лист назначений оформлю попозже, и ухожу из отделения. Саша пришел на час раньше, и поэтому я беседую с мамой стационарного больного.

- Как мальчик мой?

- Ничего, динамика положительная есть. Вечером попросил сделать ему инъекцию для сна. Вчера сделали клопиксол-депо, перенес хорошо, дался без уговоров.

- Скажите, а он делится той едой, что я приношу, с окружающими?

- Да, конечно, вчера я видел, как он пригласил ребят из своей палаты за один стол и они вместе ужинали.

- Вы знаете, нас с отцом встревожило то, что когда мы ему принесли шоколадку, он не предложил ее нам, ради приличия. Раньше такого никогда не было. Да и вообще до 14-ти лет он никогда не врал мне.

- Нет, сейчас он делится с окружающими, не беспокойтесь.

- Спасибо, вы меня успокоили. Вот три пакета с едой, пусть ребят угостит и вам вот тоже пакетик на дежурство, чай попьете.

- Спасибо большое, я передам ему.


Перехожу к Александру, который вместе с женой ожидает меня в холле клиники. Ему 25 лет. Мы познакомились полтора года назад, когда я оказывал услуги частному медицинскому центру. Тогда он попросил меня закодировать его на год. В центре никто не кодировал, да и для меня это было в новинку. Почитал литературу, составил план действий, несколько модифицировал Довженко, добавил к его методу помощь персонального компьютера и сведения, собранные от коллег. "...Если вы будете употреблять алкоголь, то вас постигнет инсульт, инфаркт, импотенция...". Наверное, я тогда его здорово напугал, раз он продержался весь срок, и в течение последующего года радовал жену и огорчал сотрудников на работе (он работал в компании по производству пива). Но потом, вздохнувши свободного воздуха, когда его сознание "освободилось" от действия введенного в него кода, он вновь потянулся за прежним увлечением. И как бывает в таких случаях, в течение короткого времени догнал и перегнал прошлогодние показатели, перейдя на крепкие спиртные напитки и многодневные запои. Спустя шесть месяцев упорной борьбы они с женой приняли решение, что надо остановиться. На прошлой неделе они приезжали ко мне на консультацию. И как в первый раз, так и сейчас, задача была поставлена неординарная. Это не должно быть кодирование, так как оно вызывает чувство страха, и не подшивка, и не химзащита. Этот способ должен блокировать желание выпить, стабилизировать настроение, и основан на суггестивном воздействии. Невозможное - возможно, главное - есть желание пациента, а врач всегда найдет то, что должно его удовлетворять. Ведь чем интересна работа психиатра-психотерапевта, - всегда есть широкое поле для маневра. Главное, не перейти грань науки и то, что называется парамедициной. Я всегда спрашиваю у пациента, обратившегося "с зависимостью" ко мне повторно, "А как вас лечили раньше и где?" Порою узнаешь много нового и необычного о способах лечения. Кто-то считает, что центр алкогольного удовольствия находится среди геморрагических узлов и прижигает их жидким азотом, кому-то необходимы древнеиндейские обряды, основанные на скальповых надрезах и кровесмешении, где-то космические силы подключает, а где-то кодируют "до третьей рюмки...". В любом случае интересны человеческие фантазии, направленные на избавление от пагубного воздействия.

В данной ситуации я решил занять выжидательную позицию. И рассказал Саше и Маше о способах лечения зависимого поведения, сделав акцент на том, в чем я был компетентен и что было в моих силах. Мы остановились на обследовании (общеклинические анализы, биохимический анализ крови, электроэнцефалограмма, электрокардиограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, психологическое исследование: компьютерные, бланковые методики). Параллельное назначение медикаментозной терапии: антидепрессант, анксиолитик, колме, ноотроп, поливитамины, гепатопротектор. И дополнительно занятия альтернирующей суггестией.


Метод альтернирующей суггестии и гипносуггестии входит в комплекс методов позитивной реинтеграции личности, основой которого является современная интерпретация когнитивно-аналитических и суггестивно-бихевиоральных концепций персонологии и психотерапии. Одним из составных элементов данного подхода является функционально-динамическая модель организации поведения, которая используется в альтернирующей суггестии и гипносуггестии. При этом за отправную точку эмоционально-поведенческих реакций принимается нарушение психофизиологического баланса, гомеостаза в его широком или узком смысле, в сложном комплексе биологического и психологического, сознательного и подсознательного, который вмещает в себя индивидуум. Далее включается единый процесс анализа банка данных, сличение имеющегося опыта с актуальной ситуацией и прогнозирование оптимального типа деятельности. Совпадение потребности, мотивации, особенностей ситуации, ресурсно-энергетических и установочно-ценностных характеристик личности осознанию или неосознанию санкционирует (а в противном случае запрещает) соответствующий вид деятельности.

При разрешении формируется так называемый акцептор результата деятельности и активность индивидуума направляется на достижение определенного результата и контроль над ним. Далее происходит оценка результата, сравнение "желаемого и действительного", ожидавшегося и полученного, а в необходимых случаях - коррекция результата или коррекция его оценки.

Итогом всего является архивирование опыта по достижению поставленной цели с пометкой "+" (одобрение, закрепление) или "-" (неодобрение, подавление определенного типа деятельности). Весь этот процесс на всех этапах сопровождается эмоциями, степень его осознания и скорость его протекания могут быть различными.

В аспекте пограничной психопатологии можно говорить о неадаптивных или псевдоадаптивных (т.е. создающих лишь видимость адаптации при сохранении внутреннего конфликта) стратегиях поведения и соответствующем прогнозировании поступков и эмоциональных реакций, решениях и разрешениях.

Метод альтернирующей гипносуггестии позволяет помочь осознать скрытые причины и механизмы заболевания, ошибки поведения или понимания целесообразности изменения определенных качеств личности и межличностных отношений, а также параллельное изменение патогенетически значимых элементов осознаваемого и неосознаваемого с устойчивой фиксацией новых, позитивных поведенческих моделей и совершенствованием психической саморегуляции на основе самоанализа, адекватного целеполагания, прогнозирования, самоконтроля и т.п.

Одной из главных особенностей метода альтернирующей суггестии является применение контрастных внушений, которые попеременно (маятникообразно) преподносятся больному и сопровождаются комплексным воздействием на анализаторы, формирующих условно-рефлекторные связи лечебного характера (аверсионные - отталкивающие, отвращающие - или симптоматические - привлекательные, притягательные).

При этом используется максимальный набор ценностных, духовных, нравственных, когнитивных, эмоциональных, физиологических, визуальных, аудиальных и кинестетических характеристик обоих полюсов поведения. В итоге выстраиваются полярные, диаметрально противоположные позитивные и негативные суггестивные комплексы, включающие в себя субъективный опыт больного (Методические рекомендации А.В.Захарова, Москва, 2002 год, 35 с.).

Но это все теория. На практике выходит несколько по-другому. Сегодня наша вторая встреча с Александром в этом сезоне.

- Не будете возражать, если мы ее втроем проведем. Мне необходим помощник и наш ассистент согласился мне оказать содействие в проведении нашего сеанса.

Это я о Володе - старосте кружка ВНОКС (военно-научное общество курсантов-слушателей) психиатрии. Накануне ввел его в курс дела, рассказав о больном, набросал схему встречи и сеанса. Ему отводилась техническая роль - проведение психологического обследования больного с использованием методик "Минимульт" и цветового теста Люшера. Во время сеанса он должен будет изменять музыкальное сопровождение при переходе из негативной модели внушения в позитивную, а также воздействовать на обонятельные анализаторы раздражающими веществами: ватными тампонами, смоченными в спирте и нашатыре.

- Вы принесли ответы на домашнее задание? То, что я вам давал на прошлой неделе?

- Да вот, можете прочитать!

- Я пока ознакомлюсь, а Володя проведет вам тестирование.

Больным с зависимостью я предлагаю метод из трансперсональной психологии, который мне подсказал доктор Губин А.М. во время обучения на цикле психотерапии. Клиенту (пациенту) предлагается ответить на то, как может измениться его жизнь, если он выберет один из четырех вариантов предлагаемого решения проблемы. В свое время доктор Губин А.М. помог решить мою проблему возможного поступления в клиническую ординатуру перед нашей группой. Точнее сказать решал я, а он демонстрировал ее эффективность и действие. Видимо, она оказалась достаточно эффективной, если я после нескольких лет предшествующих раздумий выбрал клиническую ординатуру.


Что же ответил Александр на заданные мною вопросы?

- Если я буду употреблять алкоголь, я буду плохо себя чувствовать, будут проблемы в семье, и будет несвежая голова. Пропадет все, к чему мы с женой так долго шли. Не будет самореализации, то есть, я не буду чувствовать себя нужным.

- Если я буду пить, я не буду встречаться со своими друзьями так часто, как это было, не буду жить со своей женой и строить планы на дальнейшую жизнь, также не смогу работать, то есть самореализовываться.

- Если я не буду пить, я буду хорошо чувствовать себя. В семье будет мир и покой, и все планы будут исполняться.

- Если я не буду пить, я не буду приносить проблемы в семью и на работу, так-же не буду нервничать, не буду совершать необдуманные поступки.

Это замечательно работает, когда используешь то, что актуально для пациента, а не придумываешь свои ценности. Ведь они у каждого разные, зависят от социального окружения, опыта, семейных доктрин, особенностей воспитания.


В процессе психологического обследования ярко выраженных радикалов не было выявлено при низких показателях по шкале лжи. А по цветовому тесту Люшера выявились признаки тревожности, сниженной работоспособности, отклонения от физиологической нормы и три уровня проблем, вызывающих срыв адаптационных механизмов.

Интерпретирую Александру результаты полученного обследования. Пока он усваивает полученную информацию, готовлю аппаратуру к сеансу. Сегодня у нас роскошные апартаменты, так как предоставивший их нам доктор ушел в отпуск, и я все лето могу их безвозмездно арендовать.

- Снимайте обувь, ложитесь на кушетку, на спину, руки вдоль туловища, занимайте удобную позу, - здесь я отхожу от проведения проб на внушаемость, так как в прошлые разы он себя хорошо зарекомендовал. Глубоких состояний я не добился, но мне это и нужно было, но в 2 А (состояние глубины гипнотического сна) он входил, что было достаточно.

- Дышите ровно, спокойно. Тело постепенно начинает расслабляться...с каждым вдохом...медленно...не спеша...расслабление окутывает мышцы ног...от кончиков пальцев...голени...бедер...живота...верхних конечностей...вдох...после паузы выдох...вдох...выдох...Вы погружаетесь в особое измененное состояние сознания...в этом состоянии вы не будете делать того, чего вам бы не хотелось...вы будет контролировать свое тело так, как вам бы хотелось...и глубина вашего лечебного сна будет зависеть только от вас...Мышцы лица полностью расслаблены...расслаблены веки, снимите с них накопившуюся за день тяжесть...Вдох...выдох. Вы можете закрыть глаза, а можете их держать открытыми, это зависит только от вашего желания... Все окружающие звуки будут проходить мимо вашего сознания. Но вы будет всегда ясно и четко слышать мой голос. И мой голос всегда будет помогать вам, и даже, если вы что-нибудь забудете, ваши энграммы памяти запечатлеют всю предлагаемую вам информацию, и в нужное время вы сможете ею воспользоваться.

Вводная часть закончена, и я перехожу к основной. Даю Володе сигнал о готовности к включению музыки "мозгового шторма". Сегодня это будет шум вертолетных лопастей. Боковым зрением замечаю, что дыхание пациента стало реже, мышцы на лице расслабились, но глаза остаются открытыми. Написанными накануне заметками воспользоваться не удастся. Что ж, пусть они останутся невостребованными шпаргалками, которые придают уверенности, когда отвечаешь на экзамене (А каждый сеанс я рассматриваю, как некий экзамен, где экзаменатором выступает пациент, который оценивает каждое слово, каждое движение). Но ведь есть энграммы памяти, которые необходимо включить, есть творчество, которое рождается во время сеанса.

"Каждый задолго до поступка сделал свой выбор, имеет свою программу, свою цель, свою судьбу! Мозг - это биокомпьютер. Каков выбор, такова и жизнь! Каждый полностью управляет собой! Каждый живет так, как заранее выбрал, как запрограммировал себя! Пешеход идет туда, куда направляют стопы, автомобилист едет туда, куда направляет руль - каков выбор, таков путь, такова судьба!"

"Раньше вашим выбором было алкогольное самоотравление. Вы много лет травили себя водкой, вином, пивом, другими спиртными напитками! Вы многократно пропитывали ими свой организм - мозг, сердце, печень, все внутренние органы, мышцы, кости, кожу. Вы всасывали каждой клеткой своего организма этот яд и уничтожали себя! С каждым днем вы всё больше и больше теряли - теряли здоровье, покой, деньги, уважение других и самоуважение. Вы проглатывали алкоголь, впитывали его, а затем выделяли продукты его разложения через почки, легкие, потовые железы, кишечник! И можно было почувствовать ваш особый запах - смесь перегара и запаха гниения, разложения. Потому, что алкоголь уничтожает и разрушает! Потому, что водка, вино, пиво - это путь к самоликвидации, это самоубийство! Но, может быть, именно в этом смысл вашего рождения, вашего появления на свет - в том, чтобы уничтожать себя алкоголем, спиртом...". Даю сигнал Володе, по которому он подносит к лицу пациента поочередно заготовленные ватные тампоны с "раздражающими" веществами.... Наблюдаем за его реакцией, которая отражается в мимических сокращениях. Эффект достигнут и постепенно переходим к позитивной части, меняя тембр, интонацию голоса, музыкальную заставку на звуки природы.

"Но может быть, вы родились для другого, и смысл вашего появления на свет, смысл вашей судьбы в другом, и другим станет ваш выбор? Может быть ваша цель - чистая, спокойная, радостная жизнь, с чистой радостью, чистой совестью. Жизнь с чистым, здоровым телом и чистой душой, жизнь, когда уверен в себе, уверен в завтрашнем дне, когда все хорошо сегодня, хорошо вчера, хорошо завтра. Когда можно планировать хорошее, приятное, радостное, здоровое и достигать всего, что планируешь. Когда полностью управляешь собой - своими мыслями, желаниями, телом. Когда твердо и прочно стоишь на ногах, движешься вперед - к еще лучшему, еще более радостному, - и никто не собьет с правильного пути! Когда дыхание свежее и чистое, и мысли ясные, четкие, правильные! Когда все тело излучает свежесть, и каждая клеточка организма чистая, и работает нормально, и благодарит за это тем, что работает еще лучше. Когда приобретаешь, а не теряешь. Когда нет чувства стыда и вины перед другими. Когда утром открываешь глаза и знаешь: живу правильно, чисто...!

Мысли рождают новые фразы. Что-то вспоминается из того, что получил на занятиях от доктора Архангельского А.Е., что-то дополняешь из своего опыта. Заметно, что позитивная часть воспринимается Александром спокойнее, нежели предыдущая и его состояние лечебного сна углубляется. Но пора заканчивать и выходить. Я буду медленно считать до семи. На счет семь вы откроете глаз. Раз...наполняются силой мышцы рук, почувствуйте, как кровь пробегает по кровеносным руслам, принося с собой живительную энергию...два пробуждаются мышцы ног, появляется сила в конечностях...три внутренние органы работают нормально...печень, почки, желудок, кишечник, четыре голова светлая, ясная, отдохнувшая...пять настроение бодрое, жизнерадостное, приподнятое...шесть тело полностью проснулось, полностью проснулось...семь! Откройте, глаза, напрягите мышцы рук, ног, глубоко вздохните. Если вы готовы, можете не спеша вставать с кушетки. Одевайтесь, расскажите, что чувствовали во время сеанса, каково ваше впечатление, что удалось представить?

Сеанс удался лучше, чем был запланирован мной. Провожаю ребят, договорившись о месте и времени следующей встречи. Относим с Володей аппаратуру.

- Вячеслав Иванович, как вам удается все это запоминать и не перепутать ничего?

- А я и не запоминаю, Володя. Большая часть - это творческий экспромт, который "рождается", когда сидишь перед кушеткой больного. Это элемент терапии словом основывается, прежде всего, на приобретаемой от сеанса к сеансу уверенности в себе, своих силах, помноженной на наблюдаемый терапевтический ответ. Вывод - чем больше работаешь, тем выше твой потенциал и профессионализм. Его невозможно приобрести лишь теоретически, так же, как и невозможно, без аускультации выслушивать влажные хрипы у больного с очаговой пневмонией.... Если ты не будешь видеть больных, беседовать с ними, их родственниками, изучать и анализировать их продукцию, ты будешь оставаться прекрасным теоретиком. Работай в этом направлении, не торопись и у тебя все получится. Ну, а для суггестии необходимо созреть. Т.е. стать человеком с устойчивыми взглядами, прочной жизненной позицией. Ведь ты передаешь свой опыт другому человеку, вкладываешь в него частичку своего Я. Поэтому не спеши рекламировать себя и заниматься этим подпольно. Получишь врачебный диплом, станешь психиатром, потом выучишься на психотерапевта, далее, если будет потребность к тому времени, и суггестологом.

- Да, а войска? Сколько я времени потеряю, прежде чем достигну всего этого, сколько его впустую уйдет. На гражданке за это время некоторые диссертации успевают защитить. Тот же Курпатов, вовремя на "гражданку" ушел. Теперь книги пишет, телепередачи ведет, больных лечит в собственном медицинском центре!

- Чтобы быть Курпатовым, надо иметь папу профессора и определенную харизму! Он хорошо рекламирует профессию психотерапевта. Люди стали в этом отношении грамотнее и почувствовали потребность в психотерапии. Другое дело, что у некоторых создается ложное представление, что проблему можно решить за сорок минут. Тот же Кашпировский избавляет от "рубцов на сердце" за один групповой сеанс. Здесь нужно разделять психотерапию и телевизионное шоу....

Ну, а что касается армии, то лучшей школы для профессионального становления на сегодняшний день не существует. Конечно, многое зависит от твоих жизненных представлений. Ведь тот приобретенный багаж здоровых человеческих отношений, основанных порой на забывающихся моральных нормах, ты нигде не получишь! На "гражданке" также будет хватать своих тараканов, так что не спеши. Выйти из системы ты всегда успеешь, а вот войти...

Я в первый год службы раз пять писал рапорта на увольнение из ВС по собственному желанию. Но наутро отправлял их в корзину для мусора. Тяжело было, глядя на орлов, копошащихся на бригадной помойке, на фоне таежных сопок из окна полуразрушенной казармы, представляющей собой медицинский пункт, за 6000 км от европейской цивилизации, осознавать, что ты занимаешься непонято где, непонято чем, непонятно для чего (кого). Когда в тридцатиградусный мороз толкаешь замерзшую таблетку, потому что лимит бензина на суточное дежурство по гарнизону 5 литров, или в 40 градусный мороз три часа прыгаешь на полустанке под Читой в ожидании электрички, когда три недели в месяц берешь продукты в долг под запись в магазине и максимум из удовольствия, что можешь себе позволить из зарплаты - это бутылка дешевого забайкальского пива в месяц, когда убегаешь от сторожей, стреляющих в спину с наворованной картошкой. А командир тебя лишает 20 % надбавки за то, что ты недовыполнил программу прыжков с парашютом, потому что тебе необходимо было отвозить на санитарке ушибленные копчики, сломанные голеностопы, когда вместо отпуска тебе предлагают в течение шести дней решить свои вопросы. Обида проходит, также как проходят разочарования выбранным путем, это просто нужно пережить, ну а судьба, если ей будет угодно, выбросит тебя к нужному берегу, если будешь бороться! сонного. ишь перед кушеткой это запоминать и не перепутать ничего?у, тиражом 500 экз.)авить?собой живительную энергию...вероет чувства стыда и вины перед другими. еще лучше. изма читсая, иого пути! в завтрашнем дне, когда все хорошо сегодня, хорошо в

Ты не первый, кто задает мне вопрос "Оставаться или не оставаться в армии?". Я не могу давать конкретного совета. У студентов седьмого факультета есть неоспоримое преимущество перед вами, что после шестого курса они могут выбрать для себя клиническую ординатуру и через два года стать узкими специалистами. Тогда как вы должны минимум три-пять лет провести в войсковом звене. Наверное, поэтому и количество кружковцев среди них выше, и составляет более 50 %. Но есть другие обстоятельства, из которых складывается жизнь военного врача. Есть преимущества, которые дает военная служба, есть социальная защищенность, которая не видна, пока ты служишь в армии. Конечно, это не те деньги, которые ты мог бы заработать на "гражданке", но и профессия врача, за редким исключением, никогда не приносила высоких дивидендов, по крайней мере, в современной России. Вот, знакомый психолог уехал жить и работать в Испанию. У ее друга психиатра ежемесячный доход двадцать тысяч евро. Но мы не Испания, у нас так только бизнесмены зарабатывают. Если бы ты во главу угла ставил цель денежного роста и экономического процветания, ты бы мог выбрать другую профессию и стезю. Гордись, что решил стать врачевателем души, будущее за этой специальностью! Как сказал основатель первой в России клиники и кафедры военной психиатрии Ф.М. Балинский: "Слуга и друг больных рассудком".

Мое нравоучение закончилось. Володя ушел готовиться к предстоящему выпуску. А я пошел дописывать историю болезни поступившего больного, успокаивая и себя такой внешне правильной и несколько пафосной речью. Нечто подобное я излагал сопернику по беговому увлечению, кружковцу, курсанту четвертого курса Анатолию два дня назад. Но он еще выбирал между спортом, медициной и военной службой. Я ему предложил поставить на первое место медицину, считать военную форму необходимым атрибутом и выбрать спорт в качестве хобби, которое будет гармонировать со всем остальным. Он прислал мне впоследствии СМС-благодарность.


23.30.

Истории дописаны, чай в чайнике выпит, отделения осмотрены, ворота закрыты, дежурный по приемному отделению встречен, фасад клиники осмотрен, подвалы, чердаки пройдены, посторонних предметов, напоминающих о готовящемся теракте, не обнаружено, можно взять из портфеля "Хронические болевые расстройства" и почитать перед сном.

К тому же, на днях звонила пациентка из Феодосии по поводу возобновления болей в области живота. Ей местный психиатр посоветовал от болей в животе принимать трамал и галоперидол. Интересное сочетание! Я предложил повысить дозировку антидепрессанта и транквилизатора.

Два месяца назад она проходила лечение на втором отделении по поводу устойчивого болевого соматоформного расстройства.


- Здравствуйте, меня зовут Вячеслав Иванович, я врач-психиатр, на что жалуетесь Ирина?

Ирина, 27 летняя женщина-военнослужащая, мичман, инструктор по подготовке коков. То, что я успел прочесть из медицинских документов. В говоре слышится знакомый украинский акцент. Стройная фигура, приятная внешность, рыжеволосая. Сидит в согнутом вперед положении, обеими руками как бы поддерживает живот.

- Вы знаете.... Только не смейтесь, обещаете?

- Обещаю! Не буду смеяться, да у меня и с юмором плохо.

- У меня болит живот!

- К хирургу, терапевту обращались?

- Вот вы смеетесь, хотя обещали. Конечно, обращалась, они меня к вам и направили, что думаете, я не в себе, чтобы к психиатру с больным животом приходить! Мне уже две операции сделали, а он болит!

- Не спешите, помедленнее, пожалуйста. Расскажите, как все начиналось!

- Это началось где-то года три назад. Я поела шашлыков на пикнике, это было под Феодосией. Муж у меня моряк, служит там. Я подумала, что мясо плохое было или съела я его много. Выпила но-шпы, аллохола, фестала, а он не перестает. Болит все больше и больше. Я и к терапевтам ходила, они меня лечили, и к гастроэнтерологам, ФГДС делали. Кто поверхностный гастрит находил, кто панкреатит, кто холецистит. Три месяца в больницах провела, а толку никакого не было. Что только не делали, как только не лечили, а он болит. Я тут в Питер служить перевелась. Муж в Феодосии остался, я к нему часто езжу. Стала здесь обследоваться. В Москву ездила, в центр имени Бакулева. Нашли наконец-то причину болей. Сделали мультиспиральную томографию. Сказали, что у меня на 50 % сужен чревный ствол. Я в медицине не сильна. Объяснили, что часть крови не проходит в живот, что и вызывает боль. Предложили операцию. Я поначалу отказывалась. Но боли стали нестерпимые. Как только понервничаю: в пробке, лифте, в очереди, на работе, - так боли и возникают, даже несколько раз в обморок падала.

- И что вы решили предпринять по этому поводу?

- В феврале я дала согласие на операцию. Сделали две операции, выполнили баллонную ангиопластику...Операции, как сказали хирурги, прошли успешно. А я отошла от наркоза, открываю глаза, а живот-то болит!

- Может быть, надо было подождать, пока кровоснабжение восстановится, швы зарубцуются...

- Ждала. Ничего не помогает. Собирали консилиум, обсуждали меня долго. Профессор один мне и говорит: "Это у тебя не живот болит, а в голове создалась патологическая доминанта. И тебе нужен, девочка, психиатр". Вызвали ко мне психиатра, в очках такой молоденький приходил. Рецепт мне выписал, таблеточки назначил, сказал, что если будет болеть, приходи в клинику психиатрии, подлечим. Вот я и пришла! Лечите теперь вы меня...! Скажите, доктор, а вы хороший врач?

- Об этом я не могу судить, это нужно спрашивать у моих больных. А во-вторых, я сейчас лишь консультирую вас, и в мою задачу не входит ваше лечение. Но, учитывая, что вы, скорее всего, поступите на второе отделение, то высока вероятность, что я вас буду лечить!

- Ой, полечите-полечите, я так устала, так замучилась. Вы посмотрите только на мой живот. У меня разрез от сих до сих. - Ирина провела пальцами кисти от мечевидного отростка до малого таза и стала поднимать кофточку.

- Пождите, не надо мне здесь этого показывать, в отделении все посмотрим. Скажите, а послеоперационная рана у вас зажила, нет ли гнойного отделяемого?

- Да тут в справке все написано. Я рубец йодом ежедневно смазываю и вот бандаж еще ношу... Скажите, а такие больные у вас были?

- Ну, со стенозом чревного ствола, еще не было. Но с выработанной ложной болевой доминанты были.

- Вот-вот и мне так сказали, что у меня не живот болит, а что-то в голове "засело" и не выходит. У меня вся надежда только на вас. Вы ведь, правда, мне поможете?

- Конечно, поможем!

- А как вы меня будете лечить?

- Операций я вам не гарантирую. Таблетки, капельницы, уколы, физиопроцедуры, массаж, психотерапия и еще кое-что, о чем вы узнаете от своего лечащего врача.

- Вы знаете, а сейчас у меня болит гораздо меньше, чем когда я шла к вам. Значит я на правильном пути?!

- Значит мы на правильном пути! Но эти эффекты необходимо закрепить и только тогда можно говорить о победе над болью.

Как я и предполагал, начальник отделения закрепил больную за мною. В отделении она продемонстрировала мне вертикальный послеоперационный рубец длиной до 35 см по средней линии живота, грациозно огибающий пупок. Про себя я подумал, какие же спайки может вызвать в дальнейшем такая операция, и к каким последствиям это может привести?!


Из осмотра на отделении.

Жалобы на сниженное настроение, тревогу, внутреннее напряжение, плаксивость, нарушение сна, приступообразные боли по всей поверхности живота, отдающие в левую руку, ключицу, усиливающиеся при психо-эмоциональных переживаниях; чувство страха при нахождении в лифте, при пользовании подземным транспортом, автомобилем, страх, что в этих ситуациях боль усилится и не будет возможности ее купировать; запоры, потливость ладоней; отрыжку, снижение аппетита.

Из анамнеза. Со слов больной, медицинской документации известно. Воспитывалась мамой, бабушкой, дедушкой, в условиях гиперопеки. Родители развелись, когда ей было три года, с отцом отношения не поддерживает. Мать характеризует, как мягкую, покладистую женщину. Наследственность психопатологически не отягощена. Детский сад не посещала, говорит, что там постоянно плакала. В школу пошла в 7 лет, училась на "4", окончила 11 классов. Себя характеризует, как робкую, застенчивую, скромную, но вместе с тем говорит, что легко знакомится с новыми людьми, любила бывать в компаниях, где старалась привлечь внимание. В 14 лет, после ссоры с мальчиком нанесла себе резаную рану в области правого предплечья по наружной поверхности. После окончания школы обучалась в техникуме, где получила специальность "товаровед". Работала продавцом. Уроженка АР Крым. С 2000 года проживает в Санкт-Петербурге, где проходит военную службу на должности "инструктор-методист", воинское звание - мичман. На службе отношения хорошие, доброжелательные. Служба заключается в подготовке коков. В возрасте 25 лет вышла замуж. В настоящее время отношения в семье ровные, "муж относится с пониманием к ее болезни...". Детей нет. Проживает в общежитии в отдельной комнате, муж проживает в Феодосии.

В 2004 году после приема пищи появились боли в области живота. Заметила, что во время психо-эмоциональных переживаний боль усиливалась. Старалась принять удобное положение, чтобы уменьшить выраженность болей, также с этой целью принимала анальгетики, спазмолитики. Неоднократно обращалась к терапевту, хирургу. В дальнейшем появилось чувство страха перед возможным развитием болевого приступа. Старалась избегать пользоваться общественным транспортом, лифтом, плохо переносила "вынужденное одиночество". Появились суицидальные размышления. Проходила стационарное лечение в клинике хирургии с 19.02.2007 г. по 21.03.2007 г. по поводу стеноза чревного ствола. 28.02.2007 г. выполнено оперативное вмешательство - декомпрессия чревного ствола. Ревизия органов малого таза. 07.03.2007 г. - селективная ангиография чревного ствола. Баллонная ангиопластика и стенирование чревного ствола. Послеоперационный период протекал без осложнений. Однако, со слов больной, характер и выраженность болей не изменился - "даже усилились...". Во время нахождения в клинике хирургии осматривалась психиатром, выставлен диагноз тревожно-фобический синдром. Амбулаторно принимала глицин, новопассит, что уменьшало тревогу и несколько улучшало ее состояние.

Командованием части направлена на стационарное лечение. Прибыла с сопровождающим медицинским работником. 22.03.2007 г. осмотрена психиатром, выставлен диагноз: тревожно-фобический синдром, рекомендована госпитализация. Госпитализирована добровольно.

Психический статус: Сознание не помрачено. Ориентирована верно. Контакту доступна. Бреда, галлюцинаций не обнаруживает. Фон настроения несколько снижен. Занимает вынужденное положение, держится руками за живот. Выражение лица грустное. Манерна, театральна. По ходу беседы отвлекается, смеется, пытается привлечь к себе повышенное внимание. Речь без структурных нарушений, темп речи несколько ускорен. Эмоционально лабильна. Подробно рассказывает о своих внутренних переживаниях, болевых ощущениях. Связывает их с тем, "что в голове еще осталась память о боли". Мимика и пантомимика яркие, выразительные. Фиксирована на состоянии своего здоровья. Интересуется характером, сроками лечения. Мышление структурированное, последовательное. Внимание устойчивое. Интеллектуально-мнестические способности представляются сохранными, соответствуют возрасту, образованию. Суицидальные мысли отрицает. Критика к своему состоянию снижена.

С учетом жалоб больной, преобладанием в них навязчивых мыслей, страхов, которые не доставляют внутреннего удовольствия, тревоги, выраженность которой варьирует и зависит от психо-эмоционального состояния и внешних факторов, анамнеза заболевания, выставлен предварительный диагноз: Тревожно-фобический синдром.

Дифференциальную диагностику следует проводить с депрессивным эпизодом, соматоформным расстройством. Также нельзя исключить, что имеющиеся расстройства возникли на резидуально-органическом фоне и/или имеют место диссоциативные (конверсионные) проявления.


На второй день пребывания в отделении больная отметила, что боли у нее резко уменьшились. Терапию переносила хорошо. Базовый препарат - флуоксетин 20 мг/сутки. Осматривалась суггестологом. Учитывая, что в анамнезе был эндометриоз, врач-психотерапевт посоветовал провести для нее консультацию гинеколога, прежде чем проводить ей гипносуггестивные воздействия, а нам выставлять такой диагноз. Но гинеколог ей исключил этот диагноз лишь за день до выписки, когда боли практически не беспокоили.

Проводилась рациональная терапия и внушение наяву. А диагноз требовал еще оспаривания на профессорском осмотре, так как были сомнения по поводу "соматоформности". Но, кто ищет, тот находит, и нет здоровых, а есть недообследованные. А при современном развитии медицинской техники и маркетинговых услуг, всегда будут возникать спорные моменты. Моим аргументом было то, что если бы болевой синдром был хирургической природы, это бы отражалось и на показателях красной крови, была бы какая-то интоксикация, да и из хирургического стационара ее бы не отправили к психиатру и тем более не могли выписать. А, учитывая ее быстрый положительный ответ на проводимую терапию, связь появления болевых ощущений с психогенными дестабилизирующими факторами, сужение жизненного репертуара и направление всех усилий на борьбу с болью, диагноз соматоформного устойчивого болевого расстройства оказывался бы правомочным.

По всей видимости, теперешнее возобновление болей было связано с нестабильностью в семейных отношениях или еще с какими-то иными причинами, о чем больная в то время не договаривала.

Одновременно с ней я лечил женщину со сходными симптомами, точнее этиопатогенезом. Ей 49 лет. При поступлении жалобы на головные боли справа по типу гемикрании, боли в области живота, груди. Ее муж пять лет назад перенес инфаркт миокарда. Примерно в это же время дебютировали и ее боли в сердце. Она принимала те же препараты, что и он. Но эффекта они не приносили. Обращалась к терапевтам, которые ее также безуспешно лечили на протяжении трех лет. Были неоднократные госпитализации в городские больницы, в ходе одной из которых диагностировали грыжи позвоночного столба. Раз есть грыжи - значит, они и являются источниками болевых ощущений. Поэтому на смену терапевтам пришли неврологи. Но и их старания не увенчались успехом. И лишь спустя пять лет она оказалась в поле зрения психиатров. Используя фармакотерапию, психотерапию (гипноз и БОС - биологически обратную связь), физиопроцедуры, удалось достичь некоторой ремиссии. Ей повезло, что она не успела попасть на операционный стол, так и здесь могли бы быть варианты.

Теперь мне попалась хорошая монография на эту тему, которую я решил почитать. Но, устроившись на канцелярском диване, и открыв книгу на заложенной закладке, я понял, что лучшим подспорьем для завтрашнего дня будет полноценный сон. Впереди восемь суточных дежурств подряд, а завтрашний подъем намечен на 6.00.


Утро следующего дня.


6.20.

Обход клиники. Больные первого, второго, третьего отделения уже проснулись. Пятое не ложилось. Больные по очереди ходят по коридору. Четвертое еще не проснулось.

Захожу в реанимационное отделение. Встречает больная в ярко-красном спортивном костюме и с мелированными волосами. Женщина, 45-50 лет, выглядит в несколько подманьячивающем состоянии, тихо напевающая что-то под нос.

- Доброе утро, доктор!

- Здравствуйте, Галина Тимофеевна, - читаю на табличке у нее над кроватью.

А где девушка, соседка ваша - Ирина?

- Не знаю, может быть, в люкс ушла.

- Она же не ходила еще на последнем моем дежурстве. А сестра, санитарочка где?

Вижу, что больной наш разговор нравится. Она хочет показать свою осведомленность и предстать в роли помощника.

- А Людочка пошла мусор выносить. А Светочка там...- кивает она в сторону палаты интенсивной терапии. - Дежурство у нее нынче нелегкое было. Не будите ее, пусть поспит маленько, молодая еще! Я в ее годах...! Ах, какие мои годы....

Захожу в палату интенсивной терапии. Да, девушка испытывает фазу быстрого сна (моргают ресницы на сомкнутых веках, улыбка, свернулась калачиком) и будить ведь жаль, может, что хорошее снится.... Но нет больной, нет историй вновь поступивших, которые перед утренней конференцией нужны будут заместителю начальника для проверки.

- Светлана Федоровна! - а в ответ тишина. Светлана Федоровна! - голос на несколько децибел повыше. Покачал функциональную кровать...

- Ой, доктор, это вы?! Извините меня, я только присела, - вскакивает испуганная медсестра, протирая заспанное лицо.

- Да, ничего, вы не переживайте, я сейчас уйду. Давайте только больную разыщем, и вы мне покажете, где ваши истории болезни хранятся.

- А кого нет? Ночью все спали!

- На кровати нет Третьяковой.

- А Третьякова, она, наверное, в люксовском номере - душ принимает.

- Она же без подставки и сопровождения не ходила еще недавно.

- Уже пошла! Вылечили! Завтра выписываем её.

Заходим в палату-люкс ОРиИТ. Бывшая ординаторская - продолговатая комната, с отдельным санузлом. Действительно, больная Третьякова, стройная блондинка 18 лет, в ярко красном костюме и с впечатляющим размерами и буйством красок маникюром, негромко напевает "я сошла с ума" от группы "Тату" во время наведения "боевой раскраски" на лице. Волосы ей обрабатывает хозяйка люкса - топ-менеджер с немалым алкогольным стажем.

- Доброе утро, девочки!

- Здравствуйте, доктор!

- Как здоровье, как спалось? Вы, я вижу, уже совсем поправились!

- Да, огромное спасибо вашей клинике!

- А что вам помогло? Я наблюдал за вами почти два месяца. В первые дни вообще ведь с кровати не вставали.

- Да перепробовали много лекарств. В конце концов, Алексей Александрович (лечащий врач), посовещавшись с начальником кафедры, решил использовать экспериментальное лекарство "R-412". Недавно его синтезировали на кафедре фармакологии. Спросили моего согласия на клиническом разборе. Я написала в кабинете начальника расписку о том, что согласна на экспериментальный метод. Сделали три внутривенные инъекции и я, как заново родилась!

- А какие ощущения у вас были после инъекций, не вспомните?

- Сначала язык немел, потом дышать тяжело становилось, а потом теплые волны по всему организму расходились, до самых кончиков пальцев. Полностью всех ощущений и не передать!

- Да большего мне и не надо! Завтра выписываетесь?

- Да, уже соскучилась по родным, учебе!

- Всего вам доброго! Больше не болейте!

- Спасибо, постараюсь!

Приятно слышать слова благодарности от пациентов, вдвойне приятнее, когда осознаешь, что это была помощь в последней инстанции. Сейчас в клинике вновь завели книгу благодарностей, где родственники, больные могут выразить свои впечатления от лечения и записать пожелания.

Недавно мама больного Звонникова спросила разрешения продублировать свою благодарность в послании к Президенту РФ (они с сыном приехали на лечение с Украины). А начиналось все с угроз, шантажа самоубийством на рельсах метрополитена, если мы выпишем сына преждевременно (по ее соображениям). Порой, беседуешь с родственниками и понимаешь, что коррекцию необходимо проводить не только тем, кто находится под психиатрическим ключом, и порою межличностные семейные отношения могут провоцировать обострение или вызывать дебют наших расстройств.

Максим Ларисович Звонников. (Пишу на нежесткой кровати, поэтому такой почерк).

2 ч.43 мин., утро 4 июня 2007 (47) года.

Сегодня в 5 утра я выезжаю в Петербург. Мама везёт меня в госпиталь - у меня обнаружили смешную болезнь шизофрению, платят пенсию ни за что...

Родился 7 января 1962 года в г. Краматорске, Донецкой области ("Крам" на языке хоббитов из "Властелина колец" - сытная пища), Украина, СССР. В детском садике у меня были две любимые подружки - Света Яникина и Лариса Мельник, любимая кукла Наташа. Учился в СШ N15, 24, 35 г. Краматорск (учитель физики Шейман Валентин Михайлович, сш N621 г. Москвы, в которой А. Пугачева преподавала пение, но двумя годами ранее - разминулись. В 1975 году вся Москва была завешена рекламой сигарет "Союз - Аполлон" и я закурил, потом перешел на "Стюардессу", "Беломор-канал", "Салем" (ментоловые), "Астор", "Кэмэл" - в 1988 году с третьей попытки бросил курить. Еще учился в 8 школе г. Набережные челны, в 8 классе сбежал с урока и фотографировал "Сменой 8 М" самый первый "Камаз", который сходил с конвейера (чуть позже в Афганистане фотографировал "ФЭДом" горелые "Камазы" в вдоль дороги Кабул-Саланы-Хайратон, но это уже грустно...) Был членом сборной Татарии (юношеской) по легкой атлетике, в 1978 году был на соревнованиях в Ленинграде, после чего решил поступать в Ленинградский институт киноинженеров, где познакомился с вьетом Нгуен-Тхе Лонгом (в последствии Ханойская к/студия и фирма "Минолта" Япония), Адъяагийном Ганбатом, который до учебы в ЛИКИ ходил в китайский район Улан-Батора на ежевоскресные драки), Сергеем Зезюльковым (в послед. ВГИК), ходил с ним и его подругой Верой на акцию "вгикоспасение" в Дом кино Москвы. Увлекся шитьем, после стройотряда купил в комиссионке на Марата швейную машинку "Подольск" и подделывал финские куртки, которые сдавал для реализации в комиссионки. В 1982 году по рекомендации шикарного еврея Стрельцова Михаила Иосифовича вступил в Ленинградский клуб карикатуристов, учавствовал в 1-й Всесоюзной выставке карикатуры с Майстренко, Теслей, Милуткой, Богорадом Виктором, Жорой Святозаровым из "Авроры". После выставки с двумя девушками встречал Новый 1983 год в Васкелово, на даче. Выпили водки, повалялись в снегу, секса не получилось - грустно ?. В апреле (6 числа) с Невского проспекта, через Пулково, улетел в Ташкент, 5 мая - в Кабул. Пол года служил киномехаником (фильмы с Брюс ЛИ офицеры брали в дукане), почтальоном, библиотекрем. 8 мая 1983 года с большим оптимизмом принял предложение сотрудничать с особым отделом КГБ СССР, выбрал себе псевдоним Бируни. Работал с м-ром Клименко Николаем Михайловичем, + м-ры Вяткин, Клецко, Ковалев, п/п-к Обушный, п/п-к Жулинский, Котенков Сергей Михайлович (родом из Куйбышева, за год от старлея поднялся до майора). Нач-к 004 ой Армии генерал-майор Бойченко. С 6 июня 1985 года работал кочегаром, служащим Сов. Армии. Подружился с м-ром Валерой Бартеневым (разведотдел), Алмухамметовым Фаритом, их секретаршей Даниловой Татьяной (муж к-н Олеференко), ст.лейтенантом особ.отдела Панковой Наташей Куприяновой из Ленинградского филфака ("Филологи, богини фака"...было написано у них на стене, когда я пытался в 1990 поступить на филфак). Как-то я спросил у Наташи: "Ты хочешь быть генералом?" Она ответила, что незачем становиться ей генералом, если можно выйти замуж за генерала. М-р соляник познакомил меня с ХАДом - афганское КГБ, те свели меня с Вардак Наим Саидом (живет на Васильевском острове, жена Ира), я был у них на рамазане, ночевал, они накормили меня пловом. Их женщины говорили, что паранжа - очень удобно, ты можешь идти голой, всех видишь, а тебя никто не видит. (Чуть позже американская еврейка Ребекка Роус говорила, что любит гулять по ночному Парижу в темных очках.). Она познакомила меня с Гэбриэлем, его жена Ольская Виктория, филфак ЛГУ. Каждый день мама писала мне в Афган письма, поэтому после смерти отца я шутя-серьезно зову себя не Максим Павлович, а Максим Ларисович. В 1983-85 г.г. служил фотографом Политотдела 40 й Армии (маршал Соколов, генерал Ремез, полковник Магда Виктор Андреевич, генералов немерено, артисты, пленные, несколько трупов, трофейное оружие. Только Алла Борисовна сказала, что для оккупантов петь не будет и в Кабул не приехала. В 1987 году жил в Москве, в квартире Хелен Вумак и ее мужа Кости Гагарина из Питера. Они меня накормили помидорным блюдом, банановым ликером, сфотографировали. Через месяц в Кабуле в книжном дукане ко мне подошли мужчина и женщина, с английским акцентом назвали меня по имени. На контакт пойти не удалось, так как меня "вытащили" наши ребята с котельной, уходил кунг в гарнизон с Ширинау. Я рассказал эту ситуацию майору ос.отдела, который работал со мной последним. Он часто бывал пьяным, всерьёз не отнесся к возможной интересной работе с англичанами, на последней встрече, по пьяни "подставил" меня, забыл закрыть дверь и я почти лоб в лоб столкнулся с нежелательным человеком, поэтому я не пошел к чекистам за рекомендательным письмом и после пересечения границы порвал отношения с советскими спецслужбами. Чуть позже, при Собчаке, подарил свой партбилет американке с просьбой утопить его в Гудзоне, она сказала, что по прогнозам экспертов ЦРУ, коммунисты к власти не придут больше в России, но если билет вдруг мне понадобится, то она мне его вернет. Еще будучи солдатом, женился на библиотекарше из Ровно Алле Микитюк, через два года развелись из-за того, что она сделала аборт. Работал бутафором в театре Минусинска (Сибирь), монтировщиком в Александринке, в Одесском оперном "заболел" театром и хочу создать свой собственный.

В 1996 году, в Одессе, по ул. Дерибасовская д.11, кв.123 из-за коммунальной разборки меня хорошо побили об стенку трое одесситов, пообещал в след.раз вывезти на помойку и закопать, подбросили пустой кошелёк, соседи вызвали милицию, те, не задавая мне никаких вопросов составили протокол о том, что якобы я пытался отнять у кого-то деньги, уговаривали безрезультатно подписать его. Потом в почтовый ящик нам подбросили куриную лапку, мама решила, что на нас навели порчу и очень возбужденно, схватив папку с документами, пыталась выйти на встречу с каким-то маклером, чтобы поскорее продать наше одесское жильё. Я не придумал ничего лучше, чем сжечь папку в печке в надежде, что пока мама будет восстанавливать папку (в которой, кстати, были наши паспорта, её желание уезжать из Одессы рассеется...Не тут-то было. Она вызвала психиатров, те закрыли меня на месяц, на истории болезни написали "суицид", о чем я узнал через неделю на беседе с психологом. В Библии сказано: "Не общайся с теми, кто поводит бровями и мигает глазами, общайся с теми, кто смотрит прямо...". А лечащий врач подмигивает мне, улыбается как-бы дружелюбно и ласково говорит: "Ну признайся, ты ведь, наверное хочешь, чтобы твоя мама попала к нам?" С грустью мне пришлось его в этом переубеждать. Пока я лежал в 6-й палате, мама каким-то образом получила украинский паспорт, поменяла Одессу на Краматорск. Перед "выпиской" мне ввели модетен-депо. Вдруг появилось сильное желание к чаю, кофе и прыгнуть в окно, потом пропал сон, мама вызвала уже краматорских психиатров, через пол-года забрала. Я пытался отказаться от пенсии, но "врач" ласково говорит мне: "Если ты отказываешься от денег, то мы тем более тебя лечить будем...".

Около 12 раз я недобровольно попадал за решетки в период с 1997 по 2007 год. После каждой госпитализации появлялись несвойственные мне раньше желания. Я ходил по парку и допивал остатки из всех пустых бутылок, один раз захотелось жевать гигиеническую прокладку, потом появилось желание мало спать и по ночам из помоек доставать вещи, за которые мама строго меня ругала. Потом появилось желание прыгнуть с балкона 12 этажа. Хорошо, что в этот момент из подъезда выходили веселые дети, мне стало неудобно, что они могут увидеть "гору мяса" ?, и я на лифте спустился вниз. Потом "сел" на чифир, вдруг пошел изнуряющий онанизм, потянуло на сигареты, хотя я до этого уже 10 лет не курил. Во время "лечения" заставляли пить таблетки, возбуждённые "медсестры" давят таблетки, привязывают, разжимают зубы ложкой, хватают за гениталии, бьют в солнечное сплетение...

"Если б знали вы, из какой грязи растут цветы (стихи?), не ведая стыда..." (А. Ахматова).

В 1993 г. на Невском я познакомился с последователями сибиряка Виссариона - Колей и Сашей Лунёвым. На Б. Подъяческой д. 12, кв.22 вместе с другими последователями посмотрел парочку видеокассет с его проповедями, сразу понял, кто он есть и поехал в Сибирь, в его общину (хотя официально общины еще не было). Туда приезжала советница Ельцина Б. Н. по вопросам религии и посоветовала официально зарегистрироваться в связи с тем, что Алексий готовит в Думе законопроект о тоталитарных сектах. Старостой выбрали Сережу Чувалкова, бывшего подполковника ракетных войск...

Хотелось бы лично поговорить с ВВП и Аллой Борисовной, а также Алсу, которая свет не гасит в одиноком окне.

В 2007 году я был в Донецкой мечети, во время воскресной службы принял ислам. Хотелось бы снять документальный фильм про Афганистан и попить зеленого чаю с Усамой Б. Ладеном. Ещё хотелось бы переоформить украинскую пенсию на российскую и где-нибудь в Ленобсласти купить недорогой домик, желательно у воды и с мансардой для мамы. Хотелось бы в неформальной обстановке собрать всех мировых лидеров в национальной одежде той страны, которую они представляют и поиграть с ними в прятки. Хотелось бы, чтобы ислам и христианство сошлись в одном духовном потоке, а "дедушку Ленина" таки закопали. Ещё хотелось бы через передачу "Найди меня" разыскать своих давнишних знакомых. Ещё хотелось бы, чтобы исчезли все желания как таковые и пришло ощущение вечности...любви, счастья, творческого удовлетворения...

Вместо подписи письмо заканчивается обрисовкой левой кисти.

На фоне проводимого лечения галоперидола и в дальнейшем назначения рисполепта, больной стал спокойнее, выдержаннее. Конечно, излечить его от уже сформировавшегося и нарастающего дефекта невозможно, но что-то подкорректировать в условиях, приближенных к европейским, возможно. Напоследок он попросил у меня что-то подарить ему на память о чеченской войне (он принял ислам и каждое утро совершал молебен в отделении), но я, взяв с собой из дома флаг Ичкерии, передумал, так как это могло в дальнейшем сократить продолжительность его ремиссии.

Мама прощалась с нами со слезами на глазах. Говорит, что не узнает сына. Он стал таким ласковым, таким чутким, посвятил ей стихи! Интересовалась "чудо-таблетками", которые вызывают такие изменения. Она так и не поверила в чудо-рисполепт, а точнее в его дженерик - "Риссет"! Действовал бы он так на всех, проблем бы не было. Она пообещала написать благодарность Президенту РФ за понимание и помощь, которые были оказаны ее сыну, и продублировать ее в газете. Приятно, несмотря на неадекватность родителя. За сегодняшний день это вторая благодарность. Первая была от мамы другого больного, которому я "в приказном порядке" проводил сеансы гипноза.

Сначала мы, как только могли, отказывали ей в этом, объясняя, что шизофрению лечат иными, преимущественно медикаментозными методами. Но наши доводы остались тщетными, нас не слышали и не воспринимали. Был задействован административный ресурс. Она звонила руководству, "доставала" телефонными звонками профессоров кафедры. В конце концов, руководству пришлось уступить ее напору. С целью облегчить нам работу она написала шпаргалку, по которой необходимо проделать внушение для ее сына.

Расслабляющая гимнастика для Дениса.

1. Нельзя алкоголь!

2. Нет никаких "спецслужб", окружающих тебя!

3. Нет никаких инопланетян, за тобой охотящихся!

4. Нет никаких сеток вокруг нашего дома!

5. Есть любящие мать, отец, бабушка, дедушка!

6. Надо есть все продукты для формирования здоровых клеток!

7. Ты - обыкновенный добрый человек, любящий своих родителей!

8. Ты - архитектор, у тебя нет никаких "чипов" в голове!

9. Тебе ничего и никто не угрожает!

Мы же решили, что раз больной вне острого психотического состояния, то абсолютных противопоказаний для суггестивной психотерапии у него нет. А внушать больному, что "нет инопланетян, нет спецслужб, надо правильно питаться, есть все продукты, не пить спиртное, любить родителей и заботиться о них", как написала его мать в кратком руководстве к нашим сеансам, почему бы и нет? Ведь если сеять здоровые зерна, то, возможно, какие-нибудь из них и дадут всходы, даже на такой почве. (Больной страдал параноидной шизофренией и поступил к нам в состоянии психоза, разбив накануне фонари на даче, сломав ударом руки, нос своей матери, и убежал после этого в лес).

В течение последующих пяти дней я провел ему семь сеансов, чередуя методы директивной суггестии, альтернирующей суггестии, внушения наяву и компьютерной программы "Mind controller", чем вызвал у нее прилив благодарности. Больному это тоже понравилось. У него был раннее опыт общения с Анатолием Кашпировским, но его методы показались ему непонятными и далекими от его переживаний. Здесь же мы могли обсуждать "единство сознания и подсознания", "ультразвук и инфракрасные волны", его будущее и прогноз данного заболевания.

Я тоже, как-то попал на сеанс этого психотерапевта, который впервые в СССР открыл психотерапию массовой публике, путем демонстрационных сеансов на телевидении. Возможно, тогда народу это было необходимо - массовые телевизионные сеансы, во время которых можно было забыть об отсутствии колбасы в магазине или талонах на сахар. Звезда гения ушла из масс-медиа, но его последователи остались.

Мы с Надеждой заглянули во дворец спорта "Юбилейный", где проходил сеанс из любопытства. Пол часа ожидающих его зрителей, подготавливали рассказами о "разошедшихся рубцах на сердце" и прочих чудесах исцеления. И когда он показался, одетый в одежду черного цвета, многие уже были в состоянии транса. Здорово, думал я тогда, хотя сам под чары так и не попал. Или попал? Ведь деньги за билеты были уплочены....

- А что такое шизофрения? - как-то спросил меня больной (молодой человек занимался архитектурой и дизайном).

- Это болезнь, которая характеризуется рядом симптомов. У тебя она проявлялась переживаниями общения с инопланетными существами, ощущением слежки спецслужб за тобой, социальной дезинтеграцией и рядом других изменений.

- Вы знаете, моя болезнь - это моя мама! У меня ничего подобного никогда не было. Это она за меня все придумала.

- Я не могу судить об этом, так как не видел тебя в состоянии психоза. Может, их и не было, может, ты сейчас скрываешь это от меня, чтобы поскорее выписаться. Кто знает?! Я вижу, что тебе наше лечение помогло. Ты стал спокойнее, общительнее, изменился внешне. Значит мы на правильном пути. Ну, а родителей не выбирают!

Спустя месяц она попросила провести еще один сеанс, так называемый закрепляющий, но уже на даче. Я согласился, так как посчитал, что вреда от этого не будет.


30 июня 2007 г.

ДИБ N3. Дежурство 17/9.


Опять не успел в обеденный перерыв потренироваться. Точнее его попросту не было за чередой событий, появляющихся одновременно. Подшивка и провокация Шибанова по поводу зависимости от наркотиков в отделении реанимации. Хождение по клиникам с солдатиком на ВВК (летний период вызывает наплывы лени у некоторых врачей-специалистов ВВК, и можно ожидать более месяца, пока интернисты посетят подшефную клинику). Беседы с родственниками (среда - день посещений). Проведение процедуры плазмофереза Константиновскому в ЦЭДе (центре экстракорпоральной детоксикации) для купирования лекарственной резистентности. Составление и корректировка списков больных в акцессе. Сбор необходимых мне справок в штабе и др. Одновременно ответил на 25-30 звонков. День вышел напряженным!

Можно незаметно подремать в кресле, спиной к выходу, положив для страховки одну из последних приобретенных мною книг "Исцеляющая психиатрия". Вдруг не услышу шагов приближающей медсестры?

В отделении сегодня все относительно спокойно. Больные дети уже не в первый раз на лечении в наркологическом отделении и поэтому знакомы с возможными штрафными санкциями за нарушение режима.

Дима Смирнов, 18-ти летний токсикоман госпитализирован в последний раз. За два года моей работы в отделении я наблюдал у него шесть или семь госпитализаций, при общем стаже токсикомании пять лет. Два дня назад у него был день рождения, и теперь с ним будут заниматься на 5-й линии Васильевского острова (городская наркологическая больница). Хотя там, в большей мере, врачи специализируются на лечении героиновой и алкогольной зависимостей. Ведь среди взрослых пациентов токсикомания - редкое явление! В отделении Дима периодически нарушал запреты. Зубная паста, мазь Вишневского, женский дезодорант - неполный список его заместительных предпочтений, которыми он пытался получить "дозу удовольствия".

Разогнав мальчиков из палаты для девочек, а девочек из палаты для мальчиков и пригрозив им штрафными санкциями в виде лишения курения, отправился в ординаторскую. Сегодня дежурю с Гульнарой. Она недавно пришла к нам из другой области медицины, и ее процесс адаптации еще не завершился, как мне кажется. В воспитателях Татьяна Ивановна - бывший врач. Но детишки сегодня игнорируют ее стремление к трудотерапии в виде лепки и рисования. Их пожелания - Юра Хой и "Сектор Газа" из DVD-проигрывателя и перемалывание новостей из "Дома-2".

ь больными, истории болезни. алось одиночным?! этой определенных руководителей

2 июля 2007 г.


Пятиминутка в конференц-зале клиники.


Работают два отделения. На первом отделении ремонт, остальные ушли в отпуск на летний период. Реанимация сегодня закрылась, больные выписаны или переведены на пятое отделение.

Пятиминутку проводит заместитель начальника. Напоминает о необходимости присутствия офицеров в 15.30 на занятиях по политпросвещению в аудитории УЛК, посещаемость он будет лично контролировать.

Доклад дежурного врача был краток. Поступлений - два, выписка три, перевод из отделения в отделение один человек.

Ночью привезли семнадцатилетнего парня. На 10.00 решено собрать консилиум по поводу решения вопроса о недобровольной госпитализации. Это достаточно редкая процедура, как правило, больные дают согласие, но здесь случай особенный.

Его доставила бригада скорой помощи поздно ночью из собственного пентхауза. Он так и не раздевался за ночь. Ходил по отделению в модном дорогом костюме в полоску и лакированных туфлях. Медсестре сказал, что он прожил шесть лет в Австралии и не видел даже на тамошних рабочих такой спецодежды, как российская госпитальная форма. Как сказала Августина во время доклада о дежурстве "Бедненький он, ему поговорить хочется, а поплакаться некому...". Утром он обратился с вопросом о телефонном звонке своему адвокату. Но мы пока решили повременить до того, пока не пройдет разбор.

На разборе, в котором принимали участие все уважаемые люди кафедры, которые не были на это время в отпуске, обсуждались вопросы его вменяемости, опасности и, соответственно, необходимости подачи документов в суд. Но парень выдержал наши "атаки" и грамотно все объяснил. Как в 14 лет организовал Интернет-фирму по телекоммуникационным технологиям, как в 16 лет оформил себе дееспособность, а сейчас занимается мегапроектами по раскрутке шоу-бизнеса. Имя поменял, потому что Александр - наиболее удачное имя в бизнесе и так ему посоветовал психолог компании. С родителями не живет, потому что сам создал свой капитал. Почему маме угрожал, потому что с бизнесом его "кинула", и вероятно, нападавшие на него в его квартире были по ее заявке из криминальных структур. Кто "скорую помощь" вызывал, не помнит, пытался дозвониться до милиции. О суициде и мыслей не было, так как желает быть успешным и удачным во всем. Бред, галлюцинации? - А что это?

Вывод - острая аффективная реакция. Показаний для недобровольной госпитализации нет.

Напоследок мне сделали замечание по поводу моей улыбки, направленной в ответ больному, которую заметил замначальника (мы пересеклись взглядами).

- Виноват, товарищ полковник, больше не повторится!

Про себя я подумал о фильме, в котором американский психиатр вёл прием у себя на дому, а на вопрос больного о том, что скрывается за дверью в кабинете, врач ответил: "Мастурбаторий! Хотите посмотреть, молодой человек?"

Но мы не в Америке, нельзя улыбаться, значит нельзя!

Начальник отделения, сославшись на свою занятость, попросил меня оформить консилиум и выписной эпикриз на молодого человека, так как родители, которые обещали дополнить анамнестические данные объективными сведениями, так и не приехали, а в телефонных разговорах ссылались на дефицит времени.

Уходя, молодой человек спросил меня о том, что ему теперь делать со своей мамой и есть ли выход из этой ситуации. Выхода нет! Вступив на эту, возможно, скользкую дорожку, трудно перейти на другую. А родителей не выбирают!

- Вячеслав Иванович, к вам папа Константиновского, хочет побеседовать.

- Спасибо, сейчас подойду.

Константиновский второй месяц у нас в клинике. Но динамика незначительная. Если при поступлении его состояние определялось явными психотическими нарушениями, то сейчас преобладает негативная симптоматика и дисимулятивные тенденции. Повышение доз галоперидола до 75 мг/сутки не оказало на него воздействия. Обрыв терапии и три курса плазмофереза также (по крайней мере, на сегодняшний день). Отцу он сказал, что его кодировали трижды и теперь ему необходимо раскодироваться. В отделении он уверенными шагами измеряет коридор или радиус вокруг койки, дважды писал заявление на выписку. Отказывается от госпитальной пищи, не соблюдает гигиенические процедуры, курит 2-3 пачки в сутки. Что сказать отцу? Думали, что после процедур произойдут изменения в его психическом статусе. Не произошли. Подрался с больным солдатом, нарушился ночной сон, усилилось напряжение в теле, уменьшилась контактность.

- Здравствуйте, Сергей Яковлевич!

- Здравствуйте, доктор! Чем порадуете?

- Пока нечем. Наращиваем дозу клопиксола. Пока только дошли до средних значений. Будем надеяться, что на 150 мг/сутки у нас будут более выраженные положительные изменения. В дальнейшем планируем перейти на его пролонгированную форму. Ведь по прошлому опыту таблетки он у вас пить не будет.... А пока остается только ждать.

- Да, он и в больнице имени Кащенко долго выходил из психоза. Почти три месяца. И что за болезнь такая - шизофрения?! Есть ли причина?

- Причина есть, но пока не найдена. Западные психиатры связывают с нарушением синтеза и переноса медиаторов, так называемых нейротрансмиттеров в головном мозге: повышение синтеза допамина и снижение синтеза серотонина. Но с помощью лекарств нельзя вылечить шизофрению. Они позволяют облегчить симптоматику и уменьшить риск возникновения рецидивов.

- Для меня это темный лес, доктор, но все равно, спасибо!

- После беседы с сыном, зайдите в ординаторскую на пару минут. Кроме вас, он больше никому не сообщает о своих переживаниях. Постарайтесь наводящими вопросами выяснить о "голосах, зомбировании, передатчике в горле...".

Замечаю, как папа похлопывает сына по спине. Последний ему вместо: "Привет!", - "Сигареты принес?"

Времени мало. В холле клиники ожидает женщина от Родиона - бывшего однокурсника по курсантскому прошлому. Он работает (служит) нейрохирургом и периодически направляет своих пациентов ко мне.


История одной женщины.


Елена, высокая, стройная женщина, на вид лет 30-35, ярко одета, расписной маникюр, белые мелированные волосы.

- Здравствуйте, что вас привело ко мне?

- Вы знаете, мне уже стало легче. Я сейчас в неврологии лечусь, в Пушкинском госпитале. Принимаю фенибут, глицин, нейромультивит. Сплю хорошо, да и настроение повысилось.

- Это хорошо, значит, вас правильно лечат. А что было?

- Ну, это долго рассказывать!

- Вы постарайтесь сократить ваш рассказ, а я послушаю.

- В 16 лет у меня погиб отец. В 17 лет бабушка умерла, которую я очень любила. В 18 лет старший брат попал в аварию, получил тяжелую травму головы. В 19 лет погиб любимый человек, который проходил службу в армии. Его бабушка на похоронах упрекала меня его в смерти. А мне волноваться было нельзя. Я была в положении. Повесила это себе на подсознании. В течение года страдала. Ребенок должен был родиться на его день рождения, хотела назвать его именем. Почему замуж вышла в 18 лет? Сама не знаю. И не любила его вовсе. Так показалось, что он меня очень любит, хотела сделать кого-то счастливым. Вот и выскочила за него. А он, как только штамп в паспорте появился, забыл обо всех ухаживаниях. Да я и без этого все о том, который в армии был, думала. Родила. Играла роль счастливой, любящей, заботливой. Надеялась, что слюбится. Не получилось. Муж запил, стал руку на меня поднимать. Сейчас спился совсем. Он по натуре лентяй, генетикой обижен. Полтора года жили. А потом киста яичника, он даже в больницу ни разу не пришел. Надоело терпеть. Собрала я вещи, какие были, сына под мышку и в путь. Ушла я от него. И не нужны мне от него никакие алименты.

Искала человека, похожего на того, которого не стало. Преследовало чувство вины, что искала любовь. Уехала в Белоруссию. Точнее, пришел мужчина, сказал: "Будешь моей", - и забрал меня туда. В сентябре вышла замуж, в ноябре сбежала. Сама не знаю, как все получилось. Сама не своя была. Потом подруга сказала, что на мне "порча была", "приворот".

Я по образованию фельдшер, служу в части. Жилья нет. В третьем браке почти десять лет жили. От свекрови холодом веет. Построила свои отношения неправильно. Четырнадцать лет грязи. Берегла маму. Папы нет. От третьего мужа мальчик, восемь лет. Свекровь пыталась развести нас, но чтобы внук остался с ней. Старалась выруливать все ситуации, я по натуре психолог. Ко мне часто за советом обращаются. Три года назад стали расселять дом. Мне говорят, что раз у мужа есть прописка, то нам дополнительные метры жилья не положены. А свекровь нас к себе не прописывает. Я мужу сколько раз говорила, чтобы он как-нибудь повлиял на свою маму. Но он ни в какую. Одним словом - маменькин сыночек, несмотря на то, что ему уже сорок лет. А свекровь - хиромантка. Выливает каждый раз на меня ушат грязи. Детей между собой ссорит. Она и старшему сыну сказала, что папа - это не его.

Я поняла, что необходимо думать. Обратилась к юристу. Решила развестись. Все равно толку от такой жизни нет никакого. Скорее всего, это начало конца. Развелась. Стала заниматься квартирой. Упустила время. Подала в суд. Полтора года судилась. Два года нанимала адвокатов. Пережила нервный срыв. Из дома всех выселили, только я с детьми. Зимой отключили воду, электричество. Довели меня до нервного истощения. Не могла работать. Решила с сыном съездить в санаторий - отдохнуть, нервы подлечить. Какой это отдых, когда здесь такие баталии разыгрываются. Каждый день звонила своим адвокатам.

Вернулась раньше времени. А свекровь устроила драку. Вырвала клок волос. Ушат грязи на меня вылила. Не знаю, что с ней делать. Обратилась в травматологический пункт.

- А зачем?

- Как зачем? Волос не было, укус на руке. Надо было все зафиксировать. Подала заявление в милицию. Между нами началась "холодная война". Муж "сбежал" в командировку. Пригласили нас в суд. Судья указал свекрови, что она неправильно себя вела, и заставил написать ее заявление, в котором она извинялась за содеянное. Я подала ходатайство о прекращении. В конечном итоге я все вырулила. Я ведь прирожденный психолог. А муж так и не ушел.

Я на двух работах вкалываю. Купила машину. Дети хорошо одеты, всегда накормлены. Старший сын в этом году в университет поступает. На бюджетный не проходит. Приходится связи подключать. А тут еще проблемы со школой. Он не сказал мне, что шесть тысяч рублей сдают на выпускной. Ему вместо аттестата собираются справку выдать. А ему документы подавать через неделю.

А тут еще уволилась я по болезни. Ребята помогли. За четыре года два ДТП, две сотрясения головного мозга. Но не увольняюсь, жду квартиры. Командир обещает на голый оклад посадить, за штат вывести. Новый контракт не хочет подписывать, на всякие услуги намекает. Не подумайте. Просто у меня есть связи, которых у него нет.

Старший стал покрикивать. Как-то схватил нож и говорит мне: "На, зарежь меня! Если я умру, ты на могилу ко мне не приходи!" В этом году у него успеваемость снизилась. Это из-за учителей: подарки хотят, видят, что за ним на машине приезжаю.

Банк стал наезжать. Супруг взял кого-то на поручители. 250 тысяч рублей. А кредитор сбежал. Вот они и звонят мне. Я им говорю, что мы в разводе, но там не понимают. Я к нему, а он "не твое дело!". Устроил скандал, надавал мне пощечин. У меня депрессия жуткая, истерика, слезы. Сейчас ушел, говорят, что видели его с другой женщиной.

А в госпиталь я поступила, потому что страх такой развился, приступ, лицо онемело. Принимала по полтаблетки стимулотона, не помогало. Головные боли. Артериальное давление повысилось до 110/70, а у меня "рабочее" 90/60. все раздражало: громкие звуки, шумы, яркий свет. Утомляемость. В четыре утра просыпаюсь.

Может, я живу в ущерб себе?

Но сейчас все прошло. Лечат хорошо. Но, я думаю, съезжу к вам, проконсультируюсь.

- Да, сложная у вас судьба. Тут не на одно заболевание хватило бы.

Иногда слушаешь истории российских женщин и удивляешься, как они все переживают или подсознательно себе трудности выискивают. С другой стороны, такая отдушина послушать невротическую личность после "марсиан, слежки и прочего бреда". Но слишком я расщедрился. Полтора часа рабочего времени - это слишком. При том, что я только слушал. Хотя с другой стороны, эту же историю она могла рассказать и, наверное, не раз рассказывала своим подругам, друзьям. Можно только позавидовать ее точности в расстановке акцентов на ситуациях.

- С диагнозом в вашей истории болезни я согласен. А дополнительно бы порекомендовал вам что-нибудь из сбалансированных антидепрессантов, "Иксел", например. Современный препарат, не влияет на реакцию при вождении, дорогостоящий, правда. Но с вашим напором, сможете оформить это через финансовую службу. И еще дополнительно массаж, физиопроцедуры. Я все напишу в вашей истории болезни.

- Спасибо, доктор.

- Не за что, будут вопросы, обращайтесь.

- Я вас приглашу на свой день рождения. Он у меня в марте. Я всех врачей своих приглашаю. Я вам позвоню!

?!

Что нужно было этой пациентке. Истерия, которая требовала очередную порцию внимания, или точный расклад под повторное ВВК, или поиск помощи. Какая-то неопределенность после беседы. Может, в дальнейшем все разъяснится?! Хотя, как показывают мои наблюдения, большинство пациентов не отваживаются на повторные осмотры, консультации и исчезают с горизонта.

Через три месяца она вновь появилась. Рекомендованный препарат она так и не стала принимать по причине того, что командир части не подписал ее рапорт на его закупку через медицинскую службу части. После окончания лечения в госпитале она продолжила "оздоровление" в санатории. Там познакомилась с мужчиной. Как она сказала: "Мы не думали, что у нас завяжутся серьезные отношения!". Но после окончания смены оказалось, что они не могут жить друг без друга, еще через две недели у нее произошла задержка, а возлюбленный уехал в длительную командировку за границу. К этому добавились отказ городского руководства в выделении квартиры, прессинг со стороны командира, недопонимание со стороны ее сыновей. Частота и интенсивность приступов усилились, и она вновь оказалась на больничной койке. В этот раз ее просьба заключалась в возможности госпитализации к нам в клинику. В ее внешнем виде исчезли яркие краски макияжа, и она выглядела очень подавленной и осунувшейся. Я задумался над тем, почему она так рьяно создает для себя психотравмирующие ситуации. Или, скорее наоборот, окружающая ситуация преподносит ей очередные барьеры, которые необходимо преодолевать.


Пока разговаривал с Еленой, отвлекался на телефонные звонки. В холле ожидает супруга больного.

Аркадий Семенович, 60 лет. Поступил с жалобами депрессивного плана. В анамнезе гипертоническая болезнь, паранойяльный бред и сопутствующие три попытки суицида в течение последнего месяца, предшествующего госпитализации. На фоне терапии зипрексой и ципралексом аффективная составляющая ушла или, возможно, больной тщательно диссимулирует свое состояние. Внешне выглядит спокойным, читает книги, общается с медперсоналом, сон, аппетит, прием лекарств - все по распорядку. Ну, нарушения мышления психологом обнаружены в виде соскальзывания и актуализации латентных свойств и признаков предметов и связаны с нарушением способности к анализу и синтезу, формированием псевдоабстрактных признаков (как сказал психолог - "хоть в учебники для примера вноси..."), ну, разговаривает периодически по телефону на английском языке, ну так у кого не бывает таких странностей в 60 лет. Формально слежку (и нас перестал считать за вражеских пособников), идеи отравления и обвинения в шпионаже отрицает, хотя критики к тому, что этого не было вовсе, нет. Так 20 лет отдано работе в органах, еще и не такое может померещиться, а тут еще давление шалит, на работе инвесторы пытаются обобрать законными и незаконными методами. Хотя по большому признаку - дебют шизофрении, но с учетом возраста и артериальной гипертензии с двумя травмами головы - органическое бредовое расстройство.

- Доктор, скажите, что с моим мужем? Я в Интернете прочитала о шизофрении. Неужели у него это заболевание? Что я родственникам, друзьям скажу?

- Успокойтесь, как правило, шизофрения дебютирует в более раннем возрасте, средний 27 ╠ 6 лет. У Аркадия Семеновича заболевание вызвано перенесенными травмами головы и гипертонической болезнью, а также длительным психоэмоциональным напряжением.

- Да, да. Так все и было. Он не умел отдыхать. Последний отпуск был четыре года назад. Три дня мы провели на Кипре, а потом он сорвался, сказал, что без него объект не сдадут, и улетел. И так всегда. Везде мой муж должен быть в курсе событий. Мы думали, пять лет назад на пенсию уйдем. Но, куда там!!! Убедить его находиться дома, заниматься дачей - невозможно!

- А как он сейчас?

- Получше стал. Активный, жизнедеятельный, признаков депрессии не наблюдаем. Давление стабилизировалось. Это он не с вами вчера по телефону на английском языке беседовал?

- Нет, нет, что вы. У него после болезни английский совсем плохой стал.

- Странно, а медицинской сестре сказал, что с женой разговаривает. У него и давление после этого чуточку повысилось, и на ночь попросил феназепам сделать. Будем ограничивать в звонках.

- И правильно, незачем ему сейчас о работе думать. Без него хватает, кому руководить. Мы с ним договорились, что после выхода из клиники пойдем в длительный отпуск, а потом на пенсию - внуков нянчить.

- Это правильное решение. В его состоянии нельзя нервничать и переживать. Стресс может вызвать повышение артериального давления, что увеличит за собой чувство тревожности, а там и до слежки рукой подать. Так что у него есть на сегодняшний день только один выбор: соблюдать лечение и отдыхать.

- Вы знаете, я забыла вам сказать. Аркадий впервые попросил меня приготовить ему домашней пищи. До больницы он отказывался от нее, просил, чтобы я сама попробовала. А вчера позвонил и сказал "Хочу домашних отбивных с картошкой и луком!". Можно я покормлю его сегодня?

- Да, конечно, пойдемте, я проведу вас к нему в отделение.


Чаепитие.


Говорят, что в былые времена в церемонии чаепития участвовала вся клиника. Точнее те, кто был свободен от своих служебных обязанностей. Но времена стали другими и традиции поменялись.

Обычно полдень - время экватора трудового кафедрального дня. Теоретически в 16.00 можно закончить работу. Хотя, согласно распорядку дня слушателя первого факультета, с 16.00 до 19.00 - время, отведенное на самоподготовку. Вначале мы частенько захаживали в подвальный буфет клиники, но из-за однообразия меню и не очень чистой иногда посуды, желание посещать его поубавилось. Волей-неволей появилась традиция чаепития в ординаторской, так сказать, без отрыва от производства. В это время, как правило, продолжительностью, не более тридцати минут, можно поделиться семейными новостями, обсудить политическо-экономические коллизии или нюансы интересных больных. Иногда к нам присоединяются гости из других отделений, иногда радуют своим присутствием представители фармакологических компаний.

Сегодня мы отмечаем выпуск из отделения очередного психиатра. На прошлой неделе Евгения Сергеевна получила диплом психиатра об окончании клинической ординатуры (она обучалась два года на платной основе) и принесла праздничный торт. У нас припасен китайский чай из серии молочных оолонгов - най сянь дзинь сюань.

- Евгения Сергеевна, что вы чувствуете в этот момент? Расскажите нам свои ощущения, связанные с переменой вашего социального статуса! Определились ли вы для себя с местом работы?

Я снимаю ее на видеокамеру, принесенную по этому случаю. Но Евгения Сергеевна улыбается и делает вид, что увлечена тортом и чаем.

- Может быть, кто-то или что-то запрещает вам сказать об этом...или это есть проявление вашего негативизма к нам?

-....

- Может быть, голоса запрещают вам говорить по бредовым мотивам?

Слово берет старший ординатор отделения.

- Сейчас мы в расширенном составе проводим комиссионный осмотр выпускника клинической ординатуры Евгении Сергеевны. С ее слов, наследственность психопатологически не отягощена. В тоже время она не может раскрыть своих переживаний о том, как она счастлива была обучаться в клинической ординатуре на кафедре психиатрии. В связи с тем, что кто-то или что-то запрещает ей говорить, мы попытаемся провести оценку ее психического статуса основным клинико-психопатологическим методом, а также тем анамнестическим периодом наблюдения, который был накоплен за год пребывания в нашем отделении.

- Да вы правы, это голоса... - отрывается от чая с тортом виновница торжества.

- А кому принадлежат, один или несколько, мужские или женские, откуда исходят, комментирующего или угрожающего характера?

- Они внешние, и связаны с приемом пищи.... Вообще я очень счастлива, что здесь обучалась, что получила такой багаж знаний...

- Надо было поменьше профессору на выпускном экзамене улыбаться, получили бы еще больше, а так лишь четыре балла.

- Но на моей будущей работе это не отразится!

- А помягче-то она стала, помягче, вы не находите, коллеги?

- Я два года дышала парами галоперидола, аминазина, неулептила! Пять дней в неделю вдыхала их ароматы!

- Не жалеете, что покидаете нас! Как вы без "поддерживающей" терапии теперь будете?

- Дайте мне напоследок вкусненьких таблеток!

- Может, пролонг ей сделаем, галоперидола-деконоат или клопиксол-депо?

- Уж лучше консту тогда!

- Расскажите, как вы получали знания?

- В поте лица и тяжелым трудом!

- Может быть, вы теперь приоткроете завесу тайны над вашей будущей работой.

- Голоса затрудняют ответ, чуть ли не в приказном порядке. Думаю, что я, возможно, индуцировалась за год работы с бредовыми больными.

- Ну, что ж, пожелаем вам инкапсулировать те знания, которые вы получили, обучаясь здесь, и надеемся, что военная психиатрия навсегда оставила яркий след в ваших энграммах памяти!


4 июля 2007 г.

Детская больница, наркологическое отделение.


Утром провожал Ирину и Хайнера на Ладожский вокзал на поезд Санкт-Петербург - Архангельск. Они приезжали к нам в гости на неделю из Гамбурга. Первую часть своего свадебного путешествия они провели на Канарах, а вторую - в России. Хайнер занимается торговлей медицинским оборудованием. Его очень поразили некоторые привычные для россиян вещи. Первым страшным впечатлением стало московское такси, которое, чтобы спастись от вездесущих пробок, использовало для езды сквозные дворы и тротуары. Вечером его взволнованные родители предложили: ему прекратить их вояж по стране. Затем было знакомство с российским поездом (из Гамбурга в Москву они летели самолетом). Несмотря на то, что поезд представлялся фирменным - "Афанасий Никитин" - дополнительных удобств он не почувствовал и всю ночь не мог сомкнуть глаз - "по причине громкого стука колес под его головой...". Ну а затем был питерский трамвай, который можно назвать "громыхающим сараем". 20 - 30 лет назад трамваи были комфортнее. Эти же, как дань советскому прошлому, бороздят по шпалам города на Неве, привлекая своим дизайном любителей экстрима из-за рубежа. К этому можно добавить дороговизну туристических услуг и передвижений по стране на авиа- и ж/д транспорте, гостиничный бизнес, водные экскурсии и проезд на такси. Даже по немецким меркам Питер дает фору Берлину и Гамбургу. Как сказали друзья, "в Германии нет бедных людей. Высокие цены соответствуют высоким доходам населения. В России же на сегодняшний день очень заметно расслоение общества на богатых и бедных и этот рост продолжается". Я пожелал молодоженам спокойной дороги и удачного времяпрепровождения на побережье Белого моря, а сам выдвинулся в детскую больницу.

- Здравствуйте, Гуля. Что новенького, сколько у нас детишек сегодня, как обстановка?

- Здравствуйте, Вячеслав Иванович. Четверо сорванцов. Но все как на подбор! Один другого стоят! Вчера поступил Илья в абстиненции. До 18-ти лет осталось 6 дней, в последний раз. Снимет ломку, и больше мы его не увидим, но до этого времени "кровушку он нашу-то попьет!"

Обхожу отделение. Двое, те, которые вышли из абстиненции, слушают через DVD-проигрыватель и телевизор концерт группы "Сектор Газа", еще двое, те, которым это еще предстоит, медикаментозно спят. До эры нейролептиков и транквилизаторов было два способа лечения (из докторской диссертации Чистовича 1937 г.). Те, кто был в возбуждении, получали общий наркоз на протяжении 10 - 14 дней, тем, кто испытывал симптомы депрессии, подкожно вводили камфору, что вызывало повышение температуры до высоких цифр. В обоих случаях на человека оказывалось шоковое воздействие, и это, по всей видимости, обрывало психоз (но не у всех). Так же и сейчас. Известна доза наркотика, длительность наркотизации, масса тела, необходимое количество психотропных препаратов, но не всегда удается добиться желаемого результата.

