Это единственная сессия, связанная с необходимостью оказать экстренную помощь в случае развернутого психоза.
Клиент - Людмила, 46 лет (диагноз - шизофрения, параноидная форма).
Терапевт - Семкова М.П.
Людмила находится на лечении в отделении психозов психоневрологического диспансера. Около полуночи она начала метаться по палате и кричать. Прогнала медсестру и дежурного врача. Ее привязали к кровати и безуспешно пытались вколоть реланиум. Она продолжала вопить - без слов, долго, ритмично. Терапевт, почувствовав ужас, спросила, почему она кричит.
К. - Я кричу, потому что из мира выпала маленькая крошечка, и я должна кричать, иначе мир совсем разрушится. (Ее лицо испугано, она плачет).
Т. - Поэтому Вы не хотите, чтоб Вам сделали снотворный укол?
К. - Если я засну, то кричать будет некому, и мир разрушится.
Т. - Давайте сделаем так. Вас уже привязали, потому что Вы кричите...
К. - Он (дежурный врач) хотел, чтобы я замолчала, а тогда мир разрушится. Он не должен знать, почему я кричу. Он тоже... (умолкает)
Т. - Давайте я буду следить, чтоб мир не разрушился, вместо Вас, а то Вы очень испуганы. Но я не буду кричать, потому что меня тоже привяжут. Что, если я буду молиться?
К (еще более встревожена, у нее покраснело лицо, она мечется в постели.). - Нет-нет, молиться нельзя (переходит на шепот), потому что тогда Бог заметит и разрушит мир.
Т. - А если я буду петь песни? А вы дадите поставить укол, а то я боюсь, что вы умрете от страха? Я буду сидеть здесь, с Вами, и петь песни.
К (немного успокоившись). - Ладно.
Терапевт зовет дежурного врача и медсестру, и Людмиле ставят большую дозу реланиума. Когда персонал уходит, терапевт берет Людмилу за руку и тихонько поет:
"Да, ты можешь быть скучной,
Можешь быть злой,
Но пока твой номер молчит,
Я беседую мысленно только с тобой ,
И никто нас не разъединит.
Если я не один, разве это беда?
Если нужно, она подождет.
Я же слышу, как страшно
Трещит под тобой
Ненадежный октябрьский лед.
Есть одна любовь, та, что здесь и сейчас,
Есть другая, та, что всегда.
Есть вода, которую пьют, чтобы жить,
Есть живая вода."
(Наутилус Помпилиус "Живая вода", альбом "Крылья".)
У этой песни довольно энергичная мелодия. Людмила постепенно расслабляется и берет терапевта за руку. Терапевт продолжает петь, почти шепотом, так, как поют колыбельную:
"Если ты хочешь любить меня,
Полюби мою тень.
Открой для нее свою дверь,
И пусти ее в дом.
Тонкая, черная, длинная тварь
Прилипла к твоим ногам,
Она ненавидит свет, но без света ее нет.
Если ты хочешь,
сделай белой мою тень.
Если ты можешь,
сделай белой мою тень.
Кто же?
Кто еще, кроме тебя?
Кто же?
Кто еще, если не ты?
Если ты хочешь любить меня,
Приготовь для нее кров.
Ее слова - все ложь, но это мои слова.
От долгих ночных бесед под утро болит голова.
Слезы падают в чай, но чай нам горек без слез.
Если ты хочешь,
сделай белой мою тень.
Если ты можешь,
сделай белой мою тень.
Кто же?
Кто еще, кроме тебя?
Кто же?
Кто еще, если не ты? "
(Наутилус Помпилиус, "Кто же?",
альбом "Крылья")
Во время этой песни клиентка постепенно засыпает. Утром она чувствует себя хорошо и при встрече пожимает терапевту руку. Улучшение у нее сохранялось около двух недель.
Чувства терапевта во время сессии менялись: вначале это был ужас за клиентку (перед тем, как терапевт обратилась к клиентке). Когда терапевт расспрашивала клиентку о том, что с нею происходит, ведущим было желание защитить и облегчить ее страдания. Во время пения терапевт чувствовала нежность. Все эти чувства терапевт проявляла свободно (вербально или невербально).
