Аннотация: Предлагаю Вашему вниманию лекцию 13 Александра Дугина из цикла Фундаментальная психология.
Александр Гельевич Дугин о современной психологии
Предлагаю вашему вниманию лекцию 13 Александра Дугина из цикла Фундаментальная психология.
Унитарный психоз и его враги.
Здравствуйте. Вы смотрите 13-ю лекцию, посвященную фундаментальной психологии. Сегодня мы рассмотрим теорию унитарного психоза и противников этой теории. Но наша задача - не просто разобрать эту отдельную гипотезу, или отдельный взгляд на структуру психических заболеваний, которая преобладала в 19 веке, не столько это, сколько посмотреть, как складывалась психиатрическая терминология. Потому что тема, которую мы затронули на предыдущей лекции, связана с определением психиатрической, и соответственно психологической нормы, через описание диагнозов, через формы классификации, кодификации психических расстройств, - все это является очень важным с точки зрения понимания фундаментальных антропологических и философских установок этой новой науки психологии и подраздела психиатрии. Поскольку здесь как раз и происходит формирование представления о том, чем должен быть человек. Чем должен быть нормальный человек, который становится в центре современной культуры, современного общества, современной цивилизации. И соответственно психиатрия при всей грубости своих установок и методов, в значительной степени сопряжена с установкой этого норматива. Потому что она говорит, чем должен быть человек, лишенный души.
И занимаясь наблюдение и изучением психических заболеваний, она с необходимостью имеет дело с нормой. И любая перестройка структуры диагнозов, любое изменение классификации проливает свет на то, что такое психическая нормальность нового мира и новой культуры. Это очень важно, потому что собственно это и есть некий центр, ядро психологии, сквозь который мы можем увидеть еще более глубокие и важные вещи.
Поэтому становление разных форм диагностики, которое мы сейчас рассмотрим, вдоль смысловой оси вектора теории унитарного психоза, прольет свет на гораздо более широкий и более глубокий спектр проблем.
Сразу хочу сказать, что чрезвычайно важно рассматривать процесс становления тех или иных определений, тех или иных классификационных систем, которые сменяли друг друга в ходе становления психологии как науки, отбросив догму прогресса. Может быть, само западно-европейское общество эпохи модерна свято верило в прогресс и считало, что каждое новая, принятая научным сообществом классификационная система заведомо лучше предыдущей, и отменяет ее, снимает ее. Но в эпоху постмодерна и с точки зрения более взвешенного парадигмального анализа ничто не заставляет нас разделять эти прогрессистские предрассудки, или мифы.
Да, можем принять во внимание такую интерпретацию становления исторического процесса, она описана, это теория прогресса, и в какой-то мере преобладает в научном сообществе. Одновременно мы совершенно не должны и не обязаны ни в коей мере полностью с этим соглашаться. Мы можем занять критическую дистанцию. Для этого мы и делали такой подробный экскурс в представления о душе в традиционных обществах, и говорили о том, что психология исчезла. Строго говоря, если бы мы придерживались теории прогресса, и рассматривали процесс утраты души как эволюцию, прогресс, избавление от ложных предрассудков, ложных мнений. Но мы так не делаем. Мы просто показываем, стараясь как можно более взвешенно, структурно описать различные трансформации науки, философии и прикладных аспектов, таких как психиатрия и медицина, исходя из общей семантики того, что происходит.
Если в истории что-то меняется, даже если меняется необратимо, это не значит, что это изменение было и есть к лучшему.
В отношении изучения души, которая отменяется у истоков психологии и психиатрии Нового времени, мы достаточно говорили. Но этот же принцип я предлагаю применить к истории психологии и психиатрии 19-20 века. Сегодня обычно принято считать, что эта классификация устарела, она была заменена новой, более совершенной. На этом основании вся история психологии и психиатрии быстро пролистывается людьми, которые хотят стать психологами или психиатрами. Сдается на экзаменах, и на этом никто не останавливается. И тем самым мы упускаем самое важное. Мы упускаем структуру становления, процесс формирования современных темпоральных классификаций, а вслед за этим мы упускаем историю осмысления психических расстройств, душевных заболеваний. Потому что эта классификация предполагает специфическую интерпретацию. Самое главное, что совершенно необязательно, что нынешняя интерпретация специфики душевных заболеваний и психических расстройств более совершенная, более полная, более глубокая, нежели на заре этой науки.
