Горюшкин Игорь Иванович : другие произведения.

Объективизация диагностики алкоголизма: гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками
  • Аннотация:

      = Из кн.: Горюшкин И.И.
        Механизмы алкоголизма:     регуляционно-структурные отношения (патогенез, диагностика, лечение), научная монография, М.: Спутник+, 2008. -с.75-90. =

       Утверждаю    , что, как бы не казалась простой постановка диагноза "алкоголизм", всегда важно и понимание, что человек всегда "болен весь". И только в этом смысле - будет зависеть и эффективность выбранного лечения, а, следовательно, и устойчивость полученного результата.
       Утверждаю    , что использование наркологом биохимических данных для объективизации диагноза - свидетельство его высокой квалификации.

      = Keywords, ключевые слова:     алкоголизм, диагностика, нейролептики, неэффективность лекарств, медицина, принятие решений, гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрасфераза, лабораторная диагностика =
               =



 На главную
..Самую!.. ]

 		--> (=Увеличить!=) Фрагмент обложки книги, фотомонтаж, Механизмы алкоголизма: регуляция, структура, принципы механизмов алкогольной наркотической зависимости, Объективизация диагностики алкоголизма: гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза, фото дизайн и редактирование Игоря Горюшкина, Москва, 2018 г.

   Часть III. Объективизация диагностики алкоголизма: гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза
    [ Part 3:  "Objectivization of diagnostics of an alcoholism (gamma-glutamyltransferase and aspartate aminotransferase and an alanine aminotransferase)"
   ( Eng? - Yes, only the sum and substance... )


 3.1  Диагностика - почему вероятностный подход

  Диагноз. Диагноз есть краткое заключение о болезни, о ее сущности, осложнениях и исходах, сформулированное на основе жалоб больного, наблюдений врача и результатов объективных методов исследований /Саркисов Д.C. и соавт., 1997/. Следовательно, диагностика - процесс формулирования заключения о болезни.

  Понятие диагностика, диагностическое исследование - в медицинских руководствах определяется еще и как - методы и средства исследования для распознания заболевания и оценки состояния больного с целью назначения ему необходимого лечения /Василенко В.Х., 1985/.

  В диагностике важно и понятие - эффективность. Под эффективностью диагностического исследования понимается - возможность с помощью диагностических исследований выявлять те или иные патологические состояния, в которых могут находиться обследуемые /Власов В.В., 1988/. Часто бывает, что недостаточно выявить у обследуемого какое-либо одно заболевание, а необходимо еще и дифференцировать это заболевание от возможных других. То есть при диагностике важно уметь отличать людей, находящихся в одном патологическом состоянии, от людей, находящихся - в другом.

  Необходимость определиться с диагнозом (и определиться правильно) еще означает - решить клиническую проблему /Сторожаков Г.И. и соавт., 1994/. Причем, под решением клинической проблемы понимается - необходимость получения ответа на такие, например, вопросы:

  - а имеется ли вообще какое-либо заболевание у данного пациента?

  - и если имеется, то какая совокупность патогномоничных признаков (симптомов) или симптомокомплексов об этом свидетельствует?

  - какая схема (схемы) лечения, какие стандарты существует на сегодня для данного заболевания?

  - какие меры профилактики возможных осложнений следует предусмотреть в ходе, как самого диагностического обследования, так и процесса лечения?

  - и т.п.

  Для профессионала-нарколога поставить диагноз алкоголизм человеку, который злоупотребляет алкоголем и, к тому же, имеет четко выраженную наркоманическую симптоматику, - в принципе, несложно. Но за любой простотой, как известно, скрывается профессионализм.

  И, тем не менее, как бы не казалась поначалу простой постановка диагноза "алкоголизм", всегда важно еще и понимание того, что человек всегда "болен весь". И, в этом смысле, и только в этом смысле - от точности и полноты устанавливаемого диагноза (а сюда входит и постановка дифференциального диагноза), будет зависеть и эффективность выбранного лечения, а, следовательно, и устойчивость полученного результата.

