Миф 8. Антидепрессанты (или валерьянка, глицин, пустырник, "Персен", "Тенотен", Nux vomica, "Игнация-Гомаккорд" - нужное подчеркнуть) полезны, потому что работают как плацебо

Один из самых вредных мифов, и особенно прискорбно, что он разделяется многими врачами. Помимо врачей, читавших исследования, показывающие неэффективность антидепрессантов, и искренне полагающих, что лучше плацебо, чем отсутствие лечения, к этой категории можно отнести также врачей, негативно относящихся к людям с психическими расстройствами, полагающих, будто неврозы и депрессии не являются болезнями, и считающих нужным наскоро отделаться от таких пациентов, дав им любую таблетку или выписав любой рецепт - мол, "на, отвяжись, все равно я знаю, что у тебя истерия и тебе поможет плацебо".

В действительности же истерия в наш век встречается крайне редко; вообще это болезнь скорее века девятнадцатого, чем двадцать первого или двадцатого, и многие люди с психическими расстройствами, в отличие от "истериков", в наше время с трудом поддаются или не поддаются внушению.

Эффект плацебо опасно переоценивать. В действительности этот эффект у подавляющего большинства пациентов, страдающих как соматическими заболеваниями, так и психическими расстройствами, крайне скромен. Еще раз подчеркну: язык определяет нашу картину мира. Информация о том, что в качественных исследованиях присутствует "группа плацебо", оказывает сильное впечатление на сознание людей, полагающих, будто эффект плацебо имеет место у многих из тех, кто включен в эту группу. Логика такая: если нескольким десяткам процентов пациентов с депрессией, включенных в группу плацебо, становится лучше - следовательно, причиной тому эффект плацебо. Но это ущербная логика.

На самом деле причинами улучшения в группе плацебо становятся во многих случаях так называемая регрессия к среднему и спонтанная ремиссия.

Что же такое регрессия к среднему? Те или иные пациенты отбираются для участия в клинических испытаниях, как правило, потому, что та или иная переменная, по которой оценивают их состояние, высока. В дальнейшем эта переменная может снизиться, имея тенденцию стремиться к среднему значению, характерному для того или иного возраста и пола в популяции, вне зависимости от того, получали ли пациенты лечение и каково это было лечение. Например, если для участия в испытании отбирали пациентов с высоким уровнем холестерина, через некоторое время уровень холестерина может в среднем снизиться.

Что же касается спонтанной ремиссии, то в психиатрии она представляет собой частое явление (в отличие от, например, онкологии). Эндогенные психические расстройства могут протекать либо фазно (то есть с обострениями и ремиссиями), либо безремиссионно (то есть непрерывно, без ремиссий). Для депрессивных расстройств характерно в большинстве случаев фазное течение, а это значит, что спонтанные ремиссии могут иметь место при депрессиях часто. Спонтанная ремиссия - это ремиссия, возникающая без влияния лечения, формирующаяся именно вследствие течения самого расстройства, при котором имеют место фазы обострения и ремиссии.

Так вот, во многом именно для того, чтобы учесть явления регрессии к среднему и спонтанной ремиссии, необходима группа плацебо в клинических испытаниях. Иначе говоря, наличие в клинических испытаниях улучшения в группе плацебо не означает, что во всех этих случаях имеет место эффект плацебо (излишнее отождествление понятий "улучшение в группе плацебо" и "эффект плацебо" возникает вследствие речевой путаницы). Регрессия к среднему, спонтанная ремиссия, эффект плацебо - вот основные факторы, влияющие на состояние пациентов группы плацебо в клинических испытаниях.

Что же касается применения антидепрессантов не к добровольцам в клинических испытаниях, а к обычным пациентам в клинической практике, то здесь стоит отметить: довольно часто пациентам приходится перепробовать несколько препаратов, прежде чем состояние их улучшается. Для того чтобы выяснить, что на фоне конкретного антидепрессанта пациенту стало лучше, требуется, как правило, несколько недель или месяцев, в случае "неэффективности" антидепрессанта его доза повышается, либо в схему добавляется новый препарат, либо антидепрессант заменяется на другой. Возможностей для маневра у врача много, так как антидепрессантов существует большое количество, групп антидепрессантов (с разным механизмом действия) тоже немало, пробовать различные варианты можно не только месяцами, но годами... Большинству пациентов, впрочем, нескольких лет не потребуется, так как во многих случаях депрессивная фаза кончается спонтанной ремиссией спустя несколько месяцев после ее начала.

