Хахалин Лев Николаевич : другие произведения.

Педиатрия как она есть

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками
 Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Если, глядя на ребенка, вас охватывает смешанное чувство умиления и нежной тревоги, если вам хочется дотронуться до него и приласкать, то вы могли бы стать или станете педиатром, и тогда вашу жизнь всегда будет освещать теплый свет радости, который они источают на весь мир. Но вам, педиатру, его достанется больше, чем другим.

   Pediatria.
   30.12.2000
   Хахалин Лев Николаевич
   ПЕДИАТРИЯ.
  
   Введение.
   Наверное, любую работу можно отложить. Или совсем не делать, если не нравится бумага, метла, идея, станок, погода, настроение или сегодня вообще все не нравится. Исключения из этого житейского опыта вариантов исполнения людьми своих профессиональных обязанностей единичны. Мы, конечно, говорим об обычных, нормальных людях. Так вот, исключения - это работа матерей, пилотов самолетов и врачей. Их ошибки обязательно отражаются на судьбе и здоровье подопечных.
   Мне легко возразить и на счет матерей ("Уж нынешние-то девчонки - просто ужас, что творят! Разве это матери!?") и на счет врачей ("Знай, только рецепты выписывает!"), но, тем не менее, мы же видим, что именно только матери, обычные любящие и заботливые матери, могут вырастить нормального человека и только врачи, обычные добрые и знающие врачи, спасают здоровье, а то и жизнь человеку. И если матери - это дарители жизни, то врачи - посредники между жизнью и смертью. Да! Уберите всю жизненную шелуху и случайные черты, и вы увидите, что я прав, повторяя вслед за многими моими предшественниками, писавшими на тему "Врач и Человек", что врач не вполне исцелитель, он толкователь болезни и посредник. Тому есть и строго выверенные научные подтверждения.
   По самым последним данным, признаваемым, в частности и Минздравом РФ, вклад системы здравоохранения в сохранение здоровья населения нашей страны составляет всего лишь 8-12%. На Западе, где все показатели здоровья населения в разы лучше, чем у нас, - почти столько же: 8-10%. Странно? О, нет. Потому что все остальное - вне сферы медицины: почти 50% потенциала здоровья определяется генетическим кодом каждого отдельного человека, на который мы не можем повлиять, а еще 40% - социально-бытовыми и культурологическими особенностями его жизни, которые врач не в силах изменить.
   Каждый врач должен это понимать, иначе он очень скоро разочаруется в своем выборе профессии.
   "Мы не лечим, мы только помогаем организму излечиться" - очень давно сказал кто-то из знаменитых врачей. Меня всегда интересовало, с какой интонацией были произнесены эти слова: уничижительно по отношению к себе, но преклоненно перед силами человеческого организма? Смиренно, в оправдание своей неудачи? Скромно, уклоняясь от восхвалений своего умения и знаний?
   "Мы не лечим, мы только помогаем организму излечиться", - каждое поколение врачей и каждый врач много раз повторяет эти слова на протяжении всей своей жизни. С разной интонацией. Но, чаще всего, про себя. И очень редко вслух, как правило, тогда, когда медицина оказывается бессильной, и надо выйти к родственникам безнадежного больного и сказать им, что...
   Двадцать лет я живу в одном подъезде с двумя опытными и квалифицированными электриками (инженером и простым монтером). Но ни разу, когда случались общие, на весь подъезд, короткие замыкания, застревал лифт (с детьми) или входную дверь насмерть блокировал вышедший из строя замок домофона, они "не встревали в эту историю, потому что за все это есть ответственные, а электричество - это дело такое...Вызывайте дежурного электрика.". И мы все соглашаемся, потому что копание в спутанных электрических проводах под напряжением, это, действительно, может иметь очень тяжелые последствия, а кому охота брать на себя лишнюю ответственность?
   А ведь я не случайно написал о врачах: "на протяжении всей своей жизни". Дело в том, что врачебная профессия, целительство, все-таки не вполне профессия, это реализованное призвание, если не иметь в виду случайных людей, получивших диплом врача. Знаю многих даже очень пожилых людей, врачей, уже оставивших работу и потерявших связь с медициной и интерес к ее новым методам и модам, но оставшимися Врачами. Это проявляется не только в том, что они не утратили "профессионального идиотизма" - это когда врач совершенно автоматически диагностирует разнообразные заболевания окружающих людей, например, на пляже, в театре, в интимной ситуации, в очереди и т.д. и т.п., но и в том трудно преодолимом чувстве обязанности, которое, к примеру, поднимает старого врача со скамьи в электричке, чтобы идти в другой вагон, услышав просьбу о помощи по громкоговорителю или заставляет останавливаться и наклоняться к лежащему на улице человеку.
   Но ведь так и должен поступать каждый настоящий врач,- скажете вы. И сказав это, вы признаете, что врач - это больше, чем профессия и специальность. Это призвание и судьба. Быть врачом - это образ жизни.
   Почти пятьсот лет тому назад Парацельс (Филипп Ауреол Теофаст Бомбаст фон Гогенгейм), основатель ятрохимии, которая теперь безраздельно царит в современной медицине, написал очень горькие слова, определенно - о некоторых своих коллегах: "Болезнь не может приспосабливаться к знаниям врача". Прошли века, но и современные врачи нередко с горечью повторяют эти слова у постели больного, чаще - в адрес своих малознающих коллег, а иногда - и в свой адрес. Конечно, без очень больших и постоянно пополняемых знаний медик быстро превращается в устаревшее издание "Справочника по лекарственным препаратам". Но знания врача - не только его информированность. В той же степени - его личное умение наблюдать, анализировать и обобщать. А это не воспитывается, с этим рождаются.
   "У каждого врача есть свое кладбище", - много веков так говорят люди о врачах. Это - правда, хотя об этом вслух не говорят и не часто вспоминают. И когда-то в Европе было принято, чтобы в последний путь усопшего от болезни человека провожал не только его священник, но и лечивший его врач. Интересно, как часто повторяли про себя мои коллеги, шагая за гробами своих бывших пациентов, старую медицинскую истину, которую приписывают самому Гиппократу: "Noli nocere" (не навреди больному).
   "Не навреди". Это "не навреди" - тяжелейшие цепи на мыслях и действиях хорошего врача и великолепная лазейка - да что там! - просторнейшая ниша для робких безответственных малознающих врачей. В своей профессиональной жизни я сотни раз наблюдал, как эта Гиппократова заповедь освобождала медиков самых различных специальностей от ответственности перед судьбой больного. Тем более, что в медицине так легко имитировать активность: побольше рецептов и советов, ограничений и предупреждений, обследований и консультаций... И ни один суд не признает, что врач сознательно попустительствовал развитию тяжелой болезни.
   "Все врачи со временем становятся циниками. А некоторые из них - циники от рождения" - бытует и такое мнение. Нет, они не циники. Просто профессиональный опыт не оставляет им никаких иллюзий в отношении огромного значения фактора времени и случайности, когда речь идет о болезнях, и хрупкости человеческой жизни, ведь они, простите за повтор, посредники между жизнью и смертью и знают и о том и о другом много больше, чем надо было бы знать человеку для его же пользы. Но, такова уж эта работа. Поэтому, я замечаю, что хорошие врачи - всегда прирожденные оптимисты. Да, они могут быть суховаты, деловиты, не улыбчивы. Но никто из них не выдержал бы врачебной работы без веры в хорошее. Среди других медицинских специальностей педиатрия особенно располагает к оптимизму, потому что дети - это все-таки веселая публика.
   Однако время через некоторых людей делает попытки изменить некоторые наши представления о медицине и о педиатрии, в частности. И вот можно в "Русском медицинском журнале" в 2000 году прочитать такой лихой текст: "Педиатрия по праву рождения, кроме прочего, была, остается и всегда будет именно той отраслью, которая наиболее полно соответствует целям и задачам профессиональных алармистов". И меня коробит от: "по праву рождения, кроме прочего" и "наиболее полно соответствует". И уж я вовсе протестую против того, чтобы меня называли "профессиональным алармистом". Я - педиатр, а не профессиональный алармист.
   Бытует мнение, что детские врачи - это те же самые врачи, что и у взрослых, но только специально обученные по детским проблемам. Так думают все не врачи. Однако среди врачей педиатры считаются отдельной кастой. Очень много раз я был свидетелем того, с какой осторожностью берется давать советы и, особенно, лечить ребенка не-педиатр. Вот последним летом в нашем дачном поселке у одного из немногочисленных маленьких детей случился острейший приступ сильных болей в животе с рвотой и повышением температуры тела. Первым к ребенку поспел дачный житель, великолепный нейрохирург, профессор Николай Антонович. Он, по его собственным же словам, ужасно волновался, осматривая малыша, и его предварительными диагнозами были: "Острая кишечная непроходимость или острый аппендицит". Он рекомендовал немедленное возвращение ребенка в Москву для срочной консультации в хирургической клинике и обязательного обследования кишечника и анализа крови. Немедленно! И дедушка с бабушкой начали подготовку к срочной эвакуации ребенка. А уже через двадцать минут на свою дачу электричкой приехала каширский педиатр - немолодая, опытная Анна Алексеевна. Всегда спокойная и невозмутимая, излучающая теплый мягкий свет. "Чем кормили мужика?" - вот был первый ее вопрос после осмотра ребенка. А потом, разобравшись в ситуации, Анна Алексеевна своим обычным тихим голосом и уверенным тоном объяснила, как быть с мальчишечкой и что с ним делать. Когда все уже закончилось, и мальчишка уже катался на велосипеде, Анна Алексеевна, в ответ на мои расспросы, сказала: "Да ничего особенного. Обычная летняя овощная кишечная колика. Сырых овощей с холодным подкислым молоком наелся и не справился". И жизнь показала, что Анна Алексеевна была совершенно права в своем диагнозе. Без анализов и паники. "Как вы, педиатры, рискуете! - сказал мне, обсуждая это событие, Николай Антонович, который три раза в неделю оперирует на открытом головном или спинном мозге. - Представляешь, я ведь не знаю, что можно, а чего нельзя делать ребенку! Растерялся, как студент. Нет, хорошо, что я не педиатр! Да по сравнению с нами у вас же жуткая работа!"
   И, действительно, ребенок - это совсем не "маленький человек". Основные особенности его развивающегося и совершенствующегося организма описываются в разделе "Ребенок", трудности и особенности течения болезней у детей обсуждаются в разделе "Педиатр и детские болезни, кто кого?", а советы о том, что можно и обязательно надо делать при возникновении острых медицинских проблем, даны в приложениях "Кризисные ситуации у детей", "Правила выполнения некоторых медицинских манипуляций у детей" и "Острозаразные инфекционные болезни у детей".
   Когда я учился, нам, студентам, никто из преподавателей не рассказывал о вне профессиональных трудностях работы педиатра. Ассистенты и доценты, профессора, члены-корреспонденты и даже три академика - никто из них не предупредил нас, студентиков младших курсов педиатрического факультета, что педиатр - это еще и социальный работник. Нам много говорили о том, что врач должен быть образцом этичного и гуманного отношения ко всем людям, но никто никогда в стенах института не рассказал, что педиатр еще вынужден быть воспитателем родственников своих подопечных. Мам и бабушек, в особенности. Только когда мы приходили на практику в поликлиники и отделения больниц, мы видели, что врачи часто занимаются не только больными телами, но и, случалось, больными судьбами своих пациентов. Только в нескольких книгах отечественных педиатров я прочел об этой стороне работы настоящего детского врача: у С.М.Иванова ("Записки детского врача"), у К.Г.Уманского ("Заметки врача") и у С. Я. Долецкого ("Мысли в пути").
   В разделе "Педиатр и детские болезни, кто кого?" также рассматривается проблема клинического мышления врача. В педиатрии все легко, весело и просто, если врач понимает, что происходит с ребенком. А если нет? Если приходится сознательно выбирать, рискуя репутацией или нарушения инструкции: занять позицию медицинского чиновника, или остаться врачом ребенка. Это большая и драматическая тема. Об этом приходится говорить, потому что ничто человеческое не чуждо педиатру.
   Продолжу цитирование обвинительной и пафосной статьи Д. Фролова "Педиатрия: другая жизнь": "Даже теперь, когда, в немалой степени их (алармистов) стараниями, власти и общество обрели стойкую резистентность к большинству проблем здравоохранения и нездоровья граждан этой богоспасаемой страны, архетип "дети - наше будущее" остается неколебимым. Посему власти в неимоверном количестве плодят национальные программы, так или иначе связанные со здоровьем детей, общество же отвечает снижением рождаемости. В период с 1991 по 1995 г. число нормальных родов снизилось с 46,8 до 36%, заболеваемость новорожденных увеличилась в 1,8 раза, число врожденных пороков развития - в 1,4 раза. ...Педиатрию не стоит оценивать по шкале "хуже - лучше". Она просто стала другой, равно как и сами опыты быстротекушей жизни".
   Но это не так. Очень часто, видя непоправимость и вредоносное влияние окружения ребенка на его психофизическое и социальное развитие, педиатр вмешивается, наживая себе неприятности: жалобы, злословие, даже угрозы. Я знаю об этом, я вижу это, я участвую в этом. Поэтому я считаю, что педиатрия и педиатры в своей сути - не изменились.
   Вот об этом моя книга.
  
   Часть первая: РЕБЕНОК.
   Эмбриология человека.
   "Строительство" ребенка происходит в несколько этапов. Первые два этапа ( периоды одноклеточного зародыша и дробления зиготы) очень интересны для эмбриологов, но малоинтересны педиатрам, и я не стану о них говорить. Единственная оговорка - при искусственном оплодотворении, которое все чаще используется при создании "детей из пробирки", эти два этапа - определяющие. Если по каким-либо причинам происходит сбой по времени или по числу делений одноклеточного зародыша, то дальнейшее развитие эмбриона прекращается, и он погибает. По разным данным, только четверть всех искусственно ополодотворенных яйцеклеток выживает на этом этапе.
   Третий этап - гаструляция - важнейший в эмбриологии. Превращение однослойного зародыша в трехслойную (экто- мезо- и энтодермы) гаструлу ставит первый предел данной человеческой особи. Все дефекты развития и усложнения (дифференцировки) эмбриона на этом этапе приводят к несовместимым с жизнью уродствам. Кроме того, как установлено в последнее десятилетие, генетически обусловленная иммунологическая (по антигенам гистосовместимости) несовместимость родителей также обрывает развитие эмбриона в эти сроки. Кстати, при изучении этого аспекта эмбриологии человека в рамках развития технологии клонирования было выявлено новое правило Природы: если генетические коды родителей ребенка более, чем на 20% генов совпадают, то развитие эмбриона прекращается механизмами апоптоза (самоубийства клеток). Дальнейшее изучение этого феномена стимулируется огромной потребностью онкологии в методах самоизлечения организма от раковых заболеваний - ведь раковые клетки представляют собой чистые клеточные клоны, и, значит, понимание механизмов апоптоза может дать медицине совершенно натуральный, безопасный, безвредный и необычайно мощный метод контроля за опухолевыми процессами. ...А между тем, так как все три первых этапа развития эмбриона протекают в пределах одного лунного месяца, то несостоявшаяся беременность проявляется в, сначала, задержке менструации у женщины, а затем - в необычно длительной и избыточной кровопотере.
   На следующем этапе происходит обособление основных зачатков органов и тканей. Из эктодермы гаструлы формируется нервная трубка и кожная эктодерма. Это генетическое сродство будущих нервной системы и кожи как-то забывается врачами, особенно обидно, что и педиатрами тоже, а ведь клиническое мышление врача во многом и состоит в том, чтобы не только искать общие причины повреждения как бы раздельных систем в организме человека, но и помнить об источниках их происхождения.
   Другой зародышевый слой - мезодерма - является источником мезенхимы, из которой при последующей дифференцировке и разделении на несколько видов сформируется кровь, соединительная ткань, хрящи и скелетные кости, гладкие и скелетные мышцы, сосуды, три поколения почек, эпителий половых желез, некоторые клетки эндокринных желез.
   Энтодерма у зародыша обеспечивает формирование всего громадного и сложнейшего аппарата прикрепления зародыша к слизистой оболочке матки, его питания, выделительной функции и - избирательную изоляцию зародыша от организма матери.
   Выше уже упоминалось о правиле необходимого генетического отличия зародыша от организма родителей. Поэтому выживший и развивающийся зародыш - всегда генетически чужероден своей матери, и если бы Природа не создала мощный и функционально гибкий барьер между зародышем и матерью, то зародыш, а в последующем плод и ребенок, императивно бы отторгался. Но этого при правильно протекающей беременности не происходит, потому что барьер - а им является плацента - избирательно разрешает обмен между организмами матери и плода через свои слои питательными веществами, минералами, кислородом, гормонами, антителами и еще тысячами молекул с разнообразными информационными матрицами, но категорически блокирует контакт иммунной системы матери с телом и иммунной системой ребенка.
   Любопытное открытие последних лет: "полисахаридный плащ" плаценты. Полисахариды - это сложные органические структуры, наиболее широко распространенные в природе, во многом - универсальные для всех биологических видов, и сочетающие в себе неорганические и органические соединения углеродного цикла. Они выполняют множество функций, но в контексте темы особенно важно, что полисахариды регулируют некоторые важнейшие иммунологические и биохимические процессы. Оказалось, что "полисахидный плащ", накинутый на плаценту, является великолепным фильтром-сетью для токсинов, вирусов и всевозможных микробов, циркулирующих в организме матери, их обломки и фрагменты их геномов, оставляя в покое иммунную систему ребенка. Особенно важным оказалось то, что репертуар полисахаридов "плаща" плаценты точно соответствует инфекционному прошлому (инфекционному анамнезу) матери. Но "плащ" проницаем для тех инфекционных объектов, которые были незнакомы организму матери до беременности. И это немудрено: ведь нечто из ничего не возникает! Следовательно, чем богаче и разнообразней информационная матрица женщины, тем серьезней защищен плод-ребенок.
   Токсикозы беременности - плохо изученная проблема. То есть, конечно, врачам прекрасно известны симптомы и биохимические изменения, которые протекают в организме и матери и ребенка при токсикозах, но нет ответа на главный вопрос: почему возникает токсикоз первой или второй половины беременности у той или другой здоровой женщины. Меня всегда забавляет моя собственная реакция на сообщение о том, что беременность ребенком, которого я консультирую по поводу какого-нибудь серьезного системного заболевания, протекала, допустим, с тяжелым токсикозом в первой половине срока вынашивания: у меня появляется ощущение "ушки на макушке", и в голове почему-то немедленно всплывает схема дифференцировок тканей и органов. И хотя я вижу перед собой, чаще всего, правильно сформированное и разумное тело, меня не покидает чувство внутренней настороженности. Я жду и ищу какой-нибудь подлый подвох в функциях эндокринной, нервной или иммунной систем, случившийся тогда, на первых месяцах беременности. Но, к сожалению, далеко не всегда мне удается найти или объяснить этот подвох. Может быть, не хватает знаний, может быть, еще ни у кого нет нужной информации.
   Токсикозы второй половины беременности - при всех прочих равных - гораздо больше приносят вреда матери, чем ребенку по той простой причине, что к этим срокам закладка и основная дифференцировка органов плода-ребенка уже завершены.
   Кишечник, легкие и большинство эндокринных желез формируются совместно всеми тремя зародышевыми слоями, поэтому не удивительно, что все системные болезни сопровождаются одновременным поражением нескольких систем и органов. Редко бывает тяжелое заболевание кишечника без поражения кожи, и наоборот (при пищевой аллергии, например).
   К началу 9-ой недели беременности все глобальные процессы закладки органов и дифференцировки тканей завершаются, и начинается процесс тонкой дифференцировки и согласования функций всех систем и органов тела ребенка - то, что обозначается понятиями органо- и системогенез.
   Подводя итоги... Увы, подводить итоги по эмбриологии человека весьма преждевременно. Наши знания в этой смежной области педиатрии и физиологии отрывочны, плохо систематизированы, а многих вещей мы просто не знаем: например, до сих пор существуют только предварительные предположения о тех важных (наиважнейших?) механизмах, которые регулируют: темп и направление дифференцировок любого из зародышевых листков, направление (вектор) их роста и клонирования, формообразование любого органа тела. Конечно, по мере совершенствования техники клонирования физиологи и медики узнают какими способами формируется, к примеру, из смеси пяти видов клеток трех зародышевых листков сложнейшая конфигурация человеческой ушной раковины, как и под какими влияниями на ее поверхности оказываются корреспондирующие со всеми внутренними органами тысячи биологически активных точек и почему, например, рисунок папиллярных линий ладони предсказывает будущие системные болезни уже у новорожденного.
   Смотря на любого ребенка, хороший педиатр всегда должен быть немного эмбриологом.
  
   На любой объект можно посмотреть как на совокупность отдельных частей: например, даже собственный родной уютный дом можно рассматривать как целесообразную для нас совокупность фундамента, стен, крыши и более мелких частей. Нелепо, но можно. Точно так же обстоят дела в биологии и медицине: и живой объект можно рассматривать как выверенную Природой конструкцию из отдельных частей.
  
   Конструкция устройства "ребенок".
   Биологический ритм.
   Строгое определение этого фундаментального механизма звучит так: "периодически повторяющиеся изменения характера и интенсивности биологических процессов и явлений". Нестрогое определение - "биологические часы".
   Эти "часы" заводятся и их работа поддерживается, по меньшей мере, тремя "пружинами": периодичностью изменений физических показателей окружающего мира (колебания освещенности, температуры, влажности, напряженности электромагнитного поля Земли, вращением Земли вокруг своей оси и вокруг Солнца), генетически закрепленными в геноме ребенка пределами адаптации к изменениям ритма и навязанным ребенку ритмом жизни. И если первые две "пружины" - вне нашего влияния, то ритм жизни ребенка целиком определяется его окружением (чаще всего - семьей и образом ее жизни).
   Биологические ритмы классифицируются на высокочастотные (это ритм активности клеток тела, его продолжительность, в зависимости от типа клеток, от наносекунды до получаса), среднечастотные (продолжительностью до 1,5 часов - это ритмы смены нервно-психической и физической активности и покоя у детей), околосуточные (это ритмы внутрисуточных нормальных колебаний основных параметров человека, которые использует медицина при оценке "нормальности" функции того или иного органа или системы), а также выделяют низкочастотные биологические ритмы. К этим последним относят, например, темпы роста и физического развития детей. Самый длинный (долгий) - онтогенетический, общежизненный цикл. Все эти циклы протекают одновременно и одномоментно, накладываясь друг на друга, а интегральная результирующая биоциклов определяет то, что мы называем самочувствием.
   Особый интерес представляет околонедельный цикл (с вошедшим в поговорку "тяжелым понедельником") и окологодовой цикл. Каждому человеку хорошо известен годичный природный цикл с его сезонными острыми инфекциями и обострениями хронических заболеваний, но даже врачи значительно меньше знают об индивидуальном годе, начало которого отсчитывается от даты рождения. В течение годичного индивидуального биологического цикла наблюдаются периоды повышенной жизненной активности (наиболее часто - первый месяц после даты рождения) и пониженного, чувствительного к различным неблагоприятным воздействиям состояния (наиболее часто - месяц перед датой рождения, 12-й месяц годичного цикла). Если учесть, что смена погоды, периоды повышенной гелиомагнитной активности вызывают многодневные адаптивные реакции и эти реакции сочетаются с биологическим недельным циклом, то в реальности даже у здорового человека, а в особенности, ребенка, происходит внешне хаотическое, но, как показывают данные углубленного анализа, вполне закономерное изменение жизнестойкости на протяжении года.
   Влияние биоритмов на ребенка - отнюдь не теоретический вопрос. Нарушения биологических ритмов характерны, например, для недоношенных детей. К чему это приводит на практике может объяснить следующая информация: при нормальных стандартных биоритмах наиболее низкая температура тела у ребенка - около 3-х часов ночи, максимальная частота сердцебиений и дыхания в покое - между 13 и 15 часами дня, наивысший уровень питательных веществ в крови ребенка - между 15 и 17 часами дня. Достаточно сместить только эти (четыре из трехсот изученных!) биоритма в любую сторону дня, как недоношенный ребенок будет страдать отсутствием аппетита, нарушениями кишечного пищеварения и задержкой роста и развития, потому что в ночное время повышенный ритм активности его дыхательной и сердечной деятельности не даст ему уснуть, к нему придет чувство голода, он "разогреется", "разгуляется" и устроит очередную веселенькую жизнь всем окружающим.
   Поначалу полученная учеными информация о биоритмах не имела серьезного прикладного значения. Но в середине шестидесятых, когда в лечебную практику педиатров с чрезвычайной осторожностью начали вводить гормональные препараты, обнаружилось, что их эффективность сильно зависит от времени попадания лекарства в организм ребенка. Выяснилось, что если принимать лекарство вразрез со временем его биоритмического максимума активности, то эффективность лекарства снижается до 50% (хронобиологические эффекты гормональных лекарственных препаратов ныне четко и категорично отражаются в инструкциях по применению каждого гормона).
   Для педиатра наиболее практически значимо выявление типа околосуточного биоритма ребенка. Среди детей, равно как и среди взрослых, есть выраженные "жаворонки", но есть и "совы", и у таких детей возникают серьезнейшие проблемы смещения режима питания ("Если его ночью не покормить - больше не уснет!"), плохого отхода к ночному сну ("Веселится до полуночи, а утром - не поднять!) "непонятные" периоды вечернего перевозбуждения ("Как девять часов наступит - истерика!") и т.д.
   Самым частым признаком дисхронии биоритмов служат парадоксальные реакции ребенка на хорошо известные лекарства. Это требуют серьезного внимания педиатров и обязательной коррекции.
  
   Биохимическая (ферментная) система.
   Основа основ организма, обеспечивающая рост, развитие, восстановление, инволюцию ненужного и выработку энергии, правильное переваривание пищи, кислородный, белковый, углеводный, жировой, водо-солевой, микроэлементный, витаминный, гормональный и пр. обмены веществ, - биохимическая система у ребенка практически не отличается от взрослой. Различия находятся только в показателях тех или иных параметров: так у детей почти все биохимические показатели несколько выше, чем у взрослых, диапазон их колебаний шире, а устойчивость (стабильность значения показателя) - ниже. И это связано, главным образом, с той громадной непрерывно нарастающей нагрузкой на обмен веществ, которая присуща детскому организму.
   Больше половины всей энергии, вырабатываемой детьми из пищи вырабатывается в ходе реакций (цикла) трикарбоновых кислот, к созданию которых приводят конечные стадии и белкового, и жирового и углеводного обменов. Этот цикл смыкает, объединяет основные виды обмена веществ, и интегрирует биохимические обменные процессы в единой результирующей энергетической молекуле АТФ (аденозинтрифосфат). Запас свободных АТФ характеризуют энергетику ребенка.
   Все биохимические реакции в организме человека осуществляются с разным темпом, который определяется физико-химическим строением конкретного вещества и активностью ферментов, участвующих в этой реакции. В настоящее время известно около двух тысяч разных ферментов; в небелковой части сложных ферментов находятся производные витаминов, что объясняет высокую потребность любого растущего организма в дополнительном количестве витаминов.
   Если можно образно представить функции и назначение разных видов виды обмена веществ, то белково-водо-минеральный обмен - это строительство организма, жировой - и строительство и накопление запасов энергии, а углеводный - оперативная, быстро расходуемая часть энергетики тела. Вот почему углеводный обмен у детей играет особую роль, по этой причине дети так нуждаются в легко усвояемых видах углеводной пищи и сахарах, и так любят их.
   Хорошо известно, что активность ферментов высоко термозависима. Повышение температуры тела на 1 градус по Цельсию приводит к 10% ускорению обмена веществ, и наоборот. Это обстоятельство должно учитываться педиатрами в своей ежедневной практике, когда они имеют дело с "температурящим" ребенком, и в диету такого ребенка обязательно должны вноситься необходимые поправки.
   Врожденные особенности и заболевания обмена веществ выявляются чаще всего в детском возрасте.
  
   Кровь.
   Это абсолютная, живая и чрезвычайно подвижная система, обеспечивающая жизнь организма. С одной стороны, кровь является средством поддержания жизнеспособности организма (выполняя функции транспорта питательных веществ, кислорода, продуктов распада), с другой стороны - неотделимой частью самого организма, который нежизнеспособен при серьезных дефектах этой системы. Транспортная роль крови в обмене кислорода и тканевое дыхание, которое обеспечивается эритроцитарной массой крови, ближе функции дыхательной системы организма, является ее неотъемлемой частью, и разрушение даже только этой функции крови приводит к серьезнейшим состояниям и заболеваниям человека.
   Вся кровь формируется из одного вида клетки (стволовой клетки), которая под влиянием еще плохо изученных механизмов в костном мозге дифференцируется в основные типы клеток крови: эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Эритроциты и тромбоциты - довольно однообразно построенные простые клеточные структуры. Эритроциты выполняют роль переносчиков кислорода, тромбоциты регулируют свертываемость крови (тромбообразование) и проницаемость стенок сосудов крови. А вот лейкоциты - это большая семья удивительно разнообразных по своим возможностям и структуре клеток, основной функцией которых является создание, обслуживание и совершенствование иммунитета.
   Каждый тип клеток крови имеет свою продолжительность жизни: от суточной (у эритроцитов и нейтрофилов) до многомесячной (у лимфоцитов), - что определяется не только их природой, но и потребностями организма.
   На основе крови в организме создаются другие виды биологических жидкостей - плазма, лимфа, спиномозговая жидкость, слюна и слезы, которые отчасти подобны составу крови, но никогда не могут заменить собой ее. На основе крови образуется моча.
   Внутрисуточная и подневная нестабильность показателей крови - это еще не самая большая проблема для педиатра, оценивающего результаты лабораторного обследования показателей крови у ребенка. Гораздо сложней правильно интерпретировать "перекресты белой крови": два радикальных изменения формулы клеточного состава лейкоцитарного ряда, происходящие в течение первых семи лет жизни ребенка.
   Костный мозг представляет собой сложный по структуре, многокомпонентный живой пожизненно функционирующий орган-систему. Как сейчас представляется, некоторые функции костного мозга автономны (например, темп создания и количество стволовых клеток в организме каждого ребенка индивидуален), многие другие - находятся в корреспондентной связи с эндокринной и иммунной системой.
   Заболевания костного мозга у детей часто смертельны, и это понятно: ведь он является "родником", с которого начинается река крови.
  
   Кровеносная, сердечно-сосудистая система.
   Вообще говоря, у здоровых детей эта система, обладающая феноменальным врожденным запасом прочности, развивается как бы сама по себе, практически не нуждаясь во вмешательстве педиатров. Ведь обычно педиатр, осматривая ребенка, почти автоматически выслушивает тоны в двух-трех точках над областью сердца, и этим удовлетворяется без всяких комментарий. Почти никогда, даже при самых тяжелых болезнях ребенка, в комплекс лечения не добавляются сердечно-сосудистые препараты. А между тем, учитывая стремительное увеличение длины и массы тела растущего ребенка и его непоседливость (физическую активность) на его сердечно-сосудистую систему выпадают огромные нагрузки. Все дело - в действительно феноменальном запасе прочности этой системы. И во время беременности педиатры обычно ограничиваются лишь определением частоты сердечных сокращений плода.
   Но одно только подозрение на врожденный порок этой системы у плода поднимает на ноги специалистов сразу нескольких педиатрических специальностей: функционалистов, кардиологов, анте- и неонатологов.
   Сердце и сосуды образуются высокодифференцированными видами мезенхимальных клеток, которые одновременно становятся родоначальниками, например, и некоторых видов эпителия кожи и, одновременно, мышечной ткани сердца, корковых клеток надпочечников, эпителия половых желез (все перечисленные, столь различные по своим функциям клетки развиваются из одного вида клеток спланхнотомы). По всей видимости, часть этих генетических родственных связей первичных клеток со временем теряется, но, тем не менее, сочетанность врожденных пороков развития сердца и сосудов и другой генетической патологии - медицинский факт. Примером может служить синдром Дауна: устойчивое сочетание врожденного порока сердца с умственной отсталостью и множественными мелкими эндокринными дисфункциями.
   Причины формирования врожденных пороков сердца и крупных сосудов всегда лежат либо в области генетики (есть семьи, в которых определенные, совместимые с жизнью, пороки развития сердца или сосудов наследуются по мужской или женской линии), либо в связи с тяжелыми воздействиями на органогенез инфекционных, медикаментозных и токсических факторов. Так как закладка четырехкамерного сердца происходит после третей недели, а формирование сердца плода длится до 8 недели беременности, то в зависимости от срока беременности, на котором произошло патологическое вмешательство, педиатры наблюдают много вариантов пороков развития. Некоторые из них полностью несовместимы с жизнью и плод-ребенок развивается до тех пор, пока сердечно-сосудистая система матери еще внутриутробно компенсирует дефекты его системы кровообращения, другие пороки развития позволяют ребенку выжить только в первые дни после рождения, а третьи - не обязательно нуждаются в коррекции. Единственным радикальным методом коррекции сердечно-сосудистых пороков до сих пор все еще остается хирургическое лечение, доказательством чего служит мировая практика интенсивного развития центров сердечно-сосудистой хирургии. Более того, в этой области хирургии клинические показания к операциям на сердце и сосудах не только сокращаются, а напротив - расширяются.
   Помимо врожденных пороков сердца у детей формируются приобретенные пороки - последствия перенесенных системных инфекционных процессов (чаще всего - ревматизма, который "лижет суставы и кусает сердце").
  
   Лимфатическая система.
   Это хорошо изученная система человека. По функции она напоминает кровеносную, сердечно-сосудистую систему, только специализированную на обеспечении иммунитета. Лимфатические сосуды весьма часто идут параллельно кровеносным, входя и выходя из каждого органа; на уровне капилляров они имеют соустья с кровеносной системой, на пути лимфатических сосудов продуманно-системно располагаются лимфатические узлы, имеющие огромную коллатеральную сеть, а в конце концов специальным протоком лимфатическая система входит во временно действующий - и только у ребенка! - центральный орган иммунитета: тимус (вилочковую железу). Лимфатические узлы выполняют три функции: микробактериального и токсинного фильтра, места репродукции необходимых местному иммунитету иммунных клеток и места образования антител для местных и общих для организма нужд. Любой воспалительный процесс в организме человека сопровождается увеличением местных лимфатических узлов (лимфаденит). У детей, при необходимости, могут даже местно возникать дополнительные лимфоузлы. Иногда это пугает молодых педиатров, забывших об этой особенности детской лимфатической системы. Дополнительные лимфоузлы помогают иммунной системе ребенка локализовать проблему. Этот замечательный вспомогательный механизм с возрастом, к сожалению, утрачивается, и появление дополнительных лимфоузлов очень часто становится признаком опасных системных онкогематологических заболеваний.
   Состав лимфы, циркулирующий по лимфатическим сосудам, близок составу крови, но в лимфе здорового ребенка нет эритроцитов (красных кровяных телец), кислотно-основный буфер лимфы, во обеспечение ее стабильного рН, существенно больше, чем в крови, а содержание клеток иммунной системы резко изменчиво.
   В популяции людей, наряду с другими, существует особый конституциональный тип строения и функции организма - лимфатический (лимфатико-гипопластический) тип человека. Для людей и, в особенности, детей этого типа конституции характерно относительное переразвитие лимфатической системы: повышенное количество лимфоцитов в крови, увеличенные размеры и число лимфатических узлов, увеличенные размеры вилочковой железы (тимуса) и пр. Даже внешний вид детей с лимфатическим типом конституции отличает их от других детей: это обычно крупные пухлые бледнокожие блондины со светлыми глазами. За такими детьми, весьма склонными к затяжному и осложненному течению инфекционных заболеваний, нужен особый присмотр.
  
   Иммунная система.
   Это одна из главных систем ребенка в первые 12-15 лет его жизни. Он приходит в опасный и агрессивный биологический мир, и именно иммунная система обеспечивает его выживание.
   Как человеку выжить в мире, переполненном тысячами микроорганизмов, тупо и непрерывно ищущим для себя питательную среду, чтобы размножиться и завоевать весь мир? Как защитить себя от проникающих в наш организм с воздухом, водой и пищей устойчивых к морозу и жаре, радиации и кислотам фагам, вирусам, бактериям, грибкам, паразитам? Только сопротивляясь любому из них, находя способы разрушить их оболочки, геномы, переварить, перетереть их в молекулярную пыль и, в облегчение отражения их следующих атак, запомнить их "лица" и создать точно направленные против них антитела и клетки-убийцы. Это и есть иммунитет.
   Иммунная система - это тот сложный, многокомпонентный, многоуровневый, саморегулирующийся, самообучающийся комплекс, который - и только который! - обеспечивает каждому их нас биологическую индивидуальность: отторжение всего генетически чуждого. В любой концентрации. В любой форме. При любом варианте агрессии.
   Иммунитет - это невосприимчивость. Иммунологическую невосприимчивость нельзя понимать как игнорирование; невосприимчивость всегда обеспечивается определенными механизмами биологического сопротивления.
   Люди, как и все без исключения другие биологические виды, обладают наследственным врожденным иммунитетом (видовой иммунитет): нам опасны только те антигены, инфекционные и неинфекционные, которые имеют сродство к человеку, но мы не воспринимаем как антигены возбудители заболеваний других биологических видов. Конечно, нет правил без исключения, поэтому иногда при определенных обстоятельствах отдельные люди болеют и гриппом свиней и кошачьим СПИДом и "коровьим бешенством", тем не менее, в целом, нам безразличны болезни, других биологических видов, в том числе и тех, которые уже много тысяч лет живут бок о бок с нами: птиц, собак, кошек, коров, овец и т.д. Механизм этого "запрета на болезнь", а точнее - игнорирование чужих антигенов очень прост: на поверхности клеток человеческого организма нет рецепторов, к которым должны прилипнуть, чтобы начать атаку на нас, "чужевидовые" инфекционные агенты или токсины. И в соответствии с биологическим временем выживания любого из них, они либо гибнут в нашем организме, не причинив ему никакого вреда, либо выводятся из него естественными путями.
   Весь остальной иммунитет - приобретается. Через болезни, явные и скрытные, легкие и тяжелые, опасные и пустяковые. И детство каждого человека - это период приобретения иммунитета к антигенам его окружающей среды. Если ребенок растет в очень чистой окружающей среде, то его иммунитет будет обеднен по сравнению с иммунитетом ребенка, выжившего в насыщенной антигенами обстановке, но вполне достаточен для безопасной жизни в биологически комфортном окружении.
   В утробе матери ребенок живет в почти стерильной среде. Бытовавшая ранее точка зрения на абсолютную стерильность плода ныне пересмотрена под влиянием достоверных фактов присутствия в организме плода геномов некоторых вирусов, бактерий и фагов, попадающих к нему от матери. Тем не менее, по сравнению со шквальной атакой микроорганизмов внешней среды, которую выдерживает каждый здоровый новорожденный, во внутриутробной среде он, действительно, в полной иммунной безопасности.
   Иммунитет осуществляется несколькими видами сывороточных белков, антителами и пятью группами клеток. Схематически, их общая задача - в каскаде последовательных событий связать антиген, будь он вирусной частицей, бактерией, грибом, фагом, токсином, донести его до клетки, которая способна поглотить и разрушить антиген, а затем выделить даже из самого сложного по составу антигена его биологическую сущность - антигенную детерминанту - тот фрагмент белков, который является биологически чужеродным человеческому организму. Если этот процесс удается, то особым образом упакованная антигенная детерминанта или информация о ней передается клеткам, способным выработать специфические (строго соответствующие) антитела и клеткам, которые самонастраиваются на буквальное разрушение (убийство) носителей антигенных детерминант. Более того, информация об антигенных детерминантах закладывается в иммунную память человека.
   Из сказанного следует, что при повторных контактах с одним и тем же антигеном, его встречает уже информированная о нем иммунная система, и более скорый и мощный направленный (специфический) иммунный ответ.
   Комплемент, интерфероны, ингибиторы - сывороточные белки, вырабатывающиеся в организме ребенка независимо от обстоятельств и антигенных атак; при иммунном ответе может меняться их количество и темп выработки, но их состав и свойства неизменны. Эти сывороточные белки неспецифичны, т.е. не имеют специализации по отношению к каким-либо антигенам.
   Антитела, которые являются наиболее быстро реагирующим компонентом иммунного ответа, - вырабатываются к конкретным антигенам, они специфичны (в организме человека существуют и неспецифические антитела, но их функциональное назначение лежит, в основном, за рамками обсуждаемого вопроса). Антитела врабатываются специализированными клетками-лимфоцитами (в основном плазматическими, В-клетками). Антитела подразделяются на пять классов, причем существует два варианта последовательности выработки разных классов антител: в ответ на первый и последующие контакты с антигенами. Направленность, специфичность, темп выработки, разнообразие (репертуар) специфических антител строго генетически детерминированы и различны у разных людей, хотя, конечно, есть нижняя граница выживания для каждой из этих характеристик. Эти генетические индивидуальные различия и являются теми причинами, по которым одни люди (дети) болеют, например, туберкулезом, гриппом, герпесом, корью и т.д., а другие - никогда и ни при каких условиях.
   Иммунные клетки живут в тканях, в крови и всех других жидких средах человеческого организма (спиномозговой жидкости, слезах, слюне, желчи, слизи оболочек органов дыхания, пищеварения, мочевыделения и пр.). Среди них есть три вида клеток-поглотителей (фагоцитирующие клетки), клетки, вырабатывающие антитела (плазматические клетки) и клетки-киллеры.
   Новорожденный ребенок начинает жизнь с "пустой" информационной базой иммунной системы, почти с нуля, если не считать врожденного иммунитета, о котором было сказано выше.
   Формирование иммунитета - строго индивидуальная судьба каждого ребенка. Есть в мировой педиатрии понятие "часто болеющие дети". Это дети, которые вне зависимости от экономического благополучия и условий жизни семьи ребенка, в силу именно индивидуальных особенностей формирования его иммунитета каждый контакт с инфекционным агентом переносит как клинически выраженное заболевание. Плохо ли это? С точки зрения бытовых неудобств и медицинских хлопот, - безусловно, плохо. С точки зрения иммунитета - приемлемо. А с точки зрения влияния на будущее иммунологическое здоровье ребенка - хорошо и нужно. Дело в том, что, видимо, у детей с такой манерой создания полноценного противоинфекционного иммунитета есть особенности в самой иммунной системе, требующие повторных клинически развернутых заболеваний, прежде чем в недрах иммунной системы отложится и сохранится информация о возбудителе инфекции. Эти особенности, очевидно, врожденные, и поэтому все попытки педиатров усилить иммунитет у такого ребенка, заведомо ограничены возможностями иммунной системы ребенка. Таких детей надо принимать как данность, и терпеливо помогая ребенку справляться с очередным инфекционным заболеванием без осложнений, ждать, когда иммунная система у него дозреет или насытится информацией ("перерастет" болезнь).
   Иммунитет условно подразделяют на системный (тот, что внутри организма) и местный - тот, что вынесен наружу: на слизистые оболочки ротоносоглотки, трахеи и бронхов, наружных половых органов, в слезы, слюну, желчь и т.д. И тот и другой иммунитет имеют один источник происхождения, нераздельную связь, но обладают и некоторой степенью автономии, для пользы дела - для экономии усилий при небольших местных процессах как внутри организма (например, аппендицит), так и снаружи (например, ангина) .
   Есть группа заболеваний - иммунодефициты, причина которых во врожденных или наследственных дефектах какого-нибудь компонента или этапа иммунного ответа. Частота их в популяции детей невелика (около 0,01%), но обеспечить выживание таких детей - очень трудная и дорогостоящая задача.
   Органными структурами иммунной системы являются: центральный орган иммунитета - тимус (вилочковая железа), костный мозг, все лимфатические узлы, миндалины ротоглотки и селезенка. На протяжении детства они по очереди становятся "очень главными", обеспечивая полноценность, зрелость иммунного ответа то на бактериальные, то на вирусные, то на токсинные антигены, усовершенствуя механизмы запоминания антигенной информации, координируя совместные или одновременные действия отдельных звеньев иммунного ответа.
   Иммунная система также контролирует уничтожение в нашем организме мутантных клеток, обязательно ежедневно возникающих в процессе размножения и дифференцирования всех других видов клеток, особенно в бурно растущем организме ребенка - это противоопухолевая функция иммунной системы. Риски развития (укоренения и бурного роста) опухолевых клеток особенно возрастают в критические периоды формирования иммунной системы ребенка: в первое полугодие жизни, в 5 - 7 и 12-15-летнем возрасте.
   Оборотная сторона сильного иммунитета - ограничения для пересадок донорских тканей и органов (реакции отторжения) и сверхсильные реакции на антигены (аллергия, аутоиммунные и квазионкологические болезни).
  
