# Способ Лапароскопического Дренирования Остаточной Полости Гнойника При Отграниченных И Комбинированных Аппендикулярных Перитонитах У Детей

Сергей Афанасьевич(Ru) Коровин, Валерий Евгеньевич(Ru) Щитинин, Юрий Юрьевич(Ru) Соколов, Александр Валерьевич(Ru) Дзядчик, Юрий Николаевич(Ru) Недумов, Сергей Васильевич(Ru) Стоногин, Алексей Владимирович(Ru) Вилесов

Изобретениеотноситсякмедицине, аименно к хирургическому лечению. Проводят Послеизвлеченияэндоскопическихинструментов дренирование двухпросветным дренажем, под дренажфиксируютккожеотдельнымузловатым контролем оптики через прокол передней швом. После операции выполняют контрольное брюшной стенки. Дренаж устанавливают в ультразвуковоеисследованиебрюшнойполости. полость гнойника двумя эндоскопическими При отсутствии в проекции стояния дренажа зажимами. Присоединяют дренаж к вакуум- свободной жидкости и остаточной гнойной отсосу. На этапе завершения оперативного полости дренаж удаляют. Способ обеспечивает вмешательства в процессе устранения активноерадикальноеадекватноедренирование пневмоперитонеума на фоне снижения остаточнойполости,предупреждаетосложнения внутрибрюшного давления осуществляют в раннем послеоперационном периоде и коррекцию положения дренажа. Устраняют возможность развития перитонита. 1 пр. избыточнуюпротяженностьвбрюшнойполости

Коровин Сергей Афанасьевич (Ru), Щитинин Валерий Евгеньевич (Ru), Соколов Юрий Юрьевич (Ru), Дзядчик Александр Валерьевич (Ru), Недумов Юрий Николаевич (Ru), Стоногин Сергей Васильевич (Ru), Вилесов Алексей Владимирович (Ru)Способ Лапароскопического Дренирования Остаточной Полости Гнойника При Отграниченных И Комбинированных Аппендикулярных Перитонитах У ДетейOrigin: http://samlib.ru/s/stonogin_s_w/pat.shtmlСоздан: 10/07/2014, изменен: 10/07/2014, 51kСтатья: ИзобретательствоИзобретениеотноситсякмедицине, аименно к хирургическому лечению. Проводят Послеизвлеченияэндоскопическихинструментов дренирование двухпросветным дренажем, под дренажфиксируютккожеотдельнымузловатым контролем оптики через прокол передней швом. После операции выполняют контрольное брюшной стенки. Дренаж устанавливают в ультразвуковоеисследованиебрюшнойполости. полость гнойника двумя эндоскопическими При отсутствии в проекции стояния дренажа зажимами. Присоединяют дренаж к вакуум- свободной жидкости и остаточной гнойной отсосу. На этапе завершения оперативного полости дренаж удаляют. Способ обеспечивает вмешательства в процессе устранения активноерадикальноеадекватноедренирование пневмоперитонеума на фоне снижения остаточнойполости,предупреждаетосложнения внутрибрюшного давления осуществляют в раннем послеоперационном периоде и коррекцию положения дренажа. Устраняют возможность развития перитонита. 1 пр. избыточнуюпротяженностьвбрюшнойполости============================================================

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ | (19) RU | (11) 2 511 458(13) C2 | 

(51) МПК A61B 17/00 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

C 2

(21)(22) Заявка: 2012130848/14, 19.07.2012 19.07.2012 Приоритет(ы): (22) Дата подачи заявки: 19.07.2012 (43) Дата публикации заявки: 27.01.2014 Бюл. N 3 (45) Опубликовано: 10.04.2014 Бюл. N 10 А.Г. и др. Острый аппендицит. М. Медпрактика-М. 2002 с.226-238 рис. 8.15. ВОСКРЕСЕНСКИЙ А.Г. КРИГЕР А.Г. и др. Острый аппендицит. М. Медпрактика- М. 2002 с.87, 162. RU 2138206 С1 27.09.1999 . KZ 24049 А4 15.06.2011 Адрес для переписки: 123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр.1, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России , начальнику отдела патентной и лицензионной работы Л.Т. Грязевой Коровин Сергей Афанасьевич (RU), Щитинин Валерий Евгеньевич (RU), Соколов Юрий Юрьевич (RU), Дзядчик Александр Валерьевич (RU), Недумов Юрий Николаевич (RU), Стоногин Сергей Васильевич (RU), Вилесов Алексей Владимирович (RU) государственноебюджетноеобразовательное учреждение дополнительного профессиональногообразования"Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России) (RU)

