СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛУДКА
Скворцов В. В., Тумаренко А. В.
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра пропедевтики внутренних болезней
Summary: the given work represents the basic hypotheses for ethiology and pathogenesis of functional disorders of stomach (FDS); studies diagnostic standards at inspection of patients with suspicion on FDS; acquaints with principles of treatment of theese disorders.
Резюме: данная статья посвящена вопросам классификации, этиологии, патогенеза, подходам к диагностике и терапии функциональных расстройств желудка (ФРЖ).
Функциональные расстройства желудка (ФРЖ) занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. В последние десятилетия, если ориентироваться на число публикаций по данному вопросу, интерес к функциональным нарушениям нарастает в геометрической прогрессии. Простой анализ числа подобных публикаций, имеющихся в базе данных Национальной медицинской библиотеки США, показал, что с 1966 по 1999 год число статей по этой тематике каждое десятилетие удваивалось.
В терминологическом плане следует дифференцировать функциональные расстройства и нарушения функции - два созвучных и тесно связанных между собой, но несколько различных понятия. Функция того или иного органа может быть нарушена по любой причине, в том числе вследствие его органического повреждения. Функциональные расстройства можно рассматривать как частный случай нарушения функции органа, не связанный с его органическим повреждением. Согласно D. A. Drossman (1994), ФРЖ - это разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений.
Этиология
Основными этиологическими факторами, вызывающими функциональные нарушения деятельности желудка, являются:
Ј острые и хронические психоэмоциональные стрессовые ситуации;
Ј алиментарные нарушения (нерациональный режим приема пищи, смена режима питания, переедание, злоупотребление острыми приправами, кофе, крепкими алкогольными напитками);
Ј пищевая аллергия;
Ј курение;
Ј экзогенные факторы (воздействие ионизирующего излучения, высокой температуры воздуха, вибрации, высокое атмосферное давление, ожоги, прием гастротропных лекарственных препаратов: нестероидных противоспалительных средств (НПВС), глюкокортикоидов и др.);
Ј заболевания других систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мочеполовой, кроветворной) и органов (печени, поджелудочной железы, кишечника).
ФРЖ часто сочетаются с другими функциональными симптомами: аэрофагией, чувством кома в горле, глоссодинией, синдромом раздраженной толстой кишки, половой слабостью, вегетососудистой дистонией, мигренью, парестезиями.
ФРЖ определяются как нарушения основных функций желудка с симптомокомплексом желудочной диспепсии, болевым синдромом и признаками нарушения эвакуаторной функции желудка без анатомических изменений его слизистой оболочки, диагностируемых обычно применяемыми методами.
Можно выделить некоторые клинические особенности, свойственные всем ФРЖ. К ним, в частности, относятся: длительное (обычно многолетнее) течение заболевания без заметного прогрессирования; многообразие клинической картины (сочетание болей в животе, диспепсических расстройств и нарушений функций кишечника с головным болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением кома при глотании, неудовлетворенностью вдохом, невозможностью спать на левом боку, учащенным мочеиспусканием, разнообразными вазоспастическими реакциями и другими вегетативными расстройствами); изменчивый характер жалоб; связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами.
Наиболее распространенным из функциональных расстройств желудка является функциональная диспепсия.
Синдром функциональной (неязвенной) диспепсии
Одним из распространенных ФРЖ является синдром функциональной (неязвенной) диспепсии (синдром ФД). В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские диагностические критерии II, 1999), синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжести, переполнения, раннего насыщения), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии.
Приблизительно в 1/3 случаев при обследовании больных с синдромом диспепсии выявляют такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, хронический холецистит, хронический панкреатит, и говорят об органической диспепсии. В 2/3 случаев в процессе обследования больных указанных заболеваний не обнаруживают и пользуются термином "функциональная (неязвенная) диспепсия" (ФД).
В зависимости от преобладания у больных ФД тех или иных симптомов выделяют ее язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты ФД.
При язвенноподобном варианте больные жалуются на боли в подложечной области, возникающие натощак, иногда ночью, и проходящие после приема пищи.
Дискинетический вариант характеризуется жалобами на тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту.
При неспецифическом варианте жалобы больных трудно бывает однозначно отнести к той или иной группе.
Основным патогенетическим фактором синдрома ФД в настоящее время считается нарушение двигательной функции верхних отделов ЖКТ: ослабление моторики антрального отдела желудка, замедление опорожнения желудка, нарушение антродуоденальной координации. Продолжают вестись работы по изучению патогенеза ФД.
Диагностические критерии
В соответствии с Римскими диагностическими критериями II, для ФД характерны три патогномоничных признака:
Ј постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт с локализацией в верхней части живота по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;
Ј отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости;
Ј отсутствие доказательств того, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты либо формы стула (состояния с такими симптомами относятся к синдрому раздраженной толстой кишки).