Клиентка испытывала сильнейшую тревогу. Снижение этой тревоги фармакологическими средствами сделало возможным для нее доверять терапевту и опереться на нее. Клиентка находится в состоянии глубокой регрессии и переживает ужас, характерный для младенца, которого слишком надолго покинула мать. По мнению Д. Винникотта, мать обеспечивает ощущение младенцем его психологической целостности. Когда мать отвергает его, бытие ребенка распадается. У клиентки по каким-то причинам это слияние с матерью стало невозможным ("крошечка выпала из мира"). Это прерывание контакта, обратное слиянию - изоляция. Основной способ ее прерывания контакта с реальностью - проекция катарсиса (она проецирует непереносимое ощущение распада себя на весь мир). Одновременно запускается и процесс, обратный проецированию: присвоение. Клиентка принимает на себя ответственность за то, чтобы мир не разрушился, и начинает кричать. Она использует и механизм проективной идентификации: ее крики и сопротивление провоцируют медперсонал на угрозы и насилие. На Бога проецируется и роль разрушителя.
Терапевт чувствует и действует так, как действовала бы мать испуганного ребенка, принимая на время роль заботящейся матери. Терапевт берет на себя ответственность за сохранение целостности мира, советуясь с клиенткой, как это лучше сделать. Песня, спетая терапевтом, по мелодии похожа на колыбельную. По смыслу обе песни - о любви и безусловном принятии. Безусловная любовь и защита - функции хорошей (заботящейся) матери. Так терапевт поддерживает механизм проективной идентификации (клиентка "вынудила" терапевта позаботиться о ней).
Этот механизм в норме позволяет младенцу чувствовать себя целостным и грандиозным и поддерживать состояние нормального слияния с матерью. Клиентке удается удерживаться в слиянии с терапевтом и заснуть под колыбельные песни.
Исходя из гипотезы Д. Хломова, у клиентки в основном страдали потребности в безопасности (безопасность и была фигурой данной сессии).
Ощущения "маленькой крошечки" и попытка взять на себя ответственность за состояние целого мира - это характерные для нарциссического блока потребностей переживания грандиозности или ничтожества.
Потребности в зависимости, поддержке не проговаривались. Следовательно, со стороны терапевта было адекватно позаботиться о клиенке и защитить ее в данной сессии.
В состоянии столь глубокого регресса все эти блоки потребностей недостаточно дифференцированы. Поэтому фрустрированная потребность в безопасности клиентки была удовлетворена терапевтом, который позволил клиентке быть зависимой от него.
Консультация N2.
Иллюстрирует способ работы в метафоре клиента. Сам процесс консультирования близок к методике терапии творческим самовыражением Е.Бурно.
Клиент - Валентина Гавриловна, 86 лет. Обратилась за психотерапией, уступив настояниям внучки. После внезапной смерти от инсульта тяжело больной дочери, за которой ухаживала, перестала вставать, испытывала сильную слабость и головокружение.
Терапевт - М. Семкова.
Предпоследняя сессия.
В.Г. усаживается на диван (до прихода терапевта она лежала), улыбается и говорит, что чувствует себя лучше: головокружение беспокоит только при попытках ходьбы, но тело остается пока "ватным и дряблым".
Слабость свою связывает с тем, что очень устала, ухаживая за дочерью (Люсей), и что смерть ее была неожиданной. Во время отпевания у В.Г. сильно заболела грудь, "как обручем перетянуло", и как будто что-то вышло из нее вместе с выдохом. После этого началась сильная слабость.
В.Г. рассказывает об этом не впервые.
Терапевт спрашивает, не был ли для нее опорой повседневный уход за Люсей. В.Г. соглашается, что да, теперь она чувствует себя ненужной. Она боится оказаться в тягость внукам, если не сможет ходить. Сейчас ходить ей трудно из-за головокружения, нужно, чтоб ее кто-то сопровождал.