Илья дремлет в постели. Высокий блондин, с пышным ирокезом, ярко красная футболка. Шесть месяцев назад он был выписан за нарушение режима (интимные отношения с девочками), десять месяцев назад организовал побег из отделения и возглавил группу из шести больных, тогда остался только один "сознательный" Леша, или потому что у него тапочки были рваными? Мы после этого с охранником больницы пол Васильевского острова оббежали в поисках беглецов, но, увы! За полгода доза повысилась с одного до двух граммов (со слов), и как всегда, говорит, что в последний раз. Сейчас на истеро-эксплозивный психопатистый характер Ильи оказывают воздействие "гремучая смесь" леривона, финлепсина, феназепама, неулептила и кетанова. Как-то мы попробовали дать взрослому алкоголику четыре таблетки финлепсина, на следующие сутки наблюдали атаксию и глазодвигательные нарушения.

Внезапно со стула срывается Леша М. и протягивает мне руку.

- Здравствуйте, доктор! Вы очень добрый, можно покурить?

- Здравствуй, Леша, но младшие старшим первыми руку не протягивают. Покуришь в установленные распорядком дня часы.

- А как вас зовут? Вы доктор или медбрат?

- Ты это все можешь прочесть на моем бейджике.

- А можно позвонить?

- Зачем?

- Мне мама должна кое-что привезти.

- Нет, нельзя, телефон сейчас занят. Все звонки вечером, при примерном поведении, в качестве поощрения.

Закрываю дверь за собой. Перехожу в половину для персонала. Надо поспать. Неделя вышла напряженной. Сутки через сутки, плюс напряженные тренировки, плюс встречи друзей, родных, и как следствие - дефицит сна и отдыха. Сегодня - день отдыха в тренировочном процессе. Вчера еле 13 км по 5 мин/км прополз. Давно такого не было. Устроившись в кресле ординаторской и прикрывшись К. Хорни "Невротическая личность нашего времени", я попытался погрузиться в дремоту. Но эта нирвана была недолгой.

- Вячеслав Иванович, Паша вскрыл вены!!!

Сна, как не бывало, выпрыгиваю из кресла, стремглав несусь в отсек больных.

Застаю плачущего Пашу перед экраном телевизора, хотя 10 минут назад он спал у себя в палате.

- Покажи руки!

На левом предплечье следы белого дермографизма. Ни царапин, ни кровеносных потеков. Отлегло!

- Гуля, я ничего не наблюдаю!

- Он не успел, я отобрала. Вот посмотрите на это! - медсестра протягивает мне металлическую пряжку, вероятно застежку от наручного браслета.

Осматриваю сей мало подходящий для сего действия предмет. Про себя думаю, что легче в таком случае их перегрызть или выбить ближайшее стекло в палате, чем пропилить этой толстой пластиной кожу предплечья. Перехожу к профилактической работе.

- Ты зачем это хотел сделать?

- Я не хочу жить. Мне очень больно, я устал, - сквозь зубы цедит наш сегодняшний герой. Слезы текут из глаз, слюна из полости рта, внешний вид подтверждает его страдания.

- Сделайте ему успокаивающее - четыре феназепама, два аминазина.

Инцидент исчерпан, сна как не бывало. Можно обратиться и к Карен Хорни.

"Сегодня мы довольно часто пользуемся термином "невротик", не имея, однако, какого-либо ясного представления о том, что он обозначает. Нередко под ним понимается не более чем несколько высокомерный способ выразить свое неодобрение: тот, кто ранее довольствовался бы словами "ленивый", "ранимый", "чересчур требовательный" или "подозрительный", теперь, вероятно, скажет "невротичный". Однако мы действительно имеем в виду нечто определенное, когда используем этот термин, и, не вполне осознавая это, опираемся на особые критерии при его выборе.

Во-первых, невротики отличаются от нормальных индивидов своими реакциями. Например, мы будем склонны считать невротичной девушку, предпочитающуюся ничем не выделяться, отказывающуюся от получения более высокой оплаты и не стремящуюся к достижению более высокого положения, или художника, зарабатывающего всего 30 долларов в неделю и предпочитающего довольствоваться малым вместо того, чтобы трудиться и стремиться к большему. Причина, по которой мы будем называть таких людей невротичными, заключается в том, что большинство из нас знакомо с таким образцом поведения, который подразумевает стремление преуспеть в жизни, опередить других, заработать больше того минимума, который необходим для нормального существования...".

В ординаторскую вбегает Гуля и потрясает гусаком от крана, зажатым в руке.

- Вячеслав Иванович, мальчики пытались вскрыть процедурную, используя кран в качестве отмычки!

- Кто был задействован?

- Илья вскрывал, а Леша и Сергей стояли рядом.

На время переключаюсь с "Невротической личности нашего времени" на наркоманскую личность детского отделения.


- Илья, ты зачем это сделал?

- Я хочу курить! Разрешите мне покурить.

- Ты бы покурил в установленные часы. А теперь вы втроем лишены следующего курения. Если это будет продолжаться, то весь день пробудете без этого удовольствия.

- Доктор, может, мы с вами договоримся?

- Нет, не договоримся. Курение - поощрительный бонус за ваше примерное поведение. Детям до 18-ти лет, согласно постановлению правительства, запрещено продавать сигареты, а соответственно и их употреблять. Согласно приказу министра здравоохранения, курение в лечебных учреждениях запрещено. Так что, курить или не курить, будете решать не вы, а я!

- Я хочу выписаться!

- В понедельник придет заведующий отделением, и ты решишь этот вопрос. А сейчас ты будешь лечиться.

Ухожу в ординаторскую, но спустя 10 минут меня повторно приглашают на половину больных. Илья оскорбил медсестру, а Сергей и Леша собрали свои вещи в пакеты и требуют их выпустить в знак протеста против того, что их лишили курения.

- Гуля, приготовьте, пожалуйста, аминазин с феназепамом по два-два. Три шприца.

Илья, заходи в процедурную!

- Вы не боитесь меня и моего папу?

- Нет, не боюсь. (Его отец, со слов заведующего отделением, периодически воспитывает Илью кулаком. Подобным способом он пытается отучить его от употребления героина. Но его попытки оказывают свое действие лишь на непродолжительное время).

- Вы меня еще не встречали на улице?

- К счастью...

- Пожалеете, я вас подкараулю. А мой папа посчитает вам зубы.

- Гуля, добавьте Илье еще два дроперидола. Ложись, снимай штаны.

- Я не буду, я буду сопротивляться.

- Я вызову милицию. Мы сделаем тебе укол, а потом привяжем. И ты будешь весь день и всю ночь лежать привязанным. Не веришь?!

- Вы ответите за это! Я не хочу у вас лечиться!

- Я тоже не хочу тебя лечить, но другого выхода я не вижу. Твоя болезнь прогрессирует, твой мозг наполовину разрушен, и я должен оказать тебе помощь. Ложись на кушетку.

- Я сейчас выброшусь из окна.

- И кому будет хуже? ... Гуля, закройте окно.

- Вот увидите, я припомню вам это! Я в прошлый раз убежал и сейчас убегу!

- Гуля, Илья весь сегодняшний день будет без курения. Чтобы не возникало соблазнов побега.

- Ой, больно. Аааааа!

- Ты что кричишь так? Можно подумать тебе впервые укол делают. Мужчина должен терпеть боль.

Следующий, Алексей.

- Я хочу выписаться. Вы плохой врач, вы не понимаете детей.

- Да, я с тобой согласен. Ложись, снимай штаны.

- А я буду спать от вашего укола?

- Да ты будешь спать.

- А мне в прошлый раз делали, но я не спал.

- А сейчас будешь, я обещаю.

- И что мне колют? Можно я сам себе укол сделаю?

- Нельзя, в больнице это запрещено. Это инъекция "витамина А".

- Хорошо, но только в правую половину делайте.

- Хорошо в правую и сделаем.

- Но тут одни "шишки" и инфильтраты! - в разговор вступает медсестра, пальпируя верхне-наружный квадрант ягодицы.

- Слово пациента - закон, сделайте чуть пониже. Предупреждаю, что там будет больнее.

Следующий Сергей. Но последний от данного предложения отказался. Он уже забыл, что собирался выписываться, и мы застаем его лежащим в кровати с закрытыми глазами.

- Сергей, приготовься к уколу.

- Я не хочу. У меня в глазах двоится и тошнит.

- Это лекарство поможет тебе и все твои симптомы пройдут.

- Я четыре года занимался дзюдо. Так что вы пожалеете. Вы не смотрите, что я такой щупленький.

- Это угроза или хвастовство? Ложись, вот уже медсестра сама пришла к тебе в палату.

Доложил по телефону заведующему отделения. Юрий Михайлович дал добро на применение "тяжелой артиллерии". "Глуши их аминазином, не церемонься и по смене передай то же самое. Я в понедельник приеду и разберусь. Выпишу, кого следует..."

Половина дня прошла. Обед. Дети на время успокоились. После обеда время приема лекарств.

В 15.30 подошел амбулаторный пациент. У меня был запланирован с ним на сегодня сеанс суггестивной терапии с обучением самогипнозу. Но мое состояние не располагало к такому быстрому переключению. К тому же обстановка в отделении оставалась неспокойной. Поэтому я решил заняться психоэдукацией (как мне пояснил немецкий коллега - это вариант психообразовательных бесед с пациентом, когда больному разъясняется причины его заболевания, способы лечения, последствия, рассматриваются пути реабилитации). В общем, знакомая для нас вещь, только российские психиатры порою недооценивают важность этого вида лечения. У меня подготовлена презентация на тему "Алкогольной зависимости", которая уже не раз была мною прочитана как перед широкой аудиторией (школьники, студенты, курсанты), так и перед зависимыми от алкоголизма (в некоторой модификации).

Встречаю Александра на проходной КПП больницы. Сегодня он впервые пришел без супруги. Беседуем о его самочувствии. Он жалуется на то, что в конце рабочего дня у него возникают головные боли. Пытаюсь уточнить их характер. Вспоминаю, как один из профессоров рассказывал нам, что о головной боли он мог задавать вопросы на протяжении часа. Я ограничиваюсь 15 минутами и оценкой неврологического статуса. Кроме повышенных сухожильных коленных рефлексов, больше ничего не нахожу. Травма в анамнезе 12 лет назад, но микроочаговость не выявляется. Объясняю Александру, что боль его по типу мигренеподобной, уменьшить ее выраженность можно приемом беллатаминала. Далее перехожу на показ слайдов.

"Похититель рассудка" - так именуют алкоголь с давних времён. Об опьяняющих свойствах спиртных напитков люди узнали не менее чем за 8000 лет до нашей эры - с появлением керамической посуды, давшей возможность изготовления алкогольных напитков из меда, плодовых соков и дикорастущего винограда. Легенда приписывает открытие способа возгонки спиртосодержащих жидкостей арабским алхимикам. Проводя бесчисленные эксперименты в поисках философского камня, они первыми получили алкоголь ( al kehal означает по-арабски нежно распылённая масса ). Очищенный этиловый алкоголь (винный спирт различной концентрации) использовался сначала только как лекарственное средство и назывался по-латыни "аква-вита" - живая вода, вероятно, из-за способности снимать напряжение, тревогу, поднимать, хотя и временно, настроение, облегчать боль. Впоследствии наркотические свойства алкоголя привели к тому, что его стали использовать в качестве опьяняющего напитка. По имеющимся сведениям, водка, "хлебное вино", как говорили на Руси, появилась в южных древнерусских городах только в конце 14 века, откуда постепенно, к первой половине 16 столетия, распространилась на северо-восточные области. Существуют две версии проникновения на Русь водки: по одной - её завезли генуэзские купцы, по второй - немецкие.

Первым, кто понял неисчислимые выгоды от торговли спиртным, был Иван Грозный. Он провёл ряд последовательных мероприятий по монополизации винной торговли и жестоко расправлялся со всеми, кто пытался втайне заниматься винокурением и подпольно продавал водку (корчемарил). Так, посланные в Новгород дьяки - опричные, как отмечает летописец во 2-ой Новгородской летописи, "да заповедовали винщикам не торговати..., а поймают винщика с вином или пьяного человека... велят бити кнутом , да в воду мечут с великого моста". Фарисейство царских указов заключалось в том, что в царевых кабаках пьянство, напротив, всячески поощрялось. Первый кабак был открыт царём в Замоскворечье на Балчуге, и с 1555 года они стали распространяться по всей Руси, принося царской казне огромные доходы.

1804 г. Т. Троттер назвал пьянство болезнью

-- 1817 г. А.М. Сальватори предложил термин "ойномания"

-- 1901 г. С.С. Корсаков указал, что хроническому алкоголизму предшествует период случайного пьянства

-- 1952 г. ВОЗ утвердила термин "алкоголизм"

-- 1979 г. МКБ ввела термин "синдром зависимости от алкоголя"

Аддиктивное поведение - одна из форм деструктивного поведения, которая выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или активностях (видах деятельности), что сопровождается развитием интенсивных эмоций.

Суть заключается в том, что, стремясь уйти от реальности, люди пытаются искусственным путем изменить свое психическое состояние, что дает им иллюзию безопасности.

По ходу показа Александр проявляет живой интерес, задавая вопросы. Я подробно отвечаю. Привожу примеры из практики. Фотографии макропрепаратов цирротической печени, варрикозно расширенных вен передней брюшной стенки, кардиомиопатии, массивного кровоизлияния в ствол мозга, взятые на кафедре патологической анатомии, оказывают свое воздействие. Сам я себя ощущаю небольшим обманщиком, так как накануне с Хайнером мы сравнивали французское шампанское, румынское, украинское и чилийские вина. Но тут же объясняю пациенту, что болезнь проявляется физической, психической зависимостью и ростом толерантности.

Из коридора доносится шум. Кто-то колотит в дверь. Почему медсестра и воспитатель допускают это?

- Александр, извините, я на одну минутку отлучусь.

В отделении застаю Алексея с намотанным на руку мокрым полотенцем и стучащего в дверь кулаком.

- Ты зачем это делаешь?

- Я вас вызывал.

- Так сказал бы медсестре.

- Я говорил ей. Она не отреагировала. Я хочу курить!

- Нет, своим поведением ты не заслужил сегодня этого.

Замечаю, что кулак с полотенцем заносится в мою сторону. Хорошо, что меня в детстве обучали вольной борьбе и некоторое время я посещал секцию бокса. Ввожу Алексея в процедурную с рукой за спиной.

- Гуля, наберите, пожалуйста, три по два кубика. Аминазин, феназепам, дроперидол.

- Я больше так не буду.

- Правильно, не будешь. Попроси прощения у медсестры за свое поведение. И повторяй за мной "Я спокойный тихий мальчик, буду лечиться от наркомании, и меня больше никто не услышит...".

- Мне больно!

- Будет еще больнее. Повторяй!

....

- А теперь я тебя отпущу, ты снимешь штаны, и медсестра сделает тебе укол. Тебе все ясно?

- Да, доктор, только в правую половину.

- Нет дорогой, теперь я здесь командую. Гуля, делайте инъекцию в левую ягодицу.

- Ааааааа. Мне больно! Ааааа.

- Потерпи немного, сейчас лекарство подействует.

- И я буду спать до утра?

- До утра не обещаю, а три-четыре часа будешь.


-Извините, Александр!

- Да, нелегкая у вас работа. И часто вам так приходится?

- В последнее время, - да.... К тому же сейчас лето - пора отпусков. Приходится работать и за себя и за того, кто сейчас отдыхает. Но вернемся к тому, на чем мы остановились.

Про себя подумал, как хорошо, что сегодня у нас не сеанс гипноза.


Созависимость - состояние человека, на жизнь которого существенно влияют наркологические заболевания другого, обычно близкого и совместно с ним проживающего человека.

Вспоминаю о том, что Александр очень дорожит своим браком, супругой, которая проявляет инициативу в его лечении. Делаю здесь акцент. Рассказываю истории из жизни.

Алкоголь и суицид. Частота самоубийств среди лиц, употребляющих наркотики и алкоголь, превышает среднюю частоту в популяции в 75 раз!

Дальше перехожу на основные принципы лечения и реабилитации. Лекция заканчивается домашним заданием одной из бывших пациенток. Она работала диспетчером в частном наркологическом центре. Отсутствие выходных, отпуска, ненормированный рабочий день, смерть мужа, непорядочность руководства толкнули ее на тот же путь, по которому приходили к ней пациенты. Ввиду того, что она знала всех докторов из центра и способы лечения от зависимости, решили обратиться ко мне. Мы провели ряд сеансов на дому, и в дальнейшем она перестала злоупотреблять и бросила свою работу.

-- 1. Если я буду пить, я буду отвратительна, потеряю уважение окружающих, работу, деградирую

-- 2. Если я буду пить, я не буду общаться с людьми, решать проблемы по жизни, возникшие после смерти мужа

-- 3. Если я не буду пить, я буду спокойна, уравновешенна, общительна и справлюсь со всеми трудностями

-- 4. Если я не буду пить, я не буду иметь огромное количество проблем со здоровьем, которые вызывает алкоголь.

- На этом наш сегодняшний сеанс закончен. Какие у вас будут вопросы?

- А скажите, какой больше орган страдает при алкоголизме?

- Страдают все органы. Ведь организм - это единый симфонический оркестр, и если одна из скрипок замолчит, то и остальные будут издавать какофонию.... Но больше всего, или заметнее всего, удар алкоголя приходится на головной мозг. Как сказал один сибирский биолог в своей лекции "О вреде алкоголя", - "После каждой рюмки ваш нейроны слущиваются, сморщиваются и погибают. А утром вы ими мочитесь в сортире!" В чем-то он прав. Алкоголь не прибавляет весу мозговой ткани. Так что подумайте над этим.

- А изменения печени, они обратимы?

- Полностью - нет. Частично, - да. Это зависит от того, какие изменения произошли с ней. Если это цирроз, - то это смерть через 1 - 2 года. Вы видели вены на животе, это от того, что нарушена транспортировка крови через нижнюю полую вену. Если это алкогольный гепатит, то остановить его прогрессирующее течение возможно. Диета, растительная пища, избегать жирного, острого, соленого, крепких напитков, подъема тяжестей и возможно вы еще поживете. Я удовлетворил ваш вопрос?

- Да, спасибо большое! Давайте договоримся о месте и времени следующей нашей встречи.

Пациент ушел. Можно немного расслабиться. Сегодняшнее занятие мне понравилось, несмотря на то, что я мысленно ругаю себя, когда оно выходит за рамки одного часа. Сегодня я превысил свой лимит в два раза. Были смягчающие обстоятельства.

Сегодняшний день оставил воспитателя без работы. Она так и просидела до позднего вечера в беседах с медсестрой. Дети вставали лишь на прием еды, медикаментов, курили и вновь ложились. Но и в другом своем состоянии они маловероятно, что поддались бы влечению рисования или художественной лепки. Бывают, конечно, исключения, но не сегодня.


Утро 15-го июля.


Наконец-то выспался за неделю. Все предыдущие ночи были либо неспокойными, либо недостаточными. Снился двухсоткилометровый пробег, жестокое обращение медсестры с психопатистыми детишками, прыжок Ильи с четвертого этажа.


Спросил у Гули об итогах прошедшей ночи.

- Все спали, лишь Павел жаловался на боли. Я ему два раза делала инъекции "Ревалгина".

Вспоминая вчерашние коллизии, описываю их дневниковыми записями в историях болезни. 9.00. пора домой. В 18.00 заступаю дежурным по факультету. Надо еще успеть подстричься, собраться, шопинг, почистить аквариум, погулять с Таисией, сделать темповую тренировку в Екатерингофском парке.


17.55, построение дежурного наряда на плацу.

Мое ускорение не спасает от опоздания в строй. По дороге слышу неоднократные повторы "Здравия желаем, товарищ полковник!". Сожалею о том, что мои часы не спешат.

- Вы, почему опаздываете, товарищ подполковник? - грозный голос, чередующийся с неоднозначно улыбающимися глазами дежурного полковника с кафедры ОТМС.

Что ответить? Акцент на точности ходы часов вызовет лишь бурю эмоций, оправдания, - рядом стоят курсанты, это будет чем-то похожим на них.

- Виноват!

- Становитесь в строй. В Ханкале вы были более дисциплинированным. Что-то эмблемы ваши не симметричны, да и молнию на куртке надо подстегнуть на пару сантиметров вверх. Совсем разболтались. Об обязанностях не спрашиваю...Есть повод записать вас в журнал недостатков.

С этим полковником мы встречались в госпитале в 2002 году, когда в Ханкале была сбита вертушка МИ-26. Я ему тогда оформлял справку о травме по поводу полученного сотрясения головного мозга.

- Что за нововведение такое? - спрашиваю у второго помощника дежурного по академии, - Володи с кафедры курортологии.

- Это не новое. Такой журнал находится у дежурного по академии. Раньше он велся формально. Теперь же, с приходом нового начальника академии, в него заносятся все недостатки по наряду. Если их немного, - значит, дежурный нес службу недобросовестно и наряд для него может повториться.

Еще один лишний повод для беспокойства и повышения уровня тревоги. И так наряд с воскресенья на понедельник считается напряженным, по причине раннего прихода руководства на факультет, а тут еще думай, что писать в возможной объяснительной. Что бы не писал, как показывает практика, а наказания не избежать.

Дежурный переходит к осмотру курсантов и солдат. Слева чертыхается прапорщик - дежурный по второму факультету. У его дневальных медички были старого образца, отсутствовал шеврон тыла, сапоги не почищены. Так что для него утро понедельника начнется с недоброго знака.

- Ты что такой грустный, Слава? - спрашивает Володя.

Мы познакомились с ним осенью, в наряде по факультету. Он расспрашивал меня о депрессии, тревоге, алкогольной зависимости, адаптации в новом для него городе. Я давал ему психотерапевтические советы, выписал рецепт на афобазол и леривон. В дальнейшем мы пересекались на Боткинском пятачке, и он радостно сообщал о наблюдавшейся у него положительной динамике.

- Устал...тренировка была тяжелой. Да и работы за последний месяц накопилось.

Это, по-видимому, соответствовало действительности. Так как за последние два месяца эта была первая темповая работа - кросс 15 км, в нарастающем темпе, по 3 мин. 40 сек. на км. В ней ли дело? Сомневаюсь.

Осмотр личного состава на внешний вид и знание своих обязанностей завершен. Полковник выходит на середину строя.

- Первая, вторая шеренги кругом.... На свои места шагом марш....Я напоминаю о том, что во время несения службы запрещено пользоваться любыми персональными компьютерами, наладонниками и играми на мобильном телефоне. Ночью я обойду все подразделения. Кто будет замечен, сниму с наряда. Также напоминаю, что в стране неблагополучная ситуация с терроризмом, особенно на военных объектах. Поэтому проявите максимальную бдительность во время несения службы. Также напоминаю о том, что все оставления мест несения наряда, будь-то прием пищи или еще что-нибудь чрезвычайное, только с моего разрешения. Больные есть...? Все готовы к несению службы...? Направо.... Строевым шагом...марш!

Я отхожу в сторону, приравниваюсь к дежурному и симметрично с ним отдаю воинское приветствие проходящим мимо нас нестройным воинским коробкам. В голове засел вопрос: "запишет или не запишет". Склоняюсь к последнему варианту.

О приеме дежурства необходимо доложить по телефону дежурному по академии. Юра - бывший дежурный ушел на кафедру переодеваться, и поэтому мы докладываем с моим помощником - клинордом первого года обучения.

- Товарищ полковник, разрешите доложить! Дежурный по факультету майор К., дежурство по факультету сдал. Подполковник Д., дежурство по факультету принял. Замечаний нет!

- Хорошо несите службу. Вы помните, что сегодня за дежурного врача проверяете качество пищи на ужин в курсантской столовой?

- Да, конечно, я сейчас уже выхожу.

Звонок Юрия Михайловича.

- Вячеслав Иванович, ты сможешь сегодня прибыть в больницу? Паша отломал пожарный гидрант, вскрыл им замок на решетке окна и пытался убежать с отделения. Но не рассчитал. С четвертого этажа до второго ему хватило рукава, а потом, когда ребята его стали вытаскивать, сказал: "Все равно мне не жить!", и отпустил руки. Забрали в реанимацию 5-й детской больницы. Ушиб мозга, перелом бедра, раздроблены кости стопы, под вопросом разрыв печени.

- Да, тяжелый случай, а вчера он был самым спокойным из всех, если не считать попытки распилить вены на руке. Сегодня не могу, я в наряде. У нас тут строго. Проверки всякие.

- А утром? Надо кое-что в истории болезни подправить. Тут милиции понаехало, прокурор. Историю болезни могут в любой момент изъять. А потом ничего не докажешь. Сделают из нас детоненавистников, и не докажешь, что это наркоманы, которые готовы кого угодно продать за дозу!

- Утром, еще невозможнее, руководство приходит рано. Весь день потом тр...ет.

Я постараюсь ночью.

- Смотри, чтобы не попал под развод мостов.

- ОК! Вы пока напишите мне, какие моменты надо осветить подробнее.

Беглый осмотр курсантской столовой. Снятие пробы. Поиск вариантов для ухода с наряда. Надо сейчас, пока общественный транспорт ходит. Да и дежурному сейчас не до проверки. Всегда можно сказать, что был на ужине. Надо рискнуть. Звоню Юре - неврологу. Он еще не уехал с кафедры. Соглашается подменить меня на пару часов. Этого хватит. Дублирую звонок начальнику курса, так как если меня проверят, можно сослаться на что-нибудь экстраординарное, главное, чтобы кто-нибудь был в курсе.


Юрий Михайлович в сестринской (буфетной) комнате, за написанием объяснительной и дневников.

- Всех вызвали. Начмеда с дачи, главврача из отпуска. Тут такой разнос был. Они ведь не понимают, с кем общаются. Считают, что они светлые и пушистые. Главврач говорит, что им надо компьютер на тележке вывозить, тогда им будет, чем заняться. А они уже два компьютера разобрали, стулья еле дышат, стены крошатся, решетки на окнах погнуты. Ты с прокурорами общался раньше?

- Да в армии только и делаешь, что с ними общаешься. То солдат травму получит, то кого-нибудь в Чечне подорвут. В год по 200 - 250 сотрясений головного мозга проходило через отделение. А это в каждом случае и следователь, и прокурор.

- Главное, чтобы попался реальный. А то может так раздуть, - мало не покажется. В общем, подводим так, что хотел выписаться, до матери не дозвонились, вот он и сиганул с 4-ого этажа. Да, еще...! Не пряжкой от ремня он резал вены, а пряжкой от браслета.

- Но и вправду хотел выписаться, я вот только, кажется, об этом не написал. Думал, что и так достаточно. А вены он не резал, кожа-то целая, так белый разлитой дермографизм. С таким же успехом он мог столовой ложкой их попытаться вскрыть.

- Вот это надо подробно и описать. Что не в психозе, что у наркомана на 4-5-й день обостряется желание уколоться, и они все хотят выписаться. Ведь прокурор - не нарколог, ему как мы объясним, как напишем, так и будет. Теперь проверок, комиссий не оберешься! Милиция сказала, что в ГНБ (городская наркологическая больница) каждую неделю наркоманы из окон выбрасываются, там уже к этому привыкли. У нас же это нонсенс. Раньше они только убегали. Евгений Евгеньевич (врач-дежурант) говорит, что надо было к нему психиатра вызывать. А какой психиатр в воскресенье поедет к наркоману?! Да и больной не в психозе, поведение и поступки носят демонстративный характер. Хотел бы что совершить, разбил бы окно и имел бы вдоволь стекла.

Десять минут работы, пару минут на кофе и в обратный путь.

На факультете все спокойно. Юра сдержал свое обещание и подменил меня.


21.00, звонок с местного телефона.

- Это первый помощник дежурного по академии говорит. Вы почему не докладываете по телефону о состоянии дел на факультете?

- Согласно инструкции, утвержденной начальником факультета, время для доклада определено в 23.00, 1.00, 3.00, 5.00, 7.00.

- У вас все спокойно?

- Так точно!

- Смотрите, не забывайте ночью о докладах. И будьте бдительны, дежурный выехал на осмотр подразделений, скорее всего и к вам зайдет. Наведите у себя на факультете порядок.

- Спасибо за предупреждение.

-Если пользуетесь ноутбуком, потренируйтесь в его отключении.

Но в 1.30, устав от ожидания, мы с помощником решили, что заслужили кратковременный сон в эту ночь. Я, как всегда, выбрал для этой цели стол, освободив его от служебных телефонов, положив документацию под голову вместо подушки. Чистого белья, как всегда не осталось, да оно и не надо, так как все равно по уставу "разрешается спать, не раздеваясь и не снимая снаряжения". Также внутренним уставом определено, что продолжительность сна должна составлять четыре часа в сутки. Тоже вроде бы не плохо, но не оговариваются условия, в которых это должно происходить.

Маленькая комната со стеклянной стеной. В ней, по видимому, давно никто не мыл полы, так как уборщица на треть ставки и второй месяц в отпуске. На такую скромную зарплату желающих не найти в городе. От комаров не спасает даже фумитокс, так как он не рассчитан на объем воздуха двухэтажного здания. Каждые два часа доклад по телефону о состоянии дел. Что может случиться, если, кроме нас двоих, больше никого в здании нет, а двери заперты на два замка?


16.07.2007 г., 6.00


Будильник на мобильном со словами и музыкой группы "Океан Эльзы".

"Вставай, Пий чай з молоком, молися на теплий душ. Без тебе сьогодни сплять миллионы нових сердець. Давай, не можна стоять, навколо прямий ефир. Тоби так мало залишилось часу сказати всим...".

Теплой воды нет, молока тоже, холодильник - оконная рама, чайник - ржавый резервуар. Кто-то из психиатров подарил СВЧ-печь, но она так и не стала достоянием быта дежурной службы.

Собираю матрас, умываюсь. Перехожу в сидячий сон, опершись головой на стол. Из такого положения можно быстро включить свет, надеть фуражку и выбежать открывать засов на входной двери, если вдруг ненароком нагрянет курсовой офицер.

6.30, фаза сидячего сна прошла. Через окно монитора от наружной видеокамеры наблюдаю портрет начальника первого курса. И чего он пришел так рано? До утреннего еженедельного построения еще целый час.

Все, теперь можно только дремать, оставив сторожевые пункты наблюдения.

- Кому не спалось в два часа? - раздается голос курсового офицера из соседнего кабинета.

Правду отвечать или по инструкции.

- Кто рылся в моем компьютере? - я вас спрашиваю, дежурная смена.

У меня алиби - ноутбук, у помощника коммуникатор, но он спал.

- Вы только посмотрите, в два часа ночи играли в "Блиц-криг".

О, "старая песня о главном". О том, что он за фашистов и партизан не играет, а проходит эту миссию за Советскую Армию, а все эпизоды посещения его любимой игрушки автоматически записываются. Я это год назад уже слышал на протяжении двух дней во время несения аналогичного наряда и после его окончания. Выяснилось, что тот, кто играл, переменил в настройках время и дату посещения (хитрый, наверное, оказался), так что она попала на наш наряд. А потом, как выяснилось, из компьютера выпали ценные документы, которых не было даже в корзине или темповых файлах. Дело закончилось для дежурного по факультету бутылкой.

Он и сейчас что-то перепутал с датой и не дал нам времени для полноценной дремоты. А я еще хотел утром побегать. Нет, такой вкинет руководству, мало не покажется, бутылкой не отделаешься.

И телевизор не работает. Понедельник - профилактика передач. На FM-радиостанциях то ересь про имена, несется подманьячивающими ведущими, то обсуждается в прямом эфире клички мужчин-женщин в пылу близких отношений.


7.45, заходит начальник факультета.

- Факультет, смирно (мы втроем во всем здании)!

Товарищ полковник, за время моего дежурства происшествий не случилось. Дежурный по факультету, подполковник Д.

- Вольно, факультет.

- Факультет, вольно! - повторяю я.

- Точно не случилось? И на разводе все было благополучно?

- Так точно, товарищ полковник.

- А у вас, товарищ капитан, что с голосом? Каши мало утром ели? Дежурный, разберитесь, что с голосом у капитана.

Все, теперь начнется "настоящая" служба. Еще не было ни одного раза, чтобы за время его утренней встречи, он не сделал замечание. То голос, то прическа длинноватая, то ботинки не блестят, то на столе посторонние книги лежат, и т.д. и т.п. Как правило, это придает соответствующий утренний подъем и настрой. Ты ждешь, сколько раз за наряд тебя отчитают, сколько объяснительных напишешь или убедишься в своей неполноценности. Как правило, это выражается в следующем: "Доросли до подполковников, а несете службу хуже курсанта!" или "Целый подполковник, а в голове...". И откуда такие садистские наклонности. Наверное, признаки профессиональной деформации или синдрома эмоционального выгорания вызывают подобные личностные изменения. Или это влияние прошлой войсковой среды, где командир, чтобы показать свою важность и значимость, должен найти хоть какой-нибудь недостаток в подчиненном. Тогда последний будет ему чем-то обязан и будет стараться служить так, чтобы не получить взыскание в дальнейшем.


8.00. Развод закончился. За начальниками курсов вереницами тянутся офицеры. Есть еще час, за который можно решить служебные вопросы. В дежурку заходит Евгений - однокурсник - челюстно-лицевой хирург.

- Слава, ты объяснительные когда-нибудь писал?

- И неоднократно. А в чем дело?

- Да на развод в наряд опоздал. В пробке застрял. Дежурный по академии обещал ничего не сообщать руководству, но вкинул меня, по-дружески, начальнику факультета. Вот я рапорт написал, но сказали: "Пишите объяснительную!"

- Да все, как в твоем рапорте написано, только вместо: "Настоящим докладываю", пиши: "По факту опоздания на развод, я, воинское звание, ФИО, могу пояснить следующее...". Но причина у тебя неубедительная, надо что-нибудь такое, чтобы за душу брало.

- Да я уже устно сказал, поздно-то сочинять.

- Ну, тогда выговором отделаешься!

- А за какую провинность?

Через десять минут Женя возвращается с начальником курса от начальника факультета.

- Выговор! И за что? Но хорошо, что денег не лишили. А то обычно в частях "выговор и лишение квартальной премии на 20%" или еще хуже ЕДВ (единовременное денежное вознаграждение). ЕДВ меня ведь не лишили?

- Нет, еще рано. Главное, на повтор не нарвись. И постарайся его исправить какой-нибудь благодарностью, чтобы на распределении он не "засветился". Не переживай, меня в майском наряде "наградили" строгим выговором от замполита факультета.

- А тебя-то, за что?

- Дело было в субботу. Завтрак по распорядку с 7.00 до 7.30. В десять я решил сходить попить кофе в кафе на Финляндском вокзале. В 11.00 заходит на факультет замполит (помощник начальника факультета по воспитательной работе). Я ему рапортую.

- Товарищ полковник, за время моего дежурства происшествий не случилось. Дежурный по факультету подполковник...

- Вы где утром были?

Я думаю, правду сказать или соврать. Скажу, думаю часть правды. А до того, как зайти в кафе, я на кафедру психиатрии заходил, заносил истории болезни (дневники больным в наряде дописывал).

- На кафедре психиатрии, товарищ полковник.

- Что вы мне врете? Я вас видел на Финляндском вокзале.

- Да, я зашел в кафе позавтракать. Перед нарядом было дежурство в клинике, и я ничего не успел себе из продуктов купить на завтрак.

- А во сколько, товарищ подполковник, у вас по распорядку завтрак? Что там в распорядке дня дежурного по факультету написано, прочти пожалуйста.

- С семи утра до семи тридцати. Но в это время все магазины и кафе еще закрыты.

- Кто знал о том, что вы пошли на завтрак?

- Мой помощник, я ему номер своего мобильного телефона оставил. Меня не было всего тридцать минут.

- Вы должны были сообщить об этом либо ответственному по факультету, либо дежурному по академии. Я видел, как вы уходили в обратную сторону от Финляндского вокзала. Что вы с меня дурака делаете?! Я знаете, сколько лет в армии?! А вы быстренько доросли до целого подполковника и сейчас нагло мне лжете! Что-то вы часто залетаете у меня, товарищ подполковник?!

- Никак нет, мы с вами еще не сталкивались.

- Ну, смотрите, теперь возьму вас на заметку...! В понедельник жду вас с объяснительной и начальником курса у себя в кабинете. Вам все ясно?

- Так точно, товарищ полковник!

- Свободны!

- Есть...

Я ушел нести дежурство дальше. Суббота была испорчена, настроение тоже.

Затем было обсуждение моей объяснительной в понедельник. С его слов, в ней не было "ни капли правды, а только насмешка в лицо" (надеялся, что за выходные страсти улягутся, но начальник курса оповестил меня по телефону о необходимости явки на факультет). В итоге за "насмешку" - взыскание, с записью в личное дело в виде строгого выговора. Строгость - за обман. Обидно, но что поделаешь. Сам напросился, надо было с самого начала "падать на колени" и делать из себя виноватого, тогда обошлось бы обычным выговором, а теперь и до служебного несоответствия рукой подать.

Так как не снятое взыскание приводит к материальному дискомфорту и может отразиться на премиальных квартальных выплатах, решил выполнить ряд действий, направленных на ее погашение. Активировал замначальника кафедры, по поводу благодарности (он уже год, как обещает вынести за всякого рода "заслуги", объяснив ему сложившуюся ситуацию. К тому же, недавно прошла городская межвузовская конференция студентов-курсантов на базе кафедры, в которой я выступил в качестве одного из организаторов. Но и этой благодарности не было достаточно, чтобы снять ранее наложенное взыскание.

- Да, неблагодарное это дело. Нет условий тебе никаких. Сидишь целый день, как рыба в аквариуме и каждый готов тебе кислород перекрыть.

- Что правда, то правда. Холодильника нет, чайник проржавел, посуды нет, плиты нет, грязь, белья нет, вода только холодная и сплошные ограничения. А теперь еще и за швейцара работаешь: открываешь-закрываешь решетку на второй этаж.

- Ничего...переживем...бывали времена и похуже.


Вот и закончился этот наряд. Указания, замечания, руководства к действию, распоряжения.

- Что это вы тут грязь развели? Мусор вынесите! Уберите еду с тумбочки, постельные принадлежности в шкаф. Что это за портфели стоят? Убрать их отсюда. Чтобы никаких книжек, журналов на столе не было, разрешена только рабочая тетрадь. Почему посторонних в управление пропускаете? Молчать, когда я вас спрашиваю! Почему решетка открыта? Почему не подали команду замначальнику? Ало, дежурный, примите расход личного состава! По списку шесть, налицо пять, отсутствует майор Иванов, отпуск. Указания будут? Денежное довольствие выдают сегодня? Да, после обеда.

Как в известном стихотворении К. Чуковского: "И такая дребедень целый день, динь ди лень, динь ди лень, то тюлень позвонит, то олень..."

Но вместе с тем параллельно провел три консультации, одна из которых в комнате отдыха дежурного. Преподаватель с кафедры неврологии привел больного на ВВК. Заслуженный полковник. Афганистан, Чечня, подрывы, ранения, травмы. В итоге когнитивные и эмоционально-волевые нарушения средней степени тяжести.

- Чем птица от самолета отличается?

- Самолетом летчик управляет, а птица крыльями машет...

- Сколько у стола углов?

- Четыре.

- А если один отрезать?

- Три!

Про себя подумал, может он и прав. Это зависит от того, по какой линии проводить разрез стола.


17.00.

Звоню заведующему отделением по мобильному телефону.

- Юрий Михайлович, я задержусь сегодня, часа на два, в наряде по факультету стою, предупредите сестру. Если что на отделении буде происходить, пусть звонит мне на мобильный.

- Там все спокойно, пока. Никто не хочет повторять вчерашний "подвиг". Меньшутина перевели в пятую городскую больницу. Его мама была рада тому, что сын получил травмы и теперь его долго не будет дома. Хотя, как мне кажется, она была бы рада любому исходу. Сегодня дежурит Галина Евгеньевна, я ей передам. Когда придешь на отделение, перезвони мне.

- Хорошо, спасибо!

Когда куда-нибудь спешишь, кажется, что трамвай ползет подобно черепахе, уступая свои рельсы для колес подрезающим его автомобилям. Думаешь, что быстрее бы добрался своим ходом (бегом, например, по времени выходит 32 минуты в среднем темпе).

- Галина Евгеньевна, здравствуйте! Как у нас дела обстоят? - звоню я по телефону.

- Здравствуйте, Вячеслав Иванович. Все относительно спокойно. Все также курить просятся больше обычного. У Сергея и Алексея была тахикардия, ЧСС 126 в 1 минуту. Но жалоб они не предъявляли. Я им по 25 мг анаприлина под язык дала. Сейчас пульс понизился у Сергея до 92, у Алексея - 86.

- Хорошо, спасибо за подстраховку. Я в наряде был, только сейчас освободился. Уже на подъезде к Васильевскому, в трамвае еду. Новенькие больные у нас есть?

- Да, Олеся Петрова и старая знакомая Балынь.

Балынь Регина. 15 лет. В прошлом году была переведена от нас, в связи с развившимися у нее осложнениями по поводу плеврита и цирроза печени в пятую городскую больницу. Думали, что она не протянет. Но, ничего. Девочка продолжает заниматься своим ремеслом. Перепродает клиентам дешевый героин. Сама "сидит" на метадоне. Доставлена в отделение центром гуманитарного содействия. С первых часов, несмотря на развитую абстиненцию, настаивает на выписке. В палате не удерживается, ползает по коридору. Вечером непроизвольное мочеиспускание. Отказывалась переодеваться в сухую одежду, нецензурно выражалась, пыталась оказать физическое сопротивление. Лекарства во рту не удерживает. Угрожает высадить стекло в палате.

Не подозреваешь, что в городе существуют такие люди. Как будто их поднимают с какого-то дна. Грязные, беззубые, похожие на молодых старичков, обтянутые серой кожей, с гниющими ранками, исколотыми склерозированными венами - дорогами, "энцефалопатичными" нарушениями. Только иногда догадываешься об их присутствии по оставленным после себя "следам", в виде случайно валяющихся, использованных одноразовых шприцов на тротуарах и газонах. Или встречаешь их в метро, в футболках с длинными рукавами, выпрашивающих на жетон. Но только куда они едут? Каждый выбирает свою дорогу?! Возможно! Но в данной ситуации поездом управляет один машинист и вагон-то общий.

- Как тебя зовут? - спрашиваю у девочки, мастерящей из бисера фигурки.

- Олеся.

- Чем болеешь?

- Да, ничем!

- Алкоголизм, наркомания, клеем, толуолом дышишь?

- Спиды глотаю.

- И давно?

- Три года. На дискотеке впервые попробовала. Друзья угостили.

- А здесь как оказалась?

- Сначала скрывала. Хотелось казаться примерной. Но устала. Вот маме и рассказала. А она устроила мне истерику. Рассказала, что папа умер от передозировки, когда мне было четыре года. До этого все скрывала, придумывала всякие разные истории. Лучше бы я и не знала всего этого. Так легче. Это в 90-х было. Тогда все героин и винт кололи. Он сначала хотел маму подсадить, но та отказалась. Он ушел к другой, более молодой. Подсадил ее, она умерла через два месяца, от передоза, а через месяц умер и он по той же причине. Я ведь не знала. Тяжело в один день признаться маме и видеть ее рыдания. И вот я здесь.

- А не спишь почему?

- День рождения у меня. Никогда не думала, что семнадцать лет буду встречать в наркологической клинике, за решеткой.

- Ничего, выйдешь, отметишь, как следует! Друзей соберешь, скажешь, что в санаторий ездила.

- Как же, мама всем друзьям рассказала, где я нахожусь.

- А что подарили тебе?

- Да вот Галина Ивановна (воспитатель) две открытки. Одну от себя, одну от отделения, сделали аппликацию.

- А мама?

- А мама мне подарков не дарит на день рождения. Работает сегодня. Она и так мне много подарков делает: кормит, одевает, воспитывает, родила меня 17 лет назад.

- Давай выпьем неулептила для сна, не надо зрение портить, уже поздно. Завтра утром проснешься, и будешь продолжать с бисером заниматься.

- Да, не действуют на меня ваши лекарства!

- Ты попробуй выпить, ляжешь, посчитаешь слоников до ста, оно и подействует.

- Давайте поспорим! Если не подействует, разрешите мужу позвонить.

- Никаких споров, мужей, звонков. Ты в детской больнице, на наркологическом отделении. Ты - ребенок! Так что выполняй правила распорядка дня, соответствующие возрасту. Спокойной ночи!

- Спокойной ночи!


Экзамен.


Итогом любой учебной деятельности является экзамен. Впервые сталкиваешься с ним в четвертом классе средней школы. Хотя сейчас еще раньше. В дальнейшем они становятся непременным атрибутом. Поступаешь, переходишь, выпускаешься - сдаешь экзамен - мерило знаний. На втором курсе он состоял из двух частей: компьютерное тестирование в первый день и устный ответ по билету во второй. Для этого даже выделено было четыре дня на подготовку. Конечно, накал страстей и эмоций уже не тот, что был в курсантские годы, но понервничать все равно приходится. К тому же всегда остается здоровая неуверенность в том, что чего-то не знаешь.

Но сколько ни тренировался на компьютере, как ни старался запомнить правильные варианты ответов, но на тестовой части, придуманной московскими авторами, больше четырех баллов в итоге не выходило. Да и времени было в обрез. Работа в ДИБ, курация больных в клинике, парамедицинские вопросы. В итоге решил - будь, что будет! Начальник кафедры в командировке, а это уже снимает общую напряженность в процессе. Так как по опыту прошлых лет, когда во время ответа на вопрос клинический ординатор на выпускном экзамене впала в субступорозное состояние (после того, как попросили ее не пользоваться шпаргалками из-под юбки), сопровождающееся транзиторным сурдомутизмом с исходом в истерический плач и самостоятельном покидании учебного класса и недавним "неудом" другому выпускнику, несмотря на его активную практическую работу в течение всего времени обучения, понимаешь, что на экзамене ставятся иные цели, решаются другие задачи. Хотя, с другой стороны, каким должен быть будущий психиатр, если он не знает определение бреда, делирия или имени отчества отца российской психиатрии В. М. Бехтерева. А такие бывают!

В этот раз экзамен проходил в конференц-зале. Накрытый зеленой скатертью стол, хрустальная ваза с ярко-красными гвоздиками, две бутылки воды, поднос со стаканами. Экзаменаторами выступают профессор с доцентом. Отвечают первокурсники. Доцент акцентируется на фамилиях начальников кафедры и определениях, профессор на полноту написанных в течение года конспектов. В качестве примера конспект Димы Пузаткина. Он конспектировал из различных источников, чем заслужил похвалу и высший бал.

Доносятся отблески эмоций, и сердце учащает свой бег. Лист бумаги постепенно заполняется прообразом будущего ответа, от усердия ладони становятся влажными. Что-то подсказывает адъюнкт второго года Иван Хабаров, что-то всплывает из памяти.

Уместная критика профессорами отзывов экзаменующихся, написанных под один электронный стандарт. Проанализировав проделанную работу, прихожу к мнению, что количество её заметно прибавилось по сравнению с прошедшим первым курсом.


***


За время работы на II отделении клиники психиатрии в период с сентября 2006 года по май 2007 года, на V отделении с мая по июль 2007 года зарекомендовал себя как грамотный, интересующийся новыми достижениями медицины специалист, неоднократно посещал городские научные конференции, симпозиумы, семинары. Вячеслав Иванович имеет высокий уровень профессиональной подготовки, обладает целеустремленностью, упорством в решении поставленных задач. За время работы на отделениях клиники проявил настойчивость в овладении методиками лечения психически больных, изучении организации работы отделения, самостоятельно провел 51 больного следующих нозологических форм: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства - 12 больных, аффективные расстройства настроения - 6 человек, органические, включая симптоматические, психические расстройства - 4 пациента, психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя - 8 человек, психические и поведенческие расстройства в результате употребления наркотиков и других психоактивных веществ - 1 пациент, расстройства зрелой личности и поведения у взрослых - 5 больных, невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 15 пациентов, из них представил на ВВК - 5 больных.

С сентября 2006 г. по май 2007 г. организовывал работу ВНОКс кафедры психиатрии, подготовил стенд о работе кружка. В апреле 2007 г. принимал участие в организации студенческой межвузовской конференции на базе кафедры психиатрии, участвовал в подготовке издания сборника тезисов студентов. За высокие показатели в работе в мае 2007 года начальником кафедры объявлена благодарность.

В 2006 - 2007 г.г. подал 11 рационализаторских предложений, 2 печатные работы в сборник тезисов факультета руководящего медицинского состава.

Принимал участие в подготовке Интернет-странички кафедры психиатрии на сайте ВМедА, в подготовке печатных изданий к 150-летнему юбилею кафедры. Участвовал в определении категории годности к военной службе молодого пополнения, профилактических осмотрах военнослужащих призывного контингента.

По характеру уравновешен, вежлив, тактичен. Отличается высокой работоспособностью, регулярно занимается спортом. У товарищей и коллег пользуется заслуженным авторитетом.


***


Но, тем не менее, экзаменаторы не должны выглядеть слишком добрыми или чрезмерно требовательными. В конце концов, "жизнь расставит свои оценки", которые будут более справедливыми, чем наша пятибалльная система. И как сказал доцент в завершающей речи по поводу проведенного мероприятия: "Вы думаете только вам тяжело?! Если бы вы знали, как нелегко приходится принимать решение о выставлении той или иной оценки и определении степени осведомленности человека в нашем вопросе! Сколько эмоций при этом расходуется!"

Объявив в широком кругу оценки и пожелав нам хорошего отдыха, преподавательский состав завершил официальную часть экзамена. Неофициальная была за нами и как нам, показалось, протекала в более дружественной обстановке.


Август 2007 г.


Далее присоединяется слог Нади (из ее письма), который как нельзя лучше, на мой взгляд, описывает наши летние каникулы.


***


Возможность рассказать о том, как мы провели отпуск, дарит чуть меньше радости, чем сам отпуск. Отдых начинается уже тогда, когда стоишь ...сятым в очереди за билетами. Но об этом стоит спросить у Славы, так как покупка билетов его прерогатива. В этом году думать о большом путешествии не приходилось, потому что с нами ехала 6-месячная Таисия. Планировали погостить в Киеве, а потом снять дачу на берегу реки Десна. Просыпались бы под кудахтанье кур, засыпали под стрекот сверчков, ели бы картошку в мундире. Но мы поменяли эти радости, так и не познав, на счастье отдыхать на Черном море в Одессе. Ранним утром 8 августа на одесском вокзале нас встретил Максим, с которым Слава учился в Военно-медицинской академии. Он предложил разместиться в санатории, где является директором, к тому же бесплатно. Санаторий находился в престижном районе Одессы, до моря идти 15 минут, рядом роскошный парк. Но на пороге номера Слава тактично спросил: "Может быть, есть платный вариант?". Комната была отвратительной, здесь явно давно никто не жил. Горячей воды не было, кровати с металлической сеткой. Ловлю себя на мысли, что других подробностей, из которых складывалось тягостное впечатление, я не помню. Были ли щели в полу, пятна на стенах, паутина в углах, сломанный шпингалет на дверях в ванну, ржавый умывальник? Сейчас представляется все именно так. Нет, я очень благодарна Максиму за заботу. Правда! К тому же, он предложил другой номер с водонагревателем и нормальной мебелью, предназначенный для иностранных гостей.

Одесса - буржуазный город с советскими ценами. В отличие от Санкт-Петербурга, здесь никогда не бывает очередей в "Макдоналдсе". Зачем платить так дорого, если за такую же сумму можно посетить хороший ресторан?! Вечером центральные улицы украшает своим присутствием весьма презентабельная публика, окутанная тонким флером благополучия. Именно в это время суток владельцы "Порше", "Ягуаров", "Мерседесов", "Тойот" и т.д. преимущественно с российскими номерами, выходят на прогулку, что-то неспешно попивают и поедают в открытых кафе, где нет свободных мест. Мне кажется, я видела настоящих портовых проституток. Судя по одежде и макияжу, любовь таких девушек небескорыстна, но весьма доступна. Уродливым пятном выглядит одесский рынок "Привоз". Признаюсь, мы там не были, но мимо проходили быстрым шагом.

День начинали с тренировки в парке Победы. Мы были не единственными, кто бегал по утрам. Физкультура здесь популярна. В Одессе очень много спортивных городков, стадионов. После завтрака отправлялись на пляж. Таисия загорала под зонтиком, в море болтала ножками, пыталась попробовать песок на вкус. Слава заплывал за буйки. Пассажиры катеров интересовались у него, не в Турцию ли он путь держит. На второй день пребывания на море я решила доплыть до искусственного рифа - примерно 20 метров от берега. Не знаю, на сколько я к нему приблизилась, но почувствовала, что устала, тем более, что на рифе и поблизости никого не было. Повернула обратно. Плыву, а волны мешают двигаться вперед, казалось, что барахтаюсь на месте. Понимаю, главное оставаться спокойной, без паники, иначе окажусь под водой. Под водой?!!! По-мо-ги-те-по-мо-ги-те...!!! На помощь мне пришли пожилой мужчина и парень. Один подставил плечи, второй меня поддерживал. Вот так мне спасли жизнь. По тому, с какой силой я кричала, я поняла, что жизнь мне моя дорога. В последующие дни я плавала только вдоль берега.

Посетили одесские катакомбы. При строительстве города использовали камни, вследствие чего на глубине от 8 до 25 метров образовались катакомбы протяженностью свыше 10 км. В свое время пираты прятали там свои сокровища. Когда шла гражданская война, подземелье использовали то белогвардейцы, то революционеры. Во время ВОВ 300 дней провели русские и словацкие партизаны под землей. Именно этому периоду и посвящен музей в катакомбах. Поскольку температура там не выше 8╨ С, я и Таисия в них не спускались. Слава позже устроил мне фотоэкскурсию. Символ катакомб - фонарь "Летучая мышь", так как под землей в темноте возникает мистическое чувство страха и свет жизненно важен. Партизаны заготавливали мины, которые подкладывали под фашистские танки и колонны, печатали в своей типографии листовки. Одежду сушили прямо на теле, а из-за высокой влажности оружие и боеприпасы приходилось всегда держать при себе. Связь с внешним миром осуществлялась посредством вентиляционных колодцев, которые немецкие завоеватели взрывали и заваливали камнями, лишая людей доступа воздуха. Высота потолков в них до 2-х метров. Известно, где располагались госпиталь, типография, мужское и женское общежития и пр. Среди туристов нашлись желающие приобрести карту подземелья, но экскурсовод лишь развел руками. Каждый год здесь кто-нибудь теряется, так как кроме музейного входа, существует много других.

Наблюдали сельскую свадьбу: старый "Москвич" с прицепом, в котором сидели жених и невеста. Все это сопровождалось грохотом консервных банок, аккомпанементом баяна и песнями гостей. Для нас осталось загадкой, была ли свадьба истинной или потешной. Вообще в Украине любят пошутить. Например, на берегу Днепра объявление: "Пираньей с рук не кормить", в раздевалке неоригинальные предупреждения, что вас снимают на видео. В режиме работы ресторана написано, что он работает до 25 часов. Встречали киоски с надписью "Реставрация подушек", но, похоже, в них действительно оказывают эту услугу.

Очень понравилось в океанариуме. Пока Слава фотографировал обитателей океана в аквариумах, я с интересом наблюдала за черепахой. Это самый большой экземпляр, который я видела - панцирь примерно 50 см в диаметре. Медленно, но настойчиво она переползала через заборчик своего вольера, кто-нибудь из служащих относил ее в дальний угол. Черепаха повторяла свой путь до забора и совершала тот же маневр лишь для того, что бы ее поместили обратно. Кстати, часть фотографий, в том числе из океанариума, безвозвратно утрачены. Слава доверил их хранение USB-flashdraive, который, несмотря на свое внешнее изящество (160 гигабайт внешней памяти, размером с ладонь), оказался ненадежным. Одесский порт вечером, мы на фоне Потемкинской лестницы; в красивом ресторане пробуем фондю. Другие эпизоды нашего отпуска остались только в воспоминаниях.

В Одессе нам очень повезло с погодой: комфортные для нас - родителей с ребенком +25 - +30 градусов. В Харькове, куда мы отправились на соревнования, посвященные Дню города и освобождения его от немецко-фашистских захватчиков, было очень жарко. В день старта температура в тени в 8 утра +25, а финишировали при +35. Мое участие было под большим вопросом. Все решилось за несколько минут до старта. Нашли няню для Таисии, а для меня это дополнительный стимул для того, чтобы как можно быстрее преодолеть 21-километровую дистанцию. Трасса пролегала по городу и вдоль леса, дважды встречала Славу - бежит легко вторым после лидера. Я пробежала за 2:03 и через 40 минут мы с Таисей уже поздравляли Славу - он стал серебряным призером! А накануне соревнований, признаюсь, я сомневалась в успехе.

Приехали в Харьков очень рано, устроились в гостинице и отправились гулять. Посетили самый хай-тековский Интернет-клуб, в котором я когда-либо была. Центральная площадь (самая большая в Украине), улицы с модными бутиками, городской парк и ЖАРА. Ночью почти не спали: свадебный банкет в ресторане нашей гостиницы, душно и комары кусали. Но успех следующего дня затмил эти впечатления, тем более что вечером поезд увозил нас в более прохладный Львов.

Дальнейшее мое пребывание в Украине проходило в качестве иностранной туристки, так как появилось ощущение, что я далеко от Родины. В Львове во время дружеского застолья, уверена, без намерения обидеть нас, прозвучало: "Почему русские войны-освободители остались в Украине, а не вернулись домой? Да потому, что они сами захватчики!". И так в Западной Украине думают многие. Не любят здесь и национального героя Богдана Хмельницкого, подписавшего в 1654 году соглашение, после которого Украина стала частью России. А могли бы принадлежать благополучной Польше или Австро-Венгрии! Много-много речей, пропитанных национализмом, я услышала. Но наряду с этим высокая религиозность среди населения и неподдельная, открытая любовь к детям, причем не только к своим, а и незнакомым.

"Город-герой" Львов, который не пострадал во время Великой Отечественной войны, как там считают, потому что жители много молились. В трамвае-маршрутке пассажиры незаметно перекрещиваются, когда проезжают мимо многочисленных в этом городе каплыць (часовен) и храмов. Вспоминаются слова К. Роджерса о том, что насколько, безусловно, позитивно взрослый человек относится к себе, так он относится к ребенку. Для Таисии предназначались самые теплые улыбки, ласковые слова, поглаживания и даже поцелуи от незнакомых людей на улицах, в магазинах, кафе.

Очень приятно было, когда на экскурсии на украинском языке ведущий, узнав, что мы из Санкт-Петербурга, самые ключевые моменты переводил и на русский.

Во Львове по утрам бегали в парковой зоне музея древнего деревянного зодчества им. Т.Г. Шевченко. На завтрак покупали домашний творог и сметану - дуже смачно! И в путь за новыми впечатлениями! В этом городе удивительным образом сохранились заведения в лучших традициях СССР: парикмахерские, в каких еще наши бабушки делали химическую завивку, магазин "Гудзики" (пуговицы), йидальни (столовые). Любовались видом города с крыши городской ратуши, чему предшествовал подъем по очень высокой и крутой лестнице.

На экскурсии в подземелье города, нам рассказали, что Львов "не наш" и "не ваш", потому что археологические раскопки ведутся и по сей день, что свидетельствует о древней истории этого города. В XV веке Львов являлся крупным торговым центром по продаже специй и пряностей в европейские страны, здесь развивается наука и насчитывается до 300 ремесел. Петр I посещал Львов, увез некоторых ученых и позаимствовал архитектурные идеи для строящегося Петербурга, в числе которых и статуи львов. Питер своими львами прославлен, хотя в Львове их не меньше. Во время Великой Отечественной войны военные действия здесь не велись, поэтому сохранилась уникальная городская архитектура.

Пополнила свои познания об аптекарском деле. Мы были в музее первой в Львове аптеки "Под черным орлом", основанной в 1654 году. Экскурсия начинается с действующего торгового зала аптеки и продолжается несколькими комнатами, каждая из которых посвящена отдельной теме: как хранили лекарственные компоненты, взвешивали, делали пилюли и микстуры, химическая лаборатория и винный погреб, так как лекарства изготавливали на основе вина.

Далее мы отправились в город с приятным для моего слуха названием - Мукачево, что в переводе с венгерского значит "тяжелая работа". Красивый город, жители которого рано ложатся спать - вечером прохожие редко встречаются даже в центре, все заведения закрываются в 21-22 часа. Были в средневековом замке "Паланок", расположенном на высоте 184 метра. Своим названием он обязан дубовому частоколу, которым был окружен. Внешним видом напомнил мне 3-ярусный торт. Три обособленных замка: нижний - для солдат, в среднем офицерские казармы, а верхний предназначался для знати. Как и полагается: стены толстые, рвы глубокие и хитрые сооружения, чтобы отразить нападение врага. Это был самый укрепленный замок Трансильвании. Лишь однажды во время 3-х летней осады из-за того, что воду в колодце замка отравили, ворота открыли перед врагами. Интересно, что в ХХ веке в замке была тюрьма НКВД. Н.С. Хрущев после ее посещения был поражен, как в таком роскошном месте разместили камеры для заключенных. И ее преобразовали... в ПТУ, ученики которого нанесли более существенный урон памятнику архитектуры, нежели предыдущие квартиранты. Лишь во времена правления Брежнева замок "Паланок" стал действующим музеем, а в 2006 году там начала действовать церковь.

Из туристической карты Закарпатья узнали, что в городе Берегово есть источники с термальной водой. Жители этого города, как мы выяснили уже на месте, говорят на венгерском языке (даже таблички с названиями улиц написаны по-украински и по-венгерски), живут по времени, отличному от киевского на час. Бассейн с термальной водой располагался под открытым небом. Погода была очень жаркой, а вода густая и теплая, как кисель (температура воды - в одном бассейне - +32 ╨, в другом - +40 ╨). Таисия с другими малышами плавала и ныряла в маленьком бассейне с желтой водой (наверное, полезная). Она просто радовалась такой возможности, а я гордилась способностями нашей маленькой дочери, потому что мне, как и любой маме, казалось, что у нее получается лучше всех.

Еще в Львове решили, что обратно в столицу Галичины будем возвращаться через Ужгород - столицу Закарпатья. Заранее купили билеты на ночной поезд, но из города, где соотношение машин и лошадиных повозок 2:1 (Слава настаивает на 10:1), отправиться туда напрямую оказалось проблематично. Пришлось вернуться в Мукачево, а уже оттуда, ближе к вечеру, мы приехали в Ужгород. И все же мы успели посетить местный замок на Змеиной горе, окруженный красивым парком и, как полагается, глубоким рвом, где стали свидетелями сектантской сходки (судя по реакции охраны парка, несанкционированной): группа людей громко и ритмично выкрикивали какие-то заклинания. Погуляли по городу, который нам показался, судя по прохожим, магазинам, автомобилям, современным и с более высоким уровнем жизни, чем в Мукачево и Берегово.

День незалежностi (независимости) Украины мы отмечали в Львове. Во всех городах была своя праздничная программа. Конечно, самые торжественные мероприятия с участием президента, популярных артистов были в Киеве. В Харькове на концерт на центральной площади пригласили певицу Максим, Киркорова и других. В Мукачево висели афиши группы "Ненси" (я еще в школе слушала "Дым сигарет с ментолом", а сколько с тех пор минуло лет...), "Фристайл". В Львове удивило отсутствие привычных по такому случаю в Питере или Киеве "спекуляций": небольшие сцены под вывесками мобильных операторов или пива со скоморохами или танцующими девочками и розыгрышами копеечных призов. Праздничная атмосфера создавалась тем, что город был украшен воздушными шарами, мороженным на лотках, праздничной программой, а также тем, что многие взрослые и дети были одеты в вышиванки - национальная украинская одежда (рубашки с цветной вышивкой). Президент Украины и часть правительства по этому случаю также надели аналогичные костюмы. Вечером был концерт украинских и польских рок-исполнителей, а также молдавской фольк-группы "Zob zhi zdub".

Откровенно говоря, я устала отдыхать. В этом я сама себе призналась, во время поездки в город Переяславль-Хмельницкий, расположенный на реке Переяславль в 100 км к юго-востоку от Киева. Он был основан почти одновременно с Киевом (приблизительно 1100 лет назад). Являлся крупным научным и торговым центром. В 1654 году здесь Богдан Хмельницкий подписал соглашение о присоединении Украины к России. Мы искали этнографический музей. Пришли туда мимо огородов и пасущихся коров, а Слава засомневался: "Кажется, меня бабушка водила в другой". Я внутренне напряглась: неужели пойдем искать этот музей. Но и здесь оказалось очень интересно: исторические памятники от скифских времен и по настоящее время. Идолы древнеславянским богам, дома 9-10 веков, церковь 16-го века. Но большая часть домов принадлежала концу 19-го века: дворы помещика, священнослужителя, богатой вдовы, пекаря, пасечника, изготовителя расчесок, крестьянина-середняка. Внутри домов воссоздан быт того же времени, причем многие предметы мебели, посуда, иконы были подлинными. В музее хлеба экспонируются плуги, серпы, образцы пшеницы, муляжи караваев, а также фотографии искусственно созданного государством голода 20-х годов прошлого века. В музее транспорта - сани, брички, повозки и кареты. Музей украинского рушныка (рушнык - вышитое полотенце), дома-музеи двух украинских писателей, к сожалению, были закрыты. Очень познавательно, красиво, только я все время спрашивала у Славы: "а долго еще, а далеко?".

Самым негостеприимным городом оказались Черкассы. Славу не допускали к соревнованиям на 30 км. Мотивировка - необходимо было заблаговременно, еще из Киева, нет, из Петербурга, позвонить, нет, прислать заявку об участии. Какие-то нелепые отговорки о том, что у них все предусмотрено на трассе для строго определенного числа участников. В итоге Славе все-таки выдали номер участника, и он победил с 10-минутным отрывом от серебряного призера! Трасса пролегала через широкие поля и сады, жара +28, а про воду участникам организаторы забыли. Чтобы не сойти от обезвоживания организма, приходилось восстанавливать водно-электролитный баланс яблоками и грушами. Ну, а на финише, который проходил в селе - родине известного черкасского бегуна, ожидал еще один сюрприз - отсутствие регистраторов и финишного городка. Поэтому лидеру пришлось искать их вместе с водой в сельском доме культуры.

- А мы вас только через полчаса ждали! - с удивлением сказал глава сельской администрации.

- Вода есть?

- Да, сейчас водовоз приедет! А пока вот вам ведерко холодной водой из колодца.

- Спасибо! Мне бы еще лист бумаги и карандаш, будем регистрировать время участников.

Важно не только, какую дистанцию бежать, но где и как. Можно бегать и в ближайшем парке. Но это, наверное, все равно, что танцевать дома, а не в ночном клубе. Наверное, самыми интересными для меня были 15 км в броварском лесу (под Киевом), где проводится традиционный пробег под названием "Фукуока" для мужчин 21 км, для женщин - 15 км. Судья, давний знакомый Славы, предложил такой вариант: Он бежит вместе со всеми, финиширует и присматривает за Таисией, а после - бегу я. В итоге я стартовала, когда большая часть участников заканчивали дистанцию. В полном одиночестве пробежала 5 кругов по 3 км. Мой результат запротоколировали, вручили грамоту и 10 гривен (50 рублей). Как я себя чувствовала.... А что может чувствовать человек в центре танцпола, когда для него одного ди-джей крутит пластинки?

Я заметила, что бегаю гораздо быстрее поздним вечером по плохо освещенной дороге. Первый раз ночная пробежка была в июле, когда мы со Славой наблюдали развод Дворцового моста над Невой, а расстояние до нашего дома (9-10 км) мы преодолели бегом. Вторая тренировка состоялась в вечернем Киеве, когда входные ворота в Ботанический сад были уже закрыты. На всем протяжении 5-километрового круга я убегала от "хулиганов", которых очень живо представляло мое воображение.

Петербург встретил нас по-осеннему прохладно, а бабушка, Нина и Ваня очень тепло. На обед бабушкины манты, на десерт - настоящий киевский торт. Как приятно вернуться домой! Вечером разобрали чемоданы и стали собирать рюкзак: ветровка, кроссовки, плащ-палатка и многое другое из того, что может потребоваться Славе на сверхмарафоне.

Мало ли мы испытываем огорчений? В жизни не всегда все складывается, как хочется: обстоятельства мешают реализации планов, другие люди ведут себя не так, как мы ожидаем, прогнозы погоды не подтверждаются... Каждый человек сам выбирает, как компенсировать неприятности в жизни, разрядить напряжение. Именно эту тему мы обсуждали с моей подругой, когда Слава бежал сверхмарафон. Думаю, что это лишь отчасти правда. Неважно, почему и зачем, главное, что Слава преодолел в течение 24-х часов 185 км, что он подарил себе эту победу над дистанцией, а нам (болельщикам и помощникам) - Юле, Ване, Володе и мне - чувство гордости и сопричастности! 2 сентября у Славы суточным бегом, а у меня четвертым в моей жизни полумарафоном завершился наш отпуск.


"Испытай себя"


31 августа. День заявки.

Бежать или не бежать?! Чем меньше остается времени до подачи заявки, тем больше сомнений возникает. Друзьям, знакомым, интересующимся сообщаю о том, что планирую пробежать суточный бег. Тренер советует повременить и остановиться на 100 км. Понимаю, что по набеганным объемам я ни к суточному, ни к сотне не готов, чтобы показать высокий для себя результат (330 - 350 км/месяц против рекомендуемых 600-800). Но следующая возможность может и не скоро представиться. К тому же Питер - единственный беговой центр в России, который проводит подобного рода соревнования на шоссе, а не на дорожке стадиона. Ко всему этому трехмесячное лечение седалищного нерва так и не дало стойкой ремиссии и перед соревнованиями приходится принимать нестероидные противовоспалительные. А слова невролога Игоря (сокурсника по медицинскому училищу): "Боль - признак воспаления и сигнал к ограничению нагрузки" не только не прибавили у меня уверенности в своих силах, а скорее наоборот, дали повод задуматься о необходимости дальнейших стартов.

И вот, приняв все к сведению и рационализировав это для себя, я пошел заявляться в Выборгский райсовет. Приветливо встретила судья-регистратор Светлана Петровна, которая знает меня еще с курсантских времен.

- Ну, что Слава на этот раз выбрал?

- Сутки, Светлана Петровна.

- Ну, молодец! А то в прошлом году питерцы совсем плохо выступили. А жена, что побежит?

- Полумарафон.

- Вот тебе две карточки, заполняй. Потом к врачу и ко мне за номером, футболкой и атрибутикой.

В 50-ти метрах идет небойкая торговля спортивной экипировкой. В качестве продавца выступает Олег Карасев - давнишний соперник на беговой дорожке. В этом году, во время обгона он сделал мне подсечку на шоссе во время пробега Удельная - Санкт-Петербург и мы оба оказались на шоссе. Пробег я у него выиграл, но травма вывела меня из строя на две недели.

- О, Слава, привет! На машине хочешь уехать с пробега?

- Нет, пока только планирую уйти на своих двоих.

- Да, ладно, не прикидывайся. Сколько тысяч за лето намотал?

- Одна и то, с трудом. Травмы, работы много было. В Харьков на марафон ездил. Вторым был.

- Да, я там тоже в призах бывал, лет десять назад. Жара была, + 26. Призы хорошие!

- Ну, это не жара. В этом году было + 37! В качестве приза 1000 гривен, кубок, медаль и роза. В рублях чуть больше пяти тысяч.

- Тоже не плохо...

- А сам-то, что бежишь?

- Не, я в этот раз торгую. Я больше марафона никогда ничего не бегал. Незачем так над организмом издеваться!

- А я попробую.

- Удачи тебе!

За время нашего разговора я успел заполнить две карточки - на себя и Надю. Написал расписку о "самостоятельной" ответственности за ее здоровье. Себе я сделал справку в медслужбе академии накануне. Это мне обошлось в сорок минут доказательств того, что я здоров, регулярно занимаюсь спортом и выступаю за команду академии. И лишь после беседы с начальником поликлиники, где я убеждал его, что не страдаю нейро-циркуляторной астенией, как было написано в медицинской книжке (это необходимо для получения путевки в санаторий или денежной компенсации взамен) мне выдали справку о том, что я прошел диспансеризацию. Я пообещал, что после соревнований обязательно покажусь им на глаза и сообщу о своем самочувствии.

Светлана Петровна привычным жестом записывает мой нагрудный номер в заявочную карточку, выдала мне его вместе со стартовым талоном, биркой на сумку, газетой, плакатом, футболкой.

- Внимательно прочитай правила соревнований. Вот тебе памятка. - Удачи тебе, Слава

- Спасибо!


Правила проведения соревнований. Пробеги (бег по шоссе).


Причины дисквалификации.


-- Спортсмен, который употребляет питание не в специально отведенных для этого пунктах, подлежит дисквалификации.

-- Спортсмен после самостоятельного ухода с дорожки (переход за внутреннюю или внешнюю границу беговой дорожки или выход за обочину шоссе или дороги) без разрешения судьи не будет допущен к дальнейшему продолжению соревнования.

-- Получение или оказание неразрешенной помощи.

-- За прохождение любого отрезка дистанции, приводящее к сокращению дистанции (наступание или заступание за левую по ходу бега линию разметки или бровку при пробегании поворота.

-- Пользование аудионосителями, наушниками, плеерами.

Выхожу из здания администрации. И тут меня пробирает мандраж. Это слово в спортивном сленге означает предстартовое волнение. Оно напоминает состояние озноба и сопровождается волнением за предстоящий старт. Обычно развивается за час до старта. Если долго мандражируешь - плохо. Спортсмен сгорает и не достигает того результата, на который был готов. Если он длится минут десять-двадцать, то это позволяет мобилизовать психологическую составляющую и добиться более высокого результата.

Но, что у меня? До старта еще 26 часов. Возможно, так проявляется неосознанный страх, когда ступаешь туда, где еще никогда не бывал. Одиннадцать лет назад, на пятом курсе академии, я впервые для себя пробежал 100 км и выиграл тот забег. Попутно бежали суточники. Я смотрел в их лица, на неспешно семенящие фигуры и думал: "Как им приходится? Как человек на ходу встречает закат, а потом рассвет, ест кашу с котлетами, о чем он размышляет эти сутки, чего ему хочется в это время. Какую нужно иметь силу воли, чтобы забыть об окружающем мире и двигаться навстречу убегающей часовой стрелке. Я представлял, что на шестом курсе стану вместе с ними в один забег и постараюсь пережить эти ощущения".

Не получилось. Запланированная программа подготовки сорвалась. Я не смог выйти на ночные тренировки, не смог набрать необходимого километража. И затем каждый год, в первую субботу сентября, в 18.00 я мысленно давал себе старт на эту дистанцию. И даже в 2002-м, когда Питер задыхался от дыма лесных пожаров и пробег не состоялся, я совершил 76-ти километровую пробежку по городу в знак поддержки.

Шаг навстречу мечте. Если сделаешь, то и мечта сбудется. Пусть и такая необычная, как у меня. Если будешь стоять, так и останешься мечтателем.

Чтобы закрепить свое решение, сообщил о нем Наде, папе, тренеру и друзьям. Все - обратного пути нет! В воскресенье вечером необходимо будет давать отчет себе, им о проделанной работе. Хотя всегда найдутся смягчающие обстоятельства. Многие бегуны заранее их проговаривают вслух (себе, болельщикам, соперникам), будто надеются на снисхождение авансом или постфактум.

Папа сказал, что моя идея небезопасна для здоровья и просил хорошенько все взвесить.

Да, я знал. Уверенности мне убавляло то, что два месяца назад во время участия в соревнованиях умер двукратный чемпион России в суточном беге Иван Лабутин. Но сведения, почерпнутые во время изучения медицины, говорили о том, что человек не может физическим путем довести себя до истощения при достаточном поступлении питательных веществ и определенной доле снисхождения к своему организму.

По пути домой зашел в супермаркет. По опыту участия в сотнях (их у меня три, и четыре сверхмарафона) я знал, чего может захотеть мой организм. Бананы, яблоки, груши, изюм, курага, виноград, шоколад, конфеты, помидоры, бутерброды с сыром, куриный бульон, сдоба, сырники. Особое внимание уделяется жидкостям. Чай, жидкий йогурт, минеральная вода, столовая вода, яблочный компот, Соса-соla, Burn, Poweraid.

В аптечку вошли мидокалм, панангин, жень-шень и четыре таблетки сиднокарба, подаренные Борисом накануне. Последний препарат решил использовать, как НЗ (неприкосновенный запас), в случае крайней астенизации.

Один из важных моментов в беге на сверхдлинные дистанции - это группа поддержки. В одиночку можно повторить опыт древнегреческого героя, который пробежал из селения Марафон с сообщением о победе. Мы решили с Надей, что с 18.00 до 23.00 она ведет меня по трассе, затем на смену ей приходит Ваня (брат Нади), который берет отрезок с 23.00 до 06.00. В последующем включается Володя (староста кружка психиатрии) с 06.00 до 10.00 и с 12.00 до 14.00 (Надя бежит полумарафон) и завершающую часть также берет Надя.

Вечером по телефону обзваниваю ребят, чтобы получить подтверждение о завтрашней встречи. Все остается в силе.

Говорят, что перед сутками надо выспаться. Предыдущая ночь прошла в вагоне поезда Киев - Санкт-Петербург.

До половины первого подбираю тесты по профотбору для поступающих в клиническую ординатуру. Таисия о моих намерениях еще не догадывается, и ночь проводит не очень спокойно. К 08.15 необходимо быть на построении по случаю Дня знаний и последующей лекции заместителя начальника ГВМУ. Одолевают сомнения: идти или не идти. Может сказать начальнику курса правду и отпроситься?! Но накануне пообещал принести тесты, да и на первое построение я не пришел. Сонливость уступает место ответственности.

До старта остается 10 часов. Я на импровизированном плацу перед УЛК (учебно-лабораторным корпусом). Петр Константинович сверяет списки прибывших из отпусков с пришедшими на построение. Решил, что отпрошусь у него домой после первой лекции.

- Можете идти, только не попадайтесь на глаза начальнику факультета!

Занятно чувствовать себя учеником. Наверное, это мой последний первый звонок. 22-й раз я его встречаю (10 в школе, 2 в медучилище, 10 в академии).

Лекцию "О современном состоянии военной медицины" читает генерал-майор медицинской службы В. Ивлев. По ходу представления он поднимает лейтенанта, отвлекшегося на громкий разговор с соседом, капитана, неосторожно заснувшего. Обещает принять участие в их военной судьбе. Все как всегда... После десяти минут прослушивания становятся заметными несостыковки между центральными разработками и реальным положением в войсковом звене.

Времени остается все меньше и меньше. Составляю список необходимых вещей, продуктов для предстоящих суток. Шестьдесят два наименования. Также прикидываю план-график пробегания дистанции. Определил для себя две задачи. Программа минимум: пробежать 40 кругов (1 круг дистанции равен 4,5 километрам) - 180 км и попасть в число призеров (все, кто преодолевают этот рубеж, получают приз) и программа-максимум - 50 кругов или 225 км. В конце лекции позвонил тесть с пожеланиями удачи и выдержки на пути. Он в позапрошлом году стал свидетелем, как люди преодолевают подобные дистанции и, по-видимому, проникся беговой идеей.

Легкий завтрак. Пожелания Нади для предстоящего обеда. Три часа сна, которые сокращаются до двух. Приехал Сергей Б. с женой и сыном. Мы им пообещали отдать детские вещи, которые больше не нужны Таисии, и с помощью его насоса накачать колеса от нашей коляски. Сон после этого так больше не появился. За полтора часа до выхода из квартиры начинаю собирать рюкзак, готовить продукты, обедать. Решили приехать за час до старта, чтобы занять удобное место у дороги в створе прохождения промежуточного финиша, по ходу дистанции, где разрешен прием пищи и разбить свой стартовый городок, основой для которого послужили офицерская плащ-палатка и штатив-тренога.

17.00. Погода не блещет. Солнечно, но холодный северный ветер, сводит воздействие его лучей к минимуму. Стартовый городок разбит, как и в прошлом году на углу проспекта Просвещения и улицы Ивана Фомина. Толпятся школьники и студенты, которых сюда пригнали для массовых стартов на три километра. Разминаются бегуны. В 18.00 будет дан старт на две дистанции 100 км и 24 часа.

Переодеваюсь. Решил, что для того, чтобы бежать по 6 минут/километр, разминка не нужна. Давний друг по беговой дорожке Борис пришел поболеть. Он для себя выбрал полумарафон, и завтра будет сражаться на своей дистанции.

- Привет, Слава! Ну что, готов?

- Готов!

- Олифен будешь покупать?

- Нет, спасибо. Я вчера читал методичку кафедры психофизиологии. Они советуют его использовать для восстановления, а не как энергизатор.

- Да, я вот тебе книгу принес "Фармакология спорта". Читай! "Можно использовать во время выполнения тяжелой физической нагрузки".

- Написать могут, что угодно. Я не хочу.

- А углеводно-витаминные смеси возьмешь?

- Это что такое?

- Ну, ты, даешь! Врач, а не знаешь. Порошок. Там смесь углеводов и витаминов. Заливаешь водой и напиток готов. Восполняет энергетические затраты.