В общем, это - одна из причин, по которой ни врач, назначающий психотропные препараты, ни его пациенты, ни родственники пациентов не должны с полной уверенностью утверждать, что пациенту помог именно тот или иной препарат либо помог эффект плацебо. А ведь могут иметь дело и такие причины улучшения, как влияние тех или иных жизненных обстоятельств, влияние психотерапии, влияние не учтенных психиатром соматических заболеваний (мы помним, что соматические заболевания могут вызывать депрессию или влиять на ее течение - в этих случаях, если пациенту удается, например, вылечиться от соматического заболевания, состояние его психики может улучшиться), побочные эффекты антидепрессанта (такие, как гипомания или мания, которые могут вызвать у пациента ложное ощущение выздоровления).

Вернемся к теме плацебо. Приведу несколько конкретных данных, опровергающих мнение о том, будто плацебо является средством, эффективным при многих заболеваниях. В 2001 году в "Медицинском журнале Новой Англии" был опубликован обзор Кокрановского содружества (авторы обзора - A. Hróbjartsson и P. Gøtzsche), охвативший 130 испытаний и показавший, что во многих случаях плацебо не оказывает положительного эффекта - ни субъективного, ни объективного. Субъективное улучшение обнаруживалось, впрочем, при лечении боли, причем обезболивающий эффект плацебо был втрое менее выражен, чем обезболивающий эффект обычных нестероидных противовоспалительных препаратов. Также обнаружился некоторый эффект плацебо при лечении фобий.

На основании того же массива данных в Journal of Clinical Psychology в 2007 году был опубликован анализ, авторы которого пришли к выводу, что эффекты плацебо существуют, однако степень их выраженности мала.

В 2003 году в Кокрановской базе данных систематических обзоров был помещен обзор, сходный с упомянутым обзором 2001 года и показавший неэффективность плацебо при восьми клинических состояниях, включавших, в частности, депрессию, тревогу и бессонницу. Наблюдался умеренный эффект при лечении боли.

В 2010 году в еще одном кокрановском обзоре, охватившем 202 клинических испытания, был сделан вывод, что плацебо-лечение не оказывает большого влияния на состояние здоровья, хотя, по сообщениям пациентов, оказывает скромное влияние при некоторых состояниях, например при боли. При этом влияние на боль варьировалось от сильного до незначительного. При депрессии, тревоге и бессоннице плацебо не оказывало существенного эффекта.

Данные о неэффективности плацебо обобщила Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований РАН, опубликовав в 2017 году свой ставший знаменитым меморандум "О лженаучности гомеопатии". Приложение N 2 к меморандуму называется "Об эффекте плацебо", и Комиссия в нем делает вывод, что "в настоящее время нет данных, которые бы позволили говорить о целесообразности применения плацебо в качестве лекарственного средства при каких бы то ни было заболеваниях". Комиссия упоминает о данных исследований, которые были приведены мной выше, а также отмечает, что, как было продемонстрировано еще в 1983 году (авторы публикации 1983 года - McDonald и Mazzuca), выводы об эффективности плацебо, сделанные в некоторых более ранних работах, объясняются регрессией к среднему.

Итак, плацебо не оказывает существенного действия при депрессии. Оно может привести к небольшому улучшению (полагаю, временному) при тех разновидностях депрессии, которые сопровождаются болями и другими мучительными ощущениями - в частности, при сенестопатической депрессии. Но оно не может оказать влияния на течение болезни, ее прогноз, на качество жизни пациента в будущем, его когнитивные функции в долгосрочной перспективе (состояние памяти, внимания, уровень креативности и пр.), на уровень его социальной адаптации и т. п.

Почему плацебо помогает при болях - легко объяснимо. Вера пациента в возможное улучшение своего состояния приводит к повышению уровня эндорфинов, причем отмечалось, что чем дороже плацебо, тем больше повышается выработка эндорфинов и больше обезболивающий эффект.