   Эндокринная система.
   Гипоталамус, гипофиз, эпифиз, паращитовидные железы, щитовидная железа, тимус, поджелудочная железа, гастроинтерстиций, надпочечники, яички или яичники составляют систему желез внутренней секреции - эндокринную систему ребенка. Все эти органы вырабатывают гормоны - биологически активные вещества, регулирующие все, без исключения, биохимические реакции в организме, будь то в головном мозгу, кишечнике или в кончике пальца, прикоснувшемся к волосу на голове ребенка. Гормоны действуют по одной схеме: они меняют активность ферментов, проводящих окислительно-восстановительные реакции в клетках или на их поверхностях (мембранах). Естественно, что для быстрого, зачастую мгновенного, проведения той или иной биохимической реакции необходимо постоянное присутствие нужного гормона в нужном месте, и, с другой стороны, необходимо иметь способ прекратить любую биохимическую реакцию (например, подавление болевого импульса, если он перешел безопасное для человека пороговое значение интенсивности, или прекращение избыточной выработки инсулина, когда концентрация сахара в крови ребенка после съедения плитки шоколада нормализовалась). Поэтому, в организме человека одновременно с гормонами присутствуют антигормоны (ингибиторы), вырабатываемые, зачастую, теми же самыми клетками внутренней секреции, что и сами гормоны. Эта непрерывная пляска (балансировка) необходимых гормонов и их ингибиторов должна поддерживаться эффективной доставкой и тех и других к клетке-мишени, что осуществляет капиллярное кровообращение. И тот опережающий взрыв частоты сердечного сердцебиения, который, к примеру, сопровождает испуг, боль, любое стремительное движение, и есть механизм скорейшей доставки необходимых гормонов нужному органу.
   Эндокринная система участвует в регуляции деятельности буквально всех других систем организма. При этом она выполняет некоторые изначальные обязательные рутинные функции, которые исполняются автоматически, и в этом смысле эндокринная система обслуживает тело и подчиняется его потребностям. Но у нее также есть одна примечательная особенность: выработка гормонов может регулироваться нервной системой. Крайними выражениями такого подчинения служат несколько необыкновенно тяжелых нейро-эндокринных болезней человека, в основе которых лежат либо психические, либо органические заболевания головного мозга. У ребенка же, эта подчиненность эндокринной системы влиянию нервной системы выражается, к счастью, не столь сильно, зато многообразней и чаще. У возбудимых, "нервных" детей, даже самого младшего возраста, причинами внезапной смерти, комы, пониженного уровня сахара крови, судорожной активности, крапивниц, так называемых идеопатических нейродермитов и еще десятка других синдромов могут быть патологические нейро-гуморальные дисфункции. И гадай, педиатр, забывший о незавершенном процессе иерархии систем в организме ребенка, о причинах непонятного, не укладывающегося в рамки привычных заболеваний состояния ребенка.
   Полное завершение функционального развития и закрепления иерархического положения эндокринной системы достигается к 18-20 годам жизни.
  
   Нервная система.
   "Все болезни от нервов, только..." - эта шутка менее всего применима детям, так как до самого совершеннолетия, а иногда и позже, нервная система продолжает функционально совершенствоваться.
   Головной мозг, по определению, выполняет главную роль в деятельности и центральной и периферической нервной системы, хотя является одной из составляющих центральной нервной системы. Функциональная взаимозаменяемость долей и даже полушарий головного мозга хорошо описана и широко известна, и если бы Природа не заложила в нас этот механизм, то выживание и эволюция человека были бы проблематичны. Только очень грубые пороки развития головного мозга безвозвратно губят этот орган, и чаще всего, плод с такой патологией отторгается еще на ранних стадиях беременности или гибнет после родов из-за своей нежизнеспособности.
   Самая ранимая часть головного мозга у новорожденных и детей первого года жизни - не кора головного мозга. И даже не анатомическая патология полушарий, а всего лишь механическая травма ствола головного мозга, незаметная, мимолетная, в буквальном и переносном смыслах смертельна для маленького ребенка. Дело в том, что "ствол головного мозга" - не анатомическое, а функциональное понятие, объединяющее продолговатый, задний, средний и промежуточный отделы головного мозга. Важность этого образования объясняется тем, что из него отходят черепно-мозговые нервы, управляющие языком, глоткой, сердцем, нервы, регулирующие артериальное давление, дыхание, глотание, кашель, чихание, рвоту, координацию движений, а также тем, что таламические образования промежуточного мозга являются общим каналом связи и анализа практически всех чувствительных путей. Нетрудно представить себе, что при неправильном ведении родов или травме (ребенок упал с пеленального стола, ребенка резко потянули за голову и т.п.) перекрут или сдавление ствола мозга, кровоизлияние в этой области или какое-либо другое повреждение приводит к многочисленным неврологическим нарушениям и, весьма часто, к гибели ребенка. Строго говоря, чтобы ребенок рано или поздно погиб, достаточно лишить его правильного управления дыханием, глотанием, сердцебиения, координации движения ...
   Природа, как могла, защитила эту область головного мозга, усилив группы затылочных мышц (ведь не даром ребенок так быстро начинает самостоятельно поднимать голову), посадив череп головного мозга на "подшипник", сделав подвижными кости черепа и, конечно, создав "гидравлический амортизатор головного мозга" в форме бассейна спиномозговой жидкости, в которой плавает головной мозг, и укутав его тремя защитными оболочками. И тем не менее, травма ствола головного мозга, даже если она осталась незамеченной, долгое время, а иногда пожизненно, влияет на все развитие ребенка.
   Учитывая огромную и постоянную потребность головного мозга в притоке питательных веществ, система его кровоснабжения весьма изобретательна. Во-первых, для нее характерна кольцевая структура, которая обеспечивает коллатеральное (обходное) кровоснабжение практически всех участков мозга и, во-вторых, развитую систему резервных путей оттока крови.
   Спинной мозг - вторая составляющая часть центральной нервной системы. Он располагается в позвоночном канале скелета и выполняет функцию проводника импульсов от головного мозга и к головному мозгу. Однако, спинной мозг нельзя рассматривать только как "телефонный кабель" между неисчислимыми "телефонами"-рецепторами и "телефонной станцией" - головным мозгом. Сегментарная структура организации деятельности спинного мозга позволяет часть сигналов (нервных импульсов) замыкать на регионарные коммуникационные узлы; наиболее часто эти местные "перезвоны" обслуживают тысячи (сотни тысяч?) безусловных рефлексов, не требующих вмешательства и управления ими со стороны головного мозга. Пример: мы отдергиваем руку от обжигающе горячей чашки чая на доли секунды прежде, чем успеваем сообразить, что нам больно. Но эти рефлексы не всегда врожденные. Многие из них, преимущественно двигательные, приобретаются: например, ребенка надо научить правильно держать ложку. Его учат этому раз, другой, третий, объясняют. Постепенно последовательность нужных движений запоминается им, и этот сложный процесс потом переводится ребенком из разряда мыслительных в рефлекторный, автоматический. Точно так же ребенок учится всем видам движений. Это значит, что ребенок нуждается в непрекращающихся тренировках двигательной сферы. Ошибка - ограничивать ребенка в его стремлении познать мир через движения.
   Другая важнейшая сторона сегментарного строения спинного мозга - способность к локализации, ограничению зоны распространения дефекта. Благотворный результат этого в том, что повреждение проводников в одном сегменте не всегда и не обязательно приводит к полной потере функциональности. Так, например, при крайне редко встречающихся, к счастью, у детей опухолях спинного мозга, или при гораздо чаще случающихся тяжелых травмах позвоночника с последующим сдавлением спинного мозга, односторонняя деиннервация межреберных мышц, раздвигающих грудную клетку, не приводит к дыхательной катастрофе.
   Врожденные пороки развития спинного мозга немногочисленны; они всегда связаны либо с генетическими дефектами, либо с патологией беременности на зародышевой стадии, и в этих случаях чаще всего вызываются приемом сильных агрессивных медикаментов. Уже при первом же осмотре новорожденного педиатры внимательнейшим образом осматривают и ощупывают пояснично-кресцовую область, выискивая на первых порах грубые врожденные дефекты строения позвоночника ребенка.
   Доношенные и зрелые дети рождаются с анатомически полностью сформированным спинным мозгом, однако, должно пройти не менее пяти лет, прежде чем двигательная практика ребенка установит и всеобщие и присущие только конкретному ребенку нервные связи и рефлексы. Именно по этой причине педиатры настаивают на активном массаже и гимнастике детей в первые годы их жизни.
   Периферические нервы - это проводники между центральными отделами нервной системы и нервными окончаниями. Как и во всей нервной системе, проводниковые тяжи содержат в себе сразу и чувствительные и двигательные проводники, которые только ближе к соответствующим сегментам разделяются и разветвляются. Наиболее многообразны чувствительные нервы: тактильные, болевые, температурные, вкусовые, свето- и звуковоспринимающие и пр.
   Нельзя не упомянуть о такой особенности строения нервной системы человека как непостоянство зон иннервации, что означает нестабильность площади (или протяженности) иннервации одним и тем же нервным волокном у разных людей. С учетом функциональной незавершенности деятельности нервной системы у детей, в практическом плане это означает, что любой ребенок при назначении ему любых процедур, воздействующих на нервные окончания, должен быть предварительно осмотрен и обследован детским невропатологом. Т.е. перед назначением массажа, акупунктуры, всевозможных ванн, прогреваний, гимнастических упражнений, занятий спортом и т.д и т.п. ребенок должен быть квалифицированно оценен с точки зрения "типичности" строения его периферической нервной системы.
   Задержка умственного развития. Можно считать установленным, что высоким интеллектом потенциально обладает каждый четвертый ребенок, средний интеллект у половины детей. А неудовлетворительный уровень интеллекта у каждого десятого, а 3% детей - умственно отсталые. Таков выбор Природы, с этим просто надо считаться.
  
  
   Пищеварительная система.
   В этой книге много раз будет повторено (в надежде на внимательный отклик), что пищеварительная система ребенка должна стать предметом особого внимания педиатра. При всей очевидной критической важности питания для развития тела и духа ребенка практика показывает, как часто педиатры наравне с родителями ребенка подрывают его будущее благополучие.
   Пищеварительная система начинается в полости рта, продолжается пищеводом, желудком, двеннадцатиперстной кишкой, переходящей в тонкий кишечник, а заканчивается в толстом кишечнике. Выделительная функция пищеварительной системы - отдельная тема, хотя, конечно, любые нарушения дефекации отрицательно сказываются на деятельности системы пищеварения, особенно у детей.
   Каждый раздел пищеварительной системы выделяет пищеварительные секреты, в составе каждого из которых содержатся строго определенные наборы пищеварительных ферментов, осуществляющих процесс расщепления всех органических веществ.
   В полости рта пища размельчается и смачивается; там же начинается процесс расщепления углеводов. Слюна формирует пищевой комок (вне зависимости от твердости пищи), который дети так любят подержать во рту, наслаждаясь его вкусом ("Что ты спишь? Глотай скорее!"), или выплевывают, если им что-то не нравится в его вкусе (реакция родителей на это действие легко предугадывается, не так ли?). В желудке часть пищи депонируется (это особенно характерно для детей) вплоть до следующего кормления, и в нем же происходит основной процесс расщепления белков. В зависимости от характера пищи, состава желудочного сока, темперамента и привычек ребенка, через некоторое время пища поступает в двеннадцатиперстную кишку, в которой самая тонкая работа происходит с белками и пищевыми жирами, а в нижележащих отделах тонкого кишечника начинается всасывание воды, солей, микроэлементов, витаминов и, конечно, самих жиров, белков и углеводов, которые к этому этапу под действием многоэтапной обработки ферментами приобретают мономерную структуру. На этом этапе переваренная пища прилегает к стенкам кишечника - мембранам пищеварительного тракта. Таким образом, пищеварение - трехэтапный процесс. Сначала происходит полостное пищеварение, затем - мембранное, а эффективность питания в основном зависит от процесса всасывания. Это означает, что важно не столько количество пищи, поступающей в организм, сколько количество всосавшихся в стенки пищеварительной системы питательных веществ, и в этом нет никакого парадокса: если по каким-то причинам нарушен процесс всасывания, - то все усилия насытить ребенка оказываются несостоятельны. Детский, особенно младший детский возраст дает этому необозримое множество примеров.
   Дети рождаются с весьма ограниченным готовым набором пищеварительных ферментов в пищеварительных секретах. При нормальном течении событий старт пищеварительной функции и сигнал к программированию состава ферментов дается первыми глотками первой пищи: какой она будет, по такой программе и начнется созревание пищеварительных секретов. Если это будет насыщенное молозиво или незрелое грудное молоко, запустится нормальная программа гармоничного быстрого, но постепенного созревания пищеварительной системы, если что-либо другое - "аварийная", ускоренная программа, которая хотя и поможет младенцу выжить, но обязательно потом реализуется какими-нибудь "дисбакериозами".
   Наиболее ранима у детей, с точки зрения рутинной педиатрии, поджелудочная железа. Связано это как с многосложностью ее функций: она одновременно и орган пищеварения и эндокринный орган. Как пищеварительный орган поджелудочная железа вырабатывает (активные и неактивные) формы ферментов, а также гормоны, регулирующие местное пищеварение. Как эндокринный орган - гормоны инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид, решающим образом влияющие на углеводный обмен и его заболевания. К наиболее массовым тяжелым заболеваниям углеводного обмена у детей относится сахарный диабет разной степени тяжести, получающий все большее распространение у детей всего мира в связи с нарушениями естественного питания и неправильным рационом питания в течение детства.
   Конечно, созревание и полноценность функций пищеварительной системы ребенка многократно продублированы и имеют значительный запас прочности, тем не менее нарушения пищеварения у детей - актуальная педиатрическая проблема.
  
   Дыхательная система.
   Органы дыхания у доношенных детей к моменту рождения сформированы полностью - и это естественно: ведь дыхание обеспечивает выживание ребенка. Конечно, дети младшего возраста имеют и особенности строения (узкие носовые ходы, узкая голосовая щель, толстые слизистые оболочки бронхов, плохая разворачиваемость грудной клетки и пр.) и функций органов дыхания (физиологическая незрелость нервного дыхательного центра вызывает аритмию дыхания), однако это - не оплошности Природы, а приспособительные механизмы.
   Узкие носовые ходы и голосовая щель - для того, чтобы в них, при случае, застряло инородное тело; толстые слизистые - чтобы быстро набухнуть и согреть или охладить поступающий в легкие воздух; узкая грудная клетка - чтобы облегчить работу сердца.
   Разумеется, как всякое хорошее, эти же приспособительные особенности при других обстоятельствах осложняют жизнь ребенку: отекшие слизистые оболочки снижают просвет и проходимость бронхов при инфекционных заболеваниях, усиливая нагрузку на сердце, вызывая дыхательную недостаточность; узость грудной клетки вынуждает ребенка "дышать животом", что при повышенной частоте дыхания плохо сказывается на функции пищеварения и т.д.
   Но дыхание - не только и не столько внешний процесс, подводящий воздух к легким, сколько, в широком биологическом смысле, - это обмен кислорода на углекислый газ на уровне клеток тканей (тканевое дыхание). Тканевое дыхание энергетически в 15 раз выгодней, чем бескислородные (анаэробные) процессы, поэтому Природа создала особые вспомогательные механизмы для детского организма. У самых маленьких детей в организме циркулируют даже особые формы гемоглобина (метгемоглобины), имеющие повышенное сродство к кислороду и углекислоте, что повышает обменный объем тканевого дыхания. У детей особенно выражена интенсивность тканевого дыхания в сетчатке глаза (зрение!), почках (выведение токсинов!), коре головного мозга (высшая нервная деятельность!),сердце ("железное" сердце!), щитовидной железе (интенсивность углеводного обмена!), тимусе (иммунитет!) и поджелудочной железе (пищеварительные ферменты!).
   Главным органом системы дыхания служат легкие, построенные из долей, которые, в свою очередь, функционально подразделяются на сегменты. Вентиляция легких происходит спонтанно, под влиянием сигналов дыхательного центра, но может управляться и центральной нервной системой (силой воли). Обучение этому управлению происходит в детстве, но только постепенно, в процессе обучения бегу, прыжкам, плаванью.
   У взрослых при спокойном дыхании дышат (вентилируются) не все доли и не все сегменты легких, причем в центральной нервной системе существует, по-видимому, некая программа, регулирующая этот процесс. У детей всегда и при всех обстоятельствах легкие вентилируются полностью. Поэтому для детей дыхательная недостаточность - несоответствие норме содержания кислорода и углекислоты в артериальной крови - одно из самых тяжелых состояний.
  
   Почки и мочевыделительная система.
   К моменту рождения у здорового ребенка имеются почти полностью сформировавшиеся две почки и готовые для отправления своих функций мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
   Сложность строения и парность почек обусловлены критической важностью этого органа: ведь без полноценной постоянной очистки крови и лимфы от вредных веществ и продуктов распада выживаемость организма резко снижается. Пока еще не ясно, когда и почему одна из почек с возрастом становится основной, а другая вспомогательной, но нет оснований сомневаться в том, что обе почки равноценно участвуют в водно-солевом обмене веществ и поддержании кислотно-щелочного равновесия.
   На своем пути к полноценному органу еще во внутриутробный период почки проходят сложный трехэтапный путь развития, что связано со сложностью создания почечных нефронов, их капиллярных петель и выводящих канальцев. Самое важное в этом удивительном процессе то, что каждый из двух -трех миллионов нефронов каждой почки является изолированной отдельной функциональной единичкой (самостоятельным микроорганом!). Недозрелость почек новорожденного связана, отчасти, с тем, что во внутриутробном периоде функцию фильтрации и инактивирования вредных веществ в организме ребенка целиком берут на себя почки матери (и это не случайно: очистка крови плода-ребенка должна быть идеальной!), и дозревание собственных почек ребенка задерживается. Дозревание происходит у ребенка в течение первого-третьего годов жизни, с индивидуальным темпом.
   Мочевыделительная система ребенка ничем не отличается от таковой у взрослого по строению, но имеет, как всегда у детей, свои небольшие возрастные особенности. Разумеется, из-за ускоренного обмена веществ, относительно большого объема поглощаемой пищи (жидкой ее части), относительно меньшего размера мочевого пузыря, частота мочеиспусканий у детей во много раз превышает потребность взрослого, но биохимический состав мочи практически неотличим.
   Врожденные аномалии почек или мочевыводящих путей у детей относительно часты. Большинство из них (25%) связаны с местоположением (топографией) почек, реже встречаются удвоение, гидронефроз и дополнительные почки.
   У девочек чаще, чем у мальчиков, наблюдаются аномалии анатомического строения мочеиспускательного канала мочевого пузыря и, гораздо чаще возникают инфекции мочевыводящих путей (циститы и пиелонефриты).
   Начиная с первого месяца жизни ребенка педиатр судит о работе почек почти исключительно по анализам мочи.
  
   Половая система.
   Это одна из самых консервативных систем в организме ребенка: за исключением грубых врожденных анатомических аномалий строения наружных половых органов у очень небольшой части детей обоего пола, она не доставляет хлопот педиатру. Это парадоксально, учитывая сложность и многоэтапность развития половых органов у детей, но это приятный парадокс.
   Наиболее частая, мелкая, но доставляющая беспокойство мальчикам, анатомическая аномалия - фимоз (сужение крайней плоти полового члена), который встречается почти у 10% мальчиков в первые четыре года жизни. Задержка опущения яичек и водянка яичек - тоже изредка наблюдающаяся проблема, но они разрешается у подавляющего большинства мальчиков сами по себе по мере взросления.
   Полноценность деятельности внутренних половых органов ребенка (яичников у девочек и яичек у мальчиков) остается, как правило, тайной для педиатра, а в пубертатный период, когда наступает половая зрелость, подростки уже переходят под наблюдение педиатра подросткового кабинета.
   Обычно половое созревание происходит в течение нескольких лет; основная сложность при этом процессе - тончайшая синхронизация функций практически всех эндокринных желез и собственно внутренних половых органов ребенка, и этот процесс редко бывает гладким и безболезненным у детей обоего пола. Установление менструального цикла у девочек и поллюций у мальчиков - это только верхушка айсберга, которую видят родители ребенка и педиатры. Определяющее влияние на половое созревание оказывают конституционально-генетические факторы, о чем очень часто забывают педиатры, сталкивающиеся с той или иной патологией в этой сфере.
  
   Скелет.
   Кости, суставы, связки, хрящи и мышцы - вот что мы подразумеваем под этим понятием. Если у взрослого врач всегда имеет дело со сложившейся структурой (состоящей из 207 плюс-минус несколько костей - да, да!) и организаций скелета, то педиатр всегда наблюдает этот процесс. Сначала умозрительно (во внутриутробном периоде развития ребенка) - как перепончатую, хрящевую и костную стадии, а после рождения ребенка - как динамически развивающуюся систему: за те шестнадцать лет, пока ребенок находится под наблюдением педиатра, длина скелета увеличивается более, чем в три раза ( с 48-50 см до 170-190 см).
   Помимо каркасной, несущей роли скелета, он выполняет несколько других функций: защитную (череп - для головного мозга, позвоночник - для спинного мозга, грудная клетка - для органов дыхания, таз - для половых и мочевыделительных органов), депо минеральных солей, резервного органа кроветворения (длинные губчатые кости и кости таза).
   Для увеличения потенциала выживаемости детей кости черепа новорожденного связаны между собой плотными прочными перепонками и рыхлыми по структуре костными швами. Это предохраняет от повреждения головной мозг в родах, когда при прохождении родовых путей голова рождающегося ребенка может сильно деформироваться. Обилие хрящевой ткани предохраняет длинные кости и позвоночный столб ребенка от переломов. Только много позже, когда рост скелета прекращается ( а это может происходить и в двадцатилетнем возрасте!) все хрящи ростовых зон замещаются костной тканью.
   Для правильного физического развития детей очень важна осанка. И дело не столько в том, что искривление позвоночника и нарушения осанки могут, в редких крайних случаях, привести к ущемлению каких-либо периферических нервов с последующими болевыми ощущениями, частичной утратой функциональности и пр., сколько в том, что общее ограничения физической активности затормаживает психологическое развитие ребенка и формирует у него тяжелые психологические комплексы физической неполноценности.
   К банальным медицинским проблемам детского скелета принято относить возрастные рахит, плоскостопие, сколиоз.
   Зубы - производное костной ткани. Дети рождаются с зачатками и первых (молочных) и вторых (коренных) зубов. Темп роста и той и другой генерации зубов - строго индивидуален, что легко прослеживается, например, у детей в одной семье, однако существуют "верхние границы" сроков, к которым должна произойти смена генераций зубов: к семи годам у всех детей должна начаться замена молочных зубов на коренные, и число молочных зубов не должно быть более 22, а коренных - 32.
   Что бы там ни говорили, а здоровье зубов определяется не столько воспалительно-деструктивными процессами (кариес), связанными с плохой гигиеной полости рта, погрешностями в диете, болезнями ребенка, нарушениями обмена веществ, сколько наследственными факторами.
  
   Кожа и подкожножировая клетчатка.
   Кожа - покровный орган, а правильней считать - система, довольно сложна по строению и выполняет несколько функций. Во-первых, конечно, защитную, предохраняя от повреждения подлежащие ткани и органы, во вторых - терморегулирующую, в-третьих - рецепторную, воспринимая огромное количество информации, идущей на ребенка из окружающей среды, в четвертых - секреторную, эффективно регулирующую водный, минеральный и углеводный обмены веществ. Но у детей становление этих функций происходит постепенно и кожа полностью "созревает" только к 15- 17 годам жизни. А до той поры редкие дети не имеют никаких проблем с кожей. У одних, начиная с самого нежного возраста, кожа становится зеркалом их аллергических заболеваний, у других - нарушений обмена веществ, у третьих - проблем с иммунитетом, у четвертых - малых или больших наследственных особенностей или болезней.
   Несмотря на то, что разнообразные заболевания кожи, были, возможно, первыми болезнями, с которыми столкнулись первые знахари и врачи человечества, некоторые фундаментальные вопросы жизни и болезней кожи до сих пор не имеют ответа. Например, роль и значение родинок и их локализаций на теле человека. Или - механизмы образования и значение уникальных папиллярных рисунков на кистях рук.
   Являясь по своей природе производным двух зародышевых слоев - экто- и мезодермы, кожа в течение всей жизни человека очень сильно резонирует на деятельность родственных систем: эндокринной, нервной, иммунной, пищеварительной. Особенно ярко эти "родственные связи" наблюдаются у детей: небольшие возрастные дисфункции, например, щитовидной железы проявляются у детей, на первый взгляд, странными, мигрирующими отеками или гнездной или диффузной алопецией (облысением); развитие квазиаллергического нейродермита у нервных детей - бича аллергологов, безуспешно пытающихся найти аллерген, может быть, на самом деле, - всего лишь временной реакцией кожи на психо-неврологический стресс у ребенка, а упорно рецидивирующие гнойничковые заболевания кожи - вовсе не проявлением иммунодефицита, а только результатом изменения кислотности или химического состава кожного пота.
   Всевозможные объяснимые и необъясимые сыпи, раздражения, дерматиты, гипер- или депигментации, атрофии и дистрофии... громадное число то ли временных состояний, то ли болезней привело к тому, что в медицине очень давно выделилась отдельная специальность "дерматолог", и хотя эту специальность время от времени скрещивают со смежными (дерматовенеролог, аллерголог), если нужна квалифицированная помощь, то ребенка направляют именно к дерматологу.
   Колоссальная зависимость состояния кожи от нормального функционирования других систем проявляется также большим числом опухолевых и неопухолевых заболеваний кожи, которые так свойственны человеку.
   Подкожножировая клетчатка в утилитарном смысле, в котором ее воспринимают большинство педиатров, - всего лишь запасное депо для жиров. Она неравномерно распределена по телу ребенка: жиры легко откладываются в буккальной области (пухлые щеки упитанного ребенка), на ягодицах и на животе. На самом же деле, этот тип ткани депонирует еще массу подвижных иммунных клеток крови и значительное количество лимфатической жидкости. Педиатры часто наблюдают, как во время тяжелых заболеваний ребенок быстро теряет вес и "спадает с лица", и в этих случаях далеко не всегда речь идет о действительной потере некоторого объема жидкости, во многих таких случаях происходит опустошение клеточного депо подкожножировой клетчатки. Вовсе не умильностью педиатра объясняется его пощипывание ребенка за щеки, похлопывание по его ягодицам, "щекотание" живота: это автоматическое, наработанное опытом, но и в большой степени профессионально-инстинктивное желание определить тургор (упругость, наполненность) подкожножировой клетчатки.
  
   Мышцы.
   Роль мышечной ткани в жизни ребенка невозможно переоценить; в известной мере именно мышечная активность ребенка определяет темп его психо-физического развития: давно замечено, что малоподвижные дети медленно развиваются психологически. Физическая сила ребенка, безусловно, - генетически детерминированна. Конечно, с помощью научно-обоснованных методик тренировок можно существенно увеличить физическую силу ребенка, но этому показателю есть генетический предел, и он зависит от множества факторов структуры и строения мышечной ткани, особенностей ее энергетики, типа скелета, общего обмена веществ, этнических и индивидуальных особенностей.
   В практическом аспекте педиатров постоянно интересует деятельность всего лишь двух групп мышц: мышцы сердца и, в особенности у детей первых лет жизни, функционирование мышечного аппарата кишечника - от привратника желудка до ануса.
  
   Система восприятия окружающего мира: зрение, слух, вкус.
   Информацию из окружающей среды более, чем на 80% дети воспринимают зрительно, с чем согласится каждый родитель маленького ребенка: у них это особенно очевидно, хотя и взрослые считают, что "Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать".
   К органам зрения относят сами глазные яблоки, их аккомодационный аппарат, нервно-мышечный аппарат глазодвигательной функции и ткани, окружающие глазные яблоки в костной орбите.
   Качество зрения определяется правильностью строения и функции самого глазного яблока, его нервно-мышечного аппарата и правильностью анализа полученной информации, что уже относится к проблемам высшей нервной и психической деятельности человека.
   Новорожденные видят только близкие предметы (фокусное расстояние их глаз составляет около 25 см), однако к концу третьего года жизни все анатомические структуры и функции детских глаз достигают полной зрелости. Темп и правильность развития зрения у детей почти полностью генетически детерминированы, и не вызывает сомнения факт наследования большинства неинфекционных заболеваний органов зрения. Цвет глаз ребенка не привносит никаких особенностей в становление зрительных функций.
   Некоторые особенности световоспринимающей функции глаз у детей делают их весьма чувствительными к освещению, поэтому как сумеречное, так и избыточно яркое освещение нарушает правильное восприятие окружающего мира.
   Наибольшей проблемой, почти не поддающейся нехирургической коррекции, у детей является внутриутробное повреждение нервно-мышечного аппарата глазодвигательной функции, которое в разных вариантах приводит к косоглазию.
   К органам слуха относятся наружное, среднее и внутреннее ухо, слуховые центры и слуховые нервы. Ребенок рождается с полностью сформированным слухом - иначе бы в эволюции ухудшились его шансы на выживание. Острота слуха новорожденного потрясает молодых педиатров и врачей родильных домов: он может услышать голос своей матери среди шума и ора голодных ровесников.
   И родители и педиатры почему-то забывают, что вкусовое восприятие у детей - формируется. Врожденными являются лишь ощущения: приятный или неприятный вкус, - но мнение ребенка о вкусе (нравится - не нравится) формируется воспитанием. Поэтому сплошь и рядом растут дети, которые совершенно противоположно воспринимают вкус одного и того же пищевого продукта или лекарства.
  
   Вот с такими "устройствами" имеет дело каждый педиатр всю свою профессиональную жизнь.
   Согласитесь, что это сложные "устройства", а самое главное - очень, коварно- изменчивые, что серьезно осложняет работу педиатров. Некоторые их них быстро устают от этой нестабильности и мало предсказуемости и начинают смотреть на своих подопечных именно как на набор систем и органов, профессионально реагируя на сбои в работе этих систем назначением "схем лечения". Не задумываясь или сознательно отбрасывая очевидную мысль о цельности и интегрированности организма. Этому способствует неглубокое знание педиатрами физиологии и патофизиологии ребенка и отсутствие в медицине хорошо разработанных прикладных теорий болезней. Это подкрепляется традиционной и отчасти вынужденной необходимостью описать состояние ребенка или диагноз его заболевания с указанием конкретных синдромов, локализации, чтобы обосновать лечение. А между тем очень многие педиатры время от времени у постели ребенка испытывают унизительное чувство своей несостоятельности из-за невозможности поставить истинный диагноз, потому что им "чего-то не хватает". Случается, и толстая пачка результатов обследований и разнообразных анализов имеется, и консультации проведены с кем нужно и не нужно, а вот не дается в руки понимание болезни... И, следовательно, педиатр следует за болезнью, которая опасным призраком ведет ребенка в неизвестность.
   Мне кажется, что главная причина этой неудовлетворенности связана с отсутствием некой единой общепринятой теории развития ребенка. Пока мы знаем множество отдельных фактов, мы накопили огромное количество наблюдений, каждый год приносит медицине революционные открытия то в одной, то в другой области знаний, но мы не в силах объединить эту информацию. Поэтому и существует до сих пор вопрос, на который нет одного ответа: "Медицина - это наука или искусство?".
  
   Системогенез.
   Нельзя сказать, что попыток создать правдоподобную теорию о развитии ребенка не предпринималось. Просто ничего из этого не вышло, и говорить здесь не о чем. И бедному педиатру ничего не остается делать, кроме того, что глядеть на очередного подопечного и видеть его части по отдельности: вот его нос и глаза, вот кожа, вот руки и ноги, да и голова, вроде, сидит на шее, а вот почему он такой (...кислый, вялый, часто болеющий, не реагирующий на лечение, отстающий в развитии...) непонятно. У меня, разумеется, тоже нет готовой теории. Однако я перескажу одну концепцию, которая мне, по крайней мере, иногда, немного помогает осмыслить ситуацию в непонятных диагностических случаях.
   Концепцию системогенеза выдвинул еще 60 лет тому назад известный русский физиолог Петр Кузьмич Анохин. Кстати, на эту идею подтолкнули его наблюдения за эмбриогенезом экспериментальных животных, на которых моделировался эмбриогенез человеческого ребенка. В сжатом виде суть его идеи выглядит так: любой живой организм представляет собой замкнутую и консолидированную систему разнообразных по функциям и по локализации структурных образований, которые обеспечивают выживание данного организма. В этой формулировке важно каждое слово.
   Выживание. С точки зрения что нормальной, что патологической физиологии вся жизнь любого из нас представляет собой непрерывный процесс выживания. Когда мы молоды и здоровы, этот процесс даже доставляет наслаждение, и никому из нас не приходит в голову, что наша весна жизни - это победоносное время борьбы с окружающим миром. Когда мы больны и стары - весь груз этой борьбы мы ощущаем на себе сполна. Именно по этому во все времена и в прошлом и, я уверен, в будущем, объективные врачи говорят о себе: "Не мы вылечили, вылечила Природа, мы ей только немного помогли".
   Структурные образования. Разнообразные по функциям и локализации. Это просто: есть кожа, скелет, органы пищеварения, нервная, кровеносная, иммунная и еще два десятка других конкретных, уже неплохо изученных структур. Время от времени какая-нибудь из них делает ошибку - и мы чем-нибудь обязательно заболеваем: потому что мы непрерывно боремся за жизнь с чуждым агрессивным окружающим миром ("и вся-то наша жизнь есть борьба"). В конце жизни все структуры начинают сбоить - и однажды, в один печальный день мы не выживаем.
   Консолидированность предполагает широчайшую и глубочайшую согласованность деятельности структурных образований организма. Мы бежим или поднимаем тяжесть - а в нашем теле одновременно заработали все органы. Мы добежали и сбросили тяжесть - и немедленно работы всех структур переходит на другой ритм. И этому мы не учимся, это всегда с нами.
   Замкнутость предполагает, с одной стороны, что нам практически не нужны биологические симбионты или доноры. Люди великолепно выживают в одиночестве. Мы не зависим от внешней среды (разумеется, в рамках тех ее изменений, которые нам знакомы генетически). Мы прекрасно приспосабливаемся (адаптируемся) к очень широкому репертуару Природы. Мы почти универсальны. И все это мы получаем при рождении задаром. Правда, только как потенциал.
   А с другой стороны, замкнутость - это признак, великий признак самодостаточности. И - одновременно - эволюционной завершенности. В наших телах есть все, чтобы выжить. Чтобы не зависеть ни от кого.
   Новорожденный дрожит от холода, силы его рученок не хватает, чтобы крепко уцепиться за мать, он умрет от жажды и голода через три дня, если его не покормить, его съедят микробы и вирусы из окружающей среды, если его не мыть или вылизывать и т.д. Но стоит только помочь младенцу прожить три-четыре года, как он становится все менее зависим от помощи. В биологическом смысле, разумеется.
   Открытие П.К. Анохина состоит в том, что он едва ли не первый сформулировал и доказал ключевое свойство системогенеза: гетерохронию. Под этим подразумевается избирательное и ускоренное по темпу в эмбриогенезе развитие отдельных структур, самых необходимых данному организму в данное время жизни в данных условиях. Формально Петр Кузьмич сильно продвинул и укрепил созданное Чарльзом Дарвиным материалистическое учение об эволюции человека, за что был многократно и разнообразно награжден и отмечен. Фактически же ученый показал, что, так как во всех изученных биологических объектах действуют одни и те же законы и механизмы, то, значит, эволюция пришла к какому-то единому, завершающему методу эмбриогенеза. Что, нашла, наконец, лучшее решение? А если нашла, то как она, эволюция, это определила? Ведь мы не знаем ни одного биологического механизма обратной (от человека к Природе) связи. Или не было эволюции, в нашем понимании эволюционного процесса? Великая тайна сие есть.
   Гетерохрония - это чудесный механизм приспособляемости. Гибкий и мощный.
   В последующих исследованиях научной школы, созданной академиком, было установлено, что гетерохрония носит универсальный для физиологии животного мира характер, что она реализуется уже в эмбриогенезе различиями времени закладок органов (органогенеза), разнообразием темпов развития, времени консолидации отдельных структурных образований и временем межструктурной консолидации.
   Но в наших телах чудо гетерохронии быстро исчерпывается. И если ни что серьезное не помешало системогенезу, и ребенок рождается в срок, то к этому времени он должен быть структурно завершен. Если нет, то тогда мы всегда имеем дело с врожденными болезнями органических структур (всевозможные анатомические уродства, пороки развития, умственная отсталость, болезни обмена веществ и т.д.), но так же и с рядом нервных и психических заболеваний.
   Но иногда, очевидно, межструктурная консолидация завершается либо раньше рождения, либо, что чаще наблюдают педиатры, уже после рождения ребенка. Тогда рождается "незрелый ребенок". Это крайне ненаучное понятие, тем не менее, очень хорошо осознается педиатрами. Удивительно, как мало точного, научно, лабораторно и инструментально обоснованного в этом понятии, но как хорошо понимают друг друга педиатры, когда речь заходит о таких детях. Единственное, нечто подобное "незрелости ребенка", что встречается у взрослых, это "сосудистая дистония". Мало кто из терапевтов может сформулировать, что это такое. Но все терапевты понимают, о чем идет речь. И судите, как хотите, но в раннем анамнезе жизни у таких взрослых больных всегда находят неблагополучия в течении "их" беременности или ее патологию.
   Другим изумительным свойством системогенеза является его стадийность (дискретность). Это свойство развития организма изо дня в день наблюдают родители маленьких детей: молчал-молчал - и вдруг заговорил. Не умел что-то делать - и вдруг сделал. Болел чем-то хронически - и вдруг сам выздоровел. Это - переход на новую стадию. Появляются новое качество, новые возможности, новые решения проблем болезни, и системогенез побеждает болезнь. Уже полтораста лет педиатры знают этот феномен и говорят о нем: "Ребенок перерос свою болезнь" или, вселяя надежду в родителей ребенка, утешают их: "Ничего, это пройдет, эту болезнь он перерастет". Собственно говоря, сами они, стихийно ли, осознанно ли, уповают именно на стадийность развития.
   Иногда проявления стадийности могут принять клиническую форму болезни на структурном уровне (например, "второй перекрест белой крови"). Иногда - функциональной недостаточности какого-либо органа (функциональные шумы в сердце, возрастные дискинезии желчевыводящих путей).
   Саморегуляция системогенеза представляет собой едва ли не самую большую тайну физиологии. Потому что, если бы биологи и медики любых специальностей узнали, как саморегулируется работа организма, они бы сразу научились бы лечить практически все виды заболеваний. Педиатры наблюдают саморегуляцию у любого ребенка от рождения до 6-8 лет, когда - веря в свой опыт, науку педиатрию и, конечно, саморегуляцию! - вводят в пищевой рацион ребенка новые белки, углеводы, жирные кислоты и витамины. "Должен справиться!" - говорят они озабоченным мамам. И когда делают детям прививки. И когда приглядывают за нервно-психическим развитием ребенка.
   Синергизм в процессе системогенеза - факт установленный, и в истории медицины множество примеров того, как врачи разных исторических эпох (вплоть до сегодняшнего времени) пытались излечить больных от какого-либо одного тяжелого заболевания (например, рака) искусственно вызывая другую тяжелую болезнь (например, туберкулез). Дело в том, что в таких случаях всегда есть надежда на то, что, вступив в борьбу с одной биологической проблемой ("надо выжить!"), за счет синергизма в межсистемной консолидации организм сможет справиться и с другой проблемой. И успешные случаи излечения от самых тяжелых заболеваний известны медикам всех стран вот уже на протяжении двух тысячи лет. К сожалению, резервы системогенеза у тяжелых больных (взрослых) практически всегда истощены, и шансы больных невелики.
   Все вышесказанное имеет самое непосредственое отношение к работе педиатра. Потому что именно педиатры, как никто из врачей других специальностей, видят у своих подопечных эту могучую полифоническую симфонию системогенеза. Просто педиатры так привыкли к этой музыке, что некоторые из них уже не обращают на нее внимание, а другие и вовсе никогда ее не слышали.
   Когда я рассказываю студентам или молодым врачам о концепции системогенеза и о том, как она может помочь педиатрам в осмыслении непонятных случаев заболеваний, я, бывает, вижу незаинтересованные, равнодушные или недоумевающие взгляды. О, если бы на меня так смотрели знатоки теорем Курта Геделя о неполноте формализованных систем, я бы еще мог их понять. Действительно, биологическая система выплескивается то одним, то другим своим краем за рамки, которые мы нарисовали для нее. Но ведь равнодушные и слыхом не слыхали об этих теоремах, и их равнодушие объясняется очень просто: им кажется, что все эти профессорские разглагольствования имеют, "в лучшем случае", сугубо теоретическое значение, и не имеют никакого отношения к очереди больных у дверей кабинета врача. Они не правы. И моя задача в этой части книги - показать, как и в каких масках мы видим ежедневно протекающий в теле ребенка системогенез.
   Сколько тысячелетий существует медицина - столько же времени делаются попытки систематизировать типы детей: то на основе их физических параметров (астеник, нормостеник, гиперстеник), то по конституциональному признаку ("лимфатики", "аллергики", "артритики" и т.д.), то темперамента, психо-эмоционального развития ("шустрик", "мямлик"). Но педиатрия так не имеет пока общепринятой классификации. И тем не менее все педиатры признают, что детей любого возраста можно как-то подразделить. Я же в этой книге не буду там, где это возможно, подчеркивать действительно существующую разницу в проявлениях и нормы и патологии у детей с разными анатомо-конституциональными типами. Ведь я пишу не учебник педиатрии. Для меня важнее всего - передать предмет и дух профессии. А все сугубо профессиональные сведения излагаются в специализированных руководствах.
  