  Хотя, при заболевании человека алкоголизмом результат лечения во многом зависит не только от врачебного профессионализма, но и от того социального и семейного окружения, в котором больной окажется уже после лечения. Если окружающая обстановка для больного алкоголизмом после лечения существенно не изменится, то лечение может оказаться и мало результативным.

  К сожалению, медицинская диагностика, как и медицина в целом, во много еще остаются наукой - "не во всех отношениях" точной. Врач часто вынужден принимать решения в условиях известной неопределенности. А поэтому и диагноз, поставленный на основании простых клинических данных, часто оказывается - диагнозом предположительным /Померанцев В.П. и соавт., 1988/. У врача всегда могут оставаться сомнения, например, насчет того:

  - а что, действительно ли обнаруженные у обследуемого симптомы существуют?

  - и действительно ли симптомы таковы, какими они описаны в медицинских руководствах?

  Дело в том, что ведь и выявлены-то они могут быть лишь в меру знаний и личного опыта конкретного врача /Василенко В.Х., 1985/. А у каждого врача - он свой.

  Но, подлинный профессионал, собственно, и не скрывает, что в определении диагноза может ошибиться. Потому как для этого существуют вполне объективные причины. И главная из которых, возможно, заключается в том, что внешние проявления болезни, т.е. ее симптоматика часто не отражает сущности вызвавших ее патологических процессов. А потому и отнесение отдельных клинических ситуаций к той или иной группе болезней всегда носит, в известно мере, условный характер /Меньшиков В.В. 1997/.

  Не следует забывать и того, что диагностика во многом зависит еще и от принятой в настоящий момент классификации болезней, как и от установленных принципов формулирования диагноза. Часто же диагностическая ошибка являться и следствием неполного исследования больного /Василенко В.Х., 1985/. То есть - исследование больного лишь в связи с его основным заболеванием (жалобами) и недостаточного внимания к сопутствующим болезням. Ведь если взять, например, такие, распространенные на сегодня заболевание, как болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника, желчных путей, печени или поджелудочной железы, - то при тщательном обследовании может оказаться, что изолированно-то они вообще и не встречаются... /Эльштейн Н.В., 1998/.

    ______________________________

 3.2 Алкоголизм как медицинская проблема

  Медицина, как известно, начинается с диагноза и заканчивается - тоже диагнозом. Или, должна бы заканчиваться диагнозом. И было бы здорово, если бы этот, окончательный диагноз звучал не просто - "здоров, алкоголизма нет", а - "здоров, и никаких болезней нет". Выздоровление от алкоголизма - еще не означает, что все другие наши болячки исчезнут сами. В идеале, наверно, именно таким, всесторонним и полным, - и должен быть медицинский диагноз.

   Любой диагноз, как известно, всегда предполагает наличие у заболевания характерных симптомов и синдромов, то есть определенных признаков, необходимых для классификации заболевания, т.е. отнесения его к тому или иному классу болезней.

  Поскольку по образованию автор данной книги, как ранее было нами уже отмечено, не является ни наркологом, ни врачом, то хотел бы просить читателя не ждать от него рассмотрения всего разнообразия существующих в отечественной классификации подходов к описанию заболевания человека алкоголизмом. Тем более что такие вопросы детально рассмотрены в современных руководствах по наркологии (см., например, Иванец Н.Н., 2002; и др.).

  Однако некоторыми общими соображениями мне бы хотелось с читателем поделиться. Это важно для правильного понимания излагаемого дальше материала.

  Многие годы своей работы мне довелось сотрудничать (работать) в научном коллективе, возглавляемом известным отечественным наркологом и психиатром, профессором И.Н. Пятницкой. Поэтому, естественно, что и сама И.Н. Пятницкая, и ее коллеги в своей работе использовали классификацию заболеваний алкоголизма, предложенную в свое время А.А. Портновым /Портнов А.А., 1962/, и впоследствии несколько дополненную в его, совместной с И.Н. Пятницкой, монографии /Портнов А.А. и соавт., 1971/.