Возможно на заре этой науки как раз многие вещи были более яркими, более глубокими и более истинными, но были отброшены по тем или иным причинам. Это как правило и составляет специфику научных революций, когда из двух, трех, пяти возможных путей научная мысль, или научная догма, научные нормативы выбрали один путь, который стал вопросом конценсуса, а остальные отбросил как ненаучные, ошибочные, непродуктивные. И когда какой-то исторический или научный процесс доходит до тупика, приходится возвращаться к той точке, где были отброшены другие возможные пути. Поэтому я уверен, что с точки зрения фундаментальной психологии нам надо очень внимательно отнестись к отцам-основателям этой дисциплины. Поэтому мы так подробно говорим о Гербарте, Фехнере, Вундте.
Сегодня мы поговорим о Гризингере, Блейере, Крепелине, основателях психиатрии и психологии, именно для того, чтобы еще раз без прогрессистских предрассудков и без всякого высокомерия обратиться к истокам этой дисциплины.
Если люди в середине 19 века на заре психологии предлагали те или иные классификационные модели, значит, они что-то имели в виду. Даже их заблуждения и ошибки, или то, что мы считаем таковыми, или то, что принято считать таковыми, они несут в себе очень большие массивы знаний о том, как проходило становление этой дисциплины. И эти фазы чрезвычайно важны. Нельзя же сказать, что юность - более худшая пора жизни, чем взросление, или старость. У каждого периода есть свои особенности - и у детства, и у юности, и у взросления, и у старости. Главное - подобрать к ним ключ, не сравнивая одно с другим.
Точно так же и в истории науки. Мы должны внимательно и последовательно останавливаться на всех ее этапах - на истоках, на становлении, не вынося некоего старческого решения относительно ошибок юности. Все равно юность несет в себе некую истину, которая исчезает вместе с юностью. В каком-то смысле юность не преодолевается. Наше пост-юношеское состояние не является более совершенным. Мы что-то приобретаем в следующей стадии, а что-то теряем.
Именно так надо относиться к науке. Давайте посмотрим на то, как складывалась изначально сама психиатрическая и психологическая терминология, как проходила классификация, таксономия основных психических заболеваний. И в принципе нам станет понятнее семантика психических болезней, кодификация сумасшествия, картография психических заболеваний, калибровка и градиенты заболеваний. Все это нам стянет более ясным.
Т.е. то, с чем работает современная психиатрия - все это имеет за собой историю, все очень насыщенно и содержательно.
Итак. В 19 веке по мере перехода к тому, что мы называем машиной Гельмгольца, т. е. к представлению о машинной, механической, или био-механической природе человека, физиология стала основной базой для изучения психики, психических явлений. Постепенно было признано, что источником психических заболеваний является болезнь мозга или других внутренних органов. И соответственно складывается теория, что за все психические заболевания несет ответственность один и тот же процесс патологии некоего физического органа человеческого тела. И чаще всего кандидатом на эту инстанцию был головной мозг. Т.е. деградация, или патология, или изменение, или травматика, или заболевание головного мозга приводит к целому спектру психических заболеваний. Но мозг - один, болезнь мозга есть болезнь мозга, а не болезнь, например, сердца, или поджелудочной железы, или печени.
И это стало основанием теории унитарного психоза. Т.е. возникла идея того, что если все психические заболевания являются производными от паталого-анатомических пороков мозга, его структур, соответственно все психозы имеют единый общий исток. Это и есть теория унитарного психоза.
Соответственно можно рассмотреть всю совокупность психических заболеваний как разветвление одного единого психоза, т. е. единого заболевания, связанного с патологией головного мозга, или как стадией течения этой болезни.
Отсюда возникает кинетический, или линейный характер представления о психическом заболевании и некая убежденность, что развитие психических заболеваний есть линейный процесс, направленный, как и в случае болезни какого-то органа, в сторону постоянной деградации. Т.е. в начале болезнь слабее, а потом она сильнее. Вначале мозг менее поражен, а потом - более поражен. Это - идея унитарного психоза.
Но развитие этого поражения, траектория этого регрессивного движения психики, сопровождающегося падением личности, распадом сознания, деградацией во всех смыслах, все это может проходит по разным руслам. Т.е. исток один, но потом он разветвляется на несколько параллельных и довольно особых траекторий.
Поэтому в теории унитарного психоза заложено представление одновременно и том, что все психические заболевания являются разными аспектами единого психоза, унитарного психоза, и они связаны с единым источником в физиологии - с болезнью мозга - с травмами или с патологией развития физического органа. И одновременно они движутся по разным руслам, но в одном и том же направлении, с разной скоростью, где-то застревая и останавливаясь, движутся к ухудшению.
Отсюда представление о таком принципиально неизлечимом характере душевных болезней, о чем мы уже говорили.