- Давай пару бутылочек. Спасибо.

Предстартовая фотография. Прощание. Ухожу в стартовый городок. Сдаю стартовый талон. До старта остается 10 минут. Но речи организаторов пробега и спортивных функционеров задерживают старт на 12 минут. Пробег носит статус международного, так как присутствуют спортсмены из пяти стран - бывших союзных республик (Украина, Белоруссия, Литва, Казахстан, Молдавия). Звучит Гимн России. Кто-то из старой закалки подпевает слова из гимна несуществующего государства. Щелкают затворы фотокамер.

В 18.12 судья после двух осечек делает выстрел из пистолета, студенты осыпают бегунов новогодним конфетти, с криком "Ура" вереница бегунов устремляется навстречу километрам.

Обычно, когда бежишь длинную дистанцию, делишь ее на какие-то небольшие условные отрезки. Так легче контролировать свой темп и добиваться запланированного результата. На 10 км в качестве такого отрезка выступает километр, на марафоне и 100 км - пять километров. Но в целом, подводя итог, определяешь, с какой средней скоростью ты пробегал каждый километр дистанции. Что же может выступить в качестве промежуточного финишного отрезка на сутках, думал я? Круг в 4,5 км?! Но когда наступит утомление, в голове потом трудно будет апеллировать такими цифрами. Трасса промерена через каждые сто метров. Решил также обратиться к привычной для меня пятерке. Ну, а среднюю скорость определил для себя в 6 мин./км.

Перед стартом мне советовал директор клуба любителей бега "Сильвия" Радаев из г. Гатчина начать первый круг со скоростью 5 мин/км, затем второй - 5.30/км, и с третьего выйти на крейсерские шесть минут километр. Но одно дело планировать на бумаге, другое, когда топчешь кроссовками асфальт.

Первый километр позади. Скорость превышает график. 4.30! Я бегу третьим, хотя на старте видел немало титулованных спортсменов, в том числе и мирового уровня. Видимо, стартовая эйфория захлестнула и меня. Надо сбавлять. Но первый круг так и не удалось преодолеть медленнее пяти минут. Успокаивал себя, что образуемый временной задел позволит в дальнейшем меньше затрачивать сил. Пробегаю мимо судей. Слышу, как молодой человек - счетчик кругов выкрикивает "227-й, первый круг!". Про себя отметил, что это одна пятидесятая от запланированного. Или может быть одной сороковой. Такая мысль мне не очень импонировала, точнее даже устрашала. Очень хотелось, чтобы числитель поскорее увеличивался, а знаменатель уменьшался. Может быть, считать не километражи, а оставшиеся часы. Так и не запутаешься.

На втором круге догоняет Володя Меньшов. Он на шесть лет меня старше. В 90-х годах выступал по мастерам, потом у него был перерыв. Последние два года регулярно наблюдаю его на пробегах.

- Привет, Володя!

- О, привет, Слава! А я тебя не узнал с бородой. Как настрой?

- Да, ничего, надеюсь, что все обойдется. Ты сам-то как? Впервые бежишь сутки?

- Впервые. В августе участвовал в сверхмарафонском многодневном пробеге вокруг озера Ильмень. 260 км за пять дней. Красивая дистанция, хорошее сопровождение по трассе. Отрабатывал там технику бега. Также бежал "Длинные аллеи" в Гатчине. 60 км за 4.30.

- Молодец! Я тоже впервые на сутки заявился. До этого только сотню стартовал. Пять раз заявлялся, трижды добегал до финиша. Сходил из-за того, что быстро начинал, на 50-м и 72-м километрах. Ну и два тренировочных ультрамарафона в придачу по 65 и 78 километра. Первый по тайге в Забайкальских сопках, вместе с другом. На двоих была банка сгущенки, булка хлеба и "запивали" снегом. А второй раз в день отмены пробега "Испытай себя" по причине торфяных пожаров в области. Тогда спасался тем, что покупал еду во встречающихся по пути киосках.

- А на сотне, сколько лучший результат?

- Семь часов пятьдесят минут.

Про себя отмечаю, что наш треп на ходу меня понемногу раздражает, да и темп не сбавляется, как того бы хотелось. К счастью после второго круга Володя уходит вперед, и я остаюсь бежать наедине с самим собой (В дальнейшем мы больше не встречались на трассе, хотя я интуитивно ожидал нашей встречи). Мое единение прерывается вопросами с улицы.

- Динамо бежит?

- Бежит!

По распространенности этот вопрос занимает первую строчку в хит-параде обращений болельщиков. Редкий пробег остается без такого вопроса. На первом круге я на него отвечал трижды.

- Сколько бежите?

- Сутки!

- А зачем?

- За деньгами, отвечает номер 206 в красной майке.

- А много дают?

- Машину!

- О-о-о. Зачем вам тогда машина?!

Особо приветливые предлагают выпить пива, водки. Кто-то приглашает сесть в машину, подвезти. Народ гуляет по случаю выходного или дня знаний или без повода. Толпятся очереди у киосков. На автобусных остановках молодежь и не очень попивают пиво. Появилось развлечение для спального района и теперь можно будет рассказать на тусовке о не совсем нормальных бегунах.

Хотя некоторые из стартовавших своим внешним видом оправдывают их ожидания. 213-й бежит босиком. На 241-м из-под полуспортивных трусов выглядывают женские колготы в сеточку. 231-й похож на бомжа: застиранная спортивная форма, шерстяные гольфы, советские кеды и шапочка годов московской олимпиады. Такого не встретишь на других соревнованиях. Видимо - это отличие суток, которые собирают таких экстремалов с шизоидно-мазохистским радикалом.

Но чем дальше, тем меньше становится выкриков. Окружающие привыкают к вереницам бегунов, которые становятся частью окружающего ландшафта.

Секундомер отсчитывает секунду за секундой. На втором круге отметил дискомфорт со стороны свода правой стопы. В голове мелькнуло - потертость. Хотя отчего? Asics Gel Kayano XI. Кроссовки разношенные, три тысячи километров отпахали, не должно. Но физический дискомфорт нарастал. Жжение захватывало все больший и больший участок. Сменить кроссовки на марафонки? Последние весят 160 граммов против кайановских 370. Времени займет много. Но у них подошва тонкая. Пятки отобью. Рано еще. Буду терпеть. Так и терпел почти 70 километров, пока другие ощущения не перекрыли собой силу болевых рецепторов.

На третьем круге стали нагонять соточники. Они после старта сделали петлю в один километр. Тихо завидую их скорости. Про себя отмечаю, что где-то по 4-4.20 минут на километр.

Первый час позади. Одна двадцать четвертая. Дроби не хотят выходить из головы. В конце концов, надо чем-то голову занять на протяжении суток. Пусть считает. Улыбаюсь фотографирующей меня Наде и снимающей на видео ее подруге Юлии. Скоро закончатся запасы эндогенного гликогена, и пора будет переходить на экзогенный из рюкзака.

Вот и третий круг преодолен. Наде говорю о том, чтобы приготовила на следующий круг конфету и чай. Предупредил ее, чтобы охлаждала его предварительно. Она на ходу передает мне привет от сестры Виты, которая прислала СМС с пожеланием успеха на дистанции.

Догоняет и обходит парень из Архангельска. В прошлом году мы пять кругов прошли вместе на сотке (на финише он отстал на 24 минуты), а в июне он обошел меня на марафоне "Гандвик" в своем родном городе. Кричу ему вдогонку.

- Привет Архангельску!

- Привет Питеру!

- На сотню в этот раз?

- Да, на сутки еще не готов. Хочу восемь часов разменять для начала!

- Ну, удачи тебе!

- И тебе того же!

Парень уходит вперед. Про себя отмечаю, что так же, как и я, он резво начал для своей дистанции. Ладно, будь, что будет. Пусть темп снижается сам по себе. Возможно, я достигну какого-нибудь условного плато и в нем постараюсь пробыть достаточно длительное время. Что бы хотелось на следующем круге? Перебираю состав рюкзака. Останавливаюсь на банане и "Миргородской".

- Эй, 227-й, садись в машину, подвезем! - обращается парень со стрижкой под ноль из ненового жигуленка.

- Спасибо, в другой раз!

- Ну, смотри!

"Подвозиться" пока не хочется. Контроль на трассе четкий. Шесть контрольных точек, где на каждом круге записывают твой стартовый номер. На пяти из них стоят попарно курсанты ВИФКа (военный институт физической культуры), на шестой - основной, судьи из гражданского аналога - института имени Лесгафта. Периодически трассу проезжает "линейный" судья на велосипеде и карета "скорой помощи". Дважды на трассе встречался Лось А.В. - организатор первого пробега - заслуженный тренер СССР. Да и люди здесь бегут иной категории. Они не соревнуются с кем-то, они испытывают себя!

На четвертом круге наблюдаю толпу мало спортивных школьников, несущихся по газонам. Кто в джинсах, кто в туфлях на каблуках, кто демонстративно с сигаретой, но все с номерами на груди. Некоторых из них поддерживают родители. Они рассчитывают на то, что, сократив три метра на повороте, они быстрее доберутся до финиша. Кто знает? В любом случае это хорошо, так как лишь единицы встречаются на пути трассы, которых необходимо оббегать.

Вечереет. Солнце заходит, а вместе с ним пропадает и тепло. Раздумываю о том, не пора ли начать одеваться.

На седьмом круге кричу Наде, чтобы подготовила мне спортивные брюки. Температура опустилась до восьми градусов, и лучше потратить лишние калории на тепловыделение, чем на согревание.

Толпа мнимых болельщиков успокоилась. И ее положительные эмоции сменились противоположными чувствами. Мальчишки, играющие в мяч на месте трассы. Пришлось одного из них толкнуть в сторону, так как он находился прямо на пунктире прохождения трассы. Спустя пятьсот метров дорогу мне преградила парочка молодых людей, прогуливающихся по разметочной линии. Наши вектора движений пересеклись, и мне ничего не оставалось делать, как оттолкнуть ладонью молодого человека со своего пути (девушка успела отпрыгнуть). Со стороны это выглядело, как обычный удар в челюсть справа, после которого он отпрыгнул и потерял равновесие. Выразив свое негодование словесно, я побежал дальше, инстинктивно ожидая ответа. Но последнего не последовало. Видимо, он пошел снимать побои в травмпункт и вскоре притянет своего папочку или собирает банду друзей, чтобы накостылять мне по ногам или будет дожидаться, когда мой вид перестанет быть таким бойцовским. Мышление рисовало в моем подсознании возможные варианты развития событий. Еще кругов, наверное, с двадцать, пробегая мимо нашего столкновения, я ожидал продолжения конфликта. Хотя чего бояться! Вокруг столько стражей порядка, которых привлекли охранять дистанцию от посторонних и транспорта. Каждый поворот, каждое ответвление дороги контролировалось людьми в серых мундирах. Слабо, правда! Маршрутки так и сновали под ногами, и приходилось каждый раз соизмерять их путь со своим. Особо рьяных водителей и/или следующих за рулем дорогих иномарок не останавливали ни запрещающие знаки милицейского жезла, ни развешенные на деревьях и кустах красно-белые ленты, ни движущиеся спортсмены.

Про себя отметил, что я стал зол. Это нехорошо! Еще три часа только прошло - одна восьмая, а я так нерационально расходую энергию. И на Надю я разозлился ни за что, когда она не открыла пробку на бутылочке для питья, а узкое сопло гуалы не позволяло мне быстро насытиться водой. Наверное, гипогликемия дает о себе знать. Надо попросить у Нади две шоколадных конфеты и глюкозо-витаминную смесь.

Спустя километр заметил, что мой секундомер остановился, как раз в том месте, где я разбирался на трассе. Вот и расплата за злость! Что делать? Буду перезапускать его. Ведь общее время от меня никуда не денется. Главное - знать свою километровую или круговую скорость. Хочу заметить, что без часов выходить на пробежку - это все равно, что бежать практически вслепую. Когда наступает утомление, тебе кажется, что ты бежишь с той же скоростью, и не замечаешь, как она постепенно падает и падает. К тому же, ориентируясь на временные показатели запланированного тобой отрезка, поневоле хочешь или планируешь, чтобы последующий вышел более быстрым. Чаще всего так и выходит. Хотя некоторые из суточников не прибегали к сервису секундомера и ориентировались на часы соперников или болельщиков.

Десять кругов позади. Одна пятая или четвертая. 45 км. Это уже сверхмарафон. Самочувствие хорошее. Темп по 5.30/км. Чередую напитки и съестные припасы. Кто-то со стороны кричит, что яблоки нельзя. Почему нельзя? Что же можно?

Останавливаюсь, чтобы надеть брюки. Кто-то сбоку советует снять кроссовки. Но я тороплюсь. Сутки не резиновые. Расстегиваю задние молнии на штанинах и влезаю в них, хоть и не гладко, как хотелось бы. С первыми шагами в новой амуниции испытываю дискомфорт от двух поясных резинок, но это компенсируется теплом, а после 10 км я уже забываю об этом. Скоро надо будет надевать и курточку ветровку.

Замечаю, что Надя остается одна в нашем импровизированном городке. Юля поехала домой. На очередном круге говорю ей о том, чтобы надела мою вторую курточку, перчатки и шапочку.

- Что будешь на следующем, Слава?

Что я буду?! Я уже и забыл. Столько слов только что сказал, что еда вылетела из головы. Но что-нибудь надо.

- Компот и сырник.

- Ветровку наденешь?

- Нет, на следующем круге!

Темнеет. В газете Выборгского района, посвященной проведению пробега, написали, что трассу пробега будут обслуживать сотрудники ДПС Выборгского района, которые перекроют движение автотранспорта по ней. Наполовину они свою службу выполнили. Наблюдал их мирно спящими в откинутых сиденьях своих служебных "девяток". Освещение пробега будет обеспечивать Горэлектроснаб. Про себя я отметил, "а что в другие дни, эти улицы не освещаются?".

Свет включили. Стало как-то уютно. Как будто домой вечером пришел. Включил телевизор, зашел на кухню, зажег свет, приготовил ужин...принял ванну.

Улицы незаметно опустели. Закрылись торговцы бахчевыми культурами. Вот-вот исчезнут и маршрутки с троллейбусами. Лишь проспект Просвещения неумолкаемо гудит, как широкая транспортная артерия.

Пять часов пути позади. Наступает самое тяжелое время - ночь. Кто ночь продержался - тому сутки не страшны! Подобный девиз я вывел для себя.

23.20 проводив Надю поцелуем на метро, убежал навстречу неизвестной ночи. Вспомнились слова песни С. Вакарчука из ОЭ.

Сэрэд думок

Як мiж рядкiв

Дэсь воно е

Хто його знае

Хто бы навчив та й росказав

Як збэрэгты

Тэ, що нэ мае...

Среди мыслей, как между рядами, где-то оно существует, кто его знает. Кто бы научил и рассказал, как сберечь то, чего не имеется.

К чему бы это? Кто его знает! Но песня в любом случае это дополнительный допинг. В этот раз, во время заявки меня предупредили о запрещении использования наушников на трассе и о том, что главный судья будет уделять этому пристальное внимание. Также вручили памятку, которая перечисляла все виды запретов, нарушение которых могло послужить поводом для снятия спортсмена с дистанции. Пытаюсь вспомнить мельком прочитанную памятку. Отклонение от трассы, прием пищи вне места для этого отведенного, получение медицинской помощи не от бригады, обслуживающей соревнование, передача номера другому лицу, сопровождение бегуна другими лицами по трассе, отдых вне мест отведенных для этого.

Догоняю субтильную женщину, на вид лет шестидесяти. Ее я заметил на прошлом пробеге. Удивился костюму сборной России на ней. Как потом выяснилось ей действительно 60, и на этом пробеге она заняла второе место, опередив намного более молодых соперников и соперниц. Нам дорогу подрезает джип, лихо выруливающий из подворотни. Я делаю несколько шагов в сторону, она не выдерживает и колотит руками по багажнику Lexusа.

- Вот сволочь, какая! Он что не видит, куда прет! И куда милиция смотрит?!

- Бесполезно это все, поберегите нервную систему, еще столько бежать!

Вспоминаю себя, каким я был несколько кругов назад.

На очередном круге встречаю Ваню - брата Нади. Он бежит вместе со мной, пока я отпиваю энергетик из бутылки. Обещал прийти с другом, но друга я не наблюдаю. Где же Володя? Наверное, проспал или они разбили ночь по частям? В общем, не все ли равно, главное, что есть тот, кому можно доверять.

Часы просигнализировали полночь. Шесть часов бега. Одна четвертая позади. Скоро закроется метро, перестанет ходить общественный транспорт, погаснет свет в квартирах. Вспомнил, как в позапрошлом году прекратил движение на сотне из-за быстрого старта и желания успеть на последний уходящий поезд. К чему бы это я? Усталость подкатывает.... На 80-м километре я почувствовал, как ее волны замедляют мои движения. Внимание отключается от происходящего вокруг. Тело шатает в разные стороны. Две полосы фонарей превратились в одну. Сознание суживается до степени оглушения.

Вспоминаю о том, что бегаю ради удовольствия и здоровья. Эти понятия далеки от состояния. Надо что-то предпринимать. Энергетики не помогают. В нагрудном кармане лежат четыре таблетки сиднокарба. Но надолго ли его хватит?! И что будет, если он даст откат.... Перехожу на ходьбу. В конце концов, многие уже это сделали. Некоторых я обошел на несколько кругов. Почему нет?! К тому же эта "яма" наблюдается у меня не впервые. Это, как тридцатый километр на марафоне: если готов, то пробегаешь с наименьшими для организма потерями. Если нет, - то ползешь. Но главное - не останавливаться! Вперед, вперед - несмотря ни на что. За двести метров до стартового городка перехожу на бег. Стыдно перед судьями и регистраторами. Ведь во мне еще есть силы для борьбы.

- 227-й, 18 кругов, кричит мне девушка-регистратор на промежуточном финише. Надеваю куртку, шапочку. Банан, виноград, глюкозо-витаминная смесь для покрепления.

- Чай закончился, Слава. Будешь соседский?

Соседский чай предназначался для чемпионки России и Европы в суточном беге, приехавшей из Калининграда.

- Да, но на следующем круге.

- Может, ты отдохнешь?

- Не сейчас, Ваня.

Бег мой продолжается недолго. Триста метров и перехожу на ходьбу. В голове сидит мысль о необходимости преодоления сотки. Хочется верить и надеяться, что дальше будет легче. Будет сотня, часов за десять. Останется 14, за это время можно еще сотню километров набежать. Скорость-то небольшая. Беги себе спокойненько. Некоторые из участников забега на 100 км уже финишировали. Вот лидер пронесся за 6.58. Архангельский знакомый так и не выбежал из восьми часов. Про себя подумал, что мог бы тоже уже финишировать, выбрав эту дистанцию. И, возможно, по времени попал бы в тройку призеров. Но отбросил эти мысли, как тормозящие бег. Задача на сегодня другая!

- 227-й, 19 кругов позади, - кричит регистратор.

Вроде бы отпустило. Как будто тяжелый груз скатился с плеч. Глюкоза подействовала или восстанавливающая ходьба? Бег продолжается!

Из одиноко светящегося окна на третьем этаже недавно построенного дома доносятся девичьи нетрезвые голоса вперемешку с музыкой. Болельщицы устроили ночное развлечение для спортсменов, мелькнуло в голове.

- Ребята, давайте, к нам, нам так одиноко!, - кричит блондинка в неглиже.

Подбегаю ближе. Такого еще не видел. Три девицы, раздевшись до нижнего белья, изображают движения стриптиза на подоконнике. Наверное, первое сентября для них великий праздник! Времени на разглядывание подробностей нет. Сутки скоро закончатся. Надо спешить.

Двадцать два круга позади. Через километр отметка сто километров. 9.30 - неплохое время, с учетом того, что шесть километров прошел ходьбой. Теперь можно передохнуть. Следующий рубеж будет утром - экватор - 12 часов.

Главное ночь продержаться. Это мысль навязчиво повторяется снова и снова. Оцениваю, что бегунов на трассе стало меньше. Наверное, выбрали сон. Но спать мне не хочется.

Позади очередной круг. Замечаю, что на стенд вывесили график пробегания спортсменами дистанции, где регистрируют каждый отрезок. Хочется посмотреть, на каком месте я сейчас двигаюсь. Но жаль затрачиваемого на это время. Надо спешить!

- 227-й, двадцать два круга!

- Ошиблись, двадцать три.

Но меня уже не слышат. Вспоминаю те "сучки-задоринки", по которым я считал десятки километров. У меня все сходится. Не мог я так ошибиться. А вот регистраторы несколько кругов игнорировали мои промежуточные финиши, довольствовались молчанием. В голове все накаляется, как в сталелитейном цеху. Это вытесняет другие переживания.

Спустя круг.

- 227-й, двадцать три круга!

- Неправильно считаете. Двадцать четыре.

Пробегаю мимо заместителя главного судьи соревнований - Бориса Яковлевича Вязнера.

- Борис Яковлевич, регистратор кругов ошибся.

- Не переживай, Слава, сейчас разберемся.

С целью подстраховки отправляю и Ваню к информационному стенду, чтобы он сверил мой график с тем, который ведется для меня на столах.

Последующие два круга судьи разбирались. Я продолжал нервничать. И лишь потом справедливость восторжествовала, но ненадолго. Через два последующих круга путаница с подсчетом кругом в меньшую сторону вновь повторилась. Давно пора переходить на чипы! Вся цивилизованная Европа не проводит сейчас ни одного старта без использования чипов - электронных датчиков прохождения дистанции. Повесил его на кроссовку, и в компьютере остаются все данные о прохождении дистанции. А у нас лишь на марафоне "Белые ночи 2007" опробовали использование датчиков-чипов, но до массовости еще далеко.

Четырнадцать часов бега позади. Скорость опять начинает падать. Движения замедляются. Дает о себе знать старая травма - воспаление левого седалищного нерва. Как сказал в своем интервью двукратный чемпион России И. Лабутин: "На сутках все ваши старые травмы начинают становиться "новыми" и напоминают о себе прежними симптомами...".

Перешел на спортивную ходьбу. Субъективно чувствую себя еще хорошо. Главное - встретить рассвет. Сон? Я и так отдыхаю. Ведь я не бегу.

Всматриваюсь в циферблат наручных часов. Километр за 8.30. Плохо! Надо быстрее! Ведь, когда занимался спортивной ходьбой в школьные годы, то тренировки были в режиме 5.30 - 6.00 на километр. Но, правда, им не предшествовала такая беговая нагрузка.

Эх, хорошо бы сейчас массаж сделать! Может быть, ноги и разбежались бы. Может неврологу Юре позвонить? Он где-то рядом живет, подъедет утром. Дождусь Надю, а там видно будет. Постепенно темп приближается к семи минутам на километр. Обгоняю некоторых бегунов. Некоторые обгоняют меня. Своего соперника по первому кругу я так и не встретил. То ли сошел, то ли движется с такой же скоростью. Временами хочется петь. Подсвистываю себе на ходу. В стартовом городке встречают звучащие шлягеры европейской поп-музыки 80-х годов. Ноги идут, но не бегут.

- Слава, может, поспишь, отдохнешь?

- Не сейчас, Ваня. На следующий круг бутерброд с сыром и кока-колу.

Круги становится наматывать все тяжелей и тяжелей. Ноги отекли и теперь узелки на шнурках, подобно острым камешкам, давят на тыл обеих стоп. Скорее бы рассвет!

5.30. Ваню сменяет Володя - слушатель седьмого курса академии - староста нашего кружка. Он снимает квартиру на улице, где расположен стартовый городок, и они решили с Ваней вечером разделиться, пока не приедет Надя. Я об этом тогда еще не знал и переживал почти шесть часов по поводу его отсутствия в стартовом городке.

Двенадцать часов позади. 117 километров. Вычисляю, сколько километров я преодолел за последние 2,5 часа. Не густо выходит. Но заставить себя бежать нет сил. Ноги не слушаются. Каждый круг выходит по сорок минут. Просчитываю, что при таком раскладе у меня есть шанс выполнить программу-минимум.

Любуюсь появившимся солнцем. С каждым кругом оно поднимается все выше и выше. Жалею, что не могу сфотографировать эту красоту. Постепенно оживает город. Жильцы окружающих домов выводят собак на прогулку. Забегал общественный транспорт. Кто-то спешит на воскресную работу. Лишь мы это выходное утро встречаем в нелегком труде.

- 227-й, тридцать кругов позади.

Хорошо, наконец-то научились считать. По всей видимости, я сегодня уже не побегу. Терпеть боль в стопах больше, - нет сил. Подошва горит, как после ожога второй степени. Пора переходить на кроссовки облегченного варианта.

- Володя, в рюкзаке на дне кроссовки, приготовь, пожалуйста, их на следующий круг. И грушу с компотом.

В 7.30 впервые присел. Меняю кроссовки. Замечаю, что белые носки светятся бурыми пятнами засохшей крови. Опять ногтей лишился! Надо было, как Кругликов сделать. Обрезал верх у кроссовок на уровне дистальных пальцевых фаланг. Кроссовками, конечно, после этого долго не попользуешься. Зато ногти целы.

- Да, не идет сегодня. Никак не поднять ноги на бег. Такого никогда не было.

- Может вам отдохнуть, Вячеслав Иванович?

- Я вроде бы и не устал. Силы внутри есть, а вот в ногах...как будто нет. Ладно, я пошел. Осталось немного. На следующий круг Poweraid и виноград, небольшую веточку.

Считаю, сколько потенциально кругов я смогу пройти, если скорость будет сохраняться. Больше сорока. Но будет ли она сохраняться?

По дороге встречаю мальчиков 10-12 лет, которые вчера вечером спрашивали у меня о продолжительности состязаний.

- Дядя, а вы всю ночь бежали?

- Да, ребята!

- Ну, вы даете! Мы за вас будем болеть.

- Спасибо вам.

Ухожу вперед с приятным чувством гордости за себя и своих маленьких болельщиков.

Вскоре меня догоняет Василий - участник всех городских пробегов и, наверное, рекордсмен города по количеству пробежавших марафонов за год. Бегает он небыстро, но часто. Накануне вечером я четырежды обходил его. Теперь он поравнялся со мной. Но его беговая скорость ненамного превышает мою спортивную ходьбу.

- Привет, Василий!

- Привет, Слава!

- Что-то тяжело сегодня?!

- Да. Еще судьи круги недосчитывают! Два круга не засчитали.

- У меня тоже такое было. Пришлось "повоевать". Ты сколько намотал?

- Двадцать шесть. А ты?

- Тридцать четыре.

- О, молодец!

Василий уходит вперед, но спустя двести метров замечаю его идущим.

9.00. Надя и Таисия уже проснулись. Надо будет попросить Володю, чтобы позвонил им. Закончился чай, а кофе, который обещала привезти Надя, мне не хотелось. Принял четыре капсулы "Милдроната", но влияния их так не ощутил. Где же обещанный инструкцией прилив сил? Или препарат фальсифицированный или в моем случае это уже не действует.

10.00 скорость падает. Идти становится тяжелее. Поскорее бы старт на полумарафоне. Может быть, с Надей удалось пробежать четыре круга. Да и наличие на трассе новых лиц должно подбодрить. Боль в левом тазобедренном суставе мешает ходьбе. Хромаю.

В 10.30 встречаю на трассе Надю. Улыбаюсь ей. Силы есть, но не в ногах. Меня приветствует бегун Борис. Он привез мне бутылочку с раствором Олифена.

- Слава, выпей несколько глотков. Минут через 15 подействует и побежишь!

Сомнения одолевают при виде немаркированной бутылочки с жидкостью коричневого цвета и неизвестным мне вкусом. Но пью, может, поможет. Пью и через круг, а эффекта все нет и нет.

12.00. Дан старт полумарафону. Завидую их скорости. Участники забега резво проносятся мимо меня. Кто-то узнает, приветствует, подбадривает. На душе тепло от заботы. Вот и Надя подбежала: "Давай, Слава, держись!" и где-то впереди замаячила ее оранжевая футболка. Мне сегодня не угнаться за ней. Даже 70-ти летняя бегунья Клавдия прихрамывая обгоняет меня. Обидно! Кто-то из прогуливающихся подростков крикнул вслед "Да за такой бег у нас на уроках физкультуры по .... давали!", но ответить я не смог, да и не хотел. Впереди еще шесть часов! Или только шесть часов. Правый глаз закрыл, левый наблюдает за трассой и поворотами. Мимо меня прошли спортивной ходьбой ходоки. Девушка крикнула вслед: "Не спать, соберись!". А я и не сплю. А вот собраться, это не помешало бы.

14.00. Надя финишировала. Мне осталось три круга, до заветных сорока. Что делать? 37-й круг вышел самым тяжелым. Я шел его почти час. Головокружение, дрожь, слабость, тошнота, оглушение, нога разрывается от боли. Стопы с трудом отрываются от асфальта. Каждая отметка сто метров, как очередной редут. Внимание сужено. Мышление замедлено. Астенизирован. Кто-то из курсантов-регистраторов предложил свою помощь. Спасибо! Но надо самому. Неужели бывает так тяжело идти! Раньше я только ощущал тяжесть от бега. Пару раз такие ощущения я переживал на зимнем марафоне "Дорога жизни" и дважды на ста километрах. Иногда это повторялось в "кошмарных снах", когда ноги вязнут от тяжести, подобно засасывающей трясине. Но чтобы идти! Еще шаг, еще один шаг. Борьба с секундомером за ускорение интенсивности не дает никаких результатов. Отметка 1 км. Еще 3,5 км осталось до промежуточного финиша. Рядом прогуливается семейная парочка: папа, мама, сын-подросток. Они обгоняют меня. Обидно!

- Давай, давай, парень! Терпи, немного осталось! - глухо доносится их голоса.

- Спасибо...

Еле выдавил из себя. Чувствую, что мне уже и говорить тяжело становится. Что за состояние такое? На двух километрах обгоняет 250-й в синей футболке и спортивных кальсонах. На выбритой наголо голове, в такт движениям подпрыгивает русая косичка.

- Отдохни немного. Ляг на травку, ноги подними вверх, обопри их об дерево. Минут 15 полежишь и побежишь!

- Спасибо большое.

Если я лягу, то уже не встану. Ноги я поднять не в состоянии. Такого лежащего меня может забрать "скорая помощь" и отвезти в больницу. Нет, только вперед!

На отрезке три километра, прямо на повороте, перед автобусной остановкой замечаю суматошное движение. Курсанты, милиция активно общаются по рации, мобильным телефонам. На асфальте лежит бегун, накрытый армейским бушлатом. За круг до этого он, покачиваясь, обгонял меня. В голове промелькнуло, - жив ли? Глаза закрыты, тело в позе эмбриона, кожа бледно-серого оттенка, не шелохнется. Кажется, дышит! Это хорошо. Как врач, наверное, я должен оказать ему первую врачебную помощь. Клятву Гиппократа давал? Давал! Но если я присяду, меня самого можно будет бушлатиком накрывать. Нет, вперед! Никто ко мне не обращается, кровотечений нет, помочь ему нечем. Через две-три минуты из стартового городка должен приехать автомобиль "скорой помощи". Замечаю, что один из курсантов пристально всматривается мне в лицо. Не дождешься! Вперед! Через сто метров встречаю карету скорой помощи, мигалками и сиреной, прочищающую себе дорогу по встречной полосе. Теперь совесть спокойна. Собираю остатки всех сил, чтобы сохранить равновесие. Отметка 3,5 км. До завершения программы-минимум осталось десять километров. Но сил нет! Ноги, как будто налились свинцом. Кисти рук отекли и с трудом сгибаются в межфаланговых суставах. Что это? Почечная недостаточность, избыточная регидратация или венозный застой из-за того, что они постоянно опущены вниз? Задаю себе ипохондрические вопросы, чтобы извлечь из памяти медицинские знания. Но в своей практике не встречался с состояниями, во время которых отекали кисти. В грудной отдел позвоночника, как будто "вбит металлический штырь", который вызывает жгучие боли. Борюсь с земной гравитацией, направленной на занятие телом горизонтального положения. Пятьсот метров по проспекту Просвещения и очередной промежуточный финиш.

- 227-й, тридцать восемь кругов.

- Я беру часовый отдых.

Судья откладывает мой регистрационный лист в сторону. На часах 14.40. С трудом переступаю бордюр и падаю на плащ-палатку, постеленную Надей на травяной газон.

- Как ты, Слава?

- О, лучше не спрашивай, Надюша! Дай мне ватный шарик с нашатырным спиртом. Что-то мне совсем плохо.

Кажется, что за это время изменился голос. И не только. Протираю виски тампоном, но запаха не ощущаю.

- Что-то нашатырь весь выветрился. Старый, наверное?

- Да нет, Слава, я чувствую.

- Значит, у меня что-то с обонянием случилось.

- Ты сейчас похож на монаха. В этой черной шапочке, с бородкой, заостренные черты лица!

- Спасибо. Ты мне, пожалуйста, суп куриный налей и чай с булочкой и конфетой шоколадной.

- А каши овсяной принести? На общественной кухне раздают.

- Да, принеси.

- Может тебе массаж сделать?

- Да, было бы неплохо. Ноги, как деревянные.

- А как? Я спортивный никогда не делала.

- Ты просто помни мышцы ног. Стопу, голень, сделай акцент на бедренной группе.... А я пока поем, хорошо?!

Надя делает мне поверхностный массаж и делится своими впечатлениями о прошедшем для неё полумарафоне и моих сутках, а я не спеша, насыщаюсь едой. Впервые за сутки у меня появилась такая возможность. Все торопился-торопился, время экономил для отдыха, подгонял себя неведомо для чего. Куда и зачем? Сколько я его потерял на ходьбе? Постепенно думать и философствовать становится тяжело, и я просто смотрю на передвигающихся мимо меня бегунов. Неужели и я так никчемно выгляжу со стороны?! А затем и это становится тяжело, и просто закрываю глаза.

- Разбуди меня, Надюша, когда время отдыха закончится.

Пытаюсь оценить свой уровень нарушения сознания, но адекватности не достаёт.

- Слава, вставай, время истекло! - тормошит меня Надя, и я лениво возвращаюсь из кратковременного забытья. Час отдыха заканчивается, стрелки часов неумолимо приближаются к отметке 15.40. Появляется мысль о прекращении бега. Точнее она давно и неоднократно уже возникала, но лишь сейчас актуализировались. Их подпитывает то, что до места промежуточного финиша расстояние в сто метров. Меня беспокоит, что надо возвращаться обратно, чтобы сказать судьям о том, что я возобновил движение на трассе. Это ведь лишние двести метров! Может они поверят Наде, что вышел на дистанцию? Так тяжело идти обратно.

Надя что-то рассказывает о приключениях, событиях, произошедших за эти сутки. Я слушаю её, но моё внимание поглощено предстоящими метрами.

- Слава, тебя вызывают!

- Не слышал.

Смотрю на часы, да прошел час. Пора!

- Надя, сходи к моему судье, скажи, что я тронулся в путь.

- Хорошо, а поверят?

- Двести двадцать седьмой, прибыть на линию старта! - доносится голос из динамиков.

- Слышишь, они просят на линию старта!

- Да, плохо, я ведь преодолел эти сто метров, зачем еще дважды это делать. Помоги мне, пожалуйста, подняться.

Надя изо всех сил тащит меня за руки, но мои ноги меня не слушаются. За время горизонтального покоя они отекли и не сгибаются в необходимых мне суставах. Пытаемся их раскачать толчкообразными движениями (очень похоже на застрявший автомобиль). Это получается лишь с пятой или шестой попытки.

- 227-й, прибыть на линию старта! - голос судьи становится настойчивей.

- Да слышу я, слышу я, уже иду!

Но встать - это полбеды, вторая половина - это пойти. Вспоминаю аналогию с летчиком - героем отечественной войны лётчиком Маресьевым, сбитым над вражеской территорией. Помогает, но не надолго. Надя отбегает в сторону, чтобы взять дополнительно порцию чая или каши. Я чувствую, что не в силах удерживать равновесие вертикально и после очередного шага, приземляюсь пятой точкой на асфальт. Странно, но боли не чувствую. Какая-то анальгезия наступила! Пытаюсь подняться, но тщетно. Моих сил для этого не хватает. Боковым зрением наблюдаю тренеров, зрителей. Хоть бы кто-нибудь протянул руку! Неужели не догадываются или не хотят помогать соперникам. Сколько это продолжалось я не помню. Но такого чувства беспомощности я ранее никогда не испытывал. Зову на помощь Надю. Она подбегает, и вместе мы приобретаем вертикальное положение.

- Надя, я решил, мне хватит на сегодня!

- Нет, Слава, ты должен! Ты должен преодолеет еще два круга. Это всего лишь девять километров.

- Я не могу больше идти!

- Можешь! У тебя два с половиной часа времени и всего девять километров. Давай, попытайся их пройти, я тебя люблю!

- 227-й прибыл на линию старт! - сообщаю о своей готовности судейской коллегии.

- У 227-го тридцать восемь кругов позади! - верно сообщает мне мой судья-счетчик кругов.

- Слава, можно я тебя сфотографирую?

- Конечно, Наденька!

Но прохожу двести метров, и мой оптимизм куда-то улетучивается. Хочется плакать, но нечем...

Надо себя разогнать! Лучше всего этому помогает борьба со временем и личный секундомер. 500 метров за восемь минут! Следующие пятьсот за шесть. Дохожу до скорости 10 минут/километр. Быстрее не могу. К середине круга небо разразилось холодным ветром и ливнем. Это весьма кстати, так как трезвит сознание лучше любого нашатыря. Откуда-то появляются силы. Видимо, домашняя пища, вместе с отдыхом принесли свои плоды. Я иду, облизывая на губах соленые ручейки дождя. Трасса быстро пустеет. Часть бегунов взяли отдых и перешли в палатки. Мне же всегда нравилось бегать в экстремальных условиях: под дождем, в жару или холод. Бежишь, наперекор стихии. Так и сейчас. Мокрый, но довольный.

Осталось пять километров. По времени еще успеваю. Даже будут лишние метры. А что с ним делать: стоять или отдыхать?! Лимит отдыха я свой исчерпал. Ладно, преодолею сорок кругов, а там видно будет.

- 227-й, тридцать девять кругов! - кричит девушка-информатор.

Встречаю Надю в наброшенной сверху плащ-палатке и под зонтом.

- Слава, тебе что-нибудь необходимо?

- Нет, спасибо. Собери вещи в рюкзак и зайди с ними в палатку. Не мокни под дождем.

- А если ты есть захочешь?

- Не захочу! Если же и захочу, то я сам тебя найду. Скоро мы на маленький пятисотметровый круг переходим, так что я буду часто курсировать мимо палаток.

По правилам соревнований, после 23-х часов бега, все спортсмены переходят на малый пятисотметровый круг. Он расчерчен через каждые десять метров. И суточники состязаются в течение последнего часа на нем. Все, кто брал отдых, также обязаны выйти на этот круг. В противном случае их результаты будут не зафиксированы, а они причислены к группе сошедших с дистанции.

Но у меня еще целый круг. Спортивная форма, кроссовки насквозь мокрые. Зуб на зуб не попадает. К ощущениям усталости прибавляются приступы дрожи во всем теле. Только бы не было судорог, только бы это преодолеть! Где-то в правом бедре появились первые звоночки в виде небольших мышечных фибрилляций. Чтобы согреть тревожащую область, растираю её руками.

- 227-й, сорок кругов. На маленький круг переходите. Осталось пятьдесят минут.

Какое облегчение! Осталась одна двадцать четвёртая! Доносится, как главный судья соревнований призывает всех прячущихся в палатках, выйти на финишное "ускорение". Некоторые его слова поддерживают и не спеша выходят из армейских палаток.

Надя записала на видео, как одного из бегунов выпроваживали из палатки его друзья.

- Костя, выходи из палатки.

- Не выйду.

- Костя, выходи из палатки, или мы тебя вынесем.

- Я мертвый!

- А кто тут живой?!

После его дважды выносили, но он дважды заходил в палатку и ложился на кровать.

Борис Яковлевич бойко комментирует проходящих, пробегающих мимо него спортсменов, ориентируя болельщиков на их нагрудные номера.

- Под номером двести один сегодня выступает многократный чемпион нашего пробега, России, мира, Европы, мастер спорта международного класса, житель города Рославль, Анатолий Кругликов. Он является восьмикратным победителем пробега. И сегодня Анатолий уверенно занимает лидирующую позицию.

Под номером двести двадцать семь сегодня выступает петербургский спортсмен, подполковник медицинской службы Вячеслав Дегтяренко, представляющий Санкт-Петербургскую Военно-медицинскую академию. Он длительное время проходил службу в Чеченской Республике. В прошлом году он стал бронзовым призером на дистанции сто километров. В этом году он удачно дебютировал в суточном беге.

Приятно слышать добрые слова. С Борисом Яковлевичем мы знакомы более пятнадцати лет.

Спортсмены накручивают последние метры дистанций. Кто трусит, кто идет, кто стоит, кто сидит, кто лежит на мокрой траве. Каждый выбирает свой способ передвижения.

Дождь закончился, и зрители, болельщики высыпали на улицу.

Забываешь о том, что были позади сутки бега. В эти последние минуты "гонишься" за очередным маячащим рубежом в виде круглой цифры 185 км. Успею или не успею?! Хотя понимаю, что это скорее субъективное ощущение гонки. На самом деле это выглядит, наверное, не так быстро, как переживается. Судья предупреждает, что после выстрела из пистолета мы должны остановиться на тех точках, где он (выстрел) нас застал. Через каждые 20 метров с обеих сторон трассы расставляют судей-курсантов, которые мелками на асфальте будут фиксировать местонахождение стоп каждого участника. Чем-то похоже на детскую игру в классики. Пять минут до финиша... Одна минута до финиша... Надо успеть до разделительного заборчика, о который можно облокотиться, и поближе к судье, чтобы пораньше уйти. Финиш!!! Сигнальный выстрел из пистолета. Движение прекращается. Как будто остановился огромный заводной механизм. Его пружина раскручивалась на протяжении 24-х часов, и теперь она покоится. Спадает напряжение. Ко мне подбегает сначала курсант и очерчивает линию позади кроссовок, а затем девушка-судья, которая последние пять часов вела счет кругов по дистанции.

- Сколько? - спрашиваю у нее. Хотя уже сам давно подсчитал.

Она что-то подсчитывает на моем персональном листке учета.

- Сорок больших кругов, девять маленьких и двести восемьдесят шесть метров.

- Спасибо большое!

Она ни разу не ошиблась в своих подсчетах. Подытожил - 184 километра 786 метров. Задача выполнена!

- Слава, дашь интервью на видеокамеру?

- Не хочу, Надюша. Не сейчас. Холодно, замерз. Пойдем в палатку переодеваться.

Слышим, как через ретранслятор объявляют, что награждение начнется через час. Опять хлынул осенний ливень. Хорошо, что догадался взять второй комплект спортивной одежды. Заходим в палатку УСБ (унифицированная стандартная большая), где на траве расставлены кровати. Царит всеобщее оживление, которое в основном вносится спортсменами меньших дистанций, ожидающих награждение. Мужчина с косичкой предлагает мне присесть на его койку. Надя развязывает мне шнурки и снимает кроссовки с носками, так как сам я дотянуться до стоп не могу. Параллельно обсуждаем с эксцентричным бегуном сегодняшние результаты. Выясняется, что мужчина из Нижнего Новгорода, вегетарианец и слегка чудак. На соседней койке дедушка жалуется на плохое кормление по трассе. Кто-то ему возражает из противоположного угла палатки: "Что вы хотите? Такая организация хорошая! Без стартового взноса, кормят, размещают, еще и атрибутику выдают. Вы вот в Москву поезжайте. Там полторы тысячи стартовый взнос, а питание слегка лучше!" Но дед не слушает и продолжает настаивать на своем: "Вот в Европе...".

Из палатки перебираемся в судейский автобус, где собралась кучка суточников, так как армейские палатки стали демонтировать, и делимся между собой свежими впечатлениями.

- Слава, можно сказать, что ты побывал в преисподней? - спросила Надя.

- Можно! - не раздумывая, ответил я. Такой гипернагрузки я никогда не испытывал. Чуть позже, когда мы согревались дома коньяком и чаем, я рассказал ей о некоторых своих ощущениях во время этого забега.

- Ты знаешь, Слава, суточный бег придумали женщины, чтобы мужчина познал, что такое роды...- резюмировала Надя.

Ближе к половине девятого началось награждение суточников. Дождь льет, как из ведра, не переставая ни на секунду. Хорошо, что начался он на сутки позже, иначе наш бег был бы более тяжелым испытанием.

- Двадцать первое место занял спортсмен из Санкт-Петербурга, Военно-медицинская академия, Вячеслав Дегтяренко.

С трудом поднимаюсь на сцену. Вручают приз в виде домашнего радиотелефона. Выслушиваю слова поздравлений и пожелания преодолеть 200 километров в следующем году. Жаль, что обошлось без дипломов и медалей, как в 2006-м.

Все это время льет дождь, ноги уже давно промокли, зонт выполняет скорее символичную функцию, спасая рюкзак и наши спины от воды.

Здорово! Суточный бег позади. Теперь я знаю, что это! Правда, не знаю, что будет за этим. Сбылась мечта одиннадцатилетней давности!

Наблюдаем за награждением победителей и остальных призеров пробега. В девятый раз в Рославль Смоленской области на машине уезжает с пробега Анатолий Кругликов. Жигули седьмой модели. Впервые женщину-победительницу приравняли к мужчине, и на аналогичной машине в Калининград уехала 57-и летняя Ирина Реутович. Суточный бег - удел зрелых бегунов. Процедура награждения завершается гимном России.

По дороге к метро встречаем двух болельщиков, которые выражают слова восхищения и поздравления относительно моего выступления.

Звоню начальнику курса, чтобы отпроситься от завтрашнего построения и предупреждаю Бориса о том, что завтра в клинике появлюсь к обеду. Хотел бы взять полный выходной, но вечером запланированы две встречи с пациентами и первое после отпуска дежурство в детской больнице.

Лишь когда сели в вагон метро, я почувствовал, что ночь эта прошла на ногах. Незаметно для себя я ушел к морфею и, если бы не Надя, проехал бы станцию пересадки.

Идти было тяжело. Сюда прибавлялся рюкзак с вещами и остатками провианта. Поэтому я цеплялся за стены, перила и прочие статические предметы, попадающиеся на нашем пути, и поддерживался с другой стороны Надей.

Пока Надя забирала Таисию у бабушки, а затем подогревала ужин, я принимал ванну с лавандой и рассылал СМС друзьям. Намеченное - выполнил. Хотя понимал, что для многих это непонятно - бежать сутки. Ради чего. Приз - символический. При желании можно приобрести в магазине. Но человеку, далекому от спорта, этого не объяснить. Да и стоит ли?

Кто-то задал вопрос о моем якобы предполагаемом стремлении "прибежать" в книгу рекордов Гиннеса.

Папа написал коротко: "Молодець! Скiльки було з тобою ще таких ненормальних?" После его предыдущего СМС, высланного накануне днем перед стартом: "Слава - это же небезопасно для жизни. Мое отношение к твоему хобби ты знаешь. Желаю добежать!", это выглядело приятным поздравлением.

Сестра Вита: "Супер!!! Ты лучший, я тобой горжусь!!!!!"

Тренер Лысенко Н. П.: "Слава! От всей души и чистого сердца поздравляю Тебя с благополучным дебютом в суточном беге. С уважением и верой в Тебя, в будущих стартах свыше 200 км за сутки. Мне приятно, что мне пришлось стоять у истоков Твоего пути - тренер Н. Лысенко".

По этому поводу, а также, чтобы согреться открыли с Надей бутылку молдавского восьмилетнего коньяка. Есть, что отпраздновать! Но после действия пятидесяти грамм захотелось спать, и я, отказавшись от чайной церемонии, ушел в спальню.

Утром следующего дня возникли опасения за свое здоровье, которые подтвердились после звонка другу в Краснодар - Денису, работающему травматологом. Отек и гиперемия левой голени, правой стопы, острые боли при ходьбе, слабость, озноб, субфебрилитет.

- Это у тебя тендомиозит, к которому добавилась нагрузочная болезнь и интоксикация, вызванная избыточной выработкой лактата и пирувата в организме, вследствие тяжелой нагрузки. Необходим покой, влажно-высыхающие повязки с димексидом и принимай противовоспалительные препараты.

Я и сам это понимал, но смущал нарастающий отек и гиперемия. Покой я мог себе позволить лишь до 12.00. На 14.00 назначена консультация в клинике, к 17.00 необходимо быть на дежурстве в детской больнице, где также была запланирована консультация.

Но для начала решил зайти в медицинскую службу, чтобы выписать справку-освобождение. К тому же накануне пообещал врачу, выписавшему мне справку-допуск на участие в соревнованиях, что после финиша зайду к нему и доложу о том, что со мной ничего не случилось. Но последний меня не узнал или не вспомнил (во время дежурства он был под шафе). А дежурный врач сказала, что к травматологу меня не направит, так как травмы у меня нет.

- Если есть покраснение на коже, пойдете к дерматологу!

- Но оно у меня появилось после нагрузки.

- Я ни разу за свою врачебную практику не видела такого отека и гиперемии, которые появлялись бы после нагрузки. Пойдете к дерматологу. Если он исключит свою патологию, тогда к хирургу. Может, это флегмона. Вы вот говорите, что и температура у вас 37,4. Кстати, зайдите пока в процедурную, измерьте еще раз температуру.

В процедурной меня встретила 75-тилетняя медсестра, которая, узнав, что я - психиатр, стала причитать по поводу преждевременной смерти психиатра поликлиники.

В это время зашел начальник медицинской службы и с саркастической улыбкой на толстом лице спросил: "Ну, что добегался?! Сначала одну справку берешь, теперь вот другую! Спорт не приносит никогда здоровья!"

- Да он - психиатр! А наш-то совсем молодой был, пятьдесят два года, причитала медсестра.

- А вы не проводите аналогий, пожалуйста! - резко заметил начальник поликлиники.

- Ну, что, детонька, давай градусничек. Сколько там набежало?

- Тридцать семь и две.

- А сколько тебе надо? Я напишу!

- Да сколько есть, столько и пишите.

В конце беседы-осмотра дежурный врач согласилась, что меня необходимо направить к травматологу-ортопеду. В регистратуре мне сказали, что он работает до 13.00, и записали на прием в следующий день. А пока приходилось терпеть боли и, придерживаясь за перила, преодолевать тяжелые препятствия в виде автобусных ступенек и лестничных пролетов. К утру отек еще больше увеличился, но гиперемия стала менее выраженной.

Визит к травматологу начался со слов "Маршевый перелом обеих нижних конечностей", от которых мне стало и смешно и страшно одновременно. "Ну, вот до переломов ног добегался....". И лишь после выполненной рентгенографии, от сердца отлегло.

- Выписываю вам полное освобождение на десять суток от служебных обязанностей. Будете на физиопроцедуры в поликлинику приходить.

- Спасибо, Дмитрий Валентинович.

Но посещение факультетского врача с целью выписки мне справки, оказалось неудачным.

- Это вы опять?! - "приветствовал" меня Емельян Петрович. Что с вами случилось?

- У травматолога был. Рекомендовано лечение и освобождение. Пришел к вам за справкой.

Разворачиваю медицинскую книжку на месте записи травматолога.

- Десять дней? Нет, это много. Я вам такой справки дать не могу. Идите к начальнику курса. С ним согласуйте, пусть он мне позвонит.

- Но тут же все написано!

- Товарищ, подполковник, я вам ясно сказал. Согласуйте с начальником курса. Если бы вас от строевой или физической подготовки освобождали, другое дело. А тут написано "полностью от служебных обязанностей". Вам же не в шахте, в забое стоять... Не могу...И вообще, вам пора задумываться о новом месте службы, как людьми будете руководить, должность принимать, а вы за освобождением пришли!

- Я вас понял, Емельян Петрович. До свиданья.

На следующий день я выполнил миниоперацию по поводу вскрытия подногтевого абсцесса, подсчитал количество уцелевших ногтевых пластинок. Хорошо, что сейчас не лето, так как 80% было повреждено. Еще десять дней ходил на физиопроцедуры (магнито-лазерная терапия и УВЧ-терапия) в родной клинике. Бегать начал на 11-е сутки. Но и спустя две недели легкости в ногах не было.

Некоторые спрашивают: "Не тяжело ли было?". Отвечаю, что безумно тяжело. Но на следующий день после забега появилось желание преодолеть больше двухсот километров за сутки, но уже в 2008-м году. Пробовал стартовать на 10 км в кроссе наций, но кроме, как борьбы с болью недолеченной травмы, и огорчений от проигрыша тем, кого еще недавно и в соперниках не рассматривал, больше ничего не получил. Хотя, наверное, здесь сыграли роль фрустрационные моменты из-за поставленных перед собой задач.

После неудачного старта на марафоне в Королеве я взял отдых, так как болевой синдром сохранялся, ограничивая движения в правом тазобедренном суставе. К систематическим тренировкам смог приступить лишь спустя четыре месяца.


Сентябрь.


Август пролетел в вихре путешествий и оставил после себя приятные воспоминания безмятежного отдыха. Лишь нечастые телефонные звонки наблюдаемых мною больных и их родственников напоминали мне о профессиональной деятельности, и спустя две недели я почувствовал некоторую потребность в работе. Купив телефонный тариф "Турист", предлагавший звонки в любую точку мира по 2 руб.50 коп., обзвонив своих пациентов, их родственников, скорректировав лечение, я успокоился и дальше наслаждался южным солнцем и безмятежным отдыхом.

В первые осенние дни невольно сравниваешь украинские города с Питером, что вводит в кратковременное субдепрессивное состояние. Машины, норовящие проскочить в России на красный сигнал светофора и не замечающие пешеходных зебр - это первое, что бросается в глаза. Мы даже как-то шутили, что украинские водители расхолаживают российских туристов своей предупредительностью и исполнительностью правил дорожного движения.

Находишь много различий, причем не в пользу второй столицы. Но это быстро проходит, и включаешься в рабочий ритм вместе с давками в вагонах метро, тотальным документальным контролем, пробками, гастарбайтерами и прочими прелестями последнего десятилетия, диссонирующими на фоне величественной трехсотлетней истории.


Ежегодная ротация врачебного состава в клинике стала необходимостью для руководства. Работает человек с одним коллективом, привыкает к одним условиям, вкладывает что-то в отделение, а в сентябре узнает о том, что весь следующий год будет трудиться в другом коллективе. Наверное, это способствует профилактике синдрома эмоционального выгорания с одной стороны и расширения профессиональной направленности врача, с другой стороны. Поэтому я решил проявить инициативу и опередить момент, когда за меня примут решение. И после окончания первой для меня утренней конференции обратился к руководству с вопросом о дальнейшей работе.

- Зайдите ко мне в кабинет через десять минут!

Заместитель начальника кафедры, по видимому, уже имел какие-то планы на мой счет.

- А сами бы вы, где хотели работать?

- Да мне собственно все равно. Где буду нужнее?!

- На втором вы уже поработали. Пойдете на первое?! ... Хотя на первом вы уже тоже были. Ну а сами, как считаете?

- С наркологией и пограничными состояниями у меня вроде бы все обстоит удовлетворительно. Ощущаю, что есть пробел в лечении эндогенной патологии и острых психотических состояний.

- Вот и хорошо, пойдете на пятерку! Но через два дня она закрывается на проветривание на недельку. Поэтому на этот период поработаете на двойке.

С чувством внутреннего удовлетворения я шел длинным коридором на самое дальнее отделение. И хотя летом я два месяца провел в его стенах, все еще чувствовал себя новичком в "большой психиатрии". В гарнизонных, да и окружных госпиталях, как правило, сталкиваешься с пограничными состояниями у солдат или неврозами офицеров. Здесь же все напоминает психиатрию "Большого города", за исключением нормы больных на одного врача (пять против двадцати пяти в городской психиатрической больнице). Но особенность работы заключается не только в их курации, беседах с родственниками и посетителями, консультировании амбулаторных пациентов, а в дополнительной, порою, парамедицинской нагрузке, которую предлагает руководство.

В первый день работы принял четырех больных, двое из которых были вновь поступившие.


Николай Ч., 22-х лет, частный предприниматель. Жалобы на сниженное настроение, раздражительность, конфликтность с окружающими, тревогу, ощущение "слежки за собой", "чувство злобы".

Из анамнеза: В 2004 году после употребления веществ, содержащих коноплю, "ощутил чувство угрозы" со стороны окружающих и страх за свое здоровье. Проходил лечение в клинике психиатрии, выбив головой окно, совершил побег из отделения. Был доставлен отцом в этот же день. В дальнейшем, после выписки, амбулаторно наблюдался психиатром, принимал "зипрексу", "фезам". Ухудшение самочувствия на протяжении последних 2-3-х месяцев (самостоятельно прекратил прием препаратов), что проявилось в нарушении ночного сна, нарастающем страхе за свое здоровье, здоровье родных, конфликтности с окружающими. В ночное время "ездил по городу на личном автомобиле", стал замечать за собой слежку, от которой пытался скрыться. В сопровождении матери, отца прибыл в клинику психиатрии.

В психическом статусе преобладали эмоционально-волевые нарушения, структурные нарушения мышления, когнитивное снижение.


Семен И., 28 лет, архитектор. Жалобы на сниженное настроение, тревогу, эпизодические суицидальные мысли; компульсивное влечение к азартным играм.

Считает себя больным с 2001 года, когда впервые принял участие в азартных играх - казино. Поначалу играл от случая к случаю. В дальнейшем частота и эпизодичность участия в играх стали нарастать. Увеличились суммы проигрышей, брал деньги в долг у родителей, друзей, занимал кредиты в банках, не всегда отдавал их. Эпизодически стали возникать суицидальные мысли. Дважды проходил лечение в НИИ мозга, где на фоне медикаментозной терапии отмечал улучшение. Последняя госпитализация - июнь 2006 года. Периоды ремиссии составили 1 и 3 месяца. В последнее время играет ежедневно (казино, "однорукий бандит"). Последний месяц проживает в офисе, с семьей общается эпизодически. В сопровождении родителей прибыл в клинику.

В беседе высказывает установку на излечение, которая представляется формальной. Говорит, что согласен на любой предложенный ему способ, интересуется возможностью проведения для него гипноза.


Сергей С., 28 лет, аспирант.

Жалобы на головные боли, нарушения сна, слабость.

Со слов матери, изменился в поведении в течение последних трех лет. Стал замкнутым, подозрительным, сузился круг знакомых, перестал встречаться с девушками, заниматься научной работой. Причиной, по ее мнению, послужила предстоящая возможность работы в органах безопасности. После неоднократных проверок, тестирований стал скрытный, долгое время не выходил на улицу, считал, что его проверяют и в домашних условиях. Заявил, что близкие приставлены к нему с целью осуществления слежки. На вопрос врача-консультанта о характере предстоящей работы, ушел от ответа, сказав, что и он (врач) находится в числе агентов спецслужб, приставленных осуществлять за ним слежку.

В беседе внутренних переживаний не раскрывает, ипохондричен, астенизирован, фиксирован на жалобах соматического круга. Голос тихий, слабо модулирован, мимика скудная. Выявляются расстройства мышления в виде нарушения способности к абстрагированию, обобщению, аналитической составляющей.


Четвертым был полковник М., 54-х лет, математик, находящийся в клинике вторую неделю.

Жалоб активно не предъявлял.

С детского возраста отличался пунктуальностью, аккуратностью, прилежностью. В школе отдавал предпочтение точным наукам. Отмечает у себя навязчивости с 17-ти- летнего возраста. 5-6 раз проверял: выключена ли газовая плита, заперта ли дверь в квартиру. В дальнейшем круг навязчивостей расширялся и перенесся на военную службу. Хотя служба была связана с хранением секретных документов, и поэтому его "навязчивости" рассматривались командованием и окружающими как прилежность и ответственность. Но в 2005 году после просмотра фильма ужасов, где главный герой уничтожает своих близких, появилось желание "причинить вред своей семье", проживающим в соседних с ним номерах санатория. Появился страх, что ночью, будучи в сомнамбулическом состоянии сможет осуществить свои навязчивые желания. Вместе с этим заметил появление голоса вначале комментирующего содержания, а затем направляющего его на совершение противоправных поступков, как в отношении семьи, так и в отношении незнакомых ему лиц. Расширился круг навязчивостей. Так, переходя через железнодорожные рельсы, по несколько раз перепроверял, не отскочил ли кусочек битума от каблука его ботинка на шпалу, так как это может послужить причиной крушения железнодорожного состава. В дальнейшем голос приобретал все более и более отчетливое звучание и не уменьшался после совершения им молитв (более десяти раз в день). С одной стороны, он считал, что появление голоса - следствие расстройства психики, с другой стороны - признак "вселения в него бесов".

Тем не менее, на исполнение служебных обязанностей это не повлияло и по службе командованием характеризуется, как образцовый офицер, прекрасно и грамотно исполняющий служебные обязанности.

Свой первый рабочий день я закончил в семь часов вечера, довольный от проделанного объема работы, уходил из клиники.

На следующий день количество больных увеличилось до шести.


Александр С., 39 лет, столяр-краснодеревщик.

Жалобы на неустойчивое настроение, раздражительность, внутреннее беспокойство, чувство страха за свою жизнь и жизнь окружающих; "отсутствие ночного сна" на протяжении последних пяти дней, сонливость.

В возрасте трех и двенадцати лет перенес травмы головы (дважды проходил стационарное лечение). До шестнадцатилетнего возраста страдал "снохождением". По характеру формировался раздражительным, вспыльчивым, в то же время был впечатлительным, ранимым. Закончил восемь классов сельской школы. Также обучался в ПТУ по специальности "столяр-краснодеревщик". Увлекался рисованием, резьбой по дереву. Проходил службу в ВС СА с 1987 по 1989 годы. Закончил четыре курса духовной семинарии. Женат вторым браком (с 1998 г.), имеет 3-х детей. Проживает совместно с матерью, тещей. Отношения в семье хорошие. На протяжении последних 10 лет не употребляет в пищу продукты животного происхождения, не пьет спиртное, не курит.

Со слов матери, изменения в поведении стали заметны во время службы в армии (последние 3-4 месяца). Звонил домой, говорил ей о том, что "она родила бога", требовал особого к нему отношения. В тоже время высказывал суицидальные мысли. После демобилизации из рядов ВС был госпитализирован в ПБ N2 (1989 год), где в течение месяца проходил стационарное лечение. В 1991 году повторная госпитализация в ПБ N2. Состоял на диспансерном динамическом учете. Лекарственную терапию не принимал, ПНД не посещал. В течение последних трех месяцев находится в состоянии психоэмоционального напряжения, что вызвано неурядицами на работе, болезнью и смертью отца. В течение последних 7-8 дней стал тревожным, высказывал бредовые идеи, совершал нелепые поступки. Со слов супруги, больному стало казаться, что в песнях известных певцов, использованы слова из его стихов, также считал, что с ним ведут диалоги из телевизора, посылают сигналы по радио. Сузился круг общения. Стал раздражительным, плаксивым, нарушился сон. Появились "видения", в которых переживал "конец света". "Видел летящие самолеты, стреляющие пушки". Казалось, что "огромная машина" разрушает все на своем пути и "огромными пилами разрезает прохожих". Выскакивал на балкон, совершал немотивированные поступки, пытался "войти в стену", громко кричал на улице, молился вслух. Говорил, что наступает конец света, "необходимо спасать всех людей".

Психический статус: В месте, времени и собственной личности ориентирован правильно. В то же время говорит о том, что видит, как "большая машина острыми пилами разрушает все живое вокруг...". Доступен продуктивному контакту, однако на вопросы отвечает не всегда в плане заданного, после пауз. Настроение неустойчивое, эмоционально лабилен, аффект неустойчив, несдержан. На вопрос о поводе для госпитализации плачет, рыдает. Спустя несколько секунд начинает улыбаться, смеяться. В беседу вступает с неохотой, формально отвечает на задаваемые вопросы, внутренних переживаний не раскрывает, крестится. Закрывает глаза пальцами рук, взгляд направлен мимо собеседника. Возле лица держит матерчатый мешочек, через который вдыхает воздух. Со слов, "в нем полынь, чтобы не заснуть...". Совершает стереотипные движения губами. На вопрос "С кем вы разговариваете?", молчит, улыбается. Речь временами становится неразборчивой, невнятной. Амбивалентен в отношении необходимости лечения и пребывания в клинике. Формально соглашается соблюдать правила поведения. В то же время пытался оставить расположение отделения во время выхода больных на прогулку. Диссимулирует свое состояние. В процессе беседы быстро истощается. Суицидальные переживания не высказывает. Критика к состоянию отсутствует.

С учетом клинической картины настоящего заболевания выставлен диагноз: Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Назначена терапия минимальными дозами галоперидола, амитриптилина, транквилизаторов, и, к моему удивлению, на вторые сутки пребывания в клинике больной вышел из психотического состояния. С учетом кратковременности проявлений болезни,, ведущих аффективных нарушений в клинической картине, отсутствием органических дефектов, несмотря на длительность заболевания, нами выставлен диагноз: Шизоаффективный психоз.


История одного больного.


Впервые я познакомился с ним на профессорском осмотре, где задержался после демонстрации своего больного. Тогда я еще не знал, что вскоре буду заниматься его лечением.

Докладывал лечащий врач Александр Михайлович.

Врач-терапевт Олег М., 26 лет. По анамнезу наследственность не отягощена. Воспитывался в полной семье. Рос здоровым мальчиком, увлекался мальчишескими играми. Имеет младшую сестру. В школе учился преимущественно на отличные оценки. Увлекался точными науками, бальными танцами. В классе держался отчужденно, с мальчиками отношения были напряженными. К тому же в двенадцатилетнем возрасте семья сменила местожительство и школу обучения. В новом коллективе адаптироваться не смог. Получил обидную кличку. Объектом увлечений были девочки. Но открыто не знакомился с ними.

В возрасте 11 лет, переодевшись в одежду младшей сестры, испытал половое удовлетворение. В дальнейшем стал регулярно это делать. Когда никого не было дома, мог ходить в женской одежде, занимался самоудовлетворением.

В 13 лет обратился к отцу с вопросом по поводу появившихся у него поллюций. На что тот сказал, что это бывает у всех, быстро проходит, и посоветовал попить валерьянки. В 14 лет матерью среди личных вещей сына были обнаружены женские трусики, которые не принадлежали ни ей, ни сестре. Состоялся повторный разговор сына с отцом, который закончился аналогичным "советом".

- Михалыч, это не к нам. Это надо нашему сексологу показывать. Он доктор наук, пусть и разбирается.

- Да вы не спешите, послушайте, что дальше было.

После окончания школы поступил в медицинский университет. Группа преимущественно состояла из мальчиков. Учился хорошо, увлекался кардиологией, написал две статьи. Первый половой опыт был с мужчиной в возрасте 21-го года посредством орально-генитального контакта. При этом пациент выступал в активной позиции. С его слов, удовольствие от феляции было такое же, как и от мастурбации. В дальнейшем половую жизнь гетеросексуальной направленности не поддерживал. Хотя спустя полгода переболел вирусным гепатитом С . Объясняет это тем, что во время проживания в общежитии его соседи по комнате пользовались общим бритвенным станком.

Продолжил увлечение бальными танцами. Но, с его слов, чувствовал себя неловко. Партнерши были старше его по возрасту и приходили на занятия с одной лишь целью. Так как мужчин в кружке было немного, то его часто использовали в виде "разменной монеты".

На выпускном курсе познакомился с женщиной - матерью троих детей, которая на 15 лет его старше. Она была без определенного места работы. Принимала участие в предвыборной агитации. Встречи с ней стали регулярными и в дальнейшем они стали вместе жить. Ухаживал за ее детьми. Высказывал предположение о возможном удочерении, усыновлении ее детей после регистрации их отношений. В это же время у него появляется желание сменить пол. С целью подавления выработки половых гормонов и собственно влечения принимал андрокур - антитестостерон. Сообщает о разовом контакте с сожительницей. Говорит, что получил удовольствие "ради получения удовольствия женщиной".

- Ну, Михалыч, это точно не к нам. Это к Андрею. Он у нас специалист по этим делам. Пусть решает!

- Вы послушайте дальше, я еще не все рассказал.

После окончания университета был распределен на работу в деревню. Вместе со своей "новой семьей" уехал к новому месту работы. Но спустя месяц остался один, так как его "сожительница" поняла, что перспектив у него нет никаких. Тяжело переживал по этому поводу. Злоупотреблял спиртными напитками. Мысль о смене пола приобрела характер навязчивости. Покупал себе женскую одежду, белье. Отмечался эпизод ношения женских брюк. Продолжал употреблять гормональные препараты. Но, заметив у себя гинекомастию, прекратил прием. Объяснил это тем, что хотел бы иметь совершенное тело, а в то время еще не готов для кардинальных перемен.

Стал интересоваться стоимостью операций по смене пола. Оценив свои шансы, как нулевые, размышлял на суицидальные темы. Представлял, как, надев женское платье, обольет себя бензином и подожжет. Или, как, вскрыв себе сонную артерию, быстро умрет. В посмертной записке указывал на то, чтобы его похоронили в женской одежде.

Через год переехал из деревни в г. Санкт-Петербург. Поочередно проживал то с отцом, то с матерью. Родители на протяжении последних пяти лет находятся в разводе. В настоящее время проживает в коммунальной квартире с матерью и сестрой, где занимает отдельную комнату.

Со слов матери, сын отличается порядочностью, чистотой, внимательностью к своему внешнему виду. Ежедневно перед выходом на работу моет голову и укладывает волосы феном. Поддерживает ногти в образцовом состоянии. Покупает себе дорогие костюмы, рубашки, галстуки, парфюм с "тонким ароматом". На первые свидания с девушками брал с собой термос. Говорил, что это для того, чтобы проверить, как будущая жена будет готова к предстоящим жизненным трудностям. "Ведь чай стоит 50 рублей, а он пока много не зарабатывает". Но постоянной девушки у него не было. После его возвращения в Санкт-Петербург родители пытались знакомить его с девушками, но он каждый раз находил отговорки, чтобы не продолжать отношений. То обиделся на то, что девушка после кафе предложила попить чай у нее дома. Хотя она была из приличной семьи. В следующей встрече девушка показалась ему слишком юной, и он вскоре после начала знакомства распрощался с ней. Летом 2007 года перестал употреблять пищу, приготовленную матерью. Объяснял это расточительностью средств. Питался в предприятиях общепита. Попросил у матери ключи от своей комнаты.

23-го августа совершил в домашних условиях левостороннюю орхоэктомию. Но в процессе оперативного вмешательства не смог остановить кровотечение. Вызвал бригаду скорой помощи, был доставлен в реанимационное отделение городской больницы. Неоднократно обращался к хирургу с просьбами "закончить начатую им операцию" - удалить правое яичко и пенис.

- Да, это не похоже на транссексуала. Это, скорее всего по нашей части. Ну, а что родители говорят?

- Для них это было шоком. Они, конечно, понимали, что у них не совсем обычный сын, но такого не предполагали.

- А как он в отделении, среди мужиков держится?

- Большую часть времени ни с кем не общается. В туалет стесняется заходить. Говорит, что в юношестве его товарищ испугал, когда он стоял у писсуара. Поэтому терпит, пока там никого не будет. Читает, пишет прописи. Говорит, что тренирует почерк, так как за время работы за компьютером разучился писать. Занимается китайской гимнастикой, объясняет это "стремлением к совершенству". Питается избирательно и скудно из-за страха поправиться.

- Ну ладно, веди его теперь сюда. Да, таких у меня еще не было. Боится набрать вес, и в тоже время.... Ну и "птицу" ты для нас нашел!

Почему я хочу изменить пол.

Впервые я надел женскую одежду в возрасте 12 лет. При этом я получил сексуальное возбуждение, которое закончилось мастурбацией. В дальнейшем я стал надевать женскую одежду с целью просто поносить. Этот процесс шел по нарастающей. Дома, если был один, то просто ходил в женской одежде или, если дома кто-то был, то использовал скрытое ношение. Чувство, с которым я относился к этому явлению, было противоречивым. С одной стороны, я испытывал удовольствие, с другой стороны, чувствовал ненормальность ситуации.

При обучении в университете я продолжал одевать женскую одежду при первой же возможности. Желание одеть женскую одежду было компульсивным (трудно преодолимым).

Впервые об изменении пола мысль возникла в 2001 году. С этого периода меня интересовала только эта тема.

Оценив свои шансы, как нулевые, я стал задумываться о суициде.

Первый сексуальный опыт был с мужчиной. Это был оральный секс, в котором я был в активной позиции. Удовольствие было такое же, как и при мастурбации. Первый сексуальный опыт с женщиной я получил в 2004 г. При этом я получил удовольствие из-за удовольствия женщины. После переезда в СПб из деревни, где я работал, мыслей изменить пол не было. Я даже пытался знакомиться с девушками. Но, как только одна из них предложила заняться сексом, я отказался. Почему? Не знаю. Далее с апреля 2005 года у меня постоянно крутились мысли в голове о том, чтобы изменить пол.

В ноябре 2006 г. у меня опять появились мысли изменить пол. Я стал принимать андрокур (антитестостерон) и в августе 2007 предпринял попытку удалить яички.

Почему мне важно изменить пол.

-- Женский образ мне приятен и близок с 12 лет. С этого же возраста я носил женскую одежду (дома открыто, пока никого не было дома, или скрытно). В женской одежде я чувствую себя более комфортно.

-- Я бы хотел в социуме быть именно в женском образе, потому что легче и быстрее нахожу контакт с женщинами, но мне не нравится, что они воспринимают меня как мужчину.

-- Для меня также важен постоянный доступ к женским вещам: то есть у меня выбор: или оставаться трансвеститом или изменить пол, что все-таки предпочтительней.

-- Моя жизнь распланирована в соответствии с женским образом, так что мужчиной я в любом случае не останусь.

P.S. Скорее всего, при отсутствии помощи, я уйду из жизни.

Не пугайтесь, я оптимист, это так, для красного словца.


Высокий стройный молодой человек, брюнет, волосы аккуратно причесаны и уложены гелем, интеллигентное лицо, слегка неуверенные походка и голос. Кажется, что он тщательно контролирует свои движения. На стуле сидит с высоко поднятой головой и почти прямой спиной. Какие-то эмоциональные проявления отсутствуют на его лице.

В первые минуты чувствуется неловкость в задавании щепетильных вопросов. Но затем она исчезает, так как пациента это не смущает и он, как в современных теле-шоу, все больше и больше раскрывает себя. Но, к сожалению, это не приближает нас к окончательному диагнозу, а дает все больше и больше поводов для дифференциальной диагностики.

- Скажи, Олежек, чего бы ты хотел сейчас?

- Я бы хотел, чтобы вы выдали мне справку-разрешение на смену пола!

- Ну, а если мы тебе ответим, что это не в нашей компетенции.

- Тогда после выписки из клиники я закончу начатую операцию.

- Спасибо за такой "правдивый" ответ. Дай нам время на раздумья.

Дальнейший наш спор касался трех тем. Шизофрении, шизотипического расстройства и нарушения полового предпочтения.

- Татьяна Вячеславовна, что наша любимая психология показала?

- Еще окончательное заключение не составлено. Я бы хотела, чтобы его посмотрел мой знакомый сексолог доктор Захаров. Он занимается выдачей разрешений на операцию по перемене пола. Но предварительно на первый план выступают длительная актуальность, как суицидальных тенденций, так и саморазрушительных действий, подавленность, напряженность. Одновременно наблюдается отсутствие выраженных желаний, влечений, нарастающая замкнутость, эмоциональная тупость. Ведущей мотивацией является стресс и склонность к физическому саморазрушению непреодолимой силы, без особой связи с последующим восстановлением половой идентичности и ее признания окружающими. Мышление разноплановое, с явлениями паралогичности, разрушения понятий границ.

- Иваныч, ты с родителями беседовал? Чего они от нас хотят?

- Да, конечно. Мама - педагог. Папа - работающий пенсионер. Хотят, чтобы мы его вылечили и вернули в общество, каким он из него вышел.

- Запросы у них! Пусть подскажут как...

- Мама как-то сама пробовала его лечить. Говорит, что сейчас у него "печень освободилась от хронического вирусного гепатита С".

- Это как?

- Она прочитала о методе под названием "Радиоэстезический метод лечения по Пучко". Сущность данного метода заключается в том, что необходимо переписывать какие-то фигурки, имеющие отношения к различным длинам волн перед фотографией объекта. Вот она этим и занимается. Не исключает, что это относится к парамедицине, но говорит, что лично ей помогло, иначе она бы не поверила.

Решили дождаться результатов сексологической экспертизы. Пока же предварительный диагноз: Шизотипическое расстройство. С целью "коррекции болезненных" расстройств назначить трифтазин 15 мг/сутки и повысить дозировку амитриптилина до 150 мг/сутки.

В последующем больного трижды представляли на различного рода клинические разборы. Он охотно соглашался и невозмутимо рассказывал о своих проблемах. Я каждый раз удивлялся его сексуальной обнаженности, как в прямом, так и переносном значении этого слова. Его даже не смутила наша просьба запечатлеть его гениталии и тело для научной кафедральной коллекции, и он, не колеблясь, написал расписку-соглашение.

Он также осматривался нашим кафедральным сексологом - главным сексологом МО РФ д.м.н. Шангиным А.Б. и главным сексологом города. Но их ответ был лаконичен. "Трансвеститы - переодеваются, но пол менять не собираются. Гомосексуалисты ищут половых отношений с противоположным полом, пол также не меняют. Транссексуалы хотят поменять пол, потому что "видят" себя в теле противоположного пола, для того, чтобы у них были половые отношения. Фетишисты просто испытывают половое удовлетворение от предметов одежды, как правило, противоположного пола. Наш же больной мозаичен. Он взял всего по чуть-чуть от каждой из этой условной подрубрики, но ни к одной из категории его отнести нельзя". От коллег сексологов я узнал определение трохантерного индекса, который определяет силу половой конституции. (Чем короче ноги у женщины и чем длиннее они у мужчины по отношению к общей длине тела, тем слабее половая конституция данного индивидуума и наоборот. Это, как оказалось, связано с выбросом половых гормонов в период полового созревания и их влияния на точки окостенения в диафизах трубчатых костей).

Так мы и оставили предварительный диагноз, как более подходящий в этом случае. Лет десять назад это была бы вялотекущая форма шизофрении. К тому же он дополнительно рассказал нам о своем новом имени Вега, по аналогии с далекой звездой Солнечной системы. Была проведена коррекция терапии, так как препараты прошлого века он плохо переносил и назначены комбинация препаратов "Сероквель" 200 мг/с и "Феварин" 200 мг/с вместе с массажем и магнито-лазерной терапией. Однократный сеанс психотерапии с доктором А.М. Губиным показал, что пациент еще "не готов" ни для трансперсональных ни для суггестивных методик.

Он еще долго заявлял о том, что после выписки, в случае нашего отказа в выдаче для него справки о дальнейшей возможности совершения операции, он удалит себе половые органы самостоятельно. А на мои вопросы: "Как вы будете мочиться? И как вы будете получать сексуальное удовлетворение?", он ответил - "Сформирую себе уретру... прочитаю об этом в книгах по пластической хирургии.... А удовлетворение...это мне не нужно...". После таких высказываний я вновь перевел его на строгий надзор, как депрессивно-суицидного больного.

Каково же было мое удивление, когда спустя некоторое время он обратился ко мне с пожеланием поделиться накопившимися мыслями.

- Вы знаете, Вячеслав Иванович, у меня как будто пелена с глаз спала. Я долго над этим думал и пришел к выводу о том, что заблуждался в отношении коррекции своего пола. Я, правда, теперь не знаю, как ко мне будут относиться девушки, смогу ли с кем-нибудь познакомиться. А если и познакомлюсь...у меня еще ведь носительство вируса гепатита С.

- Не переживайте, Олег. Ведь в знакомствах с девушками не обязательно сразу сообщать о своих недугах.

- Но получается, я буду обманывать человека, а если потом это все вскроется, я себе этого не прощу.

- Вы можете не обманывать. Вы просто будете не договаривать. Пусть ваши секреты, слабости останутся для той, которая вам покажется, как наиболее способная к сохранению тайн. А пока просто знакомьтесь, просто общайтесь. У вас приятная внешность, открытый ум, вы хорошо физически сложены. Попробуйте флиртовать, не всегда ваши отношения должны заканчиваться постелью, но если к этому будет идти, то не стоит себя ограничивать. Пока вы не получите своего опыта, как духовного, так и сексуального, вам не с чем будет сравнивать, не на что опираться. Ну, а от гепатита можно просто предохраняться.

Наша беседа продолжалась, несмотря на то что происходила в креслах круглой палаты, а его сосед по палате Николай пытался меня отвлечь вопросами о выписке и возможности позвонить. Странно, но я ощущал себя в роли его отца, который напутствовал сына перед выходом в "большую жизнь", с другой стороны, я понимал, что тот комплекс лечения вкупе с отношением к больному оказал свое воздействие, и болезнь отступила. Надолго ли? Покажет время. Когда я рассказывал об этом его родителям, мать не могла сидеть. Я заметил на ее лице слезы. Она и раньше плакала часто, только теперь ее глаза улыбались. Я попросил их сдерживать свои эмоции на отделении и просто поговорить с ним. Может быть, я что-то не так "перевел" из нашего с ним диалога, пусть он сам еще раз скажет им о своем решении. Это произошло в день психического здоровья (10 октября). Как оказалось впоследствии, у родителей появился шанс вернуть сына.