   Этапы развития ребенка.
   Новорожденный.
   Новорожденный - самая большая тревога педиатра и к нему чаще всего "просто так" забегает доктор, особенно если это первый ребенок в семье.
   Доношенный ребенок рождается на 38-42 неделе беременности со средней массой тела (весом) 3700 граммов (разброс в пределах 2600 - 5000 грамм), длиной тела (ростом) в 51 см (48 - 57 см). При внешнем осмотре признаками зрелости ребенка для педиатра родильного дома служат присутствие ногтей на пальцах рук и ног, оволосение головы, срединное, между нижним краем грудины и лобковой костью, расположение пупка. Еще педиатр внимательно вслушивается в силу и тембр голоса, заглядывает в рот орущего младенца, распрямляет его пальчики на руках и разводит ягодицы. Умилительно, но все это проделывают врачи, а до них - повитухи и все прочие, помогавшие женщине родить и принявшие ребенка, - на протяжении тысяч лет. Потому что этот первый беглый осмотр почти со стопроцентной уверенностью позволяет судить о том, здоров ли ребенок или нет. Роженица с ужасом смотрит на то, как легко и уверенно вертит в руках ее крошечного человечка врач, и даже не подозревает о том, что в эту короткую минуту опытный акушер или педиатр проделывает огромную аналитическую работу: он оценивает цвет и эластичность кожи, упругость или дряблость мышц, правильность конфигурации костей черепа и еще десятки мелких признаков гармоничности ребенка.
   Зрелый новорожденный - это вполне готовый для жизни человечек. Помню, моя профессор по акушерству и гинекологии говорила, повторяя то, чему ее учили ее знаменитые учителя и опираясь на свой громадный профессиональный опыт: "Ребенок - это не свеча на ветру, которую легко задуть. Ребенок - это негасимая лампада. Все что ему надо - это внимание". И действительно, все системы обмена веществ и внутренние органы младенца сформированы. А запас восстановительных возможностей (репарационный потенциал) новорожденного фантастически велик: у него "железное сердце": оно бьется с частотой 130-140 ударов в минуту и может выдержать такую интенсивную работу целый год. Он дышит с частотой 40-60 вздохов в минуту и не устает и не падает в обморок от перенасыщения кислородом. Репарационный потенциал его печени - восемь, а почек - шесть. Это значит, что в благоприятных обстоятельствах младенец использует эти органы только на небольшую часть их возможностей. Зато какой запас прочности! Как жаль, что с возрастом он так сильно убывает.
   Поджелудочная железа новорожденного - тот орган, который в ближайшие четыре года обеспечит приспособляемость ребенка ко всем видам пищи, - обладает феноменальным набором самонастраивающихся программ выработки сотен пищеварительных ферментов. Именно этим свойством самонастраивания пищеварительной системы объясняется, например, то, что выживают младенцы, которых не кормят грудным молоком, а суют им в рот корку хлеба, кусок солонины или баранины и таскают с собой по грязи и холоду.
   Длительность периода новорожденности педиатрами всего мира определяется в 29 дней. Конечно, это условность. Правда, обычно этого лунного месяца хватает на то, чтобы ребенок приспособился к режиму дня и ночи, еде и уходу, которые ему предлагают, а так же справился с пятью обязательными для всех человеческих детенышей кризисами.
   Первый - и по срокам и по трудности преодоления - это потеря веса, вызванная одновременной потерей воды и недостаточным количеством поглощаемой им пищи. Этот кризис происходит, как правило, в первые 3 - 5 дней жизни. Физиологическая целесообразность этого тяжелого кризиса - переход на принципиально новый вид и тип питания: ведь именно в эти первые дни жизни ребенок первый раз получает пищу через рот. За время кризиса ребенок может потерять до 10% веса, и должен компенсировать этот дефицит в течение следующих двух недель. Чем раньше ребенок восстанавливает свой первоначальный вес, тем легче ему будет физически развиваться в ближайшие один-два месяца.
   Другой кризис называется "простая эритема", протекает в первую неделю жизни и обусловлен потрясающе бурным созреванием кожи, впервые вступившей в контакт с тысячами агрессивных микроорганизмов, которые теперь будут окружать нового человека всю его жизнь. Медики пока имеют слабое представление о процессах, которые начинают протекать в коже новорожденного с этого времени, но известно, что те "диатезы", которые возникают у части детей на втором-четвертом месяце жизни можно предвидеть по признакам "простой эритемы".
   Физиологическая желтуха той или иной выраженности - обязательный третий кризис. Она возникает у новорожденных чуть ли не на первый день жизни, и зрелый новорожденный обязан справиться с ней за десять дней. Тяжелое течение этой желтухи - важный предупредительный симптом для педиатра.
   Самый малозаметный кризис называется "мочекислый инфаркт". Лишь немногие родители замечают и пугаются, когда видят красноватый оттенок мочи на подгузниках или памперсах.
   И, наконец, гормональный кризис, при котором на третий-четвертый день у младенцев обоего пола набухают грудные железы и из них могут появиться выделения.
   Если учесть, что в настоящее время ребенок уже на шестые сутки жизни попадает под наблюдение участкового врача и что большинство первых кризисов завершается на глазах и под наблюдением участкового педиатра, то понятно внимание, с которым относится к каждому новорожденному хороший доктор. И сколько, в тайне от родителей ребенка, потенциальных опасностей он предвидит, наблюдая младенца, и как он должен быть дипломатичен в объяснениях симптомов кризисов встревоженным мамам, бабушкам, тетушкам, папам и, иногда, дедушкам.
   "Каждый ребенок - это принципиально новый эксперимент Природы!" - с восхищением и почтением много раз повторял своим ученикам знаменитый детский невропатолог профессор Л.О. Бадалян. Сорок лет назад эта фраза звучала двусмысленно, своим глубинным смыслом посягая на тираническую идеологию той эпохи. Тогда еще в России только начинала возрождаться генетика человека, под запретом были методы традиционной диагностики, а уж о том, чтобы диагностировать некоторые врожденные заболевания по форме ушей или складкам на ладошке новорожденных и речь не шла. И тем не менее, именно от Льва Оганесовича я впервые услышал, узнал и изумился простоте и наглядности совпадения форм уха и позы ребенка в утробе матери, срединной складки ладони и интеллекта, развитости большого пальца и способности к обучению. "Хороший педиатр - больше чем врач. Он должен быть еще и энциклопедистом. И обязательно - философом", - говорил профессор. И действительно, встречая в жизни хороших педиатров, я всегда узнавал в них добрых, многознающих и оптимистически настроенных людей. И наоборот, все встреченные мной плохие педиатры оказывались неглубокими, зажатыми и нечеловеколюбивыми пессимистами. То ли они неправильно выбрали себе профессию, то ли она оказалась им не под силу. А сил педиатру нужно много - он имеет дело не с угасающим от старости и болезней организмом, а с молодым, развивающимся. А там, где развитие, там всегда кризисы-обновления, революционные повороты, приобретения и утраты. И они никогда и ни у кого не протекают безмятежно-гладко. Тем более, у новорожденного.
   Одна из основных проблем для родителей новорожденного - его вскармливание. Семь раз в день. Ну, если у мамы тугие соски груди, мало молока, она не справляется с уходом за ребенком или вымоталась, педиатр поможет советом. И чем больше у него опыт, тем, конечно, точнее, конкретней и выполнимее будет этот совет. Например, нередко после активного десятиминутного сосания младенец отваливается от груди и засыпает. Заморил червячка. А съел-то он всего ничего, как показывают весы. И съеденного ему явно не хватит до следующего кормления. И уже через час он устроит огромный скандал. Как быть и что матери теперь делать? Доктор Спок советует сделать одну-две попытки докормить младенца и, если он не проснется и не поест, оставить его в покое. И ничего, что следующее кормление будет на полчаса раньше срока. А вот доктор Пенелопа Линч убедительно советует- разбудить и докормить. И бабушка ребенка тоже так считает. Кого слушать молодой маме?
   И вот в этой простой и часто встречающейся жизненной ситуации роль педиатра сродни роли судьи. Потому что как он скажет, так мама и должна поступить. А если выслушает совет, но сделает по-своему, то доверия в их отношениях поубавится, и в следующий раз доктор будет построже и поофициальней. И случится самое неприятное: доктор не возьмет на себя часть душевной ответственности за ребенка, не поделит ее с матерью, уйдет из круга оберега ребенка.
   Мой опыт говорит, что значительная часть разногласий и внутренней неприязни, возникающая между родителями ребенка и его педиатром, основывается именно на том, что по какой-то причине врач не доверяет матери ребенка и поэтому держится официально и отстраненно, или мать чувствует, что в педиатре нет открытости сердца, что он равнодушен и просто "работает с ребенком". Конечно, это не на пользу ребенку. И в такой ситуации надо сменить врача. Даже если педиатр ни в чем не виновен.
   Беспричинный крик, плохой аппетит, плохой сон, запоры или жидкий стул - вот обычный круг общих для матери здорового новорожденного и педиатра вопросов и забот.
   Каждая мать и любой педиатр знает: на самом деле беспричинного крика у новорожденного не бывает. Чаще всего его беспокоит живот. Если младенец регулярно кричит по вечерам, то это так называемая "вечерняя кишечная колика", - скопление газов в верхних отделах толстых кишок, с которым нетрудно справиться. Иногда к вечеру новорожденные плачут от усталости. У таких малышей обычно слишком деятельные и суетливые матери. Бывает, новорожденные хнычат от жажды, а за час до привычного времени кормления они вполне могут плакать или зло орать от голода.
   Никто из врачей, кроме педиатров, не наблюдает так часто, что для них это стало профессиональной банальностью, ступенчатость (дискретность) ритма развития. Особенно это наглядно по ритму прибавки в весе: на фоне полного здоровья и хорошего аппетита вдруг в течение нескольких дней ребенок практически перестает прибавлять в весе по показаниям хоть рычажных, хоть суперэлектронных весов. И еда и питье словно проваливаются в какую-то черную дыру. И потом вдруг ребенок опять начинает прибавлять в весе. Но внимательные мамы замечают, что после таких "замираний" малыш увеличивает объем съедаемой пищи, а буквально еще через несколько дней в нем появляется что-то новое - в движениях, в эмоциях, в поведении.
   Плохой сон у физически здорового новорожденного чаще всего имеет нервный характер и связан с тем, что он никак не может понять свой режим. Опытному педиатру достаточно задать один-два вопроса маме ребенка и все будет ясно. Правда сон у малыша нормализуется не в тот же день, а через недельку, и то, при жестком соблюдении режима. Нервные дети - это предмет отдельного разговора в следующей части книги.
   Запоры или жидкий стул у новорожденных - это большая и трудная тема в педиатрии, потому что за каждым из этих - симптомов? Синдромов? Заболеваний? - стоит целая проблема. И пусть ее у каждого новорожденного решает хороший педиатр.
   Но в целом первые 29 жизни ребенка пролетают очень быстро и в огромном большинстве случаев, к счастью, - только в хлопотах, а не в тревоге за жизнь ребенка.
   Если же ребенок недоношенный (рожденный между 28 и 37 неделями беременности, с весом от 1 до 2,5 кг и ростом менее 35 см, с признаками незрелости), то объем работы и для матери такого ребенка и для его педиатра возрастает многократно. Называя вещи своими именами, надо сказать, что выхаживание глубоко недоношенного ребенка - это борьба за его выживание. Борьба, мало зависящая от аппаратного и лекарственного обеспечения. И успех этой борьбы почти целиком зависит от усилий матери ребенка в уходе за ним и профессионализма педиатров. Кстати, среди педиатров есть небольшая, но тесно сплоченная каста неонатологов - тех, кто специализируется на ведении и лечении новорожденных и недоношенных детей. Им многое удается сделать. От всех прочих педиатров неонатологи отличаются сугубой несентиментальностью, решительностью и бесстрашием, вероятно, потому что их повседневная работа очень напоминает реаниматологию. Может быть поэтому среди неонатологов довольно высок процент мужчин.
   Иногда, правда, результаты их труда не оправдывают затраченных сил и средств, потому что, бывает, выживает умственно отсталый ребенок, который никому и никогда не принесет чистой радости.
   А вообще, как я замечаю, педиатры не очень жалуют новорожденных. С профессиональной точки зрения они не очень интересны врачу. Да и появление в семье новорожденного сопровождается, как правило, лишним шумом, хлопотами и множеством элементарных вопросов, не имеющих, к счастью, отношения к педиатрии.
   Тем не менее, если у молодых родителей не найдется опытный советчик, то именно педиатру придется раскрыть им некоторые маленькие секреты по уходу за новорожденным.
   Например, надо будет научить их мыть голову своему ребенку - ведь новорожденного моют каждый день! Так вот, маленьким детям голову моют "спереди назад", чтобы вода и мыло не попадали в глаза и нос. И обязательно мягким гребешком расчесывать ему волосы (чтобы снять "родовой чепец" - корку, прикрывающую темя и большой родничок).
   Девочек подмывают "спереди назад", а мальчиков - "сзади наперед".
   Чтобы ребенок повернул голову в нужную сторону, прикоснитесь несколько раз к его щеке с нужной стороны.
   Чтобы ребенок открыл рот, легко постучите кончиком пальца по его верхней губе.
   Ваш малыш не умеет делать несколько глотков подряд. Держите паузу между глотками!
   Сначала попробуйте на вкус все, что собираетесь влить ребенку в рот!
   Чтобы нежно разбудить младенца, нежно помассируйте его пяточки.
   Новорожденные часто мерзнут! Накройте его ножки не толстой, легкой тканью.
   Жалобно плачет? - Это он испугался! Возьмите на руки, поговорите с ним.
   И т.д.
  
   Грудничок (ребенок от месяца до года).
   Так по старинке называют этот возраст, потому что раньше детей кормили грудью, по меньшей мере до года. Грудничков педиатры видят регулярно. Во всех поликлиниках есть "грудничковые дни", когда врачи занимаются исключительно этими замечательными бутузами.
   Это возраст бурного роста и развития: за одиннадцать месяцев ребенок должен прибавить 25-32 см в росте и утроить свой вес, масса головного мозга увеличится у него на 250%, у него должны появиться и вырасти 8 зубов, он трижды сменит рацион и режим питания, он станет совсем мало спать днем. Он приобретет длиннофокусное цветовое зрение, разберется в том, что такое "по маленькому" и "по большому", и он научится ходить. Он полюбит или возненавидит купания и мытье. И чтобы обеспечить все это родителям придется вложить громадный ежедневный труд. А педиатру - особое внимание, потому что половина здоровья кожи, органов дыхания и пищеварительной системы закладывается именно на первом году жизни. Хотя прежние (старинные) педиатры иронизировали: "У здорового грудничка только один медицинский вопрос - его кишка". Звучит, конечно, насмешливо, но, признаемся, верно и исчерпывающе по смыслу. Потому что от того, как и что ест и пьет грудничок, и, как и сколько раз он выделяет съеденное и выпитое, зависит почти все: и его рост и вес, и состояние кожи и костей, и физическая сила и настроение.
   Общение врача с грудничком занимает гораздо большее время, чем с новорожденным. Грудничок сложнее и интересней.
   Во-первых, доктору надо внимательно осмотреть его косточки и кожу (Рахит! Дерматиты!), ощупать голову (Черепные швы! Большой родничок!), проверить тонус мышц рук и ног, шеи и позвоночника (нет ли дистонии, связанной с неправильностью развития нервной системы, кривошеи?), проконтролировать развитие тазобедренных суставов (не грозит ли вывих и последующая хромота?), посмотреть как малыш подтягивается, ползает и переступает ножками, ощупать живот, прослушать легкие и сердце, проследить за движениями его глаз, поразговаривать с малышом, чтобы оценить его психо-эмоциональное развитие и слух.
   Во-вторых, надо расспросить (а случается - и допросить) маму ребенка о том, как и что и сколько он ест и пьет и, естественно, выделяет наружу, как спит, как развлекается.
   Чаще всего молодые родители грудничка, не имеющие в доме опытного советника по детям, не понимают, чего от них хочет ребенок, и даже если признают, что их ребенок - это отдельный и в далеком будущем вполне самостоятельный человек, то сейчас, считают они, пока он так мал, он сам не знает, чего хочет. Как говорится по этому поводу: "Их первый ребенок - это их последняя кукла". А на самом-то деле у грудничков уже есть и характер, и темперамент и предпочтения. Может быть, младенцу нравится спать на животе, а они его, бестолковые, упрямо кладут на бочок. До обеда на левый, а после обеда на правый. И только если у малыша хватит силы характера и просто силы, он своими воплями и кряхтениями и возней в кроватке доведет свое желание до ума родителей.
   Да и кроме того, как уже говорилось, у грудничков есть свои небольшие возрастные медицинские проблемы, и они им мешают жить. Например, их частенько мучают газы в кишечнике (а родители не умеют поставить газоотводную трубку), почти также часто - воздушный пузырь в желудке, вызывающий изнурительную икоту и боль (кто же научит родителей правильно "ставить младенца "столбиком"?), или запоры (чаще встречаются у упитанных мальчиков). Большинство детей довольно определенно реагируют на прорезывание зубов снижением аппетита, ухудшением сна, капризами, разжиженным стулом, небольшой "температуркой".
   Еще матерей беспокоят две невинные типичные привычки грудничков: сосать какие-нибудь пальцы (вариантов масса) и рыться у себя в теплом месте между ног. Я заметил, что матери с очень большим недоверием относятся к моим успокоительным объяснениям, обещаниям, что это пройдет, и мягким рекомендациям просто отвлекать ребенка от этих привычек. Но я-то за тридцать лет работы точно установил, что эти привычки пройдут.
   В-третьих, доктору придется порыться в документах, чтобы уточнить, какие и когда были сделаны прививки, не дал ли ребенок каких-либо неправильных реакций на них, как обстоят дела с анализами. И расписать на будущее анализы, консультации специалистов (ортопед, офтальмолог, хирург, Лор-врач...). И дать советы по возникшим у мамы медицинским вопросам. И остеречь ее от какой-либо новой глупой моды в методах лечения, питания, витаминизации, закаливания или воспитания ребенка. Ведь никто другой, кроме педиатра, это не делает, не уполномочен и не берется.
   В четвертых, запечатлеть в себе этого ребенка, чтобы в случае какой-либо проблемы с ним, вспомнить свое впечатление о нем. Кстати, вот это-то - самое несложное в профессии педиатра. Если профессия выбрана правильно.
   В-пятых, не поссориться с ребенком, не напугать его слишком резкими и быстрыми движениями, агрессивными интонациями голоса, неприятными для него ощущениями. Дело в том, что грудничок тоже все запечатливает - это такое время в его жизни, когда закладываются естественные физиологические фобии, и у него психика паникера.
   И так - с каждым здоровым ребенком. А уж если у ребенка есть какая-нибудь медицинская проблема... Любой хороший участковый педиатр назубок знает своих "тяжелых" подопечных. Впрочем, и работающие в больницах и клиниках педиатры точно так же помнят своих больных. Могут забыть имя и фамилию, и спутать возраст ребенка, а образ, впечатление - сохраняются десятилетиями.
   А вообще все педиатры любят грудничков. За их наивный и восторженный оптимизм. За то, что, как правило, они не доставляют особых профессиональных забот. Знай себе, контролируй развитие ребенка, а все остальное сделает генетическая программа, стремительно разворачивающаяся в его организме.
   Банальными медицинскими проблемами грудничка чаще всего бывают плохой аппетит, плохой, неглубокий или непродолжительный сон, понос и рвота. Как правило, эти пограничные с болезнями состояния связаны с нарушениями режимов кормления и сна у ребенка, и гораздо реже - вызваны нервными или инфекционными болезнями. Поэтому хороший педиатр обязательно расспрашивает родителей ( а еще лучше, бабушек грудничка) о том, как они, родители, вели себя в этом возрасте. Но по настоящему серьезное внимание педиатры уделяют болезням кожи, рахиту, пищевой аллергии и последствиям постгипоксической энцефалопатии у грудничков.
  
   Ходунок (ребенок второго и третьего года жизни).
   Эти ребята попадают в поле зрения педиатра гораздо реже, чем груднички, и, как правило, уже с какими-то медицинскими проблемами, чаще всего - острыми инфекционными болезнями верхних дыхательных путей. С некоторыми из ходунков общаться вестма трудно, потому что это уже маленькие люди с характером, пристрастиями и собственными решениями. У них прекрасно развита интуиция. И почему-то им решительно не нравятся белые халаты.
   На втором году жизни ребенок растет гораздо медленней: он прибавит в росте всего лишь 11-13 см, а его вес увеличится не более чем на 2-5 кг. На третьем году прибавка в росте и весе и того меньше - он подрастет только на 7-9 см и потяжелеет на 2-3 кг. Но не следует думать, что развитие ребенка затормозилось, нет! На смену большим количественным изменениям физических параметров пришли качественные изменения функций. С точки зрения педиатра за ходунками нужно смотреть в три глаза.
   Качественное совершенствование функций всех систем и органов у здоровых ходунков протекает весело и непринужденно. В беготне и играх.
   Дети этого возраста непрерывно движутся, ерзают, что-то вертят в руках, суются во все дыры, еще только из одного чистого детского любопытства; словом не даром в старой литературе малышей этого возраста шутливо обзывали чертенятами и сатанятами. Такую физическую нагрузку обеспечивают совершенствующиеся электропроводная и мышечная системы детского сердца. Этот процесс протекает несинхронно. Поэтому примерно у каждого десятого из них можно уловить аритмии и легкие шумы в области сердца (функциональные шумы), которые нисколько не мешают ему жить вприпрыжку. У него все еще "железное" сердце.
   Дыхательная система на удивление легко справляется с обычными физическими нагрузками малыша, но сочетание жары и влажности быстро превращает его в вялого и капризного изверга. Или в совершенно больного ребенка. Разгадка этого парадокса - в несовершенстве терморегуляции. Боже, сколько ошибок делают родители, не зная об этой нормальной возрастной особенности ходунков, одевая их не по погоде или не по температуре в доме. Ходунки очень легко перегреваются. Поэтому часто простужаются. Хороший педиатр может легко установить причинно-следственную связь между тем, во что ребенок был одет за два-три дня до начала заболевания, с погодой в те дни, и в большинстве случаев поймет, что этот "часто болеющий" - просто часто перегревающийся. Или, точнее, перереваемый.
   И еще - ходунки обожают пить. Им нужна жидкость! При их физической нагрузке им приходится расщеплять такое количество углеводов и жиров, накапливать такое количество молочной кислоты в мышцах, что все это нуждается в очень сильном разведении. Водой, молоком, соком, квасом, кока-колой...чем угодно. Очень удобное время, чтобы приучить ребенка, например, к хорошему молоку. В нем, запыхавшимся, с пересохшими губами запечатлится это восхитительное чувство утоления жажды прохладным, чуть сладковатым вкусным молоком . Между прочим, вероятнее всего, - на всю жизнь.
   Пищеварительная система ходунков трудится изо всех сил - ведь ей приходится обеспечивать энергией и белками этот процесс активного познавания мира. К 2,5 годам ребенок обычно уже имеет 20 молочных зубов, и, если он здоров, то у его зубов много работы. Все проблемы плохого аппетита у ходунка, по-моему, решаются здравым смыслом, конечно, если только они не связаны с какой-либо органической или функциональной болезнью. А выяснить это - обязанность педиатра.
   Второй и третий год жизни ребенка - время неизбежных первых инфекционных болезней, как правило, легких и не осложненных, и эти небольшие внутридомашние инфекции - во благо, потому что каждое правильно перенесенное инфекционное заболевание в этом возрасте закладывает мощный и гармоничный иммунитет. Этот возраст - самое правильное и удобное время для прививок.
   Нередко именно на 2-3 году у детей происходит смена цвета волос и глаз, и это свидетельствует о глубинной перестройке их эндокринной системы. А бурное развитие лимфоидной ткани всего организма может доставить хлопоты родителям и педиатрам, потому что у детей появляются аденоиды в пазухах носа и заметно увеличивается размер глоточных миндалин.
   В зависимости от того насколько склонен генотип ребенка проявлять этот количественно-качественный рост лимфатической ткани, настолько ярко и будет он клинически выражен. Чаще всего клинической маской (симптомами) увеличения объема лимфатической ткани является вдруг проявляющаяся склонность ребенка к заложенности носа и охриплости голоса по пустяковому поводу. У "лимфатиков" даже небольшая "простуда" (катаральное воспаление носоглотки) сопровождается длительной насморком и ангиной. Опытный педиатр сумеет различить возрастную особенность протекания обычного респираторного заболевания от грозной дифтерии или грибковой ангины. Неопытный и малограмотный - начнет длительную, утомительную и, главное, бесполезную программу лечения "вазомоторного" или "аллергического" ринита.
   Уже в этом возрасте на психо-физические показатели начинают заметно влиять генетические особенности развития, поэтому одни дети развиваются быстрее и выглядят старше, а другие как бы задерживаются в своем развитии и выглядят младше своего биохронического возраста. И педиатру иной раз приходится немало поразмышлять и потревожиться, прежде чем решить для себя вопрос: а не следует ли провести глубокое и всестороннее обследование какой-нибудь "дюймовочки"? Зная истинную - весьма относительную! - цену результатов какого-нибудь сложного аппаратного, биохимического или эндокринологического обследования, на это решиться не легко. С другой стороны, этот путь длинного обследования и консультирования ребенка в знаменитых клиниках и у именитых профессоров позволяет педиатру снять с себя ответственность за диагноз. Вот тут-то и наступает момент истины для врача. По тому какую тактику - суеты, выжидательного наблюдения или целенаправленного поиска - он выберет в каждом конкретном случае, и можно судить о том, какой он врач: неглубокий перестраховщик или вдумчивый профессионал. Всем, кто волей или неволей занимается консультированием сложных случаев болезней у детей, знакома ситуация, когда на прием приходит ребенок с толстой пачкой всевозможных анализов и заключений по обследованиям всего, что можно, и мало что из этого вороха бумаг имеет осмысленный характер и отношение к проблеме, возникшей у ребенка. Становится ясно, что педиатр этого ребенка просто страховался, изображал активность и беспокойство, а не действительно искал разгадку состояния ребенка. Хуже всего то, что нередко бывает потеряно время, и болезнь ребенка запущена.
   Но самые большие и, к сожалению, неподвластные и не регулируемые педиатрами качественные изменения у детей второго-третьего годов жизни происходят в психо-эмоциональной сфере ребенка, целиком зависящей от его семьи. По очень верному замечанию доктора Спока, ходунок находится на перепутье: либо он станет самостоятельным, деятельным и жизнерадостным человеком, либо угрюмой, недоверчивой натурой. Формально эта сфера - вне интересов ординарного врача-педиатра, но и ему приходится потом иметь дело с замкнутыми и недоверчивыми детьми. Такие дети очень осложняют работу педиатра, хотя бы потому, что у них многие болезни протекают по особенному, и еще потому, что они умеют убедительно имитировать их. Эту сложную медико-социальную проблему формирования характера детей второго-третьего года жизни применительно к условиям нашей российской жизни подробно рассматривают в своих книгах отечественные невропатологи и психиатры. И еще педиатру надо не забывать, что даже хорошо говорящие ходунки не отвечают за свои слова. Поэтому, когда у них "болит живот" или "болит голова", к их словам детскому врачу надо относиться со вниманием, но и с изрядной долей недоверия. Такая уж это профессия.
   На первое место среди неинфекционных заболеваний ходунков выходят разнообразные аллергические синдромы. Это всевозможные по форме и по локализации кожные сыпи, с которыми очень трудно справиться.
   Среди острых инфекционных заболеваний ходунки чаще всего болеют бронхитами, ринитами и ангинами. Помимо этого, приблизительно у каждого десятого мальчика в возрасте до трех лет обнаруживаются небольшие проблемы с крайней плотью - фимоз той или иной степени выраженности. А каждая восьмая девочка в этом возрасте переносит клинически выраженный или бессимптомный цистит.
   Особое место среди заболеваний, отчетливо проявляющихся у ходунков, занимают неврозы, как бы заложенных в генетике отдельных детей этого возраста. Неадекватная пугливость, робость, немотивированные ("нафантазированные") страхи ребенка - вот типичные сетования родителей таких детей.
  
   Непоседа-почемучка (дети от трех до шести лет).
   Детские невропатологи не зря называют этот период "возрастом упрямства". Конечно, есть и спокойные, послушные и покладистые дети, но все-таки большинство - непоседы-почемучки и упрямцы. Это возраст первого вытяжения, первых серьезных болезней, отчуждения от врачей.
   В эти годы у ребенка вновь необычайно ускоряется рост. Если в предыдущие два года малыш прибавлял по 4-6 см за год, то теперь 8-10 см и больше - обычное дело.
   Напряженный рост скелета и меньшее, но весьма заметное увеличение мышечной массы и абсолютной длины сосудистого русла сопровождаются интенсивным обменом веществ и эндокринными перестройками, что создает в организме массу системных дисхроний. Это то, что можно охарактеризовать как "вегетативный шум", когда болезней, как таковых, нет, но перенапряжение то желудочно-кишечного, то водо-солевого, то углеводно-жирового обменов веществ проявляется то дискинезией желудочно-кишечного тракта ("гастродуодениты" и "дисбактериозы кишечника"), то полирадикулонервитами в области грудной клетки, то вдруг возникшем искривлением позвоночника или плоскостопием, или вдруг появившимся ночным энурезом.
   Большинство детей в этом возрасте худощавы, но иногда вдруг ребенок начинает толстеть. Чаще всего это - генетически запрограммированный и реализованный вариант углеводно-жирового обмена. Реже - проявления тяжелых эндокринных заболеваний: сахарного диабета, гипофункций щитовидной железы или половых желез внутренней секреции.
   Сердце дошкольника выносит очень большие нагрузки, и приспособлено к ним. Но у небольшой части детей опять появляются аритмии, приступы сердечно-сосудистой недостаточности, особенно на фоне эмоциональных и температурных нагрузок. Обмороки - редко встречающийся синдром у детей, но у дошколят они бывают.
   Наибольшие скрытые качественно-количественные изменения происходят в системах иммунитета и крови. Система иммунитета ребенка к шестилетнему возрасту заканчивает свое формирование и развитие. Результаты этого неоднозначны. С одной стороны, некоторые дети, к вящему удовлетворению врача и радости родителей, "перерастают" свои небольшие ненаследственные аллергические болезни: всевозможные дерматиты, диатезы, астматические бронхиты, аллергические риниты, лимфадениты неясной этиологии и прочие малопонятные возрастные проблемы, которые, как уже говорилось, почти всегда вызваны несогласованностью и разновременностью этапов созревания различных систем. Педиатр всегда получает большое удовлетворение в тех случаях, когда выясняется, что он с самого начала правильно трактовал клинические признаки этих болезней и не нагружал ребенка активной или, тем более, агрессивной терапией. В таких случаях он может тихо сказать себе: "А все-таки я - неплохой врач!" И никому, кроме него, не известно, как он рисковал, только наблюдая, но почти не вмешиваясь. Это - один из самых точных признаков высокого профессионализма.
   С другой стороны, к шестилетнему возрасту в иммунном ответе ребенка окончательно закрепляются генетические особенности иммунного реагирования: чаще всего - замедленный темп образования антител, слабость иммунного ответа к определенному репертуару вирусно-бактериальных антигенов или, наоборот, бурные, неадекватные ответы иммунной системы на пустяшные вызовы окружающей среды. Эти особенности иммунного реагирования, к сожалению, могут остаться с ребенком навсегда.
   На дошкольный возраст приходится "второй перекрест крови" - это когда в формуле кровяных телец количество лейкоцитов (клеток поглощающих микроорганизмы) сравнивается с число лимфоцитов (клеток иммунной системы). Таким образом, формула крови свидетельствует о том, что иммунная система теперь готова не только к борьбе с микроорганизмами, но она теперь и будет создавать иммунную память - самое важное для жизни человека в окружении миллионов микроорганизмов. Теперь, встретившись со знакомым возбудителем инфекции или аллергеном, иммунная система просто обратится "в базу данных" своей памяти, и быстро отреагирует на угрозу.
   Объективности ради следует сказать, что на пяти-шестилетний возраст приходится пик детских онкологических и гематологических заболеваний.
   На дошкольный возраст приходится примерно треть всех случаев детского бытового травматизма. Поэтому, когда к педиатру приводят малыша и говорят, что он часто жалуется на головную боль (боль в спине, в руке, ноге или животе) доктору надо ухо держать востро и подумать не только об болезнях, но и травмах, которые ребенок скрывает от родителей или о которых он забыл,- и так тоже бывает с непоседами.
   Большая информационная и психологическая нагрузка современных, особенно, городских детей неизбежно отражается на нервно-эмоциональном состоянии дошкольников. "Нервный ребенок" - практически официальный диагноз - с полным правом может уже быть поставлен ребенку пяти-шести лет. Приходится с сожалением конститировать, что этот, поставленный пятилетнему ребенку, диагноз в последующие годы отменяется редко.
   Острозаразные инфекции (ветряная оспа - "ветрянка", корь, инфеционный паротит - "свинка", краснуха, простой герпес, дизентерия) чаще всего приходятся на 4-6 годы жизни ребенка. Для педиатра важно, как малыш переносит эти инфекции, по большей части, создающие в его организме пожизненный иммунитет, и не так важно насколько тяжело протекала какая-либо инфекция у ребенка. Гораздо важнее, с осложненным или неосложненным течением она была.
   Банальные инфекции (острые респираторные, грипп и т.п.) не обходят стороной непосед, но протекают у них, как правило, без осложнений. И педиатры видят своих подопечных чаще именно по поводу этих инфекций, чем по каким-либо другим поводам. И хорошо, потому что дошколята очень недоверчиво относятся к своим врачам и, случается, простой осмотр сопровождается плачем и истерикой. Доктор чаще тратит больше сил и времени на уговоры-разговоры с ребенком, чем на дело. Нет, это не "противный возраст", это начало самосознания ребенка.
  
   Школята ( дети от 6 до 12 лет).
   Эти ребята, если они здоровы, почти не общаются со своими участковыми педиатрами и поликлиники посещают очень редко. Наблюдение за ними осуществляет школьный врач-педиатр (хотя в жизни школьным врачом может оказаться врач почти любой другой специальности). Он и следит за выполнением программ профилактической иммунизации, за регулярностью осмотра ребенка другими специалистами (офтальмолог, стоматолог, хирург). Но если ребенок заболевает, то он снова попадает под крыло своего участкового педиатра или больничного врача, если заболевание приняло настолько серьезный характер, что потребовалась госпитализация.
   Медицинские проблемы младших школьников довольно однообразны и за исключением редких осложнений течения банальных "простуд", ограничиваются кругом проблем желудочно-кишечного тракта, ухудшения зрения и неправильной осанки. Так, по данным московских врачей, в середине девяностых годов при обследовании младших школьников почти у каждого четвертого из них были выявлены какие-либо заболевания желудка или кишечника (от язвенной болезни до дискинезии желчевыводящей системы). Чуть ли не каждый третий из них имел снижение остроты зрения (близорукость или дальнозоркость), каждый седьмой - нарушения осанки.
   Едва ли не девяносто процентов не острых заболеваний кишечника у младших школьников связаны с безобразной организацией питания в школах и недостаточным уровнем культуры питания в семьях. Сухомятка, холодная пища, избыток кондитерских изделий и суррогатных лакомств типа "Сникерс" приводят к очень раннему развитию гиперацидного гастрита. Педиатрам в одиночку не справиться с этой, можно сказать, медико-социальной проблемой, и им выпадает крайне незавидная участь наблюдать, как у подопечного формируется язвенная болезнь желудка. Практически то же самое можно сказать о двух других проблемах: с осанкой и остротой зрения. А ведь этот возраст (до 12 лет) - это все еще время, когда есть очень значительных репарационный и временной потенциал у желудочно-кишечного тракта, у мышц глазного яблока и скелетных мышц. И вовремя диагностированные эти болезни-состояния все еще обратимы.
   Еще школят можно увидеть на консультативных приемах невропатологов. Самые частые жалобы у этих детей - быстрая утомляемость и головные боли (подробнее см. в разделе "Головная боль" в главе "Болезни детей".). Иногда родители сами приводят детей к невропатологу, но чаще на его консультацию дает направление педиатр.
   Сугубой проблемой младших школьников является бытовой, а еще чаще - уличный травматизм. Ежегодно в стране более семи тысяч школят гибнут по своему глупому бесстрашию и наивности. В отделениях "Детская травматология" можно увидеть все виды калечащих повреждений скелета и внутренних органов у младших школьников.
  
   Подросток (школьник старших классов, ребенок от 12 до 16 лет).
   На этот возрастной период сильное влияние оказывают "второе вытяжение" тела и половое созревание. И если 13-14-летнего подростка еще можно назвать ребенком, то 16-летний человек как-то уже не смотрится в кабинете педиатра. Да и проблемы у него уже не "детские". В детских больницах стараются собрать подростков поближе друг к другу - уж очень резко они отличаются от более младших (пусть уж будет одна "взрослая палата"). А в поликлинической сети отечественной педиатрии даже выделили специальную должность: "врач подросткового кабинета". Вот у него-то - много работы, особенно, диспетчерской: этого послать к дерматологу (угри и фурункулы замучили парнишку), эту - к гинекологу (ой, что-то подозрительно на беременность), того - к наркологу (какое-то поведение и манеры у парня странноватые), этот собирается "закосить" от армии и загодя строит себе медицинскую легенду об посттравматическом радикулите (к невропатолгу и ортопеду!), этой нужен психолог ( мама девочки не преувеличивает, та вот-вот тут же в кабинете устроит истерику)...
   И в каждом таком случае педиатрам приходится разбираться, отделяя зерна от плевел, выясняя, когда жалобы связаны с одном из реально протекающих в организме подростка процессов ("вытяжение" и половое созревание), а когда - уже вполне взрослая игра, за которой стоят не имеющие никакого отношения к медицине интересы.
   Годовая прибавка в росте у подростков может иметь ошеломляющие цифры. Известны случаи, когда мальчик или девочка за один год вырастали на 15-20 см - т.е. более, чем на 1 см в месяц. "Эка невидаль!- скажите вы.- Новорожденные за месяц прибавляют по 5-6 см." Но ведь надо учитывать, какую при таком темпе роста физическую нагрузку выносит подросток. Не удивительно, что такой быстро растущий выглядит истощенным, бледным и слабым. Что у него в сердце шумы, голова кружится, а в животе весь день бурлит. Такому подростку обязательно должен помочь педиатр. Помощь должна выразиться в строгом предписании индивидуального режима жизни (сна, питания, отдыха и нагрузок). Просто поразительно, что иногда никто, кроме педиатра (школьные учителя, родители, любящие бабушки), просто не замечает, как трудно их выросшему ребенку.
   Мигрени и головные боли - вот самые частые самостоятельные жалобы школьников педиатру. Конечно, иногда это симуляция. Но в 75% - это симптомы начинающейся гипертонической болезни, и педиатр обязан с этим считаться.
   По поводу задержки роста в подростковом возрасте к врачам обращаются очень редко, потому что отставание в физическом развитии проявляется гораздо раньше, и она связана почти всегда с серьезными врожденными эндокринными заболеваниями (см. главу "Болезни детей"). Однако у небольшой группы подростков замечается отставание в темпах роста (по сравнению со сверстниками), что беспокоит родителей, надеявшихся на крупные форматы их ребенка. В таких случаях нужна консультация эндокринолога, но, прямо скажем, диагностировать гормональную природу такого умеренного отставания в темпе роста удается редко - к счастью для подростка. И нередко так и остается невыясненным причина малорослости подростка. Скорее всего в таких случаях имеет место "игра генов" - случайное наследование ребенком какого-то гена малорослых предков, а не своих рослых родителей. И грустно и приятно сознавать, что не генетик и не эндокринолог, а педиатр, ссылаясь на свой опыт и наблюдения, объяснит такую вероятность огорченным родителям ребенка или ему самому.
   Половое созревание, к счастью, у большинства подростков протекает неосложненно, хотя редко гладко. Да и как надеяться на безмятежный переход от детской программы функционирования гипофиза, эпифиза, щитовидной железы, паращитовидной железы, надпочечников и половых желез ко взрослой программе!
   Врачи обычно сталкиваются в двумя диаметрально противоположными ситуациями: задержкой полового развития и ранним половым созреванием. И то и другое состояние-заболевание всегда являются признаком дисхронии (реже - дисфункции) в деятельности всего комплекса желез внутренней секреции, и поддаются медикаментозной коррекции. Педиатру важно вовремя распознать эти состояния и направить подростка к специалистам (эндокринологу, сексологу, хирургу).
   Половое созревание всегда сопровождается психологическим стрессом, хотя он может быть скрытым и проявиться в какой-либо критической ситуации. Но с таким же успехом у подростков в период полового созревания могут "внезапно" проявиться и неврозы и психические заболевания. Я знаю несколько случаев, когда обыкновенный хороший педиатр задолго до внешнего (клинического) проявления психического заболевания предвидел его развитие, просто наблюдая за своим подопечным. И тревожился, и беспокоил родителей ребенка, но его почему-то не услышали.
  