R U 2 5 1 1 4 5 8 C 2

R U 2 5 1 1 4 5 8

(54) СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ ГНОЙНИКА ПРИ ОТГРАНИЧЕННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ПЕРИТОНИТАХ У ДЕТЕЙ

(57) | Реферат: |  |  |  |  |  | путемподтягиваниязанаружныйконецдренажа. | 
Изобретениеотноситсякмедицине, аименно |  |  |  |  |  |  |  | 
к | хирургическому |  |  | лечению. |  | Проводят | Послеизвлеченияэндоскопическихинструментов | 
дренирование двухпросветным дренажем, под |  |  |  |  |  |  | дренажфиксируютккожеотдельнымузловатым | 
контролем оптики через прокол передней |  |  |  |  |  |  | швом. После операции выполняют контрольное | 
брюшной стенки. Дренаж устанавливают в |  |  |  |  |  |  | ультразвуковоеисследованиебрюшнойполости. | 
полость гнойника |  |  |  | двумя | эндоскопическими |  | При отсутствии в проекции стояния дренажа | 
зажимами. Присоединяют дренаж к вакуум- |  |  |  |  |  |  | свободной жидкости и остаточной гнойной | 
отсосу. На этапе завершения оперативного |  |  |  |  |  |  | полости дренаж удаляют. Способ обеспечивает | 
вмешательства |  | в |  | процессе |  | устранения | активноерадикальноеадекватноедренирование | 
пневмоперитонеума |  |  |  | на | фоне | снижения | остаточнойполости,предупреждаетосложнения | 
внутрибрюшного |  |  | давления осуществляют |  |  |  | в раннем послеоперационном периоде и | 
коррекцию положения дренажа. Устраняют |  |  |  |  |  |  | возможность развития перитонита. 1 пр. | 
избыточнуюпротяженностьвбрюшнойполости |  |  |  |  |  |  |  | 

Стр.: 1

RUSSIAN FEDERATION | (19) RU | (11) 2 511 458(13) C2 | 

(51) Int. Cl. A61B 17/00 (2006.01) FEDERAL SERVICE FOR INTELLECTUAL PROPERTY (12) ABSTRACT OF INVENTION (21)(22) Application: 2012130848/14, 19.07.2012 19.07.2012 Priority: (22) Date of filing: 19.07.2012

(43) | Application published: 27.01.2014 Bull. N 3
(45) | Date of publication: 10.04.2014 Bull. N 10

Mail address: 123995, Moskva, ul. Barrikadnaja, 2/1, str.1, GBOU DPORMAPOMinzdravaRossii,nachal'nikuotdela patentnoj i litsenzionnoj raboty L.T. Grjazevoj Korovin Sergej Afanas'evich (RU), Shchitinin Valerij Evgen'evich (RU), Sokolov Jurij Jur'evich (RU), Dzjadchik Aleksandr Valer'evich (RU), Nedumov Jurij Nikolaevich (RU), Stonogin Sergej Vasil'evich (RU), Vilesov Aleksej Vladimirovich (RU) gosudarstvennoe bjudzhetnoe obrazovatel'noe uchrezhdeniedopolnitel'nogoprofessional'nogo obrazovanija "Rossijskaja meditsinskaja akademija poslediplomnogo obrazovanija" Ministerstva zdravookhranenija (GBOU DPO RMAPO Minzdrava Rossii) (RU)

R U 2 5 1 1 4

(54) METHODFORLAPAROSCOPICDRAINAGEOFRESIDUALABSCESSCAVITYINLOCALISEDAND COMBINED APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN

5 8

R U 2 5 1 1 4 5 8 C 2

(57) Abstract: FIELD: medicine. SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely surgical management. What is involved is an optical controlled drainage with a double-lumen drain tubethroughananteriorabdominalwallpuncture. The drain tube is placed into an abscess cavity using two endoscopic forceps. The drain tube is attached to a vacuumsuction. Atthecompletionofthesurgicalinter-vention,thedraintubepositionisadjustedwhileelimi-natingapneumoperitoneumwithunderlyingabdominal pressurereduction.Anexcessivelengthintheabdomen is eliminated by tightening an outer end of the drain tube. After the endoscopic instruments have been re-moved,thedraintubeisfixedtotheskinwithaseparate interruptedsuture.Thepostoperativefollow-uprequires abdominal ultrasonography. The drain tube is removed ifobservingnofreefluidandresidualpuspocketsina projection of the drain tube. EFFECT: method provides the active radical ade-quate drainage of the residual cavity, prevents early postoperative complications and potential peritonitis. 1 ex

C 2

Стр.: 2 RU 2 511 458 C2 Изобретениеотноситсякобластимедицины, аименнокдетскойхирургии, иможет быть использовано при хирургическом лечении остаточной полости гнойника при отграниченных и комбинированных формах аппендикулярного перитонита с применением лапароскопических технологий.5 Острый аппендицит является основным заболеванием в структуре неотложных состояний органов брюшной полости в детской хирургии. Частота встречаемости отграниченных и комбинированных форм аппендицита составляет, по данным ряда авторов, около 3.5-4% и 10-12% соответственно. В последнее время хирургическое лечение детей с осложненным аппендицитом осуществляется, преимущественно, с -- применением лапароскопических технологий. Одним из составляющих оперативного лечениябольныхсотграниченнымиикомбинированнымиформамиаппендикулярного перитонита является применение рациональных методов дренирования брюшной полости, а именно остаточной полости гнойника. Последняя служит источником  продолженногоинфицированиявраннемпослеоперационномпериоде,обуславливает -- возможность развития продолженного перитонита в ранние сроки пребывания в стационаре, что требует интенсификации лечебных мероприятий. Эффективность применяемыхметодовдренированиябрюшнойполостиопределяетчастотуосложнений в виде продолженного отграниченного и разлитого перитонита.  Известен способ дренирования остаточной полости гнойника при абсцедирующих -- формах аппендикулярного перитонита у детей с лапароскопическим вариантом оперативноголечения(КарасеваО.В.,КапустинВ.А.,БрянцевА.В.Лапароскопические  операцииприабсцедирующихформахаппендикулярногоперитонитаудетей//Детская хирургия. - Москва. - 2005. - N3. - с.25-29). Способ заключается в том, что после выполнения основного этапа операции - -- разрушенияполостигнойникаиаппендэктомииподконтролемтелескопаустанавливают однопросветный дренаж в остаточную полость разрушенного абсцесса, а также в полость малого таза. При больших сроках заболевания и выраженном отграничении  абсцесса однопросветный дренаж устанавливают в полость гнойника через доступы, используемые для постановки рабочих инструментов. 30 Однако способ имеет существенные недостатки. Однопросветный дренаж при пассивном варианте дренирования, т.е. спонтанном оттоке по нему экссудата легко закупоривается и превращается в монолитное инородное тело, содержащее инфицированныефибринныесгустки.Крометого,отсутствиевозможностипромывания остаточнойполостигнойниканеобеспечиваетееадеквантуюирадикальнуюсанацию -- враннемпослеоперационномпериоде,чтовлечетзасобойразвитиеосложненийввиде продолженного отграниченного и разлитого перитонита.

Известентакжеспособдренированияостаточнойполостигнойникабрюшнойполости  в детской хирургии (Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей / Москва, 2002. -с.36), включающий дренирование -- полости гнойника силиконовой трубкой диаметром около 10 мм, которую вводят в

