Денис Юрьевич! Эта вещь отпечатана в типографии ООО "МиниТип". Тир 110 экз. Объем: 2,6 усл. п. л.

2009. - 50 с.

ISBN 978-5-8004-0121-9

Раиф Шарафутдинов

БЛИЗКО К СЕРДЦУ

Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чем фокус!

Михаил Булгаков. Мастер и Маргарита.

5 + 5 бесед с главным кардиологом Магнитогорска, к.м.н.,

Иваном Ивановичем Ивановым

Часть 1. Дороже болезни - только лечение

ВСТУПЛЕНИЕ, БЕЗ КОТОРОГО МОЖНО БЫЛО БЫ ОБОЙТИСЬ

Погибнуть от внезапной остановки сердца может даже внешне совершенно здоровый и молодой человек. Вот лишь два примера: 28-летний чемпион мира по фигурному катанию Сергей Гриньков, 21-летний хоккеист Александр Осадчий.

Кажется, еще совсем недавно от остановки сердца умирали в основном люди в возрасте, но нынче ситуация решительно изменилась. Например, от атеросклероза сосудов сердца все чаще погибают люди в самом расцвете лет. По статистике, 25% молодежи в возрасте 18-20 лет находятся в группе риска, а пятая часть людей в возрасте 25-30 лет уже имеет признаки атеросклероза. А ведь речь здесь пока идёт лишь об атеросклерозе...

Повторяю: каждый из нас может умереть от остановки сердца, даже если не имеет явного сердечного заболевания. Но качественная диагностика и последующие меры профилактики в значительной мере помогут снизить риск смерти от остановки сердца.

Иван Иванов, к.м.н., кардиолог. 2007 год.

ДОКТОР ИВАНОВ КАК ОН ЕСТЬ

Иван Иванович Иванов - человек основательный. Он знает себе цену. Должно быть, аура спокойной уверенности в своих силах-знаниях-умениях и легла в основу устойчивой харизмы непогрешимого доктора.

В дуэте с харизмой. Когда Иванов семь лет назад покинул известный не только в городе и области, но и во всей России кардиоаритмологический центр (КАЦ) МСЧ горадминистрации и ОАО "ММК", за ним, в третью горбольницу, потянулись многие его старые пациенты. Их вела непоколебимая уверенность в способности Ивана Ивановича анализировать ход болезни, подбирать оптимальный лекарственный режим, прогнозировать результаты лечения.

Как раз в этот период в полной мере проявились и организаторские таланты Иванова. Естественно, при безусловной поддержке главного врача больницы Михаила Щербакова, в 1-м терапевтическом отделении удалось создать полноценную кардиологическую службу, которая, как планируется, через пару лет примет совершенно законченный вид. Но уже сегодня здесь действуют современные методы функциональной диагностики: и чрезпищеводная стимуляция предсердия, и холтеровское мониторирование, и ультразвуковое исследование сердца, и ритмокардиография. Широко применяются лабораторные новшества - например, исследование липидного спектра, НЛО крови, различные кардиоспецифические ферменты маркера острого инфаркта миокарда.

- Кабинет функциональной диагностики, - считает необходимым добавить И.И. Иванов, - был оборудован и приведен в надлежащее состояние с помощью тогда еще депутата Законодательного собрания Челябинской области Анатолия Парфирьевича Шкарапута. Так, был получен американскийультразвуковой аппарат General Electric (цветное УЗИ сердца и сосудов) "Vivid-3". К тому же открыта палата интенсивной терапии. Она не только оборудована по последнему слову медицинской техники, но и имеет привлекательный дизайн, отделана современными материалами.

Сравнительное исследование. Но наша недавняя встреча с Иваном Ивановичем в обновленной первой терапии произошла вовсе не ввиду упомянутых преобразований, а по совершенно неординарному поводу - в середине марта практикующий доктор, которому еще и не под сорок, защитил кандидатскую диссертацию.

Чтобы было понятно все, о чем будет поведано ниже, - cправка специалиста:

АРИТМИИ СЕРДЦА

- нарушения деятельности сердца, связанные с изменением функции проводящей ткани, от которой зависит ритмичное и последовательное сокращение его отделов... Лечение включает терапию основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия.

Сложилось так, что именно магнитогорские кардиологи на рубеже веков одними из первых в стране с позиций науки, с применением новейших методик и оборудования занялись проблемами нарушений сердечного ритма. Подтвердилось мнение, что они намного сложнее, чем многие другие разделы кардиологии, что углубленное изучение аритмии нередко приносит неожиданные результаты - причем, чаще, к сожалению, отрицательные.

И тема диссертации, осознанно или случайно предложенная в 2000 году Иванову научным руководителем, челябинским профессором А.И. Кузиным, оказалась связанной с изучением антиаритмического воздействия препаратов. Научные загадки подстегивали интерес Ивана Ивановича к теме, тем более, что он именно в то время занялся исследованием воздействия на перенесших инфаркт миокарда малоизученного антиаритмического препарата под названием соталол.

Исследование было сравнительным. Соталол поставили в ряд с давно использовавшимся в практике, доказавшим свою эффективность не только у инфарктников, но и у других категорий кардиологических больных препаратом каптоприл, больше известным у населения под распространенным торговым названием капотен. Между тем, эти лекарства совершенно разных групп сердечно-сосудистых средств, сопоставлять их - будто сравнивать кислое с прямоугольным, килограмм с сантиметром, газ с металлом.

Вопрос "на засыпку". Но конкретно о различиях имелись лишь единичные данные. Однако при более пристальном изучении выяснилось немало общего и в механизме действий, и в конечном результате. После проведения в плане медицинской науки серьезных исследований в 2002, 2003 годах, на которые можно было ориентироваться, появилась возможность рекомендовать лечение на практике.

И, разумеется, сказали свое слово медицинские статистики. У них большой, кропотливый, совершенно необходимый труд, но практическому врачу в его повседневной работе вряд ли потребуются их выкладки - не существует подобных клинических ситуаций. Но Ивану Ивановичу в процессе подготовки диссертации пришлось прикоснуться и к незнакомым формулам.

Название диссертации кардиолога И.И. Иванова звучит без привычной наукообразности - просто и определенно: "Сравнительные исследования соталола и каптоприла у больных, перенесших инфаркт миокарда".

- Мы, по большому счету рисковали капитально, - признается доктор Иванов, - но правота статистическая и медицинская была за нами. Если бы такие исследования не проводились параллельно, защиту мог бы осложнить один-единственный вопрос типа: "Ребята, а вы вообще откуда все это взяли?"

А между тем именно такой вопрос "на засыпку" был первым и задала его главный кардиолог Башкирии Аляра Нурмухаметовна Закирова: "Когда вы начинали, на основании чего все это выдумали?" И Иванов не ответил: "По наитию", он сказал приземленнее: "Это была догадка. Показалось продуктивным направлением - сравнивать бета-блокаторы с ингибиторами" (сердечники знают, что это за группы лекарств, а для остальных это пока несущественно. - Р.Ш.) В результате выяснилось, что соталол, оказывается, не только бета-блокатор, но и препарат с антиаритмическим действием. Подобные медикаменты медицинской практике пока неизвестны даже в единичном количестве.

Благоприятный прогноз.

- И что подобное совмещение свойств может дать реальному больному-сердечнику?

- Современные требования к лечению больных, перенесших инфаркт миокарда, предполагают использование большого количества лекарств. То есть в поле внимания врача должны быть и стенокардия, и артериальное давление, и нарушения сердечного ритма, и обмен жиров в крови, и липидный обмен.

И качество жизни должно быть хорошим - чтобы пациент чувствовал себя, как правило, лучше, чем вчера, чтобы ему, в принципе, жилось неплохо. Но самое главное, чтобы у него был благоприятный прогноз - минимальная вероятность развития повторного инфаркта миокарда, инсульта, летального исхода. Вот сколько конечных целей врач анализирует, используя набор препаратов - пять, шесть, семь, иногда больше. Применив сотолол (он практически на все названные звенья влияет положительно), можно избежать большого количества препаратов. А то и использовать его в качестве монотерапии, или без других лекарств.

Никому не нравится принимать таблетки. И чем их меньше принимается за сутки, тем терпимее люди относятся к лечению. Это нынче большущая проблема, которую многие пытаются решить, которой придается огромное значение. Медицина быстро развивается, лекарственные препараты очень мощные, эффективно работающие. Когда они вместе работают по схеме, результаты получаются самые замечательные. И чем меньше таблеток, тем проще пациенту осознать то, что он обязан их пить постоянно, всю жизнь.

Доказать себе. Так вот и делаются научные открытия. Что же является их движущей силой? В случае с Ивановым это, безусловно, прежде всего честолюбие, профессиональные амбиции.

- Ведь очень непросто выкроить время для работы над диссертацией практикующему врачу?

- Когда стало очевидным рациональное зерно в самой идее исследований, захотелось доказать себе, что можешь, что это реальное дело.

Значительную роль, без сомнения, сыграло то высококлассное медицинское оборудование, которым обладает медсанчасть комбината и на котором в течение пяти лет посчастливилось работать пытливому и настойчивому молодому врачу.

- Мы отчетливо сознавали, - говорит Иван Иванович, - что даже те, кто всю жизнь занимались исключительно наукой, не часто могли поэкспериментировать с подобными нашим аппаратами.

Неограниченные возможности приборов рождали любопытство, а уж тут один шаг до вдохновения, источника наитий и открытий. Имея ввиду это, должно быть, подначила сотрудников КАЦа на его открытии в 1997 году главный кардиолог Челябинской области Эмилия Григорьевна Волкова: "Обладать таким оборудованием и не заниматься на-у-кой!!!"

О необходимости "остепениться" напоминала то и дело мама, терапевт с много-многолетним стажем. Отец, металлург, сталеплавильщик с ЧМК, на кардиологически-диссертационные темы не особенно распространялся, но смертью своей как бы подстегнул стремление сына к самосовершенствованию. Он внезапно погиб от инфаркта, уже находясь в реанимации. Это было в 1993 году, когда Иван трудился в кардиологическом отделении медсанчасти ММК.

Учиться, учиться и учиться.

- Конечно, я задумываюсь о том, смог ли бы я помочь отцу, находясь с ним рядом. Бывает, ищу варианты. Но как профессионал не могу не понимать, что далеко не все в возможностях даже высококвалифицированного специалиста. Очень многое зависит от каких-то генетических предрасположенностей, от сопутствующих заболеваний. И наверное я мыслю не совсем материалистически, потому что никогда не осмелюсь рассуждать так, будто мог бы переломить ту или иную ситуацию.

- Вы всегда кажетесь таким уверенным в себе... Не значит ли ваше последнее замечание, что ученая степень не может повлиять на возможности врача?

- Сам по себе факт защиты, безусловно, очень сильно влияет на внутреннюю самооценку человека. Думаю, что и на его статус. А процесс подготовки диссертации очень многому учит - тому, что важно в практической деятельности. Это, в сущности, длительные, систематические занятия, и другую такую учебу трудно найти. Она способствует грамотному использованию медицинской терминологии, четкому формулированию своих мыслей, умению делать краткие и емкие медицинские выводы. Определять и формулировать одним предложением правильную тактику лечения. Вообще разговаривать - что очень важно для врача, потому что с людьми работаем.

Именно этого всего, на мой взгляд, не хватает в практическом здравоохранении большинству врачей. И если бы каждый завотделением решился заняться научной работой, качество нашей медицины выросло бы.

1. ПОЛОЖА РУКУ НА СЕРДЦЕ

За год в России от сердечно-сосудистой патологии умирают 1300 тыс. человек, из них от хронической сердечной недостаточности - до 600тыс. человек

В ходе нашей очередной беседы Иван Иванович щедро сыпал специальными терминами, но мы решили не слишком загружать ими читателя. Поэтому сразу условимся о некоторых аббревиатурах:

- хроническая сердечная недостаточность (ХСН);

- гипертоническая болезнь (ГБ);

- постинфарктный кардиосклероз (ПИК);

- инфаркт миокарда (ИМ);

- электрический кардиостимулятор (ЭКС);

- кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

Жмем на газ до сердцебиения.