   Изложенное дает, конечно, самое приблизительное представление о заботах и обязанностях рядового педиатра, где бы он ни работал. Хотя, конечно, местные, социальные, экономические и другие особенности вносят свои поправки в работу педиатра.
  
   Часть вторая: ПЕДИАТР И ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ, КТО КОГО?
   Здесь я коснусь только отдельных, но зато наиболее часто встречающихся в практике педиатров, заболеваний и состояний у детей. Очень многое останется за рамками текста, потому что, как говорится, "дьявол - в подробностях", и очень легко утопить главную цель книги в деталях, даже интересных, но совершенно не нужных в этой книге.
   Обычный путь описания болезней - рассказ о симптомах (внешних проявлениях) заболеваний отдельных систем организма: кожи, костно-мышечного аппарата, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварительной системы, моче-полового тракта, нервной системы. Т.е. так, как, в соответствии с канонами медицины и традицией, заполняется медицинская документация. Но нам этот путь не годится. Другой способ познакомиться с болезнями у детей - это рассматривать болезни детей "по-профессорски": от общего к частному.
   Российская медицинская школа и традиции обучения студентов-медиков отличаются от европейской методики. У нас студенты сначала изучают пропедевтику болезней- очень простое описание симптомов. Например, насморк: заложенность носовых ходов, разнообразные выделения и сопутствующие необязательные симптомы (головная боль, повышение температуры тела, перенос инфекции на околоносовые участи кожи или глаз. Следующий этап - факультетская педиатрия. Тот же насморк будет только упоминаться уже как синдром (устойчивая совокупность конкретных симптомов) при инфекции верхних дыхательных путей, и основное внимание будет уделяться самой инфекции, вариантам ее течения, методам лечения. Госпитальный подход означает рассмотрение той же инфекции верхних дыхательных путей у конкретных больных, у постели больного, что предполагает, конечно, прекрасное знание и симптомов насморка во всем их разнообразии и синдрома инфекции со всеми вариантами ее течения и осложнений, но более всего - оценку роли этого пресловутого насморка, например, в затянувшемся эпизоде обострения пищевой аллергии. Естественно, цель госпитального подхода к больному ребенку - выбрать наилучший метод лечения. Не обязательно - самый быстрый, но непременно - самый эффективный по результатам и по продолжительности действия. Наконец, существует и неофициальный "профессорский" подход к больному. Попробую пояснить, что я имею в виду.
   Если пропедевтический взгляд на болезни требуется от любой медицинской сестры (это ее профессия - знать симптомы и уметь узнавать болезнь, но практически никогда не назначать лечения), факультетский уровень диагностики и лечения доступен фельдшеру, а госпитальный подход к больному - обязанность врача, то "профессорский", по моему мнению, состоит в том, чтобы понять и оценить больного с позиции системогенеза. При этом конкретные проявления болезни имеют второстепенное значение, если больной будет правильно понят.
   Жизнь показывает, что это правило действует во всем мире. Ведь причина, по которой больные или их родственники при непонятных заболеваниях или безуспешности лечения понятных заболеваний добиваются консультации "самого профессора" всегда одна и та же: если ни пропедевтический, ни факультетский, ни госпитальный подход к какому-то заболеванию какого-то больного не вносят ясности в ситуацию, то, значит, нужна либо не обычная эрудиция, либо иная точка зрения. Точка зрения не на симптомы и синдромы, а на больного.
   Существуют несколько подходов нашей теме. Можно группировать заболевания детей на основе этиологии (непосредственной причины заболевания). Тогда, например, группа стафилококковых инфекций будет включать в себя описания поражений (болезней) зубов, кожи, подкожножировой клетчатки, костей, всех ЛОР-органов, легких, кишечника на всем его протяжении, головного мозга, почек, печени и т.д. Другой вариант - изложить те же самые болезни на основе патогенетических механизмов. В этом случае все детские болезни можно разделить на несколько классов: на врожденные (они, обычно, диагностируются еще в раннем детстве и включают в себя органные или системные пороки развития), инфекционные (огромное число вариантов повреждения любых органов и систем микробиологическими агентами из окружающей среды) и неинфекционные (аллергические, аутоиммунные, неопластические). Наконец, можно описывать детские болезни по их локализации (поражения кожи, костей, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и т.д. При этом под одним заголовком окажутся такие разные детские болезни как, к примеру, воспаление легких и бронхиальная астма, или температурный ожог пищевода и грибковый эзофагит. Но есть и еще один, системный взгляд на проблему. Суть его - в передаче связей между этиологией, локализацией процесса, его патогенезом и способами лечения при каждом конкретном заболевании. Фактически системный подход - это многомерное описание любой болезни у каждого конкретного ребенка и ее места в его жизни. С учетом генетики и прошлых болезней, психофизических параметров, обстоятельств жизни и реакций ребенка на все виды ранее проводившегося лечения.
   Врачей учат этому на "клинических обходах", "клинических разборах" и "профессорских обходах", когда в живом и конкретном общении можно увидеть и понять логику, по которой опытный знающий специалист выходит на осмысление проблемы, возникшей у больного. Нередко на таких разборах и обходах можно увидеть, где в медицине кончается наука и начинается искусство. Ни один учебник педиатрии, увы, не может научить этому системному подходу, потому что он может реализовываться только на конкретных больных.
   Ниже я делаю попытку передать системный взгляд на отдельные проблемы со здоровьем у детей, надеясь на то, что мне удастся вызвать у читателя ощущение пространства болезни, которое она занимает в организме ребенка (и точно так же - у пожилых людей). Присутствие в организме этого пространства сильно меняет не только само здоровье ребенка - от многих болезней ребенок еще может избавиться, перерастя их, - но в большей степени изменяется его мироощущение, иногда пожизненно. Все мало-мальски опытные педиатры знают это, встречаясь с родителями своих пациентов, которые сами в детстве перенесли какое-либо серьезное заболевание. Отпечаток остается. И еще вот по этой причине педиатр должен быть хорошим врачом. И хорошо лечить.
  
   АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
   Аллергия в современном научном представлении - это особая сверхсильная воспалительная реакция. С местными и системными клиническими проявлениями.
   Аллергию знали еще врачи древности: Гиппократ описал замечательный, классический случай пищевой аллергии, сопровождавшейся у мужчины коллапсом, многодневным поносом и крапивницей (яркой зудящей сыпью на всей коже), Гален - едва ли не первый случай поллиноза - аллергии на пыльцу (в его случае там был дамской носик и роза), английские врачи в несколько голосов рассказали миру о сенной лихорадке у трудолюбивых фермеров и лордов, выехавших в свои поместья.
   Значительная часть детей, страдающих аллергическими заболеваниями, генетически предрасположены к этому виду заболеваний: так, если кто-либо из родителей страдает или в детстве страдал какой-либо аллергической болезнью, то вероятность развития у их ребенка именно этого заболевания составляет 50%, а если оба родителя имеют аллергию, то - более 75%. Аллергию вызывают аллергены - белковые или белоксодержащие вещества любого происхождения (растительные, животные, микробиологические, синтезированные и пр.)
   Местные по проявлениям, но всегда системные по механизму развития, формы аллергических заболеваний чаще всего поражают кожу и слизистые оболочки верхних и нижних дыхательных путей, и кишечника, что не удивительно, т.к. именно эти покровные образования первыми входят в прямой контакт с аллергенами.
   Биологическая целесообразность аллергии понята не до конца. Можно найти рациональное объяснение аллергии, например, на цветочную пыльцу: если ребенок не переносит белки, содержащиеся в пыльце, то лучший способ ограничить их поступление в организм - вызвать отек и повышенную секрецию слизистых ротоносоглотки. Легкие или сильные симптомы удушья, которые развиваются уже через 15 минут, вызовут тревогу и заставят сменить место пребывания ребенка, вывести его из зоны опыления. То же самое можно сказать о пищевой аллергии: появление болей (отек) в кишечнике после приема с пищей непереносимого компонента предупредят человека об опасности и хотя бы частично выведут (понос) из организма поступившие в него с пищей вещества. Но аллергия на лекарства, иногда жизненно необходимые данному ребенку, но сужение круга переносимых пищевых продуктов до нескольких круп и овощей, но тяжелейшие состояния, вызываемые продуктами жизнедеятельности вполне безобидных микробов - это какой-то биологический эксперимент на выживание!
   К сожалению, так оно, по-видимому, и есть, и с этим ничего нельзя сделать. Потому что в самом общем виде: аллергия - это абсолютный, иногда самоубийственный протест организма "на чужое". А так как стражем "чужого" в человеческом организме является иммунная система, то аллергия - это частный случай иммунной реакции.
   Механизмы развития аллергической реакции хорошо изучены, и сейчас хорошо известно, на что необходимо воздействовать и что предотвращать, чтобы аллергическая реакция, по крайней мере, не угрожала жизни ребенка. Тем не менее, радикального излечения от аллергии все еще нет. Причина этого - в том, что аллергическая реакция отличается от нормальной реакции только в своей неограниченности: в организме нарушен баланс сил сдерживания и прогресса реакции на чужое.
   Экземы и нейродермит, конъюнктивит и ринит, бронхит и астма, гломерулонефрит и ревматоидная болезнь, дискинезии, анемии, тромбоцитопении и лейкопении - это только наиболее часто встречающиеся аллергические заболевания у детей.
   До середины 80-ых годов диагностикой и лечением аллергических заболеваний у детей занимались разные специалисты: кожными проявлениями - дерматологи, бронхо-легочными - пульмонологи или ординарные педиатры, пищевой аллергией - гастроэнтенрологи. Но по мере того, как число детей с различными аллергическими заболеваниями росло (очень резко - в городах с развитой химической промышленностью и слабой экологической защитой населения), жизнь заставляла создавать отдельные "кабинеты аллергологов", и, вслед за этим, был сделан следующий шаг: официально выделена новая специальность - врач-аллерголог. Тем более, что к этому времени стало совершенно понятным: аллергия - это массовое системное заболевание (по данным Всемирной Организации Здравоохранения разнообразными формами аллергии сейчас страдает около 5% населения Земли).
   В обществе существует вполне оправданное мнение, что раньше аллергия встречалась гораздо реже. И число аллергических болезней было не так велико. И больные были не такие сложные. Что бронхиальная астма - удел взрослых. Что раньше у детей встречалась только "золотуха". Все это верно. Существует много объяснений феномену роста числа людей с аллергическими заболеваниями в современном мире: здесь и доступность и широкое применение сильных агрессивных препаратов при лечении даже пустяковых заболеваний, и меняющаяся биология человека и социальные факторы, но основой феномена служит, все-таки, по-видимому, ухудшение экологической обстановки в мире в целом, и в промышленно развитых странах в особенности.
   Никогда не забуду, как в начале 80-ых годов я первый раз был в командировке в городе Ангарске Иркутской области, и там в первое же утро был разбужен воплями "Скорых" и "Неотложек", разъезжающихся от городской детской больницы по вызовам. Встревоженный, я вышел на крыльцо больницы, вздохнул утренний воздух, - и закашлялся. Потому что, оказывается, ночью местный комбинат, производящий для нужд сельского хозяйства так называемый "белково-витаминный концентрат", допустил "неплановый" выброс своей продукции в атмосферу города. И у всех детей Ангарска, у которых с самого раннего детства была респираторная аллергия, в эти утренние часы возникли приступы астматического бронхита.
   Аллергические реакции бывают немедленного и замедленного типов.
   Аллергические реакции немедленного типа реализуются через антитела класса иммуноглобулина Е (реагины), но, необходимо оговориться, только специфического, ориентированного только на конкретные аллергены. Поэтому, в принципе, для точной диагностики аллергии на определенный спектр аллергенов достаточно определить уровень специфических иммуноглобулинов Е. К сожалению, однако, это весьма дорогостоящая диагностическая методика ограничена по репертуару диагностических антител, и доступна только в больших и хорошо оснащенных диагностических центрах. Но опытным врачам хорошо известны наиболее часто наблюдающиеся при этом типе аллергических реакций заболевания: поллинозы, крапивницы, анафилактические шоки, отек Квинке, - а кроме того, очень быстрое, в течение первых 15 -20 минут после контакта с аллергеном развивающаяся реакция позволяет им безошибочно поставить правильный диагноз. И, конечно, немедленно начать применять неотложные мероприятия по спасению ребенка. Особенно опасен отек Квинке, когда он локализуется на лице, в области шеи ( смертельное удушье) или затылочной области и шейной части позвоночника (отек ствола головного мозга).
   Почти столь же быстрыми по темпу развития являются аллергические реакции второго типа - цитотоксические. Они также реализуются через антитела, но других классов: иммуноглобулины G и А. Этот тип аллергических реакций обрушивается, чаще всего, на клетки крови, и нередко бывает, что у ребенка, принявшего какой-либо медицинский препарат, стремительно разрушаются эритроциты (приводя к гемолитической анемии), или лейкоциты (что приводит к лейкопении) или, что особенно опасно, - тромбоциты, резко снижая способность к образованию тромбов и так же резко повышая проницаемость сосудов (например, легких или головного мозга). Это трудные для клинической диагностики аллергические реакции. Только хорошие знания и неравнодушие педиатра помогут ему понять патогенетическую связь приема, например, парацитомола с плохим анализом крови и "вдруг" появившейся желтухой у ребенка.
   Аллергической реакцией третьего типа называют иммунокомплексные болезни. В их основе лежит образование рыхлых нестабильных конгломератов, составленных из аллергенов и собственных антител ребенка (имуноглобулинов G и M). Клинические симптомы этих аллергических болезней развиваются не быстро, и они упорно сопротивляются терапии, нередко становясь хроническими. Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сывороточная болезнь - вот клинические маски этого типа аллергии. Для подтверждения любого такого диагноза обычно требуется лабораторная диагностика на самом высоком уровне техники.
   Аллергические реакции замедленного типа реализуются через каскад взаимодействий аллергена с иммунокомпетентными клетками крови, что и объясняет некоторую отложенность, замедленность клинической реакции. Сложность этого типа аллергии обусловлена тем, что в качестве аллергенов почти всегда выступают антигены микробов (бактерий, вирусов, грибков - как обычных, так и редко встречающихся). Поэтому этот тип аллергии свойственен детям с хроническими инфекционными заболеваниями. Клиническими масками аллергии этого типа служат, как правило, инфекционно-аллергические бронхиальная астма или бронхит, контактный дерматит и недифференцированные аутоаллергические заболевания (последние приводят в отчаяние педиатров из-за крайней трудности доказать их патогенез и подобрать верное лечение).
   Обычная ошибка в определении тактики лечения подобных клинических синдромов - лечить инфекционное заболевание, забывая о подпитывающей болезнь аллергии.
   Особая, еще плохо изученная форма аллергии - это аллергическая (или, точнее, псевдоаллергическая) реакция на физические факторы, такие обычные, как холод, тепло, механические воздействия.
   Холодовая или тепловая аллергия чаще всего проявляется у детей после перенесенных тяжелых истощающих инфекционных процессов. Вероятнее всего, тотальная мобилизация иммунитета, происходившая во время этих инфекционных заболеваний, так остро настраивает организм ребенка на "чужое", что неизбежное и естественное появление в охлажденных или нагретых или в порежденных тканях клеточных медиаторов вызывает каскадные обрушивающиеся на весь организм квазиаллергические реакции.
   Кожные пробы (тесты) до сих пор являются единственным более-менее объективным доказательством действительной аллергической реакции конкретного ребенка на белковые компоненты в составе аллергенов и, фактически, именно они подтверждают диагноз. Однако трудности и несовершенства промышленного изготовления диагностических аллергенов дают завышенное число ложно-положительных результатов, поэтому перед педиатрами всегда стоит одна и та же задача: правильно интерпретировать результат кожных проб. Не представляет трудностей поставить диагноз при сочетании клинических признаков какого-либо аллергического заболевания и подтверждающими это заболевание результатами кожных тестов, но гораздо труднее правильно понять ситуацию с болезнью ребенка, когда кожные тесты свидетельствуют о наличии аллергии, а клинические симптомы не согласуются с этим.
   А там, где нет аллергологической или иммунологической лаборатории, в которых, как правило, проводят обследование больных с аллергическими заболеваниями, врачам, к сожалению, приходится обходиться своими знаниями и практическим опытом.
   Лечение аллергических заболеваний у детей - очень трудная задача, несмотря на то, что современная фармакология уже предлагает противоаллергические препараты пятого поколения: быстро и долговременно действующие, с минимальными побочными эффектами. Механизм действия большинства противоаллергических препаратов очень прост: вводимое лекарство прочно блокирует на клетках крови и в тканях те рецепторы, которые должен был бы занять аллерген. И этим предотвращается развитие аллергической реакции. Следовательно, речь идет не столько о лечении и подавлении аллергических реакций, сколько о профилактике их развития. А это значит, что детям с аллергией приходится часто и длительно принимать медикаментозные препараты системного действия.
   Кроме противоаллергических препаратов, в программы лечения клинических симптомов аллергии при необходимости добавляют разнообразные кожные мази, содержащие противовоспалительные вещества, в частности, глюкокортикоидные гормоны. Честно скажем, что эти местно воздействующие лекарства скорее имеют противозудный и косметический эффекты, всего лишь.
   Хотя все врачи отлично знают, что надо назначить ребенку при аллергии, еще лучше они знают, как трудно добиться хорошего результата лечения, например, при аллергии на домашнюю пыль или на казеин коровьего молока, потому что совершенно избавиться от контакта ребенка с тем и другим практически невозможно. А ведь эти два вида аллергенов - наиболее часто встречающиеся в практике педиатров. Поэтому одна из задач педиатра при этих вариантах аллергии: безустанно обучать родителей ребенка борьбе с пылью и выработке диеты. И это утомительно. И, к сожалению, мало эффективно, потому что лишь немногие родители и бабушки-дедушки детей могут поверить в то, что даже одна молекула аллергена способна разрушить с таким большим трудом и терпением достигнутое благополучие.
   Тем не менее, мне приходилось видеть квартиры, в которых жили семьи детей с аллергией на домашнюю пыль, практически без мягкой мебели (только голое натуральное дерево), разумеется, без ковров и всевозможных накидок, с полностью застекленными книжными полками и шкафами, с книгами и одеждой, запрятанными в пластиковые мешки. Ежедневное вытирание пыли, вытряхивание одежды, регулярное протирание обоев и полов... И сведение к минимуму посещений закрытых помещений, общественного транспорта, семей, в которых живут домашние животные и птицы... И при этом - вполне благополучное самочувствие больного ребенка. В моей практике были случаи, когда ребенок из-за пищевой аллергии широкого спектра в течение многих лет питался только таким набором продуктов: капуста, гречневая крупа, яблоки и баранина. Можете себе представить сколько требовалось фантазии и терпения, чтобы хоть как-то разнообразить методы приготовления этих продуктов. Но такие случаи - все-таки, к счастью, редкость.
   Куда чаще встречаются гораздо более мягкие клинические формы аллергии у детей. Приведу как модельные ситуации два примера.
  
   В одной семье у каждого из родителей двух мальчиков в детстве были аллергические реакции: у отца - пищевая аллергия "на все красное", которая в слабой форме сохраняется и по сей день, а у матери - респираторная аллергия на бытовую пыль. Старший ребенок уже на втором месяце жизни дал выраженную кожную реакцию на стандартный прикорм молочнокислой смесью, и до сих пор страдает пищевой аллергией неустановленного спектра аллергенов в форме выраженного аллергического дерматита. И других форм аллергии у него нет. У младшего мальчика никаких аллергических реакций ни на какие потенциальные аллергены нет, но он совершенно непредсказуемо и не постоянно реагирует на обычные лекарства, применяемые при лечении острых респираторных инфекций. По мнению их педиатра у обоих детей имеется аллергия, и он прав.
   В другой семье ни у кого из родителей двух детей никаких аллергических реакций никогда не было. Более того, никаких упоминаний об аллергии не имелось и в их семейном анамнезе по обеим родительским линиям на протяжении четырех поколений. Пищевая аллергия в форме умеренно выраженного дерматита проявилась у старшего ребенка (мальчика) в возрасте трех месяцев и к концу первого года жизни ребенок ее "перерос" без какого-либо серьезного лечения. У девочки (младшего ребенка) никаких признаков аллергии никогда не наблюдалось. Затем семья сменила квартиру на более просторную, в доме появилась кошка, а количество книг существенно увеличилось после унаследования семьей старинной библиотеки одного из родственников. Приблизительно через два года, когда мальчик увлекся чтением и начал часто ворошить книги в шкафах, у него начали проявляться признаки аллергического риноконъюнктивита, проходящего после промывания глаз и носа обыкновенной водой. Шли годы и эта форма умеренной контактной аллергии у него стала привычной и не беспокоящей для семьи. Лечение этой легкой аллергии не проводилось. Но однажды семья решила провести большой ремонт в квартире, и подготовка к ремонту началась с передвижения мебели, обдирания обоев, обмахивания потолков, переборкой содержимого всех шкафов и т.п. и т.п. И примерно через два часа после начала этих работ у матери детей, наиболее активно собирающей щеткой пыль и грязь с полов, "сел" голос, появилось затрудненное дыхание со свистами, заслезились глаза и она стала испуганно жаловаться на ощущения удушья. Почти одновременно у ее сына развился привычный риноконъюнктивит, но в необычно тяжелой форме. При этом ни у девочки, ни у ее отца никаких симптомов контактной аллергии не наблюдалось, и, возможно, поэтому им не изменил здравый смысл и мужество. Они немедленно отвезли своих близких в ближайшую больницу, где матери детей поставили диагноз "приступ астматического бронхита, острая дыхательная недостаточность", а мальчику - "рецидив аллергического риноконъюнктивита на домашнюю пыль". Через неделю они вернулись домой, в квартиру, из которой, естественно, была "мокрым способом" многократно удалена вся пыль и грязь, а все книги и одежда были завернуты в непроницаемые пластиковые мешки. Оставался еще открытым вопрос о том, что делать с младшим членом семьи - кошкой. Но к вечеру этот вопрос пришлось срочным образом решать, потому что, чуть-чуть повозившись с кошкой, мальчик опять почувствовал нестерпимый зуд в глазах и заложенность носа. С кошкой пришлось расстаться навсегда (ее с трудом пристроили жить у знакомых).
   Оба приведенных примера иллюстрируют одно из самых неприятных свойств аллергии вообще: непредсказуемость ее выявления и реализации. Можно привести еще десятки историй об этой непредсказуемой коварности: и тот случай, когда мальчик впервые в жизни съел ложку черной икры и через два часа едва не умер от коллапса, и тот, когда на второй день пребывания в весеннем цветущем Крыму девочка-подросток впервые перенесла устрашающий приступ бронхоспазма - дебют ее брониальной астмы, и тот, когда школьник в ответ на профилактическую прививку развернул чудовищную симптоматику системной реакции организма с потерей 40% кожи.
  
   БОЛЕЗНИ ЛОР-ОРГАНОВ.
   Риниты, синуситы, аденоидит, тонзиллиты и отиты - навязчивые спутники детства.
   Когда-то давно в одном медицинским журнале, в номере, повещенном изречениям, поговоркам и пословицам на медицинские темы, я прочел изречение древних китайских врачей. Цитирую по памяти: "Если вы хотите, чтобы ваш ребенок прожил здоровым человеком, пусть в детстве он всегда будет немного сопливым". И запомнил это, потому что и тогда и сейчас верю в справедливость этого парадокса. Тем более, что оно, по меньшей мере, согласуется со всем тем, что теперь мы знаем о том, как создается иммунитет, что он может и чего он категорически не может, несмотря даже на самые современные методы закаливания.
   Причины этих, как правило, легких острых инфекционных заболеваний - микроорганизмы, почти всегда - вирусы. Из нескольких сотен известных только десяток респираторных вирусов имеет определенное сродство к слизистым оболочкам ЛОР-органов, они-то и доставляют столько неприятностей детям. Сродство респираторных вирусов слизистым оболочкам детей связано с тем, что клетки слизистых имеют на своей поверхности рецепторы, предуготованные для этих вирусов - это приспособительный механизм, позволяющий зафиксировать вирусную частицу и включить местную иммунную систему для борьбы с ним. Однако ребенок не имеет врожденного иммунитета к респираторным вирусам, поэтому он переносит клинически выраженную респираторную инфекцию в ответ на фиксацию каждого нового вида и даже штамма вируса. Поэтому у "сопливых детей" местная иммунная система хорошо натренирована и информирована. Только со временем, когда у ребенка появится иммунная память, уже знакомые иммунной системе респираторные вирусы получат полный окорот.
   Однако респираторные вирусы (а это одни из самых "умных микроорганизмов"), сами целенаправленно и изощренно разрушают местную иммунную систему, позволяя бактериям внедриться в клетки слизистых оболочек. А так как мы все несем на поверхности своих слизистых оболочек десятки разнообразных вредных, маловредных и "безвредных" бактерий, то в результате снижения местного иммунитета вполне возможно начало бактериального процесса. Нередко при бактериальных процессах к местной иммунной системе подключается системный иммунный ответ, и, вследствие этого, пополняется информационная база всей иммунной системы. В результате - со временем организм человека становится хорошо информированным в отношении типичных возбудителей инфекций, человек все реже болеет инфекционными заболеваниями и переходит в разряд здоровых. Вот это и имеет в виду древнее изречение китайских врачей.
   Гнойные острый ринит и средний отит у детей - самые частые и явные примеры этой последовательности событий: ведь эти два заболевания ЛОР-органов совершенно не типичны для старших детей и взрослых, которые уже когда-то в раннем детстве переболели ими хоть раз.
   Аденоидит - т.е. избыточное разрастание лимфатической ткани носоглотки (глоточной миндалины) - всегда результат повторных вирусно-бактериальных атак. Так как глоточная миндалина лежит на пути вдыхаемого нами воздуха, Природа специально построила этот орган таким образом, чтобы у него была большая складчатая фиксирующая микробы поверхность. Чем сильнее инфекционная нагрузка на этот орган, тем большей величины может достигать аденоидная ткань. Ее разрастание нередко приводит к тому, что появляются затруднения глотания и дыхания и перекрывается вентиляция пазух носа и внутреннего уха (через евстахиевы трубы). Важность этого органа доказывается организмом очень просто: почти у трети детей, у которых удаляют слишком большие аденоиды, они вырастают вновь.
   Как правило, к моменту завершения формирования иммунной системы (подростковый возраст) аденоиды "рассасываются" сами по себе.
   Тонзиллиты (ангины) у детей - это воспаления парной небной миндалины. Эти лимфоидные образования в детском возрасте имеют серьезную иммунную функцию: они управляют иммунной системой всей ротоносоглотки, вырабатывая в своих фолликулах не только антитела, но и продуцируя некоторые гормоны. Причинами тонзиллитов являются все те же повторные вирусно-бактериальные атаки, причем в тех случаях, когда у детей происходит разрастание миндалин и образование гнойных, так называемых, "пробок", речь, скорее всего, идет о сильном, на грани возможного, иммунном ответе и о необходимости системного лечения ребенка.
   Переразвитые, часто воспаляющиеся миндалины у детей часто удаляют. В одних случаях операция приносит пользу ребенку - когда повторные воспалительные процессы уже опустошили иммунные функции миндалин и они перестали выполнять свою иммунную функцию, в других случаях удаление миндалин приводит к утяжелению течения всех других инфекционно-воспалительных процессов в ротоносоглотке и органах дыхания. Выбрать тактику лечения тонзиллита у ребенка - нелегкое и всегда индивидуальное решение.
  
   В неком специализированном ЛОР-отделении знаменитой московской детской больницы в течение многих лет почти мирно сосуществовали две научные школы, взгляды которых коренным образом различались только в вопросе о показаниях к оперативному лечению синуситов, аденоидитов и тонзиллитов. "Консерваторы", последователи знаменитого ученого, основателя отделения и кафедры, насмерть стояли на том, что все сильно разросшиеся ткани в ЛОР-органах надо удалять; и они широко оперировали. "Либералы", в главе с учеником знаменитого ученого, унаследовавшего руководство кафедрой, оперировали мало, но зато широко применяли при лечении тех же самых ЛОР-заболеваний множество современных физиотерапевтических методик и сложные мощные схемы антибактериальной терапии. Многолетние медицинские статистические отчеты показывали, что результаты деятельности и "консерваторов" и "либералов" практически идентичны и по числу успешного излечения детей и по числу неудач (рецидивов заболеваний).
   Молодые врачи (клинические ординаторы), которые приходили учиться в это отделение чуть ли не со всей страны, испытывали неприятные чувства растерянности и раздражения: они не знали, кого слушать и кому верить, как им потом в самомтоятельной практике определяться с тактикой лечения детей. Они требовали ясности и однозначности. В Министерство даже пришло две злые анонимки с требованием положить, наконец, предел этому "беспределу" - тактику лечения любого ребенка, госпитализированного в это отделение, определяет случайность: если ребенок попадает в палату "либералов", то его, чаще всего, не оперируют, а если ребенок, волею случая, достается "консерваторам", то его быстренько подготавливают к операции и радикально удаляют "все лишнее". Потом в популярной газете появилось разгневанное "письмо читателя": "Поздравляю всех, в нашей детской медицине изобретен новый универсальный метод вымогательства: хочешь оперироваться - плати за это, не хочешь - и за это тоже плати... "
   Была создана министерская комиссия. Поработав месяц с архивными документами и понаблюдав работу отделения, комиссия встала в тупик из-за полученного вывода: и та, и другая тактика лечения оправданы, результаты совпадают.
   С таким заключением идти к министру было нельзя, и в комиссию включили математика, крупного специалиста по методам статистической обработки. Познакомившись с собранными комиссией документами и самостоятельно обсчитав их, математик сказал: "Математика - это только инструмент, вроде молотка или бензопилы. Недавно мы изучили применение статистики в трех медицинских журналах за один год и обнаружили, что в 85% случаев методы статистики применялись некорректно и, соответственно, делались выводы, не подкрепленные данными. Или другой пример: на заседания вашей комиссии два человека всегда приходят позже всех и одновременно и садятся рядом, на дальнем конце стола и все время перешептываются, мешая вашей работе. Делаем вывод - у них общие интересы, и они хорошие друзья. И тут смешиваются понятия статистической и причинной зависимости. Из статистической зависимости не обязательно вытекает причинная. Я заметил, что у нас на заседаниях с краю всегда пустуют стулья, и выяснил, что эти люди постоянно спорят. Но по дороге сюда от станции метро они берут одно такси на двоих. То есть имеется третье обстоятельство (такси), из которого следуют первые два. Так и в материалах отделения, вот смотрите: результаты не зависят от избранной тактики лечения (оперировать-лечить консервативно), а сильнее всего зависят от квалификации врача и радикальности лечения. У молодых врачей обоих научных школ результаты одинаково плохие, у ведущих специалистов - одинаково хорошие. Это все, спасибо".
   Как - все? А что делать, что рекомендовать? - спросили математика.
   "Всегда искать хорошего специалиста, - ответил тот. - Это вы доказали".
  
   Синуситы могут развиваться практически только у детей старше шести лет (эти придаточные пазухи носа начинают активно формироваться именно в этом возрасте). Возникновение, например, гайморита (самая частая форма синусита у детей) - признак серьезного повреждения иммунной системы ротоносоглотки и редко бывает изолированным признаком болезней ЛОР-органов и органов дыхания. Это трудно поддающееся лечению рецидивирующее заболевание, требующее сочетания хирургических и терапевтических методов.
   Как и при прочих инфекционно-воспалительных заболеваниях, в лечении болезней ЛОР-органов широко применяют антибактериальную терапию. Самая большая трудность для педиатра - найти разумный баланс между использованием местных и системных форм антибактериальных препаратов.
  
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
   Без этих болезней не вырастает ни один современный ребенок: в лучшем случае это "простуды" и легкие респираторно-вирусные инфекции, вовлекающие в процесс трахею и бронхи, в худшем - бактериальные бронхиты, бронхопневмонии и истинные пневмонии.
   Причинами острых инфекционных заболеваний всех органов дыхания служат, как правило, вирусы, попадающие на слизистые оболочки ребенка воздушно-капельным путем. Этим объясняется сезонный, эпидемический подъем заболеваемости у детей.
   Другой распространенной причиной респираторных заболеваний являются микроорганизмы, бактерии и вирусы, постоянно населяющие слизистые оболочки органов дыхания, активность которых до поры сдерживают механизмы местного иммунитета (условно-патогенные, сапрофитные микроорганизмы). Однако если какие-либо причины снижают уровень местного иммунитета, эти микроорганизмы получают шанс размножиться и вызвать местную воспалительную реакцию. Причинами снижения местного иммунитета часто выступают такие банальные события как переохлаждение (накричался на холодном воздухе, промочил ноги, слишком быстро съел мороженное и пр.) и перегревание слизистых носоглотки (сухой, горячий воздух в помещении). Так или иначе, спазм артериальных и лимфатических капилляров слизистых оболочек снижает уровень выработки местных антител, бактерицидности и кислотности слизи, покрывающей слизистые оболочки, и этого обычно бывает достаточно для того, чтобы появилась симптоматика легкого заболевания респираторного тракта.
   У закаленных детей - а ведь закаливание есть не что иное, как тренировка слизистых оболочек к перепадам температуры окружающей среды - спазм капилляров при охлаждении организма гораздо менее выражен, и поэтому они реже болеют "простудными заболеваниями". Только поэтому. Иммунная система у них, и местная и системная, точно такой же, что и у незакаленных детей.
   Естественно, что при неосложненном течении легких несерьезных заболеваний органов дыхания не требуется массивной, системной антибактериальной терапии, и ребенок нуждается всего лишь в местной антибактериальной и симптоматической медикаментозной помощи. Но есть одно важнейшее, я бы даже сказал, решающее условие для успешного излечения ребенка: он должен полностью выздороветь, прежде, чем его можно будет вернуть в обычный режим жизни (в детский сад, школу, спортивную секцию).
   Более тяжелая картина острой инфекции органов дыхания появляется тогда, когда инфекционные агенты проникают в лимфатическую систему. Появление чужеродного агрессивного микроорганизма в лимфатической системе - абсолютный сигнал тревоги для всей системы иммунитета. Соответственно, происходит мобилизация всех компонентов иммунного ответа, и это всегда сопровождается развернутой симптоматикой заболевания: начиная от повышения температуры тела и ухудшения самочувствия ребенка, до местных или органных проявлений (увеличение региональных лимфатических узлов, усиление выработки слизи, установление барьеров вокруг места воспаления и т.д.).
   Наихудший вариант течения такого заболевания - с нарушениями функции органа. Забитые гнойной мокротой нос или бронхи серьезно ухудшают вентиляцию легких и появляется одышка. Она иссушает слизистые оболочки всей дыхательной системы, вследствие чего компенсаторно усиливается отек слизистых оболочек и образование слизи, а это вызывает рефлекторный кашель, который нарушает ритм дыхания, увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, которая компенсаторно повышает артериальное давление, вслед за чем появляется головная боль и слабость, а затем снижение аппетита, нарушения пищеварения, капризы...
   При таком течении респираторной инфекции, конечно, необходима комплексная антибактериальная и мощная вспомогательная посимптомная терапия.
   Вся разница в легком и тяжелом течении заболевания, таким образом, заключается лишь в глубине проникновения в организм ребенка инфекционного агента.
   Но педиатр, осматривающий ребенка в первые дни острого респираторного заболевания и решающий, как лечить данного ребенка, почти никогда не знает по какому варианту развития пойдет инфекционный процесс. Инструкций на этот счет нет, и не может быть. При выборе тактики лечения педиатру остается лишь опираться на собственный опыт и интуицию, если он хороший педиатр. Или осматривать ребенка по несколько раз в день на первых трех сутках заболевания, внося поправки в назначения. Или сразу назначить ребенку сложный комплекс медикаментозных препаратов, сказав себе: "Кашу маслом не испортишь!",- и вычеркнув из своей души все опасения, связанные с мыслями о побочных эффектах повторных курсов мощных антибактериальных препаратов.
   Инфекционные заболевания органов дыхания - самая частая причина назначения детям антибактериальных препаратов в практике педиатров.
   Сейчас в распоряжении педиатров имеется огромный спектр антибиотических и неантибиотических препаратов, подавляющих микробиологические агенты. Механизмы действия и тех и других используемых препаратов аналогичны: они вмешиваются в обмен веществ микробов, прекращая либо их размножение, либо разрушая их оболочки. Результат один и тот же: уменьшается приток новых объемов антигенов в организм ребенка, их количество становится посильным для иммунной системы, она осваивает новые антигенные детерминанты и затем запускается механизм выздоровления, освобождения от антигенов и санация организма.
   Широкий выбор антибактериальных и противовирусных препаратов обусловлен тем, что, во-первых, микробиологические агенты широко мутируют, приспосабливаясь к применяемым антибиотикам, и медикам приходится постоянно пополнять список используемых ими препаратов. Во-вторых, каждый вид микроба по-разному реагирует на тот или иной препарат, и педиатру нередко приходится заменять один антибактериальный препарат на другой в связи с его недостаточной эффективностью. В-третьих, как ни стыдно в этом признаваться, в медицине существует мода на лекарства и методы лечения. Только за последние двадцать лет в отечественной медицине мода на гомеопатию сменилась на моду на традиционную ("деревенскую") медицину, потом на моду "на импорт", а в дни, когда я пишу эти слова, среди врачей и больных стало модным всячески "укреплять иммунитет" при помощи всевозможных пищевых добавок, содержащих комплексы витаминов и микроэлементов. И педиатрию не миновала чаша сия. Тем не менее, если у ребенка диагностируется инфекционный процесс, первый рефлекс педиатра - дать ему антибактериальный препарат, чаще всего - антибиотик.
   Но чем сильнее и эффективней антибактериальный препарат, чем шире его возможности в подавлении микробиологических агентов, тем опасней он становится для организма ребенка: ведь препарат может подавить и естественный микробиологический пейзаж самого ребенка - в кишечнике, например, что вызовет самостоятельную болезнь, дисбактериоз кишечника, к которой особенно предрасположены дети первых двух-трех лет жизни. Словом, даже педиатру, избравшему самый легкий путь (назначение мощных антибактериальных препаратов по пустякам), есть, над чем поломать голову.
  
   Однажды к новому участковому педиатру Борису Владимировичу на поликлинический прием привели шестилетнюю девочку, худенькую и бледную, с жалобами на слабость и кашель, который начался два месяца назад во время острого респираторного заболевания, да вот все никак не прекращается. Осмотрев ребенка, Борис Владимирович не обнаружил никаких явных признаков воспалительного процесса у нее в гортани, бронхах и легких, но в конце осмотра, уже после "нагрузочных проб" (девочка минуту попрыгала, словно играя в "классики"), он услышал ее кашель и озадачился: девочка кашляла так, и выплевывала столько вязкой гнойной мокроты, словно у нее была хроническая бронхопневмония. Без сомнений, у девочки был какой-то затянувшийся инфекционно-воспалительный процесс в органах дыхания. Расспросив мать девочки и полистав "Карту развития ребенка", Борис Владимирович узнал, что ребенку уже провели два полноценных курса антибиотиков широкого спектра действия, но они не дали положительного эффекта, кашель продолжается, а вот пищеварение ухудшилось - участился неоформленный стул, и иногда девочка жалуется на боли в правом подреберье, что, скорее всего, свидетельствовало о появившейся дискинезии желчевыводящих путей.
   Анализы крови, кала и мочи, мазок из горла, "туберкулезная" проба Манту, биохимия крови, исследования функции дыхания, консультации пульмонолога и фтизиатра, рентген грудной клетки, может быть - и бронхоскопия, уточнение диагноза и комплексная терапия - для девочки вырисовывалась вот такая перспектива, а для самого Бориса Владимировича - масса дополнительных хлопот и длительный процесс наблюдения за девочкой. Но был и другой путь: упрямое повторение курсов антибиотикотерапии, физиотерапия на область грудной клетки и ...наблюдение. И еще один ход мог использовать Борис Владимирович: объяснить матери ребенка, как трудно сейчас организовать хорошее полноценное обследование в условиях детской поликлиники, и посоветовать обратиться в коммерческое медицинское учреждение - там и техника обследования гораздо лучше и специалисты всех профилей имеются...
   Именно в такой, рядовой и типичной ситуации проверяется и квалификация педиатра и его человеческие качества.
   Вздохнул Борис Владимирович и - принял на себя всю ответственность и все заботы и хлопоты. Выписал все нужные направления, объяснил матери ребенка, как собирать анализы, и повел их к несговорчивому угрюмому рентгенологу, чтобы записать девочку вне очереди на обследование. А на лестнице девочка споткнулась и посыпалась по ступенькам, и сильно ударилась головой об пол, и закричала и заплакала, и закашлялась сильнее обычного, и хлынула из нее мокрота, гной с примесью крови, полным ртом, а в мокроте - длинный кусочек тонкой пшеничной соломенки, инородное тело. В нем-то и было все дело: в конце лета, в гостях девочка шалила на сеновале, и вдохнула соломенку, та вонзилась в стенку бронха, обволоклась слизью, начала обрастать тканями, и это вызывало отек, местное воспаление и рефлекторный, при нагрузке кашель.
   Конечно, девочку подлечили и она полностью выздоровела. Обошлось!
   Мелкие инородные тела в органах дыхания у детей - нередкая причина затяжных неясных по своей этиологии бронхолегочных процессов.
  
   Болезни органов дыхания у детей протекают не только с осложнениями инфекционного характера. Наиболее часто при острых вирусных инфекциях у детей с аллергией возникает круп - грозное состояние дыхательной недостаточности, вызванное отеком слизистой оболочки гортани. Только неотложная помощь может спасти ребенка от смерти при тяжелом крупе.
   Внезапный спазм мускулатуры гортани - ларингоспазм - тоже нередко возникает у детей в начале острых респираторных заболеваний, и это состояние не менее опасно, чем круп, хотя и имеет другой механизм развития.
   Хронические инфекционные заболевания органов дыхания не очень типичны для детей с нормальной иммунной системой и без аномалий развития бронхо-легочной системой, однако они встречаются. Упорство их течения и пожизненный характер вызвали необходимость части педиатров специализироваться в пульмонологов. По-видимому, именно детские пульмонологи лучше всего знают, как справляться со всеми побочными эффектами антибактериальной терапии. Кстати, именно детские пульмонологи - самые последовательные противники назначения антибактериальных препаратов детям при пустяковых острых респираторных инфекциях.
  
   БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
   Их множество. От легких простых диспепсий (несварений) до тяжелейших мальабсорбций (избирательных нарушений всасываемости отдельных видов молекул). У каждого органа пищеварительной системы есть свои многочисленные, инфекционные и неинфекционные (аллергические, аутоиммунные и неопластические) болезни. А симптомы огромного большинства болезней пищеварительной системы у детей на редкость однообразны и схожи: это нарушения аппетита, тошноты и отрыжки, жидкий учащенный или, напротив, уреженный твердый стул, боли в области пупка и разнообразные проявления нарушения пищеварения на коже (сыпи, крапивницы, диатезы).
   С учетом той важной роли, которая принадлежит пищеварению у детей, ясно, как тяжело отзывается даже незначительное нарушение деятельности пищеварительной системы на здоровье ребенка.
   По-видимому, педиатрия подарила медицине и термин и понятие "микробный пейзаж". Так именуют микробиологическую флору, в норме живущую на любых слизистых оболочках нашего организма, и, в кишечнике, в частности, участвующую в полостном и пристеночном пищеварении. Самая распространенная причина обращения к педиатрам по поводу болезней пищеварительной системы - дисбактериоз кишечника, нарушение микробного пейзажа, который у маленьких детей вызывается десятком причин, и нередко приводит их на больничную койку. А ведь это всего лишь нарушение соотношения объемов и участков локализации разных видов бактерий в кишечнике, а вовсе не обязательное опустошение его от бифидумбактерий, молочнокислых и кишечных палочек.
   Хрупкость микробного пейзажа кишечника - притча во языцах в педиатрии, тем более, что самыми частыми причинами дисбактериоза у детей являются нарушения диеты и антибактериальные препараты, вводимые им в сиропно-таблетированных формах при инфекционных заболеваниях других органов и систем. При дисбактериозе обязательно обрушиваются водно-солевой, белковый, жировой, углеводный обмены веществ, появляются дисфункции поджелудочной железы и желчного пузыря, возникает катаральное воспаление участков слизистой кишечника, теряется слизь, открываются лимфатические капилляры, учащенный стул выводит из организма громадное количество белков, жиров, углеводов и антител, утекающих в просвет кишечника вместе с лимфой, напрягается и обедняется иммунитет, усиливается возбуждение вегетативной нервной системы - и достаточно небольшой, обычной дозы какого-нибудь агрессивного инфекционного агента, чтобы наступила катастрофа.
  
   Однажды (лет тридцать тому назад) поздним вечером на моем дежурстве, обычном воскресном суточном дежурстве клинического ординатора по пяти терапевтическим отделениям Филатовской больницы, вдруг появился мой профессор-учитель, а вслед за ним два наших молодых доцента. Буквально через пять минут к ним присоединились два профессора-хирурга, возглавлявшие кафедру детской хирургии. Все они устроились в кабинете моего учителя и чего-то ждали, были напряжены и не веселы. Я спросил, нужен ли я, но учитель сказал "Идите работайте". Я неторопливо обошел мои отделения. Там все было тихо-спокойно: сытые и ухоженные младенцы и малышня спали, старшие дети развлекались как могли, в инфекционных боксах около тяжелых больных дежурили мамаши... медицинские сестры не дремали... Через час, когда я уж было набрался храбрости попросить профессоров (случай-то какой волшебный - цвет московской педиатрии собрался!) посмотреть одного моего непонятного мне подопечного (а чего они скучают?!) и топтался у дверей профессорского кабинета, там раздался телефонный звонок, и они подхватились и почти побежали в другой больничный корпус, в приемный покой хирургии. По дороге мой учитель велел и мне присоединиться к ним: "Тяжелый случай, поучись!"- сказал он мне.
   На осмотровом столе навзничь лежал крупный полный мальчик приблизительно годовалого возраста. Страшная бледность кожи, широко раскрытые "пустые" глаза, запрокинутая назад-вбок голова, резкая короткая одышка, посиневшие ноготочки пальцев на руках и ногах, вздутый живот и струйка жидкого кала, медленно вытекающая из-под ребенка,- пространство болезни целиком захватило ребенка, - вот что я увидел из-за спин учителей.
   Они по очереди, быстро и ловко, осмотрели мальчишечку; он ни на что не реагировал. Было известно, что он заболел три дня назад: все началось внезапно с многократного жидкого стула и нескольких рвот, потом ребенок отказался от еды, поднялась температура тела, он стал вялый, сонливый, затем появилась одышка, несколько раз были отмечены короткие судорожные подергивания мышц. Еще в первые сутки болезни участковым педиатром мальчику был поставлен диагноз "токсическая диспепсия, дизентерия?", он был госпитализирован в местную, подмосковную, детскую больницу, все назначенные медикаменты точно соответствовали диагнозу и были адекватны тяжести состояния ребенка по дозам и способам введения (внутривенные капельницы, внутривенное питание и т.д.). Но состояние мальчика ухудшалось по часам, и из реанимационного отделения местной больницы его переправили к нам, в Филатовскую детскую больницу.
   Профессора посовещались, их мнения разделились: двое твердо стояли на том, что у ребенка вирусный менингоэнцефалит, а все остальные симптомы (токсический шок, нарушения пищеварения, сердечно-сосудистого кровообращения, дыхательная недостаточность, надпочечниковая недостаточность и все прочее) - результат обменных нарушений, вторичные симптомы инфекции центральной нервной системы. Остальные считали, что у ребенка причиной катастрофы с вовлечением всех перечисленных систем является острая кишечная инфекция.
   Они, с моей точки зрения - небожители, стояли вокруг умирающего ребенка и спорили, вежливо, но ожесточенно, короткими аргументами и доводами, как ударами шпаг, и не могли прийти к компромиссу, потому что диагностического компромисса у постели смертельно больного ребенка не бывает, и потому что точность диагноза определяла тактику лечения и шансы этого ребенка на выживание. А за дверями приемного покоя по коридору метались родители мальчишки - немолодой знаменитый космонавт и его молодая жена.
   - Ну, а что думают молодые? - требовательно спросил мой учитель, посмотрев на доцентов. А я спрятался за их спинами.
   Все врачи, а педиатры - не исключение - не любят спорить друг с другом по поводу трудного диагноза заболевания и тактике лечения. Потому что правильно поставленный по-настоящему трудный диагноз - это, по совести говоря, как правило, интуитивно угаданный диагноз. Бывает, и доводов нет, и обосновать диагноз нечем и некогда - время жизни ребенка утекает, уходит, заканчивается - но как вспышка приходит догадка, необыкновенное чувство гармонии ощущает в эти мгновения врач, и отравлять это ощущение мелочным спором с коллегами, которых не осенило, которые настаивают на неправильном диагнозе, нет сил. Стоишь упрямо на своем, и все. Зато ошибка врачебной интуиции - это самая болезненная для врача ошибка, она ставит его на место, показывает, чего он стоит на самом деле. Это не забывается никогда, это гнет и ломает совестливого врача, превращает его в робкого перестраховщика, когда груз ошибок перевешивает память об удачах и победах.
   Доценты мямлили, предлагали уточнить то и это, сделать рентген, посмотреть газы крови, а в это время мальчику уже поставили капельницу, и прямо на глазах мрачнело лицо дежурного реаниматолога, который, и только который, по-настоящему, своей совестью, и юридически отвечал за ребенка перед родителями и прокурором.
  -- Я возьму ребенка на аппаратное дыхание? - негромко спросил он своего шефа, профессора-хирурга.
  -- Да-да, конечно, - одобрил тот.- И все-таки здесь хирургии нет,- сказал он твердо.- Это ваши, терапевтические дела.
   Мальчика унесли в палату реанимации, консилиум еще продолжился некоторое время, и в конце концов, так и не поставив окончательный диагноз, все согласились на посиндромную терапию - лечение отдельных симптомов. Мой учитель объяснил родителям ребенка, что сейчас самое главное - обеспечить выживание малыша, а с диагнозом он, профессор, разберется позже, а сейчас езжайте домой, до утра, наберитесь сил, они понадобятся, звоните ему в любое время. ... Он был убедителен, тон у него был уверенный, талант искренности, которым его наградил Бог, взял свое: родители мальчишечки ему поверили и благодарили и его и всех других участников консилиума, космонавт пожал нам всем руки и твердым шагом повел жену к выходу. А в самых дверях приемного покоя мать ребенка запнулась, оглянулась на нас и заплакала.
  -- Поздно...- тихо произнес мой учитель, когда мы медленно шли по ночному двору больницы. - Потеряем ребенка. Поздно привезли,- пояснил он мне. - Запомни, - сказал он,- у каждой детской болезни есть свое время на развитие. Вмешаешься вовремя - победишь, опоздаешь - потеряешь больного.
   Я запомнил.
   Ребенок умер на следующий день. На вскрытии у мальчишечки обнаружился только дисбактериоз, но площадь поражения кишечника ребенка была громадной, чудовищной.
   Теперь, тридцать лет спустя, я думаю, что причиной (этиологией) этого дисбактериоза был какой-то злой штамм энтеровируса, но в те годы у нас не было возможности провести быстрое и качественное лабораторное микробиологическое обследование и не было того арсенала медикаментов, которыми мы располагаем сейчас, и, по сравнению с сегодняшним днем, мы почти ничего не знали об энтеровирусах.
   "Мог ли выжить тот мальчик сегодня?" - много раз за истекшие с того вечера годы спрашивал я себя, обследуя и леча других мальчиков и девочек с дисбактериозом кишечника самой разной этиологии и тяжести. И точно знаю: наверняка. Но - если бы его привезли в больницу вовремя.
   Инфекционные поражения кишечника у маленьких и младших детей - ужасная катастрофа. И не обязательно только в пищеварительной системе.
  
   Еще одним частым заболеванием пищеварительной системы у детей всех возрастов является синдром дискинезии желчевыводящих путей.
   Желчные протоки, собирающие желчь, образующуюся в печени, и выводящие ее из желчного пузыря в просвет двеннадцатиперстной кишки и желчный пузырь, в котором накапливаются запасы желчи и в котором она "дозревает" - очень хрупкая функциональная система у детей. Дело в том, что если у взрослых основным сигналом к сокращению желчного пузыря и поступлению желчи в кишечник служит прием пищи, то у детей не меньшее влияние на желчевыделение оказывают нервные импульсы, вызывающие сокращение или расслабление мускулатуры желчного пузыря и сфинктра общего желчного протока. Дискинезия желчевыводящих путей особенно часто наблюдается у эмоциональных детей, у которых под влиянием хаотичных сигналов нервной системы возникают то застойные, то опорожняющие явления в желчном пузыре. Кроме того, глистная инвазия, столь характерная для детей, сама по себе раздражает желчевыводящую систему. Наложите на это отсутствие режима приема пищи, обычные небольшие нарушения возрастной диеты, плохой аппетит, малоподвижные игры, и вы получите всю симптоматику дискинезии: периодические боли в правом подреберье или вокруг пупка, отрыжка, тошноты, сменяющиеся поносом запоры, плохой аппетит, капризность.
   Объективно подтвердить диагноз дискинезии у ребенка довольно затруднительно, потому что, если в ее основе не лежат топографические (нетипичное месторасположение) или анатомические аномалии (извитая форма, уменьшенный или увеличенный размер желчного пузыря), диагностика требует глубокого обследования печени и всех желчевыводящих путей.
   Лечить дискинезию у ребенка нетрудно (строгое режимное питание, определенная диета, в зависимости от типа дискинезий - желчегонные или седативные препараты, разумный режим жизни, лечебная гимнастика), а вот вылечить навсегда - проблематично. Чаще всего дети это заболевание перерастают.
  
   БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.
   Конечно, есть болезни, затрагивающие только половую сферу ребенка, но гораздо чаще у детей встречаются болезни почек и мочевыводящих путей.
   Выше я уже упоминал о том, что педиатры крайне редко сталкиваются с болезнями и поражениями внутренних половых органов. Задержка полового созревания и, напротив, преждевременное половое созревание - вот основные проблемы, с которыми сталкивается педиатр. Сталкивается, и нередко, при отсутствии квалифицированного детского эндокринолога, становится в тупик, потому что в одиночку и без сложного лабораторного обследования ему не справиться с этими состояниями.
   Другая проблема в сфере половых функций ребенка носит психо-физиологический характер: это формирование полового сознания. Родители, воспитывающие мальчика по образу и подобию девочки или наоборот, возможно не догадываются о том, что они формируют гомосексуалиста. Бывает, что веского слова и предупреждения педиатра бывает достаточным, чтобы они опомнились, но чаще от педиатра требуется, увидев такого ребенка, направить его на консультации к психологу и эндокринологу.
   Внимание педиатра к половой системе ребенка на практике привлекает только опасность распространения отдельных остро заразных "детских инфекций" на внутренние половые органы. Так, например, ветряная оспа ("ветрянка") и инфекционный мононуклеоз ("свинка") иногда вызывают орхит или эпидидимит у мальчиков и аднексит у девочек, причем далеко не всегда эти осложнения связаны с какой-либо особенной тяжестью течения этих острозаразных инфекций.
   Инфекционные болезни почек (гломерулонефриты) возникают, как правило, в результате восходящей из нижележащих мочевыводящих путей инфекции. Реже - при попадании инфекции в почки из кровотока. Тяжесть нефритов зависит от числа пораженных нефронов (почечных клубочков), в которых происходит фильтрация крови и образование первичной мочи. Огромный резерв объема нефронов, казалось бы, должен обеспечить легкое преодоление болезни, однако нередко сопутствующие нефриту осложнения и побочные эффекты переводят эту болезнь в хроническое течение. Ситуация осложняется тем, что по не вполне понятным пока причинам нефриты могут протекать в нескольких формах(геморрагической, отечной и смешанной), каждая из которых требует особенного сложного комплексного, этапного и многолетнего лечения. Еще сложнее бывает помочь ребенку, если гломерулонефрит развивается у него на фоне аутоиммунной болезни или аллергии.
   Когда нефриты у детей стали серьезной массовой болезнью, в педиатрии выделилась специальность "детский нефролог", в руки которых, прямо скажу, с большим облегчением педиатры передают детей с заболеваниями почек.
   Детские нефрологи лечат также и заболевания мочевыводящих путей: те многочисленные случаи уретритов, циститов и пиелонефритов, которые диагностируют педиатры и при целенаправленном и случайном обследовании детей.
  
   При оформлении четырехлетней девочки в детский сад, в анализе ее мочи было обнаружено повышенное число бактериальных клеток, клеток крови и следы белка: недвусмысленные признаки воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Но по однократному анализу чего бы то ни было, в медицине никаких заключений не делают. Участковый педиатр девочки, опытный доктор, назначила повторный анализ мочи, через неделю. Она спросила, умеет ли мать девочки собирать мочу для анализа, и та ответила, что, конечно, умеет и рассказала, как она это делает. Оказалось - она это делает совершенно неправильно. "Ну, вот,- сказала педиатр,- в этом все и дело. Не волнуйтесь, правильно соберете анализ мочи, и все будет в порядке. Я же вижу - совершенно здоровый ребенок!". Во втором анализе никаких отклонений от нормативных показателей детской мочи у девочек (есть небольшие различия нормы мочи у мальчиков и девочек) не было. Педиатр успокоилась.
   Прошло пять лет. И вот однажды зимой девочка, уже школьница, перенесла тяжелую острую респираторную инфекцию, напоминающую грипп, но только с очень длинным "температурным хвостом" - так на сленге врачей называют продолжающееся повышение температуры тела после окончания какого-либо воспалительного процесса в каком-либо органе. Все та же ее участковый доктор решила, что респираторное заболевание сопровождается осложнением, и назначила девочке курс антибактериальной терапии. Но на третий день применения антибиотика широкого спектра действия, у ребенка резко ухудшилось состояние: температура тела стала постоянно высокой (до 38 и выше градусов по Цельсию), усилилась слабость, а главное, что очень смутило педиатра, у которой была хорошая интуиция, ребенок стал очень бледным. При этом девочка ни на что не жаловалась, разве что при настойчивом расспрашивании говорила, что у нее иногда болит голова. Доктор прибегла к оправданному во всех случаях стандартному ходу: назначила всестороннее консультативно-лабораторное обследование ребенка. Оно еще только началось, когда и в анализах крови и мочи, одновременно, выявились изменения, характерные для поражения почек и мочевыводящих путей. Анализы повторили, изменения подтвердились. Еще раз сделали анализы мочи, и опять в формуле белой крови были все указания на серьезный инфекционно-воспалительный процесс, а в анализах мочи - огромное количество бактерий, повышенные количества клеток крови и белок. Параллельно стоматолог выявил у девочки множественный кариес зубов, ЛОР-врач - хронический субкомпенсированный тонзиллит, невропатолог - повышенную эмоциональную возбудимость и рефлекторность. Все складывалось один к одному в пользу диагноза "острая инфекция мочевых путей", и участковый доктор направила ребенка на консультацию в нефрологический центр, для дополнительных обследований и лечения. Направила с легким сердцем и облегчением, зная, что современная медицина успешно лечит такие инфекции, и с девочкой все будет в порядке. Каково же было негодование и обида участкового педиатра, когда, в скором времени, ей объявили, что на нее пришла большая письменная жалоба от родителей девочки, которые обвиняли ее в халатности, некомпетентности, равнодушии и еще многих других грехах. "Теперь нашему ребенку требуется многолетнее дорогостоящее лечение, возможно, операция, - писали родители девочки, - и грозит инвалидность, а врачу, которая обязана стоять на страже здоровья наших детей, ничего не грозит...".
   Ознакомившись с заключением нефрологического центра, доктор почувствовала себя плохо: из заключения следовало, что у девочки имелся врожденный односторонний гидронефроз (аномальное расширение внутрипочечных мочевыводящих путей), который сам по себе способствовал застою мочи и ее "загниванию", но, кроме того, он усугублялся пузырно-мочеточниковым рефлюксом (обратный ток мочи при спазме мускулатуры мочевого пузыря) на фоне повышенной нервной возбудимости ребенка. Анализ результатов исследований мочи за многие годы, которые педиатр честно переписала из "Карты развития ребенка" в направление в нефрологический центр, позволил специалистам центра доказать, что у девочки каждый раз при каких-либо острых инфекциях в ее моче появлялись признаки вялотекущего пиелонефрита, который доктором не диагностировался и, соответственно, не лечился, а следовательно, на фоне рефлюкса за счет повышенной рефлекторности мочевыводящих путей, приводил к постепенному снижению функции этой почки и усилению гидронефроза.
   Педиатр поняла, что формально она безусловно виновата перед ребенком и его родителями и не оправдается: не доглядела - она не изучила результаты анализов мочи, которые сама же и назначала, не подумала о том, что в основе инфекции мочевых путей может лежать анатомическая аномалия их строения, не подстраховалась - не направила ребенка сразу же после первого плохого анализа мочи к специалистам-нефрологам, назначала не те лекарства, которые необходимо использовать при инфекциях мочевых путей, и т.д. Но по совести она не чувствовала себя виноватой: болезнь у девочки протекала скрытно, при первом же явном обострении болезни все было сделано правильно, девочка быстро попала в руки специалистов... "Будь она проклята, эта работа, - подумала доктор. - Надо уходить в статистику, перебирать бумажки. И не отвечать ни за что".
   По жалобе, тем более, направленной министру, была, разумеется, назначена комиссия, в которую вошли два врача той же поликлиники, в которой работала доктор, и три специалиста-нефролога (из нефрологического центра, из мединститута и из территориального медицинского руководства). Каждый из членов комиссии изучал жалобу и медицинские документы и писал свое заключение. Обе коллеги по поликлинике написали, что оснований наказывать педиатра нет, потому что нет ошибки: каждого ребенка с однократным плохим анализом мочи к нефрологу не направишь (тогда надо обследовать каждого двадцатого мальчика и каждую восьмую девочку!), в поликлинике нет ультразвукового аппарата, чтобы провести диспансеризацию всех детей на предмет аномалий развития почек, бессимптомная форма любой болезни - это еще не болезнь, а когда появились симптомы, коллега действовала правильно. Специалист нефрологического центра и медицинский чиновник свои заключения тоже написали однотипно, но противоположно участковым врачам: педиатр виновата, потому что у ребенка на ее глазах развивалось хроническое заболевание мочевыводящей системы, а она его не выявила ни при ежегодных диспансеризациях, ни при многократных обследованиях. Должна быть наказана.
   А вот сотрудник кафедры из мединститута написал заключение, втайне восхитившее всех других членов комиссии: он написал, что педиатр не виновата ни в чем, а виноваты родители ребенка - ведь это они родили себе ребенка, они и должны следить за его здоровьем, а педиатр - это их квалифицированный консультант, но не более того. "Иначе надо виноватить врачей в каждом случае любой болезни: а вы куда смотрели? Болезнь - это беда, это наказание, но не упущение врача. "Нет предмета разбирательства на комиссии и оснований для жалобы родителей ребенка",- написал кандидат медицинских наук.
   Но такой ответ министру не пошлешь. И внутренне соглашаясь с мнением институтского коллеги, комиссия все-таки рекомендовала объявить доктору выговор (четыре "за", один "против"). Так оно и произошло.
   Наблюдение за ребенком передали педиатру другого участка. Доктор стала гораздо осторожней, и родители детей с ее участка жалуются, что теперь она замучивает их сбором повторных анализов, а все анализы хорошие.
  
   Распространенность заболеваний почек и мочевыводящих путей, тяжесть и крайняя опасность этих заболеваний подтверждается в практической педиатрии тем, что пересадки донорских почек у детей были самыми первыми операциями трансплантации в педиатрии.
  
   БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
   Ординарному педиатру мало приходится иметь дело с болезнями нервной системы у детей, потому что из-за крайней специализированности и, прямо скажем, недостаточной внятности этой темы, она стала уделом детских невропатологов, неврологов, психиатров, а теперь и психотерапевтов. Я даже не возьмусь излагать классификацию нервных болезней у детей (тем более, что общепринятой классификации, кажется, все так и нет).
   Мне повезло в жизни, я близко знал, знаю и много общался на профессиональные темы с выдающимися отечественными детскими невропатологами всех специализаций, но чему я них научился по неврологии, так это тому, что "всяк кулик знай свое болото" и что по мере накопления профессионального опыта каждый из них становился все более обтекаемым в формулировании диагноза и осторожно-разборчивым в лечении нервных болезней у детей. Словом, я как обыкновенный педиатр, честно уклонюсь от изложения нервных болезней у детей.
   Однако есть один симптом неврологического неблагополучия, с жалобами на присутствие которого дети приходят прежде всего к педиатру, и любой педиатр припомнит десятки детей, у которых диагностика их тяжелых и опасных заболеваний начиналась с выяснения причин их жалоб на головную боль. А жалобы на этот симптом присутствует у детей старше шести лет так же часто, как жалобы на боль в животе в области пупка - у детей младше шести лет.
   Любому взрослому человеку очень легко описать свою головную боль. Но долгое время считалось, что головные боли детей встречаются редко, во всяком случае гораздо реже, чем у взрослых. И это связано, в первую очередь, со сложностью определения наличия головной боли, особенно у маленьких детей, в силу неопределенности их субъективных ощущений: "Почему он всегда капризничает или плачет, когда идет дождь?", "Почему он рвет у себя волосы?", "Что с ним - он иногда так вертит головой, что не остановишь, и плачет при этом". Это все - вешние проявления головной боли у малышей.
   Когда появились методы объективного, электроэнцефалографического выявления головной боли, было установлено, что 40% детей в возрасте до 7 лет имеют повторяющиеся эпизодические головные боли, а в возрасте от 7 до 15 лет - 75% . Еженедельные головные боли бывают у 17% детей, причем большинство из этих несчастных - девочки.
   Кто из нас учитывает это, когда мы "воспитываем" и наказываем ребенка?
   Но все не так драматично: точно установлено, что по меньшей мере 12% детей годами не испытывают головных болей. Что же это такое - головная боль?
   Ниже я часто буду цитировать работы великолепного отечественного детского невролога, увы, покойного профессора Л.О. Бадаляна. Итак: "Боль в области головы воспринимается группой болевых рецепторов. Внутричерепные болевые рецепторы расположены в твердой мозговой оболочке на основании черепа, синусах твердой мозговой оболочки, крупных артериях мозга, на его основании и конвекситальной поверхности, менингеальных артериях, дупликатуре твердой мозговой оболочки в области серпа мозга и намета мозжечка. Также реагируют болью внутрикранеально располо­женные чувствительные нервы (V, VII, IX, X) и первые три шейных корешка".
   В переводе с неврологического на общепедиатрический язык это означает, что головная боль может возникнуть в результате раздражения какой-либо причиной болевых рецепторов практически в любом месте черепа, но не самого вещества мозга. Это очень важный факт, тем не менее, игнорируемый большинством педиатров (и, конечно, родителей). Достаточно вывернуть эту формулировку наизнанку, как станет понятным, что ушибы вещества головного мозга у младенцев, без серьезного повреждения самого черепа и, соответственно, без серьезного болевого синдрома - гораздо чаще встречающаяся причина последующих жалоб повзрослевших детей на головные боли и разнообразную неврологическую симптоматику, чем это принято думать.
   Причин возникновения головных болей у детей огромное множество, и их трудно классифицировать. Вот как это делает Л.О. Бадалян:
   " 1. Сосудистые головные боли.
   Мигрень: простая; классическая; ассоциированная; мигрень основной артерии; беспорядочная мигрень; гемиплегическая мигрень; офтальмоплегическая мигрень; синдром "Алисы в стране чудес"; мигренозный статус; посттравматическая: потеря сознания; синдром беспорядочной мигрени.
   Варианты мигрени: циклическая рвота младенцев; пароксизмальное головокружение; абдоминальная мигрень.
   2. Кластерные головные боли (гистаминная цефалгия, головные боли Хортона):
   классическая кластерная; хроническая кластерная.
   3. Головные боли, сочетающиеся с судорогами: иктальные, постиктальные.
   4. Головные боли мышечного напряжения
   5. Психогенные головные боли: депрессия; синдром школьной фобии; симптомы конверсии; длительный постконтузионный синдром.
   6. Затылочная невралгия.
   7. Симптоматические головные боли: при гипогликемии; зубной патологии; синуситах; нарушении зрения.
   8. Шейные головные боли: при височно-нижнечелюстном Joint-синдроме.
   9. Головные боли при: опухоли мозга; абсцессе; хронической субдуральной гематоме; артериовенозных мальформациях; аневризмах; гидроцефалии; арахноидите (псевдотурморе); тригеминальной невралгии; при менингеальной лейкемии.
   10. Случаи периодических синдромов головных болей: при пароксизмальном тортиколизе; при острой перемежающейся атаксии; при абдоминальных заболеваниях (например, свинцовых коликах); при острой интермиттирующей порфирии; при других наследственных неврологических мета­болических заболеваниях (дефиците орнитин-транскарбомидазы, гипераланинемии, болезни Хартнупа, интермиттирующем варианте болезни с запахом мочи кленового сиропа)."
   Согласитесь, впечатляющая картина многообразия причин и локализаций головной боли. Но ребенок просто трогает рукой свою голову и говорит: "Болит здесь". Поди разберись...
   Мигрень в детском возрасте, с одной стороны, редкое наследственное заболевание (простая или классическая формы мигрени описываются не более, чем у 6 % детей), а с другой стороны, как приобретенное заболевание, диагностируется почти у четверти всех детей, жалующихся на головную боль. Есть один замечательный клинический признак мигрени у детей: при приступах мигрени у ребенка появляется ощущение духоты. По этому признаку мигрень детей легко и правильно диагностируется людьми даже без медицинской подготовки. Сразу после такой "народной диагностики" ребенка обязательно надо показать хорошему детскому невропатологу, иначе, если ребенку не повезет, у него со временем может появиться особая форма мигрени - синдром "Алисы в стране чудес", к восприятию которого мало кто готов.
   У "Алисы в стране чудес" в результате нарушения высшей, интегрирующей функции мозга возникают комплексные нарушения зрительного восприятия (появление карликов, мозаичное зрение и др.), затруднение в восприятии своего тела (апраксия и агнозия), нарушение речи, состояние двойного или множественного сознания, сочетающиеся с ощущениями типа "уже видел" или "никогда не видел" и другими нарушениями восприятия времени, ночные кошмары, трансы, бред и др. Почти всегда этот синдром приводит в ужас родителей (а иногда и малограмотных педиатров), которые начинают думать, что ребенок помешался. "Шизофрения" - первая глупость, которая приходит в голову неспециалистам. И начинается... А этот синдром - всего лишь детское воплощение мигрени. Редкое, но существующее. Как обойтись в таком случае без детского, подчеркиваю, невропатолога?
   И еще к одному неврологическому заболеванию, встречающемуся гораздо чаще, чем это кажется, я хотел бы привлечь внимание читателя - к синдрому школьной фобии, нередкому у младшеклассников, особенно у тех, кого попросту называют "нервные дети".
   Нервными называют детей с чрезмерной возбудимостью, раздражительностью, плаксивостью, впечатлительностью, нарушениями сна. Мало кто не согласится с мнением известного детского невропатолога В.И. Гарбузова: нервные дети - ужасная проблема для родителей и очень трудные больные для педиатра любой специальности. Наверное, легко представить себе, как ведут себя такие дети, когда у них повышенная температура тела, болит живот, ухо или зуб, или им страшно, в классе, например. У нервных детей нередко наблюдается гипердинамический синндром - отвлекаемость внимания, двигательная расторможенность, которая, если быть внимательным, проявляется уже с первых месяцев жизни. Такой ребенок подвижен как ртуть. Все возможные несчастья (падения, порезы, ожоги, вывихи и переломы, сотрясения мозга и пр.) в десять раз чаще случаются с гипердинамичными детьми. Одни из них особенно активны утром, другие - вечером, и тогда их не уложишь спать. Пик проявлений гипердинамического синдрома - в 6-7 лет, а в 14-15 лет в благоприятных случаях синдром сходит на нет. В неблагоприятных сучаях - вырастает неприятный суетливый человек, нередко - хвастун и трус. У детей из неблагополучных семей возможны наихудшие варианты проявления гипердинамического синдрома: от уголовного преступления до ухода из дома и бродяжничества.
   При синдроме школьной фобии, случается, дети, чтобы не идти в школу, выдумывают ужасные симптомы несуществующих у них заболеваний или замыкаются в себе. В них удивительным образом сочетается робость с наглостью. В мягких случаях у них "вдруг" появляются навязчивые движения (тики): причмокивания, покашливания, поперхивания, имитации заикания и другие признаки невроза. Лечить такого ребенка по поводу любого заболевания - мука мученеская.
   Невропатия - это врожденная детская нервность. В ней на 10% виноваты гены кого-то из родителей, а на 90 процентов - здоровье матери ребенка плюс психологическая обстановка в семье.
   Проблемы у ребенка с невропатией начинаются уже с периода новорожденности. Плохой беспокойный сон, препутывание дня и ночи, нарушения вскармливания, в более позднем возрасте (до 2-3 лет и даже старше) нарушения дефикации и мочеиспускания. Когтрастность поведения - эмоциональная нестабильность, гипердинамизм, но при этом убыстренное психо-речевое развитие. Интересно, что при этом ребенок с невропатией ведет себя все детство (и, увы, увы, позже) словно он - принцесса на горошине. Согласитесь, что не всякие родители такого чуда могут выдержать все его причуды, не прибегнув к "старым методам воспитания"... Но это ни к чему хорошему, как правило, не приводит.
   Есть простоватые дети, педиатру бывает нелегко добиться от них ответа на простые вопросы не потому, что они глупые или задержанные в развитии, а потому, что их высшая нервная деятельность так генетически устроена. Их надо спрашивать так, чтобы ответ звучал только как "Да" или "Нет", они ничего себе без форменного допроса не рассказывают, причем не важно, улыбается такой ребенок тебе или хмурится. А ответ, бывает, очень нужен: для понимания причин заболевания или состояния, для более точного выбора лечения; всяко бывает, и в моей практике были случаи вынужденного общения с такими детьми при тяжелых системных заболеваниях, и я редко мог понять, как ребенок субъективно воспринимает назначенное лечение.
  
   А есть дети, которые и в 3 года поражают своих близких и нас, повидавших всякое, педиатров умом, глубиной своих эмоциональных переживаний и своей психологической непростотой. Вот, например, мне и моим коллегам-невропатологам известен случай такой умной и сердечной сложности малыша: трех годовалого мальчишечку няня запугала (скорой смертью его матери в качестве наказания) и с помощью разных других ужасов строго запретила рассказывать кому-либо о том, что по ее же (няни) недосмотру он во время игры упал с большой высоты и сильно ушиб тазобедренный сустав и бедро. Мальчик несколько месяцев терпел боль, но не жаловался, хромал, "тянул ножку" при ходьбе, и только время от времени по ночам скулил и жалобно плакал во сне. Когда его будили и спрашивали, что у него болит, он не признавался. Он стал тихим и грустным, родители заметили его особенную ласковость с ними, и он необычайно быстро психологически повзрослел. Родители всполошились. Из-за продолжающейся хромоты ребенка консультировали многие специалисты, измучивая многочисленными приборными и лабораторными исследованиями - из вполне оправданного опасения пропустить какое-либо серьезное системное заболевание - артрит, артроз, костный туберкулез, ущемление нервного ствола приводящей мускулатуры, локальный демиелинизирующий процесс в крестцовой области позвоночника или остеосаркома бедра, например! - и терялись в догадках и очень осторожно назначали лечение. Скрываемая мальчишечкой причина симптомов заставили и меня, например, перемудрить с лекарствами, чего я простить себе до сих пор не могу.
   А правду мы все узнали только еще через 8 месяцев, когда няня уволилась. Почти год ребенок, боясь за мать, хранил тайну, несмотря на многократные вопросы - как это случилась? Не падал ли он, не ушибался?
   К сожалению, прихрамывание останется с ним навсегда.
  
   ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЕЗНИ.
   Выявить эндокринное заболевание у ребенка в самом начале его проявлений - большая заслуга педиатра-неспециалиста по эндокринологии. И это обусловлено тем, что сами эндокринные заболевания напрямую не проявляются, и их симптомы практически всегда маскируются повреждениями других систем и органов - в точном соответствии с теми "дирижерскими" функциями, которые выполняют гормоны в организме детей.
   Сахарный диабет (сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) - самое распространенное заболевание эндокринной системы у детей. Причина этой опасной и неизлечимой болезни заключается в недостаточном образовании или низкая биологическая активность гормона инсулина, неактивный предшественник которого (проинсулин) вырабатывается в специализированных клетках поджелудочной железы. Инсулин регулирует уровень глюкозы (основного сахара) в крови.
   Дети рождаются с полностью сформированным аппаратом секреции инсулина, поэтому они терпеливо и в подавляющем числе случаев успешно переносят наши эксперименты по их вскармливанию искусственными смесями и всевозможные нарушения диеты. Будь иначе - значительная часть человечества страдала бы сахарным диабетом. Но обязательные 3% детей с предрасположенностью к развитию сахарного диабета при неестественном вскармливании уже в первые же недели жизни проявляют признаки этого заболевания. И только у половины из них - у тех, кому повезло с педиатром, - диагноз ставится рано и точно.
   Лечение сахарного диабета - диеты и ежедневное многократное введение заместительной инсулинотерапии. Качество лечения диабета определяет качество жизни ребенка с сахарным диабетом, и зависит только от двух причин: от степени тяжести инсулинзависимости организма ребенка и от квалификации его врача (потому что надо очень точно настроить программы лечение диабета).
   Обычно дети находятся под наблюдением местных эндокринологов и все многочисленные вопросы коррекции диеты и доз препаратов и выбор или смена самих гормональных препаратов, как правило, решаются ими. Но сплошь и рядом ребенок с сахарным диабетом оказывается вне поля зрения эндокринолога (на даче, в школе) и тогда любой оказавшийся рядом врач должен справиться с немедленными осложнениями диабета, вызванными ситуацией (психо-эмоциональный стресс, острое инфекционное заболевание, травма...). К таким тяжелейшим осложнениям диабета относят коматозные состояния. Поверьте мне на слово, предотвратить развитие диабетической комы у ребенка возмоно и не трудно, если знаешь, что нужно ему делать, но невозможно помочь такому ребенку, если ничего не знаешь о сахарном диабете.
  
   Умер мой однокашник, реаниматолог, Сашка М., ему еще не было и сорока пяти лет. Умер внезапно, по дороге домой после суточного дежурства. В последние годы он сильно пил, забросил свою научную тему, много работал, старался поменьше появляться дома, потому что в семье у него были тяжелые конфликты с женой, а не разводился он ради любимого позднего ребенка, дочки. В тот день после обычного, не особенно тяжелого дежурства он выпил сначала свою "законную дозу", а потом добавил еще за здоровье именинницы-медсестры, посидел в ординаторской, вяло поболтал с коллегами и уже ближе к обеденному времени пошел домой. А нашел его только вечером милицейский патруль, в бессознательном состоянии на задах проходных дворов неподалеку от больницы. От лежащего, как бревно, в луже рвоты и мочи, Сашки крепко пахло водкой и ацетоном, поэтому патрульные решили, что мужик выпил, а потом еще нанюхался. Но в карманах пиджака (было жаркое лето) обнаружился паспорт и визитная карточка с рабочим телефоном, да и по лицу и одежде милиционеры поняли, что Сашка - не алкоголик, а перепивший или отравившийся чем-то "паленым" интеллигент, поэтому не бросили его в свою машину, а позвонили по указанному телефону и объяснили ситуацию. Взять на просып в родную больницу Сашку не могли (все-таки больница-то детская), а послали за ним более-менее свободного дежурного фельдшера на его личной машине с наказом отвезти Сашку домой. Потом уже, после случившегося, фельдшер каялся, что смутившая его глубина Сашкиной невменяемости и бессознательности не подтолкнула его к консультации хотя бы с коллегами; он просто отвез Сашку домой, выгрузил на кровать и вернулся на работу. А утром Сашка умер, дома, на руках бригады реанимации, вызванной Сашкиной женой, от сердечной недостаточности на фоне инсульта. Посмертный диагноз потряс всех: "Острый алкогольный некроз поджелудочной железы, сахарный диабет, гипергликемическая кома, гипертонический криз, геморрагический инсульт...", - Сашка умер от прямых и косвенных осложнений молниеносной диабетической комы. Сразу же выстроилась причинно-следственная (в следовательской), этиопатогенетическая (в медицинской) терминологии цепочка: темперамент и темп жизни бурный, работа стрессовая, на износ из-за переработок, отсутствие режима питания, давнее злоупотребление алкоголем, психологический напряг в семейной жизни, декомпенсация инсулин-продуцирующей функции поджелудочной железы, ишемия, некроз, кома, отсутствие скоропомощных мероприятий, смерть от дыхательной недостаточности вследствие сдавления стволовых структур головного мозга в результате тромбоза и последующего разрыва мозговой артерии.
   На поминках было очень тягостно. Родственников с Сашкиной стороны не было (он был иногородний, его пожилой отец тяжело болел, а мать ухаживала за ним), вдова почти не скрывала своей неприязни к нам, да и собралось всего человек пятнадцать, из них половина - сослуживцы и приятели, институтские однокашники. Мы посидели немного, помянули Сашку, вспомнили, каким он был - в молодости горячим и бесшабашным, увлекающимся, компанейским, а потом работягой, хорошим честным врачом, и с тяжелым сердцем начали расходиться. Девочка лет десяти, Сашкина дочка, почти все время, пока мы были в квартире, почему-то часто отлучалась на кухню и в туалет, а тут вышла к нам, худенькая, с горящими глазами и румянцем во все щеки, держа в руках большую полупустую бутыль кока-колы. Мы начали с ней прощаться, наклонялись, чтобы поцеловать ее, и почувствовали отчетливый запах ацетона у нее изо рта. Переглянулись...
  -- Ну-ка, ну-ка,- Сашкина коллега присела напротив девочки,- выдохни на меня! - Девочка послушалась. Запах ацетона стал еще отчетливей. - Не может быть!! Покажи язык! Красный!.. Кожа сухая, глаза с блеском... Часто пить хочется? Вот здесь живот болит? Часто писать бегаешь, да? Ребята, а ведь Сашка весной как-то мне говорил, что надо бы ее сахар крови посмотреть...Похудела, жажда, запах ацетона по утрам он чувствовал... Не может быть...
   Может. С трудом мы объяснили вдове наши подозрения: она не верила нам, ей казалось, что мы злые беспощадные люди, выбивающие у нее из-под ног последнюю опору, но мы хором повторяли "Надо, надо срочно пообследовать девочку, ничего страшного, анализы простые...", и госпитализировали девочку в специализированное отделение, провели полноценное обследование, и выявился у нее наследственный сахарный диабет, стадия преддиабета. Выяснилась и наследственная вертикаль: диабетом страдает ее дедушка (Сашкин отец), диабет трагически реализовался у Сашки, диабет проявился у его дочери. А вот почему у дедушки диабет диагнотировали в шестьдесят лет, у отца - в неполных сорок пять, а у девочки - в десять лет, неизвестно.
  