брюшную полость через ранее установленный 11 мм троакар в правой подвздошной области под контролем телескопа после выполнения основного этапа операции -  разрушения полости гнойника и аппендэктомии. Особенностьюизвестногоспособаявляетсябольшийдиаметриспользуемогодренажа, 45 что является фактором риска для развития послеоперационной грыжи. Недостатком методик является пассивный отток патологического содержимого из брюшной полости, являющийся недостаточным для полной и адекватной санации и приводящимкпродолженномуинфицированиювраннемпослеоперационномпериоде Стр.: 3 RU 2 511 458 C2 со всеми вытекающими последствиями. Задачей изобретения является создание высокоэффективного безопасного способа апароскопического дренирования остаточной полости гнойника при отграниченных икомбинированныхаппендикулярныхперитонитахудетей,позволяющегопредупредить -- развитиеинтра- ипослеоперационныхосложненийприминимальнойтравматичности операции, а также улучшить психоэмоциональную адаптацию детей в послеоперационном периоде.  Сущность изобретения состоит в том, что в способе лапароскопического дренирования остаточной полости гнойника при отграниченных и комбинированных -- аппендикулярныхперитонитахудетей, включающемвыполнениелапароскопической аппендэктомии и последующего дренирования остаточной полости, для проведения дренирования используют двухпросветный дренаж, под контролем оптики выбирают бессосудистую зону для его проведения, которую определяют выше передне-верхней  ости крыла подвздошной кости справа по меньшей мере на 2-3 см, выполняют разрез -- кожидлиной 1 смипроколпереднейбрюшнойстенки, черезкоторыйформируютход подуглом45градусовкпереднейбрюшнойстенкевдольправоголатеральногоканала в направлении малого таза с ориентацией на правильную установку дренажа в остаточной полости при его наиболее оптимальном и функциональном положении относительно периаппендикулярных органов и тканей брюшной полости, через  -- сформированный ход вводят дренаж, устанавливают его в полость гнойника двумя эндоскопическими зажимами, после чего дренаж подсоединяют к вакуум-отсосу, на  этапе завершения оперативного вмешательства в процессе устранения пневмоперитонеума на фоне снижения внутрибрюшного давления осуществляют коррекциюположениядренажаотносительноосновныхориентировиструктурбрюшной -- полости, устраняют его избыточную протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец, после извлечения эндоскопических инструментов дренажфиксируютккожеотдельнымузловатымшвом,впослеоперационномпериоде  выполняют контрольные ультразвуковые исследования брюшной полости, при отсутствии в проекции стояния дренажа свободной жидкости и остаточной гнойной 30 полости дренаж удаляют. Использованиеизобретенияпозволяетполучитьследующийтехническийрезультат. Способ является высокоэффективным и легко воспроизводимым. Онобеспечиваетактивноерадикальноеадекватноедренированиеостаточнойполости периаппендикулярногоабсцессадвухпросветнымдренажемподконтролемтелескопа, -- чтопредупреждаетпродолженноеинфицированиевраннемпослеоперационномпериоде и возможность развития продолженного перитонита.  При этом отсутствует необходимость в проведении интенсивных лечебных мероприятий,втомчислевведениеворганизмребенкабольшихдозантибактериальных и других лекарственных препаратов, а также необходимость в использовании 40 дополнительных дорогостоящих инструментов и расходных материалов. Предложенный вариант дренирования безопасен для детей любого возраста. Исключаются интраоперационные осложнения, такие как повреждения сосудов передней брюшной стенки в точке проведения дренажа с последующим развитием кровотечениязасчетвизуальногоконтролятелескопомсостороныбрюшнойполости -- при выполнении разреза кожи и создания специального хода для дренажа в передней брюшной стенке.

Визуальноконтролируетсяправильностьустановкидренажавостаточнуюгнойную

полостьотносительноосновныхориентировиструктурпериаппендикулярныхорганов

Стр.: 4 RU 2 511 458 C2 и тканей, что исключает их травматизацию. Интраорперационноподвизуальнымконтролемоцениваетсяэффективностьработы дренажа, предупреждается вероятность сдавления и перегиба дренажной трубки в структурах передней брюшной стенки по ходу проведения дренажа, возможность его

5 обтурации прилежащими петлями кишечника и сальником при пневмоперитонеуме. Корректируется положение дренажа в брюшной полости относительно основных ориентировиструктурбрюшнойполостиприустранениипневмоперитонеуманаэтапе

завершения оперативного вмешательства путем устранения его избыточной протяженности в брюшной полости. -- Осуществляетсянадежнаяфиксациядренажаструктурамипереднейбрюшнойстенки

-- отдельными узловатыми швами на коже, что предупреждает выпадение последнего из брюшной полости.