- Еще из школьных учебников и популярных статей нам становится известно, что сердце - практически единственный жизненно важный орган человека, который не дублируется. Это своеобразный насос, неутомимо перекачивающий по сосудам кровь. Многие болезни сердца сопровождаются снижением этой насосной функции. Может быть, именно это явление и называется хронической сердечной недостаточностью?

- Даже в прессе нынче нередко затрагиваются проблемы возникновения и течения гипертонической болезни, инфаркта миокарда, инсульта. Но не ХСН - о сердечной недостаточности в периодике нет совершенно никакой информации! Да что кивать на СМИ, когда в медицинских институтах вопросам ХСН посвящается лишь несколько академических часов. Однако, это весьма обширная медицинская тема, касающаяся людей с уже имеющейся сердечной патологией.

ГБ и ИМ - вот основные причины возникновения хронической сердечной недостаточности. Уменьшается объем выталкиваемой крови сердцем, в результате чего ухудшается кровоснабжение организма, сокращается доставка к органам и тканям кислорода, питательных веществ и других важных элементов. Организм, пытаясь самостоятельно справиться со свалившимися проблемами, образно говоря, "жмет на газ", вследствие чего увеличивается частота сердечных сокращений. Поэтому один из самых первых симптомов ХСН это учащенное сердцебиение (или частый, более 80-90 ударов в минуту пульс).

На недостаток кровоснабжения одной из первых реагирует центральная нервная система, головной мозг - появляются такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, снижение настроения. На более поздних этапах болезни - депрессия. Объем крови, вне зависимости от физического состояния человека, всегда одинаков. И часть "непрокачиваемой" крови начинает застаиваться в венозных сосудах. Ее жидкая составляющая через сосудистую стенку пропотевает: в ткани легких - возникает одышка, в ноги - появляются симметричные отеки стоп, голеней, в печень - увеличиваются ее размеры, в результате чего ощущается тяжесть и боли в правом подреберье и области желудка.

Отрицательный прогноз.

- В СМИ приводятся тревожные цифры: за год в России от сердечно-сосудистой патологии умирают 1300 тыс. человек, из них от ХСН - 600 тыс. человек. Хуже этот показатель только на Украине. 600 тыс. уносимых жизней - впечатляющая цифра. А выражения типа "ухудшение кровоснабжения тканей и органов", "застой в сосудах кровяной массы", "пропотевание в органы жидкой составляющей крови" складываются в воображении в жуткие зрительные образы практически "автоматом". Какой прогноз даете вы, опытный кардиолог, больному с симптомами ХСН?

- На ваш вопрос я бы ответил, как бы обращаясь ко всем "сердечникам" и "гипертоникам". Появление ХСН - это всегда опасно в связи с плохим жизненным прогнозом. Если срочно не принять меры, если не лечиться или лечиться неправильно, вероятность смертельного исхода больных с тяжелыми формами ХСН приравнивается к исходу пациентов со злокачественными новообразованиями! Но наоборот, можно долго и качественно жить-работать, при условии неукоснительного выполнения рекомендаций врача и придерживаясь здорового образа жизни. Кардиологу не надо далеко ходить за теми и другими примерами.

Российская медицина на высочайшем уровне.

- Получается, смертность от болезней сердца в России чудовищная - факт, который не оспоришь. Хуже дела обстоят только на Украине. Но как выглядит в мире наша кардиология - наследница могучей советской медицинской науки?

- Остается только радоваться, что, как ни парадоксально, на сегодняшний день уровень российской медицинской науки нисколько не уступает самым развитым странам. Например, мы имеем эффективные национальные стандарты по лечению основных кардиологических заболеваний. Вот характеризующий штрих: сегодня врачу-терапевту (и даже фельдшеру) достаточно читать такие медицинские журналы, как "Сердце" и "Сердечная недостаточность", чтобы ориентироваться во всех современных кардиологических методиках и лекарствах.

К основным средствам лечения относятся 5 групп сердечно-сосудистых препаратов - это ингибиторы АПФ (энап, берлиприл, диротон, аккупро, моноприл, престариум и др.), бета-адреноблокаторы (карведилол, конкор, беталок ЗОК, небилет), а также сердечные гликозиды (дигоксин), мочегонные препараты (гипотиазид, индапамид, фуросемид и др.) и ингибиторы альдостерона (верошпирон). В последние два года появилась новая "семья" препаратов, которые доказали свою высокую эффективность в лечении ХСН, - антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА - козаар, диован, лозап). Препараты этой группы, например, эффективнее применять и предпочтительнее использовать у женщин или у больных сахарным диабетом с нарушенной функцией почек.

Интересные данные по современным хирургическим аспектам лечения представляют работники НИИ трансплантологии и искусственных органов - о так называемой ресинхронизацирующей терапии у больных с тяжелой ХСН и выраженными органическими изменениями сердца. Речь идет об имплантации нового типа электрических кардиостимуляторов (ЭКС - небольшие металлические батарейки, подшиваемые под кожу в подключичной области). От кардиостимулятора по сосуду в сердце идут три электрода (в правый и левый желудочек и правое предсердие).

Сколько стоит стимулятор?

- Извините, инспирированное, как выяснилось, недоброжелателями и конкурентами недавно закрытое судом "дело врачей" касалось сотрудников именно этого института?

- Вопрос как нельзя кстати. На конференции было особо отмечено, что пока в течение двух лет велось нашумевшее расследование по поводу якобы незаконного использования донорских органов врачами НИИ, операции по трансплантации не проводились. Никому из очередников не суждено было дождаться исполнения своей единственной надежды на продолжение жизни...

- Вы в свое время проходили стажировку в Канаде, где операции по имплантации давно стали делом вполне ординарным. В чем выражается эффект от них?

- Прежде всего, с большой гордостью напомню, что в нашем городе Магнитогорске, на базе Кардиоаритмологического центра МСЧ ОАО "ММК", докторами Д.Н. Дерманским и О.П. Козюрой прошедшим летом была успешно проведена операция подобного типа. Имплантация вышеописанного ЭКС позволяет улучшить сократительную способность сердца и застраховать больного от внезапной смерти - это, во-первых. Во-вторых, продлить "мост" ожидания трансплантации сердца (в России проводится только в Москве, в НИИ трансплантологии).

Но попутно следует сделать несколько замечаний, чтобы ясно понять, что мы с Канадой или, скажем, с США живем, будто в разных измерениях:

- на 2006 год на нужды здравоохранения, с учетом настоящих реформ, из бюджета России запланировано около 6 млрд. долларов. Для сравнения в США - 28 млрд. долларов;

- в Канаде медицинское обслуживание населения реально бесплатное.

В 2000 году, когда я учился в Центральном кардиологическом госпитале Торонто имплантировалось около 250 ИКД в год. Это имплантируемый кардиостимулятор, способный завести сердце в случае его внезапной остановки (по статистике 40 процентов больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией умирают внезапно, без свидетелей, или во сне). Стоимость одного ЭКС - порядка 5-7 тыс. долларов, ИКД - не менее 10 тыс. долларов. Думаю, что именно поэтому у нас, в России, имплантируется их гораздо меньше.

В настоящее время оптимальным считается для тяжелых больных сочетание имплантации ЭКС (ИКД) с приемом лекарств.

Опять таблетки!

- Ну, никак не освободиться от многочисленных препаратов. В постинфарктный период, фактически длящийся всю оставшуюся жизнь, пациенты глотают их, без преувеличения, горстями трижды на дню.

- Больным ХСН по современным канонам приходится принимать сразу и единовременно, как минимум, 5 препаратов. Вот на этой почве и появляются первые сложности во взаимоотношениях больного и врача: "Большое количество таблеток! Я "посажу" себе желудок и печень! Зачем принимать лекарства, если самочувствие терпимое?". Такое легкомысленное отношение к собственному здоровью... Дороже жизни у человека ничего нет. Поэтому необходимо мириться с возможными побочными эффектами (кстати говоря, сравнительно легко устранимыми), когда на кону такая цена.

- "Снявши голову, по волосам не плачут"? Это, наверное, защитная психологическая реакция человека, реально рискующего однажды (сегодня? завтра? через год?) лечь спать и не проснуться. Так же "легкомысленно" рассуждают 8 человек из 10, страдающих хроническими заболеваниями. А также их родные, близкие, друзья, соседи и просто знакомые... Устает индивидуум, понимаете ли, зацикливаться на основной своей "болячке".

- А я считаю, что здесь речь идет исключительно об отсутствии самодисциплины, которое способствует снижению эффективности лечения. Больные люди, не лечась регулярно, сами, того не подозревая, укорачивают на десятилетия свою жизнь. В таких случаях решающую роль также играют профессионализм врача, его умение убеждать. Доходчиво, объективно, без обиняков, но предельно тактично информировать больного о состоянии его дел - о хроническом (неизлечимом) течении заболевания. И твердо обосновать необходимость ежедневного пожизненного приема лекарств.

- Разве опыт не подсказывает, что у большинства врачей поликлиник и стационаров на исполнение таких гуманных функций не хватает ни времени, ни желания, ни материального стимула?

- Кто, строго говоря, отслеживал подобные явления, собирал данные, анализировал факты? Даже контролирующие медицинские органы не способны на это (тем более, не имеющий, как известно, медицинского образования наш министр здравоохранения). А если по существу, то чтобы достаточно эффективно проводить разъяснительные беседы с больными, необходима специальная подготовка, намеренно подчеркиваю, врачей-методистов -для систематического и регулярного проведения школ и семинаров на тему "Как правильно лечиться и реально продлить свою жизнь".

Человеческий фактор.

- Между тем, как многие считают, одна из главных причин непомерной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране - отсутствие врачей и низкая квалификация медицинского персонала на участках?

- Что сказать по поводу специалиста, занимающего должность участкового врача (70-80 процентов врачебной работы на участках выполняют фельдшера)? И зачастую у каждого по 2-3 участка. В основе проблемы человеческий, поведенческий, личностный фактор.

Не следует слишком торопливо менять схемы "разгружающей" терапии, индивидуально подобранные для каждого больного в специализированных стационарах. Терапевтический эффект, полученный в отделении, через 1-2 месяца амбулаторного "лечения" ХСН уменьшается и исчезает. Одна из основных причин в том, что льготникам (большее количество больных ХСН имеют инвалидность) выписываются препараты, которые есть в наличии в аптеках. В итоге зачастую, пациент получает совсем ни те лекарства, которые рекомендуются в специализированном отделении.

- Зато бесплатно и все довольны. Повторю вслед за вами: человеческий фактор...

- При этом попасть в больницу порой очень сложно. Как правило, отделения переполнены, нет мест. И чем пациент старше, тем меньше у него шансов лечиться у специалиста. Никого не волнует, как дорого здравоохранению обходится содержание стационарных коек. Между тем подсчитано, что при правильной терапии ХСН экономическая выгода в масштабах России составила бы 155 миллионов долларов в год!

Но нельзя сказать, что совсем нет повода для оптимизма. Мы наконец-то дождались от правительства перехода от досужих рассуждений "о вымирании нации" к реальным мерам по профилактике заболеваний и борьбе со смертностью. Появились хоть какие-то изменения в материальной оценке работы врачей. Надеюсь, что это только первые шаги. Что лет через пять, когда зарплата медиков возрастет в разы, проблемы, порожденные пресловутым человеческим фактором, исчезнут навсегда

2. СЕРДЕЧНАЯ КАТАСТРОФА

В беседах с Иваном Ивановичем привлекают его открытый характер, доверительный тон советов и рассуждений безусловно компетентного специалиста и, вместе с тем, честный, порой даже жесткий взгляд на проблемы как больного, так и лечащего врача. Поэтому без экивоков предлагаю:

- Сегодня хотелось бы затронуть тему весьма печальную, а в некоторых аспектах неприятную и даже пугающую. Ведь, наверное, всем приходилось слышать, а то и быть свидетелями случаев неожиданной ненасильственной кончины человека в совершенно неэкстремальной обстановке. Считаю, что каждый обязан знать, как поступить в подобной ситуации, потому что такая смерть обычно наступает в присутствии свидетелей, где-то в пределах часа после возникновения первых угрожающих симптомов...