Представим себе состояние депрессивного пациента, которому врач на приеме предложил тот или иной ранее не принимавшийся им препарат. Выходя от врача, пациент чувствует повышение настроения, прилив сил уже вследствие того, что поверил в скорое улучшение своего состояния. Изменение настроения и прилив сил могут отмечаться даже до того, как пациент принял таблетку, или сразу после ее приема. Исчезают болевые ощущения, пациент на короткий период чувствует себя здоровым. Если же у него смешанная депрессия, при которой могут отмечаться резкие колебания настроения, он может почувствовать даже эйфорию, подобную наркотической.

Но проходят дни, выработка эндорфинов уменьшается. В случае, если препарат не помог от депрессии, пациент видит, что радикально его состояние не изменилось, он по-прежнему чувствует снижение настроения, упадок сил, испытывает мучительные ощущения и пр. У пациентов со смешанной депрессией может возникнуть даже ухудшение состояния: мы помним, что если маятник качнулся в одну сторону, то...

Применять плацебо без ведома пациента аморально; попытка выдать плацебо за эффективное лечебное средство - это грубое нарушение медицинской этики. Помимо всего прочего, такое использование плацебо представляет собой нарушение принципа информированного добровольного согласия. Американская медицинская ассоциация отмечала, что использование плацебо без согласия пациента может подорвать доверие его к врачу, поставить под угрозу взаимоотношения пациента и врача и нанести вред здоровью пациента и что использовать плацебо допустимо, если врач заранее получил согласие пациента на его применение (при этом врач может не сообщать пациенту, когда именно он будет применять плацебо, и таким образом возможность эффекта плацебо сохраняется).

По-видимому, именно эффективностью плацебо при болевых ощущениях объясняется тот факт, что некоторые врачи соматического профиля очень любят назначать "пустышки" тем, кого они называют "истериками" (читай: людям с неврозами и депрессиями, имеющими соматизированные - то есть имитирующие клинику соматических заболеваний - проявления). Врачу от такого назначения действительно лучше: "истерик" на короткое время может почувствовать ослабление симптомов и оставит врача в покое, но при чем же здесь забота о состоянии пациента, прогнозе его болезни, качестве жизни и т. п.?

В завершение темы антидепрессантов: да не подумает читатель, что автор этих строк отождествляет антидепрессанты и всяческие "пустышки", такие как глицин, "Тенотен", Nux vomica, "Игнация-Гомаккорд". Все же, помимо обобщающих исследований действия антидепрессантов, дающих отрицательные результаты, есть довольно большое количество обобщающих исследований с положительными результатами. Иными словами, антидепрессанты - это совсем не то, что различные препараты "альтернативной медицины", данных об эффективности которых вообще нет. Даже некоторые из критиков антидепрессантов (например, упоминавшийся выше Дэвид Хили) пишут о небольшом положительном эффекте этих препаратов. Кроме того, предполагаемый механизм действия антидепрессантов теоретически хорошо обоснован, в отличие, например, от гомеопатии, декларируемый механизм действия которой не выдерживает никакой критики, ибо не может вызывать эффекта то, что не заключает в себе действующего вещества.

На нынешнем уровне развития медицины, впрочем, нельзя сказать наверняка, эффективны ли антидепрессанты, - учитывая, что данные их исследований противоречивы. Тем не менее недопустимо одно: всучивать пациенту антидепрессант в качестве "пустышки". Либо антидепрессанты эффективны, и тогда к их назначению следует подходить как к любому серьезному и обладающему существенными побочными действиями препарату, либо же они не эффективнее плацебо - и тогда от их применения следует отказаться.