Терапевт говорит, что, по-видимому, В.Г. нужна внукам, так как они заботятся о ней. Да, говорит В.Г., это так, но, возможно, они чувствуют вину в смерти их матери. Терапевт уточняет, нет ли этого чувства у нее самой. Да, есть - за то, что, может быть, сделала не все для спасения дочери. Рассказывает, что участковый врач относился халатно к лечению Люси, как и врачи урологического отделения, которые отправили ее домой в коме и сказали, что она просто спит. Она им поверила, и если и виновата, то в этом. Тут у В.Г. появляется тяжесть в голове, и она останавливает себя: "Ну, я совсем заболталась". Терапевт спрашивает ее о чувствах, испытываемых сейчас. В.Г. отвечает, что говорить об этом так долго бесполезно - ведь то, что Люся умерла, уже не изменишь. После этого она ложится на диван. Она опять рассказывает о том, что боится стать в тягость внукам: "Нужна" - значит для нее помогать делом, а сейчас она для внуков бесполезна, и это лишает ее привычной опоры.
Терапевт спрашивает, что еще может ее поддержать. Главная поддержка, отвечает В.Г., - это Бог, который вскоре заберет ее к себе, если на то будет Его воля. Раньше она распускала старые вещи и вязала носки, которые ее сослуживцы отдали в детдом. Рассказывая об этом, улыбается, оживляется, и присаживается на подушки. "Это хоть и маленькая, но польза, я всем своим знакомым надарила носков". В.Г. надеется вязать еще носки для сирот, когда головокружение станет меньше.
Терапевт молча слушает, время от времени кивая. Клиентка продолжает рассказ. Самая большая поддержка для нее - это стихи. Иногда она сочиняет сама. Но если ей по-настоящему плохо, то она повторяет про себя стихи Некрасова. Они более народные и душевные, чем даже у Пушкина. "Давайте, я расскажу Вам стихотворение?" Терапевт соглашается, и В.Г. берет ее за руку. Терапевт придвигается ближе. В.Г. рассказывает стихотворение "Арина, мать солдатская", Некрасова (о том, как сын Арины вернулся с солдатской службы и умер от туберкулеза). Она помнит его не до конца.
Особый упор делает на строках "Не о смерти ли задумалась? Расскажи, развей кручинушку..." и "Может, хилый был с рождения? - Встрепенулася Аринушка: - Богатырского сложения, здоровенный был детинушка!" После этих слов сбивается, вспоминает другое: "Восемь дней хворал Иванушка, на девятый день преставился". Она грустно заканчивает: "И угас он, словно свеченька восковая, предыконная. Мало слов, а горя реченька, горя реченька бездонная". Клиентка снова ложится, выглядит уставшей. Терапевт вспоминает (но не произносит вслух) другой отрывок: "Немота перед кончиною подобает христианину. Знает Бог, какие тягости одолели силу Ванину". Терапевт вздыхает и горбится на стуле. Клиентка рассказывает, что это ее любимое стихотворение, которое она часто вспоминает сейчас. Терапевт отвечает, что ей трудно сейчас что-то сказать, и они некоторое время сидят молча.
Потом В.Г. сосредоточилась и решила рассказать стихотворение М. Исаковского о судьбе женщины во время Великой Отечественной войны. Она волновалась и долго пыталась вспомнить его полностью. Дважды она повторила заключительные строки: "...И письма на фронт посылала, как будто прекрасно живешь. Солдаты те письма читали, сражаясь в смертельном бою, они хорошо понимали святую неправду твою". Это стихотворение, говорит В.Г. , очень похоже на всю ее жизнь - но чем похоже, она рассказывать не стала.
Последние минуты консультации она решила посвятить собственным стихам о политиках, которые она назвала сатирическими. Она явно забавлялась, поддразнивая высокопоставленных чиновников, ее юмор был достаточно мягким - так обычно рассказывают знакомым о том, что вытворяют дети. Вскоре она устала и решила закончить консультацию, так как, выговорившись, чувствует себя гораздо спокойнее и больше не испытывает головокружения.
Терапия длилась 6 сессий. Состояние клиентки улучшалось, прибавилось сил, она стала лучше спать и есть с аппетитом. Нашла себе новое дело - стала вязать из старых вещей носки для детей из сиротского приюта. Решила прекратить терапию из-за радикального улучшения состояния.
Из-за малой структурированности сессии довольно трудно выявить основную фигуру потребности. Это переживания утраты и вины, связанной с ранней смертью дочери, определение ценности собственной жизни - как уже прожитой, так и того отрезка, что еще остался ей. Наиболее продуктивным оказался поиск того, что в ее нынешнем положении может стать ей опорой.