- Внезапная сердечная смерть (ВСС) - это наиболее тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ишемической болезни сердца (ИБС). Те, кого постигла внезапная сердечная смерть, часто выглядели совершенно благополучными, обладали репутацией людей с безупречно здоровым сердцем, имели нормальную электрокардиограмму. В подавляющем большинстве случаев (около 85-90%) причиной внезапной сердечной смерти является ИБС, причем любые ее клинические варианты, включая бессимптомное течение, когда внезапная смерть является первым и последним клиническим проявлением болезни. Наибольшему риску внезапной сердечной смерти подвержены:

- больные острым инфарктом миокарда (особенно в первый час развития инфаркта);

- больные нестабильной стенокардией;

- пациенты, перенесшие в прошлом ИМ, особенно лица с увеличенным сердцем и сердечной недостаточностью;

- больные ИБС с тяжелыми аритмиями;

- больные ИБС, имеющие несколько основных факторов риска (артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина крови, курение, злоупотребления алкоголем).

Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из самых частых причин смертельных исходов в развитых странах - до 100 случаев на 100 000 населения в год. Например, в США она ежегодно забирает около 300 тыс. жизней. В России пока такой статистики нет.

- Но зато наша статистика утверждает, что 90% случаев внезапной смерти происходят вне медицинских учреждений. При этом значительная часть больных, как утверждают специалисты, при оказании им своевременной качественной помощи может быть успешно реанимирована. Вопрос в том, смогут ли окружающие больного люди предпринять меры по реанимации человека с остановившимся сердцем?

- Прежде всего, надо не упускать из виду фактор времени. Вероятность положительных результатов оказывается очень высокой при начале реанимационных мероприятий не позже первых 2-3 минут после остановки сердца и резко снижается с каждой последующей минутой. А уже через 5-10 минут в головном мозге происходят необратимые изменения. Также эффективность реанимации напрямую зависит от возраста умирающего - чем старше человек, тем сложнее достичь эффекта. И наоборот, чем моложе человек, тем больше вероятность добиться восстановления сердечной деятельности и спасти жизнь.

Так как большинство случаев внезапной сердечной смерти происходит вне медицинских учреждений, очень важно, чтобы методам реанимации были обучены не только медики, но и максимальное число граждан любой специальности и возраста. К сожалению, от внезапной смерти никто не застрахован, несчастье может произойти с любым нашим близким или родственником. И следует всегда быть готовым прийти ему на помощь. Тем более, если речь идет о человеке в возрасте, а также о больном с хронической сердечно-сосудистой патологией.

- Замечу по ходу, что в таких ситуациях не стоит надеяться на скорую помощь. Даже в более комфортабельных странах, чем Россия, редко когда реанимационная бригада может добраться до места происшествия раньше, чем за 10 минут.

- К этому следует добавить, что современная загруженность автомобильных дорог, пробки, дискредитируют сам смысл скорой медицинской помощи. Практика показывает, что реанимация силами бригад "скорой" часто осуществляется, когда клиническая смерть наступает уже в присутствии врача.

Наиболее эффективным методом восстановления сердцебиения является электрическая дефибрилляция. Для этого необходим дефибриллятор - специальное реанимационное оборудование, позволяющее восстановить деятельность сердца путем нанесения электрического удара большой мощности шоковыми электродами по грудной клетке умершего.

- Известно, что такие приборы в некоторых странах имеются во всех медицинских пунктах, в общественных местах. А служащие в обязательном порядке обучены пользованию реанимационным оборудованием и всем реанимационным методикам. В последнее время появились модели дефибрилляторов для использования в домашних условиях. А как обстоит дело с этим у нас, в России?

- В России, к сожалению, даже не все медицинские учреждения, далеко не все бригады скорой медицинской помощи обладают таким оборудованием. Но, справедливости ради, следует заметить, что в последнее время партия дефибрилляторов приобретена столичными аэропортами и вокзалами. Обучена методам реанимации оперативная служба Министерства чрезвычайных ситуаций. Этого, безусловно, недостаточно.

Но, заявляю совершенно ответственно, что вероятность проведения эффективной реанимации и без дефибриллятора тоже достаточно высока. Имеется масса примеров спасения человеческих жизней без медицинского оборудования и лекарств.

- Один мой знакомый, бывший военный медик, за двадцать лет "на гражданке" спас двух магнитогорцев в состоянии клинической смерти. Но при нынешнем полном отсутствии санитарно-просветительной пропаганды, обучающие методики, так необходимые самым широким массам населения, остаются, как правило, за семью печатями. Вы лично, Иван Иванович, как опытный врач-кардиолог, не могли ли бы поделиться некоторыми профессиональными секретами?

- Охотно. Но должен предупредить, что далеко не всегда в потере сознания нужно видеть клиническую смерть, и, тем более, приступать к реанимационным мероприятиям. Далекому от медицины гражданину надо запомнить три основных признака клинической смерти:

- после потери сознания лицо больного резко бледнеет или приобретает выраженный синюшный или синюшно-багровый оттенок;

- появляется громкое хриплое дыхание (у врачей есть сленговый термин, ассоциирующийся с клинической смертью - "больной захрапел").

Но самым объективным признаком является исчезновение пульса на артериях (проще всего найти пульс на шее, на сонных артериях). Очень часто остановка сердечной деятельности сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

- И что же следует предпринять в описанной ситуации?

- Необходимо приступить к непосредственно реанимационным мероприятиям. Неработающее сердце можно заставить сокращаться посредством компрессии, то есть надавливания на нижнюю часть грудной кости. Этим приемом вы увеличиваете давление внутри груди, выгоняя кровь из сердца в артерии. Когда вы перестаете надавливать, грудная клетка возвращается в нормальную позицию, кровь возвращается из вен и наполняет сердце - таким образом, оно вновь расширяется.

- Извините, Иван Иванович, но нас, неспециалистов, интересует прежде всего не технология, если можно так выразиться, процесса, а техника исполнения.

- Положите пострадавшего на плотную поверхность (можно на пол), встаньте на колени перед ним - рядом с его сердцем. Выпуклой частью ладони надо опереться вдоль грудной кости (в верхней части грудной клетки) таким образом, чтобы пальцы не касались тела. Сверху на ладонь перпендикулярно положить другую ладонь. Ваши плечи должны быть как раз над грудной костью пострадавшего, а руки выпрямлены. Не сгибая выпрямленные руки, надавить вертикально вниз на нижнюю часть грудной кости на 4-5 сантиметров (очень важно правильно расположить ладони, иначе очень высока вероятность перелома ребер). Прекратите сдавливание.

Выполните 15 таких приемов со средней частотой 80 сдавливаний в минуту. Действия спасателя должны быть ритмичными и плавными, а не резкими толчками. Для того, чтобы определить правильную скорость, считайте: один - два - три, один - два - три.

Непрямой массаж сердца необходимо чередовать с искусственным дыханием. Запрокинуть голову, подложить что-то в виде валика под шею (это может быть небольшая сложенная вдвое подушка, свернутое одеяло, пальто, сумка - так, чтобы голова высоко запрокинулась подбородком вверх). Одной рукой зажать пациенту нос, второй контролировать положение головы (чтобы не опускался подбородок) и методом "рот в рот" произвести два глубоких выдоха в больного.

- Каковы признаки восстановления сердечной деятельности?

- Безусловно, это появление пульса на сонных артериях. Пульс может быть редким, неритмичным, слабым. Как только появился пульс, немедленно прекратите наружное сдавливание, но продолжайте процедуру искусственного дыхания "рот в рот" до восстановления самостоятельного дыхания, помогая при необходимости пострадавшему дышать. Обращайте внимание на цвет лица и губ пострадавшего. Цвет улучшается, когда кровь, обогащенная кислородом, начинает циркулировать - восстанавливается кровообращение. Появляется редкое, но самостоятельное дыхание. Больной постепенно приходит в сознание. Теперь нужно срочно вызывать скорую помощь (если этого не сделал кто-то параллельно вашим действиям).

Если пострадавший не дышит, обычный цвет лица меняется на синюшный (цианоз). Если в течение 20-30 минут реанимации признаков восстановления сердечной деятельности нет, реанимационные мероприятия можно прекратить.

- Я хотел бы добавить, что приходилось читать об эпизодах спонтанного восстановления сердечной деятельности без оказания реанимации...

- В таких случаях всегда нужно экстренно обращаться за медицинской помощью. В последующем таким больным часто имплантируются электрические кардиостимуляторы.

3. ПАНАЦЕЯ ОТ ЧУМЫ ХХ ВЕКА?

Статины для атеросклероза являются тем же, чем 100 лет назад был пенициллин для инфекционных болезней

.

Человек и лекарство.

- Вы часто принимаете участие в работе симпозиумов по проблемам атеросклероза. Какие появились новые возможности в борьбе с этой, как ее называют, чумой XX столетия?

- Пограничное между XX и XXI веками десятилетие было ознаменовано революционным прорывом медицинской науки. И сейчас на фармацевтическом рынке всех стран присутствует большое количество лекарств, реально предотвращающих развитие атеросклероза.

Самая распространенная группа препаратов с таким эффектом - статины. "Статины для атеросклероза являются тем же, чем был пенициллин для инфекционных болезней", - утверждают ученые, потому что статистически установлено: применение адекватных доз статинов снижает смертность от инфаркта миокарда и инсульта на 36 и 48 процентов соответственно.

Справка: Наиболее эффективные и популярные представители группы статинов:

- симвастатин (торговые названия - зокор, вазилип, симвакард, симло и др.);

- аторвастатин (торговые названия - липримар, аторис, торвакард, липтонорм и др.);

- розувастатин (крестор) - самый современный и высокоэффективный холестеринснижающий препарат.

"Таблетизация нации".

- Впечатляющие цифры! Получается, что если организовать повсеместный и поголовный прием новых лекарств населением, очень быстро можно будет решить демографическую проблему. Но, кроме шуток, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний как была устрашающе высокой, так такой и осталась, несмотря на громкие достижения медицины. Что же мешает проникновению статинов в каждый дом, как когда-то это удалось с антибиотиками?

- Процесс такого проникновения без всякого негативного оттенка обозначен в профессиональных кругах как "таблетизация нации". Среди причин того, почему он протекает у нас медленно, я бы назвал две главные. Прежде всего, основная часть населения, наверное, из предрассудков, очень неохотно принимает какие-либо лекарства с профилактической целью, т.е. при хорошем самочувствии. Тем более что статины не влияют напрямую на качество жизни, а только на медицинский прогноз. Во-вторых, эти лекарства дороги...

- Вот здесь-то и следует искать истоки проблемы!

- Но здоровье-то дороже, как гласит старый анекдот. Для того, чтобы побудить больных людей принимать профилактические препараты, нужна эффективная медицинская пропаганда. Необходимо постоянно напоминать о коварном, незаметном течении атеросклероза. И это нужно делать постоянно, всюду и везде, начиная со средней школы.

- Я прошу прощения, но считаю, что подобные вопросы решаются на государственном уровне. Ведь и дороговизну статинов можно в необходимой мере компенсировать путем льготного обеспечения?

- Скажу больше: некоторые представители этой группы препаратов уже входят в перечень бесплатных лекарств для инвалидов и больных, перенесших инфаркт миокарда. К тому же, в последние годы значительно уменьшилась цена этих лекарств. Еще недавно стоимость одной упаковки была от одной до полутора тысяч рублей. Ныне "работающие" статины можно купить за 250-300 рублей.

Степень риска.

- Но хотел бы вернуться к вопросу эффективности медицинской пропаганды, ведь простым глазом видно, что зачастую профилактика заболеваний имеет, мягко говоря, однобокую направленность. Традиционно на телевидении и в прессе активно обсуждаются проблемы ВИЧ, сифилиса. В последнее время мы только и слышим о птичьем гриппе, который в нашей стране, например, вообще не зарегистрирован.