   Сахарный диабет может быть не основным заболеванием при поражениях эндокринной системы. Как синдром он описывается при болезни Иценко-Кушинга, некоторых опухолях надпочечников, тяжелых поражениях щитовидной железы и пр., и как это ни парадоксально - при этих заболеваниях диагностика сахарного диабета бывает почти стопроцентной, видимо из-за повышенной настороженности педиатров.
   Надпочечниковая недостаточность, как тень, следует за детьми, особенно маленькими. Но я убедился в том, как много педиатров просто забывают об этом.
   При тяжелых родах возможны кровоизлияния в надпочечники, что приводит ребенка к состоянию надпочечниковой недостаточности на многие недели. Если будет хороший уход и большое терпение, минует ребенка "синдром внезапной смерти", то надпочечники сами восстановятся, и уровень двадцати надпочечниковых гормонов стабилизируется, все заладится. Но может так случиться, что многие годы спустя у этого ребенка, ставшего подростком или юношей, "вдруг" появится "вегетососудистая дистония" или склонность к обморокам, или болезнь "хронической усталости" поразит его в самый разгар любовного романа или экзаменационной сессии, то, доктор, посмотри прежде всего, как работают его напочечники.
   Достаточно бурного начала любого инфекционно-воспалительного процесса, чтобы у ребенка младшего возраста развилась субкомпенсированная недостаточность выработки гормонов надпочечников, и тогда резко повышается температура тела ("Что же температура не снижается, ведь мы правильно лечим, может быть усилить антибиотикотерапию, профессор?" - кричит в телефонную трубку из Караганды заведующая грудничковым отделением детской больницы), падает артериальное давление ("Странная какая-то эта вялость и сонливость, может быть, это энцефалит?" - тревожится молодой врач в московской клинике), на глаз определяется цианоз кожи ("Сердечная недостаточность!" - безапелляционно ошибается врач "неотложки" в Петербурге), появляется понос ("А тут еще какая-то непонятная кишечная инфекция присоединилась..." - жалуется мне моя аспирантка на своего больного). И все не так, все мимо: все это - надпочечниковая недостаточность, ситуационное состояние эндокринной системы у ребенка, а не скопище отдельных болезней.
   Болезни щитовидной железы встречаются у детей во много раз реже, чем у взрослых, однако, функциональная недостаточность этого важного органа эндокринной системы - не редкий спутник подросткового периода обоих полов. Поэтому педиатры почти автоматически у всех подростков ощупывают область гортани, и, чуть заметив внешнее оконтуривание щитовидной железы, гонят подозреваемого на "зоб" к эндокринологу.
   Дисфункция яичников и чехарда с уровнями половых гормонов у девочек-подростков обычно только в 20% случаев реализуются в заболевание, и горе тому педиатру, который поленился проконсультировать девушку у гинеколога-эндокринолога: в наше время вопрос коррекции функции половых желез разработан настолько хорошо, а репертуар лечебных гормональных препаратов так велик, что почти всегда удается наладить эту, связанную с репродукцией, функцию эндокринной системы.
   Именно в раннем детском возрасте проявляются плохо лечимые и практически неизлечимые многочисленные злокачественные и доброкачественные опухоли органов эндокринной системы: гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и других. Точно так же рано проявляются и, к счастью, редкие врожденные заболевания эндокринной системы: нанизм, акромегалия, адреногенитальный синдром, синдром Иценко-Кушинга и др. И педиатр первым видит их начальные проявления - если он знает о них....
  
   БОЛЕЗНИ КРОВИ и ИММУННОЙ СИСТЕМЫ.
   Здесь я искусственно объединяю две отдельные группы болезней: потому что у них общие происхождение и мишени (костный мозг и элементы крови).
   Конечно, самыми тяжелыми заболеваниями крови у детей являются злокачественные перерождения красного и белого ростков кроветворения, а также геморрагические диатезы, вызываемые многочисленными нарушениями в системе свертывания крови. К счастью, эти болезни редко встречаются у детей, их диагностикой и лечением занимаются исключительно детские гематологи - учитывая сложность и той и другой стороны ведения таких больных. Ординарный педиатр чаще видит детей с этими заболеваниями от случая к случаю, когда его зовут диагностировать какой-либо инфекционный процесс, и то, сразу же после подтверждения диагноза ребенка стараются вернуть в гематологическое отделение: уж очень капризна и коварна бывает симптоматика даже простого острого респираторного заболевания на фоне системного повреждения ростков кроветворения.
   Как и все другие системные заболевания, злокачественные процессы очень трудно лечатся и имеют условно-положительный прогноз.
   Анемии, лейкоцитарные реакции или "правый сдвиг" формулы белой крови, увеличенная скорость оседания эритроцитов, понижение числа тромбоцитов - вот показатели лабораторного анализа крови, с которыми чаще всего имеет дело педиатр, потому что еще со студенческой скамьи он приучается заглядывать в систему крови "через окошко" классического анализа крови. И почти всегда ему этого достаточно, чтобы проследить и за течением инфекционного процесса и за этапами развития ребенка. Хотя, конечно, этот привычный и такой понятный анализ крови - всего лишь "окошко", а не "кухня", где приготовляется сама кровь. Поэтому, если доктор замечает какую-либо тенденцию в показателях крови, он, как правило, направляет ребенка на консультацию к гематологу.
   Я долго рылся в памяти и расспрашивал коллег в поисках клинического случая болезни или какой-либо интересной и показательной истории, в которой открывалась бы связь между рутинными анализами крови и серьезной незлокачественной болезнью крови у детей, но так и не нашел. Думаю, что такие истории - редкость. И понимаю, почему: заглядывая в "окошко", мы не видим, что у тысяч детей творится на "кухне" крови, что там, время от времени, "подгорает" или "недожаривается".
  
   Болезни иммунной системы всегда проявляются инфекционными процессами - повторными, плохо поддающимися лечению, осложненными, хроническими, и это понятно: ведь именно иммунная система стоит на защите человеческого тела от чужеродного биологического вмешательства. За "масками" самых обычных, равно как и самых экзотических и редких инфекционных процессов, всегда прячется иммунодефицит - недостаточная сила и ограниченное разнообразие противоинфекционной защиты.
   Болезни иммунной системы так же делятся на тяжелые, почти не совместимые с жизнью, затрагивающие самые основы системы иммунитета, и те, которые мы нередко наблюдаем: возрастные и ситуационные Ситуационные - это когда обычный здоровый ребенок случайно вступает в контакт с необычным возбудителем какой-либо инфекции. Например, со злющим старым грибком, который много лет жил и питался ногтями его дедушки, а когда дедушка стал жить в одной квартире с внучком, грибок поселился и в организме мальчика, но не только в ногтях, но и в полости рта. Или ситуация, когда ребенок подряд переносит "ветрянку" и корь, две недели походив в новый детский сад. В таких случаях иммунная система долго и сильно болеет, не сразу восстанавливая полноценность своих функций, и какой-нибудь простой стрептококк или стафилококк может захватить плацдарм на коже ребенка, на слизистых оболочках полости рта или половых органов.
   Возрастные болезни иммунной системы проявляются чаще всего необычно тяжелым течением обычных инфекций. Так, по всем правилам, дети первого года не должны бы болеть острозаразными детскими инфекциями. Но случается, что, например, когда в тесно живущей семье у взрослого возникает опоясывающий лишай, грудничок может заболеть очень тяжелой формой "ветрянки": вирус "варицелла зостер" попал к нему преждевременно. Самый частый пример возрастных "маленьких" иммунодефицитов - когда ребенок в определенные периоды жизни страдает либо повышенной и осложненной заболеваемостью острыми инфекциями верхних дыхательных путей ("часто болеющий ребенок"), или гнойничковыми заболеваниями кожи, а затем эти инфекции, с лечением или без лечения, проходят навсегда и больше никогда не возвращаются. Покопайтесь в анамнезе жизни, своей или кого-нибудь из близких, о которых вы много знаете, и вы заметите такие периоды. У большинства они приходятся на периоды раннего детства и полового созревания, что связано с фундаментальной перестройкой, переорганизацией связей и подчиненностей во время этих этапов системогенеза. Такие иммунодефицитные состояния - почти норма, и если бережно и по-медицински внимательно относиться к ребенку, то и никакого специального лечения не потребуется, ну, максимум, консультация педиатра-иммунолога.
   Врожденные системные поражения иммунитета очень редки. Тысячи педиатров проживают свою профессиональную жизнь, так и не увидев детей с врожденными иммунодефицитами; некоторые формы иммунодефицитов так тяжелы, что ребенок погибает еще в первые недели жизни, сразу из родильного дома попав в больницу, другие на первых же днях жизни заполучают тяжелую инфекцию, приводящую их в специализированную клинику, и болеет и умирает там до того, как кому-нибудь из врачей придет в голову исследовать его иммунную систему. А есть еще такие формы врожденных иммунодефицитов, которые не проявляют себя до той поры, пока ребенку не встретиться опасный для него антиген, а точнее - антигенная детерминанта. И таких иммунодефицитов немало. Как правило, они имеют наследственный, семейных характер и проявляются у лиц одного пола.
  
   Я еще только начинал изучать врожденные иммунодефициты, когда ко мне в отделение поступил мальчик неполных двух лет, Олежка Г. Подозрение на иммунодефицит сложилось у многочисленных врачей, наблюдавших его по месту жительства в Твери, на основании упорных, почти не поддающихся антибиотикотерапии бактериально-гнойных инфекций лимфатических узлов. Некоторые такие лимфоузлы неоднократно вскрывали, чтобы дать отток накапливающихся в них гною, и тогда хирурги отмечали нетипичный вид этого "гноя" и его состав при микроскопическом исследовании. Микробиологические исследования "гноя" в половине случаев выявляли стандартный золотистый стафилококк - обычную причину бактериально-гнойных процессов.
   Состояние мальчика при поступлении в отделение было средней тяжести и соответствовало его худобе, серому цвету кожи, повторным рвотам, плохому аппетиту, упорной вечерней лихорадке и заметно увеличенным размерам всех групп лимфоузлов. На коже легко обнаруживались шрамы после многократных хирургических вмешательств на лимфоузлы подмышечных и шейных групп. Еще один грубый шрам был на левом плече ребенка. При осмотре еще я отметил небольшое увеличение размеров печени и селезенки, что вполне согласовалось с хронической бактериальной инфекцией лимфатической системы.
   Обычная практика педиатра: сначала расспрашиваешь о симптомах заболевания родителей ребенка, потом осматриваешь ребенка, затем уточняешь что-то из анамнеза жизни (как родился, как развивался, чем и как болел, как началось данное заболевание и т.д.). И тут выяснилось, что у Олежки был старший брат, который умер год назад в возрасте трех лет от стафилококковой пневмонии, и у которого смертельное заболевание начиналось точно так же, как сейчас оно проявляется у Олежки!
   Замечательно! Эта информация, во-первых, практически полностью подтвердила наследственный характер заболевания (одинаковая симптоматика у двух детей одного пола, один и тот же возраст дебюта заболевания), а, во-вторых, сузила круг дифференциальной диагностики - уточнения - формы иммунодефицита (поражение одних и тех же систем, в данном случае, лимфатической системы). Я предположил, что у мальчика имеется какой-либо дефект в образовании антител в сочетании с дефектом внутриклеточного переваривания бактерий. Ну, что ж, такие "штучки" мне знакомы, и мы умеем справляться с ними. Конечно, не излечим (увы, пока невозможно), но жизнь ребенка приличного качества обеспечить сможем - так я пообещал Олежкиным родителям.
   Но после проведения подробных исследований показателей иммунитета у Олежки я изучил результаты и растерялся: я не обнаружил иммунодефицита - все компоненты иммунной системы присутствовали, и не было дефектов в их репертуаре, а показатели иммунитета свидетельствовали о напряженном иммунном ответе. Чем же и почему так сильно болел Олежка?
   Шли недели, потом отсчет пошел на месяцы, а я все рылся в научной литературе, консультировался с коллегами и параллельно лечил Олежку: вводил ему большие количества антител (такие большие и такого разнообразного репертуара, что они заведомо перекрывали весь реально возможный репертуар бактериальных инфекций), проводил беспрецедентно широкую и мощную антибиотикотерапию (просто-напросто уничтожая всю активную микрофлору), и уже агитировал нашего изумительного детского хирурга Юрия Ивановича изобрести способ вводить и антитела и антибиотики прямо в главный лимфатический проток, а болезнь у Олежки то отступала на некоторое время, то вновь возвращалась в полную силу и даже хуже - на моих глазах началось увеличение новой группы лимфоузлов, а корнях легких. Как я понимал, следующим этапом развития болезни будет нагноение этих лимфоузлов и начало пневмонии, вполне возможно, стафилококовой, а потом - дыхательная недостаточность и финал. Олежкина мама, сначала верившая мне, теперь только печально усмехалась, слушая меня.
   Ключ к отгадке я получил случайно. Уставшая от больничной обстановки мать Олежки уговорила меня отпустить их на месяц-другой отдохнуть дома, а вернулась в отделение уже через три недели, черная от горя: "Ну, Лев Николаевич, теперь он скоро умрет - у него на плече нагноилось, как у его брата за месяц до смерти". И действительно, старый шрам на левом плече Олежки был воспален, возникли три новых подмышечных лимфоузла и симптоматика указывала на новое обострение инфекции. И тогда ответ матери на мой случайный вопрос при рассматривании плеча ребенка "А как Олежка перенес вакцинацию BCG?" все открыл и расставил по места: все последующее сложное обследование доказало, что ребенок страдал врожденной наследственной связанной с Х-хромосомой недостаточностью ферментативного переваривания его фагоцитами оболочек некоторых бактерий, а в особенности - туберкулезных бактерий.
   Это редкое иммунодефицитное состояние, к сегодняшнему дню в мире описано не более 200 семей с таким дефектом. Суть его в том, что как только ребенок вступает в контакт с туберкулезной бактерией (бациллой Коха), она захватывается фагоцитирующими клетками, переваривается, выделяется ее антигенная детерминанта, и у человека с нормальной иммунной системой формируется пожизненный напряженный противотуберкулезный иммунитет (учитывая смертельную опасность туберкулеза, именно по этой причине детям часто делают туберкулиновые пробы Манту, Пирке, проверяя этот иммунитет). А при Олежкиной болезни существует врожденный дефект двух групп внутриклеточных ферментов, бактерия не разрушается, в иммунную систему проходит сигнал в присутствии в организме собственных инфицированных клеток, к месту их фиксации стекаются все компоненты иммунного ответа, которые пробуют уничтожить такие инфицированные клетки, возникает воспаление, умершие инфицированные переносятся в ближайшие лимфоузлы, где тоже продолжаются попытки переварить бактерию, но это не удается. А число бактерий (она прекрасно чувствует себя в фагоците и начинает размножаться) увеличивается, соответственно увеличивается число инфицированных клеток, усиливается воспалительный процесс, увеличиваются размеры лимфатических узлов... Со временем иммунная система сильно истощается, переориентировавшись на борьбу с увеличивающимися количествами туберкулезных бактерий, организм отравляется продуктами их жизнедеятельности, однажды в организме наступает декомпенсация иммунной системы, и ребенок гибнет не от туберкулеза, а от какой-либо другой случайной бактериальной или вирусной инфекции.
   Олежка и его старший брат, как и полагается, были привиты против туберкулеза в родильном доме противотуберкулезной вакциной "бецеже" - ослабленными бациллами Коха - и сразу получили очень большую, вакцинальную дозу смертельно опасной для них туберкулезной инфекции.
   Этот иммунодефицит получил название "бецежит", и практически все дети, иммунизированные в родильном доме, переносят "бецежит", но, имея здоровую иммунную систему, они справляются с туберкулезной бациллой, а вот дети, у которых иммунодефицит всего лишь по двум типам ферментов фагоцитов, не справляются с инфекцией, вызванной вакциной, и гибнут.
   Конечно, я сразу же вызвал к Олежке лучших московских детских фтизиатров, мы вместе поохали над проблемой, вместе сформулировали диагноз, совместными усилиями получили разрешение Минздрава на применение у Олежки сильнейших (формально запрещенных к использованию у детей) противотуберкулезных препаратов, и под контролем показателей противотуберкулезного и общего иммунитета начали сложную комплексную терапию. И уже на первой неделе нового лечения мы получили первые положительные результаты: уменьшились внешние проявления воспаления, нормализовалась температура тела, у ребенка появился хоть какой-то аппетит. У нас появилась надежда, Надежда.
   Я целенаправленно искал помощь в научной литературе, я замучил коллег-фтизиатров вопросами, на которые у них частенько не было ответов, потому что ответов не было ни у кого на свете, я запросил Тверь и получил из архива "Историю болезни" Олежкиного старшего брата, изучил ее, нарисовал темпо-временной график развития у него болезни и точно установил, что до момента начала новой терапии Олежка идеально повторял путь к смерти своего старшего брата. И у меня появилось отвратительное ощущение безраздельного могущества этого иммунодефицита: весь опыт зарубежных коллег, перепробовавших все существующие на свете методы лечения и медикаменты, и история болезни Олежкиного брата говорили о том, что у меня нет шансов. Что у этой болезни своя цель и свой шаг, и она не сворачивает со своего пути.
   Олежка умер через полгода у меня в отделении от бецежитного менингита и пневмонии. Последние два месяца его жизни я уже знал, что так случится; день за днем, несмотря на все усилия терапии, я терял контроль над его состоянием и только тщательно фиксировал темпо-временные показатели болезни. Мне казалось, я предчувствовал, что когда-нибудь эти данные мне пригодятся.
   Через два года меня разыскала мать Олежки - она опять была беременна. У нее ко мне был один только вопрос: "Если родится мальчик, угрожает ли ему "бецежит"?
   Я написал заключение, в котором угрожал страшными карами любому врачу, который сунется к будущему ребенку с BCG-вакциной, а матери сказал: "Покажите мне этого ребенка, когда сможете. Чем раньше, тем лучше".
   Она вызвала меня, когда мальчику было два месяца жизни. У него была тяжелая деструктивная стафилококковая пневмония, он лежал в реанимационном отделении областной детской больницы. Лечащий врач мальчика и заведующая отделением уяснили из моих слов, что их вины в неэффективности проводимой мальчику терапии нет, но не согласились со мной, когда я доверительно сказал им, что ребенка уже не спасти. "Вот, смотрите,- я показал им темпо-временные графики течения инфекций у детей с врожденными дефектами фагоцитоза, которых к тому времени набралось уже с десяток. - Через две-три недели наступит генерализация инфекции. Просто будьте у этому готовы, дорогие мои коллеги.") Написав две страницы объяснений (зная, что это пригодится комиссии, которая будет изучать причины смерти ребенка) и, надавав кучу, увы, бесполезных рекомендаций, я уехал. Мальчик умер еще через две недели: "Деструктивная стафилококковая пневмония, дыхательная недостаточность...",- об этом мне написала заведующая отделением и пожелала удачи в поисках методов лечения иммунодефицитов.
   Я до сих пор все еще надеюсь на удачу, потому что без удачи немыслим никакой успех в лечении детей при любых заболеваниях, поверьте, любых.
   А мама Олежки еще через три года поле смерти младшего сына еще раз забеременела. Проведя ультразвуковое определение пола плода, мы уже смогли быть почти уверенными, что родится девочка (девочки, у которых две Х-хромосомы, не страдают теми формами иммнодефицитов, которые губят их братьев). И родилась Надя, Надежда. Одна из ее Х-хромосом несет в себе унаследованный генетический дефект иммунитета, но зато вторая, здоровая Х-хромосома, обеспечивает Надю правильным иммунитетом против бацилл туберкулеза. И Надя выросла, она здорова, уже учится в институте. Но когда-нибудь она захочет родить ребенка. И тогда иммунологу, к которому она обратится, придется, к сожалению, ответить "Да" на ее вопрос: "Грозит ли моему будущему сыну тот иммунодефицит, который погубил моих братьев?"
   К счастью, далеко не все формы даже врожденных иммунодефицитов так безнадежно безысходны. Очень многие дети с серьезными иммунодефицитами, например, по антителам, получая верно назначенное иммунологическое лечение, живут, мало болеют, растут, учатся, женятся и, если тип генетического наследования их формы иммунодефицита позволяет, то заводят детей. Нескольких детей от родителей-иммунодефицитников я видел. Обычные симпатичные архаровцы разного пола.
  
   Главная обязанность ординарного педиатра при непонятных заболеваниях - вовремя подумать о том, что он видит не какое-то необычное течение обычной болезни или новую болезнь, а клиническую "маску" иммунодефицита, и показать ребенка коллеге педиатру-иммунологу.
  
   ИНФЕКЦИИ И ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ.
   Всем, у кого есть дети, и без этой книги известно, что самой частой причиной обращения за помощью к педиатру являются острые инфекции у детей. Раз в десять реже - осложнения острых инфекций, и раз в двадцать реже - хронические инфекции. Весь медицинский мир уже тысячи лет бьется над проблемой снижения детской заболеваемости именно инфекционными болезнями, и кое-какие успехи совместными усилиями достигнуты.
   Медицина сейчас очень сильна, в особенности в фармакотерапии. Разнообразие лекарств и их высокая эффективность позволяют сегодня спасти детей при тех заболеваниях, которые были безусловно-смертельными даже еще десять лет назад. В особенности меня радует современный репертуар антибиотиков, которые являются обязательным атрибутом при лечении любых форм иммунодефицитов. Но рано запускать фейерверки: в мире нарастает устойчивость инфекций к лекарствам, и это может сделать инкурабельными многие болезни - инфекционные заболевания становятся все более трудными для лечения.
   В последние годы к инфекциям пролечено повышенное внимание (хорошие врачи всегда шутили, что болезни делятся на инфекционные и безусловно инфекционные). Подчас складывается впечатление, что инфекций становится все больше, микробы наступают, они побеждают человека. Тем более, что за истекшее десятилетие некоторые болезни, считавшиеся ранее неинфекционными, соматическими, перешли в разряд инфекционных. Классический пример - язвенная болезнь желудка, которая, как было убедительно доказано за последние годы, имеет инфекционную природу и вызывается бактериями Helicobacter pylori. Появились данные о влиянии хламидий (C. pneumoniae) на процесс образования атеросклеротических бляшек, связи психических болезней с недавно описанным семейством РНК-вирусов - Bornaviridae, уже можно считать доказанной связь с микробами рака печени и шейки матки и т.д.
   Уже пятьдесят лет врачам и ученым-медикам известно, что все бактерии, вирусы и паразиты "борются" с лекарственными препаратами, применяемыми для лечения - это естественный, генетически закодированный в них процесс и способ их выживания на Земле. Возбудитель инфекции, выживший под воздействием лекарства, которое его не уничтожило, становится способным противостоять последующим попыткам лечебного воздействия. Более того, он передает эту способность следующим своим поколениям. Ошибочное, неудачное лечение, особенно антибиотиками, ускоряет этот процесс. Врачи и население в России очень часто злоупотребляет антибиотиками даже при банальных простудных заболеваниях. Как говорится в специальном, почти паническом недавнем (2000 год) заявлении Всемирной Организации Здравоохранения, в США и Канаде около 50% антибиотиков врачи прописывают без достаточного для этого основания.
   В бедных странах имеет место противоположная картина. Многие больные не могут позволить себе полный курс антибиотикотерапии при лечении инфекционных заболеваний из-за высокой стоимости препаратов. Или врачи "входят в положение" бедных больных., и применяются малые дозы или укороченные курсы антибактериальной терапии, часто без контроля со стороны врача. По косвенным данным, в России более 70% взрослых больных получают недостаточные, а 30% - избыточные дозы антибиотиков для лечения весьма серьезных инфекций. Никто еще не подсчитал число смертей, вызванных лекарственно устойчивыми инфекциями у нас в стране. А в США считают, что 88 тысяч американцев ежегодно умирают от инфекций, устойчивых, по крайней мере, к какому-либо одному популярному среди больных и врачей антибиотику.
   Особенно тяжелая ситуация складывается с туберкулезом. Фтизиатры сегодня уже выделяют две формы этой инфекции - классическую, которая лечится по известной схеме, и лекарственно-устойчивую, которая по этой схеме не лечится. И по мере того как мы успешно будем лечить первую форму, она все больше будет замещаться второй.
   Безысходность? Конечно, нет, потому что в арсенале врачей есть еще и "абсолютное оружие" против всех и любых видов инфекций - иммунная система человека. Нам бы только научиться пользоваться этим оружием.
   Из всех видов врачебного вмешательства именно вакцины оказывают самое долговременное и решительное воздействие на здоровье ребенка. Триста лет тому назад врачи поняли, что малое зло - ослабленная разновидность возбудителя инфекции - возбуждает иммунную систему, и это приводит к созданию иммунитета, правда только против этой инфекции. Значит, дело остается только за тем, чтобы создать максимально широкий репертуар вакцин и провести массовую профилактическую иммунизацию людей. Так человечество избавилось от чумы и черной оспы, почти справилось с туберкулезом, берет под контроль гепатит В, работает над вакциной против вируса иммунодефицита человека, вызывающего СПИД.
   Выше упоминалось о противотуберкулезной вакцине BCG, которую используют, чтобы защитить детей от туберкулеза. Когда-то давно и буквально в настоящее время туберкулез был и опять стал большой социальной проблемой у нас в России. Так или иначе, в некоторых регионах, например, России более 10% больных туберкулезом имеют возбудителей этой инфекции, устойчивых по крайней мере к двум наиболее часто используемым сильным противотуберкулезным препаратам. Вакцинация, то есть профилактическая иммунизация, воспитание иммунной системы - это единственный метод подготовить иммунную систему к восприятию агрессивного микромира окружающей среды. И детский возраст, кстати, наиболее удобен для вакцинации, учитывая особенности системогенеза ребенка.
   Не иммунизировать ребенка в наше время - безумие, огромный риск, неоправданный никакими, кроме иммунодефицитности ребенка, доводами. Иммунизация своих подопечных - не шумная, не трудная, но одна из важнейших сторон ежедневной работы любого педиатра.
   В настоящее время существуют 20 вакцин, которые могут предохранить детей от 22 самых распространенных, самых коварных и опасных болезней детского возраста: туберкулеза, коклюша, дифтерии, полиомиелита, столбняка, гепатита В, кори, краснухи, паротита, простого герпеса, энтеровирусов, гриппов, геморрагических лихорадок... Эффективность разных вакцин различается: некоторые имеют 100% эффективность (например, вакцины против полиомиелита, другие - меньшую. Но вот недавно подвели первые итоги эффективности вакцины против гемофильного гриппа В. До 1981 года от бактериального менингита, который вызывал этот вирус, дети одинаково часто умирали во всем мире. Известно, что в США вирус ежегодно поражал каждого 200-го ребенка, и четверть из тех, кто выживал после болезни, страдали мозговыми расстройствами или потерей слуха. Сейчас, благодаря вакцине, частота заражений в развитых упала более чем на 90%.
   Иммунология как наука и клиническая иммунология как часть педиатрической практики уже умеют подобрать каждому ребенку свой отдельный темпо-временной график профилактической иммунизации, который не повредит ребенку ни при аллергии, ни при дисбактериозе, и, тем не менее, находятся педиатры, которые пассивно и иногда даже активно противятся иммунизации детей, в штыки принимают каждую новую вакцину, находят уловки, чтобы "отвести" ребенка от прививок. Я отказываюсь понимать этих моих коллег. Я уверен, что им не приходилось "вытаскивать" ребенка с полупарализованной в результате генерализованной инфекции иммунной системой, они оставляли эту неблагодарную работу другим. Я точно знаю, что именно такие "добрые" педиатры - виновники вспышек острозаразных инфекций в детских домах и санаториях длительного пребывания детей.
   Буквально у нас на глазах сейчас происходит усовершенствование иммунологической помощи детям: все чаще создаются специальные "прививочные кабинеты", цель которых - взять под контроль такую важнейшую задачу в педиатрии как иммунизация детей. Опыт первых лет работы таких кабинетов показывает, что педиатрам, работающим в них, как мало какому другому специалисту, кроме знаний требуется еще мужество, здравый смысл и доброта.
  
   Как-то на консультативный прием к педиатру-иммунологу Елене Владимировне пришла немолодая женщина с какой-то нездоровой полнотой.
   - Посмотрите пока только эти бумаги, пожалуйста, - попросила женщина и передала Елене Владимировне толстую пачку выписок и заключений по обследованию ребенка, девочки 7 лет. - А уж если вам так понадобится, я дочку приведу. Иммунодефицит у нее. А скоро в школу идти... И так часто болеет, а там, сами знаете, сколько инфекций...Боюсь отдавать ее в школу,- сказала женщина. -А девочка умненькая, надо учиться. Мне от вас справку для школы нужно, что прививать нельзя. Вы уж не мучайте дочку, напишите справочку... Мне говорили, что вы добрый человек, Елена Владимировна, вы уж помогите мне...
   Из бумаг следовало, что девочка родилась глубоко недоношенной, вскармливалась искусственными смесями, часто болела, отставала в физическом развитии, перенесла тяжелый дисбактериоз, не привита, в детский сад не ходила. Но данных иммунологического обследования среди анализов не было.
   - Почему и кто это решил без обследования, что у ребенка иммунодефицит? - возмутилась Елена Владимировна, перебрав бумаги еще раз.
  -- Ну как же,- удивилась женщина,- раз у меня был иммунодефицит, да какой тяжелый, думали от него умру, так и у нее есть. Доктор, ведь я же после операции, химии и облучения - у меня рак печени и кишечника был - ребенка себе завела, сразу, как чуток окрепла, - тихо сказала женщина. - Некоторые врачи "Глупость,- говорили. - Все равно тебе не жить после такого рака, а ты ребенка на свет производишь"... А мне это мой онколог посоветовал - забеременеть от здорового мужика, чтобы мой рак до конца победить, - говорят, иногда помогает. Думали, - с вызовом произнесла женщина,- я не смогу ребенка выносить, а вот смогла, хоть и немолодая уже. Думали девочка не выживет, слабенькая была очень, а она выжила, выходила я ее. Только слабенькая. Болеет. А мне от вас только справку нужно насчет прививок, без этого в школу не возьмут.
   - И химия и облучение полными курсами? А потом беременность? - покачала головой Елена Владимировна. - Да уж, мамочка... Рисковая вы женщина...
   - Так ведь последний шанс был и для меня, родить, пока я еще крепкая была, и для ребенка, родиться! Сейчас бы я не смогла, - доверительно произнесла женщина. - Все-таки, хоть и говорят, что все у меня нормально, сосет что-то силы из меня... Мне бы еще лет восемь-девять пожить, хоть чуть-чуть к жизни ее подготовить... Напишите справочку, а, Елена Владимировна?
   - Ну, если к самостоятельной жизни готовить, то, как раз наоборот, прививать надо,- возразила Елена Владимировна и задумалась. - Ладно, давайте так: покажите мне ребенка, и я решу, хорошо?
   И впряглась Елена Владимировна, тоже в жизни не новичок, разного повидавшая, уговорила, убедила мать, взялась за девочку, хотя формальных поводов для торжественно именуемого "медицинского отвода от профилактической иммунизации" по анамнезу ребенка и по данным иммунологического обследования было предостаточно. Год ушел на всю программу иммунизации, и приходилось ей звонить в разные НИИ, разрабатывающие новые вакцины, и брать на себя риск, применяя индивидуальные дозы и режимы вакцинации, и упрашивать лаборатории, чтобы сделали нестандартные иммунологические анализы. Зато подготовила доктор девочку ко всем просчитываемым наперед иммунологическим ситуациям, а заодно и оздоровила, и отпустила с легким сердцем.
   И я ручаюсь, что она изменила, исправила судьбу ребенка в меру современных возможностей. А ведь могла бы за минутку нужную справочку написать и печатью прихлопнуть. Чего больше было в решении Елены Владимировны: доброго сердца? Настоящего профессионализма? Глубоких знаний клинической иммунологии?
  
   ХОРОШИЙ ПЕДИАТР.
   Каждый педиатр, начав самостоятельную профессиональную жизнь, очень скоро встречает ситуацию, когда приходится выбирать между легким и трудным решением возникшей проблемы. Потом эти ситуации будут много раз повторяться, и доктор наработает несколько вариантов своего поведения в сложных ситуациях - ведь он не ангел, а живой человек со своими слабостями и настроениями. И, казалось бы, больной ребенок - и будь это всегда так, это было бы ужасно - оказывается целиком во власти и прихоти своего педиатра, но, во-первых, за педиатром присматривает Закон, а, во-вторых, существует такая замечательная штука как клиническое мышление врача.
   Я уже писал, что правильно поставить диагноз в трудном диагностическом случае - самое большое удовольствие для врача, потому что этим проверяются, конечно, его знания и еще - клиническое мышление. И беспомощность, которую время от времени ощущает врач перед загадками болезней, ранит врача не столько из-за его малограмотности, сколько из-за унижения своим плохим клиническим мышлением. Особенно, если кто-то из коллег быстро и, как всегда кажется, играючи решает диагностическую задачку.
   Когда мы скажем, что у данного врача клиническое мышление отсутствует? Вероятно, тогда, когда он думает и действует по раз и навсегда усвоенному шаблону.
   Если не иметь ввиду плохих врачей - малограмотных, равнодушных и ленивых людей с врачебными дипломами - то любой врач может быть отнесен либо к категории "диагностов", либо "лечебников" (равнозначное сочетание этих качеств крайне редко встречается даже у самых блестящих и знаменитых врачей прошлого и настоящего). В не-хирургии это разделение отчетливо видно невооруженным глазом. Но даже в хирургии, где, казалось бы, на операции все решает мастерство и опыт (руки хирурга), я знаю изумительных "лечебников" - хирургов-операторов от Бога, "золотые руки", но при этом они - довольно заурядные диагносты, и наоборот, бывает, собирается у постели ребенка синклит непревзойденных операторов, и ждет веского слова коллеги, весьма рядового хирурга, но поистине феноменального хирурга-диагноста. Пощупает-повертит такой диагност ребеночка, пролистает анализы-рентгенограммы и скажет, что с дитем, и где ждет хирурга ловушка, и как в воду посмотрит - все, что сказал, на операции и открывается. "Ну, талант!.."- восхищаются им посторонние. "Хороший клиницист",- признают некоторые коллеги. А другие говорят: "Фантазер, но везунчик!" И только коллеги из следующих поколений врачей верно скажут, по справедливости оценив прозорливость и оригинальность умозаключений с высот своих возможностей: "Прекрасное клиническое мышление было у доктора..."
   Нет точного и ясного определения, что же это такое "клиническое мышление врача". Формулировка - "это реализация высшей формы отражательной деятельности мозга, человеческого познания, мыслительных операций (анализ и синтез, сравнение и различение, суждения и умозаключения, абстракции, обобщения и др.) применительно к задачам медицинской диагностики, прогностики и тактики лечения" - годится для экзамена по медицинской этике, но совершенно далека, в своей холодности и отстраненности, от теплого живого ребенка.
   На днях я расспросил на эту тему шестнадцать коллег - от юного дарования первого года ординатуры, до моих седых усталых ровесников, и предложил им иерархически выстроить качества, на которых основано клиническое мышление. У "молодых" получилось так: талант, профессиональные знания, ум, профессиональный опыт, профессиональная интуиция, человеколюбие. У "старых", великих и знаменитых, - клинический опыт, здравый смысл, житейская и профессиональная интуиция, книжные знания.
   - А ум?! - напоминал я "старикам".
   - Ум врачу нужен только, чтобы правильно в "истории болезни" все было написано, - посмеивались они. - Ты ж знаешь, ум к медицине отношения не имеет. Противопоказан даже. Много ты пользы от ума около больного имеешь? Одни ведь только запреты и осторожности: "то нельзя", "это опасно" и "не может быть"...
   - А талант?
   - Ой, вредная вещь! Всю жизнь испортит, лучше без него. - Это они ерничали.
   - А доброе сердце? Человеколюбие?
   - Какое "любие"? Сребролюбие? Это обязательно! Как говорили наши коллеги лет пятьсот назад: Exige dum dolor est - "проси деньги, пока больной страдает".
   - Да не то! Человеколюбие!
   - Тебе это для чего знать? Ах, ты книжку пишешь!? Ну, тогда запиши, "писатель": "Средневековых врачей тогдашние юристы называли трехликими. Утверждая, что у них - три лица: порядочного человека в повседневной жизни, ангела у постели больного и дьявола, когда он просит свой гонорар." А насчет человеколюбия ничего не говорили. От меня скромно добавь: врач не должен любить больного. Это расслабляет. Врач должен, как личного врага, ненавидеть болезнь в человеке. Тогда у него, может, что-то и получится.
   - Записал. Но "неврачи" тебя не поймут. Хорошо, скажи, как воспитать клиническое мышление у молодого врача? Когда и как оно, например, у тебя появилось, знаменитый ты наш?
   - Очень просто, день и час могу назвать, - академик захихикал. - Десять часов утра семнадцатого июля одна тысяча девятьсот шестьдесят шестого года. Ручаюсь, как за исторический факт. Почему? Может, помнишь нашу летнюю практику после четвертого курса института, в Тамбовской губернии? Ну, когда на мое дежурство взвод солдат с пищевым отравлением привезли, помнишь? Как мы все бегали с клизмами и розовой марганцовкой от одного солдатика к другому? А какие они бледно-зеленые были!.. А какой нам втык на утро главный врач сделал за марганцовку? Вспомнил!.. То-то же! Он ведь утром велел мне объяснительную записку писать, прокурором грозил... И вот, пока я писал и обосновывал свое решение насчет розовой марганцовки выделением ею в кишечнике больного атомарного кислорода и химические формулы рисовал, я вдруг понял, что я совершенно прав, а он дурак. И с тех пор начал задумываться. А буквально через пару недель, на Машкино дежурство, помнишь, двух мальчишек привезли с отравлением беленой, в рвоте и поносе. А у нас прозерина нет. Верно, ты на "Скорой" умотал за прозерином в город Козлов. Машка плачет и собирается в Тамбов звонить, а я штудирую справочники. А дети уже на стенку полезли, скалятся, у них глюки. До комы - полчаса, ты не успеваешь вернуться. Ну, я взял их в процедурный кабинет, сестру выгнал, мамаши держат мальчишек, и ввел им дикие, по тем временам, дозы аминазина с амидопирином. Ты привез прозерин, все чин-чинарем, я записываю в "истории болезни" прозерин, две ампулы вскрываю, как использованные. Все живы, осложнений нет, все довольны. А ну потом в привычку вошло - искать свое решение, даже когда есть готовое. А помнишь, я тебе Алешку, сына, лет двадцать тому назад показывал? Ты еще удивился, зачем? - здоровенький! Дело давнее, теперь расскажу. Сделали ему, невыболевшему после тяжелого гриппа, анализ крови, на следующий день звонят из поликлиники, давайте повторим. В чем дело? Анализ не получился, говорят. Ну, мы-то с тобой знаем, что это значит иногда... Иду с Алешкой в поликлинику, показывайте, говорю, анализ, я сам педиатр. Помялись и показывают. Смотрю на формулу крови: острый лимфобластный лейкоз. Взяли кровь из вены, я заставил. Смотрю Алешку - вроде здоров, но вяловат и бледен - потому что только что тяжело отболел или?.. Нащупываю у него край селезенки, меня в жар бросает: может она всегда у него низко висит или это все-таки?.. Можешь себе представить, что я за следующие сутки пережил. Вот... Оказалось, Алешкин однофамилец заболел, а в лаборатории паспортные данные перепутали. С тех пор, если у меня одно впечатление о ребенке, а анализ мне голову морочит, я верю только себе. Вот и все тебе клиническое мышление.
  
   "Плачущие родители принесли мне(7) улыбающегося полуторагодовалого сына. Малыш упал с дивана, ударился затылком об пол. Держался за головку, была рвота. Невропатолог поставил диагноз "сотрясение мозга" и назначил рентгеновские снимки черепа. Спустя 3 дня мальчика лишь с трудом можно было удержать в кровати: он рвался к играм, к прогулкам. Рентгенографию сделали через неделю. Заключение рентгенолога звучало как приговор - множественные переломы затылочной кости. И родители дошли до профессора, чтобы узнать, что же угрожает их сыну и как его дальше лечить. Еще до осмотра вид энергичного, говорливого, всем интересующегося малыша свидетельствовал о благополучии. И действительно, в неврологическом статусе я не обнаружил никаких отклонений от нормы. Это по-своему важней, чем трещины на снимке черепа. А когда взглянул на краниограмму, то смог абсолютно снять напугавшее заключение рентгенолога. Да, затылочная кость состояла из четырех фрагментов, но это были не переломы, а возрастная норма. Описали рентгеновскую картинку, не учтя простой истины, что затылочная кость еще не успела превратиться в единый блок" - это пример роли знаний в клиническом мышлении.
  
   "Величины "r" и "р", используемые для суждения о достоверности прогноза, вычисляются на основании частоты встречаемости признака. Чем чаще, тем значимей эти величины. Исходя из этого, казалось бы, бесспорного положения, в серьезном исследовании опухолей хиазмально-селлярной области по параметру "состояние сознания" мы получили достоверную разницу между значениями "оглушение" и "кома" для прогнозирования исхода. Выяснилось, что оглушение имело гораздо большее значение для плохого прогноза, чем кома. Клинически абсурд вывода очевиден. Однако математически доказывалось противоположное (сами расчеты были безупречны). А дело оказалось в том, что больные в оглушении встречались в клинике намного чаще, чем в коме. Опираясь на частоту признаков, и определили их прогностическую роль. Но как при этом допустимо забывать качество признака, что в конкретной ситуации несоизмеримо выше его распространенности. Ясно, что кома несравненно значимее для плохого прогноза, чем оглушение. А при формальном применении математических правил получилось наоборот". - Вот так здравый смысл клинического мышления профессора В.П. Лазарева опроверг очевидную клиническую глупость математически точного вывода.
   Родители нередко приводят мне на консультации детей с непонятными и недиагностированными заболеваниями, но часто бывает так, что прежде, чем они начинают мне рассказывать о болезни ребенка или раздевать его для осмотра, они торопливо вручают мне толстые папки с анализами, заключениями, электрокардио-, рентгено- ,ультразвуко-, магнитно-ядерно-, томо- и прочими "граммами". Они почему-то считают, что я не ребенка лечу, а лечу анализы.
   "Несомненно, инструментальные методики кардинально улучшили диагностику, расширив и модернизировав многие клинические представления. Разрешающие возможности методов современной науки и техники, кажется, не имеют пределов. Но здесь - при отрыве от теории и клиники - таится своя опасность."7 - пишет в профессиональном издании коллега. "В самом деле, сплошь и рядом приходится видеть, как врач, владеющий тем или иным методом "графии" или "скопии", ставит диагноз лишь по снимку - рентгеновскому, томографическому, даже не взглянув на больного. Впечатление получается неотразимое. Особенно для непосвященных и молодых. Мы нередко забываем, что новые диагностические технологии, особенно визуальные, - лишь способ получения более тонкой, более детальной диагностической информации, которая в свою очередь должна быть правильно понята и интерпретирована."- вторит ему другой. "Гениальный Ганс Селье, когда увидел знаменитый алмазный нож Умберто Морана, с помощью которого можно буквально разрезать молекулы глюкогена на простые сахара, был в восхищении: хирургия на молекулах!.. Моран рассказал Селье, что конструирует электронный микроскоп, который позволит четко видеть объект при увеличении в 2 миллиона раз. В потрясенном сознании Селье пронеслось, как он сам пишет, ужасающая мысль: "Вообразите, что этот великий гений использует весь свой громадный интеллект и знания для конструирования прибора, с помощью которого поле зрения ученого и врача будет сужено в 2 миллиона раз". "Что ждет клиническое мышление, которое в свое время делало врачей мыслителями, философами, писателями, теперь - в эпоху перемен, технологизации и формализации единого диагностического и лечебного процесса? Может быть, переживем мы эпоху перемен, и все вернется на круги своя? А может, не нужно оно вообще, изжило себя, это клиническое мышление, и нет ему места в современной медицине?" - тревожит настоящее профессора Р. Н. Артамонова.
  