  Понятно, что по этой причине и все мои клинические познания в алкоголизме оказались ограничены именно этой классификацией. Хорошо это или плохо - но так уж случилось. Хотя, как сейчас это мне представляется, возможно, от этого я только выиграл.

  Во-первых, потому что для биохимической части моей работы этого оказалось вполне достаточно. Во-вторых, классификация А.А. Портнова лично для меня оказалось простой для понимания и, к тому же, логически не противоречивой. И, в-третьих, для меня, не обремененного, как вы уже поняли, изучением "всяческих" медицинских дисциплин и наук, как и необходимостью самому ставить диагноз, - такая классификация стала еще и "находкой".

  Но именно поэтому мне бы хотелось, что бы эта, моя естественная приверженность к классификации, предложенной А.А. Портновым, не расценивалась как некая обязательность того же и для других.

  Итак, если быть кратким, то суть классификации, предложенной проф. А.А. Портновым, заключается в следующем.

  Алкоголизм - заболевание, характеризующееся определенной наркоманической симптоматикой. Эту симптоматику можно разложить на два синдрома. На синдром зависимости и синдром измененной реактивности.

  Синдром зависимости включает в себя еще два качественных составляющих, названных авторами также - синдромами. Это - синдром физической зависимости, проявляющий себя абстиненцией (алкогольным абстинентным синдромом), и синдром психической зависимости, проявляющий себя возникновением у злоупотребляющего алкоголем влечения к алкоголю, психическим дискомфортом, дисфорией, повышенной раздражительностью.

  Суть синдрома измененной реактивности - в изменении толерантности к количеству употребляемого алкоголя, как в сторону увеличения (на начальных этапах заболевания), так и в сторону его снижения (на поздних этапах).

  Под толерантностью понимается способность человека переносить меньшие или большие количества алкоголя - для достижения комфортного уровня состояния опьянения. Когда для этой цели необходимы большие дозы алкоголя - это говорит о высокой толерантности к алкоголю, о высокой переносимости человеком алкоголя.

  Медицинским международным сообществом для всех известных на сегодня заболеваний принята единая Международная классификация болезней (МКБ)). Она призвана обеспечить общие международные стандарты для однотипного во всех странах учета и статистической оценки существующих проблем со здоровьем среди населения (оценки масштаба нездоровья, его специфики, возможности сравнения стран друг с другом, возможности выявления каких-то закономерностей и т.п.).

  Существующая на сегодня уже 10-я редакция МКБ (МБК-10) принята к руководству медицинскими учреждениями и у нас, в России (на этот счет существует и соответствующее распоряжение /Приказ Минздрава РФ от 28.04.98 за ?140/.

  В то же время следует заметить, что 10-я МКБ, в части, касающейся заболевания алкоголизмом, по большому счету не противоречит и отечественным классификациям алкоголизма, хотя и отличается большей детализацией и, быть может, большей четкостью формулировок.

  Касательно общей психиатрии, то, по мнению некоторых специалистов, МКБ-10 отличается неоправданной "избыточностью" систематики психических болезней, которые по своей сути, возможно, - лишь "результат" фармакотерапевтической и психофармакологической практики (широкого применения различных современных транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов) /Назлоян Г.М., 2000/.

    ______________________________

 3.3 Алкогольное поражение гепатоцитов

  Печень, как известно, играет главную роль в реализации основных метаболических процессов организма. Это и обмен углеводов и белков, жиров и стероидных гормонов, обмен пигментов и депонирование железа и витаминов (А, В12), и др. Кроме того, печень, как известно, отвечает и за экзо- и эндодетоксицирующие функции.

  Привычка к неумеренному употреблению алкоголя (как и любая другая несдержанность в чем-либо), с течением времени обязательно перерастает в заболевание. В случае алкогольной интоксикации это, как мы уже отмечали, приводит к токсическому повреждению гепатоцитов, что затрудняет нормальную работу печени и выполнение ею своих многочисленных и важных функций.

