Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы относится к доброкачественным или низко злокачественным эпителиальным новообразованиям, поражающим преимущественно девочек и женщин молодого возраста. Впервые подобная опухоль была описана Frantz в 1959 году у 2-х летнего ребенка, погибшего в ходе выполнения панкреатодуоденальной резекции. Частота встречаемости данной опухоли составляет 0,2 - 2,7% от всех неэндокринных опухолей поджелудочной железы. За последние 50 лет в литературе было опубликовано около 450 наблюдений солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы, из них у 78 детей и подростков в возрасте до 16 лет.
Происхождение солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы остается неизвестным. Было высказано предположение о том, что данная опухоль развивается из плюрипотентных эмбриональных стволовых клеток. В случаях радикальной резекции прогноз благоприятный. К настоящему моменту в мировой литературе имеется описание только 3-х клинических наблюдений лапароскопической резекции поджелудочной железы у детей с солидной псевдопапиллярной опухолью.
В связи с низкой частотой встречаемости данной патологии описание единичных клинических наблюдений могут представлять большой практический интерес для детских хирургов. За последние 2 года нами по поводу солидной псевдопапиллярной опухоли были выполнены две лапароскопические резекции поджелудочной железы.
Клиническое наблюдение 1. Больная Б., 14 лет, поступила в экстренном порядке с болями в верхних отделах живота и рвотой. В лабораторных и биохимических анализах отклонений от нормы не отмечено. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в области перешейка ПЖ выявлен опухолевый узел размерами 65х55х50 мм с неровными контурами, тонкой капсулой и гипоэхогенными включениями.
С диагнозом "опухоль поджелудочной железы" больная была оперирована: выполнена лапароскопическая сегментарная резекция поджелудочной железы с наложением дистального панкреатогастроанастомоза (рисунок 1а, б).
Рисунок 1 а.
Схема выявленной патологии: опухоль локализуется в области перешейка поджелудочной железы
Рисунок 1 б.
Схема операции: секторальная резекция поджелудочной железы с дистальным панкреатогастроанастомозом
После открытого введения через пупочное кольцо 10-мм троакара наложили карбоксиперитонеум и ввели 10-мм оптику. Дополнительные 5-мм троакары установили справа и слева от пупка, 3-мм троакар - в эпигастральной области. С помощью электрокоагуляции широко рассекли желудочно-ободочную связку. Заднюю стенку желудка фиксировали двумя тракционными швами, проведенными через переднюю брюшную стенку. По нижнему и верхнему контуру поджелудочной железы на уровне перешейка железы вскрыли задний листок брюшины. Тупым путем мобилизовали железу по задней поверхности и создали туннель впереди верхней брыжеечной вены. На этом уровне железу взяли на держалку и поперечно пересекли паренхиму с помощью моно- и биполярной электрокоагуляции справа от опухоли (рисунок 2).
Рисунок 2.
При лапароскопии в перешейке поджелудочной железы выявляется опухоль до 6см в диаметре.
Культю головки поджелудочной железы ушили обвивным интракорпоральным швом нитью PDS 5-0. После этого мобилизовали тело поджелудочной железы и пересекли паренхиму железы слева от опухоли. Вмешательство завершили наложением двухрядного анастомоза между дистальной частью поджелудочной железы и задней стенкой желудка. Для этого культю железы по окружности сшили обвивным швом нитью викрил 4-0 с рассеченной задней стенкой желудка. Наружный ряд анастомоза наложили отдельными узловыми швами нитью PDS 5-0, инвагинировав культю поджелудочной железы в просвет желудка (рисунок 3).
Рисунок 3.
Окончательный вид дистального панкреатогастроанастомоза.
Через правое троакарное отверстие в сальниковую сумку установили дренаж с активной аспирацией. Резецированную опухоль поджелудочной железы погрузили в целлофановый контейнер и удалили через расширенное до 2,5см околопупочное троакарное отверстие. Длительность операции - 240 мин. При гистологическом исследовании была установлена солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы с низкой вероятностью злокачественности.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Энтеральный прием жидкой пищи начали с 7 суток. Дренаж из сальниковой сумки удалили на 9 день. Выписана из стационара на 15 сутки. Осмотрена через 1,5 года - рецидива опухоли нет.