Какие же рекомендации в этой связи тем врачам, которые все-таки допускают наличие у антидепрессантов эффективности? Применять антидепрессанты только тогда, когда без них действительно трудно обойтись - прежде всего при эндогенной униполярной депрессии (так как при ней вряд ли окажут достаточный эффект психотерапия или физические упражнения); по возможности сочетать антидепрессанты с другими методами лечения депрессии либо, если это возможно, заменять применение антидепрессантов другими методами; помнить, что это малоэффективные и небезопасные препараты; рекомендовать пациенту немедленно проконсультироваться с врачом в случае любых неожиданных побочных действий; по возможности обследовать физическое здоровье пациента (направить его к терапевту, неврологу, эндокринологу - особенно в случае, если на фоне первого из применявшихся антидепрессантов не стало лучше); учитывать жизненные обстоятельства, так как они могут влиять на течение депрессии или быть причиной ее возникновения; ни в коем случае не назначать антидепрессанты без нормотимиков при смешанной и биполярной депрессии.

Ну и конечно, самому пациенту желательно (если этому не препятствует его психическое состояние) быть подкованным в области психиатрии и понимать, с чем он может столкнуться.

Миф 9. Психотерапия при депрессии полезна, поскольку она работает как плацебо

Бытует мнение, что основными целями психотерапии являются психологическая поддержка пациента, его утешение, вселение в него надежды и успокоение и что якобы уже благодаря самой возможности "выговориться" и обрести понимание наступает улучшение состояния пациента. Люди, придерживающиеся этого убеждения, по сути приравнивают психотерапию, осуществляемую специалистами, к так называемой "кухонной психотерапии", при которой человек изливает душу друзьям/подругам, родственникам, знакомым и в результате получает облегчение.

В действительности облегчение в таких случаях если и бывает, то весьма кратковременное. Будем честны: депрессия - это серьезное заболевание, имеющее биологическую основу (о которой подробно говорилось выше, в ответе на миф 4). Чудес не бывает, и надежда на психотерапию, которая подействует во мгновение ока, только благодаря самому факту разговора психотерапевта с пациентом, так же беспочвенна, как и надежда на "волшебные таблеточки". Для улучшения требуется долгая и кропотливая - как со стороны психотерапевта, так и со стороны пациента - работа над изменением убеждений пациента, его эмоций, его навыков реагирования на те или иные обстоятельства. И помочь могут те психотерапевтические методы, те техники и методики, эффективность которых доказана в качественных исследованиях.

К сожалению, некоторые из психотерапевтов, по-видимому, тоже разделяют мнение о том, что психотерапия может быть полезна как плацебо. К слову, уровень учебной подготовки психотерапевтов в России и других странах бывшего СССР в среднем весьма низкий - гораздо ниже, чем на Западе. Значительная часть психотерапевтов не владеет или владеет в недостаточной мере навыками тех методов психотерапии, которые действительно показали в исследованиях свою эффективность при психических расстройствах (навыками когнитивно-поведенческой психотерапии, в частности).

При этом психотерапия - еще и весьма дорогое (для пациента) удовольствие. Вне зависимости от того, понимает ли среднестатистический российский психотерапевт, что он не владеет или недостаточно владеет необходимыми для изменения состояния пациента навыками, деньги-то зарабатывать надо... И вот психотерапевт ведет с пациентом некую недифференцированную "беседу", выслушивает его излияния и многозначительно кивает или делает многозначительные паузы, в лучшем случае - объясняет ему патологическую природу тех или иных его убеждений или эмоций (так называемая рациональная, или рационально-разъяснительная, психотерапия, применявшаяся в СССР). При рациональной психотерапии психотерапевт пытается подвергнуть коррекции неправильное представление о болезни, имеющееся у пациента; пациенту внушается вера в себя и вера в будущее выздоровление.

Естественно, что эффективность рациональной психотерапии весьма сомнительна. Могут ли помочь пациентам с фобиями уверения в иррациональности имеющихся у них страхов, или пациентам с ипохондрией (и/или всяческими болезненными ощущениями, вегетативными расстройствами) уверения в отсутствии у них тех или иных физических заболеваний, или пациентам с тяжелой депрессией - уверения, что они непременно выйдут в ремиссию? Может ли помочь человеку с серьезным психическим заболеванием внушение само по себе, установка на выздоровление? Без предоставления пациенту инструментов, позволяющих влиять на убеждения и навыки реагирования, являющиеся причиной, а не следствием депрессии, фобий, ипохондрии и т. п., и без обучения пользоваться этими инструментами терапия не будет эффективной. Под "инструментами" я понимаю, разумеется, те или иные конкретные техники, методики - в том числе в рамках когнитивно-поведенческой терапии.