- И, наверное, это правильно, проблема не замалчивается. Вы верно отмечаете роль в этом деле СМИ, но не следует обходить вниманием и роль первичного поликлинического звена. В конце концов, мы, похоже, говорим об одном и том же, не правда ли - легче заниматься профилактикой болезни, чем ее лечением?

- Любое дело характеризуют приоритеты. По всему миру от птичьего гриппа умерло чуть более полутора сотен человек. А, например, гипертонической болезнью, которая лежит в основе развития инфарктов и инсультов, только в нашей стране страдают 40 млн. жителей. Смертность от сердечно-сосудистых катастроф составляет 1 млн. 300 тыс. человек ежегодно! Неужели эта колоссальная разница не показывает, чем нужно заниматься в первую очередь? И, самое главное, теперь имеется радикальное, при всей своей простоте и доступности, средство решения этой проблемы - люди с риском развития сердечно-сосудистых осложнений должны принимать статины.

- А как конкретному среднему россиянину выяснить наличие в его организме такого риска?

- Возраст, пол, содержание холестерина в крови, уровень артериального давления и курение - вот основные факторы, которые учитываются при определении (стратификации) риска развития инфаркта или инсульта. Установить его степень обязан уметь любой врач.

- Какова степень риска повторной катастрофы у человека, уже перенесшего эти болезни?

- Если эти болезни удалось пережить, то и ничего определять кроме дозы статинов и подбора других обязательных лекарств не нужно (современная терапия заболеваний сердечно-сосудистой системы предполагает прием, как минимум, двух-трех препаратов).

О чем говорит практика.

- В медицинской практике не принято давать рекомендации, не видя больного. Но назначение статинов является настолько безопасными оправданным, что можно смело дать рекомендации людям с высоким риском сердечно-сосудистой смертности даже при таком условии. То есть для больных, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, предынфарктное состояние, страдающих сахарным диабетом особенно в сочетании с гипертонической болезнью, ожирением и курением.

По данным последних эпидемиологических исследований в настоящее время в России две третьих врачей стали назначать статины. Это большое достижение. Еще несколько лет назад этот показатель был на уровне 5 процентов. Но, к сожалению, достигается необходимый терапевтический эффект только у 40 процентов больных. Причина в низкой дозе препарата.

Статины не достаточно просто назначить, а необходимо проконтролировать их действие по контрольным лабораторным пробам, и постепенно увеличивать дозу до достижения нижеобозначенных норм. Итак, доза симвастатина должна быть не менее 40 мг в сутки, доза аторвастатина - не менее 20 мг в сутки. Прием должен быть однократным - во время ужина. Все сердечно-сосудистые препараты, в том числе статины, принимаются не курсами, а постоянно. Вероятность развития побочных эффектов по сравнению, например, с аспирином, который в настоящее время принимают все сердечники, в 240 раз меньше, и бывает не более чем в одном проценте случаев. Полностью опровергнуты слухи о влиянии статинов на развитие злокачественных образований.

Непременно должны принимать статины больные, перенесшие операцию на сердечных артериях (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование коронарных артерий) или ожидающие эти вмешательства. Другими словами, во многих клинических ситуациях нынче даже не нужно определять уровень холестерина, а достаточно знать диагноз, чтобы назначить нормализующее липидный обмен лекарство.

После инфаркта - омакор.

- Стоп! Новое в нашей сегодняшней беседе понятие - липидный обмен...

- Каждый здоровый взрослый человек должен хоть раз в жизни сдать анализ крови на липидный обмен. Но если у вас часто повышается артериальное давление, вы курите или страдаете сахарным диабетом, то за динамикой липидного обмена нужно следить всю жизнь.

Улучшить показатели липидного обмена можно с помощью недавно появившегося на фармацевтическом рынке "доказанного" препарата омакор, содержащего омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в чистом виде. Особенно этот препарат показан для больных, перенесших инфаркт миокарда, так как он не только снижает уровень холестерина, но и препятствует развитию внезапной смерти. Как ни странно, препарат обладает антиаритмической эффективностью (именно фатальные нарушения сердечного ритма являются основной причиной внезапной смерти).

Практикой доказано, что некоторые статины не только тормозят развитие атеросклероза, но и приводят к его регрессу, то есть к уменьшению размеров атеросклеротических бляшек.

Безусловно, максимального эффекта можно достичь, когда лечение статинами сочетается с диетотерапией, повышением физической активности человека и отказом от курения. Курение 1-5 сигарет в сутки увеличивает риск развития инфаркта миокарда на 40 процентов, 20-40 сигарет - на 400-900 процентов! Более того, никотин на 75% нивелирует действие статинов. Делайте выводы сами.

"Хорошие липиды", "плохие липиды".

- Мы можем коснуться вопросов диеты?

- Во-первых, все больные с сердечно-сосудистой патологией должны знать, что эффективность гипохолестериновой диеты составляет не более 5-6 процентов. Холестерин поступает в кровь двумя путями: с продуктами питания, а также образуется непосредственно в печени человека. Резкое ограничение жиров, холестерина в рационе питания ведет к увеличению его образования в печени. Так что бессмысленно стараться исключить холестерин из продуктов, поскольку он все равно синтезируется в организме. Кроме того, на фоне диеты снижаются и "плохие", и "хорошие" липиды. ЛПВП, как известно, вымывают холестерин из бляшек в кровь, то есть необходимо стремиться их повысить. Более того, недостаточность жиров может привести к общему нарушению обмена веществ и как следствие - к развитию других, не менее тяжелых заболеваний. Другими словами, антиатеросклеротическая диета предполагает определенные ограничения, но при этом рацион должен быть разнообразным, а пища вкусной.

Таким образом, людям с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (перенесших инфаркт миокарда, инсульт, предынфарктное состояние, страдающих сахарным диабетом особенно в сочетании с гипертонической болезнью, ожирением и курением) даже самая строгая диета ни в коей мере не заменит статины. Тем ни менее, соблюдать диету необходимо всем, но, в первую очередь, здоровым людям, то есть основной массе населения для первичной профилактики атеросклероза, чтобы на корню пресечь вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимо знать, что главная задача не в том, чтобы исключить из рациона продукты, содержащие холестерин. Главное - обеспечить организм веществами, которые помогут наладить холестериновый обмен и укрепить стенки сосудов. Это вещества, которые помогают выводить холестерин из организма, а также "нейтрализуют" холестерин крови, не позволяя ему откладываться на стенках сосудов, в результате чего он попадает в печень и "пускается в утиль". Овощи и фрукты (свежие и сухие) и различные блюда из них (винегреты, салаты, гарниры, пюре) содержат большое количество пектина, который задерживает всасывание холестерина в кишечнике и способствует секреции желчи. Растительная клетчатка усиливает перистальтику кишок, и излишек холестерина выводится с калом. Сырых овощей и фруктов должно быть в три раза больше термически обработанных продуктов. Желчегонным эффектом обладает и растительное нерафинированное масло, не подвергшееся термической обработке. 1-2 столовых ложки в сутки помогут нормализовать деятельность кишечника и вывести лишний холестерин.

4. С АТЕРОЛСКЛЕРОЗОМ БОРОТЬСЯ МОЖНО И НУЖНО

О весе.

- Каким образом больной может нормализовать свой вес?

- Для этого нужно снизить количество легкоусваеваемых углеводов (сахар, конфеты, печенье, торты и т.п.) и легкоусваеваемых жиров (в первую очередь молочных) и в целом уменьшить калорийность пищи. Рекомендуется принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Ничто так не нарушает обмен веществ в организме, как двухразовое питание: чашка кофе с бутербродом на завтрак и обильный ужин вечером перед телевизором. У меня есть знакомые (один из них, заметим, врач), которые едят один раз в сутки перед сном! Неплохо раз в неделю проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, кефирные, огуречные). Очень эффективным для похудания является раздельное питание. И, конечно, систематические занятия физкультурой и спортом.

К вопросам диеты.

- К животным жирам относят молочный жир, свиное сало, говяжий, бараний, гусиный и другие виды жиров. Наиболее употребителен из них молочный жир - всем нам известное сливочное масло. Оно отличается высокой усваиваемостью и содержит большое количество витаминов А, В, Д, Е. Но в нем велико и содержание холестерина. Все другие перечисленные жиры известны относительно невысоким количеством холестерина, и усваиваемость их зависит от температуры плавления. Жиры, у которых температура плавления выше 37 градусов (свиное сало, говяжий и бараний жиры), усваиваются хуже, чем сливочное масло и птичьи жиры. Независимо от того, сколько в них содержится холестерина, все животные жиры содержат большое количество насыщенных ("плохих") жирных кислот, из которых синтезируется холестерин в организме. Поэтому при заболевании атеросклерозом количество животных жиров в рационе максимально ограничивают.

Насыщенные жиры "прячутся" также во многих продуктах, которые частенько составляют основу нашего питания. В сосисках или, например, вареной колбасе жира вы не увидите, и на первый взгляд они выглядят вполне "диетическими". Но будьте уверены, жира там намного больше, чем белка. В действительности колбасные изделия, сосиски, паштеты и копчености - это сложная многокомпонентная смесь. Чтобы придать ей приятный "натуральный" цвет, ее окрашивают специальными красителями. В любом продукте, сделанном из измельченного мяса, этого самого мяса, как правило, меньше всего. И очень часто изготовитель заменяет натуральное мясо более дешевыми жирами, растительным белком, крахмалом или желатином. Так что если вы действительно хотите отказаться от вредных насыщенных жиров в своем рационе, придется заменять эти продукты настоящим постным мясом и птицей.

И все же при атеросклерозе рекомендуется только ограничить количество холестерина в пище, но не исключать его полностью. Потому что в своем составе жиры содержат ненасыщенные ("полезные") жиры, а также такие важные жироподобные вещества, как лецитин. Лецитин способствует перевариванию, всасыванию и правильному обмену жиров и усиливает желчеотделение. При его недостаточности нарушается обмен холестерина, что ведет к прогрессированию атеросклероза.

Суточная потребность организма человека в лецитине около 5 г. Лецитином богаты печень, икра, мясо кролика, жирная сельдь, орехи (особенно миндаль), нерафинированные растительные масла (особенно соевое), пшеничные отруби, но особенно много его в яичном желтке. В 100 г. говядины, баранины, свинины, мясе кур лецитина около 0,8 г., в большинстве рыб, сыре, сливочном масле - 0,4-0,5 г.

Рыбий жир необходим!

- В настоящее время доказан великолепный лечебный эффект при атеросклерозе омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, которые в большом количестве содержатся в рыбе. Помимо снижения уровня холестерина активизируется иммунная система, улучшаются свойства кожи и волос, а также общее самочувствие. Например, народы Крайнего Севера (чукчи, алеуты, эскимосы) используют рыбий жир и жир морских животных так же широко, как мы растительное и сливочное масло. И, между прочим, не болеют ни рахитом, ни цингой, не страдают ни авитаминозом, ни атеросклерозом. И это притом, что фрукты, овощи и зелень в их рационе отсутствуют! Их потребности в жирах и витаминах полностью обеспечены рыбьим жиром. Многие, наверное, помнят из детства вкус рыбьего жира. Поэтому проще с профилактической целью в рацион питания не менее 2 раз в неделю добавлять жирную рыбу (например, лосось, скумбрия), а для больных с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф прием жирной рыбы должен быть ежедневным.

Белки необходимо употреблять в достаточном количестве (1,5 г на 1 кг массы тела, то есть около 100 г в сутки). При этом 69-70% должно приходиться на долю полноценных животных белков, поэтому в рационе должно присутствовать постное мясо, птица, рыба. Жарить продукты не рекомендуется, пищу лучше готовить в отварном, тушеном, запеченном виде.

Диету следует обогащать витаминами, особенно аскорбиновой кислотой, которая активирует распад холестерина в печени, снижая содержание его в крови. Аскорбиновой кислотой богаты овощи и фрукты, особенно черная смородина, шиповник и их соки и отвары. Должны содержаться в рационе и другие витамины - Е, А в виде каротина, витамины группы В. В большом количестве они содержатся только в сырой растительной пище - зелени, цельных зернах, фруктах и овощах, орехах, семечках.