Способпозволяетпредупредитьразвитиеосложненийвпослеоперационномпериоде: грыж и эвентраций. -- Использованиеспособаспособствуетбыстройпсихоэмоциональнойадаптациидетей

-- раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Техническийрезультатдостигаетсязасчетразработаннойавтораминовойтехнологии активногодренированияостаточнойполостипериаппендикулярногоабсцесса,которая предусматриваетаспирациюпатологическогосодержимогополостивполномобъеме -- с использованием двухпросветного дренажа под контролем телескопа, установку которогоосуществляютчерезспециальносформированныйходподуглом45градусов  кпереднейбрюшнойстенкевдольправоголатеральногоканала,которыйобеспечивает правильное направление и ориентацию проведения дренажа в брюшной полости и точную установку в полости. 25 Авторами впервые использован двухпросветный дренаж для дренирования остаточной полости при оперативном лечении отграниченных и комбинированных формаппендикулярногоперитонитаудетейпослелапароскопическойаппендэктомии, который обеспечивает ее адеквантую и радикальную санацию путем аспирации с одновременнымпромываниемполости,чтопредупреждаетразвитиежизнеугрожающих 30 осложнений в виде продолженного отграниченного и разлитого перитонита. Эффективность дренажа объясняется его конструктивной особенность. Наличие двух каналов обеспечивает возможность активной аспирации патологического содержимого из дренируемой полости с одновременным промыванием последней. Неприсасывающиесясвойстватрубкидостигаютсяподключениемсистемыаспирации -- квнутреннемуканалу,неимеющемубоковыхотверстий.Вовремяаспирациипроисходит засасывание атмосферного воздуха в наружный канал. Создаваемое на внутреннем канале разрежение аспирирует жидкое содержимое, поступающее через боковые  отверстиянаружногоканала,котороевместесприсасывающимсявоздухомпоступает в банку-отстойник. 40 Созданиеходадлядренажаподуглом45градусовотносительнопереднейбрюшной стенки обеспечивает надежную фиксацию дренажа структурами передней брюшной стенки, исключает перегибы и сдавления дренажной трубки, обеспечивает легкую коррекциюположениядренажаидлинывнутрибрюшногоотрезказасчетподтягивания за наружный отрезок дренажа, предупреждает такие осложнения, как 45 послеоперационные грыжи и эвентрации. Применениетелескопапривыбореместаразрезакожиипроколапереднейбрюшной стенки для проведения дренажа в бессосудистой зоне в правом латеральном канале исключает возможность повреждения и кровотечения из сосудов передней брюшной Стр.: 5 RU 2 511 458 C2 стенки. Визуальныйконтрольивозможностьманипулироватьсорганамибрюшнойполости эндоскопическимиинструментамиприсозданииканаладлядренажаостроконечными инструментамиисключаетвозможностьятрогенногоповрежденияоргановбрюшной 5 полости при выполнении указанной манипуляции. Визуальнаяустановкадренажавполостьпериаппендикулярногоабсцессапозволяет расположитьдренажвнаиболеевыгодномифункциональномположенииотносительно периаппендикулярных органов и тканей, а также сразу же оценить адекватность дренирования интраоперационно. 10 Введениепромывнойжидкостииаспирациинепосредственнововремяоперациипод визуальным контролем при значительном количестве и плотности патологического содержимого предупреждает возможность обтурации дренажной трубки. Визуальныйконтрольприустранениипневмоперитонеумазаприлежащимиорганами и тканями, возможность фиксировать последние эндоскопическими инструментами -- исключают возможность присасывания кишечных петель и сальника при завершении операции, а также предупреждает вероятность эвентраций сальника при удалении дренажа в послеоперационном периоде.