Верификация диагноза ФД и дифференциальная диагностика
Установление диагноза ФД возможно только методом исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной: язвенной болезни и эрозивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, заболеваний желчного пузыря (прежде всего желчнокаменной болезни), хронического панкреатита, опухолей желудка и поджелудочной железы и других заболеваний в зависимости от конкретной ситуации.
Поэтому в дополнение к общеклиническим и биохимическим анализам проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, УЗИ, по специальным показаниям компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН. С целью исследования двигательной функции желудка применяются электрогастрография, сцинтиграфия желудка с радиоактивными изотопами технеция и индия; Н2-дыхательные тесты. Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.
ФД часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной толстой кишки, при котором боли чаще возникают в нижних отделах живота и обычно сопровождаются расстройствами стула (запорами, поносами или их чередованием). Эти два заболевания часто сочетаются друг с другом, так как имеют общие патогенетические механизмы, связанные с нарушениями двигательной функции ЖКТ (эфферентное звено) и со сниженным порогом восприятия (афферентное звено).
К некоторым другим ФРЖ относятся демпинг-синдром, аэрофагия, пилороспазм.
Демпинг-синдром
Демпинг-синдром чаще встречается у больных, перенесших резекцию желудка, но он может возникать и у лиц с интактным желудком на фоне язвенной болезни, хронического гастрита, хронического энтерита и при вегетативных дисфункциях. Функциональный демпинг-синдром характеризуется комплексом вегетативных и моторно-эвакуаторных нарушений при сохраненном (неоперированном) желудке. Симптоматика функционального демпинг-синдрома выражается в виде кризов с вегетативными проявлениями (слабостью, головокружением, сердцебиением, потливостью).
Аэрофагия
Аэрофагия - функциональное расстройство желудка, основными проявлениями которого являются чувство распирания, полноты, вздутия в подложечной области, громкая отрыжка воздухом, возникающая после приема пищи, а иногда и независимо от него. Нередко аэрофагия является единственным симптомом истерического невроза у молодых женщин. Привычная рвота также чаще наблюдается у молодых женщин и обусловлена нервно-рефлекторными нарушениями моторной функции желудка на вид, запах и вкус определенной пищи.
Пилороспазм
Пилороспазм - спастическое сокращение антропилорического отдела, обычно встречающееся в детском возрасте или у лиц, страдающих неврозами. При этом появляются интенсивная боль в подложечной области, обильная рвота кислым содержимым желудка, при пальпации живота иногда удается определить спастически сокращенный привратник.
Диагностика ФРЖ предполагает тщательное обследование больного с целью исключения у него органических поражений желудка и кишечника. Для этого наряду с клиническим обследованием и биохимическим анализом крови, анализом кала на скрытую кровь проводятся ультразвуковые и эндоскопические исследования, позволяющие исключить язвенную болезнь, опухоли ЖКТ, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронический панкреатит, желчнокаменную болезнь. Необходимо обращать внимание на наличие у пациентов симптомов тревоги (alarm symptoms) или так называемых красных флагов (red flags), к которым относятся лихорадка, немотивированное похудание, дисфагия, рвота с кровью (гематемезис) или черный дегтеобразный стул (мелена), появление алой крови в кале (гематохезия), анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз ФРЖ маловероятным и требует тщательного диагностического поиска с целью исключения органического заболевания.
Обычно ФРЖ не прогрессируют и не осложняются, а длительно протекают на одном уровне интенсивности. Пациенты, как правило, не худеют, возникшее же похудание часто бывает связано с особенностями расстройств нервной системы. При потере массы тела обязательно должно проводиться подробное обследование для исключения других заболеваний органов пищеварения.
Лечение ФРЖ
Лечение больных с ФРЖ представляет собой сложную задачу, что связано с многообразием этиологических факторов и недостаточной изученностью патогенеза возникающих нарушений.
Общепризнанными являются рекомендации соблюдения диеты, прекращения курения и употребления спиртных напитков, приема НПВС, вызывающих гастропатию. У таких больных нередки депрессивные и ипохондрические расстройства - при их обнаружении целесообразным может быть применение антидепрессантов и анксиолитиков, вопрос об их назначении рекомендуется предварительно обсудить с психотерапевтом.
При язвенноподобном варианте ФД назначают антацидные препараты, хотя в ряде случаеву по своей эффективности они не превосходят плацебо. Более действенны ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол). Их применение при язвенноподобном варианте ФД приводит к быстрому стиханию клинических симптомов, причем нередко бывает достаточно небольших доз.
При наличии H. pylori возможно проведение эрадикационного антихеликобактерного лечения по одной из принятых схем тройной или квадротерапии, рекомендованных Маастрихтским соглашением и Российской гастроэнтерологической ассоциацией. ФД отнесена к относительным показаниям для эрадикации H. pylori.