Клиентка "перебирает" вроде бы различные фигуры. Такое ее поведение может быть расценено как проявление дефлексии, связанной с пересмотром ее жизненных ценностей и приближением смерти. Но клиентка говорит о смерти спокойно и готова умереть. От важных для нее убеждений она не отказывается и не сомневается в них. Ее кажущаяся неспособность сосредоточиться связана, скорее всего, с возрастными особенностями мышления: оно основано больше на интуиции и ассоциациях, чем на причинно-следственных связях, анализе и синтезе.
Слабость, "ватность", головокружения, из-за которых клиентка не может стоять, могут быть проекцией на свое тело переживания потери опоры (больной дочери, ради которой клиентка вставала и ходила, больше нет). По мнению клиентки, ее внуки испытывают вину после смерти матери, к которой были недостаточно внимательны. Это тоже может быть проекцией, что и уточняется расспросом о ее собственных чувствах. Обвинения врачей, хоть и достаточно обоснованные, тоже может быть проявлением проекции. Агрессия в адрес врачей не проявляется.
Момент ретрофлексии, связанный с выражением гнева, возник тогда, когда клиентка рассказывала о поведении врачей. Она внезапно остановилась на полуфразе из-за внезапно возникшей тяжести в голове. Терапевт в это время мысленно пыталась как-то оправдать или объяснить действия врачей (терапевт по основной профессии - участковый врач, она сама может оказаться в ситуации, когда ее могут обоснованно обвинить в халатности, и испытывать по этому поводу чувства страха и вины). Занявшись этими мыслями (это может быть как ретрофлексия, так и присвоение ), терапевт не акцентирует внимание клиентки на появлении телесного симптома.
У клиентки имеется и достаточно типичный для пожилых и инвалидов интроект: "близким нельзя быть в тягость, надо приносить посильную пользу". Этот интроект достаточно важен, на нем базируется многое в жизненном стиле клиентки. Первая его часть может вести к проекциям, когда она подозревает, что внуки ею тяготятся. Вторая часть достаточно конструктивна и поддерживает ее выздоровление (клиентка начала вязать носки для детей-сирот).
Выбор для беседы важных для нее стихотворений сделала сама клиентка. Проективный характер работы со стихами очевиден. Они способствовали высвобождению тяжелых чувств в атмосфере относительной безопасности - это были стихи, а не рассказ о собственной боли. Выбор стихотворений позволил клиентке проявить особенности своей жизненной позиции.
Для терапевта работа с этой клиенткой сначала казалась трудной из-за ее нетипичности. Терапевт отказалась от жесткого структурирования сессии и целенаправленного поиска фигуры. Терапевт полностью следовала за клиенткой, не прибегая к конфронтации. Слияние в продолжение всей сессии было сознательным выбором терапевта.
В работе с этой клиенткой терапевт обнаружила у себя интроект, типичный для обучающихся: "Сессию нужно строить согласно принятым в гештальт-терапии правилам". Этот интроект был вовремя отслежен.
Гипотеза о потере опоры была проекцией терапевта, но подтвердилась в ходе сессий (проекция является основным механизмом прерывания контакта этого терапевта в его повседневной жизни). Был момент присвоения, когда клиентка возмущалась халатностью врачей. Терапевт тут же начала мысленно подыскивать возможные оправдания для коллег, как если бы сама была виновна в смерти Люси. Поэтому в данном отрывке терапевт выбрала тактику невербальной поддержки клиента - взгляды, кивки, вздохи.
Очень сдержанные вмешательства были оправданы в работе с данной клиенткой, так как переживание болезненных чувств в одиночку, молча, она считает достойным (вспомним стихотворение Исаковского о "Святой неправде"). Догадка об особенностях проявлений чувств клиентки мелькнула у терапевта тоже в виде проекции - она вдруг вспомнила отрывок "Немота перед кончиною...".
Недирективная манера терапевта позволила завязать доверительные отношения с клиенткой и выявить ее духовные и эмоциональные резервы.
Консультация N3.
Иллюстрирует трудности работы терапевта в состоянии ролевой спутанности.