Я повысил ему дозировку "Сероквеля" до 400 мг/сутки. У него появился аппетит, а вместе с ним к округлившемуся лицу добавилась эспаньолка. Олег сказал, что ему нравится ощущать себя мужчиной, видеть эротического содержания сны, приятно испытывать утреннюю эрекцию и мечтать о будущих межполовых отношениях. Конечно, есть еще небольшая тревога из-за неуверенности в себе, своем будущем, отсутствии четко выраженной доминанты, которая предшествовала его появлению у нас и заполняла его разум (с его слов), но мы договорились, что будем искать пути для того, чтобы ее заполнить. Может, это будет он-лайн общение, может быть бальные танцы или зал атлетической гимнастики, не исключено, что он доверится вкусу своих родителей. Но в любом случае позитивный сдвиг есть. Я посоветовал ему вести дневник, чтобы он мог в дальнейшем анализировать свое состояние и те изменения, которые в нем происходят.

...На следующий день мне позвонили и сообщили, что Олег попытался вскрыть вены на левом предплечье, используя для этого лезвие от точилки для карандашей. Глубокого пореза не получилось, так как был вовремя остановлен медперсоналом. Но шума создал много. Хорошо, что в это время руководство было занято проведением конференции и не заставило писать объяснительные "Почему больной был снят со строгого надзора? Почему недостаточно получал антидепрессантов? Почему не прибыли вечером в клинику? И т.д. и т.п.".

С его аффектом справился дежурный врач, назначив ему литическую смесь, чего в его состоянии было более чем достаточно.

Свое поведение он объяснил тем, что у него появилась тревога, связанная с тем, что доминанта смены пола перестала занимать его, а вместо нее у него ничего не образовалась. Вот эта "зияющая пустота" и толкнула его на этот шаг. Но умирать он не хотел. Пытался привлечь к себе внимание и ощутить то, что переживают суициденты. Про себя я подумал, может, он от кого-нибудь "индуцировался". Но мысль оказалась ложной, так как в отделении он свел круг общения до минимума.

Обсудив с сексологом его поступок, мы пришли к выводу, что, по всей видимости, повышение тревоги было вызвано повышением пролактина на фоне приема "Сероквеля", о чем свидетельствовал и повышенный аппетит. А чтобы подтвердить наши догадки, решили проверить уровень пролактина в крови, а заодно и другие половые гормоны.

В дальнейшем выяснилось, что уровень пролактина в крови повышен у него в два раза (713,53 мМе/л). Может, это был "ответ" на атипичный нейролептик, может - на применение им гормонов перед госпитализацией, а может, как следствие пролактиномы гипофиза. Поэтому мы запланировали перевести его на новый препарат из группы атипичных нейролептиков - "Абилифай", который наименее влияет на повышение уровня пролактина в крови, постепенно перекрестно снижая "Сероквель". В связи с сохраняющейся аффективной симптоматикой депрессивного уровня заменить "Феварин", который он получал на протяжении пяти недель, на трициклический антидепрессант пролонгированного действия "Анафранил СР" и выполнить МРТ гипофиза (признаки энцефалопатии начальной стадии).

Во время беседы со мной, на которую он активно вызвался и к которой, по всей видимости, основательно готовился (блокнот с вопросами, простой карандаш), он остановился на совершенном четыре дня назад суицидальном поступке. Объясняет это тем, что "лишил себя той мысли, которая раньше заполняла его, приносила удовлетворение.... Раз лишив себя женского стремления, у меня осталось только мужское начало, что и спровоцировало депрессию и последующую аутоагрессию.... Я лишил себя стержня, который существовал на протяжении последних 3-4-х лет.... В принципе я никогда не хотел до конца довести процедуру смены пола.... Мне хотелось подогнать свое тело до удобства для использования фетиша. Мне эта мысль доставляла комфорт. А сейчас мне стало незачем жить.... Я отказываюсь от этой идеи лишь потому, что не подхожу к ней в физическом плане...".

Отмечает, что на протяжении последних 3-4-х лет у него была борьба между ярко выраженным мужским фенотипом и желанием фетиша. "Сейчас я нашел смысл в промежуточном варианте.... Я являюсь не транссексуалом, а трансвеститом и останусь тем, кем я сформировался.... Даже сейчас у меня есть компульсивное желание надеть элементы женской одежды...." (Во время беседы в кабинете присутствовали две женщины).

"Если бы я нашел человека, который бы взял и повел меня за руку, я бы изменил пол.... Кто это будет - не знаю. Сам я не смогу больше взять скальпель в руки и повторить проделанную операцию. Я боюсь кровотечения и не хочу повторных вызовов "скорой помощи", так же как и не хочу, чтобы мои родители знали об этом...Никто ведь в штаны ко мне заглядывать не станет.... Может, мне помогут в совершении моих планов мои коллеги - бывшие однокурсники...".

"Завуалированный суицид - это признак подсознательности...результат жуткой психологической усталости от мужской роли...".

После этой беседы мы были с ним на консультации травматолога-ортопеда по поводу сколиоза грудного отдела позвоночника, остеохондроза шейного, поясничного отделов позвоночника. Травматолог начал беседу обсуждением "парных" случаев перевода из клиники ВТО (военной травматологии ортопедии) в психиатрию. Первый случай касался женщины - медицинского работника, поступившей в клинику с травмой колена в состоянии алкогольного опьянения, у которой на пятые сутки развился алкогольный делирий (жирафы на стенах, смена профиля клиники на неврологию, подготовка к незапланированной операции и т.д.). Второй случай касался женщины также с травмой колена, только застарелого характера (12 лет назад) и развившегося болевого синдрома. Такого ярко-выраженного, что она "просила" всех врачей, проходящих мимо или которых она встречала в коридоре, ампутировать ей левую ногу выше колена. Когда же она поняла, что ее просьбу никто не пытается здесь удовлетворить, она лезвием ножа принялась самостоятельно выполнять ампутацию, после чего была переведена в палату интенсивной терапии клиники.

Все эти истории были рассказаны при пациенте, с обсуждением коллеги статуса пациентов, их диагнозов, но во внешнем виде изменений заметно у Олега не было так же, как и после того, как он случайно прочел окончательный диагноз на паспортной части истории болезни (Шизотипическое расстройство. Хронический вирусный гепатит С с минимальной активностью, стадия ремиссии без нарушения функции печени. Миопия в 5,5 Д обоих глаз, при остроте зрения с коррекцией 1,0 на оба глаза. Единственное правое яичко (отсутствие левого яичка после оперативного удаления левого яичка). Кифосколиоз грудного отдела позвоночника).

Но ни полученные сведения о своем диагнозе (накануне мы обсуждали диагноз шизотипического расстройства), ни потенциальная ятрогенная обстановка не отразились внешне на его психическом состоянии.


Заключение психологического обследования.

Методики MMPI, Шмишек, пиктограмма, исключение понятий, дискриминация понятий, классификация предметов, пословицы, рисуночный тест, хэнд-тест.

В поведении, в целом адекватен. Фон настроения сниженный, превалирует подавленность с напряженностью. Регистр эмоциональных переживаний узкий, однообразный. Говорит тихо, монотонно. В раскрытии своих переживаний, фактов sex анамнеза и жизни чрезмерно открытый. В желаниях амбивалентен: "Я хочу изменения половой принадлежности, но я не буду становиться полноценной женщиной". Хочет изменить пол, при этом не собирает информации даже в Интернете. Относительно реализации своих желаний утверждает, что самостоятельно пошел на операцию с целью сокрытия своих психосексуальных особенностей, одновременно создавая ситуацию раскрытия информации. При этом описывает практически полное отсутствие влечений вне зависимости от их направленности. Также обращает внимание усиление уединенности существования, отсутствие как контактов, кроме рабочих, так и стремлений к контактам.

Утверждает, что суицидные мысли, фантазии постоянно присутствуют на протяжении трех последних лет.

Если для трансексуалов ведущей мотивацией для смены пола является признание социумом фемининной идентичности роли, то для пациента ведущим является стремление к физическому увечью непреодолимой силы, без особой связи с собственно восстановлением половой идентичности и ее признанием.

При беседе со специалистом, принимающим решение в данной области, не ориентируется на предоставляемую информацию, не стремится поддержать перспективный контакт и развить его, лишь монотонно излагает свою версию последовательных действий физического саморазрушения. В ходе беседы признаки утомления отсутствуют. Суицидальные мысли, намерения остаются актуальными, в то же время эго-дистонтными.

Пробы исключения понятий, предметов, интерпретацию пословиц выполняет быстро, на понятийном уровне, без особенностей, иногда обращаясь за поддержкой типа: "нет ли подсказки". В классификации предметов проявляется разноплановость, резонерство, расширение понятийных границ слова ("глобус - географический инструмент", "бутылка - вообще лишняя карточка, надо изъять ее, многие из нее пьют. Поэтому представляет интерес написать водка и тогда-то точно к людям. А так можно измерять, мера жидкостей". При этом группа "посуда" сформирована. Смог создать сложные группы "флора и фауна", "одежда"...

Демонстративными являются следующие сравнения. "Дождь может намочить и куклу". "Река не может находиться в квартире, часы могут", "Часы и реку можно нарисовать", "Игру на скрипке и барабане мы не услышим в безвоздушном пространстве", "На снегу останутся следы, дождь смоет их".

При ответе на вопрос о причинах выбора прослеживается паралогичность: "У нас осадки только в виде снега или дождя. Если есть снег, то нет дождя и наоборот. На снегу есть следы, под дождем нет. Поэтому можно сделать вывод; что если есть следы, то это снег".

Инструкция с ограниченным выбором к существенному изменению ответов не приводит. Пиктограмма преимущественно ситуационная, отражающая отчасти феминность интересов. Элементы рассуждательства с нарушением синкретизма образа наблюдается к словам "развитие", "тяжелый труд" - "груда камней, люди передают друг другу камни...они тяжелые. Труд - это процесс, его нельзя нарисовать. Передача камней - процесс". Тест выявляет низкий уровень психической активности R = 11, чувство физической неадекватности, снижение значимости социума, отсутствие эмоциональных увлечений, при способности к поддержанию формальных социальных контактов.


Из выписного эпикриза.

Жалобы при поступлении: на сниженное, временами подавленное настроение, "внутреннее напряжение", нарушение сна, периодически возникающее желание нанести самоповреждение, суицидальные мысли; боли в области послеоперационной раны. Также беспокоят эпизодически возникающее чувство тяжести в правом подреберье, периодические боли в спине, жалобы на слабое зрение вдаль.

Анамнез жизни: данных за психопатологически отягощенную наследственность не получено. Родился в срок от нормально протекавшей беременности в семье военнослужащего. Воспитывался в полной семье. Отец - пенсионер, мать - менеджер. В течение последних шести лет родители находятся в разводе, но отношения между собой поддерживают. Имеет младшую сестру. Отношения с сестрой доверительные. По характеру сформировался малообщительным, тихим, спокойным, замкнутым ребенком. В детском возрасте предпочитал играть в "мальчишеские" игры. В раннем развитии от сверстников не отставал, в школу пошел с 6 лет. Учился на "хорошо" и "отлично". В 14-тилетнем возрасте сменил школу и место проживания (переехал из г. Бишкек Республики Киргизия в Псковскую область РФ). Занятия посещал с неохотой, так как постоянно подвергался насмешкам и "психологическому давлению" со стороны мальчиков. Увлекался бальными танцами. Закончил одиннадцать классов и факультет подготовки врачей. В течение года проходил службу в отдаленном гарнизоне в Подмосковье. В настоящее время проходит службу военным врачом в г. Санкт-Петербург. Служба носит командно-штабной характер. Отношения на службе хорошие, со служебными обязанностями справляется в полном объеме. В то же время сообщает, о том что "его тяготит воинская служба, дисциплина, распорядок дня и характер выполняемой деятельности". Со слов командования, нареканий не имеет, "отличается высокой исполнительностью", вместе с тем "замкнут, мало общительный". Проживает в отдельной комнате коммунальной квартиры вместе с матерью и сестрой (занимает отдельную комнату). Холост. Близких отношений с противоположным полом не поддерживает (больше года). Друзей мало. Со слов родителей, имеет одного друга старше его по возрасту со "странными увлечениями и мировоззрением".

Анамнез заболевания: Со слов, во втором классе был эпизод "вынужденного переодевания" в одежду одноклассницы, "врезавшийся в память". В дальнейшем неоднократно надевал одежду матери или сестры, "испытывал теплоту, чувство защищенности, эротическое удовольствие и после того, как снимал одежду, мастурбировал". Во время учебы на втором курсе, находясь в наряде по столовой "вдруг почувствовал непреодолимое желание одеться в одежду женщин-поваров, сделав это, вновь пережил эротическое удовлетворение". Сообщает, что на шестом курсе обучения имел однократный половой контакт с мужчиной старшим его по возрасту (феляция), однако вспоминает об этом с сожалением, "так как был активным партнером". Родители заметили резкое изменение в поведении в течение последних трех лет, когда заявил, что "разочаровался в профессии военного врача и медицинской деятельности". На выпускном курсе познакомился с женщиной старше его по возрасту (матерью троих детей). Имел с ней однократный половой контакт, вспоминает этот эпизод, как "тяжелую работу". На протяжении года проживал с ней в "гражданском браке", помогал ей материально, заботился об ее детях. В то же время постоянно размышлял о своем "половом несовершенстве". Фантазировал о перемене пола, придумал для себя будущее имя "Вега", которое связывал со звездой Галактики. С целью "подавить в себе мужское начало" принимал половые гормоны - андрокур; выполнил себе фотоэпиляцию, увлекся китайской гимнастикой. Мысли о перемене пола стали приобретать навязчивый характер. В связи с "осознанием" невозможности "претворить мечту в жизнь" транзиторно стали появляться суицидальные переживания. В них прослеживалось желание совершить суицидальный поступок, будучи в женской одежде. После окончания ВВУЗа был распределен на должность врача части. В новом воинском коллективе адаптироваться не смог, злоупотреблял спиртными напитками. Тяжело переживал разрыв отношений с женщиной. Занимал деньги у знакомых своих родителей для того, чтобы ей помочь. После перевода для дальнейшего места службы в г. Санкт-Петербург (апрель 2007 г.) перестал алкоголизироваться. По наблюдению родителей, изменился в поведении: конфликтовал с родными. Нарушился аппетит (перестал питаться совместно с матерью), ночной сон. Считал, что его из окружающих никто не понимает, замкнулся в себе. В этот период "мысли о смене пола стали преследовать постоянно.... от безвыходности стал обдумывать способ коррекции пола в домашних условиях". Взяв в части очередной отпуск, подготовив перевязочный материал, хирургический инструментарий, продукты питания, планировал провести в домашних условиях операцию по удалению мужских половых органов. 23.08.2007. самостоятельно удалил себе левое яичко. В связи с развившимся кровотечением был госпитализирован в городскую больницу, где проходил лечение с 23.08. по 27.08. по поводу Левосторонней орхоэктомии. После выписки совместно с родителями обратился в клинику психиатрии, госпитализирован добровольно.

Психический статус при поступлении: сознание не помрачено. Ориентирован во времени, месте и собственной личности верно. Продуктивному контакту доступен. Выглядит напряженным, тревожным. Лицо гипомимичное. Спокойным, монотонным голосом рассказывает о своих проблемах. Настроение несколько снижено. Обманы восприятия отрицает. Утверждает, что хочет изменить половую принадлежность, однако тут же сообщает, что становиться полноценной женщиной не будет, объяснить это противоречие не может. Рассказывает, как придумывал способы себя убить, представлял перед зеркалом "как разрезает себе шею". Мышление резонерское, паралогичное, с элементами соскальзывания. Суждения амбивалентные. На момент осмотра суицидальных мыслей не высказывает, однако с уверенностью сообщает, что покончит с собой, если "не изменит пол". Критика к своему состоянию отсутствовала.

На фоне проводимого лечения состояние неустойчивое. При поступлении больному назначено: трифтазин 20 мг/сут., амитриптиллин 100 мг/сут., циклодол 6 мг/сут., феназепам 1 мг/сут. На фоне проводимого лечения состояние было без выраженной положительной динамики. Наблюдались побочные эффекты: заложенность ушей, нарушение координации движений, диплопия. Больной переведен на терапию атипичными нейролептиками, антидепрессанты из группы СИОЗ. Периодически обостряются аутодеструктивные переживания как суицидального, так не суицидального характера. При нахождении в отделении 16.10.2007 года нанес себе резаную рану линейной формы размером 0,2 х 2,5 см области нижней трети левого предплечья острым заточенным краем тюбика от зубной пасты. Объяснил это желанием "проверить свой болевой порог...". Просил что-нибудь с ним сделать, так как у него появилось "навязчивое желание вызвать у себя ишемию правого яичка". На фоне комплексной терапии сероквель 600 мг/с (назначен 19.09 с постепенным повышением дозировки и отменой 24.10), аминазин 500 мг/с (назначен 16.10, с постепенным снижением и отменой 06.11), феварин 0,2 (23.09 - 20.10) аутодеструктивные переживания уменьшились, так же как и навязчивое желание по смене пола. С 23.10 переведен на терапию анафранил 100 мг/сут. В связи с развившейся гиперпролактинемией с 22.10 переведен на абилифай 30 мг/сут. Перед выпиской принимает: абилифай 30 мг/сут., анафранил 100 мг/сут.

Поведение в отделении большую часть времени малозаметное. В первые дни избегал совместного с другими больными пользования туалетом, душем. Заходил в уборную лишь в то время, когда там никого не было. Спустя две недели эти эпизоды прошли. В то же время тщательно следит за своим внешним видом. Много времени проводит перед зеркалом, уделяя внимание своему внешнему виду (лицу, прическе), выполняет маникюр. В дневное время читает книги, пишет прописи для 1-го класса (объясняет это тем, что тренирует почерк), слушает музыку через наушники аудиоплеера, занимается гимнастикой, направленной на растяжение мышц нижних конечностей, "изменение" осанки позвоночника. С окружающими его больными, медперсоналом общается редко. С навещающими его родными (отцом, матерью, сестрой) вежливый, приветливый. В то же время родители сообщают о его "закрытости" с ними, общих фразах во время бесед с ним.

Пребыванием в клинике не тяготится, говорит, что "есть возможность подкопить средства".

07.11.2007 г. использовал приемы самообороны во время нападения на него соседа по палате. Состояние купировалось самостоятельно.

На протяжении десяти дней отращивал бороду, затем самостоятельно ее сбрил, объяснил тем, что вначале хотел "чувствовать себя мужчиной, а теперь разочаровался". В этот период интересовался возможностью познакомиться с женщиной, поиском партнерши для танцев, в дальнейшем на эту тему не говорил. Перед выпиской бросил курить, принимал таблетки антабус по схеме. К переводу в НИПНИ им. Бехтерева отнесся спокойно. Говорит, что пора сменить обстановку.

Аппетит неустойчивый. Отмечались эпизоды как повышенного аппетита, так и его снижение, когда сообщал о том, что "сел на диету".

Сон перед выпиской не нарушен, засыпает самостоятельно, по распорядку дня.

14.11.2007 г. в "частной" беседе с врачом из другого отделения - сообщил о возможности совершения суицида через месяц после выписки (путем отравления).

В то же время суицидальные тенденции не определяются в проективных методиках, (ДДЧ, "Несуществующее животное", "Свободный рисунок", тесте свободных вербальных ассоциаций).

Неврологический статус: без патологии.

Психический статус при выписке: сознание не помрачено. Ориентирован во времени, месте и собственной личности верно. Продуктивному контакту доступен. Выглядит несколько напряженным. Фон настроения представляется сниженным. Лицо гипомимичное. Эмоциональные реакции скудные. Голос тихий, монотонный. Настроение несколько снижено. Обманы восприятия отрицает. Мышление резонерское, паралогичное, с элементами соскальзывания. Суждения амбивалентные. Открыто и на прямой вопрос наличие суицидальных мыслей отрицает. В планах на будущее высказывает пожелания "уволиться из ФСБ по состоянию здоровья, прекратить врачебную деятельность, получить второе высшее образование по специальности "видеоинженер", открыть производство по пошиву чехлов для мебели, посещать кружок бальных танцев, освоить Интернет...". Критика к своему состоянию снижена.

Катамнестически известно. Через месяц был выписан из НИПНИ им. Бехтерева. Диагноз тот же. Лечение проводилось в тех же объемах (абилифай, анафранил). Перед выпиской из института сообщил родителям о желании продолжить службу врачом. Дополнительно врачом был назначен второй антидепрессант - мелипрамин. Зачем? В тоже время, дома он сообщил родителям о том, что диссимулировал свои жалобы, и теперь у него очередное "обострение желания сменить пол...".

Мы договорились о консультативных встречах, которые продолжались еще месяц, на которые он приходил безупречно одетым и аккуратно уложенными волосами.


***


От раздумий о пациенте отрывает телефонная вибрация, номер неизвестен.

- Вячеслав Иванович, здравствуйте, вы можете сейчас меня выслушать?

- Да, пожалуйста.

- Это муж Тамары Прокопьевны. Помните, она весной лечилась у вас?

- Да, конечно помню. Головные боли, боли за грудиной. Как у нее сейчас дела?

- Плохо, очень плохо. Она завтра приезжает из Гомеля. Два месяца там провела. Отца похоронила. Боли такие, что ничто не помогает. Одна надежда на вас и вашу клинику.

- Приезжает в субботу?

- Да, вечером.

- В понедельник утром приходите на прием. Вас устроит?

- Да, конечно! Спасибо большое!


Тамара Прокопьевна, 48 лет, домохозяйка.

Жалобы при поступлении на сниженное настроение, тревогу, внутреннее напряжение, нарушение сна, приступообразные, "жгучие" боли за грудиной, отдающие в левую руку, лопатку, ключицу, живот, возникающие во время психо-эмоциональных переживаний, чередующиеся с головными болями в височной области; чувство страха при нахождении на улице, что в этих ситуациях боль усилится и не будет возможности ее купировать; слабость; запоры, сухость во рту; снижение аппетита.

Из анамнеза. Считает себя больной на протяжении последних 5 лет. Связывала это с "предполагаемым заболеванием" со стороны сердечно-сосудистой системы. Принимала "нитраты", "обезболивающие". Характер и выраженность болей после их приема не изменялись. Замечала, что во время психо-эмоциональных переживаний боль усиливалась. Неоднократно обращалась к терапевту, невропатологу, получала симптоматическое лечение, улучшений не замечала. В 2004 году перенесла трагические события: смерть матери, повторные инфаркты у мужа. Тяжело переживала, появился страх, что болевой синдром может привести ее к инфаркту миокарда, появилось чувство вины перед матерью. В дальнейшем появилось чувство страха перед возможным развитием болевого приступа. Старалась избегать пользоваться общественным транспортом, лифтом, выходить на улицу. С февраля 2007 года стали беспокоить головные боли в височной области, которые попеременно чередовались с болями за грудиной. Нарушился сон, снизилось настроение, стала замкнутой, плаксивой, легко раздражалась по пустякам, прекратила работать. Амбулаторно обращалась к психиатру, принимала амитриптилин, феназепам, что уменьшало тревогу и несколько улучшало ее состояние. Находилась на лечении в клинике в марте-апреле 2007 г. с диагнозом: Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство сосудистого генеза.

Получала лечение: иксел 75 мг/с, пирацетам 800 мг/с, феназепам 1,5 мг/с, сирдалуд, метаболическая терапия, витаминотерапия, ФТЛ (электрофорез на ш/воротниковую зону), массаж ш/воротниковой зоны, психотерапия (БОС, суггестивная). Отмечалось улучшение самочувствия. Повысился фон настроения, восстановился ночной сон, уменьшилась выраженность головных болей, редуцировались тревожность, эмоциональная неустойчивость. Амбулаторно принимала иксел 100 мг/с, пикамилон. В июле - августе 2007 г. ухаживала за тяжело больным отцом. Тяжело перенесла его смерть. Ухудшился сон, снизилось настроение, возобновились головные боли, боли за грудиной, появились ощущения онемения левых верхней и нижней конечностей, левой половины головы. Стал беспокоить страх за свое здоровье. Вызывала бригаду скорой помощи (находилась в Белоруссии). Амбулаторно принимала реланиум.

С одной стороны, соматоформное расстройство, с другой - "органика", в пользу которой свидетельствуют изменения, выявленные во время предыдущей магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой доплерографии.

Но на человека, депрессивно переживающего смерть отца, она не была похожа. Казалось, что ее болевые переживания не оставили для этого в ней места. И если бы не сообщение супруга, я об этом трагическом событии так и не узнал.

- Что ж, Тамара Прокопьевна, будем лечиться?!

- Будем, доктор, будем, одна надежда на вас. Вы меня весной спасли! Одна надежда на вас!

- Завтра приезжайте с вещами, возьмите справку из военкомата о том, что муж - пенсионер МО и вы имеете права на льготы. Сейчас, в связи с ремонтом в клинике, работает только одно женское отделение. Там места на госпитализацию расписаны на две недели вперед. Дневной стационар вам тоже не поможет?! Вы, кажется, в Сертолово проживаете.... Завтра открывается отделение реанимации, постараюсь договориться, чтобы вас туда можно было госпитализировать.

- Доктор, я согласна хоть на стульях спать, хоть в коридоре. А что сегодня мне принимать? Я ведь вторые сутки не сплю. Через каждый час реланиум пью, но эффекта нет никакого.

- Вот вам две таблетки сонапакса, выпьете одну сейчас, одну на ночь. Вечером выпьете одну таблетку леривона. Он в этом пакетике. Вы говорили, что у вас есть дома феназепам?! По одной таблетке три раза в день.

- Спасибо большое! Я вам так благодарна!


***


Гомеостаз.сом.


Утреннее метро. Бежишь по балюстраде эскалатора, соревнуясь с уплывающим временем. И вот оказываешься на перроне, наблюдая за гигантской девушкой из Бюстье вперемешку с чипсами и манящей ипотекой на недоступной стене. Кажется, что с каждым годом количество пассажиров становится все больше и больше. Сигналит приходящий поезд. Открываются двери, давая возможность смешаться двум разнонаправленным живым потокам. Глазами выискиваешь потенциальную нишу, чтобы заполнить ее своим телом и багажом. Наконец ты в числе счастливчиков, которые, преодолев все препятствия, уехали с платформы, а не остались уныло дожидаться следующего поезда. Чувствуешь себя зажатым со всех сторон. Личное пространство переплетается с теми, кто тебя окружает. Не шелохнуться. Кто-то держит твой портфель. Полы плаща застряли в двери и собирают за вагоном тоннельную пыль. По больным пальцам левой стопы дважды прошлись ботинками. В живот упирается чей-то локоть. Сосредоточиваешься и собираешь силы, чтобы на следующей остановке зацепиться за поручни, иначе выходящая толпа может вынести прямо к эскалатору преждевременной для тебя станции. Кто-то в таких условиях пытается читать книгу на КПК или играет в Java-игры на мобильном телефоне, кто-то положил газету на спину соседа, кто-то выдыхает "аромат" вчерашнего праздника. Внимание отвлекает реклама на стеклах и стенах вагона. Замечаю интересный модуль. "Требуются врачи любых специальностей. Возможна частичная занятость. Телефон для записи на собеседование...". Раньше под таким завуалированным лозунгом призывали вступать в ряды распространителей продукции "Гербалайф". Неужели они расщедрились на рекламу в метро? На всякий случай запоминаю номер телефона.

- Здравствуйте, я звоню по рекламе о наборе на работу!

- Здравствуйте. Вы врач, какой специальности?

- Психиатр, но имею образование по наркологии и психотерапии.

- Ваша работа заключается в оказании медицинских услуг посредством сети Интернет. Не менее трех раз в неделю. Дважды вы отвечаете не меньше чем на два вопроса и один раз вы проводите четыре часа в режим он-лайн консультирования. За каждый ответ, а также за каждого посетителя он-лайн мы начисляем вам 10 долларов, минус подоходный налог, минус конвертация. Вам это интересно?

- Да, я бы хотел подробнее с этим ознакомиться.

- Я тогда записываю вас на собеседование. Наш адрес... Менеджер по персоналу у нас тоже психиатр, много лет проработала за границей, вам будет интересно с ней пообщаться.

- Что-нибудь с собой нужно иметь?

- Кроме паспорта, который покажете на проходной - ничего. Все остальное потом, если пройдете собеседование.

Скромная комната. Два рабочих стола, два кресла, два стула, два ноутбука. Секретарь - полная улыбчивая девушка, по голосу напомнившая мне диспетчера из частной наркологической фирмы "Мерамед". Я вначале даже подумал, что это один и тот же человек.

- Здравствуйте, я на собеседование. Извините, что раньше времени, не рассчитал с дорогой. Мне подождать в коридоре?

- Здравствуйте, нет-нет, проходите пожалуйста. Менеджер по персоналу опаздывает, застряла в пробке. Я пока вам подробнее расскажу о предстоящей работе.

- Охотно вас выслушаю.

-Работа предстоит в Интернете, как вы догадались. Это платный информационный сайт, направленный на русско-язычную диаспору, проживающую за рубежом. К сожалению, в России еще нет практики платных сайтов из-за невысокой распространенности кибер-денег и дешевизны отечественной сферы медицинских услуг. Не исключено, что ваши посетители будут и из России. Вы должны будете ответить в неделю дважды минимум на два вопроса. Время, лимитирующее ваш ответ - одни сутки. Если вы не справляетесь с ответом, вы можете воспользоваться ссылкой "Скорая помощь" или ваш вопрос автоматически уйдет к другому специалисту. Но в этом случае эти вопросы не будут оплачиваемы для вас, деньги будут начислены другому специалисту. Также вы должны раз в неделю провести четыре часа в режиме он-лайн консультирования. И это независимо от того, есть ли посетители у вас или нет. Если вы сократите время пребывания по зависимым от вас обстоятельствам, вы уволены. Также если вы посоветуете для лечения препарат или "поможете" в выборе клиники, вы уволены. Мы работаем без предупреждений, выговоров и взысканий. Если вы устанете, можете взять месячный отпуск. Работа сдельная. Оплачивается за фактически отработанное время.

В это время в кабинет зашел, по всей видимости, менеджер по набору персонала. Женщина 40 - 45 лет, неряшливо, но дорого одетая, с признаками простудного заболевания.

- Здравствуйте, я заболела ангиной. Так что держитесь от меня подальше. Еще лучше, если вы что-нибудь примете для профилактики после нашей встречи. Зайдите в аптеку, купить, например, "Арбидол".... Что вам рассказать о характере работы?

- Я в общих чертах успел ознакомиться. Ваш секретарь меня подробно ознакомила, как во время телефонного разговора, так и сейчас.

- Хочу напомнить, что сайт будет позиционироваться под девизом: "В гости к профессионалам!". Это значит, что к вам может зайти кто угодно. Это могут быть сами больные, их родственники, а также адвокаты и прочие люди. Ну, вам, как психиатру не привыкать общаться с разными людьми. Меня, например, сейчас трудно удивить каким-нибудь вопросом. Вы не должны в ответах упоминать лекарственные препараты, названия клиник.

- А если пациент спросит о препарате?

- Тогда ваша задача ответить на его вопрос. Отвечать необходимо емко и лаконично. Как по Гиляровскому. Все ваши ответы будут заноситься в вашу базу данных, которую будут периодически проверять специалисты высокого уровня. Мы не против, если ваша точка зрения по какому-нибудь вопросу будет отличаться от общепринятой, но только если это будет логически обосновано. Кстати, тут недавно у меня был один доцент. Я ему задала один вопрос, на который он не смог ответить или не захотел. Женщина-психиатр одной из городских клиник ответила только на треть. Не беда, если вы не справитесь с ним...

- Я готов попытаться.

- Нарушением синтеза каких медиаторов вызываются депрессивные состояния?

- Серотонина, норадреналина и ...дофамина.

- Хорошо, вы наиболее полно ответили. Чувствуется, что бываете на саттелитных симпозиумах. А теперь расскажите мне клинику и терапию легкого, среднего и тяжелого депрессивного эпизода, с перечислением торговых и официнальных названий.

К такому внезапному переходу я не был готов. Не часто проходишь профессиональные собеседования. Но благо, посещения городских конференций и семинаров не прошли даром. Единственное, что я не знал, в каком объеме необходимо рассказывать. Но, мобилизовавшись, как на экзамене, я начал свой рассказ. Хорошо, думаю, что совсем недавно делал для себя шпаргалку по антидепрессантам и их международным названиям. Меня не останавливали, и я сам решал, когда наступала очередь переходить к следующему эпизоду. Коаксил, феварин, людиомил, леривон, пиразидол, азафен, амитриптиллин, велаксин, венфлаваксин, сертралин, стимулотон, иксел, ципралекс, ципрамил, асентра, аурорикс, анафранил, гептрал, негрустин... Комбинация с анксиолитиками, нейролептиками, ноотропами. Тяжелый эпизод лечится в стационарных условиях. Дополнительно разгрузочно-диетическая терапия, депривация сна, фототерапия, ЛФК, массаж, физиопроцедуры, витаминотерапия, метаболическая терапия, симптоматическая терапия, психотерапия на всех этапах. В некоторых случаях используется электро-судорожная терапия (ЭСТ).

- Достаточно?

- Хорошо. Но у меня будет пожелания к вам, чтобы ко времени открытия сайта, а это еще две недели, вы изучили англоязычную литературу по современной психофармакологии.... Вас устраивают наши условия?

- Да, конечно, я это обязательно учту в своей дальнейшей работе.

- Тогда запишите список необходимых документов для подписания трудового договора. Вот по этому электронному адресу пришлете свою фотографию, только не очень большую, произвольную анкету для посетителей и официальное резюме для нас. Перед запуском сайта мы еще раз всех соберем, и представители компании дадут четкие инструкции по работе. Только не откладывайте все на последний момент!

Выйдя за дверь, я посмотрел на часы. Прошел один час пятнадцать минут. Незаметно быстро! Решил, что работа будет больше самообразовательной и развивающей. Ведь по психофармакологии мы несколько отстаем от прогрессирующего Запада так же, как и по качеству оказания медицинской помощи населению.


Анкета на сайт. Работаю психиатром с 2001 года. Профессиональную деятельность начал в одной из "горячих точек", где на протяжении четырех лет оказывал помощь пострадавшим с различной боевой психопатологией: посттравматические стрессовые расстройства, невротические состояния, депрессии, психозы военного времени, аддиктивная патология.

В 2005 году переключился в "мирное" русло. Получил дополнительное образование по психотерапии, в том числе суггестивная психотерапия, наркологии, в том числе детская и подростковая наркология.

Являюсь автором двенадцати рационализаторских предложений, пяти научных статей, двух художественно-публицистических произведений.

Увлечения: спорт, фотографирование, аквариумистика.


Как оказалось в дальнейшем, работа на сайте была не очень перспективной и напряженной, чем представлялась вначале. Возможно, сказалась высокая стоимость консультации для потенциальных клиентов. Ведь и русскоязычные американцы умеют считать. И 50 $ для них не малая сумма. К тому же, при том уровне развития страховой медицины, они готовы потратить сумму в два раза большую, но уже за полноценную часовую консультацию психиатра "среднего уровня", чем за виртуальный обмен знаниями...


"Есть такая профессия - Родину защищать!"


Звонок с трубки дежурного врача. Голос принадлежит Светлане Анатольевне - медицинской сестре кафедральной канцелярии.

- Вячеслав Иванович, вы где?

- Вне стен кафедры. А что?

- К вам начмед части пришел, где служит ваш больной полковник Р.. Очень хочет с вами поговорить.

- Передайте ему, что я буду через сорок минут.

- А Борис Владимирович может с ним поговорить?

- Да, конечно, он все о полковнике Р. знает и в курсе его заболевания, а также лечения.

Приезжаю на кафедру. Еще при изучении медицинской характеристики полковника Р., обратил внимание на фамилию, имя начмеда. Но посчитал, что это однофамилец моего однокурсника по курсантским временам. А предшествующий с ним телефонный разговор, в котором я представился, также оставил меня в недоразумении. К тому же, по имеющейся у меня информации, бывший однокурсник из четвертого взвода заведовал сетью частных клиник и никак не мог служить майором медицинской службы.

- Вячеслав Иванович, он сказал, что вас подождет. Он ушел на неврологию, сказал, что будет через тридцать минут.

- Хорошо, наберете меня, когда он подойдет, я на пятом отделении буду.

Но, когда в стильно одетом мужчине, я узнал своего однокурсника с четвертого взвода, то сомнения улетучились, оставив лишь после себя некоторые вопросы.

- Привет, Слава.

- Привет, Дима! Ты, я так понял, по поводу полковника Р.

- Да. Понимаешь, командование забило тревогу. Образцовый офицер, а тут приходит бумага от вас, что представить направление на ВВК, характеристики с выводом о целесообразности дальнейшего прохождения военной службы. Если такого увольнять, то, кто тогда служить будет? Вот командир и попросил меня разобраться во всем.

- Служить-то он хочет, и под определенным углом сможет. Слушай, а он доступ к оружию имеет?

- Нет, он - математик!

- А "красную кнопку" нажать может?

- Да, я говорю тебе, что он в конструкторском бюро служит.

- Только между нами?! Видишь ли, с ним ничего страшного. Просто иногда его посещает "голос", который нашептывает ему всякую чушь. Наступи на камень, а то поезд перевернется. Или проверь рельсы, нет ли там кусочка битума. Или возьми подушку и накрой ею соседа. Он с ним борется и даже успешно справляется. И для окружающих это незаметно, если бы он только не молился так часто. И по приказу мы должны его представить на ВВК, если вы пришлете направление.

- А если не пришлем?

- Ну, тогда выпишем, с рекомендациями продолжить лечение в условиях дневного стационара и представлением на ВВК. Голос сейчас стал менее интенсивным, но полностью еще не ушел. Он и сам понимает неразумность его существования, вот и пришел к нам в клинику. Но хочет до марта дослужить, чтобы пенсию по максимуму выработать.

- В таком случае выписывайте. Я постараюсь командиру все объяснить.

- Вы только сильно его по службе не напрягайте. В наряды не ставьте, в командировки не посылайте и подальше от боеприпасов держите. Если бы он гражданским был, давно выписали.... Но в таком случае, ответственность за его психическую составляющую ляжет на тебя, как на врача части.

- ОК!

- У меня к тебе вопрос. Я слышал, что ты в частной медицинской клинике работаешь.

- Да, я являюсь директором сети крупных коммерческих клиник "Онмед". Долго шел к этому.... После окончания академии и распределения остался служить в Питере. Служба непыльная. Договорился с командиром. Успеваю и там, и здесь. Четыре года до пенсии осталось. Женат, ребенок. А ты как?

- Я два года прослужил в Забайкалье, пять лет в Чечне, вырос с должности начальника медицинского пункта кадрированной бригады специального назначения в Забайкалье до начальника психоневрологического отделения, внештатного главного военного психиатра Чеченской республики. Ожидал должности в окружном госпитале СКВО, но некоторые жизненные коллизии изменились. Поступил в клиническую ординатуру. Не жалею! Сейчас на третьем курсе. Параллельно работаю детским наркологом. Некоторое время практиковал в частном медицинском центре. Женат, четверо детей.

- Ну, ты даешь!

- Дима, позволь нескромный вопрос?! А зачем тебе военная служба?

- Долг Родине надо отдать!

- .... Приятно слышать такие слова в наше время! Рад был с тобой встретиться. Давай визитками обменяемся.

- Да, пожалуйста. Только меня две недели не будет. Уезжаю завтра в Испанию, а потом звони!

Дима, ушел, а я переключился на предстоящее предварительное распределение на факультете. Действительно, золотые слова сказал: "Долг Родине!". Вспомнился художественный фильм "Офицеры", в котором бывший белогвардейский офицер - пограничник, а затем его ученик Василий Лановой, в роли советского генерала говорят: "Есть такая профессия - Родину защищать!"

Распределение было предварительным. Заместитель начальника факультета лишь зачитал по мной подготовленному списку места моей службы и занимаемые должности. Харьков...стрелок взвода охраны. Санкт-Петербург...курсант, слушатель академии. Улан-Удэ...начальник медицинского пункта. Тамбов. Ханкала...начальник медицинской службы, старший ординатор, начальник психоневрологического отделения, пять с половиной лет участия в "боевых действиях". Санкт-Петербург...клинический ординатор. Я молча кивал головой, иногда вставлял "так точно!". Основное действие еще впереди.

- Сможете руководить отделением окружного госпиталя?

- Так точно, товарищ полковник!

- Или работать старшим ординатором центрального госпиталя?

- Так точно, товарищ полковник!

- Или, может быть, начальником отделения крупного гарнизонного госпиталя?

- Так ведь пройденный этап, товарищ полковник!

- Да, да, я вижу. Что ж запишу, что достоин должности начальника отделения окружного госпиталя - старшего ординатора центрального госпиталя. Но ничего не обещаю. Ждите апреля! Вопросы есть?

- Никак нет!

- Можете быть свободным....

Я убежал проводить занятие в научном кружке слушателей, которое сочеталось сегодня с моим суточным дежурством по клинике, радуясь быстрому завершению встречи с замполитом, так как накануне переживал по поводу возможных замечаний к внешнему виду (не слишком уставная стрижка, эспаньолка и т.п. и т.д.).

В последующем распределения повторялись с периодичностью раз в квартал. Зимой пришли две заявки на потенциальных выпускников. Одна на остров Новая Земля, другая - в Новосибирск.


***


24 сентября. Рабочий понедельник.


Обычный рабочий понедельник. Третьи сутки на работе. Опять рано вставать. Будильник на 5.50. Вчера обсуждали с Надей, что осталось восемь месяцев таких "ранних подъемов". Хотя меня это не тревожит. За полтора свободных часа, связанных с утренним построением можно сделать массу дел. Так и сегодня: планирую дописать пятничные обходы в истории болезни, подготовить выписные документы на полковника Р., и провести сеанс психотерапии больной в отделении реанимации. С учетом того, что кабинет психотерапевта будет занят до позднего вечера, решил начать с психотерапевтического сеанса.

Сутки в детской больнице дежурил с Галиной Владимировной. Дежурство прошло относительно спокойно. Лишь один из пациентов - 16-тилетний Роман - героиновый наркоман разбил об пол свой аудиоплеер, а затем набивал кулаки о стены в палате. Мотивировал свое поведение желанием выписаться в связи с предстоящим днем рождения. Пригрозив ему возможностью полежать, фиксированным к койке, пригласил его на инъекцию в процедурный кабинет. Он, как ни странно, не сопротивлялся и со слезами на глазах опустился на кушетку.

- Вы не смотрите, что я такой щупленький, я два года дзюдо занимался.

- А я три года боксом и борьбой, - соврал я.

- Я не буду спать?

- Нет. Ты просто успокоишься. Это укол, для того, чтобы твоя нервная система могла отдохнуть.

- Я двое суток сплю. Даже на перекур не выхожу. Я не хочу спать! Я хочу выписаться. У меня через четыре дня день рождения. Мне надо подготовиться! Я прошу, выпустите меня отсюда.

- Подожди до понедельника. Придет заведующий отделением. С ним все и решишь. А спасть ты не будешь, не бойся. Галина Владимировна, сделайте ему комбинацию, как в шахматах Аж 2 - фэ 2 (галоперидол 2 мл, феназепам 2 мл).

Всего в отделении 4 человека. Девочек нет. Это вносит спокойствие в коллектив. Остальные ребята компенсированы, и время провели за просмотром телевизора и занятиях с воспитателем.


7.30

- Курс, равняяяйсь...смирно...равнение..на..лево!

- Товарищ, подполковник, третий курс клинической ординатуры, на утреннюю проверку построен. Незаконно отсутствующих нет. Докладывает заместитель старшего офицера курса подполковник В.

- Вольно. Доброе утро, товарищи офицеры! Правый, левый фланг, вперед марш.

Процедура утреннего построения достаточно типичная. Перекличка должников, поздравление именинников, нелепые объяснения опоздавших.

Третий год. Как быстро время бежит! Еще недавно казалось, впереди целых три года. А теперь, - осталось восемь месяцев. Сколько хотелось выполнить, и не успел! Жалею - да. Может, не тем занимался?! Кто знает! Если нравилось - значит тем. От мыслей отвлекает голос Петра Константиновича.

- Вячеслав Иванович, загранпаспорт сделали?

- Так точно!

- Ксерокопию мне занесите.

И откуда он знает? Неужели прямая связь с ОВИРом существует? Ведь только накануне в пятницу вечером получил.

Темой сегодняшнего построения была подготовка списков, зарегистрированных в Санкт-Петербурге к предстоящим выборам в Государственную Думу. Заполнив списки, убегаю на кафедру. Кто-то удивляется раннему приходу. Стоит ли объяснять, что по понедельникам бывают построения с целью контроля проведения личным составом выходных дней. Гражданскому человеку этого не понять.


8.00

В реанимации "бурлит". Медсестры собирают анализы, перестилают лежачих больных. Стонет дедушка с деменцией. Он уже вторую неделю подряд хоронит себя бодрым голосом. Бабушка с аналогичной патологией стереотипно просит вызвать для нее своего врача. Девяностолетний художник агитирует за советскую власть. Больной активно рвется в "атаку" и лишь жгуты удерживают его пыл. Санитарочки меняют постель и памперсы у "героев", натирают полы, готовятся сдавать смену. Сестра проставляет температуру и артериальное давление в листах наблюдения за больными.

- Доброе утро, Тамара Прокопьевна!

- Доброе утро, доктор!

- Как спали, как выходные провели?

- Да все бы ничего, если бы не соседи. Каждую минуту меня соседка по правой койке домогалась рассказами о своих хворях. Да дед всю ночь кричал. А мужчина из соседней палаты по коридору ходил. Голова так разболелась, не могла места для нее найти. И сердце "пятачками" так и жгло, так и жгло. Я обращалась к дежурному доктору. Он мне сказал, что клин клином вышибает. Может, он и прав. Мне и обезболивающие уколы делали, я и музыку на всю громкость через наушники включала. Вы знаете, лучше становилось. Глаза закрою и, как будто уплываю куда-то далеко. Хорошую мне дочь музыку в телефон записала! В пятницу уже готова была на шпильки становиться, но тут опять все повторилось! Давление до пятидесяти опускалось. Я даже не могла представить, что такое возможно!

- Ничего страшного. Вы ведь в реанимации. Всегда под постоянным врачебным наблюдением. Так что не переживайте. А на шпильки мы вас поставим, обязательно!

- Скажите, а мне долго еще лежать?

- Не торопите события. Сейчас подберем эффективную терапевтическую схему. Чтобы вы и дома могли держаться на ней. А стрессы всегда будут, так или иначе, преследовать вас. Вот ваша задача, научиться их преодолевать. Сначала под присмотром нас, а потом и самостоятельно!

- А у меня получится?

- Да, обязательно получится.

- Очень хочется, чтобы получилось. Чтобы голова перестала беспокоить и сердце. Чтобы в магазин могла ходить, борщ сварить, дочери помочь. Скажите, а работать я смогу?

- Не знаю. Может быть, не сразу. Надо постепенно расширять свои жизненные границы. Может быть, сначала на дому. Вы ведь в прошлом году репетиторством подрабатывали?! Может быть, с этого стоит и начать.

- Я после выписки хочу к дочери, в Белоруссию съездить. Одна она там осталась. Надо ей помочь. Вы мне, пожалуйста, напишите, что и как принимать. Чем можно заменять. Какие инъекции делать. А то тамошние врачи, только руками разводят, когда видят мою выписную справку.

- Не переживайте, все обязательно напишу. Давайте ваш диск. Я сегодня постараюсь на него сбросить для вас релаксирующую музыку и психологические тренинги. Будете по очереди все выполнять. Там даются инструкции. Это будет для вас в дальнейшем домашним заданием!

- Ой, спасибо, доктор, огромное спасибо!

- Ну, а по лечению следующее. С сегодняшнего дня отменяем капельницы. Некоторые из препаратов, которые вы в них получали, будете пить в таблетках. Увеличиваем дозировку феварина до одной таблетки утром.

Пока описываю ее состояние за выходные в истории, замечаю, что до начала утренней конференции остается тридцать минут. Утренний сеанс откладывается. Увы! Надо оформлять выписные документы на полковника Р.


8.58

Утренняя конференция. Заходит заместитель начальника кафедры. Со стульев приподнимается два человека.

- А что, когда начальник заходит, не надо вставать?

Это приводит зал в небольшое оживление, сменяющееся успокоением.

Докладывают дежурные врачи за три дежурства. Замечаю, что уже третье воскресенье подряд вызывают консультировать больных в отделение реанимации клиники военно-полевой терапии. На сегодня это было отравление "Персеном" с суицидальной целью. Дежурным врачом выставлен наш диагноз: Острая аффективная реакция, даны рекомендации. В прошлые выходные с суицидальной целью девушки принимали глицин, и но-шпу. Диагноз тот же, даны рекомендации. И раньше пик суицидальной активности приходился в ночь с субботы на воскресенье. Прямо, как в советах по совершению самоубийства на одноименном сайте. Только там способы рекомендуют более надежные.

Утренняя конференция плавно переходит в пятиминутку на отделении. Здесь выходные прошли, как на передовом фронте. Больные наступали, сестры держали оборону. Прорывов удалось избежать.

Больше всех атаковал 77-тилетний Алекперов, находящийся у нас на лечении с диагнозом: Психоорганический синдром. Неоднократно устраивал драки, набрасывался на сестер, вел бой с тенью, мочился под себя, отказывался от еды. Неоднократно для успокоения вызывался дежурный врач. В ночное время был неопрятен мочой.

Вот и сейчас из круглой палаты доносятся крики: "Вперед за Родину, вперед за Сталина! Ураааа!!!" Что делать? Глиатилина в городе нет. Фирма, которая поставляла его в Россию, не прошла лицензирование. Пытаются заменить его отечественным "церепро", но эффект не тот.

На втором месте был вновь поступивший Леша Шипунов, у которого преобладали кататонические нарушения, проявляющиеся негативизмом, застыванием, и когнитивным дефицитом. Здесь ему помогала его мама, которой кто-то из руководства выписал пропуск, и она пыталась комментировать ход лечения сына.

Тройку лидеров замыкали двое больных. Вновь поступивший Никита, 17-ти лет с экстрапирамидными нарушениями на введение ему в домашних условиях современного нейролептика пролонгированной формы, а также с нарастающим волевым дефектом. И Николай Черненко, которому снизили до минимума дозу галоперидола, так как посчитали, что его навязчивость и неусидчивость обусловлены побочным эффектом от применения этого препарата. Но наши предположения не оказались верными на 100%. Неусидчивость уменьшилась, но навязчивые просьбы о совершении телефонных звонков родителям, подкрепляемые его падением на колени, плачем, слезами, жаргонными словечками, не давали покоя дежурной смене.

Начальник отделения сегодня как никогда лаконичен, и вскоре мы остаемся наедине с больными. Надо отбить их сегодняшние атаки. За выходные дни они, по-видимому, соскучились по лечащим врачам и выстроились в очередь у сестринской, которая исполняет роль своеобразного шлюза между круглой палатой и ординаторской. Но с другой стороны торопит канцелярия с выписными документами, справками. С третьего направления подключилось руководство по поводу файлов к предстоящей октябрьской юбилейной конференции, которые я взял для обработки в выходные на дом. Кроме того, необходимо в УЛК (учебно-лабораторный корпус) забрать кафедральные фотографии в обработанном формате. Родственники, которые пришли в неприемный день. Что-то впопыхах отвечаю на телефонные звонки. Не успеваю на физиопроцедуры, забываю о необходимости сделать ежегодную "флюшку" для детской больницы и написать рапорт на получение комнаты в общежитии. Хозяйка квартиры предупредила нас за месяц о том, что съемная квартира будет продаваться. Жаль уезжать из таких трехкомнатных хором!


В 11.00 подошла больная - сотрудник соседней клиники. Она этой весной лечилась по поводу алкогольной зависимости. Причиной "адаптационного срыва" послужила смерть супруга. На очереди для следующего срыва стояла потеря работы и средств к существованию. В марте мы провели процедуру "подшивки" препарата "Эспераль" на шесть месяцев, как первичному пациенту. Теперь она решила обратиться повторно. За прошедшие шесть месяцев она заметно изменилась. Улучшился цвет лица, исчезла какая-то растерянность, больше косметики, прибавила в весе 8-10 килограмм. В клинику она пришла в медицинском костюме с бейджиком на груди.

- Здравствуйте, доктор.

- Здравствуйте, Наталья Григорьевна. Как поживаете, что новенького?

- Да все по старому. Вот сутки оттарабанила, девчонки попросили еще немного остаться. Пришла к вам, как и договаривались накануне.

- Не завтракали, не пили сегодня?

- Каюсь, в шесть утра стакан кофе, без сахара.

- Это ничего страшного. В конце концов, может все и обойдется. Попробую убедить начальника реанимации, чтобы от провокации вас освободили. Может, как "своему" человеку сделают скидку. Но не обещаю! Вы как перенесли предыдущую "подшивку"?

- Ой, как вспомню - вздрогну! Лучше бы я не брала тогда в рот ватку со спиртом. Давление высокое, за 220, сознание куда-то в сторону уплыло, горло перехватило, дышать не могла. Вовремя тогда дыхательный аппарат подключили. От одних этих воспоминаний руки начинаю трястись. Доктор, может, не будем провокацию? Я вам и так доверяю.

- С учетом положительной динамики и хорошей шестимесячной ремиссии, может, и не будем. В реанимации все решим. Последнее слово будет за начальником отделения реанимации. Может, как коллеге он даст поблажку. Паспорт с собой?

- Да. Возьмите, пожалуйста.

- Давайте напишем расписку. На какой срок делаем "подшивку"?

- На шесть месяцев, еще раз.

- Может на большее время? Повторную "подшивку", обычно делаем на год или три.

- Я еще не готова. Я лучше к вам весной еще раз подойду.

- Хорошо, вот вам ручка, бумага, я сейчас вам все продиктую.


Р А С П И С К А


Я, гр. ____________ даю добровольное согласие на проведение мне процедуры противорецидивного лечения алкогольной зависимости методом имплантации препарата "Дисульфирам" сроком на ______ до "___"_________ 2008 г.

Я проинформирован о развитии неблагоприятных последствий: кома, слабоумие и летальный исход, в случае употребления мною алкогольсодержащих веществ до "___"________2008 г.

В случае развития неблагоприятных последствий, связанных с употреблением алкогольсодержащих веществ до "____"______ 2008 г., таких как кома, слабоумие и летальный исход никаких претензий к медицинским работникам не имею.

- Вы должны понимать, что сроки, оговоренные в вашей расписке, относительные. Организм - это не прозрачный лабораторный сосуд, сквозь стены которого мы наблюдаем за химическими реакциями. Может быть раньше, может быть позже, вам лучше не рисковать!

- Да, вы знаете, я уже и забыла, что это такое. Хожу в театр, занимаюсь в секции настольного тенниса, дача-огород, люблю сладкое приготовить на десерт, вот поправилась на пару-тройку килограммов вот поправилась на пару-тройу трирую вас в журнале.е, не бывает проблем с алкоголем.ь на десерт.ных действий, подавленность, .

- Сладкое - это хорошо! Учеными доказано, что у людей, любящих сладкое, не бывает проблем с алкоголем...

Давайте мне ваш паспорт. Запишу ваши паспортные данные и зарегистрирую вас в журнале.

В реанимации нас уже ждут. Функциональная кровать без подушки. "Весело" переливается разноцветными лампочками-диодами аппаратура, заботливо приготовлен стерильный хирургический комплект, заряжена инфузия для доступа в вену.

Подготовительным ансамблем командует процедурная сестра.

- Раздевайтесь по пояс. Ложитесь на живот, голову поворачивайте к окну.

Неспешно присоединяется начальник отделения - дирижер сегодняшней процедуры, надевая стерильный хирургический халат, маску, колпак, перчатки. Шепотом сообщаю о сроках "подшивки" и пожеланиях больной.

- Завтракали сегодня?

- Кофе пила, полчашки, без сахара.

- Это плохо. Могут быть осложнения во время провокации.

- Доктор, может не надо. Я вам доверяю. У меня еще живут прошлые воспоминания о весенней провокации.

- А чем она проявлялась, как она протекала, помните?

Конечно, такое невозможно забыть, как на свет заново появилась. В глазах потемнело, не вдохнуть, не выдохнуть, давление за двести тридцать. Потом еще долго в себя приходила. Может, не надо? Мне еще работать сегодня.

- Хорошо, как коллега коллеге.

Больная ушла довольной. Договорились встретиться через полгода. Швы ей снимут в клинике, где она работает. Посоветовал ей сделать УЗИ внутренних органов, повторить общий и биохимический анализы крови, чтобы можно было сравнить динамику. Лекарственную терапию ей в этот раз я не назначал.

Замечаю, что у лиц с алкогольной зависимостью, которым провели "подшивку", гораздо лучше обстоят дела с ремиссией, нежели с наркотической патологией. Последние не выдерживают положенный срок. Либо вызывают частного врача, который извлекает "капсулу", либо на свой страх и риск начинают принимать наркотики. Недавние два случая, где процедура выполнялась в июне сего года, с разницей по времени в пять дней, подтвердили мои предположения. С разницей в три дня, но уже в сентябре они употребили кокаин и экстази. Причем оба на день своего рождения, в качестве подарка, подаренного друзьями.


К тринадцати часам сбавляются обороты. "Переключаюсь" на пятиминутный чай с плюшками и бутербродами.

- Николай, в ординаторскую нельзя! - истошно кричит Вера Васильевна - дежурная медсестра.

Но Николай не реагирует на ее окрики.

- Вячеслав Иванович, можно вопрос?

- Можно, Николай, если коротко и по существу.

- Меня скоро выписывают?

- Ты ведь полчаса назад спрашивал об этом.

- Вы сказали, что через пять дней.

- Если ты будешь каждый раз, когда я прохожу мимо тебя спрашивать меня об этом или заходить без приглашения в ординаторскую, то количество дней пребывания у нас будет увеличено.

- У моего папы денег не хватит на мое лечение.

- Значит, переведем тебя в больницу по месту жительства. Ведь твоя назойливость - признак того, что болезнь не ушла.

- Но я уже стал спокойнее. Мне никто не угрожает. Только вот агрессия какая-то к папе иногда еще бывает.

- Да, с какими-то проявлениями твоей болезни нам удалось справиться. А вот с агрессией еще пока нет. Вот ее мы лечим.

- Такими маленькими красненькими таблетками?

- Да, маленькими красненькими.

- Обещайте, что вы меня вылечите?

- Такого обещания я дать не могу. Но постараюсь приложить все усилия, чтобы помочь тебе.

- А "фезам" мне дают? Он мне очень хорошо помогал раньше.

- Давали, к сожалению, в этот раз он тебе не помог.

- Скажите, а еще можно вопрос?

- Можно, если тебя не смущает, что я обедаю.

- Разрешите позвонить папе!

- Ты ведь с ним час назад встречался, разговаривал.

- Я переживаю, ничего с ним не случилось?

- Думаю, что ничего.

- Я только скажу ему, как я его люблю.

- После четырех часов скажешь и спросишь. У тебя будет два часа на разговоры.

- А в девять можно будет пожелать ему спокойной ночи?

- Нельзя! Согласно распорядку дня в отделении, звонки больным разрешены с 16.00 до 18.00. Ты ведь уже не первую неделю у нас находишься, пора привыкнуть.

- А еще можно вопрос?

- Вот видишь, в этом твоя болезнь и заключается!!!

- Но я ведь здоровый, такой как вы, как все?!

- Да, относительно здоровый, только запутался немного.

- Ну, а потом, когда вы пообедаете, можно будет с вами поговорить?

- Можно! Но я тебя сам в ординаторскую приглашу.

Николай вышел, оставив после себя смутные ощущения, что в его лечении мы руководствуемся какими-то эмпирическими путями в выборе его лечения. За три недели дошли до 75 мг/сутки галоперидола и 300 мг/сутки аминазина. Теперь постепенно переходим на снижение и последующее назначение клопиксола. Но назойливость как была, так и есть. Эмоциональные нарушения как были, так и есть. Что это? Особая форма "цыганской" шизофрении, или шизотипическое расстройство, основным признаком которого, по его словам, являются приступы "необычайной стеснительности" (как сказал доцент во время клинического разбора)? Но за время его нахождения в отделении таких приступов я не наблюдал, а хотелось бы! Чтобы в течение дня не было двадцати-тридцатикратных вопросов о выписке, количестве оставшихся дней лечения, мольбы о возможности совершения телефонных звонков родным, в которых лишь стереотипно повторяются "Привет, как дела? С тобой все хорошо?". А может, мы торопимся, точнее, я тороплюсь и форсирую события.

Спустя месяц Николай был выписан на поддерживающей терапии клопиксола-депо. Но так как он не стоял на учете в ПНД, и не мог приобрести рецептурный циклодол, являющегося "корректором" побочных эффектов типичных нейролептиков. Вызываемые же клопиксолом побочные эффекты (акатизия, повышенное слюотечение, снижение либидо), могли ухудшить коплаенс. Мы решили перейти с ним на прием рисполепта квиклет (сублингвальные таблетки) и в дальнейшем инъекции рисполепта консты (дважды в месяц). Но с учетом недавнего печального опыта исследования пролактина в крови, получающего атипичный нейролептик (сероквель), я и ему решил проверить уровень гормона. К тому же за полтора месяца стационарного лечения он прибавил в весе, у него наблюдалось увеличение молочных желез и отсутствие либидо. Каково же было мое удивление, когда анализ крови на пролактин показал значение, в 40 раз превышающее нормальный показатель. Но антипсихотики не дают таких запредельных значений! Повторив анализ и посоветовавшись с бывшим однокурсником Русланом - врачом-эндокринологом, мы решили, что такие показатели могут быть лишь при опухоли гипофиза и направили его на МРТ гипофиза с контрастированием. Да, опухоль гипофиза в диаметре 1,9 см, возможно, это пролактинома. А он жаловался на головные боли и снижение либидо на протяжении последних пяти лет. Но мы эти симптомы (так же как и врачи на протяжении почти десятилетней истории его заболевания) расценивали, как проявление эндогенного процессуального заболевания и побочный эффект на проводимую психофармакотерапию. Здесь я позавидовал западным коллегам, у которых в стандарт исследования входит МРТ головного мозга и определение уровня пролактина в крови. Конечно, может быть, первое исследование значительно бы повышало стоимость лечения. Но вот второе могло бы стать обязательным, с учетом тех препаратов, которыми мы лечим. А так приходится в частную лабораторию отправлять полулегальным образом.

Повторив анализ крови еще раз, но с учетом всего гормонального спектра для исключения смешанного характера опухоли, было определено, что это действительно пролактинома, которая, лечится консервативным путем, назначением медикаментозной "рассасывающей" терапии.

Я посоветовал его родителям, чтобы они не сообщали диагноз своему сыну. Но Николай, несмотря на свою ипохондричность, воспринял это известие о диагнозе достаточно спокойно.

- Значит, голова у меня болела из-за того, что опухоль сдавливала сосуды? Это хорошо. Теперь-то я знаю, почему меня не тянуло к девушкам.... Доктор, я вылечусь?

- Обязательно вылечишься!

- Спасибо, доктор....

И как мне показалось, эмоциональное состояние Николая стало более спокойным и уравновешенным. Не знаю, правда, из-за чего. Может быть, переход на атипичный нейролептик подействовал к тому времени, а может, то, что он выяснил причину расстройства.

- Значит, поэтому у меня голова болела, и к девушкам не тянуло?! Но теперь-то я знаю от чего это все! Спасибо, Вячеслав Иванович, если бы не вы.... Скажите, а теперь-то я вылечусь?

- Будем надеяться! Полгода будешь принимать "рассасывающую" терапию, потом сделаем повторное исследование.

Остался вопрос, который я так и не решил для себя тогда. Надо ли ему продолжать принимать терапию нейролептиком или ограничиться гормональной терапией?

Родители решили ограничиться приемом "рассасывающих" опухоль таблеток. То ли лекарство было для них дорогим, то ли недостаточная моя твердость в поддерживающей терапии (а парень был вне психоза, и у него имелись лишь дефицитарные нарушения). Спустя пол года они перезвонили мне. Уровень пролактина снизился почти в десять раз до 1024 ме/л. Николай чудесным образом обходился и без нейролептиков.

- Я вылечусь, Вячеслав Иванович? - все еще тревожным голосом спрашивал он у меня.

- Конечно, Николай. Надо только принимать и дальше прописанные тебе таблетки. А месяца через три приезжай на повторную магниторезонансную томографию гипофиза.


Размышления прерывает звонок местной телефонной линии. Требуется доктор на амбулаторную консультацию в холл. Сегодня у меня дежурство по клинике и очередность падает на меня.

В канцелярии Светлана Анатольевна предоставляет бланк-заготовку.

- Ваш пациент в холле лежит на креслах, похоже, он неконтактный. С ним жена, сын. Константин Сергеевич сказал, что идет к вам на отделение. Будем на пятерку его оформлять!

- Хорошо посмотрим.

Замечаю, как несколько пар человеческих глаз, уставших от ожидания моих коллег, устремляются на меня.

- Иван Алексеевич, кто?

С кресла поднимается женщина лет пятидесяти в светлом бежевом костюме, интеллигентного вида.

- Доктор, это мы!

- Давайте пройдем в консультационную комнату.

Замечаю нерешительность женщины, бросаю взгляд на ее спутников. Мужчина 35-40 лет и неряшливо одетый дедушка 70-80-ти лет, горизонтально расположившийся на диване. Казалось, что его ничто не интересует в данный момент. Полчаса назад, когда я случайно проходил мимо него, он так же лежал на кресле.

- Хорошо, давайте побеседуем здесь. Вас это не смущает?

- О, спасибо, нет, конечно!

- Так на что может жаловаться Иван Алексеевич?

Но Иван Алексеевич, казалось бы, не слышит обращенной к нему речи. С лицом, выражающим фазу быстрого сна, он мирно похрапывает на диванчике.

- Доктор, мы ему слуховой аппарат отключили. Достал он нас всех за это время. А аппарат у него уже 50 лет. В войну перенес туберкулез, лечили антибиотиком канамицином, который дал осложнения на слуховой нерв.... Хороший муж, отец троих детей, имеет пятерых внуков, двух правнуков. 84 года. Заслуженный деятель искусств, картины в Русском музее экспонируются. Ветеран Великой Отечественной войны, кавалер многих орденов и медалей. Запил!!!

- Запил?

- Да! Понимаете, на 80-тилетний юбилей пригласил много друзей, знакомых, товарищей. И с того времени "не просыхает". Постоянно приходят какие-то люди к нему, которые приносят спиртные напитки, а он и рад этому. Запои три-четыре дня, перерыв в два-три дня и так постоянно. Мы уже пробовали с этим бороться, но не получается. А в последнее время стал злобным, агрессивным, не спит по ночам, потерялся во времени, плохо ест. Периодически перестает узнавать меня и сына. Считает, что попал в ловушку, вокруг "видит" каких-то демонов.

- И давно это у него?

- Пьет четыре года, не просыхая. Но вот "демоны" появились на прошлой неделе. Мы решили, что отберем у него все деньги, и ни под каким предлогом не будем впускать к нему посетителей. Хотя на частной наркологической помощи, которую мы вызывали для снятия запоев, нас предупреждали, что в таком возрасте бросать пить опасно, но больше терпеть не могли такого пьянства. И вот дня через три-четыре он стал сам не свой. Мы опять вызывали платную наркологическую службу, но они только руками развели: "Таких не лечим!" и посоветовали давать ему азалептин. Я давала ему, он стал чуточку помягче, но так полностью и не вышел из этого состояния. Нам очень стыдно было поднимать свои связи и выходить на ваше руководство, но другого выхода не было.

- Ничего страшного. Это такая же болезнь, как гастрит или гипертония, только поражает другие органы. Поэтому правильно сделали, что обратились. Те изменения в поведении, которые вы описываете, очень соответствуют delirium tremens или так называемой "белой горячке". Этот психоз развивается, как правило, в состоянии отмены поступления алкоголя в организм после длительной алкоголизации, опасен тем, что в этом состоянии больной человек может совершить общественно опасное правонарушение. У меня был пациент, которому показалось, что его жизни угрожает опасность. Он выпрыгнул с кухонным ножом из окна квартиры (первый этаж) и нанес ножевое ранение живота ни в чем не повинному прохожему.

- Да, вы знаете, в последнее время нам стало страшно находиться с ним в одной квартире.

- Так что вы правильно поступили, что привезли его к нам. Хочется заметить, что алкоголизм, согласно литературным сведениям и моим наблюдениям, развивается в более раннем возрасте. Так что это, в своем роде уникальный случай. Скажите, а с ним можно побеседовать?

- Конечно, если вам это удастся. Мы ему отключаем слуховой аппарат. Он так спокойнее ведет себя.... Сейчас я включу!

Голос подает, казалось бы, отрешенный от окружающего пациент.

- Галя, сделай тише. Волны какие-то идут.

- Здравствуйте, меня зовут Вячеслав Иванович, я врач-психиатр!

- Здравствуйте, доктор!

- Что вас беспокоит?

- Меня? А вас что? Вам за Россию не обидно? До чего страну довели! Стыд и позор...

Далее следовала нецензурная брань и небольшой монолог с критикой в адрес правительства.

- Скажите, как здоровье у вас?

- Здоровье ничего! Жаловаться пока еще не на что!

- А лет-то вам сколько?

- 84, без месяца.

- А год-то сейчас какой?

- Тысяча девятьсот семьдесят второй.

- Ну, вы, батенька, это загнули.

- Тогда СССР еще существовал, партия, Брежнев...! В общем, надо вам, уважаемый Иван Алексеевич память подлечить, согласны?

- И вы заодно со всеми! Я же сказал, что живыми руками меня не возьмешь! Я блокаду пережил, Берлин брал, от КГБ уходил, застой пережил. А теперешняя власть, с ее псевдодемократичными институтами....

- Может, мы отключим ему слуховой аппарат? - спросила его жена. На наш разговор стали реагировать посетители холла.

-Да, так будет спокойнее. Случай тяжелый. Возраст, хронические заболевания, длительная алкоголизация.... Но постараемся помочь! По всей видимости, речь будет идти о госпитализации в отделение реанимации. Я сейчас заполню консультационный бланк, а вы дождитесь помнача, он вам все объяснит. В таком состоянии ему подошло бы отделение интенсивной терапии и реанимации.

- Доктор, у нас есть надежда?

- Да...

Напоследок пациент подарил мне свою автобиографическую книгу, где он излагал свою жизнь с позиции свободного художника. Но подписать он ее был не в состоянии, и за него это сделала супруга.


Вернувшись в отделение, я заметил, что чаепитие еще в самом разгаре и количество участников прибавилось. Мою историю о 80-летнем художнике с алкогольным анамнезом с удовольствием обсудили за ханибушем (чайный напиток) и плюшками. В другом кругу, за другим столом, в других условиях я с удовольствием бы произнес тост за то, чтобы лишь алкогольный делирий настигал нас на девятом десятке лет!


"Мутный" больной.


Знакомство с ним произошло в четверг, в конце сентября. Я проводил занятие в кружке ВНОКС на тему "Клинико-психопатологический метод в работе врача психиатра". Рассказал об основных методиках сбора жалоб, анамнеза, оценке психического статуса больного. Отдельно затронули вопрос о недобровольной госпитализации и путях ее решения. В прошлом учебном году было аналогичное занятие, поэтому мы решили перейти к практике. К тому же поступило двое больных, а я сегодня был помощником дежурного врача, и мне необходимо было описывать их истории болезни.

В ординаторской застал Бориса, набирающего текст на компьютере.

- Возьми Алексея. Очень интересный больной. Кататоник с негативизмом, частичным мутизмом, три года болеет. Оказал сопротивление санитарам во время госпитализации в городскую психиатрическую больницу. Такие больные не часто к нам попадают. Два часа с ним беседовал, он так и не дал согласие. Вот история болезни. Я пока набрал, что "больной госпитализирован в недобровольном порядке", через три дня буду с судьей связываться. Давно такого не было, года четыре, наверное.

Выходим со слушателями в круглую палату, которую спроектировал В.М. Бехтерев. Обычно все вновь поступившие проходят через нее. Она является своеобразным буфером. Здесь лежат все больные на строгом надзоре (агрессивно-импульсивные, побег, суицид, неясное сознание, галлюцинаторно-бредовые). В то же время каждый проходящий через нее в ординаторскую или процедурную врач, медицинская сестра, видит происходящее в ней и в случае чего может вмешаться в цепь развития болезненных событий.

Этого больного невозможно не заметить. Ноги полусогнуты в коленях, на ширине плеч, руки подняты, пальцы скрючены, голова запрокинута назад, рот полуоткрыт. Но, как только мы к нему подошли, парень, хотя по блондинистым волосам, заканчивающихся ниже уровня плеч, можно подумать о девушке, вышел из своего кратковременного "оцепенения" и лег на кровать.

- Здравствуйте, молодой человек! Я дежурный врач, это мои помощники. Мы бы хотели с вами побеседовать, вы не против?

- Я...нет...

- Как вас зовут, сколько вам лет, на что жалуетесь, как здесь оказались?

- ...Спина болит...хотел рентген сделать....полечить...

- И давно болит?

Попутно собирая жалобы и анамнез, проверяем больного на каталепсию. Симптом восковой гибкости отрицательный, симптом воздушной подушки - отрицательный, симптом капюшона - тоже. Незначительно повышен тонус верхних и нижних конечностей. Имеются анизорефлексия, нарушения со стороны ЧМН (черепно-мозговых нервов), что проверяем неврологическим молоточком. Мутизм не обнаружен, но негативизм к осмотру и беседе есть, хотя и не такой, как описывал Борис. Может быть, уже сибазон подействовал, он и помягче стал. Сведения о себе сообщает отрывочные, держится напряженно.

- А что у вас за "застывания" бывают, не скажите?

- Я же говорю, спина болит!

- Скажите, сколько вам лет?

- Шестнадцать...

Странно, но в истории написано двадцать один. Указываю студентам на такое несоответствие. Хотя внешне он тоже выглядит моложе заявленного в истории болезни возраста. Говорит, что ученик 11 класса, а в истории студент второго курса. Когда был на занятиях - не помнит. Что делал вчера - не знает.

- Можете поставить подпись в истории болезни о добровольном согласии на госпитализацию и лечение. Мы пока обследуем вашу спину, сдадите анализы, так определимся и с вашей спиной.... Вот здесь, пожалуйста!

Ликуя по поводу того, что удалось убедить больного поставить необходимые подписи, уходим в ординаторскую для обсуждения. Там все так же трудился Борис над его первичным осмотром.

- Ну, как успехи?

- Удачно! Все подписал.

- И что же вы такое сделали или произнесли?

- Коллективное внимание, плюс неврологическим молоточком над ним "поработали". Только вот поговорить с ним толком не удалось. Может, он тебе больше рассказал?

- В час по чайной ложке... Студент, но когда был в последний раз на занятиях, не помнит. Приехал из Твери с мамой. Немного измененной, но меньше чем ее сынок. Гематому под правым глазом видели? Это он с санитарами подрался!

- А как его зовут?

- Алексей!

- Но нам он представился Николаем. Не может быть!

- Николай - это парень с длинными свалявшимися волосами. Он тоже сегодня поступил. Ему 16 лет. У него тоже какие-то кататонические нарушения наблюдаются. Но он, в отличие от Алексея, все документы подписал. Алексей же находится в третьей палате. Его инфекционист рекомендовал изолировать по причине простудного заболевания.

- Да, придется новые вкладыши в историю болезни переклеивать.

- Вы, может быть, "поколдуете", Вячеслав Иванович, своим молоточком и над Алексеем, вдруг на него это произведет такое же впечатление? - иронично заметил коллега.

- Что ж, попробуем...

Но никакие наши чувства, вопросы, пожелания, постукивания не оказали на "настоящего кататоника" никакого воздействия. Он, подобно холодной каменной глыбе, оставался неприступным, его эмоции были похожи на отклики неживой природы и, казалось бы, он не обращал никакого внимания на нас, оставался то ли в мире своих онейроидных видений, то ли в синтезе бредовых конструкций. Периодически он, наклонившись, длительно что-то "рассматривал" под своей кроватью или застывал перед экраном выключенного телевизора. И лишь после длительного дальнейшего "галоперидольного включения" он стал иногда улыбаться, здороваться за руку и стереотипно интересоваться выпиской.

А с Николаем в дальнейшем пришлось заниматься и наблюдать его "псевдокататонические застывания" на протяжении длительного времени. Кроме них была еще богатая клиническая симптоматика, которая описывается мною в клиническом разборе.

ре наверное.ться. орядке"ределимся и с вашей спиной...лизацию и лечение. езненных событий. лирий настиг со.Вгда СССР еще существовал, партия, Брежнев!онолог с критикой в адрес правительства. ается в более раннем возрасте. и, опасен


Клинический разбор.


Больной П.Н., 16 лет, находится в клинике психиатрии с 21.09.2007 г. с предварительным диагнозом: Неврозоподобное состояние.

При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, сниженный аппетит, боли во всем теле "тянет руку, скручивает тело", боли в шейном отделе позвоночника.

Анамнез. Со слов больного, родных, известно, наследственность психопатологически не отягощена. Воспитывался в полной семье. Отец - капитан первого ранга, мать - работник военкомата. В детском возрасте от сверстников в развитии не отставал. Себя характеризует, как доброго, активного, целеустремленного. Увлекался плаванием. В школу пошел своевременно с 7 лет, до 8 класса обучался в обычной общеобразовательной школе, с девятого класса обучение в частной школе. В настоящее время - ученик одиннадцатого класса. Проживает совместно с родителями в отдельной квартире, в городе Севастополе.

В 2005 году, во время обучения в восьмом классе, стал пропадать интерес к учебе, периодически снижалось настроение, пропадал аппетит. Был госпитализирован в больницу г. Севастополя, где проходил лечение с 14.11 по 23.11.2005 г. с диагнозом: НЦД смешанного типа, вегетодистония на фоне нестабильности шейного отдела позвоночника, обострение. Астено-невротический синдром. Соединительнотканная дисплазия сердца. Миопия обоих глаз в 1,0Д. Хроническое носительство стрептококка в зеве. После выписки состояние несколько улучшилось, был рекомендован перевод в частную школу. В новом классе отношения со школьными товарищами стали напряженные "ко мне недружелюбно относились", стал малообщительным, много времени проводил дома за компьютером. Осенью 2006 года резко снизился аппетит, "ел выборочно", перестал следить за собой, похудел на 15 кг, пропускал занятия в школе, находился дома, смотрел телевизор, пропал интерес к компьютеру. Проходил лечение в городской психиатрической больнице. Со слов родителей, "делали промывание с галоперидолом". На пятые сутки больного показали родителям: "со слезами на глазах просил забрать его из больницы". В феврале 2007 г. был госпитализирован в неврологическое отделение госпиталя г. Севастополя, где проходил лечение в течение одного месяца. Был выписан с положительной динамикой. Через месяц опять появились раздражительность, утомляемость, нарушился сон, "никуда не хотелось ходить". Был вновь госпитализирован в неврологическое отделение госпиталя, выписан в мае, с незначительным улучшением. В течение последних 3-х месяцев получал "рисполепт-конста" (пять инъекций, последняя инъекция 22.08.07). В течение 3-х месяцев предъявляет жалобы на тянущие боли во всем теле, появились "застывания", нарушилась походка. По настоянию родителей обратился за помощью в клинику психиатрии.

С учетом жалоб, анамнестических сведений, указывающих на то, что состояние пациента на предыдущих этапах лечения (психоневрологическое отделение ВМГ г. Севастополь) рассматривалось, как эндогенное процессуальное, а также со слов родителей, что больному было выполнено пять инъекций препарата Rispolept consta (последняя 28.08.2007 г.), с учетом клинической картины, представленной двигательными нарушениями, апатоабулическим синдромом, заключения невролога (выставлен диагноз нейролептический синдром) текущее состояние было расценено таким образом, что на фоне предыдущего лечения у больного развился нейролептический синдром.

Проводилось лечение: метаболическая инфузионная терапия, витаминотерапия, анксиолитическая терапия. На фоне лечения состояние больного улучшилось: купированы головные боли, дезактуализировались переживания по поводу болей в спине, руках. Однако сохраняются "двигательные расстройства", представленные нарушением походки (вычурная, хромающая), "тянущими болями в жилах рук", застыванием в палате, гигиенической комнате, иногда в коридоре отделения. Также у больного отмечаются ежедневные эпизоды ночного недержания мочи и иногда недержание мочи в дневное время суток. Больного ежедневно навещают родители, так как он питается лишь пищей, которую они ему приносят. Отношения с ними представляются холодными, сын, "как бы дистанцировался от них". Считает, что они его обманным путем поместили в клинику для душевнобольных (перед отъездом в г. Санкт-Петербург шла речь о туристической поездке и посещении музеев). Во время посещений интересуется у них своей выпиской, иногда "застывает в одном положении". После общения с ними, "застывания", как правило, усиливаются.

Эти "застывания" наблюдались у больного также перед предстоящими для него профессорским осмотром, осмотром неврологом-консультантом, когда ему сообщалось о том, что необходимо будет покинуть отделение. В это время он, как правило, заходил в уборную, где на длительное время (до получаса) опускал брюки и нижнее белье во время акта мочеиспускания или дефекации, и лишь после длительных уговоров соглашался выйти на осмотр (речевой контакт и ориентировка больного при этом не нарушались).