Во многих продуктах, таких, как творог, яйца, морская рыба, морепродукты, полезные пищевые вещества благоприятно сбалансированы с холестерином. Поэтому, несмотря на то, что в них содержится холестерин, их обязательно надо включать в рацион питания при атеросклерозе.

.

Очень интересной представляется информация об экспонировавшейся в рамкахконгресса "Человек и лекарство" продукции финской фирмы "Benecol". Речь идет не о лекарствах, а о продуктах питания, изготовленных на основе станолов и стеролов, содержащихся в растительных пищевых продуктах. Эти продукты представлены в виде молока, йогуртов, соков, сыров и др.Их основным достоинством является способность снижать уровень ОХ и ЛПНП в крови. Более того, по своим вкусовым качествам они нисколько не уступают коровьим молочным продуктам (на выставке щедро угощали всех желающих).

Извечная проблема диет - есть пищу, которая тебе не нравится или голодать, - самый верный способ заработать невроз и испортить пищеварительную систему. Продукты Benecol решают и эту проблему для любителей молока и его производных. А лечебный эффект появляется уже через 1-2 недели, уровень ОХ и ЛПНП снижается на 13-15%. Само разрешение представить продукцию на крупнейшем медицинском Конгрессе страны является доказательством высокого качества и прохождения всех необходимых научных исследований.

Атеросклероз очень сложная, но решаемая задача. Для ярых противников приема лекарств есть альтернативный путь. Безусловно, здоровый образ жизни, диета, систематические занятии спортом или физкультурой, отказ от курения и нормализация веса являются наиболее естественными методами профилактики атеросклероза. Правда, подчас невозможно справиться с эмоциональными перегрузками, которые тоже являются провоцирующими факторами. Но если вы с профилактическими мероприятиями опоздали, и сформировалась атеросклеротическая болезнь (стенокардия, инфаркт, инсульт, сахарный диабет, аритмия, сердечная недостаточность), которые, к сожалению, самостоятельно никогда не проходят, а могут только прогрессировать, то другого пути продлить свою жизнь, как прием сердечно-сосудистых препаратов нет. В современных лекарствах даже при пожизненном их использовании нет опасных для здоровья и жизни побочных эффектов. Большинство лекарств удобно принимать и они легко переносятся. Прислушивайтесь к советам врачей.

5. "БАНАЛЬНЫЙ" АСПИРИН

- Иван Иванович, как мы знаем, современная медицина, в том числе кардиохирургия, за последние десятилетия достигла огромных успехов в лечении кардиологических заболеваний. Но вот вы предложили темой нашей очередной беседы - банальный аспирин. Между тем, известно, что аспирин оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и болеутоляющее действие, поэтому его широко используют при повышенной температуре, головной боли, невралгиях и при ревматизме...

- Добавлю, что в настоящее время в продаже много различных форм аспирина: например, растворимый в воде, с витамином С, или самый простой и дешевый - ацетилсалициловая кислота, которая есть, пожалуй, в каждой домашней аптечке. Сегодняшняя же наша тема - это аспирин, использующийся в кардиологических целях, где его противовоспалительное, жаропонижающее и болеутоляющее действие не имеют никакого значения.

Вы верно заметили, что стремительно развивается, например, та же кардиохирургия. Хирургические методики широко используются при лечении врожденных и приобретенных пороков сердца. Больных стенокардией и инфарктом миокарда, с нарушениями сердечного ритма и хронической сердечной недостаточностью. Тем ни менее, и в этом нет никакого сомнения, еще долго не потеряют своих лидирующих позиций методы консервативного (медикаментозного) лечения.

- Но в практическом здравоохранении в последние годы появилось и большое количество замечательных высокоэффективных сердечно-сосудистых препаратов. Поэтому среди фармацевтических компаний и существует постоянная конкуренция на стабильно рентабельном рынке лекарственных средств...

- Совершенно с вами согласен. Но многие лекарства по истечении некоторого времени исчезают, оставляя свое место более эффективным препаратам. И, представьте себе, только "банальный", как вы выразились, аспирин, оказался вне конкуренции - возможно, это единственный препарат, который почти в неизменном виде с успехом используется в кардиологии уже более двух десятков лет.

Многочисленные попытки изобретения с 1985 года более эффективных лекарственных средств привели к появлению лишь двух препаратов - это тиклопидин и клопидогрель. Но их стоимость для большинства наших соотечественников совершенно неподъемна. Если упаковку "сердечного" аспирина можно купить за 60-90 рублей, то самые дешевые формы тиклопидина и клопедогреля стоят 500-1300 рублей. Поэтому широкого применения у больных в практическим здравоохранении эти препараты пока не нашли, они чаще используются после оперативных вмешательств на сердечных артериях. А именно с профилактической целью все сердечники во всех странах принимают различные формы аспирина. По статистике аспирин назначается чаще других сердечно-сосудистых препаратов. Он показан практически всем больным с ишемической болезнью сердца, стенокардией и инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма.

- Как всегда - одно лечим, другое калечим! Ведь ни для кого не секрет, что при длительном приеме даже небольших доз аспирина, может появляться раздражающее действие на слизистую желудка вплоть до развития, эрозий, язв и желудочных кровотечений. А кардиологи, насколько мне известно, рекомендуют принимать аспирин пожизненно!

- Почему все так боятся таблеток? Никто никого не заставляет - принимать, не принимать препарат. Дело выбора: хочешь жить - принимай!

- Наверное, придется, прежде, чем рассказать о правилах приема аспирина, объяснить, с какой целью он назначается?

- Напомню, как развивается ишемическая болезнь сердца, стенокардия или, скажем, инфаркт миокарда. Основными причинами развития атеросклероза являются высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови, курение и др. Атеросклеротические бляшки растут в артериях медленно и совершенно бессимптомно. Только когда размеры бляшки достигают более 50-75% просвета артерий, появляются симптомы кислородной недостаточности (ишемии) сердца.

При определенных условиях, начинает давать знать о себе стенокардия. Самый частый и типичный симптом стенокардии - давящие боли за грудиной, появляющиеся во время ходьбы. Боли нередко отдают в левое плечо и шею, а также в область левой лопатки и реже в нижнюю челюсть. Часто приступы сопровождаются чувством онемения левой руки, одышкой. Особенно характерно для стенокардии то, что боли проходят во время отдыха (после прекращения ходьбы).

При сильном стрессе,поверхность бляшки может треснуть и порваться. На раневой поверхности очень быстро начинают слипаться тромбоциты крови, образуется тромб, который полностью закрывает просвет сосуда, и ток крови по этой артерии прекращается. Та часть миокарда, которая кровоснабжалась этой артерией, умирает - происходит инфаркт миокарда. Если это мозговая артерия, происходит инсульт, если почечная - инфаркт почки и т.д.

- И в кардиологии, как я догадываюсь, используются определенные свойства аспирина, то есть способность предотвращать образование тромбов в сосудах?

- Этот дезагрегантный эффект имеет колоссальное значение для предотвращения таких катастроф, как инфаркт миокарда и инсульт. Важно, что для этих целей достаточно небольших доз аспирина. И хотя действие этого препарата, также как и статинов, невозможно оценить субъективно, вероятность развития инфаркта или инсульта уменьшается на 30-40%. Эффективность препарата можно выразить и более наглядно: из десяти больных троим-четверым аспирин спасает жизнь.

- Под какими торговыми марками фигурирует "сердечный" аспирин?

- В аптеках города его можно приобрести как кардиомагнил и тромбо АСС. В настоящее время это наиболее распространенные и эффективные формы названного лекарства. От обычного аспирина (ацетилсалициловой кислоты) эти препаратыиотличаются значительно меньшей дозой. В одной таблетке ацетилсалициловой кислоты 500 миллиграммов, а в "сердечных" аспиринах 50-150 миллиграммов.

- Таким образом выходит, что при приеме "сердечных" форм аспирина раздражающее действие препарата значительно уменьшается. Но если все же желудок дает о себе знать - боли, изжога после приема сердечно-сосудистых препаратов, следует ли пациентам "грешить" на аспирин в любых его модификациях?

- Разумеется, ничего нельзя исключать, особенно, если речь идет об обычной ацетилсалициловой кислоте. Все остальные сердечные лекарства побочными эффектами практически не обладают. А если желудок болит и без аспирина, то скорее всего дело не в лекарствах, а в самом желудке. При подобных жалобах возникает вопрос о целесообразности проведения фиброгастроскопии ("японки") и назначения соответствующей терапии.

Часть 2 (2009 год). 120/80 мм рт.ст.

Мы вынесли в заголовок нашего повествования, отчего он запестрил цифрами, известное каждому школьнику сочетание символов, потому что ниже оно, в характеристиках артериального кровяного давления человека, используется в тех или иных вариациях десятки раз.

Гипертоническая болезнь, в научной литературе чаще обозначаемая как артериальная гипертония, является самым распространенным хроническим заболеванием в мире. Каждый четвертый человек - всего около одного миллиарда взрослых людей - имеют повышенное артериальное давление. К сожалению, количество больных неуклонно растет - недаром признано, что при существующих методах медицинской и информационной помощи к 2025 году уже каждый третий человек на нашей планете будет мучиться от проявлений артериальной гипертонии.

1. Цифры и факты

- Иван Иванович! Вы так виртуозно владеете аббревиатурой специальных терминов, что представляется необходимым в интересах читателей, хотя бы при первом употреблении ее, давать рядом расшифровку. Теперь, по существу вопроса: еще совсем недавно, во второй половине ХХ века, было прочным мнение, будто смерть от остановки сердца - удел в основном пожилых людей. Но ныне ситуация, кажется, решительно меняется. Погибнуть от внезапной остановки сердца может даже внешне совершенно здоровый, полный жизненных сил и энергии, далеко не старый еще человек. Если можно, я начну с рассказа об одном, на мой взгляд, типичном случае. Владелец небольшого, но успешного предприятия свое детище поднял буквально на пустом месте - только за счет присущих ему энтузиазма, предприимчивости, умения маневрировать имеющимися ресурсами. Подолгу засиживался в офисе, не придерживался режима питания и отдыха. Курил сигарету за сигаретой, даже в безобидном споре не в меру горячился - краснел лицом и шеей. В последние полгода иногда хватался за сердце, прикладывал руку к виску, где нервно пульсировала жилка. В глазах мельтешили "мушки". Предприниматель жаловался на нестерпимую - до тошноты - головную боль, но на предложения обратиться к врачу реагировал решительным отказом, заедая анальгином и но-шпой гипертонический криз. И однажды утром он потерял речь, не был в силах подняться на ноги из-за стремительно развившегося, опасного, непредсказуемого во всех отношениях инсульта.

Я мог бы привести и другие примеры из своего близкого окружения, охватывающего широкий круг профессий и должностей на различных предприятиях и в организациях города, однако хотелось бы из уст признанного специалиста услышать опровержение моих, наверное, в большой мере эмоционально окрашенных наблюдений.

- Трудно опровергнуть очевидное. Сам ритм современного бытия способствует повышению риска смерти от остановки сердца. В этом смысле мне тоже долго примеры искать не требуется: все мы под Богом ходим.

- Умные люди говорят: "На Бога надейся, а сам не плошай!" Вы часто бываете на различных научных совещаниях и симпозиумах, в работе которых принимают участие светила отечественной кардиологии. Как ими оцениваются сегодняшнее состояние и практические возможности, а также потенциалы этой отрасли медицинской науки?

- Современная наука не отрицает, что именно артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих чрезвычайно высокую смертность в нашей стране. Основными причинами такой картины являются:

- длительный период бессимптомного течения заболевания;

- недостаточная санитарно-просветительная работа;

- низкие медицинская грамотность населения и приверженность к лечению, плохая информированность о заболевании;

- низкий уровень благосостояния основной массы населения и дороговизна современных гипотензивных препаратов;

- низкий уровень материального состояния, недостаточное количество и низкий профессионализм медицинских работников.

- Получается, что только качественная диагностика и последующие меры профилактики в значительной мере помогут снизить риск заболевания?