  Гепатологи морфологически различают сегодня (по типу течения) два варианта алкогольного гепатита. Первый - это хронический алкогольный гепатит с минимальной активностью течения. Клинически часто он характеризуется анорексией, отрыжкой, абдоминальными болями, незначительной гепатомегалией, повышением уровня активности сывороточной ГГТ, увеличением скорости оседания эритроцитов - СОЭ.

  Второй вариант - хронический алкогольный гепатит с выраженной активностью течения, который клинически характеризуется уже желтухой, болями в правом подреберье, повышенной плотностью печени, значительным увеличением в крови активности трансфераз ГГТ, АСТ и АЛТ. При этом морфологически в печени может просматриваться и нарушение целостности клеточных и органелльных мембран. В результате - массированный выход цитоплазматических и органелльных формы ферментов в кровь, гиперферментемия; причем, не только трансфераз ГГТ, АСТ и АЛТ, но и целого ряда других ферментов.

  Приведенные выше клинические признаки хронического алкогольного гепатита, конечно, не являются единственными. Для дифференциальной диагностики заболеваний печени используются и другие - лабораторные, анамнестические и клинические методы. Но, главное, на что хотелось бы нам обратить здесь внимание психиатров-наркологов, это - что проблема алкогольного гепатита существует и в наркологии и, хорошо, если она будет ими замечена. Потому как - недолеченный алкогольный гепатит, это - и скорый рецидив самого алкогольного заболевания. Для больного же алкоголизмом не так уж это и важно - терапевт ли на это не обратил должного внимания или нарколог, полагающий, что его проблема - лишь психика.

  Болезни печени сегодня - вообще серьезная проблема среди населения. Это не только острые или хронические алкогольные гепатиты, но и печеночная жировая дистрофия, и многочисленные вирусные гепатиты, и печеночный цирроз. Причем, при любом из этих заболеваний всегда наблюдается и холестатический синдром и, практически всегда, - это может быть связано именно с алкоголизмом /Григорьев П. и соавт.,1998/.

    ______________________________

 3.4 Уточнение диагноза с помощью ферментов - с чего начать

  Как мы уже отмечали, для профессионала-нарколога - поставить диагноз человеку, злоупотребляющему алкоголем, несложно. Но сегодня проблема алкоголизма больше - не в диагнозе. А в лечении, т.е. в том, чтобы был результат от такого лечения.

  Для эффективного же лечения любого заболевания важно, чтобы диагноз этот был дифференцированным. В том числе, чтобы выявлены были и другие, сопутствующие алкоголизму заболевания.

  И для решения сложных вопросов, как это часто бывает, находится способ простой. И способ этот - биохимическая ферментная диагностика. Точнее, это не столько способ диагностики алкоголизма, сколько - способ ее объективизации. Потому как диагноз заболевания должен ставить лечащий врач - сам, но опираясь и на современные достижения медицины, в том числе, и на биохимию. И выше мы это уже отмечали.

  На практике (в наркологии) объективизация диагноза алкоголизм с использованием результатов биохимического анализа сводится к следующему. Лечащий врач-нарколог заполняет направление в "биохимическую лабораторию" на проведение исследования, в котором, помимо прочего, указывает:

  - цель исследования (уточнить стадию, диагноз заболевания алкоголизмом, подтвердить ремиссию заболевания и т.п.);

  - материал исследования (кровь, как правило, берется у обследуемого младшим медицинским персоналом, утром, натощак из вены или из пальца; для взятия капиллярной крови (из пальца) требуется вызов специалиста непосредственно из лаборатории или направление туда самого больного; кроме того, следует иметь в виду, что анализ капиллярной крови требует более чувствительных методов и оснащения лаборатории соответствующим оборудованием);

  - что необходимо исследовать (ферменты сыворотки крови: ГГТ, АСТ и АЛТ; и возможно, другое);