Вместе с тем нами наблюдается положительная динамика в поведении больного, заключающаяся в том, что он стал более активным в отделении. Перестал принимать пищу в постели, стал чаще выходить из палаты, иногда общается с больными, смотрит телефильмы (стоя в одном положении). В то же время продолжает оставаться неряшливым, недостаточно соблюдает правила личной и общественной гигиены. Это проявляется в том, что он не следит за своим внешним видом, не умывается либо наоборот длительно моет руки (до 30- 40 минут), может направить струю воды на пол, отказывается убирать после себя.

Больному проведены следующие виды исследований.

На рентгенограмме черепа от 21.09.2007 г.: кости свода черепа не изменены. Контуры турецкого седла ровные, четкие, в размерах оно не изменено.

МРТ головного мозга от 28.11.2006 г.: очагово-патологических изменений вещества головного мозга не выявлено. МР-признаки асимметрии развития височных долей, в виде небольшой локальной гипоплазии левой височной доли.

МРТ головного мозга от 02.10.2007 г.: МР-картина умеренной внутренней гидроцефалии.

УЗИ внутренних органов 24.09.2007 г.: патологии не выявлено.

ЭЭГ 27.09.2007 г.: умеренные нарушения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о диффузном процессе с явлениями снижений тонуса структур, со снижением общего функционального состояния головного мозга.

Осмотр невролога 03.10.2007 г. - без патологии.

Осмотрен терапевтом. Диагноз: Здоров.

Проведено экспериментально-психологическое исследование. Заключение: на первый план выступает противоречивость в поведении и состоянии, проявляющаяся в стационаре, с одной стороны, и в экспериметнально-психологическом обследовании - с другой. Так пассивность, бездеятельность, эмоциональная монотонность, напряженность, необщительность на отделении, и активность, юмор, интерес, нюансировка отношений, разнообразные эмоциональные реакции, с другой. Вместе с этим проявляется упрямство, капризность, требовательность к действиям родителей, диссимулируемая и смещенная агрессивность (повсеместно). Неряшливость в одежде, самообслуживании, с одной стороны, аккуратность, тщательность, стремление к завершенности в деятельности, с другой.

Демонстративные тенденции, высокий уровень агрессивной напряженности, с возможным проявлением в поведении выявляются во всех проективных тестах.

Внимание: способность к концентрации и переключению внимания значительно снижена, есть тенденции к истощаемости внимания легкой степени. Скорость ассоциативных и мыслительных процессов без особенностей. Уровень мыслительной деятельности с преобладанием функционального. Уровень обобщения зависит от сложности самого задания. Структурные нарушения отсутствуют. Разноплановость, резонерство не определяются. С возрастанием абстрактности задания, снижается уровень обобщения до конкретно-ситуационного, эгоцентричного. Преобладают конкретно-образные интерпретации пословиц, с привлечением в качестве примера негативного опыта, декомпенсирующей ситуации. Уровень психической активности высокий.

Память без особенностей, хорошего развития. Волевые процессы достаточны для реализации целенаправленной деятельности с ориентацией на успешность.

Эмоционально разнообразен, реактивен; преобладает экстравертированный тип переживаний. Агрессивные тенденции выражены и преобладают в проекции. При этом значительно вытеснены или приписываются лицам делинкветным, которые эмоционально отвергаемы пациентом.

Ассоциативно связаны между собой агрессивность, демонстративные тенденции, переживания физической "калечности". Повышенная сензитивность сочетается с защитной агрессивностью.

Жалобы при осмотре на периодические боли в спине.

Психический статус: Сознание не помрачено. Ориентирован правильно в месте, времени и собственной личности. Фон настроения ситуационно снижен. В беседу вступает без желания, на вопросы отвечает тихим, монотонным голосом, иногда после кратковременных пауз. Эмоциональные реакции скудные, лицо гипомимичное. Периодически во время беседы сжимает пальцы кистей. Походка неуверенная, широко расставляет ноги при этом. Мышление замедленное по темпу, без выраженных клинически определяемых структурных нарушений. Бредовых идей не высказывает, обманы восприятия отрицает. Суицидальные тенденции не прослеживаются. Критика к своему состоянию представляется сниженной: соглашается с необходимостью обследования и лечения формально. Во внешнем виде отмечается демонстративность, вычурность, некоторая театральность. В планах на будущее говорит о том, что соскучился по дому, друзьям из "старой" школы, в то же время режимом на отделении не тяготится, активно к выписке не стремится.

С учетом того, что состояние больного, причинно связано с дисфункцией головного мозга вследствие первичного церебрального заболевания (гипоплазия височной доли, признаки гидроцефалии), которое сопровождается субступорозными состояниями с негативизмом, застываниями, стереотипно повторяющимися, что позволяет этапным диагнозом считать Органическое кататоническое состояние в связи с неуточненным заболеванием. F 06.19

Дифференциальная диагностика проводится между органическим диссоциативным расстройством, дебютом эндогенного процессуального заболевания и диссоциативным (конверсионным) расстройством движений.

В плане лечения рекомендовано назначить ноотропную терапию (кортексин, церепро).

Для выставления окончательного диагноза запланировать совместный осмотр с детским психиатром из НИИ им. В. М. Бехтерева.


Однако и после осмотра детского психиатра - профессора, д.м.н. Макарова диагноз больного так и остался этапным.

- Если бы родители были в Москве, им бы давно поставили вялотекущую шизофрению. В США задумались бы и об РДА (раннем детском аутизме). Здесь же я вижу грубые истереоформные нарушения, которые можно привязать к изменениям в головном мозге, которые были зафиксированы на магнитно-резонансной томографии. Что будет дальше? Я не знаю. И никто сейчас не может сказать. А если и скажет, то будет лжецом. Хорошо бы понаблюдать за ним, проследить катамнез. Может быть, это выльется в шизофрению. Может, редуцируется. Может быть, это вариант скрытой депрессии, может - ответ на гиперопеку заботливых родителей, которые душат ребенка своим вниманием, обследованием, докторами и современной платной медициной.

- Да, у них на сына три тома медицинских книжек. И там чего только нет! Начиная с простуды, гастрита, вегето-сосудистой дистонии, остеохондроза позвоночника и заканчивая лямблиями, кишечной аллергией и нестабильностью шейного отдела позвоночника.

- Вот я и говорю, что больной ваш мутный. Неизвестно, каким он будет дальше. Очень сложный случай. Меня порадовало, что вы не бросились его "лечить", как обычно делают в таких случаях, и, не спеша, разобраться. А с ноотропной поддержкой я полностью согласен. В дальнейшем, если будут такие депрессивные эпизоды, можно будет попробовать что-то из новеньких антидепрессантов.

- Но вот как быть с его родителями? Они, похоже, не остановятся и пойдут дальше. Судя по всему, они уже выходили на московский уровень.

- Что ж, получат свою шизофрению и потеряют пацана! Я бы его выписал и отправил бы в школу. Изнежен он, как девочка, и капризен.

- Может быть, стоит посмотреть на него без родителей. У них уже отпуск заканчивается, продлевали его неоднократно. Пусть едут служить! А мы ему покапаем ноотропов, займемся с ним психотерапией, возможно суггестивные техники и понаблюдаем за ним.

- Хорошая мысль, недельки две-три можно!

На следующий день, согласовав все детали с руководством клиники, я сообщил родителям о нашем решении. Не знаю, обрадовал я их или огорчил, но они не стали откладывать с отъездом и передали содержание беседы сыну. К чему это привело? Со слезами на глазах, криками, воплями, ругательствами он убежал в туалет на два часа, откуда пришлось его выносить на руках. Затем развилось субступорозное состояние с сурдомутизмом, из которого он вышел лишь после массивной седативной и анксиолитической терапии.


Совместный осмотр.


Николай Викторович, 16 лет, находится в клинике психиатрии с 21.09.2007 г. с предварительным диагнозом: Неврозоподобное состояние.

При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, сниженный аппетит, боли во всем теле "тянет руку, скручивает тело", боли в шейном отделе позвоночника.

Изучен анамнез настоящего заболевания, результаты обследований, осмотров врачей-специалистов, данные экспериментально-психологического исследования.

Выслушаны родители больного.

Во время осмотра жалоб на состояние здоровья не предъявляет.

В клинической картине заболевания на первый план выступают головные боли, ощущение "стягивания мышц", кратковременные "застывания" в однообразных позах. В течение последнего года школу не посещал, в основном находился дома, смотрел телевизионные программы, видеофильмы. Нежелание посещать школу объясняет тем, что "конфликтовал с одноклассниками".

При беседе: улыбается, шутит, просит о выписке. Структурных расстройств мышления не обнаруживает.

Таким образом, наиболее вероятным представляется наличие у больного органического истереоформного расстройства.

С учетом выше изложенного выставлен окончательный диагноз: Органическое диссоциативное расстройство. F 06.5

Рекомендовано: 1. Проведение нейропротективной терапии;

2. Психотерапия.


Но эти состояния продолжались и далее. Во время одной из просьб старшего ординатора отделения выйти из туалета в палату для проведения инфузионной терапии, он нанес ему удар головой в область нижней челюсти, и, как следствие этого, у врача на лице наметилась гематома.

Проведение нейропротекторной терапии мало отразилось на его двигательных расстройствах. После одного из очередных обходов отделения, начальник решил лично осмотреть нашего больного уже в третий раз и вынести свои мнения по поводу его лечения.

26.10.2007 г.


Осмотр главного психиатра.


Николай Викторович, 16 лет, находится в клинике психиатрии с 21.09.2007 г. с диагнозом: Органическое диссоциативное расстройство F06.5.

При поступлении предъявлял жалобы на головные боли, сниженный аппетит, боли во всем теле "тянет руку, скручивает тело", боли в шейном отделе позвоночника.

Анамнез настоящего заболевания, результаты обследований, осмотров врачей специалистов, данные экспериментально-психологического исследования известны.

Больному проводилась нейрометаболическая терапия, рациональная психотерапия, физиотерапевтические процедуры. На этом фоне наблюдается положительная динамика. Больной перестал мочиться в постель, расширился круг общения, круг интересов. Вовлечен в просмотр телефильмов, играет в настольные игры с соседями по палате.

В то же время сохраняются двигательные нарушения, проявляющиеся в "застываниях", как правило, связанных с переменой окружающей обстановки (приход бабушки, вызов в кабинет на беседу или посещения врачей-консультантов) и наблюдаемых в туалетной комнате. Во время этих эпизодов больной ориентирован в окружающей обстановке, с нежеланием вступает в контакт с медицинским персоналом, в то же время смеется, шутит с окружающими его больными. По продолжительности эти "эпизоды" варьируют от получаса до двух-трех часов. Также наблюдаются разнообразные вычурные движения стереотипного характера, продолжительностью до 30-40 минут (потряхивание головой, сокращение пальцев рук, бег на месте во время просмотра телевизора, хромающая походка). В целом, больной проявляет негативизм к обследованию, лечению. Под различным предлогом пытается отказываться от выполнения физиопроцедур, посещения психотерапевта, требует уговоров перед принятием медикаментов, не реагирует на замечания медицинского персонала. Поздно засыпает (в 2-3 часа ночи), поздно просыпается, не употребляет госпитальную пищу, отказывается выполнять гигиенические процедуры. Неряшлив, не следит за своим вешним видом. Также у больного наблюдаются парабулические проявления: повышен аппетит (может принимать пищу на протяжении 3-4-х часов, в ночное время спит без нижнего белья). С ежедневно навещающей его бабушкой, временами бывает грубым, мало эмоционален.

Во время осмотра жалоб на состояние здоровья не предъявляет. Отмечает улучшение своего самочувствия, говорит, что перестало "скрючивать пальцы рук", "не болит спина".

Во время осмотра: сознание ясное. Ориентирован правильно. Бреда, галлюцинаций не обнаруживает. Неохотно вступает в беседу. Фон настроения представляется несколько сниженным. Мимика скудная, выражение лица маскообразное. Эмоциональные реакции оскуднены. Интеллектуально-мнестические способности представляются сниженными, суждения носят инфантильный, незрелый характер. Мышление вязкое, тугоподвижное. Амбивалентен. Критика к своему состоянию отсутствует. Больным себя не считает. Пребыванием в клинике не тяготится.

Представление о больном, выставленном диагнозе прежнее. С учетом наблюдаемой негативной симптоматики, сочетающейся с грубыми диссоциативными (конверсионными) двигательными нарушениями, необходимо внести коррекцию в терапию больного.

Рекомендовано:

1. Тab. Seroqueli 0,025 по 1 т. 2 раза в день, в дальнейшем повышение дозировки до 200 мг/сут.

2. Продолжить проведение нейропротективной терапии;

3. Психотерапия.


Но цвет таблеток Сероквеля ему не понравился, так же как и их последействие. Последнее проявлялось в нем седативным компонентом, и Никита решил отказаться от их приема. Мы нарастили дозировку до 200 мг/сутки, но за счет таблеток другого цвета (другой дозировки), которые предварительно расталкивали в порошок. Но и этот маневр был им также оценен, и он принимал порошки нерегулярно и после длительных уговоров.

Родители его регулярно звонили мне с вопросами о его самочувствии.

Что мне им было сказать? Да, стал лучше, но намного ли? В школу он по-прежнему пойти не сможет из-за своих чудаковатых застываний. Долго ли ровесники-одноклассники будут терпеть такого непохожего на них товарища?! Который периодически закатывает голову вверх или застывает на одной ноге. Сомнительно.

Ну, перестал в постель мочиться и часами в туалете пропадать. Но все так же не умывается и не следит за своим внешним видом. Некоторые из коллег, проходя мимо него, находящегося в круглой палате, задерживают дыхание.

Что делать? Будем пробовать новый для него антипсихотик - "Зипрексу". К тому же, появились новые ее формы - растворимые таблетки, которые с учетом ожидаемого невысокого домашнего комплаенса, будут показаны для него. Хотя лично я не считал, что препаратом выбора здесь могли бы быть нейролептики. Но пока мы получали этот препарат из аптеки, несмотря на многократные звонки родителей, которые задействовали свои связи, пациент улучшился. По крайней мере, это стало заметным для руководства клиники, которое наблюдало его с периодичностью раз в две недели. Возможно, на ноотропной терапии (пантогам, пирацетам, глицин, церепро), а возможно сыграл и временной фактор пребывания в клинике. Недаром говорят, что и стены лечат!

Через 68 дней пребывания в клинике его выписали для дальнейшего амбулаторного лечения. Он впервые за долгое время помылся. Это была общественная баня (может быть, его смущало наблюдение медперсонала через стеклянную дверь санпропускника?). Он сходил с родителями в ресторан на юбилейный вечер их знакомого. Почти два дня подряд они гуляли по городу. И он даже согласился пить таблетки, хотя перед выпиской высказывал сомнение в необходимости поддерживающего лечения. Но на третьи сутки, "застыл" на три часа в холле гостиничного номера и не вышел из этого состояния, пока в номер не пришел посторонний.

Родители пришли ко мне за советом. Что делать? Подскажите?

Что делать...? Если бы я сам знал. Я посоветовал им продолжать давать ему назначенные лекарства, постараться расширить его кругозор и насытить информационное пространство. Спорт, музыка, обучение, путешествие, психотерапия, массаж, увлечения, игрушки. Что еще можно сделать в этой ситуации? Как еще спасти личность от приближающегося разрушения? Еще чуть-чуть и "вулканическая лава болезни накроет его разум густым пеплом", из-под которого практически невозможно будет выбраться. Договорились о телефонном патронаже и контрольном осмотре в феврале 2008-го.

Через три недели они позвонили и сообщили, что сын пошёл в школу, общается с друзьями, занимается плаванием. Имелись побочные эффекты на препарат, которые устранились назначением корректора "циклодола". А спустя два месяца он перестал принимать все назначения и поступил повторно к нам на стационарное лечение.


***


Еще одна жизнь...


27.09.2007 г. Еще одна жизнь. Не похожая на предыдущие. Сегодня поместили в Психиатрическую клинику, в ВМА. Среди персонала есть женщина из Рыбинска. Сдал все вещи, кроме самого необходимого. В палате 5 мест. Палата сквозная. Впечатление клиника производит приятное. Здесь почти нет дверей. При поступлении разговаривал с врачом. Кажется, меня поняли. Уже прогресс. И это в первый день. Странное ощущение. Кажется, что я в санатории. Как-то не подходит этому месту название "клиника". Все спокойно, очень тихо. Попробую уснуть, посмотреть, что изменится к вечеру...

Попробовал. Не получилось. Мысли у меня невеселые. Скорее бы переговорить с врачом, хотя я не думаю, что мне скажут что-то конкретное. Да. Думаю, к концу моего лечения (или к моему концу?) я совсем разучусь говорить. Курить разрешили, но зажигалку на руки не дают. Оно и понятно, никто же не знает, что со мной. Забыл сказать, кормят очень хорошо, персонал хороший.


28.09.2007 г. Настроение улучшилось. Вчера душевно говорил с врачами. Назначили таблетки и уколы на ночь. Ломаю свой главный жизненный принцип: "никому не доверяй, тогда никто не предаст". Завтрак был отличный, выставили на полное довольствие; начинаю свыкаться с мыслью о том, где я нахожусь. Стал немного спокойнее. Я уже на хорошем счету, правда, из палаты строгого надзора еще не перевели. После укола стало очень спокойно, спал как убитый и без сновидений. Хороший знак. Впервые за долгое время улыбнулся. Жизнь потихоньку налаживается. Проснулась надежда на то, что я вернусь домой, а не в это сборище подонков. Меня греет эта мысль. Надеюсь вскоре перевестись в первое отделение, где лежат с легкими неврозами. Говорят, что там хорошо. Осталось 90 дней до дембеля или 30 дней вообще.

Водили на ЭКГ и флюшку. Результаты, естественно, не сообщали. Почитал журнал, помыл ЦП (центральный проход) и палаты, посмотрел ТВ. На ночь опять сделали укол, таблетки пью исправно. Надеюсь на лучшее, жутко клонит в сон, но как прилягу - никак. Хотя стоя спи, блин. Пойду, зубы почищу и на боковую. Делать нечего.


29.09.2007 г. Все монотонно, ничего нового, появился аппетит. Сегодня ко всем почти приходили посетители. Исправно пью таблетки, жду 16.00, чтобы позвонить, если соединят. Дрожь в коленях прошла совсем, руки еще дрожат и тошнит. Страх уходит, ненависть к военной службе усиливается. Держу себя в руках. Врачи сказали, что я здесь буду на обследовании и лечении около трех недель, а потом меня, скорее всего, уволят по болезни. Не знаю, по какой, но мне уже все равно. На курс я не вернусь, в армию тем более. Мне говорят, что если я себя хорошо зарекомендую, после ВВК меня переведут в первое отделение, ждать документов. Все вместе будет занимать около квартала, но это - лучше, чем загнить в казарме. Здесь я впервые за полтора года почувствовал себя в безопасности.


30.09.2007 г. Делать по-прежнему нечего, ем, пью таблетки. Пытаюсь наладить контакт с коллективом и медперсоналом, вроде получается. Таблетки пью исправно, уколы получаю. О суициде мысли уже не посещают. Нервозность и страх регрессируют. Может, меня считают психом, но здесь намного лучше, чем в академии, лазарете, госпитале. Жаль только, работать не дают, но их можно понять. Внешне стал выглядеть лучше, даже начали появляться щеки. Хочу домой.... Но буду лечиться, потому, что сейчас я, с чистой совестью, могу назвать себя человеком, лишь с большой натяжкой.

Весь день пытался уснуть - не получается, даже с закрытыми глазами. После укола засыпаю хорошо и не вскакиваю по ночам.

Ура! Я уснул днем, поспал хорошо - с обеда и почти до ужина. Чувствую себя значительно лучше, правда, в голове роятся всякие левые мысли, но я откидываю их, как бесперспективные. Раз сказали 21 день ВВК + пара месяцев, пока будут готовы документы, значит, буду ждать и надеяться, что врачи подарят мне жизнь. Ни больше ни меньше.


1.10.2007 г. С утра проснулся хорошо, ночью, правда, пару раз просыпался, но ничего не снилось. Появился аппетит, настроение среднее. Был на приеме у врача. Ничего не говорил, в основном, спрашивал. Разрешили звонить с 16.00 до 18.00, отдали телефон и зажигалку в сестринскую. Страх уходит, шатать стало чуть меньше, привыкаю к препаратам. Надеюсь на скорое выздоровление. Но если меня направят на курс или в часть, я этого не перенесу.


4.10.2007 г. Сделали ЭКГ, беседовал с психологом, поставили на 1 диету. Жаль, 15 вкуснее. Целыми днями хожу, как призрак (от таблеток), лень даже ручку взять. Переехал из палаты строгого режима в обычную. Ем за двоих, наверное, набираю в весе.


5.10.2007 г. Снилось что-то приятное, проснулся веселым, почти счастливым. Ощущаю себя здоровым человеком. Отсутствие сигарет подпортило настроение. В четыре часа передали сигареты, живу - отдыхаю. Нашел товарища, весь вечер болтали, днем наелся до отвала.


6.10.2007 г. Утро в сортире, сказались последствия вчерашнего пиршества. От таблеток и уколов уже не ломает - иммунитет. Язык пока немного заплетается. Смотрю новости.


7.10.2007 г. Проснулся бодрым, уколы мне отменили. С утра сделал зарядку, принял душ. Кажется, я окончательно сошелся с Никитой. Поговорил с Наташенькой, все наладилось. К Никите приходила мама: обед и ужин у нас с ним был шикарный. Позвонил родителям, говорил с мамой - все хорошо, осталось завтра дождаться беседы с доктором.


8.10.2007 г. Чувствую себя отлично, поговорил с доктором. Гуляли в парке минут сорок, поиграл в футбол. Гражданская одежда здесь не светит мне. Никогда бы не подумал, что буду так зависеть от телефона. Подружился с психологом на почве ПК. Теперь есть чем заняться. На ночь сделали укол.


9.10.2007 г. Просыпался ночью пару раз, сон был приятный. Весь день спал, хотя нет, с утра помогал психологу, а потом весь день спал. Просыпался только на обед и ужин. Думаю, завтра стоит заикнуться о переводе в другое отделение.


10.10.2007 г. Утро было довольно занудное. Все таблетки, кроме одной и уколы мне отменили. Вечером смотрел "четвертый орешек", пели возле поста с медсестрами, к нам приходили практикантки психологи. Тамара с желтыми глазами сказала, что у меня есть небольшой комплекс от того, что немногие смотрят в сущность человека, а лишь единицы. Потом мы снова пели с Никитой у поста и в курилке. От скуки помыл туалет, умывальник, ЦП, протер столы и стрельнул сигарету у медсестры, лег спать, уснуть не мог долго.


11.10.2007 г. Проснулся в 7.05 бодрый и свежий. Мне приснился сон эротического содержания, проснулся с улыбкой, помылся в душе, покурил, жду завтрака. О переводе в другое отделение заикнулся, но не думаю, что это реально на данном этапе. Весь день занимались с Ником, спаринговали, отрабатывали уходы и качались. Отжался 200 раз по китайской системе, на ночь просил снотворное потому, что перемыл все отделение и вообще в тонусе, снотворное долго не действовало.


Из осмотра при поступлении.

Жалобы на сниженное настроение, периодические суицидальные мысли, раздражительность, конфликтность с окружающими, тревогу, чувство "безотчетного страха", "ощущение, что может случиться что-нибудь непоправимое", "неясную угрозу", головные боли, слабость, повышенную утомляемость, снижение интереса к происходящему вокруг, сниженный аппетит.

Анамнестические сведения (со слов больного, характеризующих документов, медицинской книжки): наследственность психопатологически не отягощена. Родился и вырос в благополучной семье, имеет младшую сестру. Родители проживают в Ярославской области. В детском возрасте часто болел простудными заболеваниями. Себя характеризует, как тихого, спокойного, послушного ребенка. Окончил 11 классов, обучался на "4", "5". Имел много друзей, увлекался компьютерным программированием. В выпускном классе совмещал учебу с работой мастера по ремонту компьютеров, продавца и ди-джея. После окончания школы поступил в Военно-космическую академию им. Можайского. В настоящее время является курсантом второго курса.

В марте 2006 г. операция варикоцеле. В июле 2006 года перенес аппендэктомию. Проходил лечение в 442 ОВКГ с 27.07 по 16.08.2006 г. по поводу острого катарального аппендицита. Мезаденита. ОРЗ. В дальнейшем дважды проходил лечение по поводу дискинезии кишечника (август, сентябрь).

В ноябре 2006 года заболел брюшным тифом, осложнившимся очаговой пневмонией. Проходил лечение в 442 ОВКГ с 1.11 по 6.12.2006 г. и с 6.12.06 г. по 17.01.2007 г.

В феврале, марте, апреле 2007 года болел простудными заболеваниями - лечился в лазарете.

В апреле 2007 года выполнена ФГДС, диагностирован хронический гастродуоденит.

В 1999 году перенес закрытую черепно-мозговую травму (в процессе драки). Проходил стационарное лечение. В течение последующих 4-х лет состоял под диспансерным наблюдением у невролога (до 2003 г.) с диагнозом: Последствия ЗЧМТ: умеренная гидроцефалия, церебральный арахноидит. Перед поступлением в Военно-космическую академию жалоб на головные боли не предъявлял, свое заболевание скрыл. После поступления в ВВУЗ, на фоне возросших физических нагрузок головные боли стали нарастать по частоте и интенсивности. Появилась утомляемость, нарушился сон, пропал аппетит, снизилось настроение, что отразилось на исполнении служебных обязанностей. Наряду с этим, ухудшились отношения в воинском коллективе, со слов больного, часто становился объектом для насмешек. По службе характеризуется отрицательно: "обязанности не исполняет, правила личной гигиены не соблюдает, небрежен в одежде и во внешнем виде, на занятиях спит, интереса к профессии не проявляет, по всем предметам и дисциплинам имеет ряд задолженностей...".

В связи с усилением головных болей обращался к неврологу в мае 2007 года. Проходил лечение в 442 ОВКГ с 05.06 по 18.07.2007 г. по поводу: Отдаленные последствия ЗЧМТ (СГМ от 1999 г.) в виде рассеянной неврологической симптоматики и астено-вегетативного синдрома. Сложный близорукий астигматизм. Нейроциркуляторная астения. Хронический гастродуоденит. 17.07.2007г. освидетельствован на ВВК: на основании статьи 25-г, 34-г графы II РБ и ТДТ - "Б"- годен к военной службе с незначительными ограничениями. В дальнейшем самочувствие стало ухудшаться. Заметил за собой "утрату интереса к происходящему вокруг: обучению, школьным друзьям, пище", появились суицидальные мысли, "внутренняя опустошенность", "чувство неясной угрозы". Обратился к психиатру. Госпитализирован в клинику психиатрии в добровольном порядке.

Неврологический статус: Зрачки округлой формы, D=S, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Конвергенция ослаблена на левый глаз. Фотореакции снижены. Движения глазных яблок в полном объеме. Склеры инъецированы. Отмечается дрожание кистей рук. Глубокие рефлексы средней живости, D=S. Чувствительность сохранена. Координаторные пробы выполняет не совсем точно, с интенцией, замедленно, слева - мимопопадание. В позе Ромберга неустойчив, пошатывание. Брюшные рефлексы торпидные.

Психический статус: сознание не помрачено. Ориентирован в месте, обстановке, времени, собственной личности. Психотической симптоматики не выявлено. Бредовых идей не высказывает. Фон настроения снижен. Не отрицает возможности суицидальных мыслей, замыслов. Говорит, что "очень часто представляет себя с перерезанными венами". О планах на будущее говорит, что видит себя "в луже крови в туалете". Не отмечает колебаний настроения в течение дня, но сообщает о том, что вечером становится более активным. Эмоциональные реакции скудные. Повышенно тревожен, напряжен. Мимика и пантомимика скудные, маловыразительные. Голос тихий, монотонный. На вопросы отвечает в плане заданного, без длительных пауз. Мышление последовательное, амбивалентное. К своему состоянию недостаточно критичен. Суждения инфантильные, незрелые. Интеллектуально-мнестические способности представляются сниженными. К дальнейшему продолжению военной службы относится отрицательно. Сообщает о том, что разочаровался в военной службе. Говорит, что периодически возникает желание "всем отомстить...". Свое состояние характеризует, как "опустошенность и настороженность - предчувствие неизвестной опасности...".

Выставлен предварительный диагноз: Неврозоподобное состояние.

В дальнейшем ему был выставлен окончательный диагноз: Органическое аффективное расстройство (с учетом предшествующего органического фона, результатов МРТ головного мозга и выявленных признаков умеренно выраженной гидроцефалии, результатов экспериментально-психологического исследования).

В первые дни пребывания в клинике он по ошибке принимавшей его медсестры получал 15 мг галоперидола (в дополнение к назначенным мною амитриптилину 75 мг/с и сибазону 10 мг/с). На мои вопросы о его самочувствии он всегда давал ответ, что с каждым днем ему все лучше и лучше, - "только вот пошатывает немного...", на что я отвечал, что это бывает в первые дни, но в дальнейшем пройдет. Встревожился я тогда, когда он сообщил мне о том, что ему трудно помочиться (что является одним из побочных эффектов терапии). Но когда я стал сверять свой лист назначений с сестринской доской назначений, - удивлению не было предела. В графе напротив его фамилии кем-то "заботливо" был вписан Haloperidol 5 mg-5mg-5mg и это без "корректора"! Стал винить себя в том, что возможно это я в "запарке" сказал ей о галоперидоле, но сам не записал его в историю болезни. Но если бы сказал, то о меньшей дозировке, например в 4,5 мг/сутки, и обязательно с циклодолом.

Я ретроспективно удивлялся тому "мужеству" и настойчивости, с которым он принимал таблетки, сопоставляя свои дневниковые наблюдения по истории болезни с его дневником.

Про себя подумал, что не зря, Юрий Михайлович, исполняя обязанности начальника отделения, на каждой пятиминутке говорил нам о сверке своего листа назначений и сестринского планшета и заставлял каждую пятницу это делать.

Отменив все, я назначил ему инфузионную, метаболическую терапию и параллельно феварин - антидепрессант из группы СИОЗС. И все бы было хорошо, но после "отмены" галоперидола, курсант "ухудшился". Но уже в другую сторону. Он стал активным, подвижным, навязчивым, временами назойливым. Задавал массу вопросов, которые предварительно записывал себе в тетрадь. Причем "страдали" не только врачебный состав, но и сестринский. А на назначение атипичного сероквеля он отреагировал ворохом рапортов, в которых предлагал подчинить заслонку в душевой кабине, чтобы уменьшить расход воды, выдать каждой медицинской сестре по "мягкому бейджу" и зажигалке. И после того, как его демонстрировали на двух лекциях в аудитории N4 (для факультетов подготовки врачей) и где он манерно, подробно, обстоятельно и в резонерской манере отвечал на вопросы, Юрий Михайлович, читавший эти лекции, порекомендовал рассмотреть в дальнейшем вопрос о переходе на типичные нейролептики (галоперидол, трифтазин). Но на терапию галоперидола задержка мочи повторилась, несмотря на корректоры. И лишь после клопиксола курсант как-то "выровнялся" и в дальнейшем колебания настроения были не так заметными. К нему неоднократно приезжала навещать его девушка из Рыбинска, несмотря на запреты со стороны его родителей. О планах на будущее высказывался оптимистично, при условии дальнейшего "увольнения из ВС по состоянию здоровья". Компьютерные технологии и программирование, музыка, стихи, семья...

Экспериментально-психологическое исследование 08.10.2007 г.: при оценке когнитивных психических процессов выявляются легко выраженные изменения по органическому типу. Уровень личностного реагирования выходит на патопсихологический регистр за счет характерологических изменений по сензитивно-шизоидному типу. Социально дезадаптирован, фиксирован на ситуации военной службы. Переживания носят астено-депрессивный характер.

Из анамнеза на ВВК "наследственность психопатологически не отягощена. В развитии от сверстников не отставал, по характеру сформировался тихим, мнительным, застенчивым. В 1999 году перенес закрытую черепно-мозговую травму. Четыре года наблюдался неврологом с диагнозом: Посттравматической умеренной гидроцефалии и церебрального арахноидита. При поступлении в Военно-космическую академию свое заболевание скрыл. На фоне возросших физических нагрузок стали нарастать головные боли, появилась утомляемость, нарушился сон, пропал аппетит, снизилось настроение. Наряду с этим, ухудшились отношения в воинском коллективе, часто становился объектом для насмешек.

По службе характеризуется отрицательно: "обязанности не исполняет, правила личной гигиены не соблюдает, небрежен в одежде и во внешнем виде, на занятиях спит, интереса к профессии не проявляет...".

Летом 2007 года проходил лечение и освидетельствование в 442 ОВКГ с диагнозом: Отдаленные последствия ЗЧМТ (СГМ от 1999 г.) в виде рассеянной неврологической симптоматики и астено-вегетативного синдрома, 17.07.2007г. ВВК: на основании статьи 25-г графы II РБ и ТДТ был признан "Б"- годен к военной службе с незначительными ограничениями. В дальнейшем самочувствие ухудшалось, "утратил интерес к происходящему вокруг: обучению, школьным друзьям, пище", появились суицидальные мысли, "внутренняя опустошенность", "чувство неясной угрозы".

Командованием направлен на медицинское освидетельствование.

В дальнейшем он прошел военно-врачебную комиссию, документы направлены в ЦВВК, и мы перешли на монотерапию одним антидепрессантом.


Семейная история.


Ольга пришла ко мне на прием по направлению от психотерапевта. Родители обратились за помощью, потому что одними воспитательными мерами справиться с патологической ложью 17-летней дочери стало невозможно. Консультировались у психиатров в Военно-медицинской академии, в НИПНИ им. Бехтерева - Ольга психически здорова (преобладали инфантильные черты). Тем не менее, обстановка в семье такова, что ее не пускают даже в колледж - обязательно "зарулит" к какой-нибудь подружке после занятий! По этой же причине на прием к специалистам ее сопровождает папа, выкроив несколько часов от работы. Мама не может, так как "занята младшими детьми", но руководит всем процессом с дивана в собственном доме. Несложно догадаться, что все "признаки болезни" Ольги отец называет со слов своей жены.

- С младшими сыном и дочерью (Ольга дочь жены от первого брака) подобных проблем нет. Нина хорошо учится, занимается в художественной школе. Григорий еще в школу не пошел, а уже освоил учебную программу для 1 класса, поэтому в 7 лет он пойдет во 2 класс, учит английский язык, играет в шахматы, занимается айкидо. Ольга способностями не блещет и даже в колледж по туризму не смогла поступить на бюджетную основу. С матерью в последнее время постоянно скандалит. Пока несколько раз не попросишь, мусор не вынесет, в квартире не приберет. Обманывает даже по пустякам (где и с кем была). Домой из колледжа возвращается в десятом часу вечера, говорит, что с подругой делали реферат, очень много тратит денег на разговоры по мобильному телефону. Опять с подругами обсуждает уроки?!

Несколько месяцев назад произошла скандальная история. От родителей знакомого Ольги узнали, что она жалуется, что мама на нее кричит без всякого на то повода, может ударить, оскорбить.

- Но ведь это же неправда! Позорит нас тем, что своим знакомым рассказывает, будто бы мы с ней жестоко обращаемся.

Психотерапевт предложила пройти Ольге в течение нескольких дней психологическое обследование и уже по его результатам определиться, показана ли психотерапия и если да, то какая именно.

- Эффективнее всего будет семейная терапия, - предупредила врач.

- Пусть пока занимается с психологом, а там видно будет, - по интонации и невербальным проявлениям отца Ольги было ясно, что перспектива ходить к психотерапевту всей семьей не вызывает у него энтузиазма. Ольга, напротив, выглядела как зритель в кино перед началом сеанса.

Нашу первую встречу я начала с учетом того, что решение прийти к психологу, было принято не самой Ольгой. Мне необходимо было узнать, какие задачи она перед собой ставит, в каком результате заинтересована:

- Оля, что полезного Вы можете получить при общении с психологом?

- Хотелось бы найти взаимопонимание с семьей, не ссориться с мамой.

- Значит, должно что-то измениться. Может быть, Ваши близкие или Вы сами?

- Да, скорее обстоятельства изменяться. Я закончу колледж, поеду работать в Турцию, и отношения наладятся. Мы с мамой очень похожи: походка, голос, черты характера, поэтому нам трудно жить вместе.

- Чем же я могу Вам помочь?

Ольга выглядит рассеянной. Заметно, что хочет ответить "правильно". После нескольких наводящих вопросов формулируем цель наших встреч: Исследование психологических особенностей Ольги. Обратная связь и эмоциональное поглаживание - то малое, что может получить пациент от психолога. Объясняю ей нормы и правила, которых мы должны придерживаться (конфиденциальность, откровенность, ответственность и т. д.) и после сбора основных сведений (возраст, род занятий и т.п.), задаю вопрос о ее семье:

- Оля, расскажите все, что мне нужно знать о Вашей семье.

- Папа умный. Хотел бы, чтобы я не говорила плохо про маму. Мама - раздражительная и вспыльчивая. Нина постоянно чем-то увлекается, очень хорошо учится в школе, хочет стать геологом.

После некоторой паузы Оля продолжает уже со слезами на глазах:

- На самом деле Нина не очень меня любит. Может специально вещи, игрушки за собой не убирать, а попадает за это мне. Хотя если ее поругает мама, и она плачет, я ее утешаю. Григория люблю больше всех. Он умный, хорошо знает английский. Ему нравится, когда я с ним играю. Мама считает, что я злая, завистливая и постоянно вру. Хочет, чтобы я сидела дома, помогала ей. Большую часть времени я так и делаю, но она все равно недовольна.

Со слов Ольги, ситуация представляется как современная версия сказки про Золушку. Мама - очень красивая женщина, в прошлом мастер спорта по спортивной гимнастике. Кстати, от спортивной карьеры она отказалась в 17 лет, говорит, что ради родившейся дочери. Несколько лет посвятила поиску счастья в личной жизни - трижды была замужем. Все мелкие придирки, упреки, подзатыльники - это реакция мамы на взрослеющую и хорошеющую дочь. Обвинения во лжи появились раньше, чем Ольга стала обманывать родителей. Например, если Ольга после занятий занималась рефератом в Интернет-классе, мама не верила; если она после занятий зашла в гости к подруге, а дома сказала, что была в Интернет-классе, мама не верила

Для меня в такой ситуации главное - отказаться от роли арбитра: кто прав,

кто виноват - у каждого своя правда. Поэтому я сосредоточиваюсь не на содержании ответа Ольги, а на форме. Эта молодая внешне интересная девушка говорила, как школьница младших классов: "папа умный, мама красивая...". Возможно, причина в ее эмоциональном состоянии. В любом случае имеет смысл диагностировать мышление и интеллект. Когда Ольга рассказывает о семье, в определенный период начинает плакать. Значит, не все так просто, как она говорит: "поеду работать в Турцию, и отношения наладятся". Слезы обозначают вход в более "глубокие закутки чувственного мира", как считает американский психотерапевт И. Ялом.

Для экспериментально-психологического исследования Ольга выполнила следующие методики:

-- для исследования мышления: классификация предметов;

-- для исследования интеллекта: тест Векслера;

-- для исследования личности: опросник MMPI, 8-цветовой тест Люшера, Наnd-тест, тест фрустрационной толерантности Розенцвейга, тест незаконченных предложений Сакса и Леви.

Если резюмировать заключение, которое я написала по итогам исследования, то можно отметить склонности к детализации, конкретному мышлению, снижение концентрации произвольного внимания, оперативного запоминания, низкая способность выполнять в уме арифметические действия и создавать единое смысловое целое из частичной информации. Коэффициент интеллекта соответствует средней норме (IQ=101). Из индивидуально-характерологических особенностей обращают на себя внимание импульсивность и неустойчивый рисунок поведения, черты аутизации, проявление гетероагресии социально приемлемым путем, инфантилизм, высокий уровень эмоциональной напряженности. Примерно в таких формулировках, но более подробно, было написано 2-страничное психологическое заключение, которое может украсить историю болезни, и лишь незначительно приблизит к пониманию внутреннего мира Ольги. Я предложила проективные рисуночные методики ("Нарисуй семью", "Мой космос", "Рисунок закрытыми глазами", "Несуществующее животное"), которые дали богатый материал Ольге для размышлений и могли бы быть полезны в дальнейшей психотерапии. По-моему, Ольге больше понравилась эта часть наших занятий, тем более, что она хорошо рисует, чем, например, 566 вопросов теста ММРI или арифметические задачи.

В рисунке семьи Ольга изображает первым, а значит и наиболее значимым, главным или эмоционально близким человеком, отца. Вероятно, он является ядром семьи, выполняет наиболее важные функции в семье. Себя нарисовала в последнюю очередь, после младшего брата, т.к. "больше всех люблю его". Перед тем, как изобразить себя, была значительная пауза (как бы решала, рисовать себя или нет), что является внешним проявлением внутреннего диссонанса мотивов. Можно предположить наличие маскулинного протеста, т.к. она нарисовала себя в брюках, хотя мать и сестра изображены в юбках. Позитивная концентрация на рисовании брата, сестры и себя, что отражается в большем количестве деталей, декорировании, использовании разнообразных цветов. В изображениях отца и матери, в отличие от других персонажей, прорисованы пальцы, которые являются основными средствами воздействия на мир, физического контроля поведения других людей. Эта интерпретация подтверждается еще и тем, что в дополнение к "манипулирующим" рукам еще рисует и широкие плечи.

В задании "Мой космос" эмоциональные связи с другими людьми можно проанализировать посредством физических расстояний меду персонажами рисунка. Так, ближе всего изображены две подруги и друг Ольги, далее - брат и сестра, совсем отдаленно - бабушка, дядя, отец и мать. Обращает на себя внимание тот факт, что свою "планету" она изображает двухцветной: светло- и темно зеленой, "планета" матери светло зеленая. При самоинтерпритации отмечает, что выбор цветов был неслучайным и символизирует то, что они с матерью имеют похожие голос, походку, черты характера (раздражительность, вспыльчивость), но она более "мягкая, отходчивая".

Рисунки закрытыми глазами выражают и символизируют легкомысленное отношение Ольги к жизни, преобладание в суждениях аффективных критериев над рациональными, инфантильное отношение к ценностям, которые, скорее всего, заимствованы. Например, при обсуждении нарисованного ею цветка Ольга сказала, что если бы он был волшебным, она бы загадала, чтобы "в семье все долго жили", "в мире не было бы людей, которые причиняли бы зло другим" и т.п.

В качестве несуществующего животного Ольга изображает подобие панды Тематически нарисованное животное относится к нейтральному. Это выражает отношение к своему "Я", представление о собственном положении в мире, идентификация себя по значимости. В данном случае нарисованное животное -- "хорошее, доброе, живет с папой и мамой, друзей нет, но обязательно будут". Сочетающиеся в фигуре элементы отражают демонстративную манеру поведения, заинтересованность в восхищении окружающих внешней красотой. Наряду с этим, недовольство собой, сомнение в собственной правоте, сожаление о сделанном, сказанном, раскаяние.

Мы обсудили результаты психологического исследования с Ольгой и психотерапевтом, после чего пригласили родителей. Психотерапевт объяснила, что их дочь в психиатрической помощи не нуждается, и сообщила свой взгляд на сложившуюся ситуацию в семье. Ольге рекомендовалось посещать группу личностного роста и вместе с родителями пройти курс семейной психотерапии:

- Изменение одной части семейной системы невозможно без изменения других частей.

Мама сдержанно поблагодарила, пообещала позвонить по телефону о своем решении относительно психотерапии в ближайшее время. Примерно через полтора месяца она действительно позвонила и потребовала объяснений, почему ее дочь "ни с того, ни с сего" ушла из дома.

- Наша семья в лечении не нуждается. У нас только одна ненормальная! Но я все равно было вам благодарна. Хотела коробку конфет подарить, как-нибудь!

Кстати, консультация психотерапевта, у которого были родители Ольги, стоит, по меньшей мере, тысячу рублей (кандидат наук, высшая врачебная категория). Как "знакомым знакомых знакомых" им это ничего не стоило. От тех же знакомых узнали, что Ольга дома не живет, о своих делах эпизодически присылает родителям SMS-сообщения: на занятия ходит, работает администратором в сауне, снимает квартиру. Поскольку дочь деньги не просила, мама решила не платить за обучение в колледже, а сэкономленные средства потратила на себя.

Я не думаю, что кто-то, кроме Ольги должен взять ответственность за ее поведение: ни мама, ни папа, ни вереница специалистов (психиатры, психологи, психотерапевты). Человек накануне своего 18-летия принимает решение жить независимо от родителей и, насколько я знаю, в течение года Ольге это удается. Вот только взаимопонимание с близкими это не улучшило.

Спустя год следов ее пребывания в квартире родителей не осталось. И на своё девятнадцатилетние она не получила даже телефонных поздравлений от них.

В каждой семье живут свои причуды...


***


Диспансеризация.


Ежегодно каждый военнослужащий должен пройти диспансеризацию. И он это проходит. А те, кто уклоняется, лишаются ежегодной премии или так называемой "тринадцатой зарплаты" за невыполнение приказа командира или норм и требований устава. (У военнослужащего зарплата называется денежным довольствием). Как правило, диспансеризация проходит в поликлинике, за счет личного времени или времени, предназначенного для отдыха. По итогам диспансеризации начальником медицинской службы пишется проект приказа командира по части и определяются группы здоровья от первой до третьей, а также группа лечебной физкультуры.

Но в этом году такая же участь постигла и гражданский персонал МО. Оказывается, в стране был принят национальный проект по повышению здоровья рабочих и служащих. И всем бы радоваться такой заботе о налогоплательщиках! Госслужащим, тому, что государство заботится об их здоровье и дорожит каждым гражданином. Стране что укрепляет здоровье каждого своего субъекта и соответственно получает отдачу в виде меньших трудопотерь и большего вклада в развитие трудопроизводства. Врачам - представителям профилактической медицины, получающим появившуюся материальную прибавку за проделанный героический труд по осмотру личного состава и выявлению заболеваний на ранних стадиях. Но на практике все вышло несколько иначе.

От руководства поступила задача обследуемому контингенту принести свои медицинские книжки с диагнозами. Старшим сестрам отделений завести новые медицинские книжки на каждого сотрудника. Клиническим ординаторам провести диспансеризацию личному составу. Вначале решили, чтобы выбрать из нашего числа терапевта, хирурга, окулиста, оториноларинголога, невролога, уролога (для мужчин), гинеколога (для женщин), эндокринолога и врача, подводящего итоговое заключение. Я решил стать окулистом на время диспансеризации, так как у него меньше всего текстовой части. Но затем поступила команда, что каждый проводит диспансеризацию у себя на отделении, что объяснялось наглядностью представляемых лиц. А чтобы не затрачивать время на текстовую часть, - отксерить карты осмотра специалистов и лишь вписывать в свободные графы сведения от руки. Затем же все карты объединить в медицинскую книжку сотрудника и бодро доложить о проделанной работе. Пожелание - установка от руководства: "здоровых сотрудников быть не должно!".

Поэтому пришлось "работать" за всех врачей, благо полученные знания и предыдущий опыт это позволяли. Подобным образом поступили с общеклиническими анализами, глюкозой и холестерином крови, рентгенографией, маммографией, электрокардиографией, кем-то, когда-то сделанными и написанными.

Взяв карточки на дом, мы вместе с Надей провели диспансеризацию восемнадцати сотрудникам, потратив пару-тройку часов. Тем сотрудникам, которые обделили себя диагнозом, я смело вписывал по очереди остеохондрозы, вегето-сосудистые дистонии или нейроциркуляторные астении, решив, что эти диагнозы являются наиболее щадящими. Но наша работа не прошла протоколирование в поликлинике. Нашлись недостатки. Где-то даты анализов или их значение не совпадали с записями на бланках и в карточке, у кого-то не было маммографии или расшифровки электрокардиограммы, кому-то было вынесено мало рекомендаций по лечебно-охранительному режиму. А так как мои карточки оказались самыми первыми из сданных на проверку, то "огонь гнева" выпал в первую очередь на меня, удвоенный после отказа "прибыть немедленно на кафедру (в 18.30) для устранения замеченных недостатков.

Забрав все карточки вместе, отложив работу с больными, историями болезни, я погрузился еще на четыре часа в устранение недостатков, где-то подрисовывая цифры или вписывая недостающие показатели.

Но и эта работа оказалась неокончательной. Теперь недостатки заключались в том, что карточки были растиражированы с помощью ксерокса, а не принтера, в них имелись исправления. На устранение недостатков было отведено двое суток, точнее срок продолжительностью не более двух дней.

Впереди намечалась юбилейная конференция, посвященная 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева и преподавания психиатрии в России, которая предполагала полную самоотдачу. Но звонок помощника начальника клиники прибыть на кафедру в выходной день для заполнения карточек открыл во мне скрытые резервы. Конечно, огромная помощь была оказана со стороны Надежды Васильевны - клинического ординатора первого года, так как было затрачено еще порядка трех часов работы. Возможно, если бы мы реально проводили диспансеризацию, мы бы сэкономили на бумаге, времени, других затратах. К этому прибавилось еще полтора часа времени "работы над ошибками", которые последовали после еще одной детальной проверки медицинских карточек. Я порадовался, что наше общение с одним из нацпроектов так быстро и безболезненно закончилось.


27 октября 2007 г.


Дежурство в детской инфекционной больнице.

Утром встречал боевого друга Дениса на Московском вокзале, прибывшего из столичной командировки под впечатлениями всероссийского симпозиума травматологов.

- Столица - дикая и грубая, но размах широкий, не то, что в нашей краснодарской деревне! Врачам дают заработать! И, самое главное, у них это получается. Мой коллега распределился в центральный госпиталь. Тяжело приходится. Квартиру снимает за 18.000 рублей в месяц, но как-то выкручивается. К тому же после трех месяцев службы пообещали служебное жилье.

А у нас?! Ты не поверишь, Слава, все так мелочно и мелко. На КПП брали по 300 рублей с больного за то, что он идет к тебе на консультацию (как бы за вход в госпиталь). Так продолжалось до тех пор, пока один из пенсионеров не написал жалобу в вышестоящую организацию.... Разобрались, сделали выводы. Теперь охранник просто записывает посетителей и фамилию врача, к которому они направляются. А в конце недели ты отчитываешься перед командиром! Квартиру снимаем, перспектив с жильем нет, на праздники в наряд или на дежурство. За полтора года лишь раз удалось на море съездить.

- Я вот тут тоже стою на пороге распределения. В мае предложили Москву. На прошлой неделе главный психиатр СКВО предлагал Ростов-на-Дону, Ереван, Краснодар, ну и конечно, Ханкалу. Говорил мне, что хотел бы меня видеть в своей команде. Приятные слова.

Обзвонил главных психиатров округов и флотов. Есть места в Плесецке, Душанбе, на Урале и в Калининграде. Далеко только вот все это от центра. После трех лет питерской жизни не хочется опять погружаться в гарнизонную психиатрию. Ведь там, как правило, все ограничивается ВВК и экспертными вопросами. Скучно это все, да и на "гражданке" в дальнейшем мало пригодится. Если только не устроиться консультантом в юридическую компанию по выдаче отсрочек для призывников. Но после того, как выдвинули лозунг "каждому солдату по году службы!", количество желающих должно уменьшиться. Уж год службы можно потерпеть. Во что только это выльется государству. Да и на обороноспособность страны это повлияет не лучшим образом. Но не нам решать....

Ты слышал, что в Ростове опять ФСБ психиатра "накрыли". Не знаю подробностей, но второй случай за два года....

- Нет, не слышал, Денис.

- Не советовал бы тебе к нам приезжать. За счет сокращения хирургических коек разворачивают психиатрические, отделение будет в приспособленном помещении, смежное с неврологией. Менталитет местного населения ты сам знаешь, какой. Подумай хорошенько! Уж лучше из Чечни на пенсию уходить. Тебе ведь не много осталось?!

- Да, два года до календарной "двадцатки". А со льготами и все двадцать шесть лет выслуги будет. Вчера беседовал с замначальника кафедры. Интересовался моими планами и местами службы. Сказал ему, что хотел бы остаться где-нибудь в центре, так как на периферии уже послужил. Два года Забайкалья, пять лет Чечни. Но он мне сказал, что начальник ГВМУ приказал не брать выпускников клинической ординатуры в центральные госпиталя.

- Ерунда это все! К тому же сейчас происходит ротация кадров, да и его место уже несколько месяцев вакантно.... Мы с Машей часто Чечню вспоминаем. Хорошее место для службы. Чувствовали себя там уважаемыми и полезными людьми! А здесь? У меня максимум один-два больных солдатика лечатся, а чаще всего ноль. Второй год пошел. Прихожу на службу, включаю КПК, читаю что-нибудь на нем или серфингую по сети. В 13.00 ухожу со службы. Практически такая же ситуация и у супруги.

- Как Щукин, все также в Чечне?

- Да, восьмой год пошел! Но собирается в клиническую ординатуру на следующий год в Москву поступать!

- Он ведь еще год назад говорил, что ординатура ему не нужна, и что он ждет место травматолога в госпитале имени Бурденко.

- Обстоятельства изменились в жизни....

- Нелегко ему придется на лоне "мирной военной травматологии"! В России, вряд ли найдется другой такой человек с богатым боевым опытом.

- А у тебя как с диссертацией, Слава?

- Да никак, Денис! В первый год подходил к руководству, пока энтузиазм был. А потом перегорел. Да и время так стремительно уходит, что не успеваешь за все взяться. Удивляюсь порой коллегам, где они выкраивают его для научной работы.... Ленивый я, наверное.... Вот книгу написать, это по мне. Сядешь в ординаторской, пока больные дети спят или смотрят телевизор и начинаешь вспоминать. А тут еще одна работа нашлась - он-лайн психиатрия. Пока еще отдачи от нее не видел.

- Я тоже сейчас на лечение футболистов перешел. Очень травмоопасный вид спорта. То суставы, то связки, то ушибы. И так постоянно! Но почувствовал отдачу от своей работы. Тому стельку в бутсы порекомендуешь, другому эНПэВээСы (НПВС -нестероидные противовоспалительные средства) назначишь и физиолечение. Мотивация у них на выздоровление - не то, что у наших солдат! Да и зарплаты еще те. Команда в хвосте премьер-лиги, а месячная зарплата от 10.000$.

У тебя как с травмами?

- Три месяца чередовал тренировки, выступления на соревнованиях и периодическое лечение обострений, по-видимому, седалищного нерва. Но затем решил для себя, что такой спорт не достоин того, чтобы тратить свое здоровье путем приема различной химии для достижения спортивных показателей. Я ведь не профессионал. Поэтому решил сделать для себя небольшой отдых - вот уже месяц прошел, как не бегаю. Может быть, в ноябре возобновлю тренировки.

- Да, все твои травмы из-за перенагрузок и недовосстановления.

- Я с тобой согласен. Но, порой, бывает некогда. В таком ритме живем, что успеваешь лишь за чем-то одним основным угнаться. Конечно, хочется одну стабильную работу и по ночам дома ночевать, а не по полмесяца проводить на топчанах и казенных кушетках, а в выходные ездить с семьей за город, и не думать о том, как снять квартиру, но, увы. Не сейчас и не здесь! Ощущаешь, что уровень жизни постепенно повышается вместе с уровнем твоих знаний и умений, но пока еще до стабильности далеко.

- Как у вас, кстати, с арендой квартиры?

- Пока никак! Два месяца живем в подвешенном состоянии. Общежитие не дают. Уже и к замполиту и зампотылу обращались. Последний вообще сказал, что надо было думать о том, где будете жить, прежде чем детей рожать. А то, что детский сад сократили, две общаги были проданы (сданы в субаренду) за последние 7 лет неизвестно кому, а в теперешних комнаты сдаются гастарбайтерам или прочим лицам, я умолчал.

Цены на аренду жилья ползут вверх параллельно с ценами на подсолнечное масло и сыры. Если еще в сентябре на мои Интернет-заявки "сниму однокомнатную за 13 тысяч рублей" откликались, но не бодро, то сейчас даже не реагируют на 15-16 тысяч рублей. К тому же, везде в агентствах необходимо платить за их услуги стоимость месячной арендной платы квартиры. Плюс еще введена залоговая стоимость квартиры. При этом на просмотр квартиры необходимо являться с деньгами, так как "завтра этой квартиры уже может и не быть...". Надя как-то звонила одному из агентов, тот ей сказал, что если не будет в кармане пятидесяти тысяч рублей, то он даже не пойдет показывать однокомнатную квартиру.

Я сравниваю неспокойную середину 90-х годов, когда сам почти год проработал агентом недвижимости, но в разделе продаж, и то, что сейчас происходит на этом рынке. Ужас! Как будто мы катимся в какое-то средневековье или нас туда заманивают! Ипотека, кредиты, нацпроекты.... Купил одну из газет, где печатаются объявления об аренде жилья. Раньше я этой газете даже доверял и совершал через нее какие-то небольшие сделки. А сейчас?! 90% объявлений это спам. "Сдаю комнату в двухкомнатной квартире без соседей за 1800 рублей, с мебелью, СВЧ, бытовой техникой, возможна регистрация, на любой срок + свет и коммунальные услуги" или аналогичный вариант, но с однокомнатной квартирой за 3 - 5 тысяч рублей. Как правило, если говоришь, что семья с ребенком, разговор быстро прекращается. Если не с ребенком, то предлагают приехать в агентство, где за 2-3 тысячи "оформляют сделку" и дают адрес, по которому либо никто не живет, либо там не сдают, либо ты опоздал. Бывают и другие варианты. Максима - анестезиолога, так недавно пытались развести. Но его уберегло, как он сказал, "внутреннее чутье". Мы с ним обсуждали этот вопрос, так как решили снимать вместе 2-х или 3-х комнатную квартиру. Но это также не устраивает арендодателей.... И когда мы уже придем к обещанной капиталистической цивилизации?!

Представляешь, на прошлой неделе меня в центре города, на Загородном проспекте, пытались обмануть. Новенький смартфон Nokia стоимостью в 25 тысяч рублей, предлагали купить за одиннадцать. Затем в течение трех минут цена упала до семи тысяч. И это при том, что в ста метрах от места сделки, находится салон, где его бы приняли в пол цены без всяких документов, не спрашивая происхождения. Мотивировка приезжего продавца заключалась в том, что у него не было средств на ремонт автомобиля. Для знакомства с телефоном и совершения сделки он предлагал сесть в машину. Видимо, он заметил мои загоревшиеся глаза при виде чудо-техники, сочетающейся с доступной ценой и уже почти держал меня за рукав плаща, но многолетняя интуиция и опыт общения с гоп-стопом 80-х, наперсточниками 90-х, чечено-осетинскими милиционерами XXI века позволили мне сохранить спокойствие. Думаешь, и откуда эта дикость в таком, казалось бы, цивилизованном городе, где культурой дышит каждый дом и переулок. Или мы, погружаясь каждый в свою работу, не замечая происходящего вокруг, становимся дезадаптивными юношами, наивно смотрящими на окружение.

- И какой выход? Что-нибудь нашли? Как жить будете дальше?

- Решаем! Надеялись на друга некоторое время. Он пообещал квартиру в пригороде недорого. Часть предлагаемых вариантов отвергли. Очень часто нам сообщали, что вы вот на чуть-чуть опоздали. До 15-го ноября живем здесь. Потом взял путевку в санаторий под Питер для Нади с Таисией на 21 день. За это время что-нибудь и найдется! Если нет, Нина - тетя Нади пообещала частную гостиницу до Нового года. А там зимний отпуск две недели, возможная командировка на месяц в Москву. Остальные проблемы решатся по мере их возникновения.

- Ну, ты даешь! Рискуешь!?

- Что делать? Другого выхода не нашли.

- Слава, это тебе подарок - пятилетний Прасковейский! - Денис достает из сумки и ставит на стол бутылку с конбяком.

- Спасибо, большое! Хороший коньяк, в Питере такого напитка не сыщешь.... Всё какая-то смесь московского, калининградского или местного разлива. Давай попробуем!? Мне, правда, еще на работу к девяти идти, сегодня суточное дежурство. Поменяться никак не смог. На одном месте придется три работы сочетать сегодня. Но пятьдесят граммов погоды не сделают! Сейчас только дежурной сестре позвоню, скажу что на час опоздаю и узнаю обстановку на отделении....

- Но это ведь подарочный коньяк!?

- Я вижу, но мне будет приятно его открыть и продегустировать вместе с другом!

И наша утренняя беседа приобрела еще более живой оттенок. И если бы не работа, то мы бы не ограничились тремя тостами.

Техника, фотография, кроссовки, места отдыха, старые знакомые, дети, работа, планы....всего не переговорить за такое короткое время. А тут еще из травматологии на днях два перевода были в психиатрию. Больная с гемартрозом коленного сустава, у которой на пятые сутки госпитализации развился алкогольный делирий и ее спешно привели к нам на консультацию. Так как я проходил мимо них, а умоляющий взгляд молодого хирурга-ортопеда, как оказалось ее лечащего врача, просил о братской помощи, то я не смог ему отказать. Ведь как им в травме бороться с ее жирафами на стенах или виртуальными "путешествиями" в клиниках?!

В медицине часто происходят парные случаи. Этому переводу предшествовал случай с самоампутацией нижней конечности у другой пациентки. У последней также был случай гемартроза коленного сустава, но 19-ти летней давности. Боли возобновились, не купировались приемом анальгетиков, она просила об ампутации, но врачи "лишь только улыбались мне...". С ней мы беседовали у нас в реанимации. Ее паранойяльная убежденность в подобной борьбе с болью сохранялась, и никакие мои нагрузочные пробы, демонстрирующие ей и мне состоятельность опорно-двигательного аппарата, не могли разрушить паралогической убежденности. Хотя также я не получил ответа на вопрос, чем была вызвана "крепитация", которую я заметил при пальпации коленного сустава. В ходе обсуждения пришли к выводу, что больные хирургического профиля не в меньшей мере нуждаются и в психотерапевтический поддержке и психиатрическом пособии.


Сегодняшнее дежурство прошло с Еленой Васильевной. На отделении четверо детишек, двое в пробном домашнем отпуске. Все мальчики. Девочки этой осенью "не болеют". Тишина и спокойствие. Лишь иногда сорвется с юношеских губ матерное слово, да возрастная шалость даст о себе знать. Телевизор, плеер, гантели, воспитатель, таблетки, сигареты, да приемы пищи.

Один вновь поступивший, 15-летний Сергей, в состоянии героиновой абстиненции. На фоне назначенной седативной терапии весь день провел в постели. Но он и во время первой госпитализации и без терапии был в таком же апато-абулическом состоянии. Наркотик забрал все!

Остальные трое: токсикоман Женя, амфетаминщик Саша и алкоголик Юра укладывались в режим, "в дополнительных назначениях не нуждались...".

В течение часа тестировал своего амбулаторного пациента Алексея. Ему 29 лет. Наблюдаю его полгода. Шизофрения, коморбидная с полинаркоманией. За этот период дважды госпитализировался. Последний раз месяц назад, когда друзья на день рождения подарили таблетку Экстази. Он не удержался от такого подарка и два дня был в загуле. Этому способствовал не только подарок. Накануне он самостоятельно прекратил принимать назначенное ему лечение. Считал, что нейролептики ухудшают краски жизни, обкрадывают его креативное мышление. Но вместе с тем, принимал алкоголь. В июле я его выводил из тяжелейшей токсидермии, когда его тело сплошь покрылось пунцовыми пятнами.... И лишь после разговора с ним, его невестой, когда мне пришлось ему сказать о том, что в случае отказа от лечения, я прекращаю наши с ним отношения, он дал согласие на госпитализацию в клинику и подбор нового препарата. Дальнейшая терапия возможна лишь в стационарных условиях, а ими обязательно должны стать нейролептики и, скорее всего, пролонгированного действия атипичной группы.

Сейчас же, спустя три недели, прошедшие с выписки, у него появилось желание водить автомобиль. С учетом того, что он не испытывает обманов восприятия уже достаточно длительное время (более двух лет), я посчитал возможным допустить его к вождению транспорта. К тому же наши общения дважды в неделю, как и внутримышечные инъекции депо-препарата (рисполепт-конста), указывали на его исполнительность и добросовестность, а также вселяли надежду в возможное наступление ремиссии. Несмотря на то, что старшие коллеги критикуют этот метод реабилитации больного, я считаю, что в каждом конкретном случае необходимо подходить индивидуально к больному. Поэтому мы решили, что прежде, чем Алексей сядет за руль, он проверит свое внимание и сенсомоторные функции. Для тестирования я взял три бланковые методики (отыскание чисел с переключением, методика Мюнстерберга, поиск заданных чисел) и четыре компьютерных методики (сложение чисел с переключением, сложная сенсомоторная реакция с выбором, реакция на движущийся объект и популярная методика "Воля-внимание"). Если не считать методику "Отыскание чисел с переключением", где попеременно необходимо находить то красные, то черные численно-буквенные сочетания и в контрольный бланк выписывать буквы, то со всеми остальными заданиями он справился на твердую "четверку".

Я пожелал ему удачи, договорились о следующей встрече. Вспомнил случай с другим больным - Николаем. Он, укрываясь от своей ночной погони, будучи к тому же еще и нетрезвым, на глазах работников ДПС пересек двойную сплошную линию, создав тем самым аварийную ситуацию. От уголовного наказания его спасла болезнь и папа. Не думаю, правда, что мой запрет на вождение авто, так же как и отсутствие водительских прав, смогут остановить его от временами появляющегося компульсивного желания взяться за руль.

Алексей ушел, а я занялся проверкой писем на почте. Но мне не пишут. То ли реклама еще не дошла до потребителей, то ли потребители устали ждать, когда заработает сайт (была трехнедельная задержка из-за биллинга).

Два приятных звонка от пациенток порадовали меня.

Первый был от Светланы - женщины 45 лет, инвалида второй группы. С ней мы познакомились во время выездной работы в частном медицинском центре. У нее был сахарный диабет, тиреотоксикоз, к которым присоединилась кардиофобия. Предшествующий моему посещению визит кардиолога и снятие им ЭКГ у постели больной лишь подкрепил ее болезненные переживания. Она неделями не выходила на улицу, в последние дни перестала вставать с кровати. Мы начали с дыхательных упражнений в постели, затем перешли в кресло. Я обучил ее самостоятельно проводить их 5-6 раз в неделю (вариант холотропного дыхания), подкрепил это анксиолитической и антидепрессивной терапией, снабдил ее различными домашними заданиями, выписал ей психотерапевтический рецепт (мое ноу-хау). Затем было еще три посещения в течение десяти дней, и в связи с наблюдаемой положительной динамикой мы договорились о встречах в моем кабинете на Васильевском острове (пациентка жила на Гражданке, транспортом не пользовалась полгода). Она приезжала раз в неделю, сначала с мамой, затем раз в две недели, через три месяца воспользовалась метро, а спустя восемь месяцев терапии она приехала одна. Затем был трехмесячный перерыв (она уехала на дачу). После летнего отпуска мы возобновили сеансы (к тому времени это была суггестия N10, с периодичностью 1 раз в 2 недели) и в дальнейшем решили перейти на эпизодическое общение (по мере надобности). Обученная мной методом аутосуггестии, она могла справляться с приступами страха за работу своего сердца и/или внезапного повышения уровня инсулина/глюкозы в крови. Эти опыты мы даже проверили с помощью глюкотеста.

Сегодня в телефонном звонке она сообщила о том, что последний год работает на суточной работе (полтора года назад мы также рассматривали эту возможность, но пробный выход на работу не закрепился). Но сейчас она опять "захандрила" и просила о выездной помощи. Посоветовав ей повысить дозировку антидепрессанта (она принимала коаксил по ╫ таблетке 4 раза в день), назначив анксиолитик, мы договорились о встрече через 4 дня.

Вторым телефонным звонком меня обрадовала пациентка Наталья. Также познакомившись с ней во время работы в частном центре, мы периодически с ней общаемся на альтруистической основе. Она меня никогда не видела, так как расценки центра на проведение суггестивных методов лечения (а ей хотелось этого, "Доктор, мне нужен гипноз") были ей не по карману. Я ее наблюдал во время клинического российско-французского психоаналитичекого разбора в больнице Скворцова-Степанова. Иногда мы проводим больше часа в наших психотерапевтических беседах. Ее не смущает то, что я могу в это время тренироваться или идти по улице. Мне эти беседы доставляют некоторое удовлетворение, так как заставляют задумываться об ее болезни и в голове рождаются, как мне кажется, "дельные" советы. У Натальи тяжелый депрессивный эпизод, продолжительностью более двух лет. Она неоднократно госпитализировалась в стационары города и после двух-трех месяцев терапии, как правило, безуспешной, выписывалась. Сегодня я услышал ее смех, она, оказывается, умеет шутить! И она впервые за последние три года вышла на работу и уже две недели работает! Сегодня мы обсуждали последствия приема гормональных препаратов, назначаемых ей по поводу онкологического заболевания малого таза и возможного развития депрессивных состояний. Хорошая получилась беседа!

Меня иногда спрашивают, каким видом психотерапии я владею. Тот курс психотерапии, который я прослушал во время пяти месяцев обучения, не мог выделить какой-нибудь приоритетный для меня метод в силу дефицита времени и огромного материала для усвоения. Почти два месяца ушло на суггестивные методики, к которым я прибегаю, если вижу необходимость. Но большее удовлетворение приносит разговорный жанр или так называемая рациональная психотерапия. Когда к тебе приходит пациент, будь то первичный или повторный, и, слушая его, записывая его слова к себе в блокнот, думаешь, как оказать в течение этого часа, где кроется решение его проблемы? Но по мере сеанса эти решения приходят, кажется, что сами по себе, иногда они основываются на том жизненном опыте, которым я владею, иногда на тех знаниях, которые приобрел, иногда интуитивно подсказываются.


29 октября 2007 г.


Дежурство в детской больнице.

Опоздал на час. Из-за строевого смотра перед предстоящим распределением. Точнее распределение будет в апреле-мае, но строить нас начали уже в сентябре. С тем, чтобы выпускники успели либо свыкнуться с пожеланиями руководства, либо подыскать себе альтернативные варианты, которые бы устраивали обе стороны. Ведь, как правило, место после клинической ординатуры определяет дальнейший карьерный рост, и на нем завершается служба в ВС выходом офицера на пенсионный отдых.

Сегодня в течение часа проверяли наш внешний вид по очереди. Сначала начальник курса записывал недостатки по форме одежды и внешнему виду в свою тетрадь, а затем начальник факультета проверил его работу. Список нарушителей увеличился более чем в два раза. У меня не было шеврона на шинели. Шевроны меняются каждые полгода, год. За модой не успеваешь угнаться. Купишь, пришьешь. Затем окажется, что академия уже поменяла эмблему или нас переподчинят из-под тыла ВС. Отсутствие носового платка, расчески и перчаток не заметили. Но все равно, завтра повторный строевой смотр - проверка устраненных недостатков. За три года это, наверное, самый строгий строевой смотр. Или быть может, я пропустил что-то важное.

- Где ваша шинель, товарищ майор?

- На вещевом складе заказал, товарищ полковник...шьют.

- Долго шьют. Уже третий год пошел, а вы без шинели. А как вы в парадной коробке шли?

- Я не шел. У меня было освобождение от строевой подготовки.

- Плохо, что не шли. Вот и не подготовились к строевому смотру.... Что это за туфли на вас. Где вы такие тапочки откопали?

- Так на складе размеров нет!

- Лишим вас квартальной премии или еще лучше 50% ЕДВ (единовременного денежного вознаграждения)...сразу и туфли найдутся и шинель сошьется.

А у тебя, что на голове, подполковник? Ну-ка сними! Где ты такой убор получил? Ты что, боцман?

- На флоте фуражку выдали, товарищ полковник!

- А почему она такая мятая и бесформенная? Не стыдно тебе?!

- Украли пружину...

- Я вот тебе мигом найду эту пружину и вставлю в одно место, ясно тебе?

- Так точно, товарищ полковник!

- А у тебя, почему, майор, в удостоверении личности записано воинское звание "капитан"? Ты что не свою шинель надел?

- Нет, свою! Не успел штамп поставить в строевом отделе. Приказ только в сентябре зачитали.

- Если штампа нет, значит, не имеешь права носить майорские погоны. Снимай!

- Как не имею? Приказ-то состоялся!

Радостное утешение после окончания смотра - это отсутствие нарядов по факультету.

- Нет у нас нарядов по факультету на этот месяц, товарищ Дегтяренко. Или вы хотите в гарнизонный патруль заступить, как старый подполковник?

- Нет, спасибо, Петр Константинович, не хочу!


По пути на работу заказал пять стендов в багетной мастерской для кафедры. Будем делать фотографический отчет о проведенной юбилейной конференции и фотоэтюдами освещать научную деятельность кафедры.


На отделении трое мальчиков. Этой осенью необычно малое поступление. Директор больницы сетовала не недозагрузку отделения на научном совещании больницы. Пообещала закрыть отделение, так как занижаем общебольничные статистические показатели. Но что делать? Может первичное звено работает плохо, может, профилактическая работа стала лучше вестись. Вот мэр Москвы пообещал закрывать ночной клуб, если там будут замечены молодые люди в состоянии наркотического опьянения или обнаружатся наркотики. Вместо клубов будут создаваться библиотеки и культурные центры.

Или просто не хотят дети лечиться от своих недугов, или зима в этом году не спешит наступать....

Пообщались на эту тему с заведующим отделением - Юрием Михайловичем, который решил, что в случае закрытия пойдет на биржу труда, так как администрация не сможет ему предоставить в больнице аналогичной должности, а в городе вакансий нет.

Ответил на два звонка. Первый - от первичного пациента. Супруг просил записаться на амбулаторный прием по поводу алкоголизма своей жены. Пробовали делать "химзащиту", "подшивку", - ничего не помогает. Женщина спустя два-три месяца срывается в запойное пьянство. Спрашивает о "кодировании". Но по телефону на этот вопрос я не мог ответить, к тому же, не видя пациента. Да, приезжайте на консультацию, лучше, если в клинику, а там будем определяться. В этой работе стараюсь не спешить. Пациента надо подготовить как морально, так и физически.

Второй от мамы Алексея. Он бросил работу в Интернет-компании. Через две недели у него свадьба, собирается уехать в Москву к своей будущей невесте, находящейся там в командировке. Приводил аргументы, но тщетно. Конечно, работа в онлайн/экскорт услугах не лучшее место для молодого человека, но, в конце концов, компания шла ему навстречу во время частых госпитализаций. А смена мест работы, так же как и предстоящая женитьба, не улучшит течение его коморбидного заболевания. В конце концов, посоветовал его матери связаться с невестой - единственным мощным рычагом воздействия на Алексея и позвонить на его работу, сообщить о его скоропалительном решении. С Алексеем мы договорились о встрече у меня дома. Он пообещал протестировать мой домашний компьютер и установить на нем недостающее программное обеспечение.


Психиатра вызывали?


К консультированию на дому я отношусь с некоторым предубеждением. Во-первых, это менее эффективно, чем встречаться в психотерапевтическом кабинете, во-вторых, здесь труднее соблюдать регламент рабочего времени, в-третьих, есть масса отвлекающих моментов, прежде всего для пациента и затем для меня. Поэтому, под различными предлогами стараюсь перенести встречу в кабинет. Но иногда соглашаюсь на этот вид лечения, если других выходов нет.

Сегодняшний выезд к Светлане. Как я уже упоминал, наше первое знакомство состоялось два года назад, во время моей работы в частном медицинском центре. Медленно мы добивались прогресса в улучшении ее самочувствия и повышения фона настроения. Но сейчас, спустя шестимесячный период своего молчания, она решила обратиться ко мне вновь. Как выяснилось, ее не устраивало качество психотерапевтической помощи в ПНД по месту жительства, да и назначенное ей там лечение не приносило положительных результатов. Несмотря на то, что она нашла для себя работу, расширила круг общения и вовлеклась в поиск второй половины по Интернету, симптомы ее болезни периодически напоминали о себе.

Хотя внешне она выглядит достаточно интересно для своего возраста. Светлые волосы, стройная фигура, умеренная косметика, прикрывающая отдельные морщины. Когда входишь в квартиру, замечаешь диссонанс между ее внешним видом и условиям проживания. Бижутерия, косметика, дорогая одежда. Кроме хозяйки на пороге встречает огромная дворняжка, лениво обнюхивающая полы моего плаща. Из соседней комнаты доносится лай второй собаки, видимо, размерами поменьше, которую пытается утихомирить ее сын. С кухни выходит ее мама, неприветливо здоровающаяся со мной.

Странно это все! Чем же мы будем заниматься с ней сегодня? Неужели гипнозом? Нет, в таких условиях это мало терапевтично! Перед встречей купил СD-диск, на который планировал записать релаксирующую музыку и программу мультирезонансного светового воздействия. Хотел еще снабдить ее и методиками мобилизации, но не нашел их в своем багаже (видимо, кто-то их у меня взял и забыл вернуть).

- Здравствуйте, Света, где мы будем беседовать сегодня?

- Надевайте тапочки, Вячеслав Иванович, проходите в комнату сына!

Тапочки я сегодня забыл, бахилы не взял. Поэтому соглашаюсь с ее предложением. В коридоре лежит огромная черная дворняга, которая пытается познакомиться со мной, прилагая к этому минимум усилий. Она лениво оторвала голову от пола и пытается обнюхать мои брюки. Если идти в указанном направлении, то необходимо переступить через ее толстую спину.

- А она не укусит?

- Да, что вы, Вячеслав Иванович, Муся и мухи не обидит, правда, Муся?

Псина, не спеша, машет хвостом в знак солидарности со словами хозяйки.

- Вы хорошо выглядите, Светлана, сегодня. Давно мы с вами не виделись, месяцев шесть-семь. Как лето провели?

- Как же, мне плохо выглядеть. Готовилась к нашей встрече! Почти восемь месяцев назад встречались. Как вы мне советовали, проводила сеансы аутогипноза, потом забыла о них. По утрам бегала трусцой и обливалась холодной водой в душе. Вот нашла работу - консьержкой. Вроде бы по силам. Возьму с собой бутербродов, инсулин, глюкометр и ничего. Страшно иногда бывает, что если случится что, а рядом никого нет. Но до последнего времени справлялась. Ходила к психотерапевту в поликлинику. Она мне назначила коаксил, по половине таблетки четыре раза в день, почти полгода принимаю. Но эффекта от него не заметила. Сейчас к тому же нарушился сон, стала плаксивой, раздражительной. Чуть что, сразу в слезы. И опять страх появился за то, что уровень глюкозы понизится. Вот уже два дежурства из-за этого пропустила, маму отправила за себя.

Летом никуда не ездила. Хотела на дачу поехать, да не до этого было.

Затем повысила дозировку коаксила, стала принимать феназепам, как вы сказали, полегче стало!

- Скажите, а поликлинический врач не советовал вам повысить дозировку антидепрессанта до меня или попробовать принимать другой?

- Да вы знаете, у нас с ней беседы по десять минут, максимум пятнадцать. У нее такая очередь перед кабинетом сидит...приходится побыстрее. К тому же она говорила, что он начинает действовать на третьей-четвертой неделе, а я вот пью почти полгода и не ощущаю никаких от него эффектов!

- Видите ли, возможно, он действовал лишь на какой-то один компонент вашего состояния и в меньшей степени на ваше настроение. Этот препарат широко используется врачами-непсихиатрами в амбулаторной практике, и он хорошо зарекомендовал себя в терапии пограничных состояний и при легких депрессивных расстройствах. В вашей же ситуации требуется, по-видимому, коррекция состояния, как с помощью другого препарата, так и с помощью дополнительных методов лечения. Это может быть и психотерапия и физиотерапия. Массаж, электрофорез, лечебная физкультура.

Расскажите мне, пожалуйста, о теперешнем течении вашего сахарного диабета, сколько принимаете инсулина, а также о щитовидной железе.

- По-поводу щитовидной железы, планирую после праздников сдать кровь на гормоны. Бывают еще приступы сердцебиений. Принимаю атенолол, по полтаблетки два раза в день. Но, как мне кажется, они вызываются моим эмоциональным состоянием. Как понервничаю, так чувствую, что сердце выпрыгнет из груди.

- А какие колебания пульса, давления? У вас ведь электронный аппарат для измерения давления?

- Да, электронный. Пульс колеблется в пределах 56 - 90 ударов в минуту, давление 100/55 до 140/85 мм рт.ст.

- Но это сравнительно нормальные значения, не стоит из-за них так переживать! Сейчас к тому же на аптечном рынке появился новый препарат кораксан. Уменьшает частоту сердечных сокращений, за счет прямого воздействия на синусовый узел. Единственный побочный эффект - выпадение полей зрения в ночное время у водителей автолюбителей. Но вы ведь не водите машину?

- Да, до этого мне еще далеко! Тут сын со своей машиной разобраться почти четыре месяца не мог. Ее запчасти все лето простояли у нас в коридоре, прохода не давали.... С сахарным диабетом, не все так гладко. Устала я себя ежедневно колоть. Утром и вечером делаю "длинный" инсулин, и перед каждым приемом пищи "короткий" инсулин. И ведь постоянно об этом думаю. Приходится рассчитывать каждую съеденную котлету, макароны, кусочек хлеба, чтобы не переборщить. Чуть что, сразу в панику! Я уже чувствую, когда уровень глюкозы понижается, кусочек сахара на язык принимаю или конфету разворачиваю.

- И как глюкоза колеблется в течение дня, какие показатели?

- Ну, от 2,5 ммоль/л до 8,6 ммоль/л.