- В РФ почти 40% взрослого населения имеет повышенный уровень артериального давления (АД). Причем, на постоянном врачебном учете находятся всего лишь около 6 миллионов человек и только 7% из них получают эффективное лечение. Многие "начинающие" гипертоники, страдающие головными болями, головокружениями, приступами слабости и прогрессирующим снижением работоспособности, не догадываются об их причине. А большинству людей в расцвете лет даже не приходит в голову, что у них может быть гипертония, которую у нас привычно считают болезнью пенсионеров.

- Но ведь за последние четверть века - без устали бьют тревогу все СМИ - этот недуг резко помолодел. Если когда-то кровяное давление у мужчин начинало пошаливать после 35-40 лет, то сейчас оно далеко от идеала даже у тех, кому едва исполнилось 28-30 лет.

- Более того, показатели смертности от заболеваний сердца у 20-25-летних юношей, по официальным данным, достигли 80%-го прироста. По неутешительному прогнозу ведущего кардиолога России, академика Евгения Ивановича Чазова, вылечивавшего в свое время неизлечимых по причине старости советских вождей, при существующем положении всего через три десятилетия российские школы опустеют- "производить" детей будет некому...

- Между тем, есть и немало примеров того, когда люди спокойно живут и работают с артериальным давлением 140/90 - 160/100 мм рт.ст., и не догадываются о том, что в их организме зреет опасная болезнь. А многие пожилые люди считают, что для их возраста это нормальные показатели.

- В большинстве случаев артериальное давление растет постепенно, в течение месяцев и лет. Благодаря этому организм находит возможность адаптироваться к повышенным нагрузкам на сердце и сосуды. Субъективно человек может не испытывать никаких неприятных ощущений. Например, бывает очень трудно убедить людей с 20-30-летним "стажем" АГ в необходимости добиться уровня АД ниже 140/90 мм рт.ст. - именно такие показатели являются максимально допустимыми для любого человека.

Много лет врачи борются с прочно устоявшимся в быту термином "рабочее АД". Гипертоники так часто называют показатели АД, при которых самочувствие вроде бы сносное, и, следовательно, легче легкого убаюкать себя. Но за цифрами 150/80-190/110 мм рт.ст. чаще всего и кроется опасная черта. Хорошее самочувствие притупляет осторожность, понимание и желание лечиться. В отсутствии симптомов и проявляется коварство гипертонии. Каждый должен осознать, что первым явственным симптомом для больного АГ может оказаться инфаркт, инсульт и даже смерть.

- От медиков часто приходится слышать фразу: чем выше АД и чаще пульс, тем короче жизнь.

- Это не фраза. Это истина. Трудно догадаться, насколько далеко медицинская наука шагнет завтра, но на сегодняшний день ни у кого не возникает сомнений то, что только измерение АД, совсем простой и доступный метод, может дать объективную оценку физического состояния человека, составить для него достаточно определенный жизненный прогноз. В каждой, даже молодой, семье должен иметься тонометр - прибор для измерения АД. Все люди должны научиться пользоваться им, и с возрастом брать его в руки все чаще.

- И какие предельные цифры на шкале тонометра могут удовлетворить и врача, и пациента?

- Вне зависимости от возраста человека и длительности заболевания гипертонией АД должно быть ниже 140/90 мм рт.ст.

2. О физических нагрузках

- Извините за совершенно дилетантский вопрос: откуда у человека берется гипертония?"

- К сожалению, основные причины роста АГ до сих пор неизвестны. Иначе, наверное, обнаружились бы более эффективные методы борьбы с этой болезнью. Хорошо изучены факторы риска развития ГБ. Это эмоциональные и физические перегрузки, недостаточный отдых и сон, лишний вес, злоупотребления алкоголем, курение, наличие АГ у родителей. Из выше перечисленных причин мы не можем изменить только своих родителей. А значит, основные возможности для профилактики и лечения АГ в наших руках.

- Можно ли справиться с гипертонией без лекарств?

- Основные методы борьбы с недугом на ранних стадиях - это регулярные аэробные физические нагрузки, если хотите, закаливание вегетативной нервной системы. Именно нарушения на этом уровне являются первопричиной сужения артерий. Что бы было понятно, поясню. В человеческом организме есть два вида нервных систем - центральная, это наши мысли и действия, и вегетативная нервная система, которая следит за правильным функционированием всех органов и тканей и работает независимо от нас. Ее еще называют автономной. Это звено нервной системы отвечает за адекватность работы человеческого организма в различных внешних и внутренних условиях. Наиболее наглядный пример воздействия автономной системы - это повышение АД и частоты сердечных сокращений во время физических нагрузок и снижение этих показателей во время сна. Тренировка тонуса артерий с помощью грамотной систематизации физических нагрузок приводит не только к постепенной стабилизации АД, но и к снижению веса и улучшению общего самочувствия. Итак, всероссийское научное общество кардиологов рекомендует заниматься, например, на кардиотренажерах 3-4 раза в неделю по 40 минут.

- В настоящее время в спортивных магазинах имеется большой выбор разнообразных тренажеров - беговые дорожки, велоэргометры, имитаторы, гребли, ходьбы на лыжах и так далее. Какой агрегат из этого ряда лучше выбрать?

- Скорее всего, никакой. Статистика показывает, что желающим поправить свое здоровье с помощью спорта, легче добиться реального результата в спортзалах, чем дома. Домашние тренажеры, как правило, используются первые 2-3 месяца, а то и меньше, а затем простаивают. Дома войти в спортивный режим гораздо сложнее, и первый пыл в большинстве случаев быстро угасает. Другое дело в зале, где всегда получишь поддержку инструктора. И где гораздо выше мотивация: во-первых, ты заплатил, и будешь заниматься, даже если не хочется, во-вторых, в коллективе сама собой создается атмосфера, когда чисто психологически трудно усидеть. В-третьих, очень быстро привыкаешь к эндорфинам - гормонам счастья, которые вырабатываются в организмепосле тренировки и значительно улучшают общее самочувствие, поднимают настроение. Иногда так сложно заставить себя идти в спортзал после тяжелого рабочего дня. Но как горд ты за себя и свою силу воли после тренировки, а, главное, усталости как не бывало. Появляется желание работать, развиваться, новые мысли и решения приходят сами собой.

Также нормализуется сон - спишь "как убитый". Хорошо известно - чем крепче сон, тем лучше отдыхает и восстанавливается организм, и в первую очередь, сердечно-сосудистая система. Значительно улучшается аппетит. При этом все, что ты съел, не откладывается в подкожно-жировой клетчатке, а бесследно "сгорает" в голодных мышцах. Уходит депрессия, тревога, тебе все нравится. В спортзале появляются новые знакомые, друзья, новые общения, а нередко и романы.

Огромную роль играет инструктор. Прежде, чем начать занятия необходимо обязательно проинформировать его, о ваших проблемах со здоровьем. К тому же, опытный инструктор обязан сам уточнять подобные вопросы, знакомясь с новыми клиентами. Режим роста нагрузок должен быть очень осторожным и постепенным, чтобы не навредить. Если на первой тренировке поднять штангу в 100 кг (а многие новички так и делают), это может оказаться попросту опасным. Такие нагрузки называются анаэробными и противопоказаны, если у вас повышается АД. К ним можно будет вернуться через пол годика после того, как втянешься в спортивный режим, и АД стабилизируется на нормальном уровне. Максимального эффекта, на мой взгляд, удается добиться в клубах, где все друг друга знают. Как, например, в нашем городе фитнес-центр "Сальве". Его руководитель Галина Ясько уделяет большое внимание психологическому комфорту в своих залах и профессионализму инструкторов. Члены клуба не только занимаются спортом, но активно общаются за городом, отмечают праздники, проводят соревнования, занимаются благотворительностью. В таких центрах лечишь не только сосуды и делаешь тело красивым, но и отдыхаешь душой.

Другими словами необходим переход на здоровый образ жизни. В противном случае, организм привыкает к патологическому состоянию, и постепенно симптомы повышения АД стираются или вообще исчезают. Бдительность человека снижается. И, к сожалению, чаще всего АГ развивается настолько медленно и постепенно, что совсем никаких симптомов может не быть даже в начальной стадии заболевания.

- Каков механизм повышения артериального давления?

- Вне сомнения, патогенез болезни изучен основательно. В человеческом организме имеются два основных вида сосудов: артерии, приносящие кровь к органам и тканям, и вены - уносящие "переработанную" кровь к сердцу. В сосудистой стенке артерии имеется мышечный слой, который, в зависимости от своего тонуса, изменяет её диаметр. Далее дело происходит почти в соответствии с принципами механики: объем перекачиваемой по сосудам крови одинаковый, поэтому, чем диаметр меньше, тем АД выше, и наоборот - чем больше диаметр артерии, тем АД ниже. Поэтому большинство лекарств, используемых при лечении гипертонии, направлено на расслабление - дилатацию - артерий. Состояние, тонус мышечного слоя артерий регулируется вегетативной нервной системой, так называемым сосудо-двигательным центром. При гипертонической болезни из этого центра постоянно идет патологическая импульсация. Организм находится в напряжении, как бы, в ожидании опасности - артерии сужены, давление в них повышено.

- Нельзя ли поподробнее, доктор, о причинах колебания артериального давления? В частности, проясните ситуацию с так называемыми гипотониками.

- Начну со второй части вопроса. Некоторые люди - чаще это молодые стройные девушки - в норме имеют пониженное АД. Это гипотоники, для них нормальным можно считать давление 90/60 - 110/70 мм рт.ст. Названные цифры - это физиологическая норма, и ни в коей мере не нужно стремиться к повышению этих показателей. У гипотоников часто даже небольшое повышение АД, например до 130/90 мм рт.ст., может сопровождаться значительным ухудшением самочувствия вплоть до развития гипертонического криза.

Вернемся к гипертонии. Имеется множество факторов, влияющих на величину артериального давления. Прежде всего, не должно волновать повышение АД при физических и эмоциональных нагрузках, и снижение его во время отдыха. Современные методы суточного мониторирования АД показывают, что у здоровых людей во время сна АД снижается до 90/60 мм рт.ст., а при нагрузках нормой может быть повышение давления до 180/110 мм рт.ст. Ориентироваться же необходимо на АД в покое. Оно должно быть не более 140/90 мм рт.ст.

Во-вторых, существует заблуждение о стабильности АД. Большинство людей, следящих за своим давлением, напрасно переживают из-за незначительных колебаний. Хорошо известно, что АД меняется на протяжении суток в зависимости от биоритмов человека и времени суток. Колебания на 10-30 мм рт.ст. вполне могут иметь место. В утренние часы, после пробуждения, АД максимально высокое.

- Извините, доктор, именно в утренние часы чаще всего у больных наблюдаются инфаркты миокарда и инсульты...

- Да, случается и так. Однако, после утреннего повышения, как правило, происходит быстрое снижение давления, но днем, во время работы, АД вновь повышается. Оно снижается вечером, в период домашнего отдыха, и достигает минимально допустимых показателей во время ночного сна. Таким образом, колебания АД в течение суток от 90/60 до 140/90 мм рт.ст., если человек чувствуете себя нормально, не должны становиться поводом для беспокойства.

В-третьих, величина АД у многих людей, особенно не избежавших сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонической болезни, стенокардии, перенесших инфаркт миокарда, зависит от погоды. Наше АД может меняться от величины атмосферного давления, особенно если оно выше стандартного. Я рекомендую всем даже здоровым гражданам после 40 лет приобрести барометр. Во время магнитных бурь необходимо увеличивать дозу принимаемых от давления лекарств.

Уровень АД может зависеть, особенно у страдающих патологией легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), а также у злостных курильщиков, от влажности, выпадения осадков. Хорошо известна зависимость АД от резких перепадов температуры. Например, одним из типичных признаков стенокардии является появление давящих болей за грудиной при выходе из теплого помещения на холодный воздух. В этот момент происходит резкое повышение давления, что и провоцирует приступ стенокардии. Те, кто страдают гипертонией, хорошо знают, как тяжело переносится жаркая погода, особенно более 30 градусов. Наиболее часто изменения погоды происходят осенью и весной, поэтому ГБ имеет сезонные обострения. А самыми "тяжелыми" считаются октябрь и ноябрь.

