Скворцов В.В. : другие произведения.

Моя статья в журнале "Болезни сердца и сосудов" (изд-во "Медиа Медика") номер 3, 2009, с.17-21

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
 Ваша оценка:

Неврологические аспекты церебрального атеросклероза

Д.м.н., доцент Скворцов В.В., к.м.н. Тумаренко А.В.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВолГМУ

   Summary: the given work represents the basic hypotheses for ethiology and pathogenesis of atherosclerosis; studies diagnostic standards at inspection of patients with cerebral atherosclerosis; acquaints with principles of treatment of this pathology.
   Резюме: данная статья посвящена вопросам классификации, этиологии, патогенеза, подходам к диагностике и терапии церебрального атерокслероза.
   Ключевые слова: атерокслероз - церебральный атерокслероз - энцефалопатия - неврологический синдром.
   Атеросклероз - хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, характеризующееся отложением и накоплением в интиме плазменных липопротеинов и холестерина, приводящих к сложным структурно-клеточным изменениям, с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек в артериальной стенке.

Патогенез

   На данный момент единой теории возникновения атеросклероза нет. Существует ряд известных теорий:
      -- теория липопротеидной инфильтрации -- первично накопление липопротеидов в сосудистой стенке,
      -- теория дисфункции эндотелия -- первично нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов,
      -- аутоиммунная -- первично нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки,
      -- моноклональная -- первично возникновение патологического клона гладкомышечных клеток,
      -- вирусная -- первично вирусное повреждение эндотелия (герпес, цитомегаловирус и др.),
      -- перекисная -- первично нарушение антиоксидантной системы,
      -- генетическая -- первичен наследственный дефект сосудистой стенки.
   В норме интима артерий образована одноклеточным эндотелиальным слоем, под которым находятся гладкомышечные клетки, погруженные в межклеточное вещество. Первые проявления болезни -- так называемые липидные пятна. Их появление связано с местным отложением липопротеидов в интиме. Атерогенными свойствами обладают не все липопротеиды, а только низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП).
   Изначально они накапливаются в интиме преимущественно за счет связывания с компонентами межклеточного вещества -- протеогликанами. В местах образования липидных пятен большую роль играет преобладание гепарансульфатов над двумя другими гликозаминогликанами -- кератансульфатами и хондроитинсульфатами. В интиме липопротеиды, особенно связанные с протеогликанами, могут вступать в химические реакции. Основную роль играют две: окисление и неферментативное гликозилирование.
   В интиме в отличие от плазмы содержится мало антиоксидантов. Образуется смесь окисленных ЛПНП, причем окисляются как липиды, так и белковый компонент. При окислении липидов образуются гидроперекиси, лизофосфолипиды, оксистерины и альдегиды (при перекисном окислении жирных кислот). Окисление апопротеинов ведет к разрыву пептидных связей и соединению боковых цепей аминокислот (обычно ?-аминогруппы лизина) с продуктами расщепления жирных кислот (4-гидроксиноненалем и малоновым диальдегидом). Стойкая гипергликемия при сахарном диабете способствует неферментативному гликозилированию апопротеинов и собственных белков интимы, что тоже нарушает их функции и ускоряет атерогенез.
   Миграция лейкоцитов, в основном моноцитов и лимфоцитов, -- вторая стадия развития липидного пятна. Их миграцию в интиму обеспечивают расположенные на эндотелии рецепторы -- молекулы адгезии. Особого внимания заслуживают молекулы VCAM-1 и ICAM-1 (из суперсемейства иммуноглобулинов) и Р-селектины. Синтез молекул адгезии могут увеличивать цитокины. Так, интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактор некроза опухолей (ФНО?) вызывают или усиливают синтез эндотелиальными клетками VCAM-1 и ICAM-1. В свою очередь, выброс цитокинов клетками сосудистой стенки стимулируется модифицированными липопротеидами. Образуется порочный круг. Играет роль и характер тока крови. В большинстве участков неизмененной артерии кровь течет ламинарно, и возникающие при этом силы снижают экспрессию (проявление) на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии. Также ламинарный кровоток способствует образованию в эндотелии окиси азота NO.
   Кроме сосудорасширяющего действия, в низкой концентрации, поддерживаемой эндотелием, NO обладает противовоспалительной активностью, снижая, например, синтез VCAM-1. Но в местах ветвления ламинарный ток часто нарушен, именно там обычно возникают атеросклеротические бляшки. После адгезии лейкоциты проходят через эндотелий и попадают в интиму. Липопротеиды могут непосредственно усиливать миграцию: окисленные ЛПНП способствуют хемотаксису лейкоцитов. К дальнейшему образованию липидного пятна причастны моноциты. В интиме моноциты становятся макрофагами, из которых за счет опосредованного рецепторами эндоцитоза липопротеидов возникают заполненные липидами ксантомные (пенистые) клетки.
   Раньше предполагали, что в эндоцитозе участвуют хорошо известные рецепторы ЛПНП, но при дефекте этих рецепторов как у экспериментальных животных, так и у больных (например, при семейной гиперхолестеринемии) все равно имеются многочисленные ксантомы и атеросклеротические бляшки, заполненные ксантомными клетками. Кроме того, экзогенный холестерин тормозит синтез этих рецепторов, и при гиперхолестеринемии их мало. Теперь предполагается роль скэвенджер-рецепторов макрофагов (связывающих в основном модифицированные липопротеиды) и других рецепторов для окисленных ЛПНП и мелких атерогенных ЛПОНП. Некоторые ксантомные клетки, поглотившие липопротеиды из межклеточного вещества, покидают стенку артерии, препятствуя тем самым накоплению в ней липидов. Если же поступление липопротеидов в интиму преобладает над их выведением с макрофагами (или другими путями), липиды накапливаются и в итоге образуется атеросклеротическая бляшка. В растущей бляшке некоторые ксантомные клетки подвергаются апоптозу или некрозу. В результате в центре бляшки образуется полость, заполненная богатыми липидами массами, что характерно для поздних стадий атерогенеза.