   Можно множить драматические и смешные примеры того, как клиническое мышление помогало педиатру после долгих раздумий и колебаний найти правильное решение, справиться с неразрешимыми, казалось, медицинскими ситуациями, или мгновенно сориентироваться, найтись во время тяжелейшими острого кризиса у ребенка. Но гораздо чаще педиатрам случается, как бы мимоходом, обронить слово, ненароком высказать мнение, дать во время добрый точный совет, а он изменяет судьбу ребенка.
   Я уже упоминал о "синдроме внезапной смерти младенцев" - неожиданной ночной или рассветной смерти грудничков во сне. Самое ужасное для родителей и сильнейшее потрясение для врача в том, что практически никогда при последующем вскрытии тела ребенка не обнаруживается никаких видимых патологий, способных объяснить эту смерть. Беспричинность смерти ребенка - вот, что саднит и виноватит сердце врача.
   Последние исследования показывают, что наиболее уязвимым по синдрому внезапной смерти нужно считать возраст второго-шестого месяца жизни ребенка. Напомню, что это период активного системогенеза и физиологической адаптации, и очень бурного роста. Даже самый здоровый ребенок в это время может иметь небольшие отклонения в функциях надпочечников и сердечно-сосудистой системы, в частности, у детей бывают единичные экстрасистолы (нарушения ритма сердечной деятельности с лишними и пропущенными ударами сердца), особенно при физической нагрузке. А уж у ребенка, предрасположенного к развитию синдрома внезапной детской смерти, наблюдаются максимальные отклонения сердечного ритма от нормы, которые, однако, зачастую не фиксируются ни родителями, ни педиатрами.
   По оценкам ученых, в семьях, потерявших ребенка от этого синдрома на первом году жизни, в семь раз выше вероятность повторения подобной трагедии. Вот в такую семью и ходила участковая педиатр Светлана Ивановна П., искренне сочувствующая родителям Дениса, потерявшим за полтора года до этого первенца, и очень хорошо помнившая, как за десять часов до внезапной смерти ребенка она с удовольствием осматривала его на "грудничковом приеме" в поликлинике, и как он был хорош: крупный, бело-розовый, упругий и веселый, а утром родители обнаружили его в кроватке мертвым.
   В тот день, о котором я рассказываю, она пришла к пятимесячному Денису по вызову - он заболел. Осматривая ребенка, Светлана Ивановна обратила внимание на его беспокойное поведение и бледность, ей даже показалось, что она замечает небольшой цианоз носогубного треугольника на бледном фоне кожи лица. Мальчик был капризный, несколько раз во время осмотра принимался громко, задыхаясь и поперхиваясь слюной, плакать. Кроме небольших прозрачных выделений из носа и повышенной температуры тела, других симптомов острой респираторной инфекции, которую ребенок мог получить от своей "простуженной" матери, не было, дышал глубоко, сердечко билось ритмично, на руках у матери он успокаивался, и надо бы Светлане Ивановне уходить, потому что было много вызовов, но чем-то неуловимым он ей не нравился. "Мне прямо холодно около него становилось, - рассказывала потом доктор. - Не знаю, не знаю почему..." Она тянула время, неторопливо заполняя "Карту развития ребенка", выписывая рецепты, разговаривала с матерью Дениса о чем-то несущественном, а сама все посматривала на ребенка, и чем больше смотрела на него, тем больше в ней росла тревога, хотя ничего нового она не видела. Беспричинная тревога. Но надо было уходить, работа не ждала, и уже в прихожей, надевая пальто, Светлана Ивановна "вдруг, сама не знаю почему, говорю матери: спите сегодня вместе с ним, не давайте ему на живот переворачиваться, и слушайте, как он дышит. И, если что-нибудь...покажется, сразу вызывайте "скорую" и по настойчивей! А Дениску трясите, растирайте, пока "скорая" не приедет. Сказала и сразу ушла, даже стыдно стало - ну, ведь я не молоденькая докторша, чтобы такие... деревенские советы давать. Неспокойно мне было. Пошла по вызовам, потом прием в кабинете, куча детей, писанина... в общем, отпустило меня. А вечером - семейные дела...отвлеклась, постирала, телевизор посмотрела... Спокойно ложусь спать - заполночь, гашу свет, глаза закрываю - и вдруг, как немое кино, вижу - Денис умирает. Во всех подробностях вижу, и диагноз знаю - остановка сердца при синдроме внезапной смерти. У меня самой перебои начались. Звоню им домой - у них номер занят. Звоню и звоню, уже второй час ночи, а телефон все занят. Думаю: аппарат испорчен, что ли, или все-таки там у них катастрофа?"
   Там была катастрофа, и телефонную трубку в панике бросили рядом с аппаратом.
   Уставшая за день мать поздним вечером быстро задремала, пригревшись около Дениса, и он затих, перестал возиться и ворочаться. А потом сквозь сон мать почувствовала, что Денис вроде бы слабо вздрагивает, снова и снова. Сквозь дремоту она дотронулась до его головы, почувствовала холодный пот у него на лбу и услышала судорожные прерывистые слабые вздохи. Она включила свет и увидела, как смертельно бледный с закатившимися глазами ее мальчик пытается хватать синими губами воздух, а его короткие волосы на голове стоят дыбом. Она схватила его на руки и закричала, потому что он обвисал на ее руках, как пустая тряпичная кукла с висящей на тонкой шее головой. Она прижала его к себе и завыла, от ужаса и беспомощности. Проснулся муж, все понял и бросился к телефону. "Дениска, Денис!.. - кричала мать, а ребенок не откликался. Она тормошила его, мечась по комнате, споткнулась и упала на пол вместе с ним на руках, ударилась головой о тумбочку, на миг, как от вспышки, ослепла и потеряла сознание, и в это мгновение навалилась на ребенка всем телом. Поднявшись на ноги, она, словно действуя по какой-то программе, не задумываясь, не плача и не причитая, положила Дениса на кровать, сорвала с него одежду и начала ладонями сильно растирать ему грудь, ручки и ножки. Муж что-то кричал в телефонную трубку, она не слышала слов, заломил ушибленный висок, боль начала разливаться по всей голове, а она все вертела податливое мягкое тело Дениса и терла, терла его. Она не помнит, когда у него затрепетали реснички, по лицу пробежала гримаса, он сделал судорожный глоток воздуха, напряг шею. Потом Денис заплакал, сначала тихо, а потом все громче. Подбежал муж, взял на руки закатившегося в громком плаче ребенка, а она потеряла сознание.
   - Если бы не вы!..- со слезами на глазах только-то и сказала она Светлане Ивановне, сняла с себя и вложила ей в руку свой нательный крест, когда они встретились после выписки Дениса из детской больницы.
  
   Взаимоотношения педиатров и родителей их подопечных нередко бывают далеки от идеала. Ведь идеальным было бы полное доверие и искренность с обеих сторон, совместные усилия по взращиванию здоровенького и хорошего ребенка, а на практике случается так, что в педиатре видят или все того же государственного чиновника, равнодшно-холодно выполняющего инструкции, или слугу, наподобие официанта. И я имею в виду не только те случаи, когда врача намеренно оскорбляют пренебрежительным тоном или злыми словами, или откровенным недоверием, когда занимаются самолечением ребенка, бессмысленным хождением по консультантам. Знаю случаи, когда каждое лечебное назначение педиатра стараниями родственников ребенка проверяется сторонними консультациями, или не выполняются по самым нелепым и глупым причинам, знаю вздорных, невежественных самоуверенных мам, поддающихся на модные методы лечения или воспитания детей. Знаю, правда, нечастые, случаи, когда родители сами берутся лечить своих детей "по Споку", "по Лич", по отечественным книгам педиатров. Я всегда рассказываю им старый медицинский анекдот про немецкого врача Маркуса Герца, который был приглашен к больному, лечившемуся по выписываемым из книг рецептам. Осмотрев пациента, Герц сказал: "Я знаю, что послужит причиной вашей смерти. Вы умрете от опечатки". Не помню случая, чтобы насмешливый сарказм анекдота пронял таких мам.
   Но больше всего боюсь родителей, заискивающих перед педиатрами своих детей. У них всегда ложь на лжи, верить им нельзя, нельзя верить их лести, их плохим отзывам о других врачах, симптомам болезни ребенка, которые они описывают. В таких случаях словно на минное поле попадаешь.
   А труднее всего мне, как и всякому врачу, работать, когда в меня безгранично верят и, не скрывая этого, говорят мне об этом. Любому врачу нелегко после слов "Вы моя последняя надежда!", а уж когда доктор знает, что надежды совсем мало, становится совсем трудно.
   Разумеется, педиатры тоже не ангелы, и я знаю об этом очень хорошо, изнутри этой профессии. Но я им прощаю все, кроме равнодушия и ленивого невежества.
   Наблюдая профессиональную жизнь коллег и размышляя о своей работе, с каждым прожитым годом я все сильнее убеждаюсь в том, что судьба справедлива, и каждый врач получает то испытание и ту награду, которая ему по силам и по труду.
   И последнее: если, глядя на ребенка, вас охватывает смешанное чувство умиления и нежной тревоги, если вам хочется дотронуться до него и приласкать, то вы могли бы стать или станете педиатром, и тогда вашу жизнь всегда будет освещать теплый свет радости, который они источают на весь мир. Но вам, педиатру, его достанется больше, чем другим.
  
   Приложение 1: КРИЗИСНЫЕ СИТУАЦИИ У ДЕТЕЙ.
   Сведения, которые излагаются ниже, рассчитаны не на педиатра (всякий хороший педиатр сможет дополнить меня), а на читателя этой книги. Некоторые советы с успехом могут быть использованы при лечении взрослых, с поправкой на дозу лекарств, конечно.
   Среди множества симптомов самых разнообразных заболеваний детей, с которыми волей-неволей приходится рано или поздно познакомиться любому человеку, есть небольшая группа очень опасных по своему значению. С одной стороны, они чаще всего встреча­ются, поэтому к большинству из них отношение опытных людей спокойное, иной раз даже легко­мысленное. С другой стороны -- то, что они так часто встречаются, означает их универсальность. А такая универсальность почти всегда свидетельствует о том, что в то или иное заболевание вовлечен весь организм. Поэтому так легко очень грубо ошибиться, не придав значение какой-нибудь мелькнувшей на коже ребенка сыпи или вдруг появившемуся поносу.
   Ниже приводятся сведения, которые есть смысл держать в памяти и припоминать каждый раз, когда у ребенка вдруг оказывается:
  
   ПОВЫШЕННАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА.
   Это самый частый симптом обычных острых инфек­ционных ("простудных") заболеваний. И пока темпе­ратура тела не превышает 38,0 градуса на термометре, а самочувствие ребенка соответствует этому показате­лю, не обязательно нужно снижать температуру и тревогу можно не поднимать -- дело житейское. Но, если к повышению температуры тела присоединя­ются какие-то нестандартные для простуды симптомы, - удвойте внимание, потому что, возможно, ребенок столкнулся с каким-либо тяжелым заболеванием.
   Любой из описанных ниже симптомов в сочетании с повышением температуры тела указывает на серьезное, требующее немедленного реагирования, состояние.
  
   СЫПЬ НА КОЖЕ.
   Дети не вырастают без того, чтобы у них на коже вдруг не появлялись какие-нибудь сыпи, ну, хотя бы от перегревания (потницы) или укуса комара.
   Но кожные сыпи сопровождают не только такие известные инфекционные болезни как краснуха, корь, скарлатина, ветряная оспа, герпес и чесотка, но и ал­лергии на пищевые продукты, лекарственные пре­параты, токсические вещества. Имейте в виду, что медиками выделяются шесть видов сыпи: пятна, вол­дыри, узелки, пузырьки и гнойнички. Для быстрой диагностики заболевания точное описание вида сыпи значит не меньше, чем для следователя номерной знак автомашины преступника.
   Если сыпь очень зудит -- ополосните кожу раство­ром питьевой соды (1 чайная ложка на стакан воды).
   Пузырьки и гнойнички можно смазать растворами "зеленки" или "марганцовки". Но оставьте на разных частях тела ребенка несколь­ко не обработанных элементов сыпи -- для врачей!
   Если сыпь очень беспокоит ребенка -- можно дать ему одну возрастную дозу какого-нибудь противоаллергического препарата.
  
   УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
   в огромном большинстве случаев связано с местным воспалительным процессом (ангиной, стоматитом, оти­том и другими, хорошо знакомыми болезнями), но может быть ранним признаком заболевания крови.
   До тех пор, пока не стала понятна причина - не "грейте" лимфатиче­ские узлы!
   Если ребенок испытывает сильные боли в области лимфоузлов -- дайте ему обезболивающие средства.
  
   ОСТРЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ.
   Нет и никогда, наверное, не будет таких родителей, дети которых хотя бы раз в год не пожаловались на боли в животе. С одной стороны, это естественно -- ведь дети все тащат в рот (а маленькие, пока не на­учатся разговаривать и понимать, именно через рот - сладко? приятно? горько? - общаются с миром). С другой стороны, природа создала кишечник детей с большим запасом прочности, и, чтобы повредить его, нужен либо очень мощный возбудитель инфекции, либо какая-то другая необычная ситуация. Ясно, когда боли в животе возникают от переедания, например, сладкого. Совсем не ясно, если причин на первый взгляд нет, а ребенок затих, держится за животик и говорит, что у него болит "вокруг пупка".
   Никогда не "грейте" живот!!!
   Никогда при болях в животе не давайте обезболи­вающих лекарств!!!
   Никогда при болях в животе не поите обильно!!!
   Можно, конечно, подождать час-другой, предложить малышу попить чистой воды, но при этом надо, сохраняя самый спокойный вид, просчитать все ва­рианты: удастся ли при необходимости вызвать врача на дом или раздобыть транспорт, чтобы доставить ребенка в поликлинику или больницу? Стоит ли тянуть со временем, если наступает вечер? Полезность таких расчетов будет наглядна, если вдруг у ребенка к болям в животе прибавится рвота.
   Такое сочетание симптомов указывает, скорее всего, на острое кишечное заболевание. Тут без помощи врача не обойтись, потому что нарушить работу кишечника у ребенка довольно просто, а вот вос­становить ее -- требуется и изрядный опыт и лечение. Не стоит медлить в такой ситуации -- надо показывать ребенка доктору.
   Правда, есть еще один вариант ситуации с болями в животе и рвотой при нормальной температуре тела: проглатывание ребенком инородного тела.
   Надо расспросить ребенка (да, легко давать сове­ты...), хотя поручиться за правдивость ответа никогда нельзя, и если такое подозрение оправдано, то даль­нейшая тактика поведения должна зависеть только от величины, формы и опасности проглоченного пред­мета.
   Детям редко удается проглотить предметы угловатой формы и большого диаметра, поэтому такие ин­циденты обычно совершенно благополучно закан­чиваются, если предмет не застревает в пищеводе.
   Застревание инородного тела в пищеводе дает самую сильную симптоматику: икоту, слюнотечение, рвоту, возбуждение и страх, спазматические боли в желудке.
   Дать ребенку пожевать жесткий хлеб, уговаривая проглатывать его с минимальным количеством жид­кости. Обильно поить ребенка нельзя!
   Несколько неудачных попыток должны заставить вас показать ребенка врачам ближайшего хирурги­ческого отделения больницы!
   Попадание инородного тела в желудок почти всегда малосимптомно: подташнивание, небольшие боли в животе.
   Если же вам точно известно, что малыш проглотил какой-то неострый предмет из нерастворимого ма­териала и его не слишком сильно беспокоит тошнота и боли в животе, то можно несколько часов подо­ждать.
   При уверенном диагнозе "проглотил косточку" (пу­говицу, пластмассовое колесико и пр.) можно дать обволакивающую пищу -- полужидкие картофельное пюре или овсяную кашу.
   Обычно на весь путь ото рта до горшка инородному телу у детей первых восьми лет нужно не более двух дней, а всем более старшим детям -- три дня.
   Гораздо более серьезней и опасней ситуация, если к болям в животе, сопровождающимся рвотой, при­соединится понос.
   Такое сочетание симптомов точно свидетельствует о серьезности заболевания и необходимости немедлен­ной медицинской помощи. Паниковать, конечно, не стоит: скорее всего, окажется, что у малыша какое-либо острое кишечное инфекционное заболевание (например, дизентерия или сальмонеллез, которые хорошо лечатся).
   Но может оказаться, к сожалению, что вы встрети­лись с первыми симптомами пищевого отравления, пищевой аллергии или даже заболеваний одного из органов брюшной полости -- печени (гепатитом), поджелудочной железы (панкреатитом) или каким-либо острым хирургическим заболеванием брюшной полости (острым аппендицитом или непроходимостью кишечника).
   Дело обстоит очень серьезно, если при этом вы заметите пожелтение белковой оболочки глаз или, тем более, кожи. Надеяться на то, что все эти симптомы на следующий день пройдут, не стоит -- надо очень решительно сказать себе: "Ребенок тяжело и опасно болен, надо, чтобы он сегодня же попал в руки вра­чей".
  
   ВНЕЗАПНЫЙ ПРИСТУП НАДСАДНОГО КАШЛЯ,
   не проходящий в течение нескольких минут и со­провождающийся затруднениями дыхания, возбуж­дением и страхом у ребенка, скорее всего, означает, что в дыхательные пути малыша попало инородное тело.
   Им может оказаться пуговица, конфетка, кусок пищи, часть игрушки -- да все что угодно!
   При инородном теле в дыхательных путях кашель сухой и не управляется ребенком - обратите на это внимание! Мой вам совет: при подозре­нии на попадание в дыхательные пути ребенка инородного тела не тратьте времени на уговоры и ожидание!
   Сделайте несколько попыток вытряхнуть инородный предмет и, если попытки не увенчались успехом (увы, это бывает довольно часто!),-- немедленно доставьте ребенка в такое медицинское учреждение, где есть хирургическое отделение, потому что инородные тела часто приходится удалять из дыхательных путей под наркозом.
   Не теряйте головы, помните, что инородные тела всегда попадают в один из бронхов, и даже когда закупоривают его, то другие бронхи остаются свобод­ными, и ребенок не задохнется.
   Ребенка надо полностью перевернуть вверх ногами, несколько раз встряхнуть. Но не перестарайтесь и не нанесите ребенку дополнительной травмы.
   Надо найти такое положение туловища ребенка, при котором раздражение бронхов инородным телом на­именьшее.
   Не давайте ребенку обезболивающих средств и много питья (потому что кашель может вызвать рвоту, а при заполненном желудке рвота будет обильной).
   Приступом надсадного кашля может начаться астматический бронхит и ложный круп. Когда эти заболевания проявляются впервые, взрослым необходимо все их мужество и здравый смысл, которые должны проявиться в решительности и настойчивости поиска квалифицированной врачеб­ной помощи.
  
   ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИЛИ ОБОСТРЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО БРОНХИТА.
   Признаками астматического удушья являются: шумное дыхание с хрипами в легких, кашлем, одышкой, при не изменившемся тембре голоса и нормальной тем­пературе тела.
   Если дети переносят не первый при­ступ, основное правило -- не ждать прихода врача и сразу же начать использовать те методы и средства, которые были эффективны при предыдущих присту­пах одышки.
   Если у ребенка раз­вивается первый приступ астматического дыхания, а врача в ближайшие минуты около ребенка не будет, меры экстренной доврачебной помощи такие.
   Сделать ребенку пятнадцатиминутную ванну с го­рячей водой для рук и ног. (Не используйте ни горчицу, ни какие другие пахучие вещества!)
   Одновременно или сразу после ванны надо:
   закапать в носовые ходы (соблюдайте правила этой манипуляции!) три -- пять капель раствора эфедрина или какие-нибудь другие капли, "раскрывающие" носовые ходы; дать в растворенном виде возрастную дозу (см. ниже!) одного из следующих лекарств: теофедрина, антасмана, эуфиллина, солутана; ребенка уложить в постель, обеспечив доступ к нему прохладного чистого воздуха. Если ребенку легче дышать в сидячем положении или стоя -- не препятствуйте ему.
   Помните: от приступа бронхиальной астмы дети не умирают, как бы страшно ни выглядел ребенок в приступе; чем раньше начато лечение, тем легче будет спра­виться с приступом; до прихода врача не пользуйтесь аэрозольными препаратами беротека, новодрина, алупента и другими, которые могут оказаться в доме или у соседей -- особенность "детской" астмы в том, что эти препара­ты действуют на детей слабее, чем на взрослых, и часто дают противоположный эффект из-за передози­ровки!
  
   ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ.
   Нет необходимости говорить о том, насколько грозен этот симптом.
   Некоторые дети более склонны терять сознание при повышенной температуре тела, другие -- так никогда не реагируют. Признаками потери сознания являются:
   расслабление и безволие тела, потеря контакта (ребе­нок ничего не говорит и не слышит), закатившиеся глаза, непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
   Внезапная потеря сознания не характерна для боль­шинства инфекционных заболеваний, но внутричереп­ные воспалительные процессы (менингит, энцефалит и ряд других) нередко проявляют свою симптоматику у детей именно с этого признака.
   Обычная ошибка -- брать ребенка на руки, стараясь придать его телу вертикальное положение.
   Но посту­пать надо как раз наоборот:
   положить ребенка так, чтобы приток крови к его голове был максимальным (если надо, то даже не­сколько опустить его голову вниз).
   Исключением из этого правила является только од­но обстоятельство -- наружное кровотечение из носа, рта или раны черепа.
   Ребенку надо придать удобное положение, под­стелить ему что-либо мягкое, расстегнуть одежду (во­ротники и манжеты рубашек!).
   Нашатырный спирт ("нашатырь") -- одна из самых верных панацей при потере сознания. Проследите, чтобы он всегда был в вашей домашней аптечке.
   Нашатырь всегда надо подносить к ноздрям на тка­ни -- так он быстрее испаряется (используйте носовые платки, части одежды, даже бумагу!).
   Из методов восточной медицины для быстрого приведения в чувство можно порекомендовать массаж ушных раковин до их покраснения.
   Нередко потеря сознания, сопровождающаяся судо­рогами, приводит к изменению цвета кожи всего тела или, чаще, лица и конечностей -- она приобретает синюшный оттенок. Медики называют этот симптом цианозом. У детей цианоз легче всего заметить в области верхней губы и по ногтям. Этот симптом устранить какими-либо мерами трудно, потому что цианоз означает обеднение крови кислородом, а при­чиной этого могут быть дыхательная недостаточность при угнетении дыхательного центра головного мозга (внутричерепные кровоизлияния, травмы черепа), при нарушениях вентиляции легких (круп, ларингоспазм, отек легких и другие), при отравлении токсическими веществами (вдыхание паров, употребление в пищу, случайное попадание).
   Еще реже у детей внезапно наступивший цианоз вызывается сердечной недостаточностью, но и такую причину нужно иметь в виду, особенно у перегрев­шихся на солнце детей, а также у занимающихся спортом или перенесших большую физическую на­грузку.
   У детей первых шести месяцев цианоз может быть первым признаком синдрома внезапной смерти младенца.
  
   СУДОРОГИ.
   Внезапно появившиеся судороги являются всего лишь грозным симптомом какого-то серьезного заболева­ния, но почти никогда не указывают на свою причи­ну. Если есть указания на травму головы, перегрева­ние, обезвоживание, отравление токсическим вещест­вом и пр., то борьба с судорогами должна начаться с устранения этих причин. Во всех остальных случаях до прихода врача приходится действовать однообразно:
   ребенка укладывают на ровную мягкую поверхность на спину (если у него нет рвотных позывов или рво­ты) или на живот, а голову удерживают в положении на боку (если есть рвота или позывы на нее);
   во время конвульсий удерживают тело ребенка, чтобы он не нанес себе травму;
   принимают меры по устранению известных воз­можных причин судорожного приступа (снижают тем­пературу тела, промывают желудок и пр.).
   Опасно прикусывание языка -- поэтому между челю­стями необходимо вставить мягкий непрокусываемый предмет (свернутый носовой платок, край пальто или рукава и пр.).
   Не слишком сильно сдерживайте судорожные движе­ния, чтобы не нанести ребенку дополнительных травм.
   Судороги у ребенка -- сильнейшее испытание нервов даже для медиков, а родители часто воспринимают их чуть ли не предвестниками скорой гибели ребенка. На самом деле в огромном большинстве ситуаций это не так. Причина судорог почти всегда одна и та же -- кислородное голодание клеток мозга.
   Как только удается устранить эту причину -- судороги проходят.
  
   ОБИЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
   Определить наличие внутреннего кровотечения может только подготовленный человек, тем не менее, на­растающая бледность кожных покровов, выступающий на коже холодный пот, головокружение, учащение пульса и дыхания должны навести вас на мысль об этом опасном состоянии.
   Наружное кровотечение особенно опасно, если имеет своим источником повреждение артериального сосуда (кровь из поврежденного места бьет струёй или толчками; при венозном кровотечении кровь темно-красного цвета и течет медленно). Капиллярное кро­вотечение, которым всегда сопровождаются поверх­ностные ранения, остановить значительно легче (при нормальной свертываемости крови эти кровотечения нередко прекращаются сами).
   Чаще всего у детей бывают капиллярно-венозные кровотечения из мягких тканей и носа в результате травм.
   Начать пытаться остановить такое носовое крово­течение можно простым прижатием мягких тканей носа к носовой перегородке в течение 2--3 минут. Можно усилить эффект этого способа введя в носовые ходы марлевые жгуты или ватные тампоны, обильно смочен­ные 2--3% раствором перекиси водорода. Обычная ошибка -- откидывать голову ребенка назад, в то время как правильное положение для скорейшей остановки носового кровотечения -- наклонить голову вперед!
   При кровотечении из пораненных сосудов конечно­стей необходимо сделать следующее.
   Обнажить место кровотечения. Разденьте ребенка!
   Если рана загрязнена, очень осторожно смойте грязь вокруг нее, но вода не должна попасть в саму рану!
   Пережать кровеносные сосуды выше места ранения на 3--5 см.
   Наложите на конечность в два-три оборота жгут (поясной ремень, веревку, гибкий провод и т. п.), подложив под него мягкую ткань, и затяните жгут.
   Придать телу ребенка удобное положение: положите ребенка на спину.
   Приподнять раненую конечность. Найдите способ зафиксировать ее в этом положении.
   Положить на место ранения поверх затянутого жгута холодный компресс или пузырь со льдом.
   Согрейте ребенка (при кровотечениях дети быстро начинают мерзнуть).
   Затянутый жгут надо распускать на 10 минут каждые полтора часа, чтобы не произошло омертвление тка­ней.
  
   ОЖОГИ.
   Чаще всего дети получают термические ожоги, хвата­ясь за горячие утюги, плиты, засовывая пальцы в тарелки с горячей пищей или опрокидывая на себя кастрюли.
   По степени тяжести ожоги делятся на четыре кате­гории, но для прогноза исхода этого несчастья имеет большое значение и степень ожога и площадь пораже­ния. Поэтому: если площадь ожога больше площади ладонной поверх­ности ребенка или независимо от площади ожога его поверхность покрыта пузырями -- как можно быстрее покажите ребенка хирургу!
   Любой ожог вызывает сильную боль. Снять боль можно быстрым и энергичным охлажде­нием пораженного участка тела струёй воды или погружением обожженной части в прохладную воду на 20--30 минут (но никак не меньше 10 минут!).
   При термических ожогах языка надо поить ребенка холодной водой маленькими глоточками через 1--2 минуты или дать сосать кусочки льда.
   Однако, чтобы избежать глубокого поражения кожи, образования пузырей и других осложнений поверх­ностного ожога, обожженную часть тела надо поме­стить в теплую воду. Признаем, что при этом болевые ощущения не только не уменьшатся, но даже могут усилиться (советую делать это только достаточно разумным и терпеливым детям.)
   Не надо смазывать ожоговую поверхность жировыми и жиросодержащими препаратами.
   Наложите на обожженную часть тела мягкую рых­лую повязку с водкой, розовым раствором "марганцов­ки", "содовой водой"!
   Не вскрывайте образовавшиеся пузыри!
   Химические ожоги у детей, к несчастью, чаще при­ходятся на пищевод из-за проглатывания ребенком уксусной эссенции, кислот и щелочей. Первая доврачебная помощь в этих ситуациях в реальных условиях исчерпывается тем, что ребенка надо правильно освобо­дить от химического вещества и пострадавшей одежды (см.!), смыть остатки вещества струёй воды и как можно быстрее доставить в такую больницу, в которой есть хирургическое отделение.
   Исключением является случаи ожога серной кислотой, смывать которую водой нельзя!
   Ожоги кислотами можно погасить либо крепким раствором пищевой соды, либо густым раствором любого сорта мыла.
  
   ТЕПЛОВОЙ ИЛИ СОЛНЕЧНЫЙ УДАР.
   У детей до семи лет голова остается местом очень чувствительным к температуре окружающей среды, поэтому тра­диция предписывает покрывать ее платком или шапоч­кой. Дети легко перегреваются и получают тепловые уда­ры даже при пасмурной, но жаркой погоде. Прямые сол­нечные лучи могут вызвать у ребенка солнечный удар.
   Симптомы перегрева ребенка очень напоминают признаки начала воспалительного заболевания -- он становится вялым, жалуется на головную боль, у него повышается температура тела. У маленьких или "нервных" детей признаками перегрева могут быть только внезапный подъем температуры тела и психо­моторное возбуждение.
   В любом случае, если у вас появилось подозрение на тепловой или солнечный удар, перенесите ребенка в прохладное затененное помещение, разденьте и проведи­те комплекс мероприятий, описанных ниже.
  
   ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ.
   Для детей до 12 лет типичны поднадкостничные закрытые переломы, которые часто мало нарушают внешний вид конечностей. Имейте это в виду и не пытайтесь "вправить вывих" или "помассировать ушиб", потому что при этих манипуляциях можно дополни­тельно повредить сосуды, нервы и мышцы.
   Даже только при подозрении на перелом конечно­сти следует:
   зафиксировать поврежденные части при помощи любых подручных средств (досок, палок, хвороста, плотного картона и пр.) или тугим прибинтовыванием поврежденной конечности к туловищу (при поврежде­нии рук) или здоровой ноге (при повреждении ноги).
   Фиксацию поврежденных конечностей проводить так, чтобы были обездвижены суставы, расположенные выше и ниже места перелома.
   Повреждения черепа являются самыми грозными видами травм, тем более что никогда доподлинно не известно, насколько серьезно повреждение мозга при целостности мягких тканей.
   Только в исключительных случаях следует самосто­ятельно доставлять ребенка в больницу. Во всех других случаях необходимо вызвать врача к ребенку, толково объяснив ситуацию и состояние пострадав­шего.
   Переломы позвоночника редко встречаются у детей, так как гибкость позвоночного столба обеспечивает его большую механическую прочность. Однако конту­зии и переломы отростков позвонков, представляющие собой серьезное повреждение с возможными отдален­ными последствиями,-- нередкий результат падений детей с высоты, с велосипеда и в воду.
   При подозрении на травму позвоночника ребенка ни в коем случае нельзя усаживать или поднимать на но­ги, а следует осторожно уложить на живот на твердую и ровную поверхность (снятую дверь, часть забора, деревянный щит и пр.) и доставить в больницу.
  
   ВЫВИХИ, РАСТЯЖЕНИЯ и УШИБЫ.
   Как это ни печально и удивительно, но каждая пятая такая травма у детей случается в родном доме, а еще пять процентов -- на лестничной клетке. Дети и на ровном месте спотыкаются и поскальзываются...
   Что только не представляет собой возможную угрозу для малыша!
   Порожек, входная дверь, вешалка, зерка­ло... скользкий после мытья линолеум, открытый люк домашнего погреба, бочка с водой, шаткая лестница на антресоли... незакрепленные концы паласов, ковров, половых дорожек, открытые окна, болтающи­еся электрические шнуры... скользкая эмаль ванны, резиновый коврик...
   Если речь идет о вывихе в любом суставе -- покажите ребенка ортопеду, травматологу или просто детскому хирургу, потому что неправильно леченный или нелеченный вывих может стать привы­чным вывихом из-за перерастяжения связок.
   На месте суставных вывихов всегда возникает острая боль при движениях и часто возникает отек ("опу­холь").
   Наиболее часто у маленьких детей случается вы­вих лучевой кости в локтевом или лучезапястном суставе, когда малыш виснет и раскачивается на ваших руках или вы резко дергаете ребенка за вытянутую ручку.
   Зафиксируйте конечность повязкой и доставьте ребенка в травматологический пункт или в больницу.
   При вывихах в крупных суставах (локтевом, плече­вом, коленном, ключичном) нельзя ждать вправления больше двух часов!
   Растяжения связок гораздо реже встречаются у ма­леньких детей, чем у школьников. Симптомы растя­жения всегда одни и те же -- боль в суставе при движениях, отек сустава. Отличие растяжения связок сустава от вывиха в том, что при растяжении связок движения возможны.
   Наложите холодный компресс на отек и, если вы убеждены, что не ошиблись в диагнозе, подождите сутки. Если отек продолжает держаться -- покажите ребенка хирургу.
   Ушибы у детей часто остаются вне поля нашего зрения, и мы узнаем о них, только увидев кровоподтек. Часто и делать что-либо уже не надо. Но если ребенок жалуется на ушиб, ощупайте поврежденное место.
   Если на месте ушиба образовалась полость с жидким содержимым (это разлившаяся из лопнувшего сосуда кровь), понаблюдайте за этой гематомой в течение недели.
   Гематомы могут нагнаиваться!
  
   ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.
   Среди самых распространенных в детском возрасте кризисных ситуаций второе место по частоте занимают бытовые отравления детей. Начиная с того, что всевозможные дезинфекционные и дезинсекционные (боракс, хлоро­фос и прочие), стиральные, пищевые (уксус, перец, маринады и подобные им) вещества нередко хранятся как попало; дети по своей неразумности и по нашей беспечности часто съедают ярко упакованные и не­брежно хранящиеся медикаменты, ядовитые ягоды и грибы, становятся жертвами укусов ядовитых насеко­мых и животных (скорпионы, змеи и пр.).
   Три четверти всех случаев отравлений детей прихо­дятся на первые три года жизни. Отравления, но уже сознательные, с попыткой покончить с собой, в небольшом числе встречаются также у подростков Особое место среди острых отравле­ний у детей и подростков занимают случаи целена­правленного употребления наркотических веществ раз­личной природы.
   Признаки отравления подразделяются на специфи­ческие (то есть присущие определенным химическим соединениям) и неспецифические -- то есть не зави­сящие от химических свойств.
   На первое место при большинстве отравлений выхо­дят неспецифические признаки поражения централь­ной нервной системы -- головного мозга. Угнетение сознания или возбуждение ребенка, судороги или полная прострация -- вот что обращает на себя внимание и в большинстве случаев довольно точно отражает степень и серьезность отравления.
   На втором месте -- признаки поражения желудочно-кишечного тракта. Это связано с тем, что преимущест­венный способ попадания ядов и токсинов в организм ребенка -- через рот!
   Все остальные внешние проявления отравлений -- нарушения дыхания и сердечной деятельности, аллер­гические реакции, поражения печени, почек, крови -- не так очевидны, в большинстве случаев.
   Лишь в небольшом числе случаев -- как правило, когда использованное ребенком вещество имеет знако­мый цвет, запах или вкус -- удается более или менее точно установить причину поражения ребенка. Это имеет определенное значение, но для медиков. Ваша задача -- предпринять все необходимые меры для поддержания жизненно важных функций организма ребенка до оказания ему помощи специалистами.
   Что надо сделать?
   Немедленно вызвать врача или доставить ребенка в медицинское учреждение!
   Внимательно осмотреть ребенка.
   Обратите внимание на:
   запах от одежды, изо рта, от рвотных масс, мочи или кала;
   состояние сознания (оно может быть ясным, спутан­ным, отсутствовать);
   размеры зрачков (суженные или расширенные?);
   потоотделение;
   цвет кожи (очень бледный, синюшный, красный; на коже могут появиться сыпи, пятна, кровоподтеки, язвы);
   температуру тела;
   дыхание и сердцебиение.
   Как надо поступить?
   Придать телу ребенка правильное положение (обыч­ная ошибка -- подсаживать ребенка):
   положить на мягкое покрытие -- при судорогах, потере сознания;
   удерживать туловище и конечности при пароксизмах судорог (стараясь не переусердствовать при ограниче­нии движений, потому что известны случаи получения детьми в результате слишком энергичного удержива­ния травм, вывихов и переломов);
   повернуть на бок или живот при рвоте (при невозможности -- повернуть только голову).
   Освободить от загрязненной токсическими веще­ствами одежды.
   Обмыть пораженные участки тела теплой водой.
   Обеспечить доступ чистого воздуха (вынести ребенка из помещения, энергично проветрить его и т. п.).
   Попытаться нормализовать температуру тела физи­ческими способами (согреть или охладить за счет одежды, грелок или вентиляторов и пр.).
   Промыть полость рта и желудок (в любом случае -- теплой водой).
   Объем промывных вод не ограничен, ориентируйтесь на индивидуальные возможности ребенка по принципу "три обычные порции супа".
   Если отравление не сопровождается ожогом слизистых оболочек, промывания проводите раствором 1 столовой ложки пова­ренной соли на 1 литр воды или раствором марганцов­ки слабо розового цвета.
   Промывания необходимо приме­нять многократно!
  
   Приложение 2: ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ У ДЕТЕЙ.
   В этом разделе не раскрываются какие-либо секреты и умения, а рассказывается о том, что обычно делает простой педиатр, если он вынужден оказывать помощь ребенку в "полевых" условиях: на дому, в транспорте, на улице. Обходясь теми подручными средствами, которые нашлись. Каждый человек может сделать все то же самое, не имея специального медицинского образования.
   Почти все описанные ниже манипуляции неприят­ны для ребенка и встретят его сопротивление, по­этому проводить их надо вдвоем или даже втро­ем, причем выбирайте себе в ассистенты-помощни­ки опытного человека с хорошими нервами и с чувством здравого смысла, иначе вы попусту измучае­те ребенка.
  
   КАК ИЗМЕРИТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА?
   Температура тела у ребенка -- очень подвижный симптом неблагополучия и может изменяться не­сколько раз за день.
   Повышенными значениями считаются показатели выше 37,5 у детей до года и 37,2 у детей всех остальных возрастов.
   Повышениями температуры тела у детей сопро­вождаются не только острые инфекционные забо­левания, но и состояния нервного и двигательного возбуждения (ребенок накричался, набегался, пережил серьезный испуг).
   При воспалительных заболеваниях максимальная температура тела обычно бывает между 17 и 18 часами дня, минимальная -- сразу после ночного сна. Стойко держащаяся в течение всего дня температура указыва­ет, как правило, на серьезное заболевание.
   Если на то нет особых причин или совета врача, не измеряйте температуру чаще двух-трех раз в день -- колебания температуры тела при многих заболеваниях отражают лишь этапы борьбы организма с инфекцией и не имеют сколько-нибудь принципиального значе­ния.
   Как правило, врачей интересует не столько сама точная цифра температуры тела до десятых долей градуса (каждый ребенок очень индивидуально "тем­пературит"), а продолжительность времени, в течение которого держалась повышенная температура, и из­менения температуры после приема жаропонижающих лекарств.
   Не доверяйте ощущениям своей ладони, положенной на лоб вашего ребенка, когда хотите определить, повышена ли температура его тела -- это ощущение всегда субъективно, тем более, что прикладывать к телу надо не ладонную, а тыльную сторону руки и не ко лбу, а к коже груди или живота.
   Вы должны быть уверены в том, что используемый вами градусник не "врет".
   Убедитесь, что ртутный столбик находится ниже цветной отметки на шкале (обычно она находится на делении 37,2 градуса по шкале Цельсия).
   Детям до года (а на Западе врачи пользуются этим методом у детей до пяти лет) температуру тела лучше измерять ректальным термометром (у него крупная круглая головка).
   Смажьте головку градусника жидким вазелином, растительным маслом, кремом, смочите ее на худой конец водой, раздвиньте ягодицы лежащего на левом боку ребенка и осторожно, вращательным движением введите термометр в прямую кишку на расстояние в 2--3 см.
   Температуру тела надо измерять не менее чем три минуты, удерживая ребенка в положении на боку.
   Сообщая врачу о повышенной температуре тела у ребенка, называйте точно не только цифры, но и время дня, когда вы измеряли температуру.
  
   КАК СНИЗИТЬ ПОВЫШЕННУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА?
   Повышенную температуру тела надо снижать всеми доступными средствами, если ребенок склонен давать судороги при повышенной до определенных значений температуре тела, о чем вам точно известно из прошлого опыта.
   Фактически существуют только три метода без­лекарственного снижения повышенной температуры тела.
   Обдувания -- поблизости от ребенка помещают вентилятор, направляя поток воздуха на его тело (но не на голову!). При этом: температура воздуха в по­мещении не должна быть ниже 22 градусов по Цель­сию, а время применения вентилятора зависит от быстроты охлаждения кожи ребенка. Как правило, первыми охлаждаются ручки и ножки, поэтому, ощу­пывая их, можно судить об эффективности меро­приятия.
   Опасность: переохладить, простудить ребенка.
   Предупреждение: совершенно неэффективно разме­щение ребенка под открытым окном или форточкой или в прохладой комнате -- слишком слаб будет поток воздуха.
   Обтирания -- тело ребенка по частям увлажняют прохладной водой (мокрой рукой, тканью, губкой). Как только вода с поверхности кожи испаряется, процедуру повторяют.
   Эффективным, но малодоступным вариантом об­тирания служат обтирания этиловым спиртом или смесью спирта с эфиром.
   Предупреждение: этиловый спирт нельзя заменить ни одеколоном, ни водкой или другими алкоголь содержащими напитками; надо проследить за тем, чтобы воздух помещения не был насыщен парами спирта или эфира!
   Вариантом обтирания является охлаждение тела ре­бенка при помощи влажной ткани или пузырей со льдом (подойдет и целлофановый пакет!), помещен­ных на крупные сосуды -- в области паховых ямок, локтевых сгибов, теменной области черепа. Емкости со льдом надо каждые 30--40 минут снимать на 10 минут, чтобы не произошло местное переохлаждение тканей.
   Опасность: неправильное размещение пузыря со льдом вызовет воспалительные осложнения.
   Клизмы водой комнатной температуры -- наиболее эффективный метод понижения температуры тела у , детей грудного возраста. Допустимый объем введения воды для детей 1--6 месяцев: 30--60 мл; для детей 6--12 месяцев: 120--180 мл.
   Предупреждение: вода для клизм должна быть заведомо чистой.
  