С учетом важной роли нарушений двигательной функции желудка в возникновении функциональных расстройств основное место в их лечении занимает применение прокинетиков - лекарственных средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта. В эту группу входят, в частности, блокаторы допаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон), а также прокинетический препарат с принципиально новым механизмом действия - цизаприд.
Применение метоклопрамида, особенно длительное, признано сегодня нежелательным, поскольку он проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает отрицательные побочные эффекты: сонливость, усталость, беспокойство, а также (в первую очередь, у детей и лиц пожилого возраста) экстрапирамидные реакции. Частота названных эффектов метоклопрамида достигает 20-30% случаев. Кроме того, он повышает уровень пролактина в крови и способен привести к возникновению галактореи, гинекомастии, нарушению менструального цикла.
Домперидон не оказывает нежелательного побочного действия, свойственного метоклопрамиду, и является в настоящее время основным прокинетическим препаратом для терапии диспепсического синдрома. Он блокирует периферические допаминовые рецепторы, находящиеся в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего усиливаются тонус и перистальтическая активность - главным образом верхних отделов пищеварительного тракта, - повышается тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряется опорожнение желудка, улучшается антродуоденальная координация.
В последние годы для лечения больных с ФРЖ, сопровождающимися нарушениями двигательной функции, широко применяется новый прокинетический препарат цизаприд. Механизм действия цизаприда связан с активацией серотониновых рецепторов (5-НТ4-рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях мышечной оболочки пищевода, желудка, кишечника, вследствие которой увеличивается освобождение ацетилхолина.
При демпинг-синдроме рекомендуется дробный прием пищи, в положении лежа после еды выраженность симптомов этого заболевания уменьшается. Медикаментозная терапия проводится антагонистами кальция (верапамилом), а также лоперамидом, препаратами, содержащими резерпин.
Больным с синдромом аэрофагии рекомендуются психотерапия, нормализация режима сна и бодрствования, соблюдение гигиенических правил приема пищи, дробное питание, исключение из рациона продуктов, повышающих газообразование.
При пилороспазме назначаются селективные и неселективные спазмолитики (мебеверин, отилониум бромид, дротаверин).
Профилактика ФРЖ заключается в эффективном лечении хронических заболеваний желудка и кишечника, проведении психотерапевтических мероприятий и формировании психологической защиты в психотравмирующих ситуациях.
Заключение
Таким образом, ФРЖ в связи с высокой частотой встречаемости и полиморфизмом клинической симптоматики представляют собой большую проблему современной гастроэнтерологии. Для установления точного диагноза необходимо тщательное обследование больного с целью исключения органической патологии. В терапии основных форм ФРЖ успешно используются главным образом кислотосупрессивные препараты и прокинетики, в меньшей степени - антациды.
Литература
1. Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В. Т. Ивашкина, А. А. Шептулина. - М.: МЕДпресс, 2001. - 88 с.
2. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Т. 1 / Пер. с венг. - Будапешт, 1987. - 771 с.
3. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. - Л.: Медицина, 1991. - 224 с.
4. Chang C. S., Chen G. H., Kao C. H. et al. The effect of Helicobacter pylori infection on gastric emptying of digestible and indigestible solid-s in patients with nonulcer dyspepsia // Am. J. Gastroenterol., 1996 Mar.; 91 (3): 474-479.
5. Drossman D. A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston/Hew York/Toronto/London, 1994: 370 p.
6. Drossman D. A., Whitehead W. E., Toner B. B. et al. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? // Am. J. Gastroenterol., 2000 Apr.; 95 (4): 862-863.
7. Haruma K., Wiste J. A., Camilleri M. Effect of octreotide on gastrointestinal pressure profiles in health and in functional and organic gastrointestinal disorders // Gut.,1994; 35 (8): 1064-1069.
8. Hotz J., Plein K., Bunke R. Wirksamkeit von Ranitidin beim Reizmagensyndrom (funktionelle Dyspepsie) im Vergleich zu einem Antacidum // Med..Klin., 1994; 89 (2): 73-80.
9. Koch K. L. Motility disorders of the stomach // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid, 1999: 20-21.
10. Kohutis E. A. Psychological aspects of irritable bowel syndrome // N. J. Aded., 1994; 91 (l): 30-32.
11. Lydiard R. B., Greenwald S., Weissman M. M. et al. Panic disorder and gastrointestinal symptoms: findings from the NIMH. Epidemiologic Catchment Area project // Am. J. Psychiatry, 1994; 151 (1): 64-70.
12. McColl K., Murray L., El-Omar E. et al. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia // Engl. J. Med., 1998 Dec. 24; 339 (26): 1869-1874.
13. Pfafifenbach В., Adamek R. J., Lux G. The place of electrogastrography in the diagnosis of gastroenterological functions // Deutsche Medizinische Wochenschrift,1998; 123 (28-29): 855-860.
170. Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Современные проблемы функциональных расстройств желудка // Доктор.Ру. - 2009. - N 1. - С. 69-71.