Тем не менее эффект плацебо при психотерапии депрессии - полагаю, все же реальность. Но вряд ли он более длителен, чем таблетки-"пустышки". То есть эффект плацебо после тех или иных психотерапевтических сеансов может длиться часами, днями, но не месяцы и не годы.

Миф 10. Психотерапия - это кушетка психоаналитика, метод свободных ассоциаций, проработка детских травм

До сих пор у многих неспециалистов понятие "психотерапия" ассоциируется именно с психоанализом. Между тем теория Фрейда, лежащая в его основе, давным-давно устарела и в наше время представляется недостоверной, а сам метод психоанализа является гораздо менее эффективным при выраженных психических проблемах, чем когнитивно-поведенческая психотерапия. Помимо прочего, исследования показывают, что улучшение при психоанализе наступает гораздо медленней, чем при тех разновидностях психотерапии (в частности, при когнитивно-поведенческой терапии), которые сосредоточены на "здесь и сейчас", то есть на решении текущих проблем пациента, а не выявлении их предполагаемых причин, якобы имевших место в детстве. Есть и данные исследований, согласно которым психоанализ не эффективнее плацебо. Кроме того, некоторые данные указывают на то, что психоанализ может и негативно повлиять на пациента, ухудшить его психологическое и физическое состояние, вызвав психологический стресс.

В частности, в 1994 году в мета-анализе 897 исследований Клаус Граве с соавторами сделали вывод, что поведенческая психотерапия в два раза эффективней психоаналитической. Знаменитый британский психолог Ганс Айзенк на основании мета-анализа многих исследований пришел к выводу, что спонтанная ремиссия развивается у невротических пациентов так же часто, как и ремиссия на фоне применения психоанализа.

Известный американский философ науки и критик психоанализа А. Грюнбаум писал: "Не слишком ли это просто, чтобы быть истиной - то, что некто может уложить психически озабоченного субъекта на кушетку и выявить этиологию её или его заболевания с помощью свободной ассоциации? Сравнительно с выяснением причин основных соматических заболеваний это выглядит почти чудом, если только истинно". Основатель метода когнитивной психотерапии А. Бек утверждал, что классические психоаналитические техники - в частности, технику свободных ассоциаций - не следует применять к пациентам, страдающим депрессией, поскольку в результате они "еще больше погружаются в трясину своих негативных мыслей".

Когнитивная (когнитивно-поведенческая) психотерапия является, как доказано многочисленными исследованиями, эффективным методом психотерапии самых различных психических расстройств. Метод когнитивно-поведенческой психотерапии основан на том, что пациента учат распознавать и оспаривать возникающие у него непроизвольные дисфункциональные мысли, ведущие к страданиям и вызывающие (или усиливающие) психические расстройства, а также распознавать глубинные убеждения, которые приводят к появлению таких дисфункциональных мыслей, и избавляться от них, находя им альтернативу. Кроме того, пациента обучают тем или иным техникам и методикам, способным облегчить его состояние (в частности, релаксации). В рамках когнитивно-поведенческой психотерапии пациента могут обучать социальным навыкам, навыкам вести себя более адаптивно, умению грамотно распределять свое время, уделяя его как полезным, так и приносящим удовольствие занятиям.

Исследования показали эффективность когнитивной терапии при лечении депрессии. Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия может обеспечивать профилактику депрессивных эпизодов в период ремиссии, причем она обеспечивает эту профилактику на долгий срок даже после своего завершения. При применении когнитивной терапии у пациентов с депрессией, в отличие от применения антидепрессантов, не происходит истощения триптофана (вещества, из которого в организме вырабатывается 5-гидрокситриптофан, а из того, в свою очередь, вырабатывается серотонин).

Некоторые исследования показывают, что когнитивно-поведенческая психотерапия при депрессии так же эффективна, как психофармакотерапия, однако в метаанализе 1998 года сделан вывод, что она более эффективна, чем лечение антидепрессантами. В том же метаанализе обнаружилось, что в среднем только у 29,5 % пациентов при когнитивно-поведенческой терапии происходят рецидивы против 60 % риска рецидивов у пациентов, получающих антидепрессанты.