- Пресса сообщает об участившихся случаях оказания реанимационных мероприятий пассажирам воздушных судов на взлете и посадке. Хорошо, если в самолете окажется врач...

- Больным гипертонической болезнью следует осторожно относиться к перелетам на самолете, потому, что во время взлета атмосферное давление резко скачет.

3. Спасибо женщине

- Есть ли особенности проявления повышенного артериального давления у женщин?

- По последним данным, оглашенным на Национальном конгрессе кардиологов (октябрь 2008 года, Москва), в России АГ встречается у 40.4% женщин и 37.2% у мужчин, что, по-видимому, связано с эмоциональными особенностями прекрасной половины человечества. К сожалению, АГ нередко начинается во время беременности и переходит в хроническое течение после родов. Известно, что именно в предродовой период у женщин наиболее ранима и лабильная нервная система. АГ в этот период очень опасна для будущей матери и плода. В настоящее время этот вопрос хорошо изучен. Найдены безопасные для будущей мамы и плода гипотензивные препараты. Крайне важно с их помощью держать под контролем ход опасного недуга.

Иногда гипертоническая болезнь начинается с эпизодического повышения АД во время стрессовых ситуаций, эмоциональных нагрузок или по другим причинам (переутомление, тяжелая болезнь, перемена погоды). Такая АГ называется ситуационной. Основное время показатели АД в норме. Но гипертоническая реакция появляется все чаще и чаще, а провоцирующие причины становятся все проще. И если во время не разобраться с причинами повышения АД, то болезнь становится хронической.

Женщинам, использующим гормональные противозачаточные средства, необходимо знать, что длительный прием этих препаратов может провоцировать повышение АД. Часто АГ начинает развиваться при наступлении климакса. При этом повышение АД может быть самым первым симптомом, когда еще нет нарушений менструального цикла, и каких-либо других проявлений. К сожалению, как правило, это длительный процесс, протекающий на протяжении нескольких лет. АД становится нестабильным практически у всех женщин в переходном возрасте из-за происходящих гормональных перестроек. И часто все закачивается развитием гипертонической болезни. Поэтом очень важно в этот непростой период не запустить болезнь, четко контролировать свое АД с помощью кардиолога и гинеколога-эндокринолога. Часто эффективными в таких ситуациях являются такие препараты, как моэкс (фирма "Шварц Фарма", Германия) и локрен (фирма "Санофи", Франция).

Больные, страдающие тяжелыми формами патологии позвоночника или суставов, часто принимают лекарства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (наиболее популярные: найз, диклофенак, ортофен) должны знать, что эти препараты также могут провоцировать АГ.

- Зато, как известно, у женщин приверженность к лечению выше, чем у мужчин.

- Да, самоотверженность и ответственность наших женщин не могут не вызывать уважения. Тем более, что во многих семьях жены полностью переложили на себя соблюдение графика приема лекарств их мужьями. Однако не всегда это оправдано: когда встречаешься с таким пациентом, он обычно не может внятно назвать даже названия принимаемых им препаратов, чем подчас ставит в тупик врача.

Еще актуальнее такая проблема, когда дело касается людей старческого возраста. Их дети должны позаботиться о том, чтобы у родителей при себе всегда, в любых условиях, дома, в гостях или на улице, был список принимаемых медицинских препаратов с названиями, дозами и кратностью приема, а также показатели АД. Когда такой пациент попадает в экстренную медицинскую ситуацию, доктору легче решить, как оказать ему помощь.

- Понятно, что показатели артериального давления, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением при диагностике и контроле эффективности лечения гипертонии. Между тем, принято считать, что величина артериального давления, равная, скажем, 140/90 мм рт.ст., но показанная на приеме у врача, соответствует примерно 130-135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Насколько это верно?

- Да, это для большинства случаев справедливо. Я, лично, считаю, что сказываются, прежде всего, отсутствие нормальных условий, чтобы попасть спокойно к врачу (очередь и скандалы в коридорах поликлиник). Во-вторых, элементарное волнение в кабинете врача. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт.ст.

К сожалению, большинство пациентов обращаются за медицинской помощью, когда развиваются осложнения. Резкое повышение АД, так называемые гипертонические кризы могут спровоцировать нарушения сердечного ритма, инсульт, инфаркт миокарда, отек легких. Только самостоятельно контролируя АД, можно вовремя выявить болезнь, и избежать жизнеопасных осложнений. Поэтому так важна эффективная санитарно-просветительная работа с населением, которая требует решения на государственном уровне и должна финансирования из бюджета.

- Какие тонометры лучше использовать в быту?

- Вопрос о тонометрах требует расширенного ответа. В настоящее время широкое распространение получили электронные тонометры. Действительно, практика показывает, что точность измерения ими несколько уступает обычным тонометрам, измеряющим АД с помощью фонендоскопа и метода Короткова. Особенно это касается приборов, измеряющих АД на запястье и на пальцах кисти. Российское общество кардиологов не рекомендует их применять. Но электронные тонометры с манжеткой на плече использовать можно и нужно. Простота и удобство применения, дополнительное указание частоты сердечных сокращений (ЧСС) позволило достичь более широкого распространения этого метода самоконтроля у населения. При этом ЧСС определяется всегда точно. А неточности измерения АД минимальны, и средние показатели вполне объективно указывают на наличие или отсутствие АГ и эффективность проводимого лечения.

4. Лекарства и дозы приема

- Насколько справедлива распространенная сентенция: "Важно не лекарство, а его доза"? Как правильно подобрать лечение от гипертонии?

- Это как раз тот вопрос, над которым ломает голову врач. Поэтому пациент должен четко понимать, что хорошее лекарство, индивидуально подобранное для него, не то, которое по стоимости очень дорогое, а то, которое помогает. Другими словами, одни и те же препараты на разных людей могут влиять по-разному. Но, прежде чем сказать, что это лекарство для вас не эффективно, его нужно принимать в правильной дозе. У любого медицинского препарата доза может быть недостаточной, терапевтической и токсической.

Недостаточной дозой лекарств очень часто грешат врачи амбулаторного звена. Участковые доктора, назначают "правильные" препараты в микродозах, опасаясь побочных эффектов и осложнений и прикрываясь лозунгом "не навреди". В итоге, например, АД было 170/90 мм рт.ст., а на фоне лечения стало 160/90 мм р.ст. Пациенту не лучше, не хуже. Особенно, если вспомнить, что часто АГ протекает бессимптомно. Но врач лечение назначил, какие-то таблетки жена дает регулярно. С формальной точки зрения - все нормально. А на самом деле... толку мало, сердце и сосуды быстро изнашиваются, а главное, человек не застрахован от инсульта и инфаркта. Врач, всегда рискует, назначая лечение. Никогда на сто процентов не знаешь как то или иное лекарство подействует на данного пациента. Никто не застрахован от аллергической реакции. Но есть понятие оправданного риска. Оно основано на знаниях и опыте врача и искреннем желании помочь больному человеку.

Терапевтической называется доза, когда мы добиваемся желаемого результата без отрицательных последствий. Эффективная дозировка так же, как и сам препарат, подбирается индивидуально, и в этом мастерство врача. Те, кто принимают лекарства от давления (получают гипотензивную терапию), знают, что один и тот же препарат продается в разных дозах. Например, один из распространенных на сегодня препаратов диротон можно увидеть на аптечных прилавках в дозах 5, 10 и 20 мг.), энап - 5, 10 и 20 мг, эгилок - 25, 50 и 100 мг и так далее.

Сравнивать дозы различных препаратов между собой не имеет смысла. Например, нельзя заменять диротон 5 мг на энап 5 мг. Эффекты будут разыми. Всегда при покупке лекарств уточняйте дозу. Если в продаже нет дозы, прописанной врачом, то можно самому ее достичь, меняя количество таблеток. Например, назначен диротон 10 мг. 1 таблетка утром. А у вас диротон по 5 мг. Значит нужно принять 2 таблетки. При этом необходимо знать, что выгоднее покупать максимальные дозы препарата, когда, таблетку нужно делить пополам или на четвертинки. На первый взгляд, упаковка с большей дозой будет стоить дороже, но ее хватит не на один, а на 2 или 4 месяца, что в итоге будет дешевле. Конечно, трудно поделить на равные части таблетки маленького размера, и доза в половинках или четвертинках будет отличаться, что не желательно. Также необходимо знать, что если на таблетке нет риски, (полоски, разделяющей таблетку пополам или на четыре части), то ее ломать нельзя. В настоящее время много таких лекарств, действие которых после "поломки" существенно меняется.

В последнее время все более популярными становятся комбинированные формы лекарственных средств, когда в одной таблетке может быть сразу 2 препарата - "два в одном". Почему это удобно? Во-первых, на сегодняшний день четко известно, что одним препаратом можно эффективно лечить только начальные формы гипертонии. Но, к сожалению, абсолютное большинство больных АГ на начальных стадиях болезни за медицинской помощью не обращаются в связи с вышесказанными особенностями течения данного заболевания. И это плохо, потому что на раннем этапе любое заболевание всегда лечить проще. Поэтому чаще всего мы начинаем лечить гипертонию с назначения двух, а то и трех лекарств с различными механизмами снижения АД (препараты из разных групп), что гораздо эффективнее. Но, во-первых, прием большого количества таблеток людей сразу пугает - "одно лечишь, другое калечишь", "посажу желудок и печень", "пью таблетки горстями" и так далее. Во-вторых, когда человек пользуется лекарством из одной упаковки всегда легче добиться регулярного, беспрерывного приема лекарств, что очень важно для достижения стабильного эффекта. А в медицинской практике это называется добиться хорошей приверженности к лечению. При покупке комбинированного препарата на рецепте или в рекомендациях (например, в эпикризе при выписке из больницы) доза врачом может быть не указана, так как чаще всего они уже четко зафиксированы торговым названием препарата. Но их всегда можно увидеть в аннотации или на упаковке, Кстати, мелким шрифтом под торговым названием всегда написаны международное название препарата (оно всегда единое). Например, один из наиболее сильных гипотензивных препаратов ко-ренитек (торговое название), состоит из 20 мг. эналаприла малеата (международное название) и 12,5 мг. гидрохлортиазида (международное название).

За комбинированными препаратами будущее. Уже сейчас появляются лекарства с тремя составляющими. А для большинства сердечно-сосудистых больных, у которых АГ сочетается со стенокардией и сердечной недостаточностью, всерьез поговаривают о полипилюле из четырех-пяти составляющих.

Токсическая доза - это "перебор", и часто очень опасно, особенно, когда речь идет о сердечно-сосудистых препаратах. Одними из наиболее тяжелых осложнений передозировки являются резкое снижение АД и сердечного ритма вплоть до остановки сердца. Совсем недавно мы излечили пациента, который поступал в тяжелейшем шоковом состоянии с АД 60/40 мм рт.ст. и пульсом 48 уд/мин. (норма 60-80 уд/мин.) после попытки самостоятельного купирования гипертонического криза. А точнее, в этом ему активно помогли любимая жена и теща, естественно не имеющие медицинского образования. В течение часа он принял 3 таблетки энапа по 10 мг, 2 таблетки раунатина и одну таблетку адельфана. Не дожидаясь начала действия этих лекарств (они действительно снижают АД), каждые 10 минут ему давали таблетку за таблеткой, искренне переживая за дорогого кормильца и тщательно измеряя давление. Если бы родственники знали, что действие медикаментов начинается только через 15-20 минут, а максимальный эффект развивается через 30-60 минут, то, наверное, никакого шока бы не было. А так, наш "герой" через 1,5 часа при попытке встать с кровати потерял сознание от низкого давления, упал, разбив себе лицо. Лишь активные мероприятия скорой помощи позволили избежать катастрофы.

- Очень болезненны сегодня в нашем городе проблемы дополнительного лекарственного обеспечения...