  - дата поступления пациента (в стационар или посещения нарколога, если обследование проводится амбулаторно);

  - медикаментозные назначения, сделанные непосредственно в день обследования и в течение предшествующей недели (некоторые из медикаментов могут влиять на величину исследуемых показателей);

  - предварительные результаты анамнестического исследования (кратко о состоянии соматики: "есть", "нет" - жалобы на боли или состояние дискомфорта - в области сердца, печени и др.);

  - вероятность употребления других наркотически действующих веществ (эпизодически или регулярно);

  - предварительный диагноз и состояние обследуемого на момент назначения лабораторного исследования (интоксикация, абстиненция, ремиссия, отрицает).

    ______________________________

 3.5 Биохимические критерии алкоголизма (объективизация диагноза)

  Вообще, использование наркологом биохимических данных для объективизации диагноза - свидетельство его высокой квалификации.

   Но стало это возможным не так давно, 10-20 лет тому назад. В результате усилий зарубежных и отечественных исследователей (главным образом, возможно, отечественных), как мы уже отмечали, было установлено, что оценка уровня активности трансфераз в сыворотке крови больных алкоголизмом может помочь в уточнении - не только факта злоупотребления человека алкоголем (заболевания алкоголизмом), но и дает возможность "количественно" оценить тяжесть этого заболевания, а то - и стадию заболевания /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Панченко Л.Ф. и соавт.,1981; Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; и др./.

  Целесообразность использования на сегодня этих, биохимических методов в диагностике можно сформулировать так:

  - целью использования лабораторных биохимических методов в клинике алкоголизма является - повышение эффективности лечебно-диагностического процесса, что достигается с помощью определения в сыворотке крови уровней активности трансфераз: ГГТ, АСТ и АЛТ.

  Основания этому мы уже рассматривали выше. И, главное основание, это - базовое положение об алкоголизме как о процессуальном заболевании, характеризующемся последовательностью вовлечения ферментных систем в алкогольный патогенез, а именно: первоначальным, или преимущественным, увеличением в крови уровня активности ГГТ, затем АСТ и, наконец, АЛТ /Горюшкин И.И., 1991/. А также - положение о причине изменений активности трансфераз при алкоголизме как результате алкогольной интоксикации и, следующей за этим, адаптации организма к нарастающему вмешательству алкоголя, и продуктов его трансформации, в ход общеметаболических процессов.

  Весь наш предшествовавший опыт показал, что все эти базовые положения и, скрывающиеся за ними, закономерности можно использовать и для клинического уточнения диагноза алкоголизм.

  Диагностические интервалы, приведенные в таблице 1, основаны на собственных данных и данных литературы /Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Чернобровкина Т.В., 1992; Флемина Н.Ф. и соавт., 1998; и др./.
  Показанные в таблице диагностические интервалы трансфераз представляют собой среднеарифметические величины - "М", рассчитывающиеся для каждого из ферментов в конкретной лаборатории по группе "практически здоровых" (для используемого в лаборатории метода).

 Таблица 1
Диагностические интервалы ГГТ, АСТ и АЛТ

   / Чернобровкина Т.В. и соавт., 1980; Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; и др./.

   Состояние здоровья:
    Диагностические интервалы в "М"

   Алкоголизма нет, "практически здоров"
    ГГТ 0,2 - 1,6
    АСТ 0,4 - 1,5
    АЛТ 0,3 - 1,9

   Алкоголизм, 1 стадия
    ГГТ > 1,6
    АСТ 0,6 - 1,8
    АЛТ 0,7 - 1,9

   Алкоголизм, 2 стадия
    ГГТ > 2,4
    АСТ > 1,8
    АЛТ 0,9 - 2,2

   Алкоголизм, 3 стадия
    ГГТ > 0,2
    АСТ > 1,8
    АЛТ > 2,2

   Патология печени (жировая инфильтрация)
    АСТ/АЛТ > 1,7

   Патология печени (цирроз, некроз, активный цитолиз) вследствие инфекционного гепатита, токсикомании; их сочетания с алкоголизмом)
    АСТ/АЛТ (как правило) < 1 