Клиент: Фарид, 46 лет. 7 лет болен лимфосаркомой. В последнее время болезнь вышла из-под контроля, развиваются метастазы. Несколько месяцев назад после химиотерапии развился токсический нефрит с почечной недостаточностью. Стал злоупотреблять алкоголем, развилась депрессия. Боится лечиться дома, просит при малейшем ухудшении состояния госпитализировать его, в чем ему отказывают.
Терапевт: - М. Семкова
Шестая сессия.
Клиент (очень встревожен, говорит сбивчиво, иногда неправильно строит предложения). - У меня уже целый месяц не идет моча. Пропала. Я думал, буду лечиться, она сама пойдет. Я из-за этого не пил мочегонное. Мочегонные сейчас нисколько не помогают. Идет литр мочи. Вот какие отеки (показывает на бедра - отеков там нет, но кожа висит складками). Я похудел. Вот, посмотрите мочу (показывает баночку, моча светлая, почти без осадка).
Терапевт. - Моча не такая плохая. Она так и будет отходить - только пока Вы принимаете мочегонное.
К (с ужасом) - Только на таблетках?! - Садится, умолкает, обхватывает голову руками. - - А вдруг они совсем перестанут действовать? Я к ним привыкну? Я устал так жить. Я устал.
Т. - Я причинила Вам боль?
К. - Я боюсь... умереть. Нет, я хочу жить, как какой-то дурак, я не хочу так жить, и мне страшно покончить с собой. Раньше я мог выпить, а сейчас мне сказали, что от этого могут отказать почки...
Терапевт объясняет ему, как поддержать почки в рабочем состоянии.
К. - Я хватаюсь за соломинку.
Т. - Чем же я могу Вам помочь?
К. - Не знаю. Не знаю. Я хочу поправиться. Я не знаю, к кому еще обратиться. - онкологи ничего не говорят. Я думал, после стационара будет легче, а мне хватило только на месяц. Я думал, я поправлюсь... (В голосе появляются плаксивые интонации). Вы - последняя инстанция.
Т. (молчит, не знает, что сказать, начинает раздражаться).
К. (сердито) - Я не знаю, почему меня лечат вот так. Вы ничего не сделаете, других вот оперируют, отправляют на диализ... Есть даже показательные операции, а мне ничего не делают (в упор смотрит на терапевта).
Т. - Я чувствую себя очень виноватой. Я правда не могу ничего сделать, кроме гормонов, мочегонных и госпитализации.
К. - Да, Вы-то делаете, что должны. Что это у нас за здравоохранение такое, ничего не объясняют, иди, мол, по месту жительства (он умолкает, у него заметно дрожат руки).
Т. - Я тоже терпеть не могу наше здравоохранение. Я вижу, насколько низкий эффект получается...
К. - Они ничего не могут! А все-таки, что же делать с почками? Без мочегонных идет моча вот с каким осадком.
Терапевт еще раз объясняет ему схему приема мочегонных.
К. - И моча идти на них будет?
Т. - Я полагаю, да. Пока Вы принимаете их.
К. - Я так не могу больше жить! Я думаю только про мочу, потом, у меня одышка. А когда мне делали наркотики, то я думал только о боли. Я не хочу, чтоб мне назначали наркотики. Я как дурак стал... (хватается за голову).
Т. - Я понимаю свое бессилие. Я не знаю, чем могу помочь Вам. Разве что как-то разобраться с этими вещами. Скажите, есть ли что-то еще в Вашей жизни, что имеет для Вас смысл?
К. - Нет. Я не могу общаться с родными. Они здоровы. Они меня не могут понять. Если бы я мог, я бы пил, но я не могу из-за почек.
Т. - Вы остались совсем один со своими страданиями, вы замкнулись в них.
К. - Да. Скажите, если меня положат в стационар, это может помочь?
Т. - Да, на какое-то время. И там будут люди, которые болеют, как и Вы.
К. (долго и насупленно молчит). - Тогда поставьте меня на очередь, ладно?
Просит об этом еще несколько раз.