В исследовании, данные которого были опубликованы в 2013 году в журнале The Lancet, было обнаружено, что у пациентов с депрессией, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, применяемая на фоне терапии антидепрессантами, может уменьшить симптомы депрессивного расстройства и способствовать улучшению качества жизни.

Психотерапия также помогает пациентам с депрессией приспособиться к реальной жизни в случаях, когда депрессивные симптомы на фоне лечения сохраняются.

Психотерапия полезна при работе с суицидальными пациентами: психологической основой присутствующих у пациента суицидальных мыслей и намерений часто является чувство безнадежности, которое, по-видимому, преодолевается более успешно психотерапией, чем фармакотерапией.

Внимательный читатель спросит: если депрессия - явление, имеющее биологическую природу и по сути представляющее собой болезнь всего организма (как утверждалось в ответе на миф четвертый), то каким образом психологическое лечение может способствовать ее преодолению?

Ответ: благодаря устранению психотравмирующих (то есть по сути вызывающих повреждение мозга) паттернов мышления, психотравмирующих паттернов эмоционального реагирования и поведения. Разумеется, это касается в первую очередь психогенной депрессии, особенно той, которая вызвана психологическими (невротическими) проблемами.

Представим себе человека, который постоянно говорит себе: "Я должен всегда и во всем в своей профессии добиваться успеха, сделать карьеру, заработать уйму денег". В случае, если такой человек неуспешен или не очень успешен, он будет отравлять себе жизнь, считая себя ничтожеством, завидуя более успешным коллегам и в результате испытывая снижение настроения.

"Я должен всегда и всем нравиться, никогда ни у кого не вызывать неодобрение", - говорит себе другой человек и в результате, поскольку в реальной жизни ситуация, когда человек ни у кого никогда не вызывает неодобрения, невозможна, начинает винить себя либо полагать, что жизнь к нему несправедлива.

Третий человек является перфекционистом (иными словами, уверяет себя, что любую работу во всех случаях должен выполнять безукоризненно). Четвертый человек (женщина) придерживается убеждения, что, не имея мужа, никогда нельзя быть счастливой.

Так вот эти самые, по выражению приверженцев когнитивной терапии, "долженствования" и могут являться одной из причин психогенной депрессии. Человек испытывает постоянное недовольство собой или сложившейся ситуацией, у него снижается настроение, возникает частая тревога, уровень кортизола поднимается, уровень моноаминов, наоборот, падает... и человек попадает в замкнутый круг, из которого без помощи психотерапевта, пожалуй, не выбраться.

Разумеется, для того, чтобы преодолеть дезадаптивные паттерны мышления, эмоционального реагирования и поведения, нужно кропотливо работать над собой - и во время психотерапевтических сеансов, и в промежутках между ними. Очень редко в психотерапии что-то получается быстро, за один-два сеанса. Человек укреплял в себе дезадаптивные паттерны мышления годами, постоянно прокручивая, как магнитофонную ленту, одни и те же мучительные мысли и эмоции - и для того, чтобы найти им альтернативу, а затем укрепить в себе альтернативные убеждения, альтернативные мысли и эмоции, добиться, чтобы они "прокручивались" так же легко, необходима постоянная работа в течение месяцев. Очень важную роль играют не только сеансы, но и домашние задания, к выполнению которых психотерапевт побуждает пациента и которые часто заключаются в той или иной письменной работе.

А как же быть пациентам с эндогенной или соматогенной депрессией? Разумеется, в этих случаях одна только психотерапия, скорей всего, не поможет вывести пациента в ремиссию, поскольку причиной этих расстройств являются не психологические проблемы; к тому же пациентам с по-настоящему тяжелой депрессией не очень просто (а порой и совсем невозможно) заниматься работой над собой. Но хотя бы отчасти помочь пациенту (в том числе и тогда, когда на фоне терапии антидепрессантами и нормотимиками не наблюдается радикального улучшения) во многих случаях вполне реально.