Атеросклероз сосудов головного мозга

   Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты и является самой распространённой формой сосудистой патологии головного мозга, являющейся основной причиной ишемических нарушений мозгового кровообращения
   Кровоснабжение головного мозга осуществляется сложной системой кровеносных сосудов. К головному мозгу кровь поступает по 4 крупным артериям: две сонные артерии и две позвоночные артерии (внечерепные артерии). Атеросклероз этих артерий может значительно нарушить циркуляцию крови по ним, что в свою очередь сказывается на кровоснабжении и работе мозга. Кроме внечерепных сосудов атеросклероз может развиться и во внутричерепных сосудах головного мозга, непосредственно питающих ткани мозга. Нужно сказать, что атеросклероз внутричерепных артерий является фактором повышенного риска развития ишемического инсульта или внутричерепного (внутримозгового) кровоизлияния.
   Диагностика церебрального атеросклероза строится на выявлении характерных клинических признаков и инструментальной диагностики. Проявления церебрального атеросклероза многогранны, что требует объединения усилий представителей различных медицинских специальностей в выявлении этой патологии. Помимо чисто неврологических симптомов пациент может предъявлять жалобы на нарушение функции органов зрения, слуха. В ряде случаев церебральный атеросклероз протекает без выраженных клинических признаков, и проявляется впервые острым нарушением мозгового кровообращения. Необходимо исследование липидного профиля крови, ультразвуковое и реографическое обследование сосудов головного мозга, компьютерная томография, изредка - ангиография.

Классификация

   В соответствии с развитием атеросклероза сосудов головного мозга их течение имеет три периода:
   1) начальный период -- с астеническими, неврозоподобными и психопатоподобными нарушениями, возникшими на основе функционально-динамических расстройств;
   2) период выраженных клинических проявлений -- с тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим, тревожно-бредовым синдромами и острой спутанностью, развившимися на основе атеросклеротической энцефалопатии;
   3) период деменции -- с нарушениями памяти (деменция псевдосенильная, постапоплектическая), развившимися на основе грубых атеросклеротических органических поражений головного мозга.