Тракция за наружный отрезок дренажа и коррекция его положения в условиях снижения внутрибрюшного давления позволяют сохранить правильное положение  20 дренажа на завершающем этапе оперативного лечения. Наружнаяфиксацияотдельнымузловатымшвомккожепереднейбрюшнойстенке при косом проведении дренажа обеспечивает функциональное положение дренажа на весь период работы. Способ осуществляется следующим образом. 25 Больного укладывают на операционный стол, проводят анестезию, оперирующий хирург осуществляет пальпацию живота для определения размеров и локализации воспалительного объемного образования и выбора безопасного места пункции для наложенияпневмеперитонеума. Катетеризируютмочевойпузырь, устанавливаетзонд вжелудок. Обрабатываютоперационноеполе, иглойВерешапрокалываютпереднюю 30 брюшную стенку, накладывает пневмоперитонеум, устанавливают рабочие 5 мм троакары в околопупочной области и левой подвздошной области. При ревизии брюшной полости оценивают степень выраженности перитонита, стадию отграниченногоиразлитогопроцесса, определяетвозможностьвыполненияоперации лапароскопическимдоступом.Послеэтоговводят5ммтроакардлязажиманадлоном 35 по средней линии. Оптический телескоп устанавливают в брюшную полость через 5 мм троакар в левой подвздошной области. Под контролем оптики рабочими инструментами вскрывают периаппендикулярный абсцесс, гнойное содержимое аспирируют отсосом, полученное патологическое содержимое отправляют для бактериологического исследования, деструктивно измененный аппендикс выделяют -- из состава периаппендикулярного абсцесса. Червеобразный отросток захватывают граспером за брыжейку, которую коагулируют с помощью моно- или биполярной коагуляции и пересекают. Выполняют аппендэктомию лигатурным способом с  наложением 2 петель Редера и пересечением отростка между ними. Червеобразный отросток извлекают из брюшной полости. 45 Послеэтогопроводятдренированиеостаточнойполостигнойникасиспользованием двухпросветного дренажа (Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. 2008, с.160). Оптическийтелескопустанавливаютвпараумбиликальнойобластичерезпереходник Стр.: 6 RU 2 511 458 C2 в 11 мм троакар в брюшную полость. Под контролем оптики выбирают место для проведения двухпросветного дренажа исходя из локализации периаппендикулярного абсцесса. Точку проведения дренажа определяют на 2-3 см выше переднее-верхней ости крыла подвздошной кости справа. -- При более высоком расположении периаппендикулярного абсцесса точку установки дренажа смещают выше, вплоть до подпеченочного пространства. Подконтролемоптикивыбираютбессосудистуюзону,скальпелемвыполняютразрез  кожи до 1 см, остроконечным зажимом типа москит под контролем телескопа (при необходимостирабочиминструментомотодвигаюткишечныепетли)выполняютпрокол 10 передней брюшной стенки. Прямым инструментом создают ход под углом 45 градусов к передней брюшной стенкевбрюшнуюполостьвдольправоголатеральногоканалавнаправлениималого тазадляобеспеченияправильногонаправленияпроведениядренажасориентациейна правильную точную установку в остаточной полости при наиболее оптимальном и -- функциональном положении дренажной трубки относительно периаппендикулярных органов и тканей брюшной полости. Зажимом под визуальным контролем в брюшную полость через сформированный ход вводят дренаж, который захватывают эндоскопическим зажимом и проводят в направлении малого таза. В брюшной полости двумя эндоскопическими зажимами  -- дренажустанавливаютвполостьгнойника.Послеэтогодренажподсоединяютквакуум-отсосуаспирационногоустройства,которыйивключаютдляпроведенияпоследующей  аспирации содержимого остаточной полости. Правильно установленный дренаж начинает функционировать сразу же, что визуально проявляется поступлением патологического содержимого в дренажную 25 трубку и сбросом из брюшной полости выпота. Впроцессеактивнойаспирациипатологическогосодержимогоизостаточнойполости с одновременным промыванием последней происходит засасывание атмосферного воздуха в наружный канал дренажной трубки. Жидкое содержимое, поступающее через боковые отверстия наружного канала, 30 вместе с присасывающимся воздухом поступает в банку-отстойник. На этапе завершения оперативного вмешательства устраняют пневмоперитонеум под контролем оптики, в ряде случаев, фиксируют манипулятором прилежащие кишечные петли и сальник для исключения присасывания последних к отверстиям дренажа. 35 Впроцессеустраненияпневмоперитонеумавсвязисуменьшениемобъемабрюшной полости на фоне снижения внутрибрюшного давления осуществляют коррекцию положениядренажаотносительноосновныхориентировиструктурбрюшнойполости, устраняют его избыточную протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец. 40 Эндоскопические инструменты извлекают из брюшной полости. Снаружи дренаж фиксируют к коже отдельным узловатым швом, в ряде случаев, дополнительно лейкопластырной лентой. Проколы передней брюшной стенки ушивают узловатыми внутрикожными швами. В послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, выполняют контрольное -- ультразвуковое исследование брюшной полости. При отсутствии в проекции стояния дренажасвободнойжидкостииостаточнойгнойнойполостидренажудаляют.Проводят курс антибактериальной терапии и физиолечение.