Клиническое наблюдение 2. Больная С., 13 лет поступила в инфекционное отделение Тушинской ГДБ в экстренном порядке с гастритической формой бактериальной кишечной инфекцией неясной этиологии. При поступлении отмечалась рвота и незначительные боли в животе. Пальпаторно в левом подреберье определялось плотное опухолевидное образование с ровным краем. Лабораторные и биохимические показатели были в норме. При ультразвуковом исследовании в верхних отделах брюшной полости слева определялось объемное округлое образование 73х62х70мм с капсулой, неоднородное с гипоэхогенными включениями. При спиральной компьютерной томографии в верхних отделах брюшной полости между селезенкой, левой почкой и желудком выявлено округлое образование до 6,5см в диаметре с капсулой, четкими ровными контурами и единичными кальцификатами (рисунок 4).
Рисунок 4.
Спиральная компьютерная томография: в проекции хвоста поджелудочной железы выявляется кистозная опухоль с ровными контурами.
После внутривенного контрастирования 40 мл "визипаком 320" плотность капсулы увеличилась незначительно, плотность содержимого кисты не изменилась. С предположительным диагнозом "дермоидная киста" больная была оперирована: выполнена лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Через пупочное кольцо ввели 10-мм троакара и оптику, наложили карбоксиперитонеум. Дополнительные 5-мм троакары ввели справа и слева от пупка, 3-мм троакар - в эпигастральной области. В сальниковой сумке выявлено опухолевидное образование до 6см в диаметре с плотной капсулой, которое интимно связано с хвостом поджелудочной железы. После рассечения желудочно-ободочной связки стенка опухоли прошита и фиксирована двумя тракционными швами, проведенными через переднюю брюшную стенку. При последующей мобилизации новообразования на одном из участков была вскрыта стенка кисты, выделился тканевой детрит грязного цвета. С помощью моно- и биполярной коагуляции была произведена резекция хвоста поджелудочной железы вместе с опухолью. При этом сохранена целостность селезеночной артерии и вены, кровоснабжение селезенки не нарушено. Культю поджелудочной железы ушили обвивным швом нитью PDS 5-0. Сальниковую сумку через левое троакарное отверстие дренировали трубчатым дренажом. Резецированную опухоль поджелудочной железы поместили в целлофановый контейнер и удалили через расширенное до 3см околопупочное троакарное отверстие. Длительность операции составила 180 мин.
При гистологическом исследовании солидные области чередуются с характерными псевдопаппилярными структурами, имеются мелкие очаги некроза и периваскулярные розетки (рисунок 5).
Рисунок 5.
При гистологическом исследовании резецированной опухоли выявляются поля моноформных округлых или полигональных клеток среднего размера с овальными ядрами и светлой цитоплазмой.
Послеоперационный период протекал гладко. Прием жидкости через рот разрешили с 7 суток. Дренаж из брюшной полости был удален на 8 день. Выписана на 14 сутки. Осмотрена через 4 месяца - данных за рецидив опухоли нет.
Цель данной демонстрации - показать возможность выполнения у детей с солидной псевдопапиллярной опухолью лапароскопических резекций поджелудочной железы. При локализации опухоли в перешейке железы секторальную резекцию поджелудочной железы можно завершить наложением дистального панкреатогастроанастомоза. При расположении опухоли в хвосте поджелудочной железы оптимальной является лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Данные об авторах
1) Юрий Юрьевич Соколов - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО), e-mail: sokolov@permlink.ru
2) Сергей Васильевич Стоногин - хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук. e-mail: svas70@mail.ru
3) Олег Ярославович Поварнин - врач-хирург высшей категории, заведующий отделением плановой хирургии Тушинской детской городской больницы, хирург первой категории. 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, отделение плановой хирургии.
4) Валентина Александровна Алейникова - заместитель главного врача по хирургии Тушинской детской городской больницы, врач-хирург высшей категории. 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28.
5) Евгений Васильевич Тимохович - врач-хирург отделения экстренной хирургии Тушинской детской городской больницы, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, отделение экстренной хирургии. Тел 496-93-22.
6) Любовь Петровна Катасонова - заведующая отделением патологической анатомии Тушинской детской городской больницы, врач высшей категории. 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, отделение патологической анатомии.
7) Татьяна Романовна Лаврова - врач отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук. 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, отделение лучевой диагностики.