220. Скворцов В.В. Клиника, диагностика и лечение гипотиреоза //Медлайн-Экспресс. - 2010. - N 1. - С.41-42.
Клиника, диагностика и лечение гипотиреоза
Д.м.н., доцент Скворцов В.В.
Волгоградский государственный медицинский университет
Гипотиреоз - это синдром, обусловленный снижением действия T4 (тетрайодтиронина, тироксина) и T3 (трийодтиронина) на ткани-мишени. Поскольку T4 и T3 влияют на рост и развитие организма и регулируют многие внутриклеточные процессы, гипотиреоз приводит к многочисленным системным нарушениям.
Принято различать первичный, вторичный и периферический гипотиреоз. Первичный гипотиреоз вызван врожденными или приобретенными нарушениями структуры или секреторной функции тиреоцитов (одна из частых причин - аутоиммунный тиреоидит). Причины вторичного гипотиреоза - заболевания аденогипофиза или гипоталамуса. Периферический гипотиреоз чаще всего обусловлен резистентностью тканей-мишеней к T4 и T3, вызванной генетическими дефектами рецепторов T4 и T3.
Клиническая картина
Нервная система. Нарушение памяти, заторможенность, депрессия, парестезия (иногда обусловлены "туннельными" нейропатиями, например синдромом запястного канала), атаксия и снижение слуха, замедление сухожильных рефлексов.
Сердечно-сосудистая система. Брадикардия, снижение сердечного выброса, глухость тонов сердца, ослабление сердечной мышцы, перикардиальный выпот, низкая амплитуда зубцов и уплощение или отсутствие зубца T на ЭКГ. Нарушения работы сердца приводят к отекам. При рентгеноскопии обнаруживают кардиомегалию. Как показывает ЭхоКГ, кардиомегалия обусловлена перикардиальным выпотом.
Желудочно-кишечный тракт. При гипотиреозе часты запоры. Встречается ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом. Асцитическая жидкость, как и другие серозные выпоты при гипотиреозе, содержит большое количество белка.
Почки. Снижение экскреции воды может быть обусловлено гипонатриемией. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены, но уровень креатинина в сыворотке нормальный.
Система дыхания. Вентиляционные реакции на гипоксию и гиперкапнию ослаблены; при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки CO2 может возникнуть тяжелая гиперкапния. В плевральном выпоте содержится много белка.
Опорно-двигательный аппарат. Артралгия, выпот в полостях суставов, мышечные спазмы, ригидность мышц. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке может быть высоким.
Кровь. Может встречаться анемия, обычно нормоцитарная. Наличие мегалобластов указывает на сопутствующий аутоиммунный гастрит.
Кожа и волосы. Кожа сухая, холодная, желтоватая (из-за накопления каротина), не собирается в складки, на локтях шелушится (симптом "грязных локтей"). Накапливающиеся в коже и подкожной клетчатке гликозаминогликаны, главным образом гиалуроновая кислота, вызывают задержку натрия и воды. Это приводит к развитию микседемы (характерных слизистых отеков). Лицо одутловатое, с грубыми чертами. Оволосение тела скудное, волосы теряют блеск. Часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога).
Нарушения половой функции у женщин. Характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов. У некоторых больных менструации скудные или прекращаются из-за ослабления секреции гонадотропных гормонов. У девочек может наблюдаться задержка полового развития или изолированная задержка менархе. Из-за ослабления ингибирующего действия тиреоидных гормонов на секрецию пролактина возникает гиперпролактинемия, приводящая к галакторее и аменорее.
Рост и развитие. У детей наблюдается задержка роста. Эпифизарные зоны роста остаются открытыми. Задержка роста при гипотиреозе обусловлена не только дефицитом T4 и T3, но и дефицитом соматотропного гормона - СТГ (поскольку секреция СТГ регулируется тиреоидными гормонами).
Обмен веществ и энергии. Обычно наблюдается гипотермия. Замедление распада липопротеидов (из-за снижения активности липопротеидлипазы) приводит к гиперлипопротеидемии с повышением уровня холестерина и триглицеридов. Поэтому гипотиреоз обостряет наследственные дислипопротеидемии. Несмотря на отсутствие аппетита у больных, часто отмечается прибавка веса (но ожирение нехарактерно).
Диагностика
Как правило, для установления диагноза гипотиреоза достаточно определить общий T4, свободный T4 или хотя бы тиреотропный гормон (ТТГ) в сыворотке.
ТТГ. Если при нормальном общем T4 базальный уровень ТТГ находится у верхней границы нормы (4-10 мЕ/л), это указывает на снижение секреторного резерва щитовидной железы. Уровень ТТГ, равный 10-20 мЕ/л, свидетельствует о более тяжелой дисфункции щитовидной железы, хотя уровень общего T4 и в этом случае может оставаться нормальным. Если же на фоне нормального или пониженного уровня общего T4 базальный уровень ТТГ превышает 20 мЕ/л, диагноз первичного гипотиреоза не вызывает сомнений.
В российских стационарах нередко исследуют уровень холестерина (при гипотиреозе повышен) и время ахиллова рефлекса (рефлексометрия - обычно значительно удлинено). УЗИ щитовидной железы не является значимым для установления диагноза "гипотиреоз".
Лечение
Лекарственные средства
1. Левотироксин, L-тироксин - это синтетический T4 (натриевая соль тироксина). Базисный препарат для лечения гипотиреоза. Начинают с дозы 25 мкг в сутки (четверть таблетки) и постепенно повышают дозу на 25 мкг еженедельно, наблюдая за клиническими симптомами. Большинству пациентов для достижения состояния компенсации требуется доза 100-150 мкг/сут. У пожилых людей рекомендуется более медленный темп повышения дозы с контролем ЭКГ еженедельно, АД и ЧСС каждый день.
Левотироксин - средство выбора для заместительной гормонотерапии. Препарат обеспечивает стабильные уровни не только T4, но и T3.
2. Тироид - это экстракт из лиофилизированных щитовидных желез свиней и крупного рогатого скота, стандартизованный по содержанию йода. Соотношение T4/T3 в примерно 4:1. По физиологической активности тироид в 1000 раз слабее левотироксина. Поодерживающая доза составляет 120-180 мкг/сут.
3. Лиотиронин - это синтетический T3 (трийодтиронина гидрохлорид). Его обычно не применяют для длительной терапии. Его используют для кратковременного лечения, в случаях, когда требуется быстро отменить лечение на короткий срок, а также с диагностическими целями.
Терапия тиреоидными гормонами является пожизненной. Необходим регулярный контроль уровня ТТГ каждые 3-6 месяцев с целью оптимизации заместительной терапии. Больной находится под постоянным наблюдением эндокринолога. При тяжелой форме гипотиреоза пациенту устанавливается вторая (более редко - третья) группа инвалидности. При легкой форме и форме средней тяжести (и адекватной гормонотерапии) большинство пациентов трудоспособны.
Литература
1. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. - Под ред. И.И.Дедова. - Москва, 1995. - 256 с.
2. Анешин Б.В., Губский В.И. Гипоталамус и щитовидная железа. - М., 1983.