Клиника

   Недостаточное кровоснабжение головного мозга с замедлением кровотока, наклонностью к застою, замедленными реакциями расширения и сужения сосудов на внешние и внутренние раздражения ведёт к тому, что больной атеросклерозом сосудов головного мозга начинает испытывать головные боли - тупые, усиливающиеся при утомлении и с течением времени приобретающие почти постоянный характер. Нередки шум и звон в голове, головокружения с пошатыванием при резкой перемене положения тела и при ходьбе, покраснение лица с его потливостью или с его побледнением, иногда - "летающие мушки" перед глазами. При длительном разговоре (докладе, выступлении и т.п.) возможно появление "спотыкания" на слогах.
   Как правило, нарушается сон - он становится прерывистым, с внезапными пробуждениями, сердцебиениями и страхами, часто с неприятными сновидениями, отмечаются засыпания днём во время работы.
   Один из первых симптомов мозгового атеросклероза - снижение психической активности, ослабление внимания, неспособность быстро улавливать существенное. Типичным признаком служит нарушение памяти на недавние события при сохранности на давно прошедшие. При этом важно отметить, что больше нарушается механическое запоминание, чем логическая смысловая память. Наряду с ослаблением психической активности типична эмоциональная неустойчивость в виде слезливости, мнительности, тревожности, раздражительности, придирчивости, ворчливости. Характерно психическое "застревание" - медленное изживание малейших неудач, склонность к депрессивным реакциям.
   При обследовании больных с мозговым атеросклерозом обнаруживается также ряд объективных нарушений. Прежде всего, нарушается координация движений. Становится неустойчивой походка, появляется пошатывание в положении стоя, становятся нечёткими тонкие манипуляции руками. Замедляется темп движений, может появиться дрожание головы, подбородка, одной или обеих рук. Иногда отмечается нистагм. Зрачки могут изменить свою форму, стать неравномерными, их реакция на свет - вялой. Часта асимметрия лица - один угол рта стоит ниже другого, язык при высовывании отклоняется в сторону. Даже при нормальном артериальном давлении пульсация сосудов на шее становится видимой, височные артерии - извитыми, пульсация в артериях может ослабевать. При надавливании на артерии отмечается их болезненность. При исследовании глазного дна обнаруживаются сужение артерий и извитость вен.
   В начальном периоде наиболее частым нарушением является астения. У больных снижается работоспособность, появляются быстрая утомляемость, трудность переключения с одного вида деятельности на другой и затруднение в освоении нового дела. Больные испытывают недомогание, часто жалуются на тяжесть и давление в голове, головные боли, головокружение, иногда легкие парестезии. Астения развивается очень медленно и имеет волнообразное течение -- иногда состояние больного улучшается на длительный промежуток времени, но затем астения выявляется вновь в более тяжелой форме, сопровождается явлениями раздражительной слабости (больные чувствительны, обидчивы, склонны к слезливости). Постепенно развивается снижение памяти, больному трудно припомнить даты, имена, термины. Вначале нарушения памяти проявляются лишь эпизодически, наиболее отчетливо при психическом и физическом утомлении. В, течение ряда лет больные справляются со своими привычными обязанностями, однако затрачивают на их выполнение все больше времени. Отмечаются нарушения внимания, затруднения в хранении информации. В дальнейшем расстройства памяти углубляются, больные с трудом запоминают и усваивают новые, вновь приобретенные знания, но память на прошлое длительное время остается сохранной. Настроение обычно пониженное, больные сознают наступившие у них изменения и относятся к ним критически.
   Волнообразность течения болезни постепенно становится менее выраженной, и психические расстройства приобретают постоянный характер, обнаруживая тенденцию к прогрессирующему развитию. Психическая деятельность становится все более ригидной, односторонней. Круг интересов резко сужается и сосредоточивается на мелочах. Меняется характер больных, у них появляются черты скупости, ворчливости, придирчивости, некоторая бесцеремонность при вмешательствах в чужие дела.
   Во втором периоде развивается тревожно-депрессивное состояние с подавленным настроением, слезливостью, неуверенностью в своих силах, тревогой за свое здоровье. Больные испытывают разнообразные сенестопатии ("покалывает лицо", "печет затылок", "немеют ноги" и т. д.). Отмечается ипохондрическая фиксация на незначительных соматических болезненных ощущениях. При тревожно-ипохондрическом состоянии больные высказывают тревожные опасения о наличии у них какого-либо заболевания (чаще рака) и ищут у себя признаки этой болезни. Настроение пониженное, тревожное. Наблюдаются галлюцинаторно-параноидные расстройства с наличием бреда ущерба, воздействия, преследования (больной уверяет, что соседи составили против него заговор, в их поступках он все время ищет какой-то тайный смысл, перестает выходить из дома, запирается на много замков). При церебральном атеросклерозе может развиться поздняя эпилепсия, которая характеризуется наличием судорожных припадков.
   В третьем периоде отмечается состояние деменции или слабоумия. У больных резко расстраивается память на текущие события, память на прошлое относительно сохранена. Возникает амнестическая дезориентировка во времени и окружающем. Отмечается выраженное слабодушие. Больные беспомощны, не могут себя обслужить. Длительное время у больного, несмотря на выраженные мнестические нарушения, сохраняются общепринятые нормы поведения.
   Последствием перенесенных кровоизлияний в головном мозге может явиться постинсультное слабоумие, которое выражается в глубоких расстройствах памяти, насильственном смехе и плаче, беспомощности и амнестической дезориентировке в окружающем.
   Из магистральных артерий головы наиболее часто атеросклероз поражает сонные артерии. В частности, типичным местом локализации атеросклеротической бляшки является бифуркация общей сонной артерии на внутреннюю и наружную сонные артерии. Физикальным признаком стенозирующего процесса данной локализации является систолический шум, который выслушивается при аускультации сонных артерий. Следует, однако, оговориться, что при полной закупорке артерии систолический шум отсутствует. Более надежными методами диагностики атеросклероза являются ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы, магнитно-резонансная томография или рентгеновская ангиография.
   Гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз является одной из основных причин цереброваскулярных расстройств, таких как транзиторные ишемические атаки, ишемический инсульт и дисциркуляторная энцефалопатия.