Пример (история болезни N9315/012).

Стр.: 7 RU 2 511 458 C2 Больной М., 10 лет, поступил в стационар 8.04.2012 г. в 11 часов с направляющим диагнозом: острыйаппендицит. Изанамнезаизвестно, чторебенокболенвтечение 2,5 суток. Боли внизу живота носили постоянный характер, отмечалась многократная рвота, слабость, недомогание, разжиженный стул.5 При поступлении состояние тяжелое, в сознании, жалобы на боли внизу живота. Кожачистая, бледная. Влегкихдыханиепроводитсяпополям, хриповнет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же определяется значительных размеров объемное образование до 15 см от лона до правой подвздошной области, -- выражено пассивное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины положительные. Стул частый, разжиженный. Мочеиспускание болезненное. В общем анализе крови отмечены изменения воспалительного характера. При выполнении ультразвукового исследования брюшной полости: эхографические признаки  периаппендикулярного абсцесса II-III стадии, разлитого перитонита I-II стадии. 15 После выполнения предоперационной подготовки больному выполнена лапароскопическая аппендэктомия и дренирование брюшной полости. Под интубационнымнаркозом.Выполненразрезкожидо5ммвлевойподвздошнойобласти через иглу Вереша, введенную через полученный разрез, наложен пневмоперитонеум. Второй разрез кожи до 10 мм выполнен в параумбиликальной области, по которому -- в брюшную полость введен 5 мм троакар, введен оптический телескоп. Игла Вереша удаленаизбрюшнойполости,введенрабочий5мминструментманипулятор.Выполнен  разрезкожидо5ммнадлономпосреднейлинии,подконтролемтелескопавбрюшную полость введен второй рабочий инструмент - зажим. Инструменты расположены под углом 45 градусов относительно правой подвздошной ямки. При ревизии брюшной -- полости установлено, что имеется скопление гноя по правому латеральному каналу, в полости малого таза, левому латеральному каналу. Гной аспирирован отсосом. Червеобразный отросток расположен в направлении в малый таз, образует с  париетальной брюшиной правого латерального канала, петлями тонкой кишки и куполом слепой кишки гнойник объемом до 100 мл с каловой крошкой. -- Периаппендикулярный абсцесс после вскрытия эндоскопическими инструментами

-- аспирации содержимого спадается частично, остаточная гнойная полость у входа в малый таз выстлана наложениями фибрина. Гной из абсцесса аспирирован отсосом, материал направлен на бактериологическое исследование. Червеобразный отросток выделенизсоставапериаппендикулярногоабсцесса,брыжейкамобилизована,отсечена. -- Послемобилизацииотростканаегооснованиеналожены 2 лигатуры. Червеобразный отросток пересечен ножницами. Учитывая выраженные макроскопические изменения червеобразного отростка и расширение последнего до 12 мм в трансумбиликальной  области, произведена смена 5 мм троакара на 11 мм для извлечения отростка из брюшной полости. Телескоп установлен в брюшную полость через 5 мм троакар в -- левой подвздошной области, через переходник в 11 мм троакар в параумбиликальнй областивбрюшнуюполостьвведензажим,захваченчервеобразныйотростокиизвлечен из брюшной полости.

Телескопустановленвпараумбиликальнойобластичерезпереходникв11ммтроакар

-- брюшную полость. В левой подвздошной области через 5 мм троакар в брюшную -- полость введен рабочий инструмент зажим.

Определенаточкапроведениядренажа: на 2-3 смвышепередне-верхнейостикрыла подвздошной кости справа.

Под контролем телескопа выбрана бессосудистая зона, где скальпелем выполнен

Стр.: 8 RU 2 511 458 C2 разрез кожи до 1 см. Остроконечнымзажимомтипамоскитипрямымзажимомсозданходподуглом 45 градусов в передней брюшной стенке в брюшную полость. Дренажная трубка захвачена и фиксирована ранее использованным зажимом за -- дистальныйотрезок,снаружиподвизуальныйконтролемтелескопавведенавбрюшную полость.