- Это невысокие значения, ожирения у вас нет, можно инъекции инсулина заменить на прием сахароснижающих препаратов в таблетках.

- Я знаю, но участковый эндокринолог все обещает и обещает. Вот во вторник буду сдавать анализы крови на гормоны и сахар. Возможно, после этого и перейду. Говорят, что это необходимо проводить только в стационарных условиях.

- Что бы вы хотели от нашей сегодняшней встречи?

- Я бы хотела получить от вас помощь! Вам решать, каким образом, вы - специалист! Может быть, вы посоветуете мне какое-то лечение. Возможно ли повторить сеансы суггестии, я бы могла к вам приезжать? Я бы хотела избавиться от своих страхов, плаксивости, хочу нормально спать и полноценно жить, не переживая за уровень сахара в крови.

- Хорошо, я постараюсь вам помочь. Но давайте по порядку. Начнем с препаратов. Для уменьшения выраженности тревоги и плаксивости я советую вам принимать "Атаракс". У него вначале будет небольшой седативный компонент, но в дальнейшем это пройдет. В качестве антидепрессанта выступит "Иксел". Это новый антидепрессант, который действует на все медиаторы головного мозга, вызывающие депрессивные состояния. Но должен предупредить вас о его сравнительно дорогой себестоимости...

- А они не вызовут осложнений моих заболеваний?

- Да, "Иксел" никаким образом не влияет на уровень сахара в крови и на гормональный фон организма. Возможно, за счет нормализации аффективного статуса, в дальнейшем уменьшение дозировки инсулина. Здесь также собственно антидепрессивный эффект наступает не сразу - на второй-третьей неделе.

- А привыкания они не вызывают?

- Привыкание может вызвать феназепам или седуксен, а к антидепрессантам привыкание редко бывает. На Западе, правда, ходят слухи по поводу зависимости от антидепрессанта "Прозак", но думаю, что они, скорее всего, сильно преувеличены и, возможно, являются чьим-то маркетинговым ходом.

Сейчас бы я хотел оценить ваше психическое состояние с помощью компьютерных методик, не возражаете?

- Что вы, пожалуйста!

Мы выполнили тест Люшера, САН, Спилберга-Ханина. В тесте Люшера наряду с вытесненным эротизмом и доминации во всех выборах оранжевого цвета, определялись стрессовые ситуации, связанные с межперсональными отношениями.

Поглощена вещами, которые способны сильно волновать, захватывать, будь то эротическое или какое-нибудь иное возбуждение. Хочет волновать окружающих и интересовать их как личность, активно используя свое обаяние и авторитет.

Искусно пользуется различными приемами, чтобы не поставить под угрозу свои шансы на успех и не подорвать доверие к себе других людей. В общении с окружающими чувствуется определенная напряженность. Пытается избежать конфликтов и волнений, чтобы уменьшить напряжение.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

Стресс, вызванный неприятными ему ограничениями или запретами.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ:

Стремится сохранить свою независимость, не допускает постороннего влияния.

Хочет действовать в соответствии с собственными убеждениями.

Чувствует отвращение к безличному, уравнительному подходу.

Стремится высказывать авторитетные мнения, чтобы быть признанной личностью.

Делает над собой усилие, чтобы признать точку зрения других или свои ошибки.

Стремится развивать свои способности, проявлять себя как личность и выделяться благодаря собственным успехам.

Тревога и беспокойное недовольство, вызванные, либо обстоятельствами, либо неудовлетворенными эмоциональными потребностями, привели к стрессу. Пытается избавиться от него при помощи напряженной деятельности, направленной либо на завоевание личного успеха, либо на приобретение разнообразного опыта.

Переживает чувственную связь не как сердечную связь. Стремление к эмоциям.

Готовность к контактам. Чувственная расположенность, внушаемость. Стремление очаровывать. Подавление, вытеснение и торможение физических потребностей.


- Светлана, а как у вас с общением? Вы говорили, что у вас на лестничной площадке живет подруга, с которой вы иногда сплетничаете!

- Да никак, Вячеслав Иванович, давно уже с ней не общаемся. Иногда приходишь домой и хоть волком вой - никого рядом нет. Собаки и бабушка не в счет! А я ведь привыкла на старой работе (Светлана работала поваром), что целый день только и говоришь. А тут!

- А с поисками мужчины, как дела продвигаются? Вы, относительно молоды, интересны внешне, и одна...?

Предыдущие два ее мужа трагически погибли.

- Да тоже никак! Я боюсь с ними знакомиться. Думаю, что если узнают по поводу моего диабета, то стыда не оберешься. Мы с сыном в Интернете на сайтах знакомств мою анкету разместили. Звонят, приглашают на свидание, мне приходится под различным предлогом отказываться.

- А вы попробуйте указать в своей анкете на то, что вы болеете сахарным диабетом. Ведь наверняка найдется мужчина, который так же как и вы, стесняется своего недуга или, наоборот, хочет посвятить себя уходу за таким человеком. Так что не надо стесняться.... К тому же сейчас развелось масса сайтов, где люди объединяются в различные группы, может, есть такие группы и для больных сахарным диабетом. Я постараюсь узнать у своих друзей-коллег.

- Спасибо вам, доктор!

В тесте САН достоверное снижение настроения и в меньшей степени активности. В третьем тесте повышение реактивной тревожности, которая чуть ли не в два раза превышала личностный показатель. Обсудив с ней результаты тестирования, я решил продолжить выписку психотерапевтического рецепта. В него на этот раз вошли иксел, атаракс, нейромультивит, феназепам на ночь, упражнения с фотолечением и музыкальным сопровождением не менее двух раз в день. Утром - контрастный душ, на ночь ножные ванны, с теплой водой и хвойным экстрактом. Плюс умеренные физические упражнения. Также мы договорились, что после того, как ей ответит эндокринолог по поводу необходимости проведения стационарного лечения и перехода на таблетированные формы, мы продолжим суггестивное лечение (это должно состояться через десять-двенадцать дней).

Если бы я работал в Америке, меня могли бы оштрафовать или наказать, так как я сегодня способствовал развитию переноса у пациентки. Наш сеанс продолжался почти два часа (без десяти минут).


И один в поле воин.


Маниакальные больные встречаются достаточно редко в психиатрической практике. Гораздо реже депрессивных эпизодов, с которыми они чередуются. Но, знакомясь с этими больными ближе, не перестаешь удивляться той жизненной энергии, фонтанирующей из них. Обогреваемые пляжи Санкт-Петербурга, страусиные фермы по производству высококалорийных, богатых белком яиц и перьев для текстильной промышленности в Ленобласти, перестройка и реформирование вооруженных сил. Кажется, дай такому больному административный и/или материальный ресурс, и он доведет задуманное до конца.

Такие больные и внешне обращают на себя внимание. Подвижные по отделению, занятые какой-то кипучей деятельностью, розовый румянец на лице, ускоренный темп речи и "полет" мысленных ассоциаций, если только мания не переходит в гневливую форму или к ней не присоединяются психотические переживания. На прошлой неделе одного такого разгневанного больного, считающего себя агентом нескольких разведок, который накануне на протяжении полутора часов "развлекал" нас своими занятными рассказами, байками и предложениями исцелить имеющиеся хвори, мы ввосьмером привязывали к кровати. Но прежде он пытался по очереди вызвать нас на дуэль, изображая элементы восточных единоборств.

Поэтому утром понедельника, записывая проведенные пятничные обходы в истории болезни и услышав голос, принадлежащий молодому человеку из процедурной, неоднократно предлагавший старшей медсестре бумажный рапорт по "изменению" методов и способов его лечения, предназначенный начальнику отделения, я не удержался и пригласил его зайти на беседу в ординаторскую.

На вид он выглядел моложе своих 21-го года. Румянец на лице, блеск в глазах, обильная жестикуляция и выразительная мимика, ускоренный темп речи.

- Слушатель четвертого курса, младший сержант Иванов прибыл по вашему распоряжению.

- Присаживайтесь, можете без уставного этикета. Мы ведь в лечебном учреждении. Меня зовут Вячеслав Иванович! Я ваш лечащий врач. Ближе мы познакомимся чуть попозже. Закончатся утренние конференции, и мы вас пригласим с начальником отделения для беседы. У меня есть для вас десять минут свободного времени, пожалуйста, вкратце изложите свои требования.

- Я вот здесь все написал в рапорте. Видите ли, я сюда пришел добровольно. Я обратился к начальнику курса с просьбой предоставить мне внеочередной отпуск. Я пять дней спал по 1-2 часа, а последние два дня вообще не спал. Восемнадцать часов простоял на тумбочке дневального. Всю ночь мыл центральный проход в общежитии. Когда ребята проснулись, они не поверили, что это я сделал один. Стены и полы блестели. Так курс еще никто никогда не убирал. У меня образцовый взвод. Я заместитель командира взвода. Исполняю обязанности командира взвода и старшины курса. Мне начальник курса доверяет решать те вопросы, которые сам не может порою решить и я справляюсь....

- Извините, Антон, а короче возможно?

- Я и так короток. Пять дней у меня была температура тридцать восемь и пять. Но я не хотел показать подчиненным свою слабость. Они бы тогда скинули меня, переизбрали и выбрали другого. Я ведь бывший суворовец. В суворовском училище был журналистом. Знаете, какие статьи писал? Они занимали лучшие места на конкурсах. Да и в школе хорошо учился, постоянно в городских школьных олимпиадах участвовал.

- Вы опять отвлеклись!

- Ну вот, начальник курса сказал, что он такие вопросы не решает, и направил меня к факультетскому врачу. Тот меня внимательно выслушал и предложил мне на пару дней лечь отдохнуть в клинику психиатрии. А я и сам чувствовал себя на грани нервного срыва. К тому же ничего не ел все эти дни. Да и денег не было. Все потратил на покупки преподавателям на День учителя. А подчиненные все свои деньги на дискотеках прокутили. Им бы одни развлечения!

- Вы вот в рапорте написали, что отказываетесь от лечения?!

- Я не отказываюсь, я в нем больше не нуждаюсь! Я полноценно отдохнул, восстановился, у вас очень хорошие условия. Теперь я готов дальше исполнять обязанности военной службы. А от аминазина или галоперидола, не знаю, что вы мне там даете, меня тошнит, давление до ста пятидесяти поднимается, строчки перед глазами плывут, я отказываюсь. Я не могу книжку читать, я не могу запомнить прочитанное.

- Хорошо спасибо. Я прочел ваш рапорт, теперь я передам его начальнику отделения. Мы обсудим его, если необходимо, проведем коррекцию терапии. А пока примите утренние назначения, а через час мы продолжим нашу беседу. Договорились?

- Так точно! Простите, я не знаю вашего воинского звания!

- Мы не на строевом плацу, можно по имени отчеству. А звание мое - подполковник медицинской службы.

- Разрешите идти?

- Да, пожалуйста!

Курсант вышел, но еще трижды заглядывал в кабинет с уточняющими вопросами. Я чувствовал, как его позитивный настрой, сочетающийся с гипертимностью, передается и на меня (в переносном значении). Вспомнился больной из Ханкалинского госпиталя, которого я назначил старшиной на отделении (гипомания без психотических симптомов). Он прекрасно справлялся со своей задачей: кормил кроликов, рыбок, морских свинок, косил траву, ровнял газоны, перестилал постель у лежачих больных, заведовал трудотерапией команды выздоравливающих. Когда зампотыл госпиталя взял у меня больных для работы в парке (каждое отделение выделяло ежедневно определенное количество больных на работы по квоте командира госпиталя), он разобрал двигатель у медицинского УАЗика. После этого случая порочная практика использовать больных психоневрологического профиля в качестве рабочих на объектах тылового обеспечения прекратилась. Но, когда его состояние стало меняться и мания стала приобретать гневливый, а затем и психотический оттенок, он отравил кролика и морских свинок, избил больного солдата с кататонической шизофренией....


Из осмотра на отделении профессорами кафедры.

Предъявляет жалобы на раздражительность, нарушения ночного сна.

Анамнестические сведения (со слов больного, матери больного).

Данных о психопатологически отягощенной наследственности нет. Беременность, роды протекали без осложнений. Старший ребенок в семье пенсионера МО (отец - подполковник ФСБ в отставке). Мать - экономист. Имеет двух младших братьев 7 и 9 лет. Семья проживает в г. Одинцово Московской области. В развитии от сверстников не отставал. Детское дошкольное учреждение не посещал, воспитывался бабушкой. В школу пошел своевременно, учился хорошо, учеба давалась легко. По характеру сформировался общительным, "справедливым", "патриотичным". Мама характеризует его, как "деликатного, открытого, стеснительного, мягкого, ответственного...". Окончил 9 классов школы и суворовское училище с отличием. Увлекался бальными танцами, карате, проявил склонность к изучению точных предметов (математика, физика). В 2003 г. поступил в ВМедА на факультет подготовки врачей для Военно-воздушных сил. В настоящее время на 4-м курсе, в должности командира взвода. Проживает в курсантском общежитии. Холост.

Со слов матери, шесть месяцев назад пытался отказаться от исполнения своих служебных обязанностей. Считал, что его подчиненные не выполняют его приказов, пожеланий. Изменения психического состояния отмечаются с августа 2007 г., когда без видимых причин стал раздражительным, конфликтным, "почувствовал необходимость перевоспитать свой взвод", "бороться с влиянием Запада на них". Хотел "сделать своих курсантов идеальными". Постепенно "разработал систему реформирования Вооруженных Сил". Искал встречи с командованием академии для изложения своих "разработок". Неоднократно обращался к начальнику курса с просьбами разрешить ему прочитать лекцию на подобную тему курсантам. В течение четырех дней, предшествующих госпитализации, мало спал, ограничил себя в еде, выполнял служебные обязанности за своих подчиненных (провел 18 часов на тумбочке дневального, вымыл стены и полы в коридоре общежития, несмотря на признаки имеющегося у него простудного заболевания). Звонил домой матери, просил у нее прощения. Со слов матери, за прошедшие полтора месяца после летнего отпуска очень изменился в поведении, манере говорить, внешнем виде, выражении лица.

На предложение командования факультета пройти обследование в клинике психиатрии сразу охотно согласился, заявив, "что у него все получится после того, как он отдохнет в клинике, т.к. сильно переутомился и неделю ничего не ел из-за того, что потратил все свои деньги на подарки преподавателям академии". Со слов матери, отмечает, что в течение последнего месяца "сын похудел приблизительно на 15 килограмм".

Из служебной характеристики: "с сентября 2007 года начал проявлять излишнюю инициативу, очень часто обращался к руководству факультета с различными предложениями по поднятию воинской дисциплины, говорил, что только он один может навести должный порядок...".

За время пребывания в клинике обратил на себя внимание неадекватным окружающей обстановке поведением: вмешивается в лечебный процесс других больных, дает советы по работе отделения, отказывается от назначенного ему лечения, соглашается лишь после длительных уговоров, просит показать название назначенных ему лекарственных средств, считает, что они "ухудшают его соматическое состояние..." .

Психический статус: сознание помрачено. В месте, времени и собственной личности ориентирован правильно. В беседу вступает охотно, временами в беседе без чувства дистанции. Многоречив. Мышление ускоренно, с соскальзываниями. Внимание неустойчивое, повышенно отвлекаем. Самооценка завышена. Рассказывает о способах и путях реформирования курса, факультета, академии. Считает, что обладает необходимыми экономическими знаниями, которые получил из учебника экономики для "улучшения благосостояния страны". Предлагает свои "услуги" по улучшению работы отделения, "указывает на недостатки". Речь ускорена. Настроение приподнятое с оттенком гневливости. Обманы восприятия отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует. Считает, что "перегорел на службе", сейчас находится в "санатории на отдыхе".

Учитывая характер жалоб, данные анамнеза, свидетельствующие о развитии аффективных нарушений с августа 2007 г., преобладание в клинической картине маниакальной симптоматики, психотических переживаний предварительным диагнозом следует считать: Маниакальный эпизод с психотической симптоматикой.

Дифференциальную диагностику следует проводить между эндогенным аффективным заболеванием, процессуальным заболеванием, органической патологией головного мозга. Окончательный диагноз представляется возможным установить после проведения экспериментально-психологического исследования, ЭЭГ, получения сведений характеризующих документов.

План лечения: купирование продуктивной симптоматики, сдерживание прогредиентности, проведение дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии. Целесообразно использование нейролептиков с выраженным седативным действием (галоперидол 4,5 мг/сут.), нормотимиков - карбамозепин 300 мг/с, назначение циклодола 0,002 по 1 т. 2 раза в день, в 10.00, 20.00 с 20.00 22.10.2007 г., для купирования инсмонических нарушений в/мышечно Sol. Sibazoni 0,5% - 2,0 в 22.00 с 22.00 22.10.2007 г.. Отменить назначение аминазина 300 мг/сутки.

Экспериментально-психологическое исследование: на первый план выступает ускоренность мышления, соскальзывания, поверхностность и разноплановость суждений. Операционная сторона мышления характеризуется, как снижением, так и искажением по типу актуализации латентных свойств (единичные суждения). Самооценка неадекватно завышена, в поведении и деятельности критичность снижена. Эмоционально возбудим с тенденцией к эксплозивным реакциям. Есть проекция паранойяльных переживаний. Работоспособность неустойчивая, к длительному усилию не способен. Объем внимания снижен. Память с тенденцией к гипермнезии.

В дальнейшем на фоне лечения и наращивания дозировок антипсихотической терапии до средних показателей (галоперидол 30 мг/с) его состояние улучшилось. Идеи реформирования дезактуализировались так же, как идеи его мамы, связанные с нежеланием того, чтобы ее сын принимал антипсихотики. По ее убеждению, у сына развилось духовное заболевание, которое необходимо лечить "добрым словом". Она даже священника к нему вызывала в отделение.

Возможно, такой комплексный подход и оказал действие на его состояние.

Пожалел, что у нас не определяют уровень лития в плазме крови, так как хотелось бы посмотреть, как работает этот препарат, который, по мнению американских психиатров, является образцовым в купировании маниакальных состояний. Но отправлять его мать в частную лабораторию и ежедневно сдавать анализ стоимостью 750 рублей, у меня не хватило смелости.


План изменений на курсе.


1. ПХД с выносом имущества, мытьем плинтусов, стен, полов и окон. Замена старых стендов, уборка в комнатах. (ПХД - парково-хозяйственный день).

2. Служба войск. Контроль за ее правильностью.

3. Распорядок дня. Команды подаются четко дневальным. Дежурный записывает нарушителей.

4.Получить на складе положенное вещевое довольствие по ведомости и ходить чистыми и по форме одетыми.


Начальнику отделения.


Рапорт.


Ходатайствую о своей скорейшей выписке. Свое решение мотивирую, во-первых: две научно-исследовательских работы, которые стоят на месте (лечение паховых грыж и лечение эндо- эктопаразитов Инвермектином.

Во-вторых: у меня нет возможности заниматься по основным предметам на данном месте (нервные болезни, медицинская психология...)

В-третьих: у меня сбивается распорядок дня. Я привык вставать в 5.00. Приношу свои извинения, что отрываю от ваших дел, но для меня это важно. Дальнейшее лечение буду проводить с вашими рекомендациями.

Подпись, ФИО.

Р.S. К данному пациенту претензий и жалоб нет.

Место для подписи старшей медицинской сестры.


Начальнику отделения.


Рапорт.


Прошу вашего разрешения на установление книжной полки под телевизор. В данный момент там стоит маленькая тумба для журналов и DVD-фильмов.

Мотивирую это тем, что большинство больных проходят лечение от месяца и более и для того, чтобы их интеллектуальный уровень не упал, необходимо чтение.

25.11.2007 г. Подпись, ФИО.


Автобиография.


Родился 08 сентября 1987 года в городе Бологое Новгородской области в семье военнослужащего. Мама в те годы преподавала фортепиано в музыкальной школе. Наша семья была одной из самых уважаемых семей нашего городка, в котором 10000 семей. В нашем городке были развернуты шесть воинских частей.

С детства я был в окружении офицеров, прапорщиков, сержантов и солдат. Такие понятия, как честность, порядочность были привиты мне с детских лет. Всю свою сознательную жизнь я не представлял без армии. В школе я учился только на "отлично". Занимался спортом: лыжная секция, баскетболом, секция "каратэ-до", бальными танцами, рукопашным боем и т.д., а также рисованием и чем-то еще (просто всего не упомнишь).

В 11 лет у меня наступил переломный момент. Мой младший брат заболел менингитом. Я был свидетелем, как он умирает, (потерял в весе с 14 до 7 кг, весь бледный, со всеми яркими патологическими рефлексами). К тому же мама постарела за эти 4 дня лет на 10.

Когда брата перестали лечить (поставили на нем крест ч-з 1 месяц лечения), маме приснилось, что его надо покрестить. Мы всей семьей мчимся в церковь, надеемся лишь бы успеть.

В душе я тогда пообещал себе: выживет Никита, буду первоклассным врачом, хоть я ее терпеть в те годы (медицину) не мог, в другом случае стану - коммерсантом.

Произошло чудо - Никита выздоровел сам после крещения, к тому же мы получили хорошую четырехкомнатную квартиру, а я поступил в лучший городской лицей.

В целях правдивости, хочу добавить, что в каких бы я олимпиадах не участвовал, нигде не упал лицом в грязь.

В 2001 году я поступил в Суворовское училище, был на должности журналиста (заполнял документацию). Закончил с серебряной медалью (русский язык подвел).

В 2004 году поступил в родную академию, был назначен на должность ЗКВ. Учусь хорошо, все время ждал жесткого военного начальника академии, чтобы провести реформу в воспитании курсантов.

Переработался, больше себя, как курсант не вижу.

25.10.2007 г. Подпись, ФИО.


Через три недели терапии он вошел в некую медикаментозную интермиссию, и его перевели на другое отделение. Там у него возникло два обострения симптоматики. Одно было связано со сменой терапии типичными антипсихотиками на атипичные препараты. Второе с его мамой, которая во время нахождения сына в домашних отпусках, самостоятельно прекратила прием им препаратов. Он ухудшился. Возникшее маниакальное состояние приобрело гневливый оттенок и его спустя месяц вновь перевели в наше отделение. Я решил, что не стоит в данной ситуации уходить оттого, что когда-то помогло больному, и назначил галоперидол 15 мг/сутки, дополнительно "укрепив" его инъекционными формами. И после двух дней сна, молодой человек вновь вошел в состояние медикаментозной интермиссии, и через неделю мы выписали его домой вместе с мамой.

Спустя два месяца они приехали ко мне на контрольный осмотр. Я не узнавал этого молодого человека. Как будто два разных, не сочетающихся друг с другом темпераментов, но в одном лице! Тихий, скромный застенчивый.... Что изменило его? Неужели лекарственная терапия? Или последтсвия перенесенного психотического состояния?

Мы долго беседовали. Мама поведала, что самостоятельно понизила дозировку галоперидола для сына до 2,5 мг/сутки. Я расспрашивал о его самочувствии, жизнедеятельности. Но за него отвечала мама. Ощущалось, что препарат оказывает на него некоторое подавляющее действие. Возникла мысль: "А не попробовать перейти на антипичный нейролептик?" И ее подхватила мама больного.

- Спит он целыми днями у меня. Утомляется быстро, память совсем плохая стала. Рассеянный! А мы планируем на будущий год, продолжить обучение на платном факультете. А тут еще в нашем городе перебои с циклодолом. Приходится его искать в Москве, но и там тоже в редкой аптеке он есть...

- Что ж, попробуем вам помочь. Можно, конечно расценить перечисленные вами симптомы, как побочные эффекты от типичного нейролептика. Но и перенесенный им психоз - тоже наносит своеобразный отпечаток на личность. Поэтому я предлагаю вам следующую схему. Вначале это будет сочетание препарата, улучшающего нейрометаболизм в головном мозге. Например, это будет глиатилин или церепро. Курс два-три месяца. Одновременно переходим на атипичный нейролептик - абилифай. Хочу предупредить, что это достаточно дорогое лечение.

- Какие деньги..., ведь речь идет о здоровье и будущем моего сына!

- Хорошо, я схожу за рецептом. Пробные первые 5-6 таблеток из бесплатных образцов я вам дам. Вы пока не спешите покупать его в аптеке. Если будет хорошая переносимость, сообщите мне о своих наблюдениях за сыном. И лишь потом перейдем на базисную терапию этим препаратом. Он еще достаточно новый в нашей стране, и сведений о терапии им аффективных расстройств накоплено недостаточно. И второе условие. Вы должны сходить определить уровень пролактина в крови. И в дальнейшем, обязательно, раз в месяц проводить контрольный исселдования крови на пролактин. Согласны?

- Конечно, доктор! А какое время "Абилифай" необходимо будет принимать?

- Годы.... но дозировка будет невысокой и "корректоры" больше не потребуются, я думаю.

Спустя три месяца она перезвонила мне и сообщила о том, что у них все благополучно, и он скоро приедет на обучение....


2 ноября 2007 г.


Рабочий день начался в 8.20 консультацией 26-ти летнего молодого человека, страдающего алокоголизмом, с отягощенной семейной наследственностью (алкоголизм и завершенный на рельсах суицид отца) и неоднократными парасуицидами в анамнезе. Он сочетал прием колме и алкоголя, что вылилось в хронический пиелонефрит, он выпил более ста таблеток ортофена и приобрел язву двенадцатиперстной кишки, он вскрывал себе вены предплечья, он демонстративно угрожал матери "повторить поступок отца". В его лечении мы решили остановиться на суггестивной и рациональной психотерапии, сочетающейся с психофармакотерапией. Сегодня он сдает анализы, выполняем УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ. Обычно, после проведенных исследований, я сгущаю краски в интерпретации полученных результатов исследований, хотя у некоторых больных этого не требуется делать. Но что сказать этому молодому человеку, который и так несколько раз пытался уйти из жизни? И что ему нужно, показать матери или доказать себе, что врачи бессильны перед его заболеванием? Или таким образом он пытается развить чувство вины у окружающих? Он подшивался, кодировался, делал химзащиту, принимал препараты, блокирующие расщепление этанола в организме. Максимальная ремиссия за пять лет - три месяца.

Решил, что буду придерживаться выбранной тактики. По крайней мере, я доведу до него сведения о пагубном влиянии алкоголя на организм, может быть, на период наших встреч он будет оставаться трезвым (от стационара он отказался). Ведь, в конце концов, он хочет жить, раз пришел за помощью, а суицидальное поведение является лишь маркером его психопатистого характера....

Как ни странно, но наши психотерапевтические сеансы с ним имели успех. Наступила ремиссия, а спустя некоторое время мы занялись лечением никотиновой зависимости (он выкуривал до 3-х пачек "крепких" сигарет в сутки).

Дежурство в детской больнице. Трое больных. Спустя два месяца на отделении появилась первая девочка - больная героиновой зависимостью. Сегодня она пыталась снять брюки на 12-ти летнем мальчике во время их совместного перекура на больничной лестнице. Попытка была пресечена воспитателем Тамарой Васильевной, занятия с которой они в этот день игнорировали, ссылаясь на общую слабость. Девочке назначен планово феназепам, мальчику дополнительно неулептил. Ночь после таких превентивных мер прошла спокойно.


Семинар в Новотеле.


Сегодня побывал на семинаре в Новотеле, который проводился компанией Lilly. На нем выступали приглашенные московские профессора. Я слушал и поражался их глубине знания психиатрии. Как далеко они продвинулись в изучении психических расстройств! Жадно записывая каждую новую да старую для себя мысль, я ловил себя на том, что мне нравится этот постановочный спектакль, который вела эта научная пара, где зрителями выступали приглашенные психиатры города.

Вначале они поделились впечатлениями от посещения ежегодного съезда АРА (американской психиатрической ассоциации), а затем на протяжении почти пяти часов дискутировали, преимущественно между собой, так как большая часть зрителей молчала, на тему шизофрении и биполярных расстройств. Обучающая часть завершилась приятным ужином во французском ресторане под естественное освещение восковых свечей в сочетании с галантностью обслуживающих официантов. Мне это очень понравилось. Позволю вспомнить лишь отдельные выдержки сегодняшнего шоу.


Бениашвили А.Г., Морозова М.А.


С 1995 года идет рост стоимости лечения психических больных. Американские страховые компании подсчитали, что стоимость лечения возросла не в разы, а на порядки. Частично это связано с введением в практику атипичных нейролептиков. На сегодняшний день она сопоставима со стоимостью лечения онкологических больных.... Повысилась эффективность проводимой терапии. Но вместе с тем наблюдается ухудшение безопасности. У 30% больных развивается метаболический синдром. Также в разы увеличилась смертность с 90-х годов. И лидирующим препаратом по сердечно-сосудистым осложнениям является клозапин, который вместе с тем является эталонным антипсихотиком. Клозапин существенно оберегает мозг от деструкции.

Сейчас мы отходим от медиаторной теории в возникновении шизофрении. В основе шизофрении лежат нейродегенеративные процессы (НДП). Тогда, как при наращивании галоперидола, мы способствуем развитию тех же самых НДП, уменьшаем способности гиппокампа. Но галоперидол наиболее безопасен для тела (за исключением ЭПС)... Оланзапин оказывает нейропротективное действие, но разрушает тело! Существует дилемма между типичными и атипичными, между мозгом и телом...

Биологическая сущность шизофренического процесса.

Психоз - частный случай, эпизод в жизни больного. Тогда как нейрокогнитивные нарушения встречаются всегда при шизофрении. Ни один шизофреник не выполняет нейрокогнитивные тесты хорошо, но патогномоничность у всех разная.

В основе шизофрении лежит нарушение тормозно-возбудимой корреляции. В современной психиатрии происходит разрушение стереотипов. Функция D-системы при шизофрении нарушается лишь эпизодически и лишь в нигростриатумной зоне, в то время, как дисфункция глютаминэргической системы присутствует всегда. Регулирует ли антипсихотик психоз?


Особенности функционирования глютаминэргической системы.


- тонический и фазный режим;

- разные вещества регулируют разные режимы: глицин - тонический цикл, Д-серин - фазный цикл (делают это наперегонки).

Упражнения под музыку, например бег с плеером увеличивают количество кустистых дендритов, тем самым увеличивают пластичность нервной системы.


Депрессия и когнитивные нарушения.


Ядро любого заболевания в качалке апоптоз - нейродегенерация. Обнаружено, что у тех, кто заболевают шизофренией, нейрокогнитивные нарушения обнаруживаются еще до начала заболевания. Это замечено в тех странах, где в повседневной практике используется тестирование населения. Тогда как при биполярных расстройствах нет предшествующего дефицита. Но после первого эпизода когнитивное "равновесие" ухудшается и в дальнейшем больше не восстанавливается. Депрессия в анамнезе у женщин - высокий риск развития болезни Альцгеймера в старости.

Гипокамп прогрессивно уменьшается перед манифестацией психоза и в дальнейшем уже никогда не восстанавливается в размерах, даже после наступления ремиссии. После становления клинической ремиссии "почва" сохраняется. Таким образом, можно сделать вывод, что очень себя хорошо зарекомендует - терапия физическими нагрузками.

Литий и ламотриджин способны сдвинуть равновесие и способствуют нейрогенезу в коре. Психика и соматика.

Пример: язык и формирование речи (Маугли). Обладая речью, человек формирует вокруг себя некоторое социальное пространство, которое может поддерживать функциональное состояние.

Почему у одних шизофреников мозг уменьшается, а у других растет с течением времени? Исследований на эту тему нет! Так же, как и у здоровых!


Цели терапии биполярного аффективного расстройства и монополярной депрессии.


-- Коррекция когнитивных нарушений (они будут маркерами)

-- Стимуляция нейропластичности. Это будет основой.

Можем ли мы лекарственной терапией профилактировать развитие психоза?


Области терапевтической рефрактерности при шизофрении.


-- Психотические симптомы.

-- Дефицитарные симптомы.

-- Когнитивные расстройства.

-- Аффективные расстройства.

-- Психомоторное возбуждение и агрессивное поведение.

-- Суицидальное поведение.

30% пациентов не реагируют на терапию. Но ведь каждое из этих расстройств может быть мишенью терапии!


Продром при шизофрении и ранние терапевтические интервенции.


Базисные симптомы Губера (когнитивные нарушения, эпизодические дереализации, изменения восприятия себя, нарушение восприятия языка, элементарные зрительные и слуховые нарушения восприятия) в продроме в несколько раз повышают вероятность развития психоза. Назначение систематически когнитивной терапии, в равной степени, как и атипичных антипсихотиков, повышают нейропластичность.


Тенденции в практике.


-- С 1995 года по 2000 год наблюдается достоверный рост комбинаций антипсихотиков.

-- Достоверный прирост в назначении антидепрессантов, нормотимиков, транквилизаторов.

-- Достоверное снижение в назначении холинолитиков.

Появление атипичных антипсихотиков привело к тому, что в лекарственных схемах повысился удельный вес антидепрессантов, нормотимиков, что вызвало много псевдоневротических, депрессивных нарушений...

- В 1995 году ни один пациент не получал более одного антипсихотического препарата.

- Наиболее частая комбинация атипичных антипсихотиков с галоперидолом (за счет синергизма).

- В 2000 году 16% пациентов получали два и более антипсихотика.

- В 1995 году 43% пациентов, страдающих шизофренией и ШАР, получали клозапин против 70% в 1999 году. В этот же период конкурентное использование антипсихотиков в одной схеме выросло с 5,7% до 24,3%.


Тенденции в практике назначения препаратов.


- Нет общих правил в назначении психотропных препаратов.

- Традиции отличаются в разных странах, между городами, учреждениями, отделениями, врачами.

Что является мишенью для психофармакотерапии? - Продуктивные симптомы.

Происхождение симптомов: нейродегенерация (минус-ткань в височных областях мозга) и сглаживание межполушарной асимметрии (Т. Кроу).

Когда человек (психотик) думает, он не может отличить мысли от голосов, так как активируются оба полушария (допаминовые блокаторы сглаживают асимметрию еще больше). Психотики не способны пространственно сохранять образ лица (не распознается пластика лица). В оценке шизофрении мы обращаем внимание на эмоциональность, склад мышления, так как симптомы первого ранга могут присутствовать и при кокаиновой зависимости, героиновой зависимости... Продуктивные симптомы не являются патогномоничными для шизофрении.

Психотик не способен целостно дифференцироваться с мотивами другого человека. Другой человек имеет функциональное отношение для психотика (полезен - не полезен). Мир невротиков (все, кто не психотики) не готов к миру психотиков. Также как и идентичность врача, санитара и пациента разные психические состояния!

Галоперидол прилипает к Д-рецептору на все время жизни этого рецептора, это не позволяет реагировать на допамин (немой рецептор). Трифтазин влияет и на апо и Д-рецептор, что приводит к уплотнению рецепторного поля. Спустя некоторое время меняется экспрессия гена, изменяется кондиция матричной РНК, и поле становится не только более плотным, но и более чувствительным, что провоцирует утяжеление поля. Клинически это проявляется поздними дискинезиями, психозами допаминовой чувствительности.

Клозапин блокирует рецепторы меньше, он подходит и моментально диссоциирует в рецептор (100% блокада). Он меньше потенцирует, но комплаенс драматичнее (т.е. каждая пропущенная таблетка клозапина для пациента - драма!).

Арипипразол не блокирует Д-рецепторы, а навязывает им свой некий сигнальный интенсив (агонист/антагонист).

Известны три способа влияния на Д-рецепторы.

У детей, страдающих шизофренией, миелинизация нарушена. Если затылок демиелинизирован, будут моторные нарушения, этот больной окажется в группе дефицитарной шизофрении. У него будет присутствовать микроневрологическая симптоматика.

Замечено также, что пространственная и временная дискоординация отличает шизофреников от нормальных людей. У больных шизофренией нет зеркальных нейронов, они не обучаются по прототипу, они не обучаемы, они не могут использовать опыт других людей.

Лимбическая система - энергетический реактор нашего мозга. Она очень плотно детерменирована активностью допамина. Допаминовая буря происходит при психозе любой этиологии. Мозг пытается стабилизировать отношения между внутренним и внешним миром. Психоз - попытка установить отношения с двумя реальностями. Лимбическая система - энергетический реактор, который поддерживает или упускает аффекты.

Депрессии позднего возраста являются предтечей болезни Альцгеймера.

Биологический багаж шизофреника так же скуден, как и биологический багаж органика. Резервуары памяти шизофреника пусты, что обусловлено делокализацией памяти при шизофрении.

Постоянная блокада допаминовых структур может поддерживать персистирующую активность мозга.


Процессы нервной системы.


-- Мозг обладает пластичностью, т.е. конфигурация рецепторов меняется в зависимости от ситуаций.

-- Поддержание нейрогенеза. Т.е. мозг может формировать стволовые клетки, которые могут качественно изменить психический статус пациентов.

-- Тоническая/фазная активность головного мозга. За этими процессами стоят состояния субструктур головного мозга.

-- Организованный или дезорганизованный функциональный статус головного мозга. Если мозг дезорганизован, он может поддержать функциональное состояние головного мозга в разный момент. Этот процесс продолжается в течение всей жизни. В течение всей жизни ресурсы мозга изменяются. Играют роль и отношения, которые детерминируют, и речь, и агрегатное состояние. Теория контеинирования.

Гипокамп мышей, отлучившихся от грудного вскармливания, был меньше гипокампа их сородичей, получавших постоянно материнское молоко. Способность усваивать кортизол, отреагирования и выживать при стрессе у них также была другой и не компенсировалась всю жизнь!

Соотношение психического и соматического перехода дается очень тяжело. Речь идет о процессах, которые трудно вербализизуются в связи с их природой (они довербальны). Слово имеет бинарную структуру. Для психотика и невротика слово имеет разное значение.

Большинство гиперактивных детей заболевают шизофренией тогда, когда их матери не справляются с их воспитанием! Речь невротика и речь психотика совершенно разная. Для психотика телесные и психические переживания не разделимы. Внутримышечная инъекция психотику переживается, как медицинское страдание. Основная коммуникативная модель шизофреника невербальная. Большая часть информации транслируется в рамках проективной коммуникации. Он пустой в том смысле, что ничего не переживает!


Отчет по работе кружка за 2007 год.

Вот и подходит к концу очередной год! Кто-то подводит итоги. Суммирует проделанную работу, анализирует, сравнивает, плюсует и приплюсовывает. Небольшим вкладом в общую копилку послужила работа нашего научного кружка слушателей, курсантов, студентов. Ответственным за итоговый кафедральный отчет поставлена задача подготовить и предоставить сведения о проделанной работе. Это даже интересно! Если бы не было задач, то не было возможности и с чем сравнивать.


Факультеты


Количество


кружков ВНОС


Число курсантов и слушателей


Количество опубликованных работ


Количество рационализаторских предложений


Число работ, поданных на конкурс


I факультет *


1


10


2


12


ФПВ (2-4)


1


21


4


2


2


6 факультет


2


2


2


7 факультет**


19


2


2


ВУЗы города


2


*- в кружке ВНОС для факультета руководящего медицинского состава занимались клинические ординаторы.

** - вместе со слушателями (студентами) занимались клинические ординаторы, обучающиеся на платной основе.

Председатель кружка ВНОС 1-го факультета - ординатор 3-го года, подполковник медицинской службы Дегтяренко В.И., председатель кружка ВНОС ФПВ - курсант 5-го курса 3-го факультета Лебедев А.В.


Характер научной работы, выполняемой слушателями и курсантами.


Заседания кружков проходили в соответствии с утвержденным планом на год, в их проведении участвовал профессорско-преподавательский состав кафедры. Также для проведения занятий привлекались преподаватели и врачи-специалисты других медицинских учреждений города (гештальт-центра, НЛП-центра, центра Эриксоновского гипноза, наркологического реабилитационного центра N2, 93 центр судебно-медицинской экспертизы), настоятель храма имени Иконы Божией Матери отец Георгий.

Всего проведено 44 заседаний кружков, как правило, совместно I факультета и ФПВ (в том числе 4- совместно с другими ВУЗами города). 14 занятий проведены на внеакадемических городских базах (городская наркологическая больница, наркологический реабилитационный центр, психиатрическая больница N2, Восточно-европейский институт психоанализа, центр судебной экспертизы в 442 ОВКГ, психиатрическая больница N3, дневной стационар психоневрологического диспансера Невского района), посетили музей сновидений Зигмунда Фрейда в Восточно-европейском институте психоанализа, международную выставку, посвященную творчеству душевнобольных в Академии художеств.

Слушатели и курсанты посетили ряд семинаров, симпозиумов, выставок, проходивших в городе (Павловские чтения в клинике неврозов, "Психотерапевтические аспекты лечения депрессий" в МАПО, "Современная эндокринология" в ПБN1, "Современные психоаналитические концепции в лечении психических больных" в ПБ N3, "Антипсихиатрия" в бизнес-центре Евразия, Юбилейная конференция, посвященная 150-летию преподавания психиатрии в России", семинар "Когнитивный дефицит при шизофрении и биполярных расстройствах" в Новотеле.

Слушатели кружка также принимали участие в осмотре молодого пополнения, прибывшего для прохождения военной службы в воинские части г. Санкт-Петербург (декабрь 2006 г., июнь 2007г.).

В июле 2007 г. кружковцы помогали в проведении ВВК абитуриентов, поступающих в ВВУЗы города (г. Пушкин, г. Красное Село).

Слушатели принимали участие в более чем в 15 сателлитных симпозиумах, круглых столах, семинарах, проводимых фармакологическими компаниями: "Применение препарата Abilify в терапии психических больных" компания BMS, бизнес-центр Амбассадор; "Использование Иксела в терапии тревожных и депрессивных расстройств" компания Гедеон Рихтер, бизнес-центр Эгоист; 4-х дневный семинар по терапии депрессивных расстройств, бизнес-центр Европа; 3-х дневный семинар по терапии шизофрении, бизнес-центр Петр I, гостиница Россия; международный конгресс Психосоматической медицины; трехдневный семинар "Современные аспекты лечения аддиктивных расстройств" и другие.

Тематика научных исследований слушателей согласуется с планом НИР кафедры психиатрии (70% слушателей принимают активное участие в разработке плановых тем НИР: все слушатели I факультета и 12 слушателей ФПВ). Слушатели выполняют преимущественно клинические работы. Среди них 12 членов ВНОКС ФПВ освоили методики психотерапевтического лечения больных, 7 членов кружка (первых курсов ФПВ) - активно участвовали в освоении лабораторных и инструментальных методов исследований.

Курсанты и слушатели подготовили 1 стенд о работе кружка, 1 стенд о конференции, 2 фото галереи. В настоящее время совместно с сотрудниками кафедры проводится работа по изготовлению стендов "Доктора наук", "Кандидаты наук", "Юбилейная конференция" и другие. Также силами кружковцев создана домашняя страничка кафедры психиатрии ВМедА, где периодически публикуются фотографии о работе кружка, основные мероприятия кружка.


Количество докладов, сделанных в течение года членами научного кружка на научных конференциях слушателей и курсантов, на заседаниях научных обществ.


На итоговой конференции ВНОС 6 слушателей 1-го факультета (все посвящены клинической тематике) и 10 слушателей ФПВ (из них, 6 - были посвящены клинической и 4 экспериментальной тематике) выступил со своими докладами. По материалам докладов опубликовано 27 тезисов (9 - слушателями 1-го факультета, 18 - слушателями ФПВ).

26 апреля 2007 года руководством кафедры совместно со слушателями на базе кафедры психиатрии ВМедА была организована и проведена городская межвузовская студенческая конференция "Актуальные проблемы современной психиатрии", по итогам которой был подготовлен и издан сборник тезисов.

На конференции заслушано 14 докладов, из них 5 докладов слушателей ВМедА. Среди номинантов были курсант 3 факультета 5 курса Власов Андрей Александрович за работу "Использование ноотропных препаратов в качестве метеоадаптагенов у военнослужащих, проходящих военную службу в неблагоприятных климатических условиях", студентка 3 курса VII факультета Белоусова А. К. за работу "Зависимость терапевтического ответа от индивидуальных особенностей пациентов пограничного профиля".

18-19 октября 2007 года слушатели кружка принимали участие в организации Всероссийской юбилейной конференции с международным участием, посвященной 150-летию преподавания психиатрии в России и 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева".

Слушатели 1-го факультета и курсанты ФПВ принимали активное участие в городских и академических научно-практических конференциях, а также заседаниях Санкт-Петербургского общества психиатров и психиатрической ассоциации.

Кружок ФПВ занял 2-е место в конкурсе студенческих работ по психиатрии среди медицинских ВУЗов Санкт-Петербурга.

Тематика и число научных работ, опубликованных членами научных кружков в журналах, сборниках и других изданиях: 25 работ (клинических) и 2 работы (экспериментальные) опубликованы в сборнике тезисов научных работ курсантов и слушателей ВМедА за 2007 год.

Слушатель 5 курса 3 факультета Власов А.А. с научной работой "Использование ноотропных препаратов в качестве метеоадаптогенов у военнослужащих, проходящих службу в неблагоприятных климатических условиях" занял второе место в конкурсе работ слушателей ВМедА.

Наиболее одаренными и перспективными слушателями ВНОС признаны: лейтенант медицинской службы Власов Андрей Александрович, лейтенант медицинской службы Шкурко Владимир Владимирович (в настоящее время интерны VI факультета), слушатель 5 курса III факультета Лебедев Александр Владимирович, студенты VII факультета Калибаба К.Л., Углова Е.И., Белоусова А.К., Харченко Н.К.

В 2007 году три студента - кружковца после окончания ВМедА и получения врачебного диплома продолжили обучение в клинической ординатуре на кафедре психиатрии ВМедА.

В декабре 2007 года студенты кружка дебютировали на втором международном конгрессе молодых ученых, проходившем в медицинском университете имени академика И.П. Павлова.


Рацпредложение.


Ежегодно в академии издаются сборники рационализаторских предложений. На сегодняшний день государством это оценивается в 200 рублей. Сумма, не ахти какая! Поэтому заработать на них не удастся. К тому же, как говорит, секретарь комиссии по рационализаторству, ежегодно подается порядка 500 рацпредложений, а денег выделяется только 20000 рублей. Поэтом они распределяются между наиболее активными участниками научных работ. Но записать их личное дело или для присвоения очередной врачебной категории возможно и необходимо. К тому же в процессе работы всегда возникают интересные мысли, которые можно оформить затем в рацпредложение или статью.

Прошлый год был наиболее урожайным. Вместе с Надей мы подготовили и внедрили семь рационализаторских предложений против четырех в 2005-м.

-- "Использование сказкотерапии для коррекции психологического состояния военнослужащих".

-- "Использование методов арттерапевтической коррекции психологического состояния военнослужащих в практической деятельности психолога части".

-- "Использование библиотерапии для коррекции психологического состояния военнослужащих ".

-- "Использование 4-х этапной схемы лечения игровой зависимости у военнослужащих".

-- Использование методов альтернирующей суггестии для лечения пограничных состояний у военнослужащих.

-- Использование опросника для диагностики Интернет-зависимости у военнослужащих.

-- Использование метода виброакустического воздействия в комплексном лечении алкогольного абстинентного синдрома в клинике психиатрии.


В этом году четыре рационализаторских предложения претворены в жизнь:

1. Способ оптимизации социально-психологического климата в лечебном учреждении психиатрического профиля.

2. Способ оценки суицидального поведения.

3. Способ организации терапевтического сообщества в отделении психиатрического профиля.

4. Использование проективной методики свободных вербальных ассоциаций (СВА) для диагностики степени выраженности невротических проявлений у военнослужащих, перенесших ПТСР


"Использование проективной методики свободных вербальных ассоциаций (СВА) для диагностики степени выраженности невротических проявлений у военнослужащих, перенесших ПТСР".


Предлагаю к рассмотрению в качестве рационализаторского предложения метод диагностики психического состояния больного с посттравматическим стрессовым расстройством.

В настоящее время основной способ выставления диагноза "Посттравматическое стрессовое расстройство" является клинико-психопатологический. Психиатр, ориентируясь на жалобы больного, собирает анамнез данного заболевания, оценивает психический статус больного и, сопоставляя с требованиями МКБ-10, выставляет диагноз.

Мною было замечено, что в процессе беседы с таким больным часто в его репертуаре повторяются слова, связанные с перенесенной психотравмирующей ситуацией (война, оружие, взрыв, граната, смерть и др.).

Исходя из того, что данные военнослужащие уклоняются от участия в тестировании бланковыми методиками или намеренно искажают результаты тестирования, мною был предложен тест свободных вербальных ассоциаций.

Сущность данной проективной методики заключается в том, что военнослужащему (комбатанту) предлагается в течение двух минут написать любых 50 (пятьдесят) слов. После окончания тестирования проводится ранжирование этих слов по образовавшимся подгруппам (предметы обихода, личностно-семейные, психотравмирующие маркеры и др.). Было замечено, что у больных с диагнозом ПТСР (103 случая) наибольшее количество занимали слова, связанные с перенесенной психотравмирующей ситуацией (бой, потеря друга, разлука с домом) - в 42,4%.

После проведенного лечения в условиях гарнизонного госпиталя проводилось повторное обследование указанного контингента. Средняя продолжительность лечения составила 18 дней. У 93 больных наблюдалось клиническое улучшение состояния, что подтверждается снижением упоминания слов, связанных с перенесенной психотравмирующей ситуацией - до 21,2%.

Предлагаю использовать проективную методику "Свободных вербальных ассоциаций - СВА" для определения степени выраженности невротических проявлений у военнослужащих, редукции симптоматики у указанного контингента в воинских частях и подразделениях, а также в условиях гарнизонного госпиталя.


17 ноября 2007 года.


Дежурство в ДИБ.

Неделя вышла напряженной. Давно не жил в таком формате. Служба, работа, консультации. Похороны преподавателя суггестолога - доцента А. Е. Архангельского. Выезд на развертывание психоневрологического отделения военного полевого терапевтического госпиталя на учебную базу в г. Красное Село. Подготовка стендов для кафедральных фотографий. Встреча и проводы тестя. Покупка билетов в отпуск. Поиск места для хранения вещей, машины для перевозки и места для зимнего отдыха. Переезд и перевозка вещей. Вспоминалось, что переезд относится к факторам стресса.

Очень помогли друзья и родственники. Так как за кутерьмой работы-службы не успевал решить личные вопросы.

Вещи решили хранить в разных местах. Большую часть взял на хранение "Витафон" - предприятие, на котором работает Надина тетя. Они же помогли с машиной.

Живую природу (цветы, рыбок) перевез на кафедру.

Часть личных вещей разместил у себя в шкафчике.

Надины и Таисины вещи уместились в детской коляске и чемодане. И мы направились в военный санаторий под Питером. Для себя решил, что на эти три недели буду ночевать на работе, службе, у знакомых.

С трудом влезли в маршрутный автобус. Пассажиры как будто не замечали нашей коляски и чемодана и стремились занять места в автобусе. Так же, как никто из пассажиров не обращал внимание на висевшую, напротив центрального входа, табличку "Места для пассажиров с колясками". За окном мокрыми хлопьями падал первый настоящий зимний снег.

Санаторий выдался внешне добротным. По дороге от старого корпуса к новому, мы рассуждали о том, в каком корпусе нам лучше остановиться. Фотографировал припорошенные ягоды и цветы на макросъемке. Снегопад закончился и редкое для этого времени года, солнце выглянуло из-за туч.

Каково же было наше удивление, когда в приемном отделении санатория у нас спросили: "Сколько вашему ребенку лет?", а на ответ - "Десять месяцев", последовало: "С детьми младше четырех лет на размещение не поселяем! По всем вопросам идите к начмеду санатория!"

Я ушел, про себя решив, что это недоразумение, так как на отдыхе в военных здравницах, я часто наблюдал мам с грудными детьми. И где же, как не в сосновом лесу, набираться здоровья малышам?

Но ответ начмеда меня остудил. Оказывается, что министр обороны "позаботился" о том, чтобы дети до 4-х лет отдыхали раздельно от родителей, издав соответствующий приказ. Начмед посоветовал обратиться к командиру санатория, сказав, что подобные вопросы решаются в индивидуальном порядке.

По внешнему виду полковника медицинской службы предпенсионного возраста с ухоженными руками и красивым маникюром, я понял, что сегодняшнее сражение я проиграл. Знакомых, которые бы меня ему представили, нет или я о них не догадываюсь. Но посражаться будет интересно!

- Вы по какому вопросу? - торопил меня полковник медицинской службы. На часах 12.55, через пять минут по распорядку дня начинается обед.

- По вопросу размещения в санатории моей семьи. Точнее жены и ребенка. Направили к вам из приемного отделения. Сказали, что с десятимесячным ребенком не берут на лечение и отдых.

- А почему вы думаете, что я нарушу приказ Министра Обороны? Мне, что думаете, охота перед прокурором из-за таких, как вы, оправдываться?

- Но мы не претендуем на вашу прокурорскую ответственность. Мы сюда приехали отдохнуть. К тому же в других санаториях, в частности в санатории КЧФ, я видел отдыхающие пары с грудными детьми.... При чем здесь прокурор?

- Вы все так говорите.... Взяли тут недавно маму с 3-х летним сыном. Я чуть не поседел из-за них перед прокурором. У нас ведь нет педиатрической помощи.... И никто, ни вы, ни начальник академии, не заставят меня нарушить этот приказ. Лишь только если Министр Обороны скажет, что разрешает вам отдыхать в санатории. Кто вам дал эту путевку?

- Медицинская служба. Мы вместе проходили медицинскую комиссию. И секретарь санаторной комиссии видела, что на руках супруги грудной ребенок. Если бы знали, то не рассчитывали на ваш санаторий.

- Сейчас мы позвоним председателю санаторно-отборочной комиссии и выясним, кто вам выдал эту путевку и на каких основаниях вы требуете, чтобы я нарушил приказ Министра Обороны.

Беседа по сотовому телефону с начальником СОК (санаторно-отборочной комиссии) также не дала позитивного результата. Кто, зачем, почему не знал приказ Министра Обороны?

- Так что, товарищ подполковник, жена пусть лечится, а вы забирайте ребенка с собой.

- Вы знаете, это, конечно, вас мало касается, но мы сегодня отдали ключи от арендуемой нами квартиры и фактически остались на улице. Что-нибудь снять приличное сейчас не представляется возможным. Мне некуда и не к кому сейчас обратиться за помощью. Зампотыл академии отказал нам в предоставлении общежития, сославшись на отсутствие мест. Помогите, если это в ваших силах!

- Никто и ничто не заставит меня нарушить закон! Вот процитирую вам выдержку из приказа министра обороны "Дети до четырех лет на лечение не принимаются. Дети старше четырех лет принимаются на лечение при наличии медицинских показаний". Вопросы есть?

- Никак нет!

Я ушел, обдумывая предполагаемый вариант действий и что сказать Наде. Патовая ситуация! Не хотелось никуда уезжать из этого уютного места. За окном вновь стали падать крупные хлопья мокрого снега, накрывавшие собой замерзшие осенние цветы. Есть комната в коммуналке на Финляндском с четырьмя соседями, склонными к злоупотреблению. Через неделю обещают сдать квартиру в Московском районе, по знакомству за 15 тысяч рублей. Зимой пообещали, что будут освобождаться комнаты в общежитии. А сейчас? Может, никуда не уезжать отсюда? Никто ведь не вправе нас выгнать. А у нас были такие планы. Взять дополнительно еще вторую путевку, затем еще продолжить лечение на три недели. А там и Новый год наступит, можно в отпуск съездить.

Вспоминаю, что Нина предлагала в соседнем подъезде дома, где мы проживали, однокомнатную квартиру - гостиницу. Не знаю, сколько это будет стоить, но думаю дешевле, чем в среднем по городу. Надо соглашаться пока, а там что-нибудь и решится.

- Приезжайте, Слава. Не думайте ничего. Я договорюсь! - бодрый голос Нины вселил в меня уверенность, что здесь нас не подведут.

- Спасибо, Нина!

И вечером мы отмечали с Надей наше новоселье в чистенькой однокомнатной гостинице, мало похожей на привычные для наших путешествий гостиничные номера. "Что не делается, то к лучшему!", - банальная фраза, которая приобрела для нас в этот день особый смысл.


Сегодняшний день подходит к концу. Позади три консультации.

На первой, продолжавшейся почти два часа (опять ругаю себя за непрофессионализм встреч) мы обсуждали сон пациентки, у которой после этого болел низ живота. Ей приснились роды ее сестры. Сестра рожает многоугольное коричневое существо, которого все (ее мать и сестра) считают красивым ребенком. И лишь она одна замечает его уродство. Накануне мать по поводу болей в животе сказала, что, возможно, у нее геморрой.

- Если бы я был психоаналитиком, я бы мог предположить следующее. Может это ваша зависть к вашим близким или конкурирующие отношения с ними? Или ваши отношения с родными не такие идеальные? Я ведь ничего не знаю о ваших отношениях. Вы только говорите, что ваши близкие постоянно о вас заботятся. Мне это иногда представляется утрированно.

-....

Лицо девушки покрылось красными пятнами, глаза налилась слезами. Я пытался не замечать их и не успокаивать ее.

- Вы, наверное, давно не плакали?

-...

Слезы не давали ей говорить. Кивком головы согласилась со стаканом предложенной воды. Мне давно виделась зона конфликта (мы занимаемся с ней почти два года), но я хотел, чтобы она сама мне в этом призналась.

- Ваша мать высмеяла вас с геморроем. Мне кажется, что она не ценит вас как личность. Для нее вы ребенок, над которым она продолжает доминировать своим родительским эго.

- Нет, она просто не любит врачей и старается к ним не ходить, так как они могут лишь только навредить. Когда у нее принимали роды, то ввели какой-то препарат, и у нее развилась аллергия. В дальнейшем врачи ставили опыты над ней. С тех пор прошло двадцать лет, и она не посещает врачей. Может, и мне генетически передался страх перед врачами?!

- Генетически это не передается, могу вас заверить. Врачи бывают разные, так же как и все люди. Вы, например, если вас обсчитали в магазине или на рынке, не перестанете их посещать?! Человеческий фактор срабатывает в любой профессии.

Я рассказал ей случай с Ольгой из "Семейной истории". Правда, Ольге было 18 лет, когда она совершила этот поступок. Не знаю, насколько здесь было уместно проводить аналогии, но мне показалось, что ее проблемы связаны с длительной семейной связью, которая не давали ей самостоятельно развиваться и жить полноценной жизнью. Для себя я это называю родительской доминантой. "Неразорванная родительская пуповина. Они душат детей своей любовью..."

- Вы знаете, я давно хочу уйти из дома. Я не могу так больше жить. Не могу казаться все время правильной перед родными, друзьями, незнакомыми. Мне говорили, что так нужно, и я так делаю. Но от этого мне не становится легче. Я страдаю, страдаю из-за своих родных.

У меня не было таких сеансов с продолжительным плачем. Он то нарастал, то немного затихал. Точнее я, наверное, осознанно его поддерживал и подготавливал к этому пациентку. А может, это случайно произошло? Через 40 минут она успокоилась. Ей стало легче, по крайней мере, с ее слов.

Мне всегда нравятся наши сеансы. Об этом я ей сказал вслух. Может быть, потому, что она студентка - психолог 4 курса и дополнительно увлекается этой наукой. Часто ссылается на именитых психотерапевтов. Перечитала доктора Курпатова. Некоторые приемы из его книжек использует в жизни и рассказывает об этом мне. Я также их переназначаю в некоторых случаях другим пациентам. К каждому сеансу она приходит подготовленной, как на урок. В блокноте у нее список вопросов, которые хотелось бы обсудить, иногда она их мне демонстрирует. Думаю, что сегодня развитие сеанса пошло не по сценарию.

Я всегда жалею в таких случаях, что у меня нет с собой диктофона, чтобы записывать наши сеансы, так как порой в них рождаются какие-то фразеологизмы или речевые обороты, которые могли бы быть полезными и в других случаях. Хотя с другой стороны, это не честно по отношению к человеку. Да и менталитет у нас еще не американский, где сеансы записываются на видео. Хотя В.М. Бехтерев разрешал фотографировать своих пациентов и себя во время гипнотического воздействия.

Она также поблагодарила меня за сегодняшнюю встречу, так как после слез почувствовала облегчение, да и головная боль, которая присутствовала в начале плача, прошла и не оставила после себя следов...

Вспомнились еще раз слова Ирвина Ялома: "Слезы - это входные ворота в чувственный мир пациента!"


Через два часа пришел Алексей на тестирование и внутримышечную инъекцию "Рисполепт конста". На прошлой неделе я лечил гайморит его невесты. Сегодня у них должна была состояться свадьба, но они решили ее перенести. Накануне он жаловался на ухудшение памяти и осмысления происходящего. Решили, что в эту встречу займемся проверкой памяти и интеллекта.

Свободно-культуральный тест на интеллект показал, что IQ = 121, что соответствует показателям выше среднего. Обсудили его здоровье, поиск работы, компьютерные новинки, покупки в кредит, посоветовал ему проверить уровень пролактина в крови. Это шестая инъекция, и я наблюдаю отчетливую положительную динамику в его состоянии. Он стал спокойнее и выдержаннее, несмотря на то, что уволился с работы. И по моим наблюдениям перестал злоупотреблять алкоголем и принимать амфетамины.

Тестирование и проверку памяти перенесли на следующую неделю.


Через час пришла Евгения Алексеевна, 59 лет.

Это была наша вторая встреча. Впервые мы с ней встретились в июне этого года. Я тогда диагностировал у нее депрессивный эпизод средней степени (по МКБ), проведя ей тесты Гамильтона, ТиД, САН, основываясь на клинико-психопатологическом методе. Конечно, в классическую депрессивную триаду она не укладывалась, но под рамки МКБ подходила. Но назначенную мною терапию "Икселом" не принимала. Считала, что антидепрессанты вызывают зависимость. Тем не менее, по назначению другого психиатра два месяца принимала "Анафранил" - без эффекта. Несколько раз она мне звонила по поводу приема антидепрессантов, но в итоге что-то уводило ее в сторону. Одним из отвлекающих факторов была иглорефлексотерапия, так как врач-иглорефлексотерапевт сказал, что проводить сеансы будет только "на чистом организме, свободным от любых медикаментов...".

Последние два месяца ничего не принимает. Нарастает утрата интересов, апатия, безразличие, аффективная симптоматика, когнитивные нарушения. Исследование компьютерным вариантом Минимульта не дало результата из-за высокого показателя по шкале лжи и было прервано на 42-м вопросе. Исследование мышления методом пословиц и поговорок подтвердило мои подозрения в отношении наблюдаемого дебюта эндогенного процессуального заболевания. Актуализация латентных свойств и признаков предметов, разноплановость, сочетаемая с амбивалентностью и вязкостью, тугоподвижностью. Нестойкие, отрывочные идеи отношения, утрата критичности. Хотя для дебюта болезни Блейлера поздно. Видимо, какие-то сосудистые или эндокринные нарушения на органическом измененном фоне. Будет ли она лечиться амбулаторно? К антипсихотикам она относится с крайним негативизмом. Особенно после того, как изучила инструкции и аннотации некоторых из них. Что ж, будем продолжать начатую терапию. К тому же она купила две упаковки "Иксела" и "Атаракс". Попробую улучшить и нейропластическую функцию назначением глиатилина.

На следующий день она просила выслать мне протокол нашей встречи на ее электронный адрес, с указанием диагноза, рекомендаций и прогноза ее заболевания.


В отделении на сегодня двое мальчиков и две девочки. Миша Ф. - старый, частый гость нашего заведения. Вторые сутки состояние героиновой абстиненции. Звонила его мама: "Мне можно приехать сегодня? А Мишенька не плачет? Как он там без меня? Передайте ему, что я его скоро заберу домой".

Мишенька не плачет. Встает, курит, ест, спит. Так будет еще три-четыре дня. А потом он начнет бузить, давить на маму, и его опять выпишут до следующего раза. Которого может и не быть, так как Михаил станет взрослым.

Дима - 15-ти летний токсикоман. Сегодня я его отругал. Залез на 16-ти летнюю Катю, маму двоих детей, жену (муж в два раза старше), в 21.30 и изображал фрикции. Хотя может, и не изображал. Но был уличен медсестрой и наказан мной. Ночь проведет в изоляторе, на завтра оба лишены курения.

Катя долго возмущалась наказанием и оправдывалась тем, что мальчик сам на нее набросился, а она не могла ему оказать сопротивление. Катя болеет алкоголизмом.

Есть еще Вика, 17 лет. Десятый день в отделении. Героин в анамнезе. Сегодня оскорбительно высказывалась в отношении медсестры и была лишена курения. В нижнем нательном белье при досмотре медсестрой по моему указанию были обнаружены зажигалка и сигареты.

В целом, дежурство прошло относительно спокойно.


19 ноября 2007 года.

Дежурство в ДИБ.


В отделении двое мальчиков. Девочек за нарушение распорядка дня выписали. Обсудили с Герой Асановной ее предстоящую свадьбу, с Юрием Михайловичем рост цен на недвижимость в городе. Он вместе с сестрой ищет ипотечный кредит, но банки не дают на полную стоимость квартиры. К тому же, дешевле полутора миллиона за квартиру в 40-50 километровой черте от города на сегодняшний день нет. И у квадратного метра, по прогнозам строителей, риэлторов и ипотечных консультантов сохранится тенденция к росту. На сегодняшний день стоимость квадратного метра равна 2500 $. Детская больница лишилась своих комнат в общежитии из-за того, что последнее было передано на баланс города (это модная фишка последних лет, направленная на обогащение местных чиновников). Но, несмотря на недоступность приобретения жилья и высокую арендную плату за съем квартиры, уезжать из мегаполиса он не собирается, так как заведующий наркологическим отделением на периферии получает в три раза меньше.

Гера Асановна делилась способами недорогих авиапутешествий. По ее словам, выбрав в качестве аэропорта вылета Хельсинки или Тампере, можно сэкономить на авиабилете от 50 до 70%, затратив лишь 40$ на такси до столицы Финляндии (перелет в Амстердам из Хельсинки стоит 38$). На этой неделе у нее торжественное бракосочетание, и они с мужем выбирают маршрут свадебного путешествия.

Вспомнили ее недавний экстренный перелет из Испании, где она собиралась остаться на ПМЖ обратно в Россию.

Командир части, дислоцированной в Пскове, прислал ей телеграмму, в которой сообщалось о том, что ее сын, проходящий военную службу на контрактной основе, не вернулся из очередного отпуска и согласно положений Устава, через 10 дней он обязан завести уголовное дело в отношении данного военнослужащего. Но и ее возвращение и ее поиски его в Питере, звонки на его мобильный, беседы с дознавателем, прибывшим из части, не принесли никакого результата. Когда же уголовное дело было заведено, в часть пришла телеграмма о том, что военнослужащий Н. находится на излечении в гарнизонном госпитале г. Пскова, куда он поступил по поводу очаговой пневмонии. На период контрактной службы сына из России она решила пока не уезжать.

День прошел относительно спокойно. Редкость для понедельника. Я даже успел все дневниковые записи и обходы начальником отделения написать своим больным за прошедшую неделю в истории болезни. Их у меня, правда, сейчас не много - четверо, из них трое на ВВК, что добавляет работы, состоящей в необходимости вызовов врачей - специалистов ВВК из соседних клиник. Поэтому решаю эту проблему, как и раньше. Больного за руку и в поход по клиникам. Юрий Михайлович (доцент кафедры) мне недавно ставил в пример выпускника клинической ординатуры, а теперь старшего ординатора клиники, который за день проходил для больного всех врачей ВВК, развозя своих больных на собственном авто по клиникам академии.

Утреннее построение добавило оптимизма по поводу предстоящих выборов в Думу. В принципе, в успехе единороссов сомневаться не приходится. Альтернативных по массовости и поддержке правительства в стране нет. Весь город пестрит "путинскими планами", в которых он обещает сделать жизнь каждого еще лучше. Даже футболисты "Зенита" - свежие чемпионы России призывают болеть за цифру 10 и Путина. Не знаю, к чему 10. То ли это номер Аршавина, то ли это количество планов, то ли номер Единой России в избирательном бюллетене. На улицах активисты раздают бесплатные газеты от единороссов и справедливороссов. Первые пишут о победе "Зенита". Вторые о социальной справедливости и гарантиях прав по ее получению. ЛДПР ограничились плакатами (билбордами) со своим лидером и его призывом - слоганом "Не врать и не бояться". Об остальных партиях ничего не слышно и не видно, по крайней мере, из того, что происходит на улицах. Телевизор я стал смотреть еще реже, и за всеми перипетиями предвыборной гонки следить не успеваю.

Пришло указание сверху (по этому поводу было даже отдельное построение три дня назад) о необходимости 100% явки на избирательные участки. Лишь экстраординарные обстоятельства могут помешать российскому офицеру, проголосовать на этих выборах. Начальник курса сегодня был беспощаден в выборе эпитетов.

- Кто не придет второго декабря до 14.00 на избирательный участок, я буду лично обзванивать вас и вызывать. И если не найду вас по телефону, то накажу своей властью! Я найду, за что к вам придраться, не беспокойтесь, товарищи офицеры. И на семьи свои, прописанные при академии, возьмите открепительные удостоверения!

Напоминаю, пишем рапорта на зимний каникулярный отпуск. Строевой части необходимо подготовить вам отпускные билеты.

Так, вы товарищ Провоторов, и вы товарищ Колбин, жду вас в 15.30 перед управлением факультета по форме одетыми - в шинелях! Сколько можно говорить, что начальник факультета запретил ношение цигеек.

- У меня шинель еще в ателье не готова!

- Не заставляйте меня вас наказывать. У меня есть широкий арсенал. По общежитию или управлению факультета не желаете заступить в наряд на новогодние праздники? Если желаете, можете не приходить!

Напоминаю товарищам.... получить в секретной библиотеке инвентарный номер секретного документа и принести его мне. Или вы не хотите получать 10%-ую надбавку за секретность. Не хотите - не будете! У вас осталось два дня, потом я подаю списки в финслужбу.

Кто не сдал пропуска для переоформления на следующий год? Собираю последнюю неделю. Сдало 70 % от личного состава курса.

У кого есть задолженности перед кадрами? Фамилии я перечислял в прошлый понедельник. Их состав практически не изменился.

Командиры учебных групп, сдайте графики дежурств на текущий месяц. Уже месяц заканчивается, а сдало лишь одиннадцать групп.

Напоминаю, что от кафедр .... не были поданы рейтинги. Обратитесь к руководству, чтобы подготовили на вас рейтинги.

Построение заканчивается коллективным сбором подписей под тремя документами. Каждый разбегается по своим делам. И так до следующего понедельника, если командованию факультета не покажется необходимым собраться еще раз по какому-нибудь поводу.


Сутки из декабря.


В последнее время выбираю суточные дежурства на кафедре по вторникам. В понедельник обычно большое поступление, да дежурства в детской больнице. В среду надо готовиться к предстоящему заседанию кружка в четверг. В пятницу после обеда наступает время выходных, поступление, как правило, небольшое. В выходные работы мало, если не считать консультаций на ВПТ (военно-полевой терапии), которые дежурят по скорой помощи в городе и им свозят в реанимационное отделение потенциальных суицидентов.

Третьи сутки на работе. Главное - пережить сегодняшний день!

Но с такой мыслью нельзя заниматься любимым делом. Мысль формирует поведение, откладывается на настроении. Поэтому ее надо кардинально менять!

Пусть это будет соревнование на какую-то виртуальную дистанцию. Без соперников. Основной контролёр - это внутренний секундомер и график, который составлен на этот день.

Закончилась утренняя конференция. А я не услышал, как предыдущий помощник дежурного врача назвал мою фамилию. Задумался в своих мыслях - планах. Должен был встать для обозрения замначальника кафедры. Но он не забывает и напоминает мне о необходимости сегодняшней явки в аудиторию кафедры нормальной анатомии для участия в заседании председателей научных кружков академии. Дополнительно поинтересовался продвижением создания сайта кафедры.

Теперь на пятиминутку отделения. У меня двое больных. Курсант академии имени Можайского. У него состояние стабилизировалось, история болезни еще в ноябре направлена на утверждение в ЦВВК г. Москва. Ответ ему ждать, в лучшем случае, после нового года. На последнем обходе, кто-то пошутил, что к 8 Марта сможет подарить цветы своей девушке. Я пообещал ему, что это может произойти и раньше - на день святого Валентина.

Второй больной Аркадий, 16 лет. Поступил с диагнозом: Нервная анорексия. Редкое заболевание для мужчин. По литературе, в 80 - 90% случаев им болеют женщины. У мужчин дисморфофобические переживания часто перекликаются с эндогенно-процессуальным заболеванием (шизофрения).

Из осмотра на отделении.

Жалобы на неустойчивое, чаще сниженное настроение, периодические приступы тревоги; чувство "нервозности" перед приемом пищи; колебания аппетита, чаще в сторону повышенного; приступы переедания, во время которых искусственно вызывается рвота.

Анамнез. Со слов больного, известно. Воспитывался до 8 лет в полной семье. Развод родителей перенёс спокойно. В последнее время с отцом отношений не поддерживает. Мать в настоящее время работает на двух работах. Один ребенок в семье. Отношения с матерью спокойные, доброжелательные, доверительные. Себя в детском, подростковом возрасте характеризует как "стеснительного, замкнутого, постоянно испытывал различные сомнения". Плохо переносил критику в свою сторону. С 7 лет обучается в средней школе. Увлекался футболом. До 8 класса успеваемость на "хорошо" и "отлично". В последние два года стал пропускать школьные занятия, снизился интерес к обучению. В настоящее время ученик десятого класса. Проживает с матерью и бабушкой, в отдельной квартире.

Не курит, алкоголь, ПАВ не употребляет.

Считает себя больным на протяжении последних 2-х лет, когда впервые перешел на "диетическое питание" с целью снижения массы тела. Считал, что после снижения массы тела "улучшатся спортивные показатели". Использовал дробное, скудное питание, одновременно повысил физическую нагрузку - много времени проводил в тренировочных занятиях. За счет чего добился снижения веса на 15 кг за шесть месяцев. Одновременно с этим стал замечать эпизоды повышенного аппетита, во время которых употреблял продукты питания "без разбора". Через шесть месяцев после начала "диетического питания" отметил непроизвольную рвоту. В течение последнего года стал замечать за собой неудержимое влечение к употреблению больших количеств пищи, после которых вызывал у себя рвоту. Перестал заниматься в футбольной секции. Заметил, что общению с друзьями стал предпочитать "пребывание в домашних условиях...". Колебания массы тела составляли до 15 кг в течение одного месяца. Изучал литературу на тему нервной анорексии. По совету матери обратился к психиатру. Трижды проходил лечение в НИИ ПНИ им. В.М. Бехтерева (ноябрь 2006 г., апрель 2007 г., октябрь 2007 г.). Со слов матери, после выписки некоторое время принимал галоперидол, флуоксетин. Самостоятельно прекращал прием медикаментов. Продолжительность ремиссии составляла до одного месяца. Последний приступ повышенного аппетита отмечался вечером 04.12.2007 г., накануне поступления. Закончился вызованием рвоты съеденной пищей. В сопровождении матери обратился в клинику психиатрии. 04.12.2007 г. осмотрен психиатром, рекомендована госпитализация. Госпитализирован в клинику психиатрии с согласия, добровольно.

Объективно при поступлении: пониженного питания, астенического телосложения (ИМТ = 18,5 кг/м2). Соматоневрологически в остальном без особенностей.

Психический статус. Сознание не помрачено. Ориентирован верно. Контакту доступен. В поведении держится несколько манерно. Охотно вступает в контакт. В беседе фиксирован на теме, связанной с "массой тела, приемом пищи". Эмоционально лабилен. Выражение лица изменчивое, при волнении покрывается красными пятнами. Речь без структурных нарушений. Мимика и пантомимика живые. Голос обычной интонации. Мышление последовательное, структурные нарушения не прослеживаются. Внимание устойчивое. Интеллектуально-мнестические способности представляются сохранными, соответствуют возрасту, полученному образованию. Высказывает сомнения по поводу того, что ему смогут оказать необходимую помощь. Критика к своему состоянию частичная.. Считает, что "запутался, не видит выхода из создавшейся ситуации".

С учетом того, что в структуре данного заболевания преобладают нарушения пищевого поведения, выражающиеся в постоянной озабоченности едой и периодически непреодолимой тяге к пище; попытках больного противодействовать эффекту ожирения от съедаемой пищи (вызывание у себя рвоты, физические упражнения), искажения образа своего тела выставлен предварительный диагноз: Нервная анорексия. F50.2

Необходимо проведение дифференциальной диагностики между расстройством личности в состоянии декомпенсации и дебютом эндогенного процессуального заболевания.

Накануне поступления в клинику я встречался с ним и его мамой. Тогда я выступал в роли врача-консультанта. Они долго расспрашивали меня о заболевании, методах и способах лечения, каков процент выздороволения при данной патологии. Один из вопросов мамы: "Помогает ли в таких случаях гипноз?"

- Помогает!

После паузы ответил я тогда.

- Но вы все должны обсудить с вашим лечащим врачом. А пока об этом преждевременно говорить. Вы, по всей видимости, будете лечиться на первом отделении. Это отделение неврозов. Я же работаю в "остром" отделении. Так что, к сожалению, не смогу вас лечить.

Каково же было мое удивление, когда его привели к нам на отделение. Выяснилось, что временно, так как на неврозах не было свободных мест, а у нас состоялась большая выписка.

С целью купирования аффективных нарушений решили назначить ему феварин 100 мг/сутки, а с целью повышения аппетита, уменьшения дисморфофобических переживаний зипрексу 10 мг/сутки. Поначалу он ощущал легкую седацию, но затем этот антидепрессант (закончился в аптеке) был заменён на активирующий - флуоксетин 20 мг/сутки, и парень почувствовал себя хорошо. С его слов, это впервые за последние два года. Лучшая похвала - это слова благодарности из уст больного.

Пищевое поведение стабилизировалось, и приступов рвоты, так же как и переедания за прошедший период лечения, уже не было. К фармакотерапии была привлечена и психотерапия (гипноз) и арттерапия, и физиолечение (лечебная физкультура, массаж). Даже несмотря на то, что в телефонном разговоре он поначалу сообщал маме о том, что ему страшно находиться в таком окружении больных и просил перевести его на другое отделение, в дальнейшем он свыкся с обстановкой и решил продолжать курс лечения здесь.

Провел ему экспериментально-психологическое обследование. В личностном профиле высокие показатели по шкалам депрессии и психоастении. Расстройств мышления не выявлено. Преобладание уровня реактивной тревожности над личностной. Высокий уровень интеллекта. В проективных тестах элементы истероидности, размытость гендерных предпочтений. Интересно, что в рисуночном тесте он нарисовал свою семью, сидя за столом.

По сегодняшнему докладу дежурной медицинской сестры: "Ничем себя не проявил. Читал, рисовал, играл в шахматы, смотрел телевизор...".

В дальнейшем, спустя три недели лечения и пробного домашнего отпуска, был выписан из отделения. Казалось, что с улучшением. Но на следующий день пребывания дома, приступ булимии, закончившейся рвотой, повторился. В чем причина, думал я. Мама говорила, что дома все нормально. Никаких конфликтов. Я пожалел, что не пригласил на беседу его бабушку. Может быть, тогда меньше задавал бы себе вопросов.


Сейчас на отделении немного больных. Из 17 коек занято 9. Видимо, перед новогодними праздниками снижается уровень заболеваемости.

Пятиминутка закончилась. Обсуждаем с начальником отделения терапию больных и планы по их лечению.

Сегодня дежурим с Еленой Алексеевной - врачом-ординатором второго отделения. Три дня назад отмечали её день рождения в кабинете психологов. Добрый вышел праздник! Елена Алексеевна убежала принимать поздравления от мужа и дочерей, а мы еще почти час обсуждали жизненные коллизии и перепитии.

Встречаю её в коридоре клиники.

- Вячеслав Иванович, у вас какие планы на сегодня?

- Как какие? Дежурить вместе с вами.

- Я имею в виду, вам необходимо будет куда-нибудь отлучиться?

- Да, конечно. В 11.00 мы делаем УЗИ моей жене у нас на кафедре. Потом в 15.30 во второй аудитории заседание председателей научных кружков. Думаю, что минут тридцать займёт. А потом всё время буду здесь. Ну там ещё две консультации в вечернее время будет, но уже кружковцы будут - подстрахуют.

- Мне тоже необходимо будет уйти. В реанимацию и на гинекологию. Я вам позвоню, когда буду уходить.

- Хорошо.

Пока делали УЗИ Нади и сдавали кровь на анализы, в отделении произошли изменения. Поступил новый больной, который занял дверной проём перед комнатой медицинских сестер и, плавно совершал движения перед собой руками, при этом с отрешенным взглядом, шевеля губами. Длинные черные волосы, бородка, крупного телосложения (не меньше сотни килограмм, показалось мне), длинный черный плащ, черные брюки, черная рубашка.

Вновь поступивший больной, 20-ти летний менеджер Иван Иванович, наотрез отказывается выходить из сестринской, переодеваться в больничную одежду, выполнять инъекции. И это несмотря на то, что согласие на добровольную госпитализацию он подписал.

Ситуация в отделении постепенно накаляется. Начальник отделения обзванивает врачей - спортивного телосложения. Наша же задача выманить его из сестринской и процедурного кабинета, где находится много стеклянной мебели.

Но парень не поддаётся на провокации и на вопросы отвечает уклончиво. В таких случаях снять напряжение больного и уменьшить его аффективную заряженность можно с помощью обычного разговора.

- Что вас беспокоит, Иван, как здесь оказались?

- Я хвост Золотого дракона, я черный плащ.... А вы, расступитесь передо мной, белые силы. Или я сам это с вами сделаю!