Лечение

   Устранение обратимых и частично обратимых факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза.
   Так высокая физическая активность замедляют атерогенез, повышают содержание в крови антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Больным следует рекомендовать, с учетом возможных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу и бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т.д.
   Существует 7 "золотых" правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушения обмена липопротеинов:
   1. Резко уменьшить общее потребление жиров.
   2. Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии.
   3. Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты) т.к. они снижают уровень липидов в крови.
   4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 мг/день.
   5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом.
   6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином.
   7. Ограничить количество поваренной соли в пище до 3-5 г в сутки.

Медикаментозная терапия

   Лечение больных церебральным атеросклерозом предполагает:
      -- Нормализацию липидного спектра.
      -- Восстановление гемодинамики и микроциркуляции в возможном объеме.
      -- Коррекцию психических нарушений.
   Наиболее значимым является нормализация липидного спектра. Препараты, применяемые с этой целью, разделяются на четыре основных группы:
   I -- препятствующие всасыванию холестерина.
   II -- снижающие синтез холестерина и триглицеридов в печени и уменьшающие их концентрацию в плазме крови.
   III -- повышающие катаболизм и выведение атерогенных липидов и липопротеидов.
   IV -- дополнительные
   Первая группа.
   IA -- анионообменные смолы (холестирамин, гемфиброзил). Адсорбируют на себе холестерин. Не всасываются и не разрушаются в желудочнокишечном тракте. Пик эффективности достигается через месяц применения. Эффект сохраняется 2-4 недели после отмены. Недостатки: адсорбируют и другие вещества -- лекарственные препараты, витамины, микроэлементы. Могут быть причиной диспепсии.
   IB -- растительные сорбенты (гуарем, ?-ситостерин). Препятствуют всасыванию холестерина в кишечнике. Необходимо запивать большим (не менее 200 мл) количеством жидкости. Также могут вызывать диспепсию.
   IC -- в разработке и апробации блокатор Ац-КоА-трансферазы. Таким образом удастся снизить этерификацию холестерина в энтероцитах, и как следствие, блокировать захват в кишечнике.
   Вторая группа
   IIA -- ингибиторы 3-OH-3-метилглуратил КоА редуктазы (ГМГ-КоА редуктаза).Они же -- статины. Самая популярная (и дорогая) группа препаратов. Представители в порядке возрастания эффекта: ловастатин (мевакор, медостатин, апекстатин), симвастатин (зокор, вазилип, симвор), флувастатин (лескол), правастатин (липостат, правахол) и церивастатин (липобай), аторвастатин (липримар) и розувастатин.
   Однако с возрастанием основного эффекта отчасти увеличивается и риск побочных. Среди них: миопатия, рабдомиолиз вплоть до развития почечной недостаточности, особенно в сочетании с фибратами и никотиновой кислотой, гепатотоксичность, импотенция, алопеция, диспепсия. Их нельзя сочетать с алкоголем, применять у детей, беременных и кормящих, больных с поражением печени. Осторожно пациентам после аортокоронарного шунтирования.
   IIB -- производные фиброевой кислоты (фибраты): клофибрат (мисклерон), безафибрат (безалип), ципрофибрат (липанор), фенофибрат (трайкор). Осложнениями при использовании этих лекарственных средств могут быть: миозит, аллергия, диспепсия, желчнокаменная болезнь у клофибрата. Поэтому эти препараты предыдущих поколений сейчас практически не применяются. В основном сейчас широко применятся производное фенофиброевой кислоты или новое поколение фибратов: фенофибрат. У фенофибрата более высокий профиль безпасности и относительно низкая частота побочных эффектов. Наиболее эффективно применять фенофибрат при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа, который характеризуется повышением триглицеридов, снижением ЛПВП и умеренным повышением ЛПНП. Также фенофибрат позволяет снизить количество мелких плотных ЛПНП, наиболее атерогенных ЛП?. Наряду с этим при приеме фенофибрата отмечается снижение не только макрососудистых осложнений (ИБС, инфаркт микарда), но и таких инвалидизирующих микрососудистых осложнений, как ретинопатия, полинейропатия, нефропатия и ампутации нижних конечностей при диабете.
   Для более интенсивного лечения атеросклероза рекомендуется сочетать прием статинов и фенофибрата.
   IIC -- никотиновая кислота (эндурацин). Нежелательно применять при сахарном диабете. Из побочных эффектов: кожный зуд, гиперемия, диспепсия.
   IID -- снижающие синтез стерола -- пробукол (фенбутол)
   Третья группа
   Ненасыщенные жирные кислоты: линетол, липостабил, трибуспамин, полиспамин, тиоктовая кислота (тиогамма, тиоктацид, берлитион), омакор, эйконол. Внимание: могут усиливать действие сахароснижающих препаратов.
   Четвёртая группа
   Эндотелиотропные препараты (питающие эндотелий). Снижают уровень холестерина в интиме. Перикарбат (пармидин, ангинин), синтетические аналоги простациклина (мизопростол, вазопростан), витамины А, Е (Аевит, Аекол), С.
   Важной стратегией лечения атеросклероза является медикаментозная оптимизация кровообращения в микроциркуляторном русле. Воздействие на микроциркуляцию оправдано как при церебральной, так и при периферической артериальной недостаточности. С этой целью используют так называемые вазоактивные препараты. К ним относятся ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, пентоксифиллин, винпоцетин), блокаторы кальциевых каналов (циннаризин, флунаризин, нимодипин) и aльфа-адреноблокаторы (ницерголин). Одним из наиболее перспективных сосудистых препаратов для лечения церебральной и периферической артериальной недостаточности является танакан, который оказывает разнонаправленное положительное воздействие на микроциркуляцию и нейрональный метаболизм
   Коррекция расстройств психики является ситуационной и зависит от клинической картины. Астеническое и невротическое состояния в первом периоде являются обратимыми; после проведенного лечения атеросклероза, общеукрепляющей терапии, применения транквилизаторов (элениум, седуксен, мепробамат) трудоспособность больных восстанавливается. Необходимо динамическое наблюдение в психоневрологическом диспансере для предупреждения декомпенсации, которая обычно бывает связана с психическими травмами, алкоголизмом и другими экзогенными факторами. Необходим правильный режим, чередование посильного для больного труда и отдыха.
   Для лечения депрессии, в частности, применяют трициклические антидепрессанты - мелипрамин (анафранил, тофранил). Доза мелипрамина обычно бывает не выше 0,05--0,075 г в сутки, так как при повышении дозы у больных могут развиться делириозные явления. При психических расстройствах (параноидном синдроме) показаны нейролептики трифтазин, клозапин, аминазин. Дозировка устанавливается индивидуально, в зависимости от психического, соматического и неврологического состояния больного.
   Лечение поздней эпилепсии проводится карбамазепином, вальпроатами, фенобарбиталом и другими противосудорожными средствами. Трудоспособность больных в этом периоде болезни обычно утрачивается.
   При атеросклеротической деменции проводят симптоматическую терапию, больные нуждаются в уходе и надзоре.