Дело в том, что в психиатрии не редкость (поскольку человек - существо, склонное к рефлексии) - случаи симптомов, вторичных по отношению к симптомам основного заболевания. Человек переживает в связи с тем, что переживает, испытывает вторичные депрессивные симптомы по отношению к основному депрессивному заболеванию, испытывает тревогу в связи с тревогой и так далее. Человек говорит себе: "Я не должен страдать, не должен испытывать упадок сил, не должен испытывать когнитивные затруднения, когда сажусь за работу", - и вот здесь мы видим опять те самые "долженствования", о которых ранее шла речь. Чувство вины - одна из самых деструктивных человеческих эмоций, и наряду с чувством безнадежности оно является одним из факторов риска совершения самоубийства. Психотерапевту нужно внушить пациенту, что он не виноват, не глуп, не безволен - он просто страдает болезнью, а повседневные нарушения функционирования при подобного рода болезни неизбежны. Пациент должен принять эти нарушения функционирования как данность, перетерпеть их, как терпят, например, грипп. Напомню, что в большинстве случаев депрессивные фазы не сохраняются надолго, а длятся несколько месяцев; и дело психотерапевта - научить пациента, как воспринимать свою болезнь и вести себя по отношению к ней в этой период.

Если пациент испытывает тревогу, возбуждение и в состоянии психического истощения берется за дела, которые ему трудно выполнить (приходя в результате в состояние еще большего истощения), дело психотерапевта - научить пациента расслабляться, отдыхать как можно больше времени, чтобы накопить силы для плодотворных или хоть минимально приятных дел. Если пациент, напротив, находится в апатии, проводит в постели практически весь день, дело психотерапевта - побудить пациента хоть к какой-нибудь минимальной деятельности, чтобы он понял, что не так бессилен и не настолько лишен возможности ощутить к чему-либо интерес, как полагает.

Когда время распределено грамотно, болезнь - те самые пресловутые несколько месяцев - переживается не столь мучительно, как при неумении планировать время.

Разумеется, лечение эндогенной депрессии (как и лечение соматогенной депрессии в тех случаях, когда неизлечимо основное заболевание, по отношению к которому вторична депрессия) в связи с малоэффективностью антидепрессантов и нормотимиков всё же очень затруднено. Хотелось бы надеяться, что в будущем, когда будут созданы новые препараты, радикально отличающиеся от антидепрессантов и нормотимиков и в большей мере воздействующие на причины и механизм развития депрессии, а не только ее симптомы, положение больных депрессией существенно улучшится. Вот только неизвестно, когда это произойдет...

Источники

Antonuccio, D. O., Danton, W. G., & DeNelsky, G. Y. Psychotherapy versus medication for depression: Challenging the conventional wisdom with data // Professional Psychology: Research and Practice. - Т. 6, N 26. - С. 574-585. - doi:10.1037/0735-7028.26.6.574.

Cohen P. Freud Is Widely Taught at Universities, Except in the Psychology Department // The New York Times. - Nov. 25, 2007.

Elkin I., Shea M. T., Watkins J. T., Imber S. D., Sotsky S. M., Collins J. F., Glass D. R., Pilkonis P. A., Leber W. R., Docherty J. P. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments // Arch. Gen. Psychiatry : journal. - 1989. - Vol. 46, no. 11 (November). - P. 971-82; discussion 983. - PMID 2684085.

Ellis A. Is Psychoanalysis Harmful? In: The Albert Ellis reader: a guide to well-being using rational emotive behavior therapy / edited by Albert Ellis and Shawn Blau. A Citadel Press Book. Secaucus, N. J. 1998. P. 316-325.

Grawе К., Donati R., Bernauer F. Psychotherapie im Wandel. Von der Kоnfession zur Profession. - Hogrefe-Gottingen-Bern-Toronto-Seattle, 1994.

Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless? - An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment // The New England Journal of Medicine. - May 24, 2001. - N 344. - P. 1594-1602. - doi:10.1056/NEJM200105243442106.

Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010. - January (vol. 106, no. 1). - P. CD003974. - doi:10.1002/14651858.CD003974.pub3. - PMID 20091554.

Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Placebo treatment versus no treatment // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2003. - N 1. - P. CD003974. - doi:10.1002/14651858.CD003974. - PMID 12535498.