Введенный отрезок дренажа захвачен эндоскопическим зажимом и проведен в  направлении малого таза. Вбрюшнойполостидвумяэндоскопическимизажимамидренажустановленвполость 10 малого таза через гнойник по ходу правого латерального канала. Визуальноопределено:дренажустановленправильно,началфункционироватьсразу же, что визуально проявилось с поступлением патологического содержимого в дренажную трубку и сбросом из брюшной полости выпота. Пневмоперитонеумустраненподвизуальнымконтролем. Осуществленакоррекция -- положения дренажа эндоскопическими инструментами и устранена его избыточная протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец.

Эндоскопические инструменты извлечены из брюшной полости. Снаружи дренаж фиксированккоже 1 узловатымшвомилейкопластырнойлентой. Проколыпередней брюшной стенки ушиты узловатыми внутрикожными швами.  -- Операция прошла без осложнений. Течениераннегопослеоперационногопериодагладкое,безособенностей.На3сутки  послеоперационного периода выполнено контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости, на котором в проекции стояния дренажа свободной жидкости и остаточной гнойной полости не выявлено. Дренаж удален на 3 сутки. Проведен курс -- антибактериальной терапии и физиолечения. Ребенок выписан домой на 15 сутки с выздоровлением в удовлетворительном состоянии. Отмечена быстрая эмоционально-психологическая адаптация в раннем  послеоперационном периоде.

Клиническое применение предлагаемого лапароскопического способа активного 30 дренирования отграниченных и комбинированных аппендикулярных перитонитов у детейпроведенонакафедредетскойхирургииРМАПОвотделенииэкстреннойхирургии Тушинскойдетскойгородскойбольницыприлечении272больныхс2005г.понастоящее время.Случаевнеэффективностипредлагаемогометоданебылоотмечено.Результаты

прослежены от 1 месяца до 5 лет. 35 Такимобразом, применениелапароскопическогоспособаактивногодренирования отграниченных и комбинированных форм аппендикулярного перитонита у детей позволяет достигнуть хорошего клинического эффекта. Обеспечивается выполнение одного из основных этапов хирургического лечения детей с отграниченными и комбинированнымиформамиаппендикулярногоперитонита-рациональногополного -- дренирования остаточной полости при минимальной травматичности операции. При этом исключается развитие интра- и послеоперационных осложнений. Достигается быстрая эмоционально-психологическая адаптация в раннем послеоперационном периоде.  45 Формула изобретения Способ лапароскопического дренирования остаточной полости гнойника при отграниченных и комбинированных аппендикулярных перитонитах у детей, включающий выполнение лапароскопической аппендэктомии и последующего Стр.: 9 RU 2 511 458 C2 дренирования остаточной полости, отличающийся тем, что для проведения дренирования используют двухпросветный дренаж, под контролем оптики выбирают бессосудистую зону для его проведения, которую определяют выше передне-верхней ости крыла подвздошной кости справа по меньшей мере на 2-3 см, выполняют разрез -- кожидлиной 1 смипроколпереднейбрюшнойстенки, черезкоторыйформируютход подуглом45градусовкпереднейбрюшнойстенкевдольправоголатеральногоканала в направлении малого таза с ориентацией на правильную установку дренажа в  остаточной полости при его наиболее оптимальном и функциональном положении относительно периаппендикулярных органов и тканей брюшной полости, через -- сформированный ход вводят дренаж, устанавливают его в полость гнойника двумя эндоскопическими зажимами, после чего дренаж подсоединяют к вакуум-отсосу, на этапе завершения оперативного вмешательства в процессе устранения пневмоперитонеума на фоне снижения внутрибрюшного давления осуществляют  коррекциюположениядренажаотносительноосновныхориентировиструктурбрюшной -- полости, устраняют его избыточную протяженность в брюшной полости путем подтягивания за наружный конец, после извлечения эндоскопических инструментов дренажфиксируютккожеотдельнымузловатымшвом,впослеоперационномпериоде выполняют контрольные ультразвуковые исследования брюшной полости, при отсутствии в проекции стояния дренажа свободной жидкости и остаточной гнойной  20 полости дренаж удаляют. 25 30 35 40 45 Стр.: 10