Литература

   1. Атеросклероз/А. Л. Раков, В. Н. Колесников//Новая аптека. - 2002. - N 6.
   2. Антиатеросклеротические лекарственные средства/Н. Г. Преферанская//Российский медицинский журнал.- 2002.- N 5.
   3. Атеросклероз - основные теории развития /Мкртчян А.Ш. //Диабет. Образ жизни. - 2004. - N 6.
   4. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушение кровообращения в головном и спинном мозге. //В кн.: "Болезни нервной системы. Руководство для врачей". Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. - М.: изд-во "Медицина". -2001. - Т.1. - С.239-302.
   5. Berliner J et al: Atherosclerosis: Basic mechanisms-oxidation, inflammation, and genetics // Circulation 91:2488-2496, 1995.
   6. Davies MJ: A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart disease // Circulation 82:1138, 1990.
   7. Fuster V: Mechanisms leading to myocardial infaction: Insights from vascular biology // Circulation 90:2126, 1994.
   8. Libby P: The molecular bases of the acute coronary syndromes // Circulation 91:2844, 1995.
   9. Ross R: The pathogenesis of atherosclerosis: A perspective for the 1990s.// Nature 362:801, 1993.
   10. Steinberg D et al: Beyond cholesterol. // Modifications of low-density lipoprotein that increase its atherogenicity. N Engl J Med 320:915, 1989.
  
  
  
   7
  
  
  
  
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список
Сайт - "Художники" .. || .. Доска об'явлений "Книги"