   КАК СОСЧИТАТЬ ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ - ПУЛЬСА?
   Это понадобится сделать, если ребенок находится в бессознательном или близком к тому состоянии, задыхается, жалуется на боли в области сердца, очень бледен и вял или, напротив, резко покраснел, получил травму черепа, грудной клетки и при многих других остро возникших состояниях.
   Надо знать, что сердечную деятельность харак­теризует не только частота пульса, но и его качество, которое медиками определяется по ритму (бывают аритмии), наполнению и высоте. Однако имейте в виду, что у детей очень "реактивная" сердечная система, и частота пульса резко изменяется при физических нагрузках, эмоциональных стрессах и в состоянии покоя (например, во сне).
   При определении частоты и ритма сердечной де­ятельности по ощущениям в области сердца руку на­до положить на левую сторону груди ребенка так, чтобы пальцы упирались в межреберное пространство ниже соска. (Нормальной силы сердечный толчок у всех детей в положении "стоя" сильнее, чем в по­ложении "лежа".)
   Ощупывать пульс на лучезапястном суставе надо тремя пальцами, погруженными в толщу мягких тка­ней. Потренируйтесь для начала на взрослых (начните с себя!) и только потом беритесь за руку ребенка.
   Определять исходную частоту пульса надо не раньше, чем через десять минут после того, как ребенок спокойно посидел или полежал.
   Ориентиро­вочные сведения по частоте пульса (удары в минуту) у детей различного возраста в состоянии покоя (в скобках -- места определения пульсации): новорожденный: до 140 (область сердца); грудничок: 130--110 (область сердца); от 2 до 6 лет: 110--100 (лучевая артерия); от 7 до 12 лет: 90--80 (лучевая артерия); от 13 до 16 лет: 80--70 (лучевая артерия).
  
   КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ОДЫШКУ?
   Иногда родителям кажется, что у ребенка одышка -- повышение частоты дыхания и нарушения его ритма. Это может быть в начале острых заболеваний органов дыхания, астматических приступов, при пере­гревании ребенка и по многим другим причинам.
   Правильней всего положить ребенку на грудь (или живот) ладонь и считать число дыхательных движений не меньше чем в течение двух минут.
   Возрастные показатели числа дыханий (в минуту) при нормальном самочувствии и в состоянии покоя у детей таковы: новорожденный: 40--60; 6-месячный: 35--40; годовалый: 30--35; 5-летний: 22--25; 15-летний: 18-20.
  
   КАК РАЗДЕТЬ ПОСТРАДАВШЕГО (ОБОЖЖЕННОГО ИЛИ ТРАВМИРОВАННОГО) РЕБЕНКА?
   Если по каким-либо причинам раздеть ребенка в обычной последовательности не представляется воз­можным, то действуйте следующим образом:
   обувь и одежду снимают прежде с неповрежденных частей тела;
   если к этому есть препятствия, одежду разрезают или разрывают по швам;
   прилипшую или пригоревшую к телу одежду не удаляют с кожи, а отделяют от снимаемых частей при помощи ножниц, оставляя небольшие края.
  
   КАК ДАТЬ РЕБЕНКУ ЛЕКАРСТВО?
   За исключением перечисленных ниже, никакие другие лекарства без разрешения врача давать ребенку нельзя, потому что они могут оказаться либо бесполезными, либо вредными при данной болезни, а также потому, что "похожие болезни" часто лечатся по-разному.
   Все лекарства ребенку надо давать в размельченном и разведенном виде.
   Почти все лекарства дают в определенное время: "до", "во время" или "после" еды. Соблюдайте эти правила!
   Разводить почти все твердые лекарства можно в любой жидкости: простуй кипяченой воде, чае, соке, каше, супе.
   Если прием лекарства назначен во время еды, постарайтесь дать лекарство только после того, как ребенок съел хотя бы половину обычной порции.
   Первая порция лекарства обычно проглатывается ребенком по незнанию без сопротивления. Восполь­зуйтесь этим!
   Лекарство надо давать из ложки. Сопротивляющего­ся глотанию лекарства ребенка можно заставить про­глотить попавшую в рот порцию, зажав ему нос, а потом сразу же предложив "запить".
   Никогда не предваряйте прием ребенком лекарства долгими разговорами и уговорами -- дети очень чутки и, поняв, что вы сочувствуете им, превратят простую процедуру в казнь для себя и для вас тоже.
   Для "исправления" вкуса лекарства, даваемого от­дельно от еды, используйте соки и сиропы малины, лимона и вишни.
   Если ребенку необходимо срочно дать лекарства, а в вашей аптечке нет лекарства в "детской" дозировке, то руководствуйтесь таким правилом:
   если для ребенка старше 15 лет (как и взрослого) дозу принять за единицу, то для грудничка до 1 года она может составлять от 1/24 до 1/12, далее: для ребенка старше 1 года -- 1/12, для ребенка в возрасте 2 лет -- 1/8, 4 лет -- 1/6, 6 лет -- Ќ, 7 лет --. 1/3, 10 лет - Ґ, 14 лет - 2/3.
   Ложки обычного столового набора в зависимости от наполнения могут вмещать в себя жидкости: чайная -- 4--б мл, десертная -- 6--10 мл, столовая -- 12--15 мл.
  
   КАК ПРОСТЕРИЛИЗОВАТЬ ИНСТРУМЕНТАРИЙ?
   Если у вас нет настоящего стерилизатора, то используйте какую-нибудь подходя­щего размера эмалированную кастрюлю с крышкой. Залейте в нее до половины высоты воду, на дно положите марлю (чтобы при кипении инструменты не бились);
   предварительно тщательно промытые под струёй воды инструменты (шприц перед промыванием надо полностью разбирать и каждую его часть промывать отдельно!) положите на марлю, используя пинцет большого размера.
   Кипятить инструменты надо не менее 40 минут (для гарантии -- 1 час) под крышкой. По истечении сорока минут кипения воду из ка­стрюли надо слить.
   Если инструменты нужны немедленно, то для их быстрого остывания их можно выложить из кастрюль­ки на стерильную поверхность (кусок стерильной ткани или, например, в стерильную глубокую тарел­ку).
   После обработки рук спиртом инструменты можно брать руками, хотя правильней делать это протертым спиртом пинцетом.
  
   КАК СДЕЛАТЬ КЛИЗМУ?
   Никогда не делайте никаких клизм детям первых трех лет не посоветовавшись с врачом -- это очень опасно, потому что запор или неясные боли в животе могут быть симптомами заворота кишок, ущемления внут­ренней грыжи, острого аппендицита, воспаления легких или других опасных заболеваний.
   Очистительные клизмы делают только с согласия или по назначению врача, а самостоятельно -- для сниже­ния температуры тела у высоколихорадящих больных детей и в тех случаях, когда совершенно ясно, что запор у ребенка связан с погрешносями в питании (резкий переход на искусственное вскармливание у грудничков, несколько дней без первого блюда у дошколят, переедание мучных изделий и пр.).
   Для выполнения этой процедуры в домашней аптечке надо иметь набор мягких резиновых баллонов ("груш") различного объема с мягкими или твердыми наконечни­ками и кружку Эсмарха (или стеклянную воронку с длинной резиновой трубкой, которая вполне заменяет ее).
   Очистительные клизмы проводят во всем мире мыльной водой (в нужном объеме воды взбалтывают кусочек детского или хозяйственного мыла до по­явления пены), раствором поваренной соли (1/2 чай­ной ложки на стакан воды), "содовой водой" (1 чайная ложка на стакан воды), смесью воды с глицерином или растительным маслом (2--3 столовые ложки на 1 литр воды) или отваром сухой ромашки (1 столовая ложка на 1 стакан воды).
   (При запорах у детей первых шести месяцев как исключительную меру изредка -- раз в несколько дней -- можно применять такой способ: в анальное отверстие вводить тонкую стружку детского мыла. Эффект обычно наступает через несколько минут.)
   Температура воды очистительных клизм должна быть в пределах 25--37 градусов по Цельсию, причем, чем она выше, тем более выражен расслабляющий спазм кишечника эффект.
   Перед началом процедуры из применяемого аппарата ("груши", спринцовки и пр.) удаляют воздух!
   При выполнении процедуры ребенка надо положить на левый бок, подогнуть его ноги к животу, развести ему ягодицы и, смазав наконечник "груши" (или спринцовки) вазелином, кремом или растительным маслом, вращательным движением ввести в прямую кишку на глубину 2--3 см детям первого года и до 5 см -- детям старше года.
   Заполнять прямую кишку любым используемым раствором надо медленно, потому что в ответ на первую порцию вводимого раствора кишка может на короткое время спазмироваться. В таком случае лучше прекратить введение раствора и подождать одну-две минуты, кишка обязательно расслабится, а потом продолжить процедуру.
   Введя необходимый объем, надо удалить из кишки наконечник "груши" или спринцовки и плотно сжать ягодицы ребенка, чтобы удержать в кишечнике раствор.
   Обычно позыв на дефекацию возникает у ребенка почти сразу же после заполнения кишки раствором, но эффективность процедуры во многом зависит от времени задержки раствора в кишечнике -- правильно, если он будет размывать плотные массы кала в те­чение 5--15 минут.
   После клизмы у ребенка нередко бывает много­кратный обильный стул -- "расчистка завала", поэтому надо заранее подготовить и держать рядом вме­стительный горшок или подкладное судно.
   Использование мягких наконечников или носиков "груш" делает их применение совершенно безопасным. Привожу допустимые объемы растворов (для одноразового введения) при клизмировании детей различно­го возраста:
   1--6 месяцев: 30--60 мл; 6--12 месяцев: 120--180 мл; 1--2 года: до 200 мл; 2--5 лет: до 300 мл; 5--9 лет: до 400 мл; 10--14 лет: до 500 мл.
   Иногда однократная процедура не дает желаемого эффекта. Не пугайтесь: вода, введенная в кишечник, не принесет вреда.
   Клизму можно повторить, но не ранее чем через шесть часов.
  
   КАК ПОСТАВИТЬ ГОРЧИЧНИКИ?
   Перед употреблением фабрично изготовленных гор­чичников их надо проверить на пригодность. Делает­ся это так: на "рабочую" поверхность взятого из середины пачки листа горчичника наносят несколько капель горячей воды, и если появляется специфиче­ский резкий запах, то горчичники можно считать пригодными.
   Изготовить горчичники можно и самим: 1 столовую ложку сухой горчицы смешивают с 2 или 3 ложками какой-либо муки или манки, разводят теплой водой до консистенции жидкой манной каши, покрывают этой смесью плотную бумагу или ткань слоем тол­щиной 2--5 мм, сверху покрывают мягкой тканью (например, двумя слоями марли).
   Приготовленный таким образом большой горчичник можно использовать для горчичного обертывания. Если же его разделить на отдельные части (их можно выкроить по нужной форме!), то легко удается про­греть только необходимые участки грудной клетки.
   У детей горчичники никогда не кладут на область сердца, вилочковой железы и увеличенные лимфатиче­ские железы!
   Накладывать горчичники можно только на сухую, без ссадин, царапин, элементов сыпи кожу. Сверху горчичники покрывают клеенкой или пленкой (это создает эффект компресса), а ребенка накрывают легким одеялом.
   Горчичники держат на коже от 5 до 20 минут, в зависимости от возраста ребенка (чем меньше возраст, тем чувствительней кожа) и от концентрации гор­чичной массы (поэтому детям первых лет жизни лучше делать "слабые" горчичники, зато держать их подоль­ше).
   Конец процедуры определяется по степени покрас­нения кожи: если кожа имеет розовый оттенок -- снимать горчичник еще рано, если на коже появилась стойкая краснота -- пора снять горчичник.
   После горчичников на коже обязательно остаются следы горчицы, поэтому сразу же после процедуры покрасневшие участки тела быстро обмывают теплой водой с мылом, осторожно осушают, смазывают тон­ким слоем вазелина или другого смягчающего веще­ства, а ребенка достаточно тепло одевают. Желательно, чтобы ближайшие два часа ребенок провел в постели.
  
   КАК ПРАВИЛЬНО СДЕЛАТЬ НОЖНУЮ ВАННУ?
   Самые частые ошибки -- погружать ноги сразу в го­рячую воду (выше 38 градусов по Цельсию) и уро­вень воды поднимать выше нижней трети голени. А правильно -- делать так:
   температуру воды в емкости надо повышать по­степенно (приблизительно на один градус за три ми­нуты), не делать воду горячей, чем 39 градусов, вся продолжительность процедуры должна быть не менее пятнадцати минут, но не более получаса.
   Наиболее эффективно -- прогревание стоп до уровня щиколоток.
   Как только ребенок вспотел -- заканчивать процедуру!
   Следите за температурой тела ребенка!
  
   КАК ЗАКАПАТЬ ЛЕКАРСТВО В НОС?
   Известны два способа, каждый из них имеет своих сторонников.
      -- Ребенка кладут на спину, запрокидывают его го­лову (делайте это на своих коленях) и из пипетки вводят в кажцую ноздрю от двух до пяти капель лекарства. Затем нос слегка массируют, чтобы лекарство проникло к слизистой оболочке.
      -- Ребенка кладут на бок и вводят в ноздрю, которая оказывается сверху, по одной капле лекарство, мас­сируя нос в промежутках между введением каждой капли. Затем ребенка поворачивают на другой бок и повторяют процедуру.
   Не используйте холодные растворы!
   Не применяйте капли чаще, чем раз в три часа, если врач не предписал более частое их употребление!
   Почти все капли для носа эффективны не более, чем пять-семь дней, затем лекарство надо заменять.
   Общее правило в фармакологии растворов, которое вам надо знать: почти все растворы быстро "стареют". Особенно быстро -- капли домашнего приготовления (такие, как "чесночная вода", сок алоэ или каланхоэ). Не пользуйтесь носовыми каплями, изготовленными в аптеке на заказ, больше 10 дней. (Исключение -- "долгоживущие" лекарства фабричного изготовления.)
  
   КАК ЗАКАПАТЬ КАПЛИ В УХО?
   Сначала надо убедиться в том, что капли попадут по назначению, и проверить чистоту наружных слуховых проходов. Если они заполнены выделениями, очистите их.
   "Ушные" капли перед использованием всегда надо согреть до температуры тела ребенка (приложите флакончик к его телу), тогда у малыша будет меньше или совсем не будет неприятных ощущений.
   Даже самое маленькое ушко требует двух капель, а самое большое -- не больше пяти.
   Ребенка кладут на бок, и из пипетки "спускают" капли по стенке слухового прохода. Жидкость не вы­ливается из глубины среднего уха, поэтому ребенок может сразу встать.
   Массировать ухо не надо!
  
   КАК ЗАКАПАТЬ КАПЛИ В ГЛАЗА?
   Ребенка либо берут на руки, либо кладут, фиксиру­ют его голову, пальцами расширяют глазную щель, разводя веки, и в полость, образующуюся за нижним веком, опускают одну или две капли раствора. Затем мягко массируют глаз через опущенные веки.
   Если у малыша потекли слезы, значит, лекарство начало действовать.
   При воспалительных заболеваниях каждый глаз требу­ет отдельного платка!
  
   КАК ЗАЛОЖИТЬ МАЗЬ ИЛИ ЭМУЛЬСИЮ В ГЛАЗ?
   Густые мази и эмульсии перед употреблением надо согреть, чтобы размягчить и ускорить их растворение в слезной жидкости.
   Оттяните край нижнего века и специальной стек­лянной лопаточкой заложите небольшую часть ле­карства в открывшуюся полость. Помассируйте веки.
   О правильности выбранной дозы можно судить по тому, сколько лекарства окажется на ресницах: если вы ввели слишком много мази, то она скоро смажет все реснички, и у глаза будет неопрятный вид, а ребенок начнет чесать глаза.
  
   КАК УДАЛИТЬ СОРИНКУ (ИНОРОДНОЕ ТЕЛО) ИЗ ГЛАЗА?
   Сначала осмотрите весь глаз, оттягивая веки.
   Инородные тела в большинстве случаев застревают под верхним веком. Народная мудрость гласит: "Три к носу -- все пройдет".
   Но если этот простой способ оказался неэффектив­ным, то надо предпринять следующие попытки:
   несколько раз промыть глаза большим количеством заведомо чистой воды по способу, описанному для закапывания капель в глаз (воду можно заменить двухпроцентным раствором борной кислоты);
   намотать на спичку кусочек стерильной ваты, смо­чить ее слюной ребенка или чистой водой и, оттянув верхнее (!) веко, попытаться удалить соринку;
   если соринка "находится под нижним веком, ее можно удалить кончиком языка.
  
   КАК СДЕЛАТЬ ПАРОВУЮ ИНГАЛЯЦИЮ?
   Такие ингаляции широко используются при острых инфекционных заболеваниях носа, горла, трахеи, брон­хов, воспалении легких, при острых отеках гортани, приступах астматического бронхита.
   Старинный способ -- вдыхание пара над кастрю­лей с вареным картофелем под одеялом,-- хорош тем, что у него нет обжигающего эффекта, пар выделяется достаточно долго и содержит незначитель­ные количества лекарственных аэрозолей. Но не все дети соглашаются сидеть в жарких потемках. Совре­менные горожане разработали несколько не менее простых, но неплохих по эффекту заменителей дедов­ского способа:
   ребенка усаживают рядом с широкой кастрюлей с кипятком и накрывают открытым зонтом (ингаляция длится до 20 минут);
   на носик закипевшего чайника надевают трубочку, свернутую из листа бумаги (не газеты или журнала -- могут образоваться пары типографской краски!), и ребенок осторожно втягивает в себя пар (необходимая длительность процедуры 10 минут);
   ванную комнату заполняют паром за счет горячей воды из душа, и раздетого ребенка держат в этом помещении не менее 20 минут.
   В горячую воду чайника или кастрюли можно добавлять питьевую соду (1 столовая ложка на литр воды), морскую соль (1 столовая ложка на литр воды) или отвар почек сосны (1:10, 50 мл на литр воды).
  
   КАК ВЫЗВАТЬ РВОТУ?
   Необходимость вызвать рвоту чаще всего возникает при отравлении или угрозе отравления ребенка ядо­витыми растениями, недоброкачественной пищей или токсическими веществами. Редкий ребенок вырастает без того, чтобы не приходилось вызывать ему рвоту, поэтому надо быть всегда наготове.
   "Классический" способ -- двумя пальцами руки на­жать на корень языка -- не слишком хорош для детей старше пяти лет, потому что в этом возрасте они уже умеют ловко увертываться, хотя пренебрегать им не стоит.
   Другой способ, более подходящий для неэкстренных ситуаций, состоит в том, чтобы напоить ребенка "содовой водой" (1 столовая ложка питьевой соды на литр воды) или "мыльной водой" (детское мыло раз­мешивается в воде до появления пены). Затем до­статочно лишь потянуть за язык или чуть нажать на язык ребенка.
  
   ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА.
   Это одна из самых сложных процедур у детей любого возраста. А метод ее проведения у детей в бытовых условиях всего лишь только один: надо любыми способами напоить его заведомо избыточным количеством воды, выждать три-пять минут, а затем надавить на корень языка. Если удалось ввести действительно избыточное количество воды, то после раздражения корня языка немедленно начнется рвота фонтаном. Есть три тонкости в этой простой манипуляции. Первая - поить ребенка следует в положении сидя с наклоненной вперед головой. Это легко удается сделать, если ребенок будет всасывать воду чрез какую-нибудь трубочку. Вторая - промывают желудок только прохладной кипяченой водой, без вариантов. У детей не применяют никаких "розовых растворов марганцовки". Тем более не годятся для промывания желудка газированные минеральные воды или соки. Третья - нельзя, чтобы промывочная вода задержалась в желудке больше 5-7 минут. Спустя это время она начинает всасываться через стенки желудка и спускаться в двеннадцатиперстную кишку, что может только ухудшить ситуацию и прогноз отравления.
   Ориентировочные дозы для промывания желудка в зависимости от возраста ребенка - "три порции супа" или: в возрасте 3--4 месяца -- до 100 мл, 9--12 месяцев -- до 200 мл, до 2 лет -- до 200 мл, до 5 лет -- до 300 мл, до 7 лет -- до 400 мл, до 15 лет -- до 500 мл.
  
   КАК СДЕЛАТЬ КОМПРЕСС?
   Компрессы бывают сухие и влажные.
   Любой компресс представляет собой несколько слоев ваты, проложенной марлей. Компресс накладывают на место ушиба или раны сроком до 6 часов.
   Влажные компрессы могут быть согревающими (тка­ни пропитывают теплой водой или алкоголем, покры­вают клеенкой или пленкой и прибинтовывают к телу;
   согревание воды вызывает расширение сосудов, улуч­шение кровоснабжения на месте расположения ком­пресса), горячими (в данном случае используют для пропитки горячую воду) и холодными (используют холодную воду).
   Согревающие и горячие компрессы применяют при глубоких воспалительных процессах (артритах, плев­ритах и т. п., но не при болях в животе!). Горячие компрессы меняют каждые 10 минут.
   Холодные компрессы получили распространение при кровотечениях из носа, для снижения повышенной температуры тела, снятии болей на месте ушибов, растяжений связок. Вариантом являются холодные примочки (их надо менять каждые 10 минут).
   Будьте осторожны с компрессами у детей дошколь­ного возраста: их кожа очень "реактивна" -- могут быть осложнения.
  
   КАК ОБРАБОТАТЬ СЫПЬ НА КОЖЕ?
   Все зависит от того, какая сыпь появилась на коже ребенка. Гнойная сыпь обрабатывается антисепти­ческими растворами.
   При обработке любых сыпей надо соблюдать сле­дующие правила:
   каждый участок кожи (рука, нога, живот, грудь и т. д.) обрабатывают отдельным кусочком ваты или мягкой марли, чтобы не разносить возможный источник возникновения сыпи;
   обработку кожи вокруг элемента сыпи ведут "от периферии к центру" - то есть как бы "сгребая грязь" к центру элемента;
   обрабатывая элементы сыпи красящими препаратами (на­пример, "зеленкой", "марганцовкой", "жидкостью Кастелляни"), оставляйте неокрашенными несколько элемен­тов в разных частях тела или разных по виду - их надо будет показать врачу;
   не купайте ребенка в ванной или под душем до тех пор, пока не будет установлен диагноз заболевания.
   Если по гигиеническим соображениям необходимо помыть тело ребенка, делайте это влажной материей, осторожно, чтобы не повредить поверхность сыпи. Тело моют по частям.
  
   КАК ОБРАБАТЫВАТЬ ПОЛОСТЬ РТА?
   Чаще всего эту неприятную для ребенка процедуру приходится проводить при фолликулярных и лакунарных ангинах и при стоматитах ("молочнице").
   Самое главное -- зафиксировать голову ребенка так, чтобы он не мог ею вращать. Сделать это лучше всего, положив его спиной на колени помощника, который будет держать руки ребенка и его голову, и заглядывая в рот ребенка сверху.
   Не беритесь за дело, не решившись идти в нем до конца,-- обрабатывать рот у детей очень трудно и болезненно для малыша, драматично для вас, а польза будет только при правильно проведенной процедуре. Зато польза будет настоящая! Обработку ведут ватой, пропитанной нужным лекарством и намотанной на металлический или крепкий деревянный длинный стержень (можно использовать медицинский шпатель, черенок вилки или ложки).
   Надо постараться снять (но не ободрать!) все налеты и промазать все многочисленные складки в полости рта. Во время процедуры необходимо несколько раз сменить вату.
   Начинают с наружных отделов рта: за губами, на десенной поверхности челюстей, щек и языка. Закан­чивают у корня языка и миндалин.
   Миндалины обрабатывают снаружи и сзади. Этот этап у ребенка обычно вызывает рвотный рефлекс, так что надо быть настороже.
   Лекарства, которыми обрабатывают полость рта, обычно жидкие, легко смываются слюной, поэтому обрабатывать рот необходимо два раза в день.
  
   КАК ПРАВИЛЬНО НАЛОЖИТЬ ПОВЯЗКУ?
   Все случаи не учтешь, но есть несколько неизменных правил:
   не прикрывают тугой повязкой загрязненные раны;
   не кладут на поврежденный участок вату (по­вреждения прикрывают только тканью! - она легче отделяется);
   края повязки должны заходить на 3--5 см за края поврежденного участка тела;
   витки бинта накладывают друг на друга на треть их ширины, чтобы повязка не сползла;
   завязывают повязку по середине ее длины.
   Поврежденные конечности привязывают к жестким прямым предметам.
   Поврежденные до локтевого сустава руки берут на широкие поддерживающие повязки (косынки).
  
   КАК СОБРАТЬ ОБРАЗЕЦ МОЧИ?
   Обычно для исследования необходима утренняя пор­ция мочи. Чтобы в нее не попала "грязь" с наружных половых органов и из нижних отделов мочевыводящей системы, надо:
   подготовить заведомо чистую (лучше прокипячен­ную посуду) с широким горлышком (для самых маленьких лучше всего подходят глубокие тарел­ки!);
   быстро, чтобы он не успел помочиться, подмыть ребенка;
   попросить его начать мочеиспускание и подставить посуду под среднюю порцию струи мочи.
   Не собирать мочу с кожи тела!
   Не приклеивать пузырьки и банки к телу ребенка!
  
   Приложение 3: Острозаразные инфекционные болезни у детей.
   Первые клинические проявления большинства острозаразных инфекций у детей нередко протекают очень бурно, поэтому их можно рассматривать как своеобразные острые и опасные для жизни ребенка ситуации. Дело педиатра - поставить конкретный диагноз и назначить лечение, но иногда ребенок попадает к педиатру не в первые дни заболевания, когда типичные клинические проявления либо уже не наблюдаются, либо изменились, и в таких случаях грамотный рассказ о первоначальных признаках инфекции может иметь большое значение.
   У современных детей эти заболевания, случается, протекают не типично, но основные клинические признаки, характерные для каждого такого заболевания, все-таки можно выявить практически во всех случаях.
   У этих болезней есть несколько общих черт: пере­дача заболевания от одного ребенка напрямую к дру­гому во время скрытого (инкубационного) периода бо­лезни, какая-либо сыпь на коже и опасность ослож­нений. И еще - при большинстве из них требуются каран­тинные и дезинфекционные меры в семье заболевшего (см. ниже в соответствующих разделах. Не пренебрегайте этими сведениями - они уберегли от беды многие семьи!)
   Если можно говорить "что луч­ше" в отношении болезней, то лучше все-таки, если ребенок переболеет этими инфекциями в дошкольном возрастов: и осложнений меньше и послеинфекционный иммунитет сильнее и долговременней. Большинством описываемых заболеваний люди боле­ют один раз в жизни.
  
   ВЕТРЯНАЯ ОСПА ("ВЕТРЯНКА").
   Название этой инфекции дано, с одной стороны, из-за ее "прилипчивости", а с другой стороны -- за похожесть на "черную" оспу.
   Инкубационный период (т.е. время между заражением ребенка и появлением первых симптомов) в среднем 21 день.
   Болезнь проявляется зудящей сыпью, головной болью и повышением тем­пературы тела в конце второй -- на третьей неделе после того, как ребенок получил достаточную для не­го дозу вируса, вызывающего болезнь. Обычно сыпь сначала появляется на лице и коже груди, а потом за­хватывает всю кожу тела в течение четырех-пяти дней. Элементы ветряночной сыпи разные по размеру, сидят на неизмененной коже, имеют вокруг себя красный ободок, а на верхушке прыща -- пузырек с мутноватым содержимым. Именно в этом содержимом содержится самое значительное количество вирусов. Дети очень часто расчесывают зудящие элементы и тем самым раз­носят инфекцию по своему телу и в окружение. Если не следить за ребенком, то часть элементов сыпи на­гноится и начнется пиодермия, которая оставит сле­ды -- "оспинки", а ребенок станет рябым. Ребенок за­разен (и опасен для других детей) до тех пор, пока на его теле есть корочки от засохших элементов сыпи.
   Ветрянкой болеют один раз в жизни, если даже появившаяся сыпь похожа на ветряночную у переболевшего ветрянкой ребенка - это другая болезнь.
   Вакцина против ветрянки не разработана нигде в мире, однако, существуют противовирусные химиопрепараты (Валтрекс, Фамвир, Ацикловир) специально направленные против вируса Varicella zoster, вызывающего ветрянку.
  
   КОРЬ.
   Болезнь проявляется умеренно зудящей или совсем не зудящей сыпью на коже и признаками "простуды" через 10 (от 7 до 15) дней после контакта ребенка с источником вируса.
   От­личительная черта кори у некоторых детей -- пораже­ния слизистой полости рта по типу "молочницы" или стоматита и поражение глаз по типу конъюнктивита. Элементы сыпи сначала выглядят как красные пятна, а потом превращаются в бугорки. Часто у детей самые непри­ятные симптомы при кори -- головная боль и вялость.
   Будьте внимательны даже при нетяжелом течении болезни: у части детей возникают серьезные осложне­ния на центральную нервную систему (органы зре­ния, слуха, координации движений)!
   Корью болеют один раз в жизни.
   В последние годы детям проводится широкая иммунизация вакциной против кори.
  
   КРАСНУХА.
   Это одно из самых безобидных вирусных инфекционных заболе­ваний у детей, нередко протекающее в легкой или стер­той формах. Сыпь обычно возникает в промежуток вре­мени от 11-го до 21-го дня от момента контакта ребенка с больным. Высыпания очень мелкие и обильные, бледно-розозовые или, гораздо реже, яркого красного цвета, не зудят, не мешают ребенку. Надо наблюдать за реакцией затылочных, шейных и подчелюстных лимфатических узлов -- большинство осложнений связано с ними.
   Девочкам лучше переболеть краснухой в детстве - краснуха опасна для беременных женщин. Если женщина инфицируется вирусом краснухи в первые три месяца беременности, то высока вероятность рождения ею ребенка с каким-либо пороком сердца или поражением головного мозга.
   Отечественная вакцина против краснухи пока не создана.
   Мой учитель, лукаво улыбаясь, говорил: "Да, краснуха... И почему бы нам не использовать опыт Австралии в части естественной иммунизации - там принято всех девочек с округи специально приглашать в дом больной краснухой подруги пить чай с пирожными. И проблема решается сама собой..."
  
   СКАРЛАТИНА.
   Болезнь вызывается одним из штаммов гемолитического стрептококка, распространенного в окружающей среде, поэтому инкубационный период инфекции точно не установлен.
   Начало этой болезни родители часто путают с ОСТРЫМ ТОНЗИЛЛИТОМ, потому что на первый план в начале болезни выступают жалобы детей на боли в горле, и часто не вызывают к ребенку педиатра. Симптоматика скарлатины обширна: при осмотре легко обнаруживается воспаленные миндалины и разной степени увеличение подчелюстных и переднешейных лимфоузлов. Уже через сутки или в течение ближайших двух-трех дней после начала заболевания на теле детей появляется легчайшая мелкая сыпь, чаще на лице ("скарлатинозная бабочка"), а потом пятнышки за день-другой покрывают все тело ребенка, не щадя ни ладонных, ни подошвенных поверхностей.
   Если ребенок перенес "ангину" с легким зудом кожи рук, а потом на ней появились мелкие пузырьки, и все закончилось шелушением ("скарлатинозные перчатки"), то, скорее всего, это была скарлатина в легкой форме.
   Главную опасность при скарлатине представляют осложнения на сердце (миокардиты), почки (гломерулонефриты) и суставы (полиартриты). Внезапное возникновение этих заболеваний у части детей можно связать с перенесенной, но не диагностированной скарлатиной.
   Вакцинотерапия скарлатины не проводится.
  
   ДИФТЕРИЯ.
   Это почти забытое врачами и очень быстро развивающееся очень опасное для детей заболевание в последние годы стало проблемой среди городских детей.
   Во всех случаях тяжелой "ангины", сопровождающейся охриплостью голоса или его потерей, большими налетами в полости рта и на языке, с плохим самочувствием и высокой температурой тела, надо обязательно иметь в виду это опасное заболевание.
   Вакцинация детей против дифтерии проводится комплексными вакцинами АКДС (адсорбированная коклюшно-дифрерийно-столбнячная вакцина) или АДСМ (адсорбированная дифтерийно-столбнячная модифицированная вакцина), которые почти на 100% защищают детей от соответствующих инфекционных заболеваний. Однако, вакцинотерапия проводится многократно (из-за ообенностей формирования иммунитета против возбудителей этих инфекций. Тем не менее, педиатры предпочитают в подозрительных на дифтерию случаях проводить дополнительные микробиологические исследования, вне зависимости от того, был или не был ребенок привит вакциной АКДС или АДСМ.
   Правильно проведенная иммунизация создает у детей, уже начиная со среднего школьного возраста, пожизненный иммунитет против дифтерии.
  
   ИНФЕКЦИОННЫЙ ПАРОТИТ ("СВИНКА").
   В типичных случаях "ангиной" может начаться и эта инфекция. И буквально через сутки у ребенка, как бы вдруг, опухают лимфатические узлы на шее и в подчелюстных ямках. Все дальнейшее течение заболевания зависит от силы иммунной системы ребенка. Само заболевание не опасно, однако у ослабленных детей вероятны осложнения с далеко идущими последствиями: у мальчиков -- воспаление придатков яичек, а у девочек -- аднексит. И то и другое в 10% случаев приводит к полному необратимому бесплодию.
   В последние годы проводится избирательная вакцинация против "свинки". Профилактический эффект вакцинации очень высокий.
  
   КОКЛЮШ.
   Заболевание может проявиться уже через пять дней после контакта ребенка с больным или бацилловыделителем. Основной симптом -- приступообразный, мучительный сухой кашель. Особенность кашля при коклюше -- стоит ребенку только начать покашли­вать, кашель уже не остановишь. Только у детей первых семи лет жизни при коклюше во время кашля бывают слышны "петушиные крики", которые рань­ше считались чуть ли не диагностическим признаком. Если ребенок не был привит или не получил ревак­цинацию АКДС или АДСМ -- при сильном кашле, продолжающемся более семи дней,-- подозревайте коклюш!
   Стертые случаи коклюша чаще всего наблюдаются у старшекласников и старших детей в многодетных семьях.
  
   МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ.
   Наиболее чувствительны к этому очень опасному острозаразному заболеванию дети первых лет жизни. Причины избирательной агрессии менингококков против отдельных детей неизвестны.
   Поражение мозга наступает при менингококковой инфекции не сразу. Сначала болезнь напоминает грипп, только очень тяжелый. Внимательные родите­ли замечают появление на коже ребенка разбросан­ных элементов необильной сыпи. Элементы сыпи имеют форму "звездочек".
   Разработаны специальные противоменингококковые вакцины и сыворотки, которые применяются по индивидуальным показаниям.
  
   ПОЛИОМИЕЛИТ.
   Это одна из самых грозных, калечащих детей, острозаразных инфекций. Какой-либо типичной легкоузнаваемой симптоматики заболевание не имеет, поэтому диагноз может поставить только педиатр.
   Мельчайшие вирусы, вызывающие множественные поражения черепно-мозговых, периферических нервов и нервных сплетений, широко распространены в окружающей среде, поэтому так рано и повторно детей иммунизируют специальными противополиомиелитными вакцинами.
   Правильно проведенная иммунизация создает пожизненный иммунитет.
  
   ЭНТЕРОВИРУСНЫЕ, ДИЗЕНТЕРИНЫЕ, САЛЬМОНЕЛЛЕЗНЫЕ И ДРУГИЕ ОСТРОЗАРАЗНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
   Как ни странно, но для пользы дела эти обычно бурно начинающиеся кишечные заболевания надо отнести к острозаразным болезням: ведь так хорошо известно, как вспыхивает сальмонеллез или дизентерия в детских коллективах...
   Для всех них характерны быстрое ухудшение общего самочувствия ребенка, повышение температуры тела до высоких цифр, повторные рвоты и сильнейшие многократные поносы, даже с примесями крови.
   И эти заболевания могут сопровождаться появлением сыпи (но, как правило, она держится недолго).
   К сотням маленьких детей с поносом и рвотой врача позвали слишком поздно!
   В исключительных случаях при особых обстоятельствах некоторых детей иммунизируют специально созданными вакцинами против соответствующих возбудителей кишечных инфекций.
   В связи с тем, что большинство детей переносят кишечные инфекции на дому (без госпитализации в инфекционные детские больницы) мне кажется целесообразным здесь же привести самые необходимые сведения об обязательных мерах дезинфекции.
   МЕРЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
   Наиболее простым способом дезинфекции является кипячение предметов ухода в течение 40 минут. Однако не все предметы, окружающие ребенка во время болезни, могут быть подвергнуты кипячению.
   Дез­инфицирующими свойствами обладают также боль­шинство крепких растворов моющих средств (сти­ральные порошки), однако ими нельзя пользоваться для обработки посуды из-за опасности их попадания вовнутрь при неудовлетворительном ополаскивании.
   Ниже приводятся сведения: о том, что необходимо обеззараживать при том или ином заболевании; о применяемых веществах, времени и методах обра­ботки (указаны в скобках). Примечание: "Выделения больных" - рвотные массы, фекалии, моча, мокрота. "Предметы ухода" - горшки, подкладные судна, ванны, посуда больного, клеенки, чехлы и пр. "Помещения" - не только полы, стены, окна, но и мебель, дверные и оконные ручки, краны, выключатели и пр.
   Выделения больных и остатки пищи. (Хлорная известь, экспозиция в растворе 2 часа.)
   Предметы ухода. (Хлорамин 1%, 1 час.)
   Белье больного. (Кипячение со стиральными сред­ствами.)
   Постель. (Покрывается моющейся клеенкой.)
   Игрушки. (Хлорамин 0,5%, 1 час.)
   Книги. (Уничтожают сжиганием.)
   Помещение. (0,5%-ные растворы хлорамина или хлорной извести.)
   Игрушки. (Хлорамин 0,5%, 1 час.)
   Книги. (Уничтожают сжиганием.)
   Помещение. (1%-ный раствор хлорамина или хлор­ной извести.)
  
   Оглавление.
   Введение.
   Часть первая: РЕБЕНОК.
   Эмбриология человека.
   Конструкция устройства "ребенок".
   Биологический ритм.
   Биохимическая (ферментная) система.
   Кровь.
   Кровеносная, сердечно-сосудистая система.
   Лимфатическая система.
   Иммунная система.
   Эндокринная система.
   Нервная система.
   Дыхательная система.
   Пищеварительная система.
   Почки и мочевыделительная система.
   Половая система.
   Скелет.
   Кожа и подкожножировая клетчатка.
   Мышцы.
   Система восприятия окружающего мира: зрение, слух, вкус.
   Системогенез.
   Этапы развития ребенка.
   Новорожденный.
   Грудничок (ребенок от месяца до года).
   Ходунок (ребенок второго и третьего года жизни).
   Непоседа-почемучка (дети от трех до шести лет).
   Школята ( дети от 6 до 12 лет).
   Подросток (школьник старших классов, ребенок от 12 до 16 лет).
  
   Часть вторая: ПЕДИАТР И ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ, КТО КОГО?
   Аллергические заболевания.
   Болезни ЛОР-органов.
   Болезни органов дыхания.
   Болезни органов пищеварения.
   Болезни мочеполовой системы.
   Болезни нервной системы.
   Эндокринные болезни.
   Болезни крови и иммунной системы.
   Инфекции и вакцинация детей.
   Хороший педиатр.
  
   Приложения.
   Приложение 1: КРИЗИСНЫЕ СИТУАЦИИ У ДЕТЕЙ.
   Повышенная температура тела.
   Сыпь на коже.
   Увеличение размеров лимфатических узлов.
   Острые боли в животе.
   Внезапный приступ надсадного кашля.
   Приступ бронхиальной астмы или обострение астматического бронхита.
   Потеря сознания.
   Судороги.
   Обильное кровотечение.
   Ожоги.
   Тепловой или солнечный удар.
   Вывихи, растяжения и ушибы.
   Переломы костей.
   Острые отравления.
  
   Приложение 2: Правила выполнения некоторых медицинских манипуляций у детей.
   Как снизить повышенную температуру тела?
   Как измерить температуру тела?
   Как сосчитать частоту сердечных сокращений - пульса?
   Как определить одышку?
   Как раздеть пострадавшего (обожженного или травмированного ребенка?
   Как дать ребенку лекарство?
   Как простерилизовать инструментарий?
   Как сделать клизму?
   Как поставить горчичники?
   Как правильно сделать ножную ванну?
   Как закапать лекарство в нос?
   Как закапать капли в ухо?
   Как закапать капли в глаза?
   Как заложить мазь или эмульсию в глаз?
   Как удалить соринку (инородное тело) из глаза?
   Как сделать паровую ингаляцию?
   Как вызвать рвоту?
   Промывание желудка.
   Как сделать компресс?
   Как обработать сыпь на коже?
   Как обрабатывать полость рта?
   Как правильно наложить повязку?
   Как собрать образец мочи?
  
   Приложение 3: Острозаразные инфекционные болезни у детей.
   Ветряная оспа ("ветрянка").
   Краснуха.
   Корь.
   Скарлатина.
   Дифтерия.
   Инфекционный паротит ("свинка").
   Коклюш.
   Менингококковая инфекция.
   Полиомиелит.
   Энтеровирусные, дизентерийные, сальмонеллезные и другие острозаразные кишечные инфекции.
   Меры дезинфекции при инфекционных заболеваниях.
  
  
   Фролов Д.М., Педиатрия: другая жизнь. "Русский медицинский журнал" N 4, 2000 г
  
   АЛАРМИСТ м.  франц.  человек,  который все государственные и народные
события гласно и шумно толкует в дурную сторону,  пророча беду и тревожа
этим   общество;  тревожник,  сполошник,  шумовка,  набатчик,  неугомон,
неупокой; охотник кричать караул.
  
   Долецкий С.Я. Мыли в пути.- М.: Советская Россия, 1977.-700с.
   Иванов С.М. Записки детского врача.-М.: Молодая гвардия, 1987.- 208с.
   Уманский К.Г. Невропатология для всех: Заметки врача. - М.: Фабула, 1995.-432с.
  
   Буянов М.И. Ребенок из неблагополучной семьи: Записки детского психиатра. - М.: Просвещение, 1998.- 217 с.
  
   Уманский К.Г. Невропатология для всех: Заметки врача. - М.:Фабула, 1995. - 432с
  
   Гарбузов В.И. Нервные дети: Советы врача. - Л.: Медицина,1990. - 176с.
  
   Л.А. Лихтерман. О клиническом мышлении врача. Русск. Медиц. Журнал, N41, 2000
  
   В.П. Лазарев. Математика в медицине. Консилиум, N5, 1999.
  
   Р.В.Артамонов. И снова о клиническом мышлении...Мед газета, N52,2000.
  
  
  
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"