Парень делает резкие восьмиобразные движения руками. Я отхожу на безопасное, как мне кажется, от него расстояние. Два метра ростом, 100 кг веса, как написано в истории болезни. Дело нешуточное. Снимаю с себя наручные часы, убираю из карманов шариковые ручки, флэш-карту.

Накал в воздухе усиливается. Сёстры волнуются за сохранность своих вещей, путь к которым преграждён больным.

- Чувствуете ли вы, как приятное тепло распространяется по вашим рукам, Игорь? Вы должны это чувствовать! - в беседу вступает старший ординатор отделения.

- Да!

Такой реакции никто не ожидал. Я успел отпрыгнуть в сторону, так как в направлении меня больной совершил падение на кафельный пол. Он упал, как подкошенный, как падает столетний дуб, подпиленный лесником. "Хорошо, что ничего не зацепил полами плаща!" - подумал про себя. Вокруг него находились стеклянные медицинские столики и шкафчик. Вслед за этим он трижды намеренно стукнулся лбом об пол. На этот шум сбежали любопытствующие больные, санитарки. Какой-то посторонний мужчина в вязаном синем свитере пытался ему помочь встать с пола, что-то шепотом произнося ему на ухо. Но Иван не реагировал на его помощь и просьбы.

- Вы кто такой? Что здесь делаете? - голос старшего ординатора отделения.

- Я - папа Ивана. Я могу вам помочь в уходе за ним.

- Не надо, спасибо. Мы сами с ним справимся. Вы пока посидите в коридоре, никуда не уходите, чуть позже вас пригласят для беседы с лечащим врачом.

- Я врач, бывший психиатр, академию закончил! - не унимался мужчина, хотя лицо выдавало испуганное выражение.

- Пожалуйста, не мешайте. Мы вас пригласим, когда будем анамнез собирать.

Мы попытались взять Ивана за все четыре конечности, пока он был погружен в нашептывание каких-то заклинаний. Но, как оказалось в дальнейшем - безуспешно. Лишь взявшись за его одежду, мы почувствовали напряжение его мышечных групп. С невероятной для 100 килограммового человека прытью, он вскочил и занял позицию для отражения нападения.

- Вы какой-то китайской гимнастикой занимаетесь, или это элементы самбо? - попытался я снять напряжение, висевшее в воздухе. В таких ситуациях, кажется лучше поговорить с больным, нежели он будет продолжать развивать свою болезненную структуру.

- Всем по чуть-чуть! Я буду обороняться! Белым силам не взять меня!

И это становилось ясно. Сомневаться по поводу сказанного этим здоровяком не приходилось. Однако и продолжаться это до истощения больного не могло. Беседа перетекла в русло школьных лет. Заметив, что он оставил проход в сестринскую комнатку, я попытался преградить ему доступ в эту маленькую темную комнатку. Рисковал, и, наверное, напрасно. Мощнейшим мог получиться у него бросок, если бы не мой упреждающий прыжок на пятачок свободного пространства процедурной. Немного задел полы моего халата. Силы явно не равны и находились на его стороне. Пока старший ординатор отделения отдавал указания постовой медсестре по поводу приготовления литической смеси, разделились на два фронта. Одни собирали анамнез и налаживали рапорт с Иваном, другие обзванивали отделения, вызывали подкрепление.

Пятеро - достаточное количество молодых врачей, чтобы не причинить телесных повреждений себе, больному и не разрушить окружающую обстановку. Уже в круглой палате медсестра делает внутримышечную инъекцию Ивану (4,0 аминазина, 2,0 галоперидола, 2,0 димедрола). Но это только в голливудских фильмах больные засыпают "на кончике иглы". Проходит ещё добрых пять-десять минут, прежде чем прекращаются возмущения и протесты по поводу проводимой тактики лечения. Но как только он оказывается в нижнем белье и ложится на функциональную кровать, его желания кардинальным образом меняются.

- Привяжите меня! Я не хочу, чтобы "тёмные силы" взяли вверх. Я доверяю врачам, они - белые силы, я хочу к белым силам!

Здесь мы уступаем место нашему младшему персоналу. Сестрички, проработавшие не один десяток лет на кафедре, действуют слаженно и быстро. Не туго закрепив четыре самодельные лямки на конечностях и свёрнутую в жгут простыню за прикроватные крючки, мы почувствовали облегчение после проделанной работы. Редкая, крайняя, но, порой необходимая мера, направленная на фиксацию двигательной сферы человека и устранения психотических симптомов, продуцируемых разумом.

После такого штурма можно сделать небольшую передышку. Попить чая в ординаторской, поделиться впечатлениями с коллегами и дальше работать (собирать анамнез у родственников, заняться оформлением его истории болезни), дежурить по клинике.


Из осмотра больного на отделении.

Жалоб, адекватных состоянию здоровья, не предъявляет.

Анамнез собрать со слов больного не представляется возможным. Больной находится в остром психотическом состоянии. Со слов отца, матери, сотрудника по работе известно. Наследственность психопатологически отягощена по отцовской линии алкоголизмом деда. Рос и развивался активным ребенком, от сверстников в развитии не отставал. Воспитывался в условиях гиперопеки со стороны мамы, бабушки. Отец характеризует его как послушного, впечатлительного, ранимого ребенка. Поддерживал теплые, доверительные отношения с матерью. В последние 10 лет родители находятся в разводе. Отец - пенсионер МО, врач-остеопат, мать - частный предприниматель. Окончил школу, успеваемость на "3", "4". В школе увлекался гиревым спортом, тяжелой атлетикой, любил читать книги, преимущественно "фэнтэзи". После окончания средней школы поступил в торгово-экономический институт на факультет "менеджер туризма". В настоящее время студент 4 курса, заочного отделения (на заочное обучение перешел на 4-м курсе). Одновременно с обучением работает в семейном ресторанном бизнесе заместителем директора. В последние несколько месяцев пишет роман "психоделической направленности". В конце сентября 2007 года получил водительское удостоверение. Проживает в отдельной квартире с матерью. Не женат, девушки для постоянных отношений не имеет.

Перенесенные заболевания: склонен к артериальной гипертензии и избыточной массе тела.

Аллергологический анамнез, со слов отца - на лейкопластырь аллергическая сыпь по типу крапивницы.

Не курит. Алкоголь употребляет редко, отмечается плохая переносимость (выражен рвотный рефлекс).

Анамнез заболевания: ухудшение психического состояния на протяжении последних 10 дней. Этому предшествовало увеличение объема работы, малая продолжительность отдыха, конфликт с сотрудницей. Неожиданно изменился в поведении, стал раздражительным, конфликтным, совершал немотивированные, нелепые поступки. Грубил подчиненному персоналу, подрался с работником предприятия, ходил по улице в летних тапочках, выходил нагим из душа при посторонних. Предъявлял жалобы на сухость во рту, повышенную потливость, приступы дрожи в теле, повышалось артериальное давление до 170 и 100 мм рт.ст. На производстве распилил мебель, снимал двери с петель, развешивал "бессмысленные объявления на стенах". Говорил, что обладает "неведомой для окружающих силой", которая способна на расстоянии "открывать двери", передвигать предметы в пространстве. Считал, что ведет борьбу с темными силами, разговаривал с ними, кричал: "Я их вижу...они меня раздирают...я их по очереди убью...". В последующем сообщил о том, что он одержал победу над темными силами. На просьбу пояснить ответил отказом: "Если я расскажу, - рухнет Вселенная!". В ночное время уходил из дому в неизвестном направлении. Звонил матери, коллеге по работе по мобильному телефону, говорил, что не знает, где он находится. Обращался к мужчине, водителю, под женским именем. Резко снизился аппетит, нарушился ночной сон. В течение последней недели "практически не спал". Высказывал идеи преследования, отравления. Считал, что предлагаемые ему таблетки отравлены ядом (галоперидол, феназепам), избирательно принимал их. После приема одной таблетки галоперидола и феназепама (назначен выездным психиатром амбулаторно) успокоился на непродолжительное время (3-4 часа). Затем состояние продолжало ухудшаться. Каждые 10-15 минут звонил по мобильному телефону коллеге по работе, говорил ей, что спасет ее от "черных сил", ходил вокруг ее дома. 11.12.07 г. бригадой скорой психиатрической помощи был доставлен в клинику психиатрии. По дороге в клинику упирался руками в стекло машины, "как будто от кого-то защищался", разговаривал сам с собой. Госпитализирован с согласия.

Психический статус при осмотре: сознание помрачено. В месте, времени, собственной личности дезориентирован. Сообщает о том, что он "Змей-искуситель", "Убийца...", владеет черной магией... Настроение снижено с дисфорическим оттенком. Гипомимичен. В беседе тревожен, напряжен, подозрительно относится к задаваемым вопросам, агрессивно реагирует на замечания персонала, просьбы. Совершает перед собой "пасы руками", пытается закрыться в комнате персонала. Отказывается снять одежду, переодеться в больничную форму. В разговоре к чему-то прислушивается, приглядывается. Высказывает идеи преследования, отравления. Во время беседы внезапно упал на пол, стал стучать лбом об пол. На предложение выполнить внутримышечную инъекцию, стал агрессивным, говорил о том, что "никому не дастся", "будет обороняться". Мышление витиеватое, паралогичное, разорванное. Внимание рассеянное, неустойчивое. Критика к своим переживаниям, состоянию отсутствует.

Соматическое состояние: гиперстенического телосложения, избыточного питания. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Оценить в полном объеме соматический, неврологический статус не представляется возможным, по причине негативизма больного к беседе. Во время осмотра стал агрессивным по отношению к персоналу, громко кричал, размахивал руками.

Для купирования двигательного возбуждения больному была выполнена внутримышечно литическая смесь: Sol. Haloperidoli 0,5% - 2,0, sol. Dimedroli 1% - 2.0, sol. Aminazini 2,5% - 4,0, проведена щадящая фиксация.

На основании анамнеза настоящего заболевания (острого дебюта, преобладания в клинической картине обманов восприятия, бредовых идей преследования, величия, отравления, эмоциональных и поведенческих нарушений, выставлен предварительный диагноз: Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Дифференциальную диагностику следует проводить с дебютом эндогенного процессуального заболевания и органическим поражением головного мозга. Также нельзя исключить экзогенный характер имеющихся нарушений (злоупотребление ПАВ).

План лечения: с целью купирования психотической симптоматики назначена нейролептическая терапия (галоперидол, аминазин при возбуждении), зелдокс 30 мг внутримышечно в 1-е сутки, с последующим переходом на пероральный прием 120 мг/сутки; sol. Relanii 2 ml в 22.00 с 22.00 11.12.2007 г..

Следующие три дня он провёл в состоянии лёгкой медикаментозной седации, после выхода из которой, стал спокойнее и прекратил поддерживать энергетическую связь со своей девушкой. Хотя все эти дни он сквозь сон произносил ее имя.


15.30.

Через 15 минут во второй аудитории начнётся занятие с руководителями курсантских и студенческих научных обществ кафедр и лабораторий. Основной дежурный врач ушла на консультацию с больной в клинику акушерства и гинекологии.

Меня вызывают в приемное отделение. Поступает по направлению следователя военной прокуратуры курсант военно-морского института, который три года находился в бегах. Но жизнь без документов для него стала внемоготу, и он решил сдаться органам милиции. С учетом того, что за это время он трижды вскрывал себе вены на левом предплечье, посчитали, что ему необходимо пройти обследование и ВВК в психиатрическом стационаре.

Вызывала старшая медицинская сестра приемного отделения. У военнослужащего субфебрильная температура 37,50С. Что делать? Вызывать или не вызывать врача-инфекциониста? Дилемма, с которой приходится постоянно сталкиваться врачу клиники. Последние часто предписывают больному изоляцию контактов. Но как это осуществить в условиях скученного пространства - не поясняют. Сейчас это решение возложено на дежурного врача.

- Давно болеете? Я имею в виду, когда почувствовали, что простыли? - задаю вопрос коренастому пареньку, который внешне выглядит старше своего возраста.

- Пять дней, док!

- Значит скоро пройдёт! Раздевайтесь по пояс сверху. Открывайте широко рот, будем смотреть состояние вашего горла и миндалин. - Вместе с Володей - старостой кружка, пришедшего сегодня на моё дежурство, осматриваем состояние его зева.

- Умеренно гиперемирован. Но миндалины не увеличены.... Так, а теперь ко мне спиной, руки перед собой крест-накрест на плечи себе положите и дышите глубоко. Через нос вдох, через рот выдох. Вроде бы дыхание жесткое в нижних отделах.

Не обнаружив ничего подозрительного со стороны внутренних органов, что могло бы способствовать наличию данного субфебрилитета, я списываю это на остаточные признаки перенесенного острого бронхита.

- Оформляйте историю болезни, Ираида Ижатовна!

- Инфекциониста будете вызывать для осмотра и заключения?

- Пока, нет необходимости. Ограничимся в дальнейшем осмотром терапевта в отделении.

Вспоминаю о том, что от профессора - главного редактора академического сборника прибыла старший преподаватель русского языка академии для корректировки моих рассказов в готовящийся альманах. Они прочли мою первую версию 44 страницы и готовы опубликовать всё. Но, посоветовавшись с руководством, поразмыслив о написанных мною ранее заметках, я пришёл к выводу, что не стоит проявлять рьяное желание изложить всё так, как виделось в 2000 - 2002 годах. Спустя временную призму кое-что видишь по-другому. Я решил посмотреть на некоторые события, участником которых мне довелось быть с позиции сегодняшнего дня. В конце этой книги с ними можно будет ознакомиться, с сокращенной в два раза версией.


16.00

Совещание по работе студенческих научных кружков. Докладывает профессор - начальник кафедры нормальной анатомии. Подать тезисы, конкурсные работы до конца января. С этого года руководством принято решение о существенном увеличении премирования научной деятельности. Теперь за первое место в конкурсной работе полагается 50000 рублей. Также предлагают написать статью в газету "Военный врач" о работе кружка. Думаю, что этим предложением надо воспользоваться.

Одновременно, сидя на лавочке в аудитории N2, шепотом отвечаю на телефонные звонки. То история болезни срочно понадобилась начальнику, то полдник в клинику привезли в недостаточном количестве.

В 17.00 должна подойти пациентка на сеанс суггестии. Понимаю, что катастрофически не успеваю к этому времени. В отделении больной наркоман, на отказ в выдаче ему циклодола и феназепама (по десять таблеток каждого), демонстрирует судороги мышц лицевой мускулатуры, во время которых, напрягает мышцы лица, прикусывает, высунутый изо рта язык, так что последний приобретает синюшный оттенок. Спасаем его нашатырем, внушением и холодной водой. Магнезия, аминазин и галоперидол внутримышечно помогают кратковременно.

Звоню Светлане с просьбой перенести встречу на час позже. Ко мне еще должен подъехать пациент от Сергея на сеанс, как назвал для себя "спиритизма".

Разбираемся с полдником. Звонки в продовольственную службу не дают ответа. Приходится выходить на дежурного, который обещал разобраться во всем. Но для этого нам необходимо написать объяснительные по факту недостающих продуктов питания.

Звонит Светлана. Она вышла из дому, но по дороге к метро почувствовала головокружение, общую слабость. При измерении сахар 2,4 ммоль/л. Она решила вернуться обратно домой. Посоветовав ей принять углеводные продукты и атаракс, я с небольшим облегчением вздохнул. Сегодня бы мне было тяжело проводить запланированный сеанс.


Введение.

В данный сборник вошли рассказы, написанные мною в период службы в Чеченской Республике с апреля 2000 года по сентябрь 2005 года. Фамилии изменены. Я постарался придерживаться тех речевых оборотов, которые были приняты в нашей среде, чтобы читатель смог лучше познакомиться с буднями военного врача (за исключением "слов для связки"). Некоторые пояснения я даю по ходу текста - курсивом. Значения остальных слов - в конце текста.


Дорога на Чечню.

11 апреля 2000 года. Последний день "мирной жизни", проведенный в Тамбове. Сауна на троих (доктор, психолог и взводник). Недорогой ресторан. Знакомства и танцы до закрытия. В карманах камуфляжа пинцет, скальпель, опасная бритва, три шприца, садовый нож, два перевязочных пакета, тубус с анальгетиками, перекись водорода, кровоостанавливающий жгут и пластины таблеток, которые периодически выпадали из карманов кителя во время танцев (так спокойнее, когда предметы первой необходимости находятся в ближайшем радиусе). Скромный ужин с уже надоевшей килькой в томате в палатках на околице села Трегуляй. Здесь мы провели почти месяц в боевом слаживании. Очистили площадку от метрового снега и выставили на замерзшую землю наши первые палатки, в которых предстояло жить, несмотря на очевидную близость казарм.

12 апреля 2000 года, 8.00. Праздничный митинг на железнодорожной платформе Рада под Тамбовом, во время которого нам торжественно вручили вместе со знаменем части, на котором покачивалась бело-голубая ленточка ордена имени Богдана Хмельницкого, шефскую помощь в виде телевизоров и видеомагнитофонов. Личный состав разместился в трех плацкартных вагонах, вооружение и технику закрепили на пятидесяти платформах. В путь! Что впереди?! Никто не знал. Зачем нам там телевизоры?

Поезд шел крайне медленно, уступая дорогу всем подряд, подолгу отстаивался в загонах и тупиках. За первые сутки мы проехали километров 150.

Утро следующего дня началось необычно. В пять утра меня разбудил голос начальника штаба.

- Док, подъем! Бери свою аптечку и к 36-ому вагону! Бойца электрической дугой накрыло.

- Где стоим?

- Грязи, под Воронежем. Давай быстрее!

Схватив врачебный чемоданчик и носилки, выскочил на улицу. Пробежав с пару десятков вагонов, я натолкнулся на лежащего без сознания солдата с запахом паленой кожи. Охраняя вагон, он был сражен электрической дугой от высоковольтных проводов (утро было туманное). Удивительно, как он еще остался жив. Хорошо, что это было еще не по ходу движения, и начальник караула сориентировался в обстановке. Но то, что он выживет, тогда никто не знал. Вся его спина, нижние конечности были в ожогах 2а - 2б степени. Кожные покровы отслаивались вместе со снимаемым обмундированием, из-под которого продолжал валить дым. Поставил капельницу, ввел четыре миллилитра промедола, два кордиамина, девяносто преднизолона. Дождались машину скорой помощи, которая приехала через сорок минут и увезла его в районную больницу. Больше этого солдата никто и никогда не видел в нашей части. В госпитале имени Бурденко ему делали пластические операции, до Чечни он так и не доехал.

Под Ростовом сделал начпроду операцию - вскрыл подногтевой панариций. Из хирургического инструментария использовал опасную бритву, подаренную мне аптекой ТУЦа (Тамбовский учебный центр). Для анестезии лидокаин, в качестве антисептиков спирт, перекись водорода и пламя спиртовки. Начальник аптеки ассистировал.

Навстречу нам попадались такие же воинские эшелоны. Только с разбитой и искореженной на войне техникой и людьми, повидавшими то, что мы только видели в теленовостях. Загоревшие, веселые и казалось, познавшие жизнь, они вызывали зависть и восхищение. Они подбадривали нас своим внешним видом и тем специфическим армейским юмором, который всегда присутствует в отношениях старослужащих и новобранцев.

После столицы Кавказа дорога пошла быстрее. Поезд набирал обороты. Чем дальше на юг, тем ярче ощущалось дыхание весны. На станции Кавказской мы выбежали из вагонов и ринулись на вокзал в поисках свежих продуктов и овощей, так как консервами уже давно пресытились. Жара! Окрошка на пиве (Балтика) из-за отсутствия кваса - мое ноу-хау, которое пришлось весьма кстати. Вечером выпустили Боевой листок, текст которого сочиняли вместе с психологом части.

В Минеральных Водах нам выдали каски, бронежилеты и оружие: автомат, пистолет, магазины с патронами, гранаты. Это немного накалило обстановку в вагоне, но с другой стороны, появилось ощущение защищенности. В Моздоке мы уже с оружием в руках сделали вылазку в город, чтобы посетить местный рынок. Пассажиры сторонились нас, когда мы залезали в маршрутку с автоматами наперевес. Ощущали себя из другого мира.

Солдаты наполняли щебнем мешки на станции и укладывали их на пол вагонов. Выставили внешний двойной караул. Перед локомотивом прицепили две платформы, наполненные песком и камнями. Саперы сказали, что это профилактика от неуправляемого взрывного устройства. Ночью мы должны были въезжать в Чечню.

Следующая станция-остановка Гудермес, являющаяся "запасной" столицей республики. Чечня была разрушенной. И чем дальше в глубь мы проезжали, тем она (разруха) становилась ощутимей, тем большее количество окопов и разбитой военной техники встречалось нам на пути. Казалось, что мы перенеслись на пятьдесят лет назад. Возле каждого моста импровизированные блокпосты с МВДэшинками и надписями на бревенчатых стенах: "Орел, Тула, Москва - Сокольники, Иркутск, Тыва. Казалось, что представлены все крупные географические объекты нашей страны. Ребята радостно махали нам вслед, на ходу угощали солдат сигаретами, и мы отвечали им взаимностью. Обещанные же для сопровождения и прикрытия эшелона вертолеты в небе так и не появились.

Местные жители с напряженной радостью на лице встречали наше прибытие. Кто-то спрашивал: "Откуда вы, ребята?", но нам было запрещено сообщать о пути следования, так же как и места жительства. "Со всей России, мамаша!" - отшучивались солдаты. Наверное, это и было правдой.

Вдоль воображаемой платформы полуразрушенного вокзала стояли импровизированные лотки, и подростки с почтенными дамами, закутанными в бесформенные платки и черные сарафаны, радостно зазывали нас отведать свой товар. Но комбат строго-настрого приказал нам не покидать вагон, и мы могли лишь из окна любоваться всем этим дешёвым изобилием пищи.

- Ребята, берите котлетки, по пять рублей, по пять рублей отдаю. Десяток, по четыре будет!

Хотелось домашней еды, несмотря на то, что она могла быть некачественной. Спустя два часа он сжалился, так как все равно они (котлеты) проникли в вагон и ремонтный взвод, не стесняясь, уже лакомился ими.

На ночевку решено было остановиться в Гудермесе. До Ханкалы оставалось тридцать километров. Выставили ночное сторожевое охранение. Командир сформировал группы по 2-3 солдат во главе с офицером, прапорщиком, которые должны были по очереди охранять наш сон, эшелон и технику. До всех доведен приказ: "При звуках стрельбы, - падать на пол и выползать под рельсы, где занимать позицию для обороны и ведения огня! Стрелять одиночными, беречь патроны"

Не раздеваясь и не снимая снаряжения, лег на вторую полку плацкарты. Уснул быстро, несмотря на звуки отдаленной стрельбы. Снился дом, родные, Питер....

Я даже не понял, как свалился со второго яруса на пол от звуков выстрелов из гранатометов и автоматных очередей. Боли от падения не почувствовал. Снял автомат с предохранителя, загнал патрон в патронник. Складывалось ощущение, что нас со всех сторон обстреливают. Вагон вибрировал под взрывами снарядов. На часах было 23.30. Я лежал на спине, у ящика с наркотиками, и думал, что меня заставило приехать сюда, в эту такую далекую страну. Приказ, верность долгу, романтика или еще какое-то необъяснимое желание молодости.... В голове мелькали яркие сцены из, казалось, уже прожитой жизни. Мысленно я прощался с близкими мне людьми и спрашивал у себя, что я делаю здесь. Казалось, что скоро все закончится. Интенсивность выстрелов усиливалась. Сколько времени прошло? Впрочем, какая разница. Дожить бы до рассвета.... Очень хотелось в туалет, но встать не решался, да и там залегли обороняющиеся солдаты.

Тут откуда-то сверху появился голос начальника аптеки - старого, "продуманного" прапорщика Чеботарева, который, несмотря на обстановку, казалось, и не собирался прыгать вниз.

- Вячеслав Иванович, возьмите пластиковую бутылку!

Как он угадал ход моих мыслей? С каким облегчением я вздохнул после его предложения!

- А вы, почему не спрыгнули, Андрей Владимирович? Тут внизу, хоть камни какие-то есть.

- Не помогут они. Да и старый я уже от судьбы бегать!

Спустя минуту, к нашему проему подполз комбат и прервал разговор практически нецензурной речью.

-Док..., ты что.... тут делаешь?

-Наркотики охраняю.... Готовлюсь принимать раненых, развернуть палату и оказывать им медицинскую помощь.

-Занять.... позицию под вагоном!

-А как же наркотики, кто будет помощь раненым оказывать?

-Выполняйте боевой приказ, товарищ старший лейтенант.....! Чеботарева.... хватит.

Страшно было выползать на улицу. К тому же ночью заметно похолодало. Взяв матрас, я пополз к выходу. На руках спустился с вагона по лестнице под шпалы, где нашел себе место между ними и залег, в ожидании нападения. В какую сторону направить свой автомат? Казалось, что выстрелы летят отовсюду. Вфить...вфить...вфить, подобно птичкам-полевкам, засевшим в кустах. Стрелять было бессмысленно. Кроме трассирующих пуль и сполохов от гранат, периодически освещавших привокзальную площадь, видно ничего не было. Когда же появятся те, кто нас атакует? Или они хотят уничтожить врага без непосредственного соприкосновения? Подумав, что пока нападающие не показали себя, я лучше поберегу патроны и гранаты, так как на руках было лишь два магазина для АКС и три к ПМ. Так вглядываясь во всполохи автоматных очередей, я и не почувствовал, как уснул.

В 5.30 меня толкнул берцем кто-то из сопровождающих нас полковников-тамбовцев.

- Подъем, док, все проспал! Бой позади...

Раненых и убитых не было. Посчитали дырки от пуль, - тоже немного. У ребят было какое-то эйфоричное настроение от боевого крещения. На протяжении еще долгого времени мы вспоминали все новые и новые подробности боя под Гудермесом. Случайно, что все остались живыми и невредимыми, так как не все берегли свои патроны.

Под Аргуном наш эшелон обокрали, несмотря на выставленный караул. Поезд двигался со скоростью 10-15 км/час, останавливаясь перед каждым мостом для проверки саперами наличия мин. Местные мальчишки залезли на движущиеся платформы и на ходу выбросили аккумуляторы из боевых машин. Пришлось заместителю командира части по вооружению списывать их на бой под Аргуном. Ни у кого не поднялась рука стрелять в спины убегающих десяти-двенадцатилетних пацанов. "Им бы в школу сейчас, а не во взрослые игрушки играть" - подумал про себя я.


Где-то в Ханкале.

Апрель 2000-го.

Первые дни на Чеченской земле проходили в страхе возможного нападения. Это активно муссировалось на всех рабочих совещаниях, которые начинались после 20.00 и продолжались в течение полутора-двух часов. Что обсуждалось на них?

Совещание продолжается второй час. В палатке не продохнуть от сизого сигаретного дыма, перемешивающегося со степным зноем.

- Док, ты чем завтра занимаешься?

- Веду больных в медбат!

- Какой.... медбат?!

- Пусть лечатся здесь, в палатках! Тебе всё ясно? Если всех больных поместить в медбат, кто служить будет? Лагерь охранять, в караул ходить, наряды. Если отправишь еще одного, поставлю тебя и твоих медсестер в караул. Доходчиво объяснил?

- Так точно, товарищ майор!

- Будешь завтра старшим, "Арбалет" разворачивать, возьмешь бойцов во второй роте. Офицеров не хватает.

- А "Арбалет" - это новая автоперевязочная?

У офицеров смех разрядил густую пелену табачного дыма.

- Начальник штаба тебе объяснит популярно завтра, что это такое после того, как ты укрытие за КП для нее подготовишь. Мне твои шуточки не нужны здесь, ишь, юморист нашелся! Все ясно?

- Так точно, товарищ майор!

- Зампотыл, что вы там с доком не поделили? Орали перед столовой. Всех на уши подняли.

- Он не свою палатку развернул. Ему лагерную положено, а он УСТ взял.

В первые дни становления полевого лагеря каждое структурное подразделение батальона разворачивало свои палатки для поддержания жизнедеятельности. Приоритетом в развертывании служили палатки для проживания. Офицеров размещали в палатки УСТ, по 8-10 человек, солдат в палатки УСБ по 20 человек в каждой. Как выяснилось, не все палатки, из выданных накануне, были новенькими. Некоторые шли в некомплекте: без поднаметов (белая ткань, служащая для утепления и внутренней изоляции, а также выполняющая санитарно-гигиеническую функцию, так как ее можно стирать, что никогда не делали) и требовали капитального ремонта. Дожидаться же, когда тебе выдадут имущество, было бессмысленно, так как получишь неликвидное старье. Никто не знал, что и кому положено, так как, кроме комбата, никто не видел схемы развертывания полевого лагеря и штата. Я ориентировался на знания ОТМС и этим утверждал свою правоту.

- Какая была, такую и развернул. Мне что, имущество под чистым небом держать. Стащут аптеку, кто потом расплачиваться будет? Вы лучше, товарищ капитан, посмотрите, что на сегодняшний обед было личному составу приготовлено. Греча с чайной заваркой вперемешку с прожилками тушенки. Как таким варевом людей собирались кормить? Еще один запрет выдачи пищи личному составу, и я буду обязан доложить начальнику медицинской службы округа о чрезвычайной санитарно-гигиенической обстановке в части...

- Я тебе первую же "пулю в спину", в первом же бою пущу! Как мне тушенку сегодняшнюю списывать, ты подумал, когда запрещал выдачу пищи на обед?

- Посмотрим, у кого раньше выйдет!

- Отставить, товарищи офицеры. Док прав, я сам видел эту кашу с чаем. Котлы не моют. Это мой приказ: выдавать сухой паек вместо обеда сегодня.

Комбат разъединяет наш спор, вставая между нами.

- Док, построй своих санинструкторш, пусть они разворачивают и сворачивают целыми днями палатки. Все равно им нечем заняться! Слоняются целый день по лагерю, халатами маячат. Нарушают покой бойцов. Почему Котовой не было на вечернем построении?

- Так она выполняла ваш приказ! Ездила на рампу за продуктами.

- Пусть зайдёт ко мне после вечернего совещания. Доложит о выполнении.

Рампа - обиходное название рынка на железнодорожной станции в Ханкале. Там всегда можно приобрести у местных жителей продукты питания и алкоголь, пусть не всегда первой свежести и втридорога, но там есть какой-никакой ассортимент по сравнению с торговыми УАЗиками, периодически привозящими сигареты, пиво, печенье, консервы, камуфляжные изделия кооперативных производителей. Последнее пользовалось большим спросом, так как в жарких погодных условиях оно было идеальным в носке и удобстве. А быстрый износ нашего х/б по причине его частых стирок, несоответствия его обладателя окружающей температуре воздуха не оставлял другого выбора. Особо продвинутые надевали на себя НАТОвские камуфляжи или нечто подобное из Германии, Швейцарии, Литвы, Украины, чем выдавали в себе блатных военных. Также услужливое население открыло там пищевые точки, именуемые в их лексиконе кафе. Но у меня язык не поворачивался назвать двор, обнесенный неструганными досками, с лавками и газом, выходящим наружу из-под земли, на котором все кашеварилось, с видом на залежи битой тары и военного мусора, этим словом. Но это поначалу. Человек ко всему быстро адаптируется. И к кафе тоже. Правда, отведав как-то мясо неизвестного мне происхождения (а заказывалась баранина), я дал себе зарок, не посещать оных. Мы частенько брали просто пиво, сосиски, гамбургеры по-чеченски, фрукты и шли на природу, полежать, попить его. Природой мы называли зеленые островки полянок, наблюдавшихся в окрестности. Если не быть критически настроенным и не всматриваться в груды искореженного войной металла, перемежающего с бытовыми отходами и разбитой стеклянной тарой, то это вполне соответствовало замыслу пикника.

Совещание у комбата продолжается третий час. Обсуждается какой-то боевой замысел. В терминах, связанных с шумоподавлением вражеских переговоров, я не дружу. Уяснил для себя, что переговоры ведутся на чеченском, арабском, изредка английском, украинском языках. Есть установки, которые их пеленгуют, записывают, и есть установки, нарушающие эти процессы.

В палатке совещания постоянно курят. Перед нами, на стенке, противоположной к выходу, висят две карты Чечни, покрытые незамысловатыми узорами синих и красных расцветок, которые еще недавно преподавали на ОТП и ОТМС. Но тогда это казалось далеким и нереальным. Каждый докладывает по своей службе. Если в Бурятии (предыдущее место службы) я мог ходить на совещания 1-2 раза в неделю, то здесь приходится делать это ежедневно. Чтобы проводить время с комфортом, записываю иногда крылатые выражения нашего комбата в свою рабочую тетрадь. Туда же вносятся и составляются разнообразные планы: годовые, квартальные, на периоды обучения, месячные, недельные, ежедневные. Редко, когда они притворяются в жизнь на 100%, так как каждый день несет что-то не вписывающееся в размеренные суждения на бумаге.

Зычный голос комбата прерывает мои размышления.

- Док, у тебя сколько спирта осталось?

- Восемнадцать килограмм, товарищ майор!

-Многовато тебе! Тут нам сауну обещали подкинуть. Ты любишь сауну? Вижу, что любишь! Значит так, берёшь две полторашки спирта, находишь начпрода, пусть даст тебе ящик тушенки, три банки сока и идем на КП (командный пункт) выкупать сауну у рэбовцев из Новомосковска. Встречаемся у меня в палатке, в 21.30. Все ясно?

- Так точно, товарищ майор.

- А ты, зампотыл, выдай доку палатку УСБ, пусть завтра развернут! Хватит тебе УСБ, док?

- Мне бы ещё лагерную палатку, для будущего лазарета.

- Все будет, не спеши.

Условия были полевые. Нас девять человек, разместили в палатке управления УСТ. У каждого под половицей лежали неприкосновенные запасы, на случай непредвиденного нападения. Мыши сновали по ночам по нашим спящим телам, оставляя после себя черные горошинки. Они были постоянно голодными и грызли все, что попадалось им под зубы. Витамины, обгладывая застывший сахарный сироп, ноотропы, съедая начинку капсул, полевую форму, личные дела офицеров, не запертые на ночь в металлический сейф, электрическую проводку, суточные приказы, резиновые накладки неврологического молоточка.


Конар.


У нас, наконец, установилась жара, что меня весьма радует, так как устал от холодов. Весь май температура держится выше 20 - 25 0С; несколько дней было под тридцать. Последние три дня "поджариваюсь" в бегах или на крыше дома, выполняя ОФП. Немного подпалил себе плечи и нос. Облезаю. Получился хороший "морской загар".

В один из жарких дней собака по кличке Конар (стаффордширский терьер) не выдержала. Тепловой удар. Бежали маленький круг - десятку, вместо обеденной сиесты. В тени в тот день было + 35?С.

Я обычно перед такой тренировкой выпиваю два стакана минеральной воды.

Это была наша не первая с ним совместная тренировка. За четыре месяца занятий он смог увеличить километраж до двадцати километров за один прием, но это было в апреле. Поначалу мы даже тренировались втроем. Я, Конар и Роман - хозяин пса. Но с ростом интенсивности тренировочных занятий, Рома перестал справляться с тренировками и предпочитал обеденную сиесту изнуряющему солнцу и пыльной дороге.

В связи с тем, что обед у нас продолжительностью два часа, а в вечернее время занимаешься, как правило, больными в отделении, да и под вечер над гарнизоном стоит плотная пыльная завеса от вертушек и БТР, да еще командир дивизии может дымовое заграждение включить, я старался совершать пробежки в это время. В такую жару и больным лень в госпиталь идти, и персонал старается отлеживаться в холоде комнат общежитий, спасаясь холодной водой и кондиционерами, если не отключат электричество. К тому же готовился к очередному марафону "Белые ночи", поэтому старался, чтобы условия для тренировки были максимально жесткими.

Когда закончилось предобеденное построение, ко мне подошла старшая медсестра гинекологии - будущая теща хозяина собаки.

- Вячеслав Иванович, не возьмёте с собой Конора на пробежку?

- Я-то возьму, а вам не жалко животину-то мучить?

- Не жалко! Пусть помучается! Он нам всю ночь спать не давал - выл, как бешеный.

- Хорошо, через десять минут выводите его, встретимся у первого подъезда общежития.

Когда выбегали с территории госпиталя на трассу большого десятикилометрового круга, проходившего по периметру Ханкалинского гарнизона, Конар неоднократно оборачивался, грустно смотрел вслед удаляющейся хозяйки. Бежать ему явно не хотелось сегодня. Такого с ним никогда не было. Мне пришлось прикрикнуть на него, чтобы он бежал рядом со мною. И лишь после того, как мы выбежали на припорошенную пылью единственную дорогу, я отпустил его с поводка. Но не было в его движениях той обычной резвости, когда он убегал вперед меня или обнюхивал попадающиеся на дороге кусты.

Пыль от проезжающих грузовиков забивает глаза и нос. Немного спасает спецназовская бандана, наполовину прикрывающая лицо. Но дышать становится тяжелее и тяжелее. Позади половина дистанции. Оборачиваюсь назад.

Конар после пяти километров стал заметно отставать от моего и так не быстрого темпа. Но я прикрикнул на него, и он повиновался моей команде "рядом". Чтобы не переходить на шаг, сбавил скорость до пяти минут на километр, вместо запланированных 4.10-4.20/км.

Но и это не помогло. На седьмом километре он протянул задние лапы и лег на бетонку взлетно-посадочной полосы (при высокой температуре воздуха вертолетам взлетать запрещено, из-за того, что у некоторых из них отказывали двигатели, и я использовал размеченную через каждые 100 метров бетонку - единственное ровное покрытие в этой местности, для выполнения беговых ускорений). Но не сегодня. Пес жалобно заскулил. У него отмечалось непроизвольное мочеиспускание. Из пасти отходила вязкая слюна с пеной. Заподозрив, что с собакой творится что-то неладное, решил прекратить сегодняшнее тренировочное занятие. Взял его на руки, понес. Идти было тяжело и неудобно. К тому же усталость от пробежки давала о себе знать. Пот градом лил с меня. Нагретые горячие струи воздуха поднимались над Ханкалой, на небе ни тучки. Вот-вот, и он выскользнет из моих рук. По пути встретил солдата, несмело выглядывающего из окопа, охранявшего "взлетку".

- Эй, боец, помоги собаку на плечи положить!

- А он не укусит?

- Нет, он еле дышит, ему сейчас не до тебя!

Вдвоем мы водрузили его мне на спину. Три километра нес пса, дыхание которого стало шумным и частым на пути к военному госпиталю. В приемном отделении госпиталя положил его в душевой кабине санитарного пропускника. Вызвали начальника реанимации, дежурного врача. Прибежал запыхавшийся хозяин собаки.

- Что случилось? - паниковал Роман.

- Не добежал. Три километра оставалось. И темп был ниже среднего сегодня.

- Надо доступ в вену обеспечить и профилактику отека легких создать! - командовал начальник реанимации.

- Холод на крупные кровеносные сосуды! Лед есть?

- Льда нет! В обед свет отключали!

Старшая сестра приемного отделения принесла бритвенный станок, которым обычно бреют солдат, поступающих с платяным педикулезом.

Побрили шкуру на задней лапе, нашли вену, затем приступили к внутривенным капельным вливаниям электролитных смесей. С помощью электроотсоса откачали слизь из пасти и глотки. Внешне он стал выглядеть бодрым, реагировал на обращенную к нему речь, виляя хвостом. Я ушел на службу, так как до конца обеденного перерыва оставалось 10 минут, а возле моего отделения толпились больные на прием, оставив хозяина и реанимационную бригаду дальше оказывать ему медицинское пособие. Через час Конара перенесли в общежитие, так как в приемник стали поступать больные и раненые.

Ближе к ужину встретил старшую медицинскую сестру гинекологии.

-Вячеслав Иванович, помогите, Конар умирает. Он сейчас в тридцать шестой квартире находится. Там Роман, и мы еще ветеринара к нему вызвали.

- А почему он не в реанимации?

- Там нам отказали. Сказали, что у них раненые погибают, некогда им спасать собаку.

Когда зашел в квартиру N 36, почувствовал "запах приближающейся смерти". Может, это были мои ассоциации, может быть, так пахла смесь собачьих испражнений и медикаментов, но, увидев лежащего на полу пса, взмокшего хозяина над ним и суетившихся рядом, свободных от ночных смен сестер, я понял, что мои подозрения оправдываются. Шесть часов они боролись за его жизнь. Под конец он дал остановку сердца, и ни закрытый массаж, ни инфузионная терапия, ни адреналин внутрисердечно, ни дефибриллятор уже не смогли его спасти. Я еще раз сбегал к начальнику реанимационного отделения, но последний, иронично высказавшись по этому поводу, дал понять, что для нас дорога к нему закрыта.

- У меня раненых пять человек, еще ждем вертушку с Борзоя, там сегодня подрыв был, а тут вы со своим псом...

- Дайте, хоть дефибриллятор исправный, а то в приемнике не работает.

- Не положено! А если у меня что случится? Как я потом объясню.... В инфекционном отделении есть исправный, недавно сам проверял его!

Увы, но и дефибриллятор уже не помог!

Несколько чередующихся разрядов электрического тока не спасли собаку. Причина, по-видимому, была в обезвоживании и электролитных нарушениях.

Похоронили его на госпитальной территории возле забора. Могилу копали втроем, по очереди сменяли друг друга и освещали могильную яму. Я, врач-ветеринар из соседней части и Роман - хозяин пса. Сломали два деревянных черенка от лопат. Сплошные камни. Периодически попадались гильзы. Страшно было, вдруг наткнемся на неразорвавшийся снаряд. Спустя час работы, взмокшие, мы смогли углубиться лишь на полметра. Положили тело собаки, завернутое в армейскую простыню, на дно выкопанной ямы. Забросали могилу камнями, поставили черенок от лопаты в качестве опознавательного знака. Рома сказал, что каждый год будет приходить на могилу. Помянули его бутылкой водки на троих, не закусывая, в кабинете начальника кожно-венерологического отделения. Рома К. (хозяин) плакал, говорил, что будет приносить цветы и никогда больше не заведёт собак.... У него это была вторая гибель собаки за последний год.

Мне тоже было не по себе. От того, что косвенно явился причиной гибели собаки. Можно, конечно, списывать все на жару, климат, дегидратацию, недооценку тяжести состояния, но породистого пса не стало.

Я же и дальше продолжал свои пробежки по жаре, увеличив лишь количество выпиваемых стаканов перед ними до трех.


Два дня из Ханкалы.

Летом 2002 года.


6.30 Стук в дверь. До подъема еще полтора часа. Открываю дверь кабинета. На пороге солдат-санитар.

- Товарищ капитан, объявили тревогу, все начальники отделений собираются в штабе у начмеда.

- Спасибо!

Сегодня заступаю дежурным по приемному отделению. Это лучше и спокойнее, чем дежурным по части (госпиталю). Не надо отвечать на неуместные вопросы в телефонных разговорах, а самое главное - после смены дежурства можно уйти спать и весь день провести по своему усмотрению. Одеваюсь, захожу в штаб. Идет совещание. Проводит Апанди Абуталибович, начальник поликлиники, по совместительству Врио начмеда госпиталя.

- Тревога учебная, в 6.00 объявлена комдивом. Соберите личный состав отделений. Подготовьте переводные и выписные эпикризы на раненых и больных. А ты, Вячеслав, что пришел?

- Так сказали, что начальников отделений собирают.

- Ну, раз пришел, слушай! Получена телефонограмма из округа. Завтра ожидается проверка из Москвы, с начмедом округа. Летят терапевты, хирурги, психиатр и снабженцы. Отработайте мобдокументы, чтобы у всех были заполнены рабочие тетради, карты и планы отмобилизования. У каждого опечатанная папка. Сегодня после обеда собираемся в холле и делаем. Быть в готовности, сменить постельное белье и госпитальные костюмы в отделениях на "нулевку". Всех больных офицеров переодеть. Никакой гражданки или спортивных брюк, футболок. В отделениях стоят графины с питьевой водой.... Где взять...? На рампе купить. Будут проверять документацию. Готовьте справки-доклады. Что писать...? Что делали, то и пишите. Всё, по рабочим местам. Свободны! Построение в 9.00.

9.00 первое построение на плацу госпиталя, перед штабом.

-Равняяяйсь, смирно, раавнение наалево! Товарищ, подполковник, военный госпиталь построен. Исполняющий обязанности начмеда госпиталя подполковник Насибулаев.

- Вольно!

- Вольно!

Обход командиром передних рядов.

- Незаконно отсутствующие есть?

Вопрос к начальникам отдельных подразделений.

- Никак нет, товарищ полковник.

- У вас, товарищ Алейников, все в строю? Что-то ряды у вас прозрачные.

- Товарищ, полковник, девочки неделю сутки через сутки из отделения не выходят. Врачей трое осталось. Спят в отделении. Вчера с борта двоих к нам подняли, один на ИВЛ, кислорода не хватает.

- Знаю, утром был у вас, не надо так акцентироваться.

Напоминаю, для всех - к нам едет начмед округа, проверяющие из Москвы. Чтобы не было, как прошлый раз, что заходим мы с начмедом, а сестра встала и улыбается, и не слова не может сказать. Вы не зря все здесь погоны носите. Присягу все принимали! Будьте добры, выполняйте требования общевоинских уставов. Кому не нравится, не держу. За забором дивизия. Берцы, бронежилеты, автомат на плечо, и в поле.

Встали, представились, доложили расход отделения. Чтобы все были в колпачках, хирургические сестры с масками. Начальники отделений, все со справкой-докладом. Три экземпляра, к обеду лежат у меня на столе. Да, получите в строевой штатно-должностные книги, у кого есть личный состав. Напоминаю про комплектацию вещевых мешков и печати в военных билетах и удостоверениях личности, у кого были изменения в воинском звании. Будет строевой смотр госпиталя.

Вопросы, объявления, предложения есть?

Все, сестры свободны, офицерам остаться.

Вот вы товарищ Алейников, говорите, у вас сестры сутки через сутки, а вашу сестру вчера видели в Грозном, как она успевает еще и там бывать?

?!

- И сейчас ее на построении нет. Вызвать, ко мне в кабинет с вами и объяснительной. Никого задерживать здесь не будем. Напоминаю, чтобы не забывали при виде незнакомых полковников, отдавать воинские приветствия. Апанди Абуталибович, к вечеру офицеры представляют мне свои мобдокументы, рабочие карты. Возьмите на контроль. Все свободны, встречаемся на пятиминутке.

9.30. Пятиминутка в холле приемно-диагностического этажа. Докладывает капитан Локтев С. Н. - начальник приемного отделения.

- Дежурство с ... на ...., дежурный врач Локтев, хирург Додоев, анестезиолог Потапов. Состояло 145, поступило 36, выписано 12, эвакуировано 7, умер 1. По отделениям...состояло...поступило....выписано...эвакуировано. В отделении реанимации находятся 5, из них 3-е на ИВЛ. О тяжелых докладывать?

- Да.

- Рядовой Петров С. Н., 1984 г.р., 2-е сутки в реанимации. Диагноз: минно-взрывное ранение. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, конечностей. ОЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Закрытая травма груди. Закрытый перелом второго-третьего-четвертого ребра слева. Ушиб сердца. Закрытая травма живота, осложненная разрывом селезенки. Открытый перелом лучевой кости в нижней трети. Множественные огнестрельные осколочные ранения головы, груди, конечностей, живота. Острая массивная кровопотеря, объемом до 2-х литров. Шок три. Левосторонняя крупозная пневмония. Дыхательная недостаточность два.

Проведено переливание крови и кровезаменителей, проводится инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. На утро результаты красной крови... За сутки было перелито две дозы эрмассы, плазма, 3 литра коллоидных растворов. Выделено с мочой..., по дренажам..... Состояние тяжелое, стабильное. Находится на аппарате ИВЛ. Не транспортабелен. По телефону пытались консультироваться с нейрохирургом. Обрыв линии.

Сержант контрактной службы Иоселиани А. В., 1978 г.р., 3-е сутки в реанимации. Диагноз: минно-взрывное ранение. Сочетанное ранение головы, груди, множественные ранения нижних конечностей. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 2, 3, 4, 5-го ребра слева. Травматическое разрушение правой нижней конечностей. Культя правой нижней конечности на уровне средней трети после операции (19.08.2002 г.) ампутации по поводу МВР, травматического отрыва правой стопы. Множественные огнестрельные осколочные ранения мягких тканей левого бедра, правой кисти. Острая массивная кровопотеря второй степени, до 1,0 литра. Аспирационный синдром. Шок два-три.

Проведено переливание крови и кровезаменителей, проводится инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. На утро показатели красной крови... За сутки было перелито две дозы эрмассы, плазма, 2 литра коллоидных и кристаллоидных растворов. Выделено с мочой..., по дренажам из раны..... Состояние тяжелое, стабильное. Находится на аппарате ИВЛ. Транспортабелен, в первую очередь, носилочный, необходимо сопровождение врач-реаниматолог, медицинская сестра. Документы на эвакуацию подготовлены.

Рядовой Муххамедов С.А., 1985 г.р., находился в реанимации в течение суток. Поступил из Введено. Диагноз: Огнестрельное пулевое сквозное ранение головы с повреждением вещества головного мозга. Ликворрея. Аспирационный синдром. При поступлении состояние кома два, продолжалось кровотечение. Реанимационные мероприятия успехов не принесли. В 16.40 констатирована биологическая смерть. Тело в морге, ожидает отправки в Моздок.

На эвакуацию подготовлено 7 человек, 3 носилочных. Требуется сопровождение реанимационной бригады.

- Куда будет эвакуация? - вопрос от хирургов из последнего ряда.

- На Владикавказ обещали, Моздок не принимает сегодня. В 11 часов погрузка. Историй я что-то не видел у себя ваших утром, Алексей Вячеславович. И почему вчера вы подали троих, а сегодня семерых?

- Ночью два борта было. Восемь раненых. У меня их класть некуда, если будут поступления, койки в коридор придется ставить.

- Апанди Абуталибович, созвонитесь с летчиками, пусть внесут коррективы. Продолжайте, Сергей Николаевич. Что там у нас со столовой?

- На завтрак не было выдано молоко, на обед вместо каши гречневой выдана перловка, замена не утверждена вами. Начальник столовой сказал, что зампотыл разрешил, гречка на складе кончилась. Взвешивали мясо, в среднем не хватает 30-40%. Говорит, что на комиссию все ушло. Не было выдано порционное сливочное масло. Объясняют, что жара, портится быстро!

Освидетельствовано на предмет алкогольного опьянения 12 человек, факты опьянения подтверждены. Для двоих освидетельствуемых вызывался невролог, окулист. Диагностировано сотрясение головного мозга, госпитализированы в терапевтическое отделение. К одному хирург. Выполнено ушивание рваной раны теменной области, отправлен в расположение части, рекомендовано амбулаторно: перевязки в приемном отделении.

- Всем спасибо за дежурство! Кто меняет вас?

- Дежурный врач капитан Славин, медицинская сестра Никонова, фельдшер-эвакуатор прапорщик Слеевич, хирург Тан, дежурный реаниматолог Локтева.

- Еще раз напоминаю про справки-доклады. Вопросы, объявления есть? По рабочим местам!

Дежурство по приемному отделению проходит, как в колесе. Параллельно совмещаешь обязанности дежурного врача, психиатра-нарколога и ввиду отсутствия, невролога. Сортируешь поступающих, невольно вспоминаешь циклы ОТМС и военно-полевой хирургии, учения "Очаг" в Красном Селе, которые тогда казались такими далекими от жизни. Соответствуют ли они реальной жизни? Спрашиваю я себя сейчас, не знаю. Знания переплетаются с опытом, налагаются друг на друга, и ты уже не знаешь, что прочитал, что приобрел. Так должно быть, потому что другого пути нет. Есть, но ошибочный и приводит к потерям. От приземляющихся на госпитальной взлетке вертолетов поднимаются клубы пыли, которые заполоняют легкие и покрывают тонкой вуалью свежевыглаженный халат. Но об этом не думаешь. Бежишь в приемник хирургии в ожидании пострадавших, где в это же время с планшетом-доской и стетофонендоскопом появляется запыхавшаяся дежурная медсестра, к которой подтягиваются хирурги, спускаются со второго этажа анестезиологи. Фельдшер приемного отделения заскакивает в санитарный УАЗик, включает фары и аварийное освещение. Они мчатся кого-то выгружать из МИ-8. Иногда опаздывают, так как привезли не тех. Просто пассажиров, желающих напугать весь госпиталь своим появлением. Или тех, кому мы уже не нужны, и тогда за ними подъезжает старенький бортовой ЗИЛ с солдатиками и металлической фольгой. Последняя, как пишется на инструкции предназначена для согревания, а с другой стороны - охлаждения. Еще она закрывает окна от солнца. Но основное ее предназначение здесь - обертывание, тех, кому мы уже не нужны.

- Ложная тревога, Вячеслав Иванович, привезли кислород из Владика да пассажиров, - кричит Татьяна Васильевна.

Снова бегу в приемник. Толпа человек под тридцать, которую нужно разрулить. Как из нее выбрать первоочередников?

- Переломы есть у кого?

- Не знаю, у меня палец болит.

- Что случилось?

- Упал.

Самая частая отговорка солдата. Солдат всегда падает. Иногда с кровати второго яруса, иногда это сопровождается ожогами о рядом стоящую печку.

- Медицинская книжка, сопровождающий есть? Травматологи смотрели?

Для солдата это много вопросов одновременно. Приходится повторять по одному.

Сопровождающий ушел с гепатитчиком в инфекцию, вместо медкнижки листок бумаги, сложенный вдвое.

-Мы неместные, прикомандированные на 6 месяцев, в ППД (пункт постоянной дислокации) в Камышине все осталось. Травматологи не смотрели, они на операции. Сестра отправила сюда.

- Женя, пишите "закрытый перелом дистальной фаланги первого пальца правой кисти под вопросом...", иди на второй этаж с листком, в рентгенкабинете, подойдешь к Дибир Магомедовичу, сделаешь снимок, потом с ним сюда, ясно?

Температурящие оформляются в первую очередь!

Кашляющие есть? На снимки в рентгенкабинет. Женя напишите всем рентген грудной клетки в 2-х проекциях.

Больные поступают один за другим. Пневмонии, карбункулы, гастриты и неврастении, инфицированные микозы стоп и отиты, беременные и контуженные. Звоню в лечебные отделения, консультируюсь с врачами-специалистами.

- Если перелом есть, заводи историю болезни, в отделении посмотрим, советуют травматологи.

- Если инфильтрация на снимках прослеживается, температура, кашель, пиши пневмония, вторят терапевты.

- Если живот болит, кровь, моча, потом нас пригласишь, да перчатку резиновую приготовьте, наставляют хирурги.

- На бэтэры, чесотку всех внимательно смотреть, вспоминаешь слова командира, сказанные утром на пятиминутке.

И отправляешь всех срочников на медосмотр к солдатам-санитарам, которые когда-то чем-то болели, а теперь в команде выздоравливающих помогают грузить носилки с ранеными и содействуют скорейшей госпитализации других. А вши (бэтэры) не дремлют. Беленькие и красненькие, напившиеся крови, они умело маскируются в складках солдатского белья и выходят на охоту под покровом темноты. Встречаются и у офицеров, но реже, так как последние не пользуются казенным бельем. И не каждый ведь догадается посмотреть их, да прогладить, а затем выщипать пальцами их остатки из складок, чтобы уничтожить нарушителей ночного сна. Но все можно списать на грязь, пыль, дефицит воды и просто усталость, когда засыпаешь на ходу.

- Что за запах в коридоре? - спрашиваю у Жени.

- Да вроде бы как кто-то не вытерпел.

Встаю, обхожу полулежащих на лавках и сдвинувших со лба на глаза шапки, дремлющих воинов. Нахожу виновника запаха.

- Ты почему не сходил куда положено? Для чего это сделал в штаны?

- Я от Борзоя терпел, пока в колонне ехали, сержант не разрешал. И здесь сказал, пока не положат, не пойдешь. Я спрашивал, где, - никто не знает.

- С чем приехал?

- Не знаю, тут медкнижка, сказали "ВВК проходить надо".

По документам задержка психического развития с эмоционально-волевой неустойчивостью.

- Срочно в санпропускник, оформляем вне очереди!

В приемник заходит сержант.

- Я из полка. Привел 10 солдат. Проходим ВВК, для подписания контракта. Нам нужен психиатр и невропатолог. В поликлинике сказали, что он дежурит, и направили нас сюда.

- Я за психиатра, и за невролога тоже. Соберите медкнижки, карты, освобожусь, посмотрю вас здесь.

- Вячеслав Иванович, звонят с КПП, пришел ЗЭУшка, привезла раненых, пропустить?

- Я эти вопросы не решаю, пусть звонят дежурному по части или начмеду. Бросайте все, в хирургию.

ЗЭУшку пропустили. Она подъехала ко второму приемнику.

- Что случилось?

- Обстрел в Грозном. Пять трехсотых, двое двухсотых. Ушли гады! Что делать, куда сгружать?

- Санитары с носилками вон бегут, аккуратно на них. Что делали, когда произошло, промедол кололи, во сколько жгуты наложили? Двухсотых не заносим. Оставьте их в машине, морг за госпиталем, туда перевезете.

- Сволочи, гады, встречу, замочу....!

- Тише ребята, не надо, здесь больные после операций, требуется тишина и покой.

Гранаты, оружие заберите с собой. Проверяли?

Пока несли раненых на носилках, из карманов брюк вывалились две РГД. В голове мелькнуло: "Пронесло...".

- Я же сказал, гранаты изъять. Стоп! Ребята осматривайте раненых на месте. Мы ведь сразу наверх, в реанимацию поднимаем, не хватает, чтобы они там сдетонировали!

- Быстрее доктор! Быстрее! Подгоняют нас сопровождающие.

- Спокойнее, хирурги-травматологи уже вызваны, реаниматологи готовы. Женя срочно вызовите рентгенологов в реанимацию, окулиста, ЛОР, лаборанта.

Заносим в приемник хирургии. Травматологи проверяют конечности, хирурги животы, грудь. Врачебно-сестринские бригады работают слаженно. Пульс, давление. Пульсация на тыле стопы. Слава, посмотри у этого череп, нет ли сотряса. Да и этот, не в себе. Что орешь, экономь здоровье. Спокойнее мы тебя спасем. Двоих тяжелых наверх поднимайте, готовьте операционную, остальные здесь. Ильхом, пойдешь ассистировать?

- Канечна, дарагой, Щукин-жан, как всегда, отвечает Ильхом Шарофович - челюстно-лицевой хирург.

Пока срезали обмундирование с солдата, по всей видимости, призванного из Бурятии, он материл сестру, допытывавшую у него, каким военкоматом его призвали и адрес родителей. Но в сером лице, с заостренными чертами, не было ни гнева, ни скорби, ни агрессии. Тележка увозила его на операцию, по ходу мы услышали слова, произнесенные почти шепотом: "Сука, жизнь...", последние, через 20 минут сердце дало остановку. Как сказали реаниматологи, впервые увидев его, "не жилец". Завести его так и не смогли.

- Разворачивайте ЗЭУшку, за пределы госпиталя выезжайте, командовал дежурный по госпиталю Леня Рапкин.

- Эх, сволочи, плакал загорелый мужчина, перебинтованный лентами патронов, поверх бронежилета на голое тело и в бандане. Что я матерям скажу этих пацанов?

Машина стала отъезжать. Но тут я присел. На секунду оглох. У ребят не выдержали нервы. Двойной выстрел в воздух заставил вздрогнуть не только госпиталь. На несколько минут всех парализовало. Выбежал командир из штаба, начмед. Прибежало отделение автоматчиков из полка.

- Что вы творите, бестолочи, кричал на них начальник реанимации, у меня тут раненые, операции, вы что, с ума сошли!

Дежурство продолжалось.

- На что жалуетесь?

- Живот болит.

- А стул жидкий?

- 10 раз за утро.

- Какого хрена ты тут делаешь, иди в инфекцию, там тебя осмотрят, историю заведут.

- Товарищ капитан, мы уже час ждем подписи поставить в картах. Вы поставьте печать, мы сами все себе напишем. Все здоровы.

- Я подписи не ставлю на пустое место. Ждите, освобожусь, посмотрю ваших.

- Когда?

- Сегодня точно.

- Вячеслав Иванович, звонили из столовой, обед задерживается, не выдается без вашей проверки.

- Спасибо, Женя, бегу, вы пока паспортную часть оформляйте. Я скоро буду.

Перед столовой ходячие больные и раненые, выделяющиеся новенькой ярко-синей госпитальной одеждой на фоне выгоревшего Ханкалинского пейзажа.

- Что случилось, ребята, кого ждем?

- Начальник столовой не пускает, говорит, что без дежурного врача не выдаст пищу!

- Здравствуйте, товарищ прапорщик, чем сегодня травить будете?

- Здравия желаю, товарищ капитан, отдает воинское приветствие старший прапорщик, начальник столовой. Зачем вы так обижаете нас?

- Я не обижаю, если бы вы кормили нас, как следует, ходили бы к вам, не только для того, чтобы пробу снимать. Посмотрите, 70% личного состава питается, где придется!

- Я не виноват, какие продукты выдают, тем и кормим, - оправдывается умудренный жизнью старший прапорщик.

- Врете вы, нагло! На прошлой неделе встретил ваших поваров-чеченок, в Грозный шли, руки отваливались от неподъемных сумок. Пришлось догнать их. Они еще и КПП перепутали и шли через грузовой выход. Думали, что убегут!

- Им три месяца зарплату не платили, детей кормить надо чем-то.

- Это не повод, чтобы не докладывать то, что положено по норме. Я сметану, фрукты на рынке покупаю, а они туда ее спускают. Даже не знал, что нам положено по нормам. А на прошлом дежурстве при осмотре столовой? Нашел рыбу, привязанную к койке отдыха дежурного повара, с обратной стороны. Никто не сознался, как она там оказалась. Начпрод объяснил, что от мышей спасали. У кого воруете? Посмотрите на этих ребят. В роте их обманывают, да еще и в госпитале не додают пайки положенной. А они защищают таких как вы! Пойдемте мясные порции взвешивать. Сколько нам для отбора проб положено порций взять, товарищ старший прапорщик?

Звонок от Жени.

-Вячеслав Иванович, из дивизии солдата принесли. Говорят, что повесился. Занесли к нам, в приемном отделении лежит.

- Бегу! Давайте ваши книги, поставлю подпись, а то заморите всех. Вечером посмотрим рыбу.

Прибегаю в приемное отделение. Солдат. С дефицитом массы тела. Короткая стрижка. Синяки на теле различных сроков давности. Грязное обмундирование, носимое не одним поколением. Дышит. На шее странгуляционная борозда, выделяющаяся красным веретенообразным колье.

- Как зовут, что случилось?

- В наряде по столовой был, посудомойщиком, сняли с петли в туалете 10 минут назад.

- Карманы смотрели, предсмертные записки, что-нибудь в роте говорил?

- Нет, записок не было, да и в роте он ни с кем не общался.

- Женя, какое давление, пульс?

- Все в норме.

- Пусть хирурги посмотрят, если ничего не найдут, оформляйте на терапию, будет числиться за мной. А вы, товарищи сопровождающие принесите его военный билет, продаттестат, направление на ВВК, медицинскую книжку, служебную и медицинскую характеристики с выводом командира о целесообразности дальнейшего прохождения службы. Да, и объяснительные с сослуживцев, чем больше, тем лучше. Женя, оформляйте историю болезни.

- Вячеслав Иванович, я не могу разорваться. Звонят из прокуратуры, требуют сведения на поступивших раненых.

- Скажите, пусть сами приходят, переписывают, тут диагнозы на полстраницы. Да, а командиру по поводу умершего подготовили справку?

- Да, вы же подписали сами, когда солдата с пневмонией слушали.

Звонили из группировки, сказали быть в готовности, из Урус-Мартана вылетел борт, подрыв, 5 трехсотых.

- Да, спасибо, вызывайте Татьяну Васильевну.

- Она в магазин ушла, если что, я съезжу.

Борт приземлился, за 30 минут до окончания 2-х часовой передышки (перерыва на обед, регламентированного распорядком дня). У кого-то ее и не было. В оперблоке четвертый час борются за чьи-то жизни хирурги и травматологи. Чьи-то материнские сердца не находят себе в это время покоя.

- Все с подрыва. 5 трехсотых, ехали в бронированном УАЗике. Двое не слышат ничего, орут.

- Вызывайте окулиста, ЛОР-врача. Давление, пульс, направление на снимок черепа. Я пошел за молоточком в кабинет. Здесь буду смотреть.

Вызов на ЦБУ. Срочно нужен дежурный врач. Осматривать пленного. Забрасываем в санитарку комплект шин, дежурный чемоданчик, беру футляр с промедолом. Краткий инструктаж у командира. После осмотра позвонить ему на "Гранит", затем будете докладывать командующему группировки. Едем ухабистыми дорогами в ожидании встречи с неизвестным больным. Опыт общения с больными чеченцами у меня был. Как правило, у них высокий порог ноцицептивной (болевой) чувствительности, редко обращаются к врачу. Как-то в медпункт пришел хромающий подполковник - чеченец.

- Доктор, у меня в пятке что-то болит. Посмотри, осколки, может, там.

Я ему, как меня учили на ВПХ: рентген надо сделать, обезболить, потом ПХО (первичная хирургическая обработка), в госпиталь надо идти.

- Режь, некогда мне.

Практически вслепую удалял ему из пятки металлические осколки.

Пока едешь в уме прокручиваешь всевозможные варианты событий, как в шахматах, когда раскладываешь комбинации. Редко, что попадаешь в точку, но иногда выручает.

У одного из сооружений группировки наш УАЗик притормаживает. Сопровождающий нас полковник, в форме, свидетельствующей о московском происхождении, сообщает, что дальше надо идти пешком. Проходим два ряда ворот, останавливаемся в подземном бункере. Вносят раненого, связанного, с черным мешком на голове, перевязанного бечевкой. За ним двое мускулистых ребят, экипированных наполовину по европейскому образцу с автоматами ПБС (прибор бесшумной стрельбы).

- Посмотрите его внимательно, говорит, что почки болят. Полевой командир, нес иглы, сообщники 200-е, этого оставили для прессы. После осмотра вас отведут к командующему.

Прошу, чтобы сняли мешок, наручники, начинаю опрос, осмотр. Любопытство не только врачебное разбирает меня. Но пока все по протоколу. Как зовут - Абдулла, сколько лет - 24. Жалобы, анамнез, статус.

- Спина болит, ой болит. Вот здесь, доктор, болит,- проводит больной по пояснице.

- И давно?

- Лет пять. Хотел вылечить, денег нет.

- А моча красная?

- Не знаю... Не видел.

Отеков, температуры нет, жалобы не соответствуют описаниям больного. Может, у них не так, как у нас, болезни протекают? Да и парень с виду крепкий, выглядит атлетически.

- Травма была?

- Нет! Не помню....

- А за что делал противозаконное?

- Да так, переносил "иглы". Хотел на лечение почек заработать, да и дом построить надо было.

Да, теперь тебе эти деньги не понадобятся, но вслух сказал: "Надо в госпиталь ехать, кровь, мочу посмотреть в лаборатории". Вердикт у меня готов, можно идти к командующему.

Кабинет просторный, размещен в металлическом бункере, накрытом маскировочной сетью, на две трети врытом в землю. В прихожей два охранника - автоматчика.

Интеллигентного вида генерал-полковник, разговаривающий одновременно на двух телефонных линиях, за спиной портрет Президента.

После моего типично армейского доклада, о своем прибытии, он прекращает беседы и направляет свое внимание на меня.

- Присаживайтесь доктор, я вас слушаю....

- Сложно сказать пока, что у него. Необходимо сделать анализы, ультразвуковое исследование почек, органов брюшной полости. На время осмотра угрожающих для жизни симптомов не выявлено.

- Ему завтра журналистам по телевидению давать интервью, он должен выглядеть бодреньким. Вы сможете на санитарке его транспортировать? Везите, охрану я обеспечу.


Дежурство, казалось, не кончится. Забываешь, что хочется сделать что-то иное, кроме работы. Лишь к вечеру осознаешь, что проделан титанический труд. Глаза слипаются, пока дописываешь истории инфекционных больных. Они уже в это время видят сны. И ты ориентируешься на записи первичных осмотров. Может, и я их увижу, зарывшись от комаров поглубже в теплый китайский спальник, оставшийся после службы в РЭБе. Ухожу к себе в кабинет, расположенный в 50-ти метрах от приемного покоя.

В 2.30, будит телефонный звонок. Точнее, не будит. Только приготовился ко сну. Где-то в горах САУшки и минометы ведут артподготовку.

- Из комендатуры привели на освидетельствование, пять человек. Зайдите в приемный, пожалуйста, Вячеслав Иванович. Медсестра Женя, как всегда учтива и предупредительна. Она еще не ложилась, так как передавала телефонные сводки о раненых и травмированных в военную прокуратуру гарнизона.

- Хорошо, подготовьте акты освидетельствований, измерьте пока пульс, артериальное давление.

Возле приемного движение людей в камуфляжах, не характерное для столь позднего часа. 8 автоматчиков комендантского взвода. Пятеро подозреваемых в употреблении спиртного, закованные в наручники. Кто-то с параорбитальной гематомой, кто-то в мокрых штанах, а кто-то не в себе. Объединяет их одно, на вопрос, что пили, отвечают "ничего". Интересный ответ я услышал в клинике: на вопрос профессора "Водку-то почему пьете?", больной ответил: "Была бы твердая, - грыз!".

Но здесь не до юмора. Включаю "сортировочный глаз". Прапорщик, лет сорока, с потным загоревшим лицом и инъецированными склерами. Он тревожно озирается по сторонам и похлопывает себя по обмундированию.

- Что случилось, товарищ старший прапорщик?

- Как что, не видите что ли, горю! Ой, спасите, доктор, скорее!

- Не волнуйтесь, спасем. Женя, внутримышечно сибазон 4,0, измерьте пульс, давление, и в отделение. Позвоните, пусть готовятся принимать тяжелого. Историю болезни допишу в отделении.

- А что с ним?

- Delirium tremens, или по-простому "белая горячка". То есть алкогольный делирий. Где вы его нашли? - обращаюсь я к офицеру из комендатуры.

- По плацу босиком бегал. Мы думали, спортсмен, но вел себя как-то странно, руками махал, да и время уже не для спортивных занятий. Решили, раз в госпиталь идем, захватим по дороге, пусть доктора посмотрят. Документов при нем никаких нет.

- Как вас зовут, назовите номер части, год рождения? - но на вопросы ответ следовал один и тот же: "Спасите, горю!", сопровождающийся похлопыванием себя по плечам.

- Ладно, оформляйте, Женя, на него историю болезни на фамилию Неизвестный. Утром его начнут искать представители части, прокуратура, сразу станет ясно.

Через час заключения освидетельствования были готовы. Борьба с прапорщиком, разбудившим половину отделения, продолжалась еще полтора часа.

5.00, светает, можно поспать 1,5 часа, до обхода командира в реанимации. У них сегодня завал. Эвакуации не было, развернули вторую палату интенсивной терапии.

6.30 подъем с больными солдатами из команды выздоравливающих, которые выходят на уборку и полив прилегающей территории. Иду в приемник заполнять журнал дежурного врача. Медсестра так и не ложилась, пока передавала сводки по поступившим по всем инстанциям, заполняла журналы.

- Кофе хотите, Вячеслав Иванович?

- Да, спасибо, не откажусь.

Утром все повторяется. Некоторые считают, что в Чечне "День сурка". Для кого как.... Но для меня динамика жизни здесь ощущается гораздо острее. Тем более, когда видишь иную ее сторону.

9.30. Пятиминутка в холле приемно-диагностического этажа. Докладывает капитан Славин В.И.

- Дежурство с ... на ...., дежурный врач Славин, хирург Тан, анестезиолог Локтева. Состояло 161, поступило 26, выписано 10, эвакуировано 0, умер 1, состоит 178. По отделениям...состояло...поступило....выписано.... В отделении реанимации находятся 9, из них 2-е на ИВЛ. На эвакуацию подготовлено 16 человек, 6 носилочных.

....Освидетельствовано на предмет алкогольного опьянения...Отказы в госпитализации...Чрезвычайные происшествия...Указания и распоряжения начальника госпиталя выполнялись в рабочем порядке. Дежурство передается дежурным врачам....

Доклад на госпитальной врачебной конференции продолжается инструктажем командира и разбором справок-докладов. Замечания по историям болезни, которые имели исправления, не всегда отображали врачебные мысли (это у кого почерк был читабельным). Доклад по поступившим, эвакуированным, выписанным, происшествиям, разбор недочетов работы госпитальной столовой. Все обошлось. Иногда он скрупулезно изучает каждую буковку и тогда словесный расстрел! Но сегодня не до этого. Ожидается проверка.

Жаль, поспать не удастся. Подправляю справку-доклад. Через час встречаю проверяющих, приземлившихся на госпитальной взлетке. Главный психиатр Северо-Кавказского военного округа и замначальника кафедры психиатрии ВМедА.

- Ну, как тут Иваныч, какие новости? Спрашивает Сергей Викторович, тепло пожимая руку. Как психиатрия на переднем фронте? Что новенького в госпитале? Где разместился? Как обстановка в республике?

- Психиатрия справляется. Много реактивных состояний. Строительство психоневрологического отделения законсервировано. Больных до моего прибытия без историй болезни отправляли во Владикавказ, "по документам". Теперь же, заводим истории болезни. Солдат разместил в госпитальном отделении палатке УСБ медбата, вместе с соматическими больными. Офицеры же лечатся на базе терапевтического отделения госпиталя. Но и оно не имеет своего места и базируется на основе травматологического. Но в целом, все довольны. Начальник отделения еще не прибыл. Живу в кабинете, отдыхаю в Титанике на старой квартире (Титаником называли пятиэтажку, которую дважды разрушали во время двух войн и дважды восстанавливали. Вечером, когда в окнах включен свет, дом похож на плывущий многопалубный корабль). Обстановка в республике жаркая. Много подрывов и обстрелов колонн. Вот подготовил вам справку-доклад.

- Это хорошо, почитаю на досуге. А так, как, не жалеешь, что в академию не поступил в этом году?

- Что вы, Сергей Викторович, здесь столько опыта, я бы его нигде не смог приобрести.

- Ну ладно, пошли, показывай свою полевую психиатрию....

И мы уходим на обход территории. Одновременно комментирую своих больных и рассказываю истории из местной жизни.

- Спасибо, хорошо подготовился. Как Николай Васильевич?

- Помог мне здесь с неврологическими больными. Штатный невролог ожидается не скоро. Месяц назад он уехал в Краснодар. Сказал, что если из округа будет командировка в Чечню на месяц-другой, он с удовольствием приедет.

- А Астахов?

-Ушел с психиатрической должности медбата на санэпидотряд. Купил машину. Неделю назад на трассе, под Волгоградом, разбился...

У Николая Васильевича через три месяца развился острый трансмуральный инфаркт миокарда. Ему было 40 с небольшим и планы на гражданскую жизнь. Он научил меня обращаться с неврологическим молоточком и дал советы по лечению заболеваний периферической нервной системы и диагностике закрытых черепно-мозговых травм в наших условиях. Но никто никогда не знает, как сложится судьба, что ожидает человека завтра и суждено ли планам сбываться.

- Да не жалеет судьба психиатров.... Ну, что ж, по своему распорядку работайте.

Веду амбулаторный прием в поликлинике. В коридоре небольшая очередь солдат срочной службы. Негромкий хлопок, который бы никто не заметил. Но истошный крик женщины "Титаник горит!" вывел меня из равновесия. Последний оказался целым, когда я подбежал к нему. Густые, плотные клубы дыма поднимались с минного поля. Небольшие хлопки долетали с места трагедии. Такого масштаба Ханкала не видела. Ми-26, переполненный молодым пополнением десантников, был сбит, прямо над Ханкалинским небом. По замыслу противника он должен был рухнуть на жилую зону и таким образом увеличить количество потерь. Но летчики дотянули до окружающего гарнизон минного заграждения. Многие, кто выпрыгивал из люков горящей машины, подрывались на растяжках, монках, таким образом, своими телами освобождая путь сзади идущим. 122 потери. Меня вызвали на освидетельствование летчиков. Они были трезвыми. Их выбросило из кабины экипажа при аварийной посадке на минном поле. Все четверо находились в шоке. Им сейчас действительно не помешало бы выпить.

Бешено носились КАМАЗы, перевозя пострадавших с минного поля в госпиталь, вертолеты приземлялись на госпитальную взлетку. В небе барражировали МИ-24, надеясь найти исполнителей. Чаще всего такие теракты совершаются из белой "Нивы", - одна из популярных машин в Чечне. Но следов ее так и не нашли. После этого командир дивизии приказал уничтожить все деревья в округе, снести разрушенные дачные постройки. А кто-то сверху запретил использовать МИ-26 для перевозки пассажиров.

Из 24 выживших, 4 - экипаж, который оперативно заменили, отправив на реабилитацию в ППД, двое поступило в психиатрический стационар, остальные ожоговые и минно-взрывная патология.


Из первичного осмотра прапорщика Танина С.А. в отделении.

20.08.2002год.

Жалобы при поступлении: на сниженное настроение, слабость, переживания по поводу случившегося накануне, чувство страха, связанное с дальнейшим пребыванием на территории Чеченской Республики, нарушение сна, непроизвольные мысли, связанные с крушением вертолета, гибелью пассажиров.

Анамнез: 19.08.2002г. в 17ч.10мин. пережил тяжёлый психоэмоциональный стресс, вызванный крушением вертолёта МИ-26, пассажиром которого он был. Во время падения собирал у пассажиров их документы (военные билеты), помогал пробираться пострадавшим к машине скорой помощи. Прибыл в 22 ВГ 19.08.2002г. в 18.00. по прибытии был осмотрен психиатром, выставлен диагноз: Реакция на тяжелый стресс; оказана медицинская помощь, даны рекомендации. Прапорщика забрал командир части, чтобы налить ему рюмку водки. 20.08.02г. прибыл повторно в связи с ухудшением самочувствия. Всю ночь мучили кошмарные сновидения, во время которых просыпался, кричал во сне. Рекомендовано стационарное лечение.

На следующий день, он был эвакуирован автотранспортом, так как в вертушку он отказывался садиться. Через месяц вернулся, чтобы требовать у государства компенсацию за причиненный его здоровью ущерб. Лечение в окружном госпитале улучшения не принесло. Прапорщик выглядел подавленным, угнетенным, похудевшим. В глаза бросалось, что сон его базируется на "ночных" транквилизаторах.

- Где моя компенсация, плакал он у меня в кабинете. Почему другие получили, а я - нет. Чем я хуже?

Что можно объяснить ему? Что раненный - это тот, у которого что-то повреждено, причем желательно с разрывом головки мышцы, или ожогами с повреждением слоя дермы, остальных государство игнорирует. Психическая патология, так называемое посттравматическое стрессовое расстройство еще не вошло в повседневный обиход воюющей страны. Большая часть из этих ребят заглушают свои "воспоминания, теребящие их израненные души" алкоголем и медикаментами, срываясь на тех, кто "не нюхал пороху...".

Хотя, с другой стороны, - какие деньги, когда у тебя осталась жизнь. Мне казалось, что ощущение несправедливости еще больше травмировало его душу. Из Чечни его перевели на Большую землю.

Все действие по спасению пострадавших происходило на глазах наших проверяющих. Запах паленой кожи резко бросался в нос. Отваливающиеся при переноске слои кожи, комбинированные поражения. Отдельные стоны. Вокруг все бегали, суетились. Постороннему наблюдателю могло показаться, что персонал в панике. Но мы -то знали, что это отработанный ежедневный механизм оказания помощи при массовом поступлении пострадавших, далекий от книжных постулатов, но удобный для обеих сторон.

- Вячеслав Иванович, где у вас можно купить водку?

Бледное, покрытое маленькими каплями пота лицо главного психиатра СКВО, выдавало тревогу и страх.

- В моей жизни это второе крушение авиатранспорта. Сначала было падение самолета, теперь вот вертолет.

- В магазинах крепче пива ничего не продают - приказ комдива. Рампу сегодня разогнали.... Зачем водку... зачем покупать? У меня в кабинете есть две бутылки восьмилетнего дагестанского коньяка, - НЗ, для непредвиденных обстоятельств.

Обратно он улетал на МИ-8, попросив еще пластинку феназепама, для себя и коллег. Крепко и по-отчески жал руку.

- Буду рад вас видеть в Ростове, Иваныч. Надеюсь, что проверок в вашу сторону больше не будет. Лучше встречаться на нашей земле. Скоро на пенсию, буду десантироваться в гражданскую жизнь.

- Удачи вам, Сергей Викторович!

Потери психиатрической службы во 2-й Чеченской войне пополнились. На этом вертолете погиб Паша Романов, психоневролог Борзойского полка, который так и не долетел к новому месту службы. Там же была сестра-хозяйка терапевтического отделения госпиталя, улетевшая на выходные, домой в Моздок. Смерть не спрашивает, когда ей приходить. Понимаешь, что по какой-то случайности ты не оказался среди его пассажиров. Никогда не знаешь, где эта случайность может тебя настигнуть. Так и ребята, которые отдали свои жизни за неизвестную победу в этой войне, не знали, что так рано уйдут из жизни.

Спустя ровно год, у нас в квартире остановился Василий Васильевич - хирург, прибывший на усиление в Моздокский госпиталь из ВМедА, бывший командир операционно-перевязочного взвода ОМедБ.