   М - среднеарифметическая величина активности ферментов в МЕ (международных единицах), рассчитанная по группе "здоровые"

   АСТ/АЛТ - Коэффициент де Ритиса
  Как известно, группу "практически здоровых" получают на людях, в той или иной степени "свободных от болезней". Поэтому следует иметь в виду, что это:

  - если в группу "практически здоровых" лиц попадут случаи "бытового пьянства", или начала заболевания алкоголизмом, или состояния ремиссии алкоголизма, - то использование параметров "такой нормы" (с целью уточнения диагноза алкоголизма) может оказаться и малопродуктивным.

  Хотя, говоря вообще, между понятиями "норма" и "патология", между диагнозами "алкоголизма нет" и - "начало заболевания алкоголизмом" или "алкоголизм 1-й стадии", - не может быть четких и абсолютно выверенных границ.

  Как мы ранее отмечали, если исследования крови пациента, любой из стадий алкоголизма, повторять через каждые 3-7 дней, то можно обнаружить, что уровень активности трансфераз у них постепенно снижается /Пятницкая И.Н. и соавт., 1984; Пятницкая И.Н. и соавт., 1985/. И такое снижение (нормализация) уровней активности трансфераз при прекращении употребления алкоголя - явление закономерное.
  Если снижения активности трансфераз в крови не происходит, то причин этому могут быть две. Или тайное употребление спиртного или неадекватное лечебное воздействие.

  Повторные исследования крови больных могут выявить и колебания активности трансфераз в сыворотке крови: то их некоторое повышение, то незначительное снижение. Это так же будет свидетельствовать о том, что больной скрытно продолжает употреблять алкоголь. И для эффективного лечебного процесса это важно знать, а с помощью повторных анализов крови это всегда можно обнаружить - "тайное" продолжение употребления алкоголя. В принципе, это можно обнаружить и амбулаторно.

Таким образом:

  - факт колебания (то увеличения, то уменьшения) ферментных показателей сыворотки крови: ГГТ, АСТ, АЛТ, - обнаруживаемый в ходе повторных исследований больного, также несет в информацию - подтверждение диагноза алкоголизм.

  Из этого и следует целесообразность проведения повторных исследований, через 3-7 дней после первого (для выявления колебания активности ферментов). Тем более, если у врача остаются сомнения в диагнозе по результатам первоначального взятия крови.

  Отсутствие объективных биохимических критериев для диагностики алкоголизма - раньше часто приводило к невозможности выявления среди пациентов, особенно, общетерапевтических стационаров, случаев заболевания алкоголизмом. Тем более, практически никогда не диагностировалась 1-я стадия алкоголизма. К сожалению, такая картина, была типичной.

  К ограничениям в использовании данного комплекса трансфераз для уточнения диагноза алкоголизма можно отнести случаи заболевания печени неалкогольной этиологии, а также, 3-я стадия алкоголизма. С другой стороны, любое соматическое заболевание имеет отличающуюся от алкоголизма картину течения и свою специфичную симптоматику, а значит, всегда есть возможность для постановки и дифференциального диагноза.

  Итак, повторюсь:

   - ферментные лабораторные показатели, как и результаты любого другого клинического исследования, конечно, реальное значение имеют только в комплексе с другой, общей симптоматикой.

  На сегодня, правда, с целью выявления злоупотребления алкоголем среди пациентов, или среди населения, - дополнительно к этим трансферазам, маркерам алкогольного заболевания печени, используются, например, и такие показатели как объем (размер) эритроцитов, или количество в сыворотке крови трансферрина (железотраспортирующий белок) /Sillanaukee P. et al., 2001; Bilban M. et al., 2003; Conigrave K.M. et al., 2003; и др./. Это позволяет дополнительно судить еще и о степени выраженности "окислительного стресса" (системного усиления свободнорадикальных процессов в организме), а также - о вероятности риска наличия сердечно-сосудистой патологии (ишемии, кардиомиопатии и др.) и, даже, о возможности наступления скорого смертельного исхода /Crabb D.W. 1999; и др./.