- Механизм, который заложен в основу системы льготного обеспечения лекарствами, очень сложен и на деле не способен регулярно и в достаточной степени обеспечивать граждан необходимыми препаратами. И это не городская, а государственная проблема, которую отечественная медицина уже проходила, но, к сожалению, на своих ошибках мы не учимся. Итак, вот, что происходит на практике. Врачи поликлиник, чтобы избежать конфликтной ситуации с "льготниками", бесплатно могут выписать только те лекарства, которые в настоящее время имеются в данной аптеке (не в любой можно приобрести бесплатные лекарства). Поэтому, во-первых, врач, назначая лечение, больше ориентируется на перечень лекарств в данной аптеке, чем на свою квалификацию и опыт. Во-вторых, и уже назначенного в соответствии с перечнем лекарства может не оказаться в аптеке по простой причине, что оно по разным причинам закончилось. И тогда скандал, жалоба в горздрав, на которую необходимо ответить наказанием медиков.

Поэтому на практике часто предлагают заменители - препараты с одинаковым международным, но разными торговыми названиями. Так разрешено существующим положением. И здесь появляются серьезные проблемы. Предлагаемые замены, мягко говоря, не всегда равноценны. Например, качественный американский эналаприлата малеат (на рецептах выписываются международные названия) под торговым названием ренитек стоит 130-140 рублей за 30 таблеток, но вам могут предложить взамен отечественный эналаприл за 5-9 рублей. Скажите, какого качества будет названное лекарство?

Но это еще не самый худший вариант. Зачастую в качестве альтернативы предлагаются препараты с другими международными названиями, но, с приблизительно одинаковым механизмом действия. И это тем более недопустимо, что различия они имеют очень заметные - разные дозы, другая продолжительность действия, а соответственно кратность приема, разное действие на людей с сопутствующей патологией (например, легочной системы, печени, почек). Поэтому если вы пришли с рекомендациями от специалиста к участковому врачу для того, чтобы выписать бесплатный рецепт, не торопитесь соглашаться на замену. Лучше согласовать этот вопрос со специалистом. А проще, как мне кажется, инвалидам по болезни брать денежную компенсацию, и покупать рекомендованные препараты самостоятельно.

5. Чего и сколько

- А возможно ли самостоятельно купировать криз?

- В каждой семье должна быть домашняя аптечка. В ней всегда необходимо иметь "лекарства от давления". И часто мы можем справиться с гипертоническим кризом самостоятельно, не вызывая скорую помощь или участкового врача. Но прежде найдите в своих аптечках такие "лекарства", как рибоксин, аспаркам, панагин, раунатин, андипал, эринит. Нашли? Можете их смело выкидывать. Давно доказана их бесполезность. Но в связи с небольшой ценой они до сих пор пользуются популярностью в народе и у неграмотных медиков. Я призываю всех читателей, кто узнал в этих названиях "свои" таблетки не тратить на них деньги. Давно известен так называемый эффект "плацебо". Это очень серьезный психотерапевтический эффект, широко использующийся в практической и научной медицине. Доказано, что сам факт "лечения" приводит к субъективному улучшению самочувствия больного, например, прием таблеток, а еще "лучше", если это уколы особенно внутривенные. Капельницы, естественно, стоят на вершине "медико-бытовой" ментальности, независимо от своего состава. Так вот, подсчитано, что если ста больным давать таблетки из прессованного талька ("пустышки"), тридцать из них почувствуют себя лучше. Именно поэтому, например, в медицинской науке на принципе сравнения исследуемого лекарства с "плацебо" основаны все современные исследования. В вышеперечисленных препаратах кроме психологического эффекта "плацебо" - ничего нет.

Итак, если вам стало плохо, и вы зафиксировали высокое АД попробуйте самостоятельно его снизить. Во-первых, нужен физический и эмоциональный покой. На сегодняшний день для самостоятельного экстренного приема (без ведома врача) разрешены три гипотензивных препарата - капотен (он же каптоприл), коринфар (он же кордипин, нифедипин) и клофелин. Что бы эффект развился быстрее таблетку следует положить под язык. При таком способе эффект начинает появляться уже через 10-15 минут и максимальным становится через 40 минут. Если таблетку просто проглотить, то эффект появится только через час. Обратите внимание на дозы препаратов. Чаще всего для самопомощи используется 25 мг капотена или 10 мг коринфара или 0,075 мг клофелина. Наиболее мягким действием обладает капотен, наиболее эффективным, на мой взгляд, действием обладает коринфар. При приеме клофелина чаще бывают побочные эффекты - сухость во рту, чрезмерное снижение АД. Если никаких лекарств под рукой нет, в безвыходной ситуации можно принять 50-100 мл коньяку. В течение двух часов можно принять не более 50 мг капотена, не более 40 мг коринфара. Если эти методы не помогают, и сохраняются проявления криза - головная пульсирующая боль, головокружение, нарушение зрения, шум или звон в ушах, тошнота, сердцебиение, необходимо вызывать скорую помощь, вводить гипотензивные препараты внутривенно.

- Вы сами, доктор, подсказали интересный поворот темы: "Алкоголь и гипертония".

- Сегодня хорошо известно в целом отрицательное влияние алкоголя на человеческий организм, в том числе на сердечно-сосудистую систему. Мне импонирует сравнение алкоголя с действием лекарства. Как у любого медицинского препарата все дело, конечно, в дозе. Доза может быть недостаточной, терапевтической и токсической. Чрезмерное употребление алкоголя ведет к прогрессированию АД. Во время приема крепких спиртных напитков АД снижается, но после окончания действия большой дозы выпитого, АД становится выше исходного. И чем больше вы перепили, тем выше будет АД утром. Чем чаще вы пьете, тем АД будет все выше и выше. Нормальным цивилизованным считается употребление крепких спиртных напитков не более 50 мл в сутки, или 200 мл вина, лучше сухого и красного. Доказано, что при систематическом приеме небольшого количества красного сухого вина улучшается липидный спектр крови, уменьшается вероятность прогрессирования атеросклероза. Если вы регулярно принимаете гипотензивные препараты и попали на застолье, не забывайте, что алкоголь, как правило, усиливает действие лекарств, но никаких несовместимых опасных реакций не случится.

- Трудно ли подобрать эффективное лечение для конкретного пациента?

- Подобрать адекватную терапию для пациента с первого раза не всегда удается. Приведу один пример. У мужчины 45 лет случайно при прохождении медицинского осмотра выявляется АД 160/100 мм рт. ст. Больной в недоумении: "Я ничего не чувствую!" Допустим, ему повезло, и попался врач, который терпеливо разъяснил, что некоторые болезни протекают скрытно. Что осложнения таких "немых" заболеваний появляются часто совершенно внезапно, и могут быть опасными, например инвалидизация, парализация или даже смерть. Допустим даже, что врач убедил молодого мужчину принимать лекарства, несмотря на хорошее самочувствие. А через день после приема таблеток больному становится хуже - появляется слабость, сонливость, головокружение, дурнота. Как он поступит? Конечно, просто прекратит принимать лекарства, проклиная свое слабодушие. На следующий день самочувствие опять нормализуется. И теперь, к глубочайшему сожалению, уговорить его принимать таблетки "от давления" можно будет только, когда разовьется инфаркт или инсульт. Такова реальность. Что же происходит? Кто в данной ситуации не прав? Такие примеры бывают сплошь и рядом, не только у молодых людей, а в любом возрасте. Именно такие ситуации породили неправильный термин "рабочее артериальное давление", подразумевающий те цифры АД, при которых качество жизни конкретного пациента не страдает. А это могут быть практически любые цифры, даже 180/100 - 200/120 мм рт.ст. В таких ситуациях врачи пишут: "Организм адаптирован к АД 160/90 мм рт.ст." Дело в том, что иногда в начале лечения давление слишком быстро снижается - так называемый "эффект первой дозы". Снижение АД в течение суток, например, со 160/100 мм рт. ст. до 110/70 мм рт. ст., как правило, приведет к ухудшению самочувствия. Поэтому очень важен темп снижения АД. В силу адаптационных механизмов человеческого организма центральная нервная система и головной мозг за много лет "привыкают" к высоким цифрам АД, и когда ситуация быстро меняется пусть и в нормальную сторону, организм возмущается, ему непривычно и неуютно. Поэтому важно не просто добиться нормальных показателей АД, а сделать это постепенно. Необходимо знать, что нормальное АД - 110/70 - 135/85 мм рт.ст. не зависит от возраста больного и стажа артериальной гипертензии. Многие современные гипотензивные препараты так и работают, оказывая свое максимальное действие лишь через 2-4 недели от начала приема. Но вышеописанной ситуации тем ни менее избежать, полностью не удается. Одни и те же фармакологические препараты на каждого человека часто действуют по-разному. Поэтому, назначая лечение необходимо предупреждать, что в случае появления вышеописанной симптоматики не нужно отказываться от лекарств, а просто уменьшить дозу принимаемых препаратов, например, вдвое - ломать таблетки пополам, и (или) прийти на преждевременный прием к врачу для корректировки терапии.

- Хотелось бы знать, что вы думаете о цене современных сердечно-сосудистых препаратов. Не секрет, что многие пенсионеры (наиболее болеющий контингент) не могут позволить себе, получать систематическую терапию. Возможно ли лечиться эффективно и недорого?

- Подсчитано, что для того, чтобы правильно лечиться, например, больному с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) Больные ХСН, как правило, это люди, перенесшие инфаркт миокарда и (или) страдающие мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) и др. Основные симптомы ХСН: слабость, одышка, отеки, сердцебиение. Терапия состоит, в среднем, из 4 -5 сердечно-сосудистых препаратов., достаточно ежемесячно тратить около 700-1000 рублей. Справедливости ради необходимо сказать, что немало в группе сердечно-сосудистых препаратов дорогостоящих лекарств, которые не все могут себе позволить. Иногда не удается обычными препаратами достичь необходимых результатов. И тогда приходится назначать более "агрессивную" терапию с применением "тяжелой артиллерии". И тогда месячные затраты могут составлять 2-3 тысячи рублей. К сожалению, дорогими остаются статины, препараты, уменьшающие содержание холестерина в крови, и тем самым препятствующие развитию атеросклероза. Это группа лекарственных средств по сравнению с другими "сердечными" препаратами наиболее эффективно влияет на профилактику сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт) и максимально продлевает жизнь. В настоящее время стоимость статинов варьирует от 250 до 1200 рублей за упаковку. Упаковки, как правило, хватает на месяц.

- Какие наиболее частые ошибки допускаются больными при лечении гипертонии?

- Необходимо помнить, что принимать все сердечно-сосудистые лекарства при АГ нужно не курсами, а постоянно на протяжении всей жизни под контролем врача. Перерывы без ведома врача делать нельзя. Резкая отмена некоторых сердечно-сосудистых препаратов чревата осложнениями - развитием гипертонического криза, приступа стенокардии, сердечной аритмии и др. Хорошо известен в медицине синдром "отмены". Хочу также напомнить, что абсолютное большинство сердечно-сосудистых препаратов принимается рано утром, натощак, сразу после пробуждения. Дело в том, что к концу ночи действие лекарств заканчивается. А для достижения стабильного терапевтического эффекта концентрация препаратов в крови должна быть одинаковой круглосуточно. Именно поэтому необходимо принимать лекарства как можно раньше после пробуждения, ведь до завтрака от момента пробуждения проходит не менее 30-60 минут. Да и действие препаратов начинается быстрее, если желудок пустой. Исключение составляется, разве что, некоторые формы аспирина. Для того, чтобы достичь стабильной концентрации препаратов в течение суток, в современной кардиологии используются препараты с 24-часовым действием, так называемые ретардные (пролонгированные) формы, которые принимаются всего лишь один раз в сутки. Это очень удобно для больных, помогает врачу добиться хорошей приверженности к лечению. Надо знать, что такие популярные препараты, как эналаприл, берлиприл, энам, энап, метопролол, капотен, атенолол недостаточно принимать один раз в сутки, так как действуют они не более 12 часов. Значит, к ним необходимо обращаться, как минимум, два раза в сутки.

С врачом-кардиологом, к.м.н. И. И. Ивановым беседовал журналист Раиф Шарафутдинов.