- Слав, можно вещи к тебе в квартиру закинуть?

Всегда веселый, подвижный, с улыбкой на лице, он производил впечатление энергичного человека.

- Без проблем!

- Ты для чего прилетел-то из Питера? В Чечне три года пробыл и вновь в наши степи.

- Да, на кафедре у всех потенциальных офицеров отговорки, какие-то были, а я сказал, что летом над диссертацией работать буду. Вот меня и послали - набирать материал.

Два дня Василий решал какие-то служебно-бытовые вопросы. То боевые отсудить, то выплаты какие-то, о которых во время перевода на Большую землю забыли в свое время. За своими вещами он пришел, когда лопасти санитарного борта были готовы к работе и разносили воздух с пылью. Забежал на кухню 26-й квартиры, в кроссовках, запыхавшийся, но довольный.

- Ну, что, все решил-то?

- Нет, не успел, полночи оперировал. В марте приеду еще раз в командировку. Вот вам две бутылки "Золотой улей" (кабардинская водка), выпьем вместе...как-нибудь...

На следующий день мы узнали, что госпиталь в Моздоке был взорван террористом-смертником, промчавшимся на КАМАЗе, начиненным тротилом, сквозь ворота КПП. Это была суббота, и ребята - врачи усиления из Питера - после кропотливой работы пили пиво в придорожном кафе. Василий поднялся из-за столика: "Я мигом! Больная чеченка из отделения, позвонила на трубку, надо перевязку срочно сделать...буду через 30 минут... закажите мне пока бокал Балтики...".

Не думаю, что кто-то остался равнодушным к трагедии. Персонал собирался в группы, обсуждал подробности, всех интересовал вопрос, как раненые, сколько пострадало. В реанимации не хватало мест, в палатах и аппаратуры. Больные и раненые лежали в коридорах. Все врачи хирургического профиля заступили в усиление в операционные. Помогал, кто чем и как мог. Трезвонили телефоны из округа, группировки, требовавшие самой "оперативной" информации, приезжали представители командования, на которых мало кто обращал внимание.

А утром повторился "день сурка": построения, пятиминутки, операции, поступления, эвакуация. Поступил приказ: "Всех пострадавших немедленно отправить в Ростов авиатранспортом!". Их не спрашивали о том, как они после вчерашнего падения будут переносить вертолетные пируэты, да и зачем, главное - отчитаться перед телезрителями и перед своей совестью о том, что проявили максимальную заботу о своих согражданах, выплатив денежную компенсацию погибшим и раненым. Деньги розданы, что еще?!

Наши проверяющие не стали нас досаждать своим вниманием, возвратившись в центр, и выставили хорошие оценки. За что? За то, что есть ребята, которые не жалея своего здоровья оперируют ночи напролет, спасают чьи-то пневмонии и гастриты, неврастении и отиты, принимают роды, и выезжают на передовой край, и при этом не забывают о том, что они носят и военный мундир, и белый халат. И когда возникнет необходимость, они сменят скальпель на АК, стерильный комплект хирургического белья на 20-ти килограммовую "Кирасу"...

Я хотел показать работу нашего госпиталя. Далекую от той, что наблюдаешь в сериале "Скорая помощь", далекую от принятого на гражданке стереотипа. Да и как бы это выглядело, если бы сестра приемного отделения могла отлучиться на чаепитие с домашними плюшками, а дежурный врач пополнял бы свой бюджет платными пациентами. Возможно, как врач-психиатр, не сведущ в вопросах хирургической патологии и травматологических повреждениях и допустил неточности в специфических формулировках.

Считаю, что наш госпиталь может гордиться тем, что он был и является единственным и уникальным в своем роде лечебным учреждением фронтовой линии. Хотя фронт - это условность в данной войне. Как написал неизвестный бомбер на стенах Грозного "Мины могут быть везде, даже в воде. Граждане, будьте бдительны!"

И госпитальные правила, и законы формируются и заводятся, исходя из практики и особенностей современной войны, частично изменяемые под требования руководящих документов и директив. Некоторые из научных мужей на Большой земле, мягко говоря "критикуют" недописанные истории болезни, указывают на отсутствие взаимодействия с войсковым звеном или предлагают поставить новое диагностическое оборудование и заводить карточки на раненых в голову, изучив в Военно-медицинском музее 107 историй болезни с передового этапа. Я бы посоветовал им просто поработать с месяц-другой в режиме нон-стоп. Всем прибывающим по окончании срока командировки выдается удостоверение Ветерана войны с соответствующими льготами, правда частично урезанными демонетизацией. Всех хорошо размещают и правильно кормят. Но главное, перестаешь разделять личное и общественное время, есть только одно - рабочее, когда ты отдаешь себя работе полностью, не думая о семье, праздниках, уик-энде, прочих атрибутах городской жизни.

Когда в сутки поступает 126 пострадавших, как было во время теракта в Аргуне в июне 2000-го, и они лежали на носилках и станках Павловского под открытым, пропахшим паленой нефтью, небом Чечни, на территории медбата, а хирурги и травматологи не выходили несколько дней из операционной. На них только и успевали заводить карточки формы-100, об историях болезни речи не шло.... Или госпитальный рекорд, уставленный доктором Ломановым С.Н., во время суточного дежурства принявшего 78 человек. Или рекорд нашего начальника травматологического отделения, который можно уверенно занести в книгу рекордов Гинесса, проходящего службу в Чечне бессменно на протяжении более восьми лет в должности врача хирургического профиля.

Все познается в сравнении, и жизнь познается в сравнении. Только с чем сравнивать последнюю? И где базовые моральные принципы теперь? Что лучше треп "ДОМа" или рекорд в массовом однократном употреблении пива горожанами (500.000 потенциальных клиентов врача-нарколога, прибывших на пивной фестиваль)? На чем воспитывают подрастающее поколение?

Меня спросили: "Наверное, теперь, вернувшись с Чечни, вы чувствуете себя спокойно и в безопасности? Здесь ведь не стреляют!?"

Да, здесь не стреляют в прохожих. Здесь могут расстрелять из автоматов чей-то бронированный Мерседес на Невском. Здесь не падают вертушки, подрезанные вражескими стрелами, а крушатся из-за неисправности самолеты, унося с собой жизнь неповинных людей. Здесь могут бейсбольными битами убить автомобилисты прохожих на пешеходном тротуаре, так как последние мешают проезду автомобиля, застрявшему в вечных пробках. Здесь могут сбить на пешеходной зебре или на зеленый свет, если ты зазеваешься телефонным разговором и не среагируешь вовремя на увлеченного автолюбителя. Да и где там, а где здесь? Мы живем в одной стране. И там - это зеркальное отражение здесь.


Список сокращений, аббревиатур, сленговых выражений.


Медбат, ОМедБ - отдельный медицинский батальон

Взводник - командир взвода

Док, начмед - врач, начальник медицинской службы части

Комдив - командир дивизии

Комбат - командир отдельного батальона

Зампотыл - заместитель командира части по материально-техническому обеспечению

Начпрод - начальник продовольственной службы части

Начфин - начальник финансовой службы части

УСТ - палатка стандартная

УСБ - палатка унифицированная большая

"Арбалет" - радиолокационная станция

ОТП - оперативно-тактическая подготовка

ОТМС - организация и тактика медицинской службы

ВПХ - военно-полевая хирургия

х/б - хлопчатобумажное обмундирование

РЭБ - радиоэлектронная борьба

АК - автомат Калашникова, ПМ - пистолет Макарова

"Кираса" - бронежилет

НЗ - неприкосновенный запас

ППД - пункт постоянной дислокации

САУ - самоходная артиллерийская установка

ЗЭУ - зенитная установка

БТР - бронетранспортер

Бэтэр - платяная вошь

МИ-8, 24, 26 - виды вертолетов

Взлетка - взлетно-посадочная полоса или площадка для вертолетов

Барражировать - летать, зависать в воздухе над чем-нибудь (о вертолете)

ЗЧМТ, ОЧМТ, сотряс - закрытая (открытая) черепно-мозговая травма

МВР - минно-взрывное ранение

Гепатитчик - больной вирусным гепатитом, как правило А

Срочник - военнослужащий службы по призыву

Контрактник (контрабас) - военнослужащий контрактной службы (рядовой-старшина)

"Гранит" - вид специальной связи

ЦБУ - центральный блок управления

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Двухсотый, груз 200 - погибший (200 кг весит тело погибшего вместе с гробом. Это необходимо было при рассчитывании общей массы загружаемого на борт самолета (в ДРА), вертолета (в ЧР))

Трехсотый, груз 300 - раненый (по аналогии с грузом 200)

КПП - контрольно-пропускной пункт

ВВК - военно-врачебная комиссия

Оперблок - операционная

Мобдокументы - мобилизационные документы

Берцы - армейские ботинки с высокими берцами

СКВО - Северо-Кавказский военный округ

Санэпидотряд - санитарно-эпидемиологический отряд


Продолжение дежурства.


Наталья Николаевна (старший преподаватель русского языка) ушла, оставив мне выше прилагаемый текст для академического альманаха со своими правками. Пришлось его, правда, на половину урезать, так как руководство посчитало, что я мало вниманию уделил идеи патриотизма и героизма и изложил слишком много "чернухи". Может, они и правы.... Решил, что отложу чистовой его вариант до следующего дежурства в детской больнице. Впереди еще необходимо описать двоих вновь поступивших больных. Сегодня дежурю с Сергеем Михайловичем. Он, как правило, не тяготится заполнением историй болезни вновь поступивших больных, оставляя это для своего помощника, что весьма радует, с одной стороны, так как дает полную самостоятельность в действиях. Но с другой, впереди еще две консультации, точнее одна, состоящая из приема двух пациентов по одному поводу.


На прошлой неделе ко мне обратился Александр, 48 лет, подполковник в отставке. Случай был достаточно редким в моей практике и поэтому я хотел бы остановиться на нем подробнее.

Александр одиннадцать лет назад, собрав компанию из пятерых человек, уехал в лес за грибами. Не знал он тогда, что этот воскресный пикник изменит всю его дальнейшую жизнь. В то время, когда он и его друзья углубились в лес, его мать вместе со своей соседкой остались собирать грибы неподалеку от стоянки машины, переодически перекликиваясь друг с другом. В какой-то момент мать Александра не вышла на очередной сеанс "голосовой связи". Вся компания немедленно прекратила сбор грибов и занялась поисками матери Александра (в ту пору она была директором совместного предприятия, которое вскоре после этого события развалилось). Продолжавшиеся почти сутки поиски, к которым позже подключились солдаты с собаками, успеха не принесли, также как и последующие облеты местности, поиски матери среди пациентов городских больниц, неопознанных тел в моргах. Ни одной зацепки! Интенсивность этих поисков со временем уменьшилась, но Александр надежды не терял. Он искал следы матери за границей, обращался к знахарям, целителям, экстрасенсам. С их слов выходило 50 на 50. А последний из них заверил его почти 100% гарантом того, что она жива. Но как ее найти? К тому же, со слов сына, выходило, что были некоторые загадочные обстоятельства ее пропажи. В лесу, где они собирали грибы, заблудиться было невозможно, так как он со всех сторон окружен дорогами. В тот злополучный день из-под будничной одежды у матери выглядывали семейные драгоценности. Соседка, которая последней видела мать, отказывается от общения с ним и "как-то быстро свыклась с ее пропажей...". Что делать? На расстоянии и без желания (воли) самого человека я не работаю, также как и с фотографиями. Проверить соседку матери Александра на "Полиграфе" не представлялось возможным. Я пытался вспомнить и перечислить возможные направления для поисков, но и они оказались уже пройденными на тот период.

Вот с такими вопросами он обратился ко мне на прошлой неделе. Я плохо представлял тогда, чего от меня хотят. При чем здесь гипноз? Но в процессе беседы решение пришло как-то само по себе. Есть задача - есть решение!

По всей вероятности, Александр во время поисков пропавшей матери был в состоянии аффекта. Внимание у него было сужено, и он мог не замечать или забыть некоторые подробности того дня, которые могли бы вывести на верный путь. Это первое решение. Второе - есть незавершенный гештальт, который необходимо закрыть. Иначе он просто будет разрушать Александра и его дальнейшую жизнь. За одиннадцать лет поисков он превратился в гипертоника, перенёс инсульт, два сотрясения головного мозга, развёлся с женой, оставил службу и работу. Но рациональные объяснения не вызывали никакого отклика в его глазах. Поэтому я решил воскресить события одиннадцатилетней давности в памяти Александра и друзей, которые были с ним в тот день. Для того, чтобы ему (им) было легче представить обстоятельства произошедшего, я попросил их в выходные дни побывать на месте трагедии. И второе условие - голод с самого утра, чтобы усилить действие суггестии. Сеанс наметили на поздний вечер. Чтобы чувствовать себя увереннее я попросил Надю ассистировать мне, но внезапный приступ люмбоишиалгии помешал ей. В качестве помощника выступал Володя - староста кружка. Что-то мистическое представлялось мне в этом действии. Вызов духов, работа с неизведанным?

Правильно или неправильно я делаю? У кого спросить? Александр Михайлович Губин сказал, что в таких случаях необходимо руководствоваться личностной гармонией. Не делать того, чтобы противило бы ей! Хорошие слова, но, а на практике? На практике выходило, что такие далекие по отстроченности случаи не дают положительных результатов и Александру необходимо пройти курс рациональной (гештальт) психотерапии, во время которого он должен был бы разрешить для себя данную ситуацию.

На сегодняшний сеанс он приехал с другом. Я заметил по припаркованной у ворот кафедры машине и пассажирам, находящихся в ней, что заранее, хотя, со слов, он обычно всегда опаздывал.

Решил, что начну с его друга - брюнета, 42-44-х лет, одетого в смешанную форму одежды, с немного испуганным лицом.

Проговорив с ним произошедшее, и выяснив, что тот пришел лишь по просьбе и из-за уважения к старшему по воинскому званию (в прошлом), я понял, что ситуация осложняется. К я понял, что ситуация осложняется.кому званию ()шее и выяснив, что тот пришел лишь по просьбе и из-за уважения к старшему по б тому же, товарищ Александра не выполнил мои требования перед суггестией (не голодал, не был на месте случившегося).

Что ж, будем пробовать. Пробы на гипнабельность он дал положительные. Но во время проведения сеанса оказывал всяческое внутреннее сопротивление. Улыбался, чихал и, в конце концов, признался, что на него это не оказывает никакого воздействия.

- Не переживайте, Михаил, всё хорошо.... значит, так и должно было быть!

- Доктор, а мне бы хотелось избавиться от пагубной привычки и бросить курить. Значит, на меня гипноз не действует, и я не смогу бросить курить?

- Сможете, обязательно сможете! Вы же будете в этом заинтересованы. Вот вам мой номер телефона, надумаете, - позвоните.

- Ну, спасибо, а то я думал, что со мной что-то не так!

Озабоченность с лица Михаила спала, и он уходил в приподнятом настроении, не дожидаясь завершения второй части.

Провожая старшего прапорщика в холле, с тем, чтобы перейти к Александру, я заметил искорку, пробежавшую в его глазах. Сейчас я должен буду ее потушить...

- Ничего не вышло у нас. Ваш друг мало гипнабелен, по крайней мере, сегодня.

- И о чем это говорит?

- Ни о чем. У каждого свой порог и уровень гипнабельности.

- А если и я?

- Не попробовав, не узнаем...

У Александра все вышло наоборот. Пробы на гипнабельность дали отрицательный результат. Тогда как уровень гипнотического погружения был достаточный. Но энграммы памяти так и не отдали ту информацию, за которой мы обращались или она была уже на тот момент безвозвратно утеряна. Не знаю. Ведь столько времени прошло, столько нейронов погибло в результате травм и болезней. Чуда не произошло. Я что-то говорил про активацию ресурсов, резервов, полётах в подсознании на внутренней машине времени, но через какое-то время понял, что сон пациента из гипнотического перешел в обычный.

После выхода из гипнотического сна я так и объяснил Александру. Поверил ли он мне? Он обстоятельно задавал какие-то непонятные для меня вопросы, на которые я давал такие же иносказательные ответы. На просьбу уточнить характер вопроса, он углублялся в еще большие дебри. Создавалось впечатление, что он хочет поставить меня в тупик своими вопросами, смысл которых лежал вне сегодняшнего занятия.

- Вам необходимо пройти курс психотерапии. Похоронить близкого вам человека, по крайней мере, для своей души. Ведь все уже сделали это для себя. Ваш отец, ваш брат, ее сестра. Только вы не можете сделать этого для себя. Я вижу, что вам тяжело, вы страдаете, но если бы ваша мать была жива, она нашла бы вас. Если ей этого не надо, то лучше для вас считать ее умершей.

- Возможно, вы и правы, доктор.

- Если вы пожелаете, я постараюсь помочь вам в этом.

- Я подумаю над вашим предложением.

Александр ушел, оставив после себя много вопросов для меня. Правильно ли я поступил, все ли предусмотрел, не навредил ли этому человеку. Прошло уже три месяца, но Александр мне так и не позвонил. Жаль, что нельзя проследить катамнез этого случая.


Дежурство продолжается. В 23.20 поблагодарив Володю за помощь и проводив его к выходу из клиники, приступаю к описанию историй болезни. Но через 15 минут отрывает звонок дежурного по приемному отделению N1. С недавнего времени у него введено в обязанность проверять несение дежурство врачами в клиниках и сверять больных, находящихся на лечении и являющихся солдатами, курсантами. Может, это связано с предшествующей внезапной смертью одного из дежурных врачей и несвоевременностью доклада наверх, может, с бегством больных солдат из клиники и совершением ими правонарушений, тогда как по докладу дежурной смены, последние находились на излечении.

Иногда это формальная процедура, иногда сопровождается построением и перекличкой.

- Подготовьте мне списки личного состава по отделениям, я подъеду к входу в приемное отделение через пятнадцать-двадцать минут, - зычный голос полковника, одного из замов по лечебной работе напоминает о том, что несешь дежурство в военной организации.

Судя по всему, будет считать, как говорят "по головам".

Полковник ограничился близлежащим первым отделением и удалился на проверку ВПТ со словами: "В 7.00 не забывайте про доклад о ходе дежурства мне по телефону!"

В 00.40, когда закрыта последняя история болезни и, казалось бы, можно включить ноутбук и проверить электронную почту, звонок дежурной медсестры из первого отделения меняет планы.

- Доктор, подойдите к нам на отделение. Больной М. плохо, боли в животе усилились.

Больная М. лежит на отделении третьи сутки по поводу тревожно-депрессивного расстройства. Боли в животе на протяжении сегодняшнего дня. Общеклинические анализы в норме. Сегодня уже осматривалась и дежурным хиругом, и дежурным гинекологом. "Стёртая клиническая картина!" - резюмировали коллеги. Оставлена под наблюдением.

В 1.00 осматриваю её, женщина заметно страдает. Не находит себе места в палате-люкс. Ношпа, анальгин, димедрол, пузырь со льдом не помогают. Что ж, буду вызывать дежурного хирурга повторно. Дозваниваюсь до дежурного врача через цепочку посредников с пятого или шестого раза.

2.15

- Переводите её в общую хирургию. Оформляйте переводной эпикриз, вызывайте санитарный транспорт. Без лапароцентеза здесь трудно что-нибудь сказать. Болевой синдром протекает нетипично.

- Вы что, меня резать будете? - вмешивается в наш разговор виновница нашего вечернего колёквиума.

- Нет, что вы, успокойтесь, резать не будем. Мы сделаем маленькую дырочку в брюшной стенке и посмотрим, что у вас внутри происходит! - дежурный хирург смело парировал ее острый выпад.

- Вы за это ответите...! Я сюда нервы легла подлечить, сон наладить, а вы мне живот собираетесь испортить...

- Пойдемте доктор. Не будем мешать больной собирать личные вещи, - попытался я сменить тему для разговора.

- И как вы с ними работаете? Выслушивать такое каждый день.

- Каждому своё, дорогой коллега.

В 4.00 проводив больную вместе с вещами до кареты скорой медицинской помощи, поджидавшей ее у центрального входа, я решил, что следующие три часа надо посвятить отдыху. Завтра снова тяжелый, насыщенный и в тоже время интересный день!


На этом книга "Щодня или наблюдения клинического ординатора" заканчивается. Предлагаемые ниже приложения принадлежат различным авторам, с которыми я сталкивался во время лечебной практики. Стиль и орфографию я попытался воссоздать без искажений.


Приложения.

Иван, 24 года, Параноидная шизофрения. 2007г.


И прощаясь домой

А мы двое наблюдали с тобой

А я ему ты кто такой?

Я с нестриженной головой

Я недорезанный герой

В бога верующий порой

А он мне, ты с кем?

Ты кто такой?

Почему с бритой головой?

Я? Я лысый

Жизнь вшивая, вот я и лысый такой

Но я с тобой и я с тобой.


***


Самбо белого мотылька

У раскрытого огонька нам бы белые крылышки не опалить

Это можно и это возможно

Ура, грандиозно!

Это можно! Я тоже можно!


Рядовой В.П., 19 лет. Шизоаффективный психоз. 2002 год.


Пророк.


Господь, возьми меня к себе домой

Не в силах больше жить

Я в грязном мире стал больной

И начинаю пить


Лежу в постели и гляжу

На звезды из окна

От боли я с ума схожу

Пока жгёт дух она


От суеты ушел к себе

В свой тонкий мир тревог

Шаги вдруг слышу по избе

Босых девичьих ног


С косой кровавой подошла

Монашка без глазниц

"Тебе судьба не помогла" -

Сказала пеньем птиц


Накрапывает в темноте

Дождик по стеклу

Лежит в зловещей тишине

Парень на полу.


Формула счастья 100 баллов


(10 компонентов)


1. Интересы с пользой (писательская деятельность +25 баллов, макраме + 25 баллов, поделки + 25 баллов и прочее)

2. Интересы без пользы (телевизор + 25 баллов, музыка и прочее)

3. Продуманность дня (есть + 50 баллов, нет - 50 баллов)

4. Мечта (к ней надо все время стремиться; бывает реальная и нереальная, самая первая мечта)

6. Допинг/любовь можно соотнести со вторым подпунктом

5. Настойчивость

- до конца своих дней - 100 баллов

- усиленная - 75 баллов

- сильная - 50 баллов

- слабая - 25 баллов

Общий итог подсчитывается, как результат суммы составляющих. В идеале должно получаться 100 баллов.


Младший сержант В.Т., 20 лет, Шизофрения, 04.10.2001 год.


Автобиография.


Родился я на севере в п Конево а жил с самого рождения в поселке Вершинино на берегу Кенозера где очень красиво в любое время года. В семье уменя были мама Надежда Васильевна, Отец Сергей Федорович и сестра которая младше меня на 2 года зовут Ира. Я с трех лет ходил в детский сад а в 6 лет пошол в школу уже умел писать и считать. Школу я любил и еще любил часто гулять на улице с друзьями в детстве их было очень много. Любимые предметы в школе были математика. И любил читать художественные книги, это продолжалось лет до 16 потом у меня умерла мама и у меня все изменилось я забросил учебу и постоянно стал думать зачем она нужна, эта жизнь я забыл обо всем, не ходил на уроки стал совершенно другим прийдя в армию я немного пришол всеб стал таким какой я теперь.


Ефрейтор М.Р.В., 20 лет, Шизофрения, 15.07.2001 год.


Командиру роты


Рапорт.


Я Мурамедов Руслан Владимирович обращаюсь к вам с просьбой о том что мое состояние здоровья не очень хорошее, я несколько раз лежал в больнице с травмами головы, то есть сотрясениями мозга; После этого у меня "поехала крыша", - и мне посоветовали обратиться к психиатору, когда я обратился на прием то он со мной очень долго разговаривал после этого меня положили в "Псих-больницу" из за того что у меня иногда бывают мысли о самоубийстве и о том как зделать себе что нибудь плохое или побить кого нибуть. Когда я выписался, я снова пошол к психиатору на обследование он сказал мне что улучшение у меня но мне стало немного лучше, потому что мне посоветовали быть одному, тогда может быть и успокоюсь. И выздоровить смогу.

Неоднократно проводились беседы с командованием роты.

Я добровольно согласен на лечение и обследование в Психиатрическом отделении.

До меня доведены и разъяснены статьи 337, 338, 339 уголовного кодекса Российской Федерации.

15.07.2001. рядовой Мурмедов


Дождь.


Летний, теплый, но дождливый вечер

Слезы по ту сторону стекла...

Кто-то скажет - это небо плачет,

Кто-то скажет - это лишь вода.


Вслушиваясь в ветра завыванье,

Шорох листьев, капель звон и гром,

Помню наше первое свиданье,

Помню, как расстались мы потом.


Если б мог я быть сейчас с тобою,

Не было бы этой пустоты

И тоски, что овладела мною,

Поглотив надежды и мечты.


Я хочу, чтоб ты была счастливой...

Все равно, со мною или нет...

Как всегда, такой же нежной милой

И прекрасною, как роз букет.


Стороной, чтоб обходили грозы,

Радость не сгорела чтоб до тла,

Чтобы ты не замечала слезы...

Глядя по ту сторону стекла...


Я не пессимист.


Нет, я не пессимист, у меня есть все, что надо -

Хорошая семья и два рубля на корку хлеба,

Похвала друзей - за мои дела награда. Нет,

Я не пессимист, и никогда им не был.


Просто мне тяжело смотреть на то, что творим

На горе миллиардов, на мрачные лица,

На слезы народа, протянутые руки,

Голодные вены, наркотические муки,


На то, как разрушают страну ее жители,

На то, как убивают детей их же родители,

Не могу смотреть на деградацию людей


Я пока перебиваюсь малыми потерями

Мне бывает плохо тоже, но я в счастье верю,

И пусть, порою, все чаще взываю к небу,

Я не буду пессимистом, как никогда им не был.


Меня многое постоянно раздражает,

Но я не пессимист вне всяких подозрений.

Нам часто на улицах жизнь угрожает,

Но выберу я из многих мнений:


Решение идти вперед, всему вопреки,

Все время, напрягая каждый мускул своего тела.

И не мое кредо упираться в потолки,

Если жизнь покарала, значит за дело...


И буду исправлять ошибки каждый шаг.

Покажи человеку дураку и свету!

Наше дело потихоньку освещает мрак,

Но я верю - миг победы рядом где-то!


И пусть, между нами почти целые года,

Мы не сдадимся, пока горят мои глаза.

Я верю, что нас оценят города,

И за свою жизнь не испытаю я стыда.


Нет, я не пессимист, у меня хорошая семья,

Хорошие друзья и рэп в душе навсегда.

Знаю, для чего живу, и что от жизни я хочу,

Знаю, что если постараюсь, все получу.


Но я, также, знаю тех, кто обделен семьей и дружбой.

Тех, кто не видит смысла в этом мире душном,

Тех, кто не получит ни от кого и ничего.

Тех, кто себя спасает наркотой или вином,


Тех, кто навечно отравлен этим белым ядом

И серым дымом, и мрачным взглядом его сторон

Неправительством правительства. Я знаю тех

Кто остался без попечительства.


От этой картины мне становится не по себе,

Становится хуже надломанной душе.

Не могу быть до конца счастливым, смотря чужое горе,

Я не пессимист, но лишь своею жизнью я доволен!


Басня "Лесной суд"


Наверное, это все-таки будет басня...

Начался лесной суд, тут были судья лев, адвокат лис, присяжные совы, зрители кабаны, типа, что будет дальше. Еще были те, кому больше всех надо, ими оказались еноты, которые всё заседание суда кричали: "Мы хотим правды, мы хотим правды!" И поросята, проходившие мимо, и зашедшие погреться.

А судили то медведя, который ни за что, ни про что, отнял домик у зайки.

На заседании суда, подхалим лис - адвокат медведя произнес: "А чем вы докажете, что это ваш домик?"

- Но это мой домик! - тихо произнес зайка.

- А чем вы это докажите, что это ваш домик? - повторял лис.

- Ну...ну, - отвечал зайка.

- А чем вы это докажите, что это ваш дом? - проревел мерзавец медведь.

В ответ же зайка только заплакал.


Кот-оборотень.


Здравствуйте, меня зовут Александр Семенович, но на самом деле кот. Но это еще пол беды. Я совершил ужасный поступок и не знаю, как мне дальше жить и что делать.

Сейчас я расскажу свою историю. Меня подобрали из коробки, когда я был еще котенком. Я мало, что помню об этом. По-моему, меня купил за 10 рублей какой-то мужчина. Меня принесли в дом и окружили теплом и заботой. Но вскоре какая-то женщина стала читать и кашлять. И через какое-то время этот странный мужчина увез меня куда-то далеко и выбросил в каком-то парке или лесу. Мне было холодно больше месяца или двух. Я услышал какие-то страшно громкие звуки в нескольких сотнях метрах от меня. Сначала я испугался, но потом звуки стихли, и любопытство все же взяло вверх. И я пошел туда. Там я обнаружил много сломанных веток и лужу какой-то красной вязкой жидкости. Я был очень голоден. И полизал её немного. А потом больше, пока, наконец, не наелся. И каким-то странным образом эта странная красная жидкость придала мне силы. Согрела, успокоила и одновременно с этим какая-то страшная сила потянула меня. Мне очень хотелось попасть домой. И так может несколько дней или недель. Как ни странно время пролетало незаметно. Наконец я пришел домой, по очертаниям очень похожим на мой. Сел у дверей и стал ждать. Наконец из школы вернулся мой самый любимый человек - мой хозяин - сын этого странного человека. Он посмотрел мне в глаза и, не раздумывая, взял домой. Но дом был не таким, каким я его помнил. Конечно, дети продолжали любить меня, наверное, больше чем раньше. Это странный человек невзлюбил меня еще больше чем раньше. Он шпынял и пинал меня почти каждый раз, когда проходил мимо. И ужасно случилось ужасное. Я просто просился в комнату к моим хозяевам. Он же проходя мимо. Схватил меня за шкуру и начал бить меня о стену с каждым разом все сильнее и сильнее. Мне было больно и с четвертым ударом та сила, которую получил в лесу, неожиданно вырвалась на свободу. Моя сила увеличилась десяти, а может двадцатикратно. Я оттолкнулся от стены задними лапами. И прыгнул с такой силой, что впечатал его в соседнюю. Удар такой силу убил его моментально. А самое ужасное то, что через несколько секунд я сам превратился в него. Я не знаю, что мне делать. Остаться жить с любимой мною семьей, зная о той силе и зле, живущими внутри меня. Или убить себя и лишиться своей жизни и жизни их отца.


"Наркотики - история болезни".


Андрей З., 27 лет.


От автора.

Данная работа написан не как учебное пособие, хотя и может служить таковым, а как история одного человека, столкнувшегося с проблемой наркомании, то есть меня. Ведь не один человек, ни один психиатр-нарколог, лично не познающий эту проблему, не сможет в полной мере поделиться и поведать во всей полноте ощущений, другим, не употребляющим наркотики людям, об этой проблеме по одной простой причине, что бог его миновал, и ему удалось миновать весь этот наркотический ад.

Эта брошюра рассчитана на широкую аудиторию, но, прежде всего, ориентирована на будущих психиатров-наркологов, хотя ее не повредит прочитать и людям наркозависимым, их родным и близким, а также и обычным людям, никогда не сталкивающихся с данной проблемой, ведь кто предупрежден, тот вооружен.


Введение.


Сначала стоит разобраться в понятиях, что же такое наркотик? Наркотик в бытовом понимании этого слова, это вещество, оказывающее сильное физиологическое воздействие на организм человека, изменяющее его сознании и вызывающее эйфорию. Наркотиком как ни странно могут служить вещи широко используемые в быту , как например, клей "момент", растворитель и т.п. и за них вас никто не посадит ни в тюрьму и вообще не привлечет к какой -либо ответственности, однако при определенном введении таких веществ в организм человека наступает токсикологическое опьянение, часто сопровождающееся галлюцинациями и бредом. Кстати, алкоголь можно рассматривать, как своего рода наркотик, как и никотин, который миллиарды людей употребляют ежедневно.

Что такое наркотики?


Наркотики можно разделить на несколько групп:


1. Токсические летучие вещества

2. Барбитураты и транквилизаторы

3. Опиоиды

4. Психостимуляторы

5. малые галлюциногены

6. Большие галлюциногены.


Токсические летучие вещества - это как упоминалось выше синтетические клеи, растворители, лаки, краски и т.д. Данные вещества, в основном, употребляются путем вдыхания их в нос. Человека употребляющего данные токсические вещества легко определить по характерному запаху из полости рта, следам указанных веществ на лице и одежде, невнятному разговору, покачивающейся походке. Среди лиц, употребляющих данные вещества нередки случаи психозов в состоянии токсического опьянения, поэтому эти люди могут представлять угрозу, как для себя, так и для общества.

В основном данный вид наркомании (токсикомании) распространен среди подростков от 7 до 14 лет, детей беспризорников из неблагополучных семей. Токсикомания вызывает психическую и физическую зависимость.


Брабитураты и транквилизаторы.

Барбитураты и транквилизаторы - это медицинские препараты, такие как "Фенобарбитал", "Реладорм", "Родедерн" (нитрозипан), "Репаници", "Элениум", "Сиднокарб", "Феназепам" и т.д. Указанные вещества принимаются в основном перорально, то есть глотаются через рот, и в редких случаях в виде внутримышечных и внутривенных инъекций. Человек под воздействием этих веществ похож чем-то на выпившего в состоянии алкогольного опьянения, однако характерного запаха спиртного изо рта вы у него не почувствуете. Возраст, социальное положение лиц, употребляющих барбитураты и транквилизаторы, в целях получения эйфории может быть самым широким. Барбитураты и транквилизаторы вызывают психическую и физическую зависимость.


Опиоиды - наркотические вещества как растительного, так и химического происхождения. Опиоиды бывают как медицинскими препаратами, например: "Морфин", "Промедол", "Омнопон", "Трамадол", так и кустарными, например: "героин", "метадон", "опий-сырец", "маковая соломка". Опиоиды курят, принимают перорально, вдыхают интраназально, но в основном употребляют путем внутримышечных или внутривенных инъекций. Опиоиды употребляют люди различных возрастов и социальных статусов. Определить человека, употребляющего опиоиды можно по так называемому миозу - сильно суженному зрачку, пошатывающейся походке, почесыванию лица, других частей тела, следам от инъекций.

Опиоиды вызывают сильнейший эйфорический эффект, развивается тяжелейшая физическая и психическая зависимость, чем они особенно опасны.


Психостимуляторы - вещества химического, в редких случаях растительного происхождения, оказывающие стимулирующее воздействие на нервную систему человека. Среди наркотиков встречаются названия: СПИД (от англ. SPEED), винт (первинтин) мулька, MDMA, кокаин, кокс, крэк, кокос и т.д. Указанные вещества являются амфетаминами и метамфетаминами. Физической зависимости они не вызывают, зато вызывают сильнейшую психопатическую зависимость. Психостимуляторы принимают перорально, вдыхают через нос, курят, а также путем инъекций. Возраст и социальный статус людей, употребляющих психостимуляторы, самый широкий. Определить человека, употребляющего психостимуляторы можно по сильно расширенным зрачкам и чрезмерно суетливому поведению.


Малые галлюциногены - вещества растительного происхождения, производные конопли (канабиас). Также к таким галлюциногенам можно отнести и мускатный орех, нооплан - популярен среди наркоманов. Действующее вещество в данном виде наркотиков "тетрагидрокинабион". Среди наркоманов встречаются названия: план, анаша, пластилин, пласт, кузьмич.

Коноплю курят, варят в молоке и пьют, жарят с подсолнечным маслом и сахаром на сковородке и едят.

Физической зависимости данные наркотики не вызывают, зато при частом употреблении формируется стойкая психическая зависимость.

"Покуривают травку" люди самых разных возрастов и социальных положений. В Нидерландах канабис даже легально продается. Определить человека, употребившего канабиоиды можно по красноте и слезоточивости глаз, неадекватному поведению и реакции на происходящие вещи.


Большие галлюциногены - вещества как химического, так и растительного происхождения. К ним относятся ЛСД-25, ксенобицин, PSP и т.д. Принимаются они перорально, в редких случаях путем инъекций. Эти вещества вызывают очень сильные галлюцинации как слуховые, так и зрительные, чем являются очень опасными. Употреблять данные вещества могут самые разные люди, а определить их только по неадекватному восприятию действительности. Среди лиц, употребляющих данный вид наркотиков, нередки случаи психозов, чем они становятся опасными для себя и общества.


Первое знакомство.


Меня зовут Андрей, мне на данный момент 26 лет и я прохожу лечение от наркомании. Родился я в 1981 году в г. Ленинграде и рос обычным ребенком в обычной семье. У меня есть отец - врач-хирург, мать - провизор и сестра, которая старше меня на 7 лет. Я учился в школе и никак не отличался от других детей.

Году в 1994-1995 я увлекся неформальной музыкой и стал ходить на неформальные тусовки. На этих тусовках ребята принимали какие-то таблетки, какие тогда не знал, но один из ребят показал мне флакончик с таблетками, на которых было написано "Нозепам". Он объяснил мне, что если проглотить сразу несколько штук, то получишь кайф. Меня это привлекло, и я стал интересоваться такими таблетками у ребят и у матери, которая у меня, как указывалось выше, по образованию провизор. Я узнал, что действительно от таких таблеток можно получить кайф и решил попробовать. Я не помню, какие таблетки я именно тогда попробовал, но я проглотил несколько штук и стал ждать. Около 30 минут спустя я почувствовал их действие - это было железобетонное спокойствие, некоторое оцепенение от удовольствия, заторможенность. Такое состояние мне понравилось, тем более, что я хотел тогда быть "модным" и не хотел отставать от сверстников, поэтому решил продолжать употребление таблеток. На тусовке мы разговаривали о том, что многие известные певцы и музыканты употребляют наркотики, и мы хотели быть похожими на своих кумиров.

Я перепробовал всевозможные препараты, такие как "Феназепам", "Реладорм", "Родедорм", "Циклодол" и т.д. Употреблял я барбитураты и транквилизаторы бессистемно, эпизодически, время от времени.

Мои родители не хотели разделять мое увлечение музыкой и не хотели понимать этого. Родители были против того, что я хожу на тусовки, и употребление таблеток было своего рода протестом, но протестом не только против родителей, хотя в основном против них, но и против общества в целом.

Прослушивание музыки, употребление таблеток - это было целой субкультурой и я чувствовал себя в тусовке своим среди своих, в отличии от дома, где чаще стали возникать бытовые ссоры. Тогда я хотел уйти от действительности и иметь свой маленький внутренний мир.


Знакомство с каннабиасом


Мой отец был военным врачом, и в 1995 году его отправили служить в г. Ростов-на-Дону. Я с матерью переехал жить в указанный город к отцу. Моя сестра к тому времени вышла замуж и осталась с мужем жить в г. Ленинграде. В Ростове-на-Дону я продолжил учиться в школе. Жили мы там в военном городке.

В указанном городе в нашем районе у нас сложилась своя тусовка, где я впервые попробовал марихуану. А было это так. Один из моих товарищей достал из кармана бумажный пакет, который был сложен из клетчатого тетрадного листа, затем он достал папиросы "Беломорканал", вынул из пачки одну папиросу, помял ее и вынул из нее табак. После этого он выдвинул прозрачную папиросную бумажку от картонного мундштука, развернул бумажный пакет с марихуаной и насыпал е немножко в папиросу, а потом как пылесос вдыхая в себя набил папиросу полностью марихуаной. Нас было несколько человек. Потом мой товарищ прикурил папиросу и пустил ее по кругу. Я сделал несколько затяжек, но сперва, ничего не почувствовал, однако через несколько минут меня стало "накрывать". Я почувствовал легкость, приподнятость настроения, меня посещали слуховые галлюцинации, что было забавным, самые обычные фразы и умозаключения вызывали истерический смех.

Потом ребята научили меня варить "псакату" и парить кузьмича. Ничего хитрого в этом не было. Мы собирали в полиэтиленовый пакет верхушки конопли, а затем варили их в сгущенном молоке с водой, отжимали и пили или жарили на подсолнечном масле с сахаром и ели. Эффект от употребления был таким же как и после курения марихуаны.

В данный период я продолжал употреблять барбитураты и транквилизаторы. Однажды я принял 10 таблеток реладорма, а потом очнулся у себя дома и родители мне делали промывание желудка. Потом друзья рассказали мне, что я вышел из дома в невменяемом состоянии и ничего не соображал, после чего меня отвели домой. Я стал регулярно употреблять марихуану, барбитурату и транквилизаторы. Это был протест, я не хотел быть таким как все, я жаждал ощущений. В тоже время я стал употреблять алкоголь.

Отношения с родителями у меня все больше портились, все чаще возникали скандалы, росло непонимание. Я хотел от родителей больше внимания и понимания моих проблем. В то время я глотал таблетки, курил марихуану, выпивал, пил, но даже представить себе не мог, что начну колоться. Я вообще тогда боялся уколов. Я помню, что чем-то заболел, и мне нужно было взять на анализ кровь из вены. Это было для меня настоящим испытанием. Но как-то раз я заболел каким-то неврологическим заболеванием, и мне нужно было делать чистку крови. Поначалу я очень боялся, но вскоре привык и понял, что уколы в принципе не страшны, но тогда еще не помышлял об инъекционных наркотиках.

Я думаю, у читателя возник вопрос, где же я брал все эти зелья, которые употреблял. Так вот, барбитураты и транквилизаторы приносила на всякий случай домой моя мать, ведь она, как упоминалось выше, по образованию провизор и работала в аптеке. Конопля росла прямо на улице, но это летом, а зимой ее без труда можно было купить, как мне помнится за умеренную цену.


Знакомство с клеем


В тот же период в г. Ростове-на-Дону я самостоятельно попробовал дышать клеем "Момент-1". Я налил его в полиэтиленовый пакет и начал им дышать. Через некоторое время у меня появился звон в ушах, эйфории как таковой я не почувствовал, а почувствовал только изменение состояния из трезвого в токсическое опьянение, чем-то сходным, как мне показалось с алкогольным. Но только во рту и носоглотке стоял запах клея. Кайф от клея меня разочаровал, галлюцинаций у меня не было.


Знакомство с опиатами


В 1997 году моего отца по долгу службы перевели в Московский гарнизон и мы поселились в г. Красногорске Московской области. Тут я быстро нашел друзей по интересам, тогда я еще был неформалом. Однажды один из ребят спросил меня: "Пробовал ли я героин?", я ответил, что не пробовал. "Раз познакомился со мной, попробуешь", - ответил мне товарищ. И это вскоре случилось. Это было в подвале нашего дома. Мой друг Рома принес так называемый "чек" с героином - маленькую сложенную бумажку, в которой находился порошок. Рома достал два инсулиновых шприца и воду. Мой товарищ насыпал в ложку порошок. Выбрал один из шприцов воду и залил ее в порошок. Потом он на зажигалке подогрел находящуюся в ложке воду, и порошок стал растворяться. Вслед за этим Роман бросил в ложку кусочек ватного фильтра от сигареты и через него выбрал в шприц это зелье. Сначала Рома укололся сам. Все это действо меня буквально завораживало, и я стал слегка волноваться. Я закатил рукав, Рома взял шприц и проткнул иголкой мою вену, после чего "взял контроль" и в растворе появились сгустки моей крови - это означало, что иголка в вене. После этого Роман стал вводить раствор, ввел его, я зажал руку и стал ждать. По моей руке прокатилась теплая волна, появился приятный комок в животе и я буквально оцепенел от умиротворения душевного и физического. Мне было так хорошо, что я прямо почувствовал себя самым лучшем на свете. Ничего подобного я до этого не пробовал и представить себе не мог, что существует такой кайф. Меня прямо-таки распирало от удовольствия, которое все длилось и длилось и казалось, что оно не прекратиться никогда. Наступила приятная суетливость, захотелось какой-то деятельности, и мы с Ромой пошли гулять по улице.

Я стал эпизодически употреблять героин: сначала 1-2 раза в месяц, затем 1-2 раза в неделю и очень скоро плотно подсел на систему и стал употреблять ежедневно. Тогда я не работал, а учился в военном университете, все деньги, которые у меня появлялись, я тратил на героин, когда героина не было, меня начинало "кумарить". Это ужасное ощущение полной опустошенности и депрессии, а физически сравнимо с сильным гриппом, когда ноют суставы, только в несколько раз сильнее.

Я стал воровать деньги и вещи у родителей, и все уходило на героин. Это был замкнутый круг.

В принципе "перекумариться" и снять абстинентный синдром, то есть ломку, было не так сложно, но в голове настолько глубоко засела та потребность в кайфе, что бросить сам я не мог. Родители решили мне помочь и отправили лечиться в Военно-медицинскую академию на наркологическое отделение. Я прошел курс лечения, какое-то время у меня была ремиссия, то есть я не употреблял наркотиков, но в один из моментов произошел срыв и все пошло по новой. Самая длительная ремиссия у меня была 1,5 года. За время наркотизации я заработал кучу болезней: гепатит С, миокардиодистрофию. Так продолжалось до настоящего момента, сейчас я выздоравливаю. У меня полинаркомания, то есть я употреблял и другие виды наркотиков, о которых расскажу далее. А сейчас хотел бы рассказать о родственном героину наркотике - маке или опиуме (ханке).

Это было в квартире у моего приятеля Миши. У нас было 2 полукилограммовых пакета кондитерских маковых семечек, бутылка 646 растворителя "Синтез", сода, уксус и таблетки аспирина "Ацетилсалициловой кислоты". Мы сварили коричневую жидкость. "Это и есть опиум!" - объяснил Миша. После этого он взял бутылку, перевернул ее так, что осадок со дна перешел к пробке, над шлечкой он слил осадок и поставил ее на огонь. Жидкость в шлечке забурлила, стала кипеть. "Сажаем на коряк", - пояснил Миша. Миша снял ее с огня и дно подставил под струю холодной воды. Затем в шприц было выбрано 20 кубиков воды и залито в шлечке, после чего поставлено на огонь. Вода закипела, и корка растворилась в ней. Ханка была готова. Первым укололся Миша, потом Кирилл, а потом Миша уколол меня. Сразу же по всему телу я почувствовал приятные колики, наступила умиротворенность, состояние физического и психического комфорта. В общем эффект был похож на героиновый, но несколько другой. Основное отличие - это колики, приятное тепло в голове и в груди. Так я познакомился с опиумом. Потом я и сам научился варить мак и стал часто употреблять его по сравнению с героином. Это получалось, конечно, намного дешевле и кайф мне лично нравился больше.


Знакомство с психостимуляторами


Максим принес пакетик со "скоростью", мы высыпали порошок в стеклянный флакончик из под нафтизина, залили водой из шприца, чуть подогрели и порошок растворился. Через ватку был выбран раствор. Я укололся и почувствовал, что у меня волосы встают дыбом. Мы находились в машине, я выскочил на улицу, и мне казалось, что у меня отсутствует черепная коробка и мой мозг обдувает ветром, но это были необычные и приятные ощущения. Потом началась суетливость, потянуло на деятельность и мы поехали кататься на машине. Все вокруг было ярким.

Одно время мы с Максимом ходили по ночным клубам, кололись "скоростью", но однажды на "скорость" приняли по таблетке МОМА. Минут через сорок нас накрыли таблетки. Это было потрясающее состояние. Я любил все вокруг, мне все нравилось, хотелось творить добро.

Первинтин или винт я попробовал не так давно с одним моим приятелем Ромой. Это было у Ромы дома. У нас были таблетки "теофедрина", кристаллический йод и красный фосфор.

Сначала укололся Рома, Он откинулся на кровать, накрыл лицо полотенцем и пролежал несколько минут. Потом укололся я и подумал, что очутился в космосе - настолько сильны были мои ощущения. Я откинулся на кровать, накрыл лицо полотенцем, закрыл глаза, и мне показалось, что я ухожу куда-то по спирали. Когда через несколько минут я встал, началась приятная суетливость на подобие той, что была от "скорости", но приход от "винта" ни сравним не с чем. Он мне понравился даже больше опийного прихода. После этого случая я еще не раз употреблял первитины.


Знакомство с грибами


Мы с моим товарищем вышли в лес, и нашли полянку, он мне показал, какие грибы нужно собирать. Мы их срывали и тут же ели. Это были галлюциногеновые грибы. Мы съели вдвоем штук по 50 грибов и пошли гулять. Меня стало накрывать. Вначале как от марихуаны, но со временем все больше и больше мне стало страшно. Меня стали посещать слуховые и зрительные галлюцинации. Я не понимал. Что происходит вокруг, была полная дезориентация. Мои ноги вязли в асфальте как в трясине, мне стало тяжело идти. Хоть я и почувствовал некоторую эйфорию от грибов, такой кайф мне не понравился. С тех пор больших галлюциногенов я не употреблял.


Заключение.


Вот так протекает мой опыт знакомства с наркотиками, моя история болезни. Я до настоящего времени лечусь в различных клиниках от своей болезни, а ведь это болезнь, но пока безуспешно. Ремиссия не менее 15 раз, но пока что-то не произойдет и сотый раз не увенчается успехом, а произойти это что-то должно у меня в голове, хотя я также очень нуждаюсь в поддержке своих близких, врачей, психологов и общества в целом.

Ведь наркомания - это не мое личное заболевание, а болезнь общества, болезнь духовности, био-социо-духовная болезнь. Ей поражены все слои общества и социум пока не в силах дать достойный отпор наркомании. Каждый наркоман сам за себя, здесь нет друзей, близкие отходят на второй план и ты думаешь только о тобой любимом яде. В заключении хотелось бы своим товарищам по несчастью и их родным пожелать удачи в этой неравной борьбе, а врачам, лечащим наркоманов, относиться к ним по-человечески, как к больным людям.


Сломанная игла.


Это было зимой. Группа молодых людей из трех человек, в том числе и я отправилась закупать героин. Я точно не помню, сколько у нас было денег. С нами была девушка по имени Оля - сестра моего товарища Олега. Оля отправилась в ближайший дом к барыге за кайфом, а мы с Олегом остались ждать ее на улице. Оля ходила к барыге всего 15-20 минут, но нам с Олегом очень хотелось вмазаться и эти минуты для нас прошли как целая вечность. Когда Оля пришла, Олег стал ругаться на нее, что она так долго ходила, но Оля только огрызалась в ответ.

Мы направились в ближайший подъезд уколоться. Шприц был только один, да такой, которым уже несколько раз кололись. Вот закипел на костре раствор и в шприце уже была набрана доза Олега. Он укололся быстро, потом мы промыли шприц от его крови и укололся я. Очередь осталась за Олей. Мы промываем шприц, набираем в него дозу. Оля пережимает руку, а Олег держит шприц, чтобы уколоть Ольгу. Он прокалывает ей вену, оттягивает поршень шприца, но контрольный сгусток крови не появляется. Тогда он начинает ковырять ей вену шприцом и тут происходит самое страшное. Игла от старого инсулинового шприца обламывается и остается прямо в вене! Лично меня охватил ужас. Оля была сильно напугана. Никто не знал, что делать, а что если игла пойдет по вене и дойдет до сердца? И тут кто-то из нас сообразил, что надо перетянуть руку ремнем и идти в больницу. Так и сделали, благо больница была рядом. Иглу благополучно удалили из вены. Оля в настоящее время не употребляет наркотиков, сейчас у нее есть муж и ребенок. Но не употребляет они не из-за сломанной иглы, а по другой причине, но это уже другая история.


Отъехал.


Отъехал, кинулся, крякнул - все эти выражения употребляются наркоманами при передозировке. На моей памяти ни много ни мало три случая передозировок моих товарищей и два случая собственных передозировок. Расскажу о самых ярких из них.

Однажды я возвращался домой из университета, где я учился курсантом и по пути заехал в аптеку, чтобы купить трамала. Трамал мне был нужен кайфануть, так как на тот момент с героином в нашем городе были проблемы. Трамал в этой аптеке продавали свободно без рецепта. Это была, насколько я помню, весна 2000 года. Обычного трамала в аптеке не оказалось, а был только с пролонгированным действием в дозировке 200 мг. И я купил две упаковки такого трамала, то есть 20 таблеток.

Обычно с дозировкой 200 мг для эйфории трамалом хватает около 5-6 таблеток. Эффект от него такой же как и от героина, только без прихода. Я сразу принял 6 таблеток, но пока я доехал до дома прошло уже около 20-25 минут, однако ожидаемого действия я не ощутил. Тогда я решил зайти к товарищу и угостить его трамалом. Он выпил 5таблеток, мы немного поговорили, прошло еще 15 минут я что-то начал чувствовать, но не до конца. Тогда я принял оставшиеся 4 таблетки и с этого момента я ничего не помню.

Очнулся я дома на кровати и родители делали мне промывание желудка, благо они у меня медики. Я встал, чтобы умыться, посмотрелся в зеркало и увидел, что половина лица у меня была разбита. Я спросил родителей, что случилось, но в ответ они промолчали и покачали головой.

Потом мой товарищ, к которому я заходил сказал мне, что у него меня начало "впирать" и я, в принципе, в нормальном состоянии отправился домой, а пацаны с моего двора рассказали, что я вышел из подъезда своего друга невменяемый, упал вниз лицом по лестнице и они отвели меня домой.


Другой случай произошел в Солнцевском районе города Москвы. В нашем городе были перебои с героином и мы поехали туда за ним к знакомым.

Все шло путем, мы взяли и зашли в подъезд вмазаться. Нас было 4 человек. Первым вмазался наш знакомый, потом его друг, мой друг и наступила моя очередь. Мой друг взял шприц, воткнул мне в вену, взял контроль, и тут я вижу, как парень, который с нами был, прикрыв глаза, сползает по стенке и падает.

Мой друг вгоняет в меня дозу и тут начинается паника. Парень посинел, стал сопеть, перестал дышать. Мы стали бить его по щекам, делать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Наконец его затащили в лифт, спустили на первый этаж, выволокли на улицу, где поймали машину. Парня довезли до больницы, где его привели в чувство. Ему в тот день повезло!


Кинули.


Как известно, у наркомана нет друзей и никому в этом мире нельзя доверять. Случаев с "кидаловым" на моем опыте ни счесть. Меня кидали десятки раз, я кидал людей множество раз. В наркоманской среде создается впечатление, что все братья и сестры, но на самом деле, там действует принцип "человек человеку волк".

Был у меня приятель по имени Миша. Однажды один человек попросил помочь ему замутить героин, так как его выходы в тот момент были перекрыты. Я согласился и обратился с вопросом к Мише. Он согласился помочь, но кинул, лепя различные отмазки. Однако время не заставило долго ждать. Вскоре мне сам позвонил Михаил и попросил помочь ему взять кайфа. Я согласился, заранее зная, что кину его. В тот вечер Михаил лишился 1500 рублей и мобильного телефона. Михаил названивал мне, угрожал, но пока что я живой и здоровый, а этого Михаила я с трудом от го...на отличаю.


Мировоззрение.


Наркоман - человек больной душой и телом. В голове наркомана творится полный хаос и разложение. Система ценностей наркомана может быть построена следующим образом:

-- Наркотики

-- Деньги, чтобы купить наркотики

-- Другие удовольствия

-- Работа, чтобы зарабатывать деньги на наркотики

-- Родственники, чтобы взять у них деньги на наркотики, получить поддержку.


Такая система ценностей встречается, конечно, не у каждого наркомана, но у преобладающего большинства из их числа.

Употребляя наркотики, человек деградирует и теряет себя, как личность, все материальные средства со временем используются для добычи наркотиков. Например, деньги, чтобы их купить, автомобиль, чтобы за ними поехать и т.п.

Наркоман теряет интерес к жизни без наркотиков. Под воздействием наркотика он может вести обычный образ жизни, но в душе у него происходят необратимые изменения. Наркомания - это самая настоящая субкультура со своими обычаями, порядками и мировоззрением и вырваться из этой так называемой субкультуры удается единицам, только отдельным сильным и очень волевым личностям.

Наркомания - био-психо-социо-духовная болезнь. "Колесо наркомана" катиться вперед не будет, так как ему мешает болезнь, его психика и духовность истощена. Состояние здоровья оставляет желать лучшего, а социум давно от него отвернулся.


Жаргон наркомана.


Героин - гавно, белые, герыч, кайф, хмурый. Раствор опиума - ханка, черное.

Инъекция внутривенная - вмазаться, поставаться, ляпнуться, уколоться.

Первентин (метамфетамин) - винт, белое, марцефаль, марафет, шустрый.

Эфедрин - мулька, белое, джеф, шустрый.

Амфетамин - СПИД (от англ. SPEED), скорость, шустрый.

Кокаин - кокс, кокос, крэк (кокаин в кристалах), марафет.

Приобрести наркотик - замутить.

Приготовить наркотик к употреблению - сварить, замутить, забить косяк (в отношении к марихуане).

Продавец наркотиков - барыга.

Разовая доза героина - чек.

Передозировка - кинуться, отъехать.

Прием - арест правоохранительными органами.

Разбадяжить - разбавить наркотик чем-либо.

Ремиссия - время, когда наркоман не принимает наркотики.

Нахлобучка - страстное желание принять наркотик во время ремиссии.


Смертельный исход.


Был один веселый и нормальный парень по имени Вадим. Мы учились с ним в одном классе. Почему я пишу о нем в прошедшем времени, вы уже, наверное, догадались. Нельзя сказать, что мы с ним были друзьями, но мы периодически общались и употребляли вместе наркотики. Вадим был ВИЧ-инфицированным, и когда он узнал об этом, стал колоться героином еще больше, пока совсем не опустился. Я не знаю, что произошло, но на какой-то период Вадим перестал употреблять наркотики, видимо, вытянули родители, как и меня всегда вытаскивают родители.

Насколько мне известно, Вадик не кололся около двух лет, но потом опять сорвался. Мы с ним кололись вместе, но он часто любил закупить кайфа и вмазаться один. Его предупреждали, чтобы он так не поступал, потому что, вдруг передознется, а никого рядом не окажется. Он был веселый и жизнерадостный парень, и никаких предпосылок уйти из жизни у него не было. В 2006 году я лечился от наркомании, а когда выписался, узнал от знакомых, что Вадим умер от передозировки в лесу возле моего дома. Меня, если честно, потрясла эта новость. Может, это была чистая случайность, а может, Вадиму действительно все надоело, и он сделал себе, так называемый "золотой укол", и ушел из этого наркотического ада самостоятельно, остается только гадать. Пусть земля ему будет пухом.


Редкий случай.


Были у меня не друзья, а знакомые, ведь у наркоманов нет друзей. Ольга и Олег. Ольга в свое время барыжница, то есть торговала героином. Ольга, Олег и я кололись вместе. Мне перепадала доза за то, что я помогал сбывать героин. Ольга и Олег были брат и сестра. О них я упоминал в главе "Сломанная игла". У Ольги был свой поставщик, какой-то парень, которого я не знал. Ольга торговала героином, парень приходил, забирал деньги и приносил новую партию. Мы за счет этого втроем кололись. Так продолжалось несколько месяцев, пока к Ольге с Олегом не нагрянули с обыском дяди взрослые, тогда еще менты из ОБНОНа. Благо, меня тогда не было у них на хате. Естественно нашли героин, и в этот самый момент позвонил в дверь. Это был поставщик. Парня сразу заломали и вместе с Ольгой забрали в КПЗ. Ночь она провела там, в милицейском обезьяннике. Вину Ольга всю повесила на поставщика и ее отпустили. Но дело в том, что этот случай произвел на Ольгу такое впечатление, что после него она ни разу не притрагивалась ни к каким наркотикам. Сейчас она живет здоровой полноценной жизнью, у нее есть муж и ребенок.


Когда кумарит.


Кумары или ломки очень неприятная вещь, но чтобы их избежать, не обязательно искать наркотик, достаточно зайти в ближайшую аптеку и там будет предоставлен широкий ассортимент препаратов, помогающих избежать наркотическую абстиненцию. Такие препараты содержат кодеин или трамадол и сами могут быть использованы как наркотики, и продаются они без рецепта. Пенталгин, седалгин, золдиар, нурофен плюс, терпинкод - все эти препараты содержат наркотические вещества. 12 таблеток нурофена плюс 10 таблеток коделака, эффект был такой, как от укола героином. А если сверху закинуть пару таблеток пипольфена или фенибута, так вообще красота. На ночь можно закинуться феназепамом или, на худой конец, напиться корвалола. Из антидепрессанта "Коаксил" вообще делают раствор для внутривенных инъекций. Таким образом, наши аптеки легально торгуют наркотиками. Хорошо это или плохо, я не знаю, не мне судить.


Прием.


Тогда я уже закончил университет, и служил в органах военной прокуратуры. Я находился в отпуске, был сентябрь 2005 года. У меня был автомобиль ВАЗ 2105 и куча наркотиков. Я тогда плотно сидел на героине. У меня был товарищ Саша, с которым мы ездили по городу и кололись. Как я помню, у нас было 12 грамм амфетамина, 6 грамм гашиша и 2 грамма героина. Но наша кайфовая жизнь прервалась из-за органов Госнаркоконтроля. Это была контрольная закупка. Я даже сейчас помню имя и фамилию закупщика, но тогда я его плохо знал, это был знакомый Саши толстого, так его называли. Сейчас толстый в тюрьме, ему дали два года лишения свободы, а меня выперли из органов и отправили лечиться. Лечился я около 6 месяцев, но потом все-таки снова стал употреблять наркотики. Принимали нас жестко, как матёрых преступников, мне поставили фингал на пол лица. Вот такие навороты были в моей жизни.


Прием 2.


Это было летом 2007 года. Мы сварили мак, и вмазались на квартире из семьи наркоманов, если их можно назвать семьей. Нас было трое: я, моя девушка Ира и Леха. Когда мы вышли на улицу, Лехе кто-то позвонил и попросил помочь закупить героина. Договорились встретиться возле кинотеатра. Там нас всех троих вмазанных и взяли, посадили в машину и повезли в отдел. При нас никаких наркотиков не было, поэтому нам стали угрожать, что отвезут нас на освидетельствование и поставят на учет в наркодиспансер, либо мы должны были "сдать" кого-нибудь из барыг. Мы согласились с предложением, так как вставать на учет никто не хотел. Ира произвела контрольную закупку и нас отпустили. Так что и такое было в моей жизни.


Такси.


В апреле 2007 года я пошел работать на такси. Работа эта довольно тяжелая и требует эмоционального и физического напряжения. Работали мы сначала по специальному графику. Сутки работаешь, двое отдыхаешь. Потом я перешел работать в другое такси, где работали сутки через сутки, либо двое суток через двое. Могу сказать, что я редко выходил на смену трезвым. И большинство таксистов, за исключением некоторых употребляли наркотики и выходили на смену в состоянии наркотического опьянения. Потом я все же уволился из такси.


Выздоровление.


Сейчас, то есть в момент написания этой книги я лечусь от наркотиков и, как мне кажется, постепенно выздоравливаю. Мое выздоровление произойдет не сразу и не тогда, когда я выпишусь из клиники. Я буду лечиться всю свою жизнь, и в этом мне помогут моя вера, моя воля, мои родители и близкие люди. Без всего этого выздоровление невозможно. Бытует мнение, что наркоман считается выздоровевшим после пяти лет трезвой жизни или когда он перестал считать дни, недели, месяцы, годы трезвой жизни. Так вот, я считаю, что это не так. Я знаю людей, которые срывались и после 10 лет трезвости. Есть хорошая поговорка: "Героин умеет ждать". Он действительно умеет ждать, а бывших наркоманов не бывает. Но бывают исключения, пример одного из них я приводил выше. Завязать резко человек может, если в его жизни произошло какое-то потрясающее событие, например, любовь. Но даже спустя много времени человека может "нахлобучить" и он может сорваться, если ему своевременно не будет оказана медицинская помощь.

Бытует мнение, что лечение наркомании сводится лишь к снятию у наркозависмого абстинентного синдрома, то есть ломки. Это глубокое заблуждение и лечение наркомании - длительный и сложный процесс, занимающий ни дни, ни месяцы, ни годы, да, да годы человеческой жизни, но жизни здоровой, трезвой, без наркотиков и других психоактивных веществ. И далее вы поймете почему.

Снятие абстинентного синдрома является лишь первоначальным этапом на пути к выздоровлению, далее могут идти всеразличные медикаментозные блокады, кодирование, подшивание и т.д. Немаловажную роль на пути к выздоровлению играет работа с психотерапевтом, как индивидуальная, так и групповая. Далее идет очень важный этап реабилитации наркозависмого. Он самый длительный и играет, пожалуй, самую важную роль в возвращении наркозависмого к нормальной жизни. На данном этапе наркозависимый, можно сказать, заново учится входить в социум, общаться с людьми, приучается к нормальной жизни, приобщается к работе и духовности. Таким образом, мы можем выделить три этапа лечения наркомании.

-- Снятие абстинентного синдрома (ломки).

-- Непосредственное лечение в психиатрическом стационаре (работа с психологом, кодирование, медикаментозная блокада, подшивание).

-- Реабилитация наркозависимых (вхождение в социум, приобщение к труду).

Рассмотрим их каждый в отдельности.

Снятие абстинентного синдрома - детоксикация от различных видов психоактивных веществ, скажем от героина, длится от 4-х дней до 2-х недель. При этом наркозависмый какого-либо физического или психического дискомфорта практически не ощущает, так как для снятия абстинентного синдрома применяются специальные препараты. Так, от физического дискомфорта (ломки) применяются обезболивающие сильнодействующие препараты, такие как трамадол и т.п. Для снятия психического дискомфорта применяются антидепрессанты, такие как паксил, коаксил, фенибут и т.д. Для улучшения сна применяются снотворные препараты, такие как феназепам, диазепам, нитразепам и т.д. Во время детоксикации может проводиться так называемая экстракорпоральная детоксикация, то есть чистка крови. За все время снятия абстинентного синдрома ведется строгий контроль за общесоматическим состоянием пациента. Во время снятия абстинентного синдрома пациенты обычно спокойны, большую часть времени они проводят во сне. Но не стоит забывать, что бывают и исключения. За такими больными необходим строгий надзор.

После купирования абстинентного синдрома (детоксикации) начинается непосредственное лечение пациента от зависмости. В настоящее время существует множество различных приемов и методик лечения наркозависимых. Это и 12-ти шаговая программа, холотропное дыхание, коррекция психоэмоционального состояния методикой биологически обратной связи (существует даже институт БОС, который расположен в Санкт-Петербурге), индивидуальная и групповая психотерапия и т.д. За все время нахождения в стационаре пациенту проводится лечение по общесоматическому состоянию. На данном этапе многие пациенты считают себя уже здоровыми, ведь абстинентный синдром купирован. Однако это не так. И нелегкая задача врача убедить больного в этом. На указанном этапе пациенты проявляют негативную активность, требуют выписаться домой, просят родственников, чтобы те их забрали, просто умоляют выписаться из стационара. Однако делать этого категорически не следует. Чтобы пациент не говорил, он тут же, при первой же возможности возобновит наркотизацию.

Тогда наркозависимый начинает изыскивать возможность употребить наркотик прямо в стационаре, выдумывая различные изощренные способы его добычи. Бывали случаи, что наркотик в стационар приносили родственники пациентов. Это следует строго пресекать!

Также в данный период у пациентов возникают так называемые нахлобучки, то есть сильное желание принять наркотик, что успешно купируется медикаментозно.

Период нахождения в психиатрическом стационаре вместе с детоксикацией должен составлять не менее 3-4-х недель. В этот период важно наладить контакт с пациентом, завоевать его доверие, иначе от лечения не будет толку. Если врачу не удалось наладить контакт с пациентом, завоевать его доверие, то он должен обратиться за помощью к своим старшим товарищам. Наркозависимые люди бывают порой очень недоверчивы и брутальны, и наладить с ними контакт может оказаться тяжелым трудом.

После выписки наркозависимого пациента из стационара начинается важнейший этап выздоровления пациента - реабилитация. В настоящее время, как в России, так и за рубежом действует множество реабилитационных центров для наркозависимых, как платных, так и бесплатных. В таких реабилитационных центрах наркозависимый сталкивается с такими же, как и он сам. Посещает групповую и индивидуальную психотерапию, приучается к трудовой деятельности, осваивает профессии, учится входить в социум, правильно отдыхать и т.д. Важно, что в реабилитационных центрах пациентов никто не держит. Каждый может уйти оттуда в любую минуту. Некоторые уходят и умирают, остальные остаются и продолжают жить. Существует множество православных душепопечительных центров.

В заключение данной главы хочу сказать, что пока человек сам не захочет расстаться с наркотиками, никакие психиатрические стационары и реабилитационные центры ему не помогут.


Первый детокс.


Это было осень 1998 года. Незадолго до этого мои родители узнали, что я употребляю героин, но на тот момент не понимали серьёзности положения.

Благо мои родители медики и меня положили в госпиталь имени Вишневского на отделение экстракорпоральной детоксикации "Искусственная почка". Там мне прочистили кровь и решили поставить мне хим.защиту. Меня привели в другое отделение и ввели в вену 20 мг какой-то синей жидкости, сказав, что теперь, если я уколюсь героином или любыми другими опиоидами, то я умру. Вслед за этим меня провели в процедурный кабинет, поставили катетер, а в него капельницу. Потом мне показали ампулу, на которой было написано "Промедол". Вскрыли ее, набрали в шприц и ввели в катетер. Сначала я начал чувствовать приход, а потом резко дыхание мое перехватило, тело онемело, я ничем не мог пошевелить. Меня охватил ужас. Я все видел, но не мог дышать и шевелиться, я был одной ногой в могиле.

- Он не дышит, интубируем его, - сказал кто-то из врачей.

В горло мне вставили трубку и стали искусственно вентилировать легкие. Видимо, они специально тянули время, чтобы больше нагнать на меня жути. Потом в катетер ввели какой-то препарат, и я стал приходить в себя. Мне сказали, что препарат будет действовать шесть месяцев.

Колоться мне тогда не хотелось. Но через некоторое время, стало обидно. Все вмазываются. И через месяц я решился. Я зашел к приятелю, взял у него два чека, пришел домой. Дома никого не оказалось. Я развел один чек на целый инсулиновый шприц, то есть один куб воды, вынес всю эту кухню в подъезд, чтобы в случае чего позвонить соседям, чтобы те вызвали скорую. Я начал вкалывать в себя сначала по 5, а потом по 10 точек, но ничего не происходило. Я вогнал в себя весь чек, развел второй, вмазался, и почувствовал приход, и остался жив. Я был рад, что снова могу колоться. Таким был мой первый опыт лечения.

После этого я неоднократно лежал в реанимации на детоксикации в госпитале и различных центрах. Я сейчас уже не помню, но как только снижал дозу, снова начинал употреблять наркотики. Ломок я не чувствовал, большую часть времени спал. Как только мне купировали абстинентный синдром, меня выписывали, да я и так мог выйти, а потом снова прийти. Это ведь не психиатрия!

Так что в короткий промежуток времени, примерно за 1,5 - 2 года у меня был такой же второй, и третий, и пятый детокс, только без хим.защиты. Все эти разы, пока я лежал в госпитале, я также употреблял героин, только мне требовалось его намного меньше. Я просто сбивал дозу.


Вторая попытка.


Летом 2000 года мои родители уехали отдыхать, и я остался в квартире один с товарищем отца. Естественно я легко теперь мог завладеть деньгами и ценными вещами и стал сильно колоться. Дозу по тем временам я себе разогнал немереную - 5 чеков в сутки. Это сейчас эквивалентно 5 граммам героина. Родители сразу обнаружили пропажу денег и отправили меня лечиться в г. Санкт-Петербург, в Военно-медицинскую академию, на кафедру психиатрии, в отделение наркологии. Там я довольно быстро, дней за 6-7 купировали абстинентный синдром, и практически безблезненно. И я подумал: "На этом всё!" - но не тут то было. В то время, надо признать, кафедра и клиника психиатрии были сильно развиты, и началось лечение. Я посещал психологические группы, работал с психологом индивидуально, посещал сауну, разного рода занятия. Мне показалось, что расслабиться можно и без наркотика. Но окончательно наркотики я тогда бросить не смог.

Наркоман по своей природе существо хитрое и изобретательное. И там можно было поймать кайф от таблеток. Я просил врачей назначить мне транквилизаторы. Их я прятал, и за раз принимал несколько штук.

Через месяца два меня выписали. Некоторое время, приблизительно около 6 месяцев, я держался. Но потом сорвался и возобновил употребление наркотиков. Ни о какой длительной реабилитации речи не шло. Я ведь учился и был третий курс университета.


Третья попытка.


В 2001 году, насколько я помню зимой, я опять загремел в психиатрическую клинику ВМедА. Пролечился там около трех месяцев, но после этого полтора года наркотиков не употреблял. Это была самая длительная ремиссия в моей жизни. После этой ремиссии я возобновил прием наркотиков. Была еще четвертая и пятая попытки, когда я лежал на психиатрическом отделении в ГВКГ им. Бурденко, но и они не увенчались успехом.


Предпоследняя попытка.


Осенью 2005 года меня прихватили сотрудники госнаркоконтроля. Об этом я раннее описывал и меня сначала на один месяц отправили лечиться в психиатрическое отделение ГВКГ имени Бурденко. Лечиться я категорически не хотел. После выписки я сидел дома, лазил в Интернете, занимался всякой ерундой, выпил все спиртное в доме. Из всего чая сварил чифир. Вообщем вел себя, как животное. И в декабре 2005 года меня снова отправили в клинику психиатрии ВМедА. Лечиться я поначалу не хотел, но со временем врачам удалось убедить меня встать на путь выздоровления. Это бы самый длительный период моего нахождения в стационаре. С декабря 2005 года по июнь 2006 года. Потом были реабилитации в городе Ханты-Мансийске. Там я ходил на рыбалку, входил в социум, занимался обычными человеческими делами. Осенью 2006 года меня снова, уже для профилактических целей госпитализировали в психиатрическую клинику. Продержался я после такого лечения около 9 - 10 месяцев. После чего снова сорвался и возобновил наркотизацию.


Последняя попытка.


В декабре 2007 года я был госпитализирован в клинику психиатрии ВМедА, где и нахожусь по настоящее время. После выписки я планирую поехать на реабилитацию, пока еще не знаю, куда именно. Но на этот раз, имею твёрдые намерения расстаться с наркотиками.


Почему происходят срывы?


Срывы могут происходить по разным причинам. По глупости, когда наркозависмому слишком хорошо, либо слишком плохо. В период радости и в период стресса, у наркозависимого повышается угроза срыва. Во время принятия алкоголя также увеличивается угроза срыва.

Есть такое понятие, как "нахлобучка". Это непреодолимое желание принять наркотик. Но всё же с ним можно справиться медикаментозно. Нахлобучка может возникнуть у наркозависимого в любой момент. Но в основном это происходит во время принятия алкоголя, когда наркозависимый видит людей в состоянии наркотического опьянения, чувствует доступность наркотика. Порой сами наркозависимые не могут определить причину срыва.


Героин.


Он тает в твоих венах, ты ему всегда рад

Хотя он вреден и опасен, как знающий яд.

Ты до сих пор еще не понял, что связался с сатаной

И он сожжет твою душу ядовитой слюной

Когда ты вводишь себе в вену, свой любимый раствор

То до конца понимаешь, что твой поезд ушел

Твой любимый порошок уже так сильно не вставляет

А игла под кожу безутешно ныряет

Но никогда не поздно кое-что изменить

Все в твоих руках, и ты должен жить.


Ломка 1.


Ломит каждый сустав

Голова опустела

Ты готовый на все

Вплоть до беспредела

Твое тело кричит

Ему нужен порошок

А душа твоя ворчит

Что ты за ним пошел

Тебе нужен он сейчас

Тебе мучительно больно

Но ты выбрал это сам

Такова твоя воля

И вот ты его находишь

Наступает облегчение

Продолжается обычное

Жизни течение

Но подумай сам

Стоит ли так жить

Как кусок чего-то

По течению плыть


Ломка 2.


Ломит каждый сустав

Не выносишь ты боли

В твои мнимые раны

Подсыпает кто-то соли.

Ломка - это страшно

Ломка - это жутко

Это все опасно

Это ведь не шутка.

Разве ты не понял

Что попал в ад на земле

И ты бежишь умолять

За дозу к барыге.

Все зависит от него

И в каком он настроении

Может дать тебе в долг

И ты будешь в движении.

А пока ты, на кровати корчась

Звонишь ему

И дрожащими руками

Хватаешь трубу.

Он отвечает тебе

Что у него время есть

И что он даст тебе в долг

И окажет честь.

Он дает тебе дозу

И вот облегчение

Ты чувствуешь в венах

Героина течение

Но подумай сам

Для чего наша жизнь

Она дается один раз

А ты не стальной механизм.


Человек без лица.


Вот игла уже в вене

Сгустки крови в шприце

Ты вгоняешь раствор

Любимому себе

Ты будешь пенять

Себя до конца

Ты доволен собой

Человек без лица

Только все хорошее

Вскоре проходит

Скоротечная жизнь

От тебя уходит

Жизнь и так коротка

А ты ускорил процесс

Для тебя это будет

Самый главный эксцесс

Тебе самому

Еще не поздно опомниться

А то там наверху

Все грехи твои вспомнятся


Отъехал.


Он лежит на полу

Как баклажан фиолетовый

И на этот свет

Он без обратного билета

Над ним колдуют врачи

Но боюсь, уже поздно

Он вогнал себе в вену

Смертельную дозу.

Ни с кем не посоветовавшись

Он сам выбрал этот путь

И пресловутый порошок

Чтобы уснуть.

В данный момент

Уже ничего не изменить

Родители в горе

Верят, что он будет жить.

Так и погиб

Убитая горем мать

Все не переставала о сыне причитать.


P.S. На следующий день, после того, как больной закончил работу над своими записками, он во время телефонного разговора с отцом, выкрал из медицинского шкафа упаковку феназепама и две упаковки финлепсина. Используя других больных для отвлечения медперсонала, он выпил сам два десятка таблеток, и предложил их еще троим больным, лечившимся в отделении от наркомании. Последние устоять не смогли, несмотря на то, что утром все трое высказывали "твердые" установки на излечение. Им было все равно, что глотать. Андрей сказал, что предлагаемые им таблетки - "колёса, от которых можно кайфануть" и это при том, что финлепсин (карбамазепин) не вызывает галлюциногенного эффекта.

Больному, также как и всем участникам инциндента было выполнено промывание желудка, проведена дезинтоксикационная терапия. Свой поступок он мотивировал тем, что ему было скучно, и ничем было заняться на отделении. Остальные тем, что поддались на уговоры зачинщика.

Вечером следующего дня он выкрутил горящую лампочку в туалете и, разбив её, нанёс себе осколком битого стекла резаные раны области предплечья. Персонал успел вовремя среагировать, и раны оказались неглубокими или, скорее всего, носили демонстрационный характер.

На утро он попытался повторить свой поступок с выкручиванием лампочки из коридора, но был фиксирован простынями к койке и медикаментозно седатирован. Крича при этом на все отделение, что его не так поняли, и это была лишь шутка. Во время фиксации его к койке, оказывая сопротивление медперсоналу, он укусил врача за руку (заставил переживать врача и его семью, так как был инфицирован вирусным гепатитом С)....

Затем шантажировал, что в случае отсутствия скорой выписки, он начнёт "строить персонал отделения" и создавать проблемы в лечебной работе отделения. С учетом миокардиодистрофии, задача врачей осложнялась тем, что применительно к нему нельзя было использовать необходимые дозы нейролептиков, которые оказывают влияние на сердечную проводимость и сократимость. И приходилось ларвировать между умеренными дозами аминазина, азалептина, магнезии сульфата и сибазона. Все это время он также выпрашивал у сестёр корвалол, жалуясь на боли в сердце, тогда как предлагаемый ему валидол, выплевывал у всех на виду (а также циклодол, феназепам). Хотя периодически хорошо реагировал на плацебо-терапию.

Две недели он занимался тем, что, искуссно иммитировал судорожные припадки и/или нейролепсию, во время которых прикусывал себе язык так, что последний приобретал синюшный оттенок.

Развлекаясь с соседом по палате, тоже страдающим зависимостью от сочетанного употребления наркотиков, он "упросил" психотического больного снять с себя верхнюю одежду и ходить по круглой палате в неглиже.

В предыдущую госпитализацию он взял медсестру в заложники, требуя циклодол для себя. Кроме того, он неоднократно сбегал из нашей клиники, будучи в госпитальной одежде с последующей наркотизацией.

Что придумает еще его воспаленный наркотиками разум - никто не знает.


Вместо эпилога.


Закончена книга. Ничего нового не хочется писать. Хотя, событий происходит не меньше. Даже больше. Может быть, они найдут свое отображение в чём-то другом.

После определенной проделанной работы я стал сомневаться в необходимости ее написания и выходе в печать. Надо ли? Ведь тебе доверили частицу своей тайны! Но с другой стороны - я постарался ответить некоторой взаимностью. Ведь никто не знает, что у другого человека на душе, и какие переживания у него происходят.

Конечно, я немного совру, если скажу, что был откровенен на 100%.

Возможно, завтра мои размышления будут носить другую окраску или вообще, - поменяют полярность. Ведь не зря мы учимся, не зря работаем, не зря анализируем свою деятельность, не зря оставляем память.

Павлов говорил, что книга должна созреть для выхода в тираж. Но я тороплюсь! Да и происходящее вокруг бежит с неимоверной скоростью.

Огромная благодарность родителям, близким, учителям, друзьям, коллегам и пациентам, прежде всего! Без них не было бы этой книги!


Март 2008 г.


Корректор Дорофейкова Н.Н.


120