Kilhstrom, John F. Is Freud Still Alive? No, Not Really. University of California, Berkley. berkley.edu (2000).

O'Reardon J. P., Chopra M. P., Bergan A., Gallop R., DeRubeis R. J., Crits-Christoph P. Response to tryptophan depletion in major depression treated with either cognitive therapy or selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants // Biol Psychiatry : journal. - 2004. - Vol. 1; 55, no. 9 (May). - P. 957-9. - PMID 15110741.

Use of Placebo in Clinical Practice. Code of Medical Ethics Opinion 2.1.4. American Medical Association.

Wiles N., Thomas L., Abel A., Ridgway N. et al. Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBalT randomised controlled trial // Lancet. - 2013. - Vol. 381, N 9864 (2 February). - P. 375-84. - doi:10.1016/S0140-6736(12)61552-9. - PMID 23219570.

Айзенк Г. Дж. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии // Психологический журнал. - 1994. - Т. 14, N 4. - С. 3-19.

Александров А. А. Психотерапия и плацебо-эффект // Интегративная психотерапия. - СПб: Питер, 2009. - 352 с.: ил. - ISBN 978-5-388-00270-9.

Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. - Санкт-Петербург: Издательский дом "Питер", 2003. - (Золотой фонд психотерапии). - ISBN 5-318-00689-2, 0-89862-919-5.

Бек Дж. С. Когнитивная терапия: полное руководство = Cognitive Therapy: Basics and Beyond. - М.: ООО "И.Д. Вильямс", 2006. - 400 с. - ISBN 5-8459-1053-6.

Грюнбаум А. Сто лет психоанализа: итоги и перспективы // Независимый психиатрический журнал. - 1997. - N 3. - С. 7-17.

Егорова О. Ася Казанцева vs гомеопаты. Научный журналист о препаратах, которые не помогают // L!FE. - 24 октября 2016.

Каган В. Психотерапия депрессии // Независимый психиатрический журнал. - 2003. - N 4.

Карачевский А.Б. Психотерапия депрессии: миф или реальность? // Вестник Ассоциации психиатров Украины. - 2013. - N 3.

Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. Перевод с английского под ред. профессора Э.Г. Эйдемиллера. - 3-е изд. - Санкт-Петербург: Питер, 2008. - 912 с. - ISBN 978-5-94723-046-8.

Комер P. Основы патопсихологии. - Санкт-Петербург: Нева, 2001.

Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований РАН. Меморандум N2. О лженаучности гомеопатии. Приложение N1. Ответы на часто задаваемые вопросы о гомеопатии и доводы в ее пользу. - 2017. - 6 февраля.

Комиссия по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований РАН. Меморандум N2. О лженаучности гомеопатии. Приложение N2. Об эффекте плацебо. - 2017. - 6 февраля.

Лаутербах В. Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки // Психотерапия: От теории к практике. Материалы I съезда Российской психотерапевтической ассоциации. - СПб., изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, 1995. - С. 28-41.

Минутко В.Л. Депрессия. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 320 с. - 2000 экз. - ISBN 5-9704-0205-2.

Настоящее и будущее когнитивной психотерапии в России: интервью с московскими психотерапевтами // Московский психотерапевтический журнал. - 1996. - N 3.

Сборник методических рекомендаций для внеаудиторной работы к практическим занятиям по дисциплине "Доказательная медицина" для студентов ФФМО. - Красноярск, 2012.

Уолен С., ДиГусепп Р., Уэсслер Р. Рационально-эмотивная психотерапия: когнитивно-бихевиоральный подход. Пер. с англ. Общ. ред. - М.: Институт Гуманитарных Знаний, 1997. - 257 с.

Холмогорова А. Б. Когнитивная психотерапия и перспективы ее развития в России // Московский психотерапевтический журнал. - 2001. - N 4. - С. 6-17.

Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - Т. XIX, N 3. - С. 92-100.

Эллис А. Психотренинг по методу Альберта Эллиса. - СПб.: Питер Ком, 1999. - 288 с. - (Серия "Сам себе психолог"). ISBN 5-314-00048-2.