От психотерапии отказался, считая ее абсолютно бесполезной. Из стационара был выписан за то, что явился туда пьяным. С родными общается мало, формально. Ходит по врачам с многочисленными жалобами, просит, чтобы его вылечили. С большим трудом формулирует то, что хочет сказать, его трудно понять. Иногда производит впечатление слабоумного. Врачи реагируют на него раздраженно и пытаются избавиться от него поскорее.
Эта консультация осложняется из-за двойственности отношений клиента и терапевта. Терапевт является еще и лечащим врачом клиента, и в роли участкового терапевта он имеет больше власти и больше нужен клиенту, чем психотерапевт.
Клиент переживает чувства бессилия и безнадежности из-за утрата контроля над своим состоянием. Он боится смерти и злится, что никто не может назначить ему действительно эффективное лечение.
Клиент с большим трудом и с помощью формулирует то, чего хочет от врачей и от психотерапевта. Он надеется на некую чудесную помощь, которая может спасти его от смерти и вернуть здоровье. Это состояние Ирвин Ялом назвал верой в конечного спасителя. Клиент находится в слиянии с собственными симптомами, и в отношении терапевта колеблется между слиянием и отвержением. Он проецирует образ конечного спасителя на нее и находится под воздействием сильного переноса (многие хронически больные пациенты воспринимают лечащего врача как всесильного, а при неизбежном разочаровании обесценивают его). Данный клиент ждет рекомендаций, которые гарантировали бы ему выздоровление - он готов на получение интроектов извне.
Терапевт фрустрирует столь нереалистичные ожидания клиента, делая это, возможно, слишком жестко. Неудача терапевта в данной консультации связана, скорее всего, с ролевой спутанностью. В начале консультации терапевт находится в слиянии с ролью лечащего врача и из этой роли дает клиенту советы, которые клиент обесценивает. Тогда терапевт, все еще сливаясь с ролью участкового врача, объясняет клиенту ограниченность своих возможностей и нереалистичность клиентских ожиданий.
Вопрос: "Чем же я могу Вам помочь?" двойственен. Как кто? Как участковый врач или как психотерапевт? Перед клиентом это разграничение прояснено недостаточно: скорее всего, клиент пропустил мимо ушей, чем же занимаются психотерапевты.
Ролевые границы терапевта не прояснялись и сейчас. Когда клиент обесценил психотерапевта в роли участкового врача (хотя и понимает, что держится лишь благодаря симптоматическому лечению), та переключается на роль психотерапевта: "Я могу разве что помочь Вам разобраться с этим". В это время терапевт сдерживает раздражение: проявляет себя интроект, исходящий опять из роли участкового врача - "злиться на тяжело больных ни в коем случае нельзя".
Далее возникает эпизод слияния в отношениях клиента и терапевта: клиент обиделся, а терапевт почувствовала себя виноватой. Далее они вместе сердятся на систему здравоохранения, после чего клиент решает принять совет лечиться мочегонными. После этого клиент по-человечески обращается к терапевту и жалуется ей на жизнь.
Ответ терапевта о собственном бессилии и незнании, как же помочь клиенту, опять исходил из роли участкового врача, для которого такой пациент безнадежен. Терапевт поспешила с признанием своего бессилия еще и потому, что сама глубоко разочарована эффективностью и нужностью профессии участкового врача.
Поэтому дальнейшее предложение о поиске каких-то ресурсов в жизни Фарида кажется противоречивым (в конечном счете и эти ресурсы не спасут его от смерти). Поэтому клиент и говорит о том, что не находит общего языка со здоровыми родственниками. Никто не может помочь ему: терапевт перефразирует его же слова об одиночестве. Терпеливость терапевта была связана с ролью "спасителя". Признаваясь в бессилии, она тут же пытается "помочь" клиенту, предлагая ему искать хоть что-то поддерживающее его в жизни. Клиент отвергает и эту попытку. Он предпочитает искать спасения и помощи привычными способами и просит устроить его в стационар. Он согласен и на то, что эффект лечения будет временным.
У терапевта развился мощный контрперенос, связанный с ролевым конфликтом. Она привычно держится в роли участкового врача - помощника и спасителя. Эта роль неприятна ей - так как она не в состоянии вершить чудеса. Поэтому консультация превратилась в соревнование клиента и терапевта за то, кто бессильнее в данной ситуации.