    ______________________________

[ Список цитированной литературы... ]



       Хотели, что уточнить или возразить?
      [ Ваш вопрос, или комментарий... ]

  [ Copyright (c) Горюшкин И.И., 2010 ( Февраль ) - Март, 2018 г., Москва ]

Читать ещё...

  1. Итернет как "религия", и - царство анонимных "придурков"!.. ]
  2.   О здравоохранении, или - куда "бежать" смертным?!..]
  3. Гомеопатия - лженаука? - Сами "дураки"!.. ]
  4. А морг - "не пробовали"!?.. ]
  5.   О тех, кто умнее, или - а, Вы, что читаете?.. ]
  6.   Власть (чиновники) - психология разврата!.. ]
Обложка книги, фотомантаж, Объективизация диагностики алкоголизма: гамма-глутамилтрасфераза, аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза, фото дизайн и редактирование Игоря Горюшкина, Москва, 2018 г.
 
Да, кстати...

Из официально опубликованного




    -->/ (= Увеличить! =) Игорь Горюшкин, Книга 1-я, обложка, лицевая - фрагмент;Книга 1-я, обложка, лицевая - фрагмент; Говорят, можно хорошо пить?! здоровье, алкоголизм, медицина, фото Игоря Горюшкина, 2016 г.
  1. Говорят, что можно "хорошо пить"?! (здоровье, алкоголизм, медицина)
     Естествознание, научно-популярно, Москва, "Спутник+": книга, 13/06/2007, тир.50 экз.,
    ISBN:978-5-364-00575-5



    2. -->/ (= Увеличить! =) Игорь Горюшкин, Книга 2-я, обложка, лицевая - фрагмент; фото Игоря Горюшкина, 2016 г.
  2. А может ли быть общество "виновато"?! (алкоголизм, здоровье, общество)
     Естествознание, научно-популярно, Москва, "Спутник+": книга , 03/09/2007, тир.50 экз.,
    ISBN:978-5-364-00662-2



    3. -->/ (= Увеличить! =) Игорь Горюшкин, Монография научная, 2008, обложка книги - фрагмент, алкоголизм, фото дизайн и редактирование Игоря Горюшкина, Москва, 2017 г.
  3. Механизмы алкоголизма: регуляционно-структурные отношения
    (научная монография)
     Естествознание, научная монография, Москва, " Спутник+": книга ,08/10/2008, тир.50 экз.,
    ISBN: 978-5-9973-0018-0


    4. -->/ (= Увеличить! =) Игорь Горюшкин, Автопортрет: Вы и хитрецы, 2015 г., Современная демократия, депутаты, элита, сброд безответственных, диалоги с читателем, диалоги с читателем, фото дизайн и редактирование Игоря Горюшкина, Москва, 2016 г.
  4. Проверка на "вшивость" или... Ну, Вы и хитрецы! (эссе, новеллы) 23
     Интеллектуальна проза, Москва, "ОнтоПринт": книга , 05/08/2019, тир.30 экз.,
    ISBN: 978-5-00121-183-9

-->
  

- Короче, чего молчим?..
      А то, я за Вас возьмусь!?

   (Ну, Вы и хитрецы!..)

 Подробнее...→  →   [ Само собой!.. (вариант 1-й)

 Подробнее...→  →  [ [ Само собой!.. (вариант 2-й)








На
 главную... ]

Вверх!?.. ]

  Keywords, ключевые слова: алкоголизм, объективизация диагноза, Гамма-глутамилтрасфераза, ГГТ, Аспартатаминотрансфераза, АСТ, Аланинаминотрасфераза, АЛТ, лабораторная диагностика, биохимические критерии, поражение гепатоцитов

Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список