Итак, теперь посмотрим, как происходила первичная классификация психических заболеваний. У одного из первых представителей соматического паталого-анатомического понимания психической деятельности Эссен, одного из психиатров существовала такая довольно простая модель сознания. В сознании существуют чувства и мысли, которые формируются на основании ощущений. Т.е. ощущение - это некий био-физический интерфейс человеческого организма. Дальше идут чувства, которые надстраиваются над этими ощущениями. Над чувствами находятся мысли. Из этих трех уровней состоит структура человеческой психики, довольно простая модель. Причем интересно, что Эссен объясняет различие людей тем, что у них различные эмоции. Ощущения у всех людей одинаковые, они ощущают то, что, с его точки зрения, принадлежит объективной реальности. Мышление, рациональность, и в этом некий отзвук кантианства, тоже одинаково. Потому что все мышление строится по одним и тем же законам. А чувства - разные.
Поэтому на самом деле различия людей сводятся к различию эмоциональных организаций. Т.е. эмоциональные структуры индивидуальны, а структура ощущений и мыслей - универсальны. Поэтому люди отличаются друг от друга только набором эмоций, их интенсивностью. Эссен не разделяет эмоции и чувства.
Дальше мы посмотрим, что другие психиатры их разделяли.
Так вот эти чувства или эмоции и составляют личность. Т.е. так, как они конституируются, это мы и называем индивидуальной личностью. А сознание и ощущения свойственны людям в целом как особому виду жизни.
Эссен был сторонником унитарного психоза. Потому что все патологии психики имеют источником болезнь головного мозга, и соответственно все виды заболеваний имеют общую структуру и общий корень.
Эссен предлагал совсем простую картину психических заболеваний, состоящую из трех этапов. Не столько видов расстройств и диагнозов, сколько этапов.
Первый этап он назвал весания. Это психическое возбуждение от психической деятельности. От латинского весанус. Т.е. сумасшедший, нездоровый. В- это отрицательная частичка, сейн - здоровый. Т.е. нездоровое безумие. Состояние весании он связывал с тем, что позднее стало называться мания. Т.е. чрезмерное неадекватное возбуждение. Потом манию стали связывать с депрессией, возбуждение сопряглось с подавленностью, с упадком. Но Эссен ставил акцент в этой фазе именно на признаках маниакальности.
Второй уровень заболевания - это деменция. Эссен это толкует как ослабление психической деятельности. Менц - это разум, деменция - это ослабление работы разума. При этом предполагается, что в деменции существует некоторая последовательность. Вначале человек обладает некоторым менцем, т. е. разумом, который работает нормально. Как и положено такому интеллектуальному механизму, в концепции физиологов. А потом эта ментальность умаляется. Т.е. в само понятие деменции заложено понятие времени. Т.е. с течением времени разум стал ослабевать.
И в понятии деменция обязательно присутствует нормативная фиксация того, что некогда человек осознавал себя, а потом это стало ослабевать. Т.е. он не уже родился дементным, а он дементным стал. Был ментально адекватным, стал дементным.
Позднее деменция стала ассоциироваться с распадом определенных психических и интеллектуальных процессов в пожилом возрасте. В старческом возрасте после 60 лет, реже когда раньше.
И третья фаза - аменция. Или третий диагноз. Это уже полная болезненная исчерпанность психической деятельности. Аменция, в отличие от деменции, может быть и врожденной, а не только приобретенной. Это с одной стороны. И на этом основании будут выстроены такие диагнозы, как олигофрения, идиотизм, имбецилия. Это аменция. Это когда психическая и интеллектуальная деятельность приходит к своему полному распаду. Хорошее слово - исчерпанность. Т.е. когда все человеческое на этом третьем уровне на этом материалистическом представлении о человеке полностью исчерпано. Уже нет никакого сознания.
Интересно, что если деменция связано с линией времени, если весания, т. е. безумие, просто фиксируется как психическое заболевание, которое еще подчас в легких формах сопряжено с определенным существованием в обществе, то аменция представляет собой уже полную дисквалификацию. Это уже не бывший человек в материалистическом понимании, а это уже человек, утративший основные свои видовые признаки. Т.е. способности к мышлению и полное расстройство психической деятельности.
И вот с такой простейшей номенклатурой и классификацией начинается представление о разных психиатрических систематизациях.
Сторонником единого унитарного психоза был бельгийский психиатр Жозеф Гислен, который рассматривал различные более сложные симптомы, но сводил их к четырем последовательным стадиям ментального заболевания. Здесь мы тоже видим свойственное для психиатрии представление, что ментальное умственное заболевание начинается, но не заканчивается, и двигается только по нисходящей линии, в сторону ухудшения.
Гислен говорил, что эти четыре фазы, по которым происходит сама картина заболевания, состоит из следующих.
Первая - экзальтация активности мозга. Т.е. мозг начинает работать слишком активно. Это соответствует висании Эссена, возбуждению маниакального толка.
Дальше - аберрация структур мозга. Это начинается расстройство работы мозга.
Подавление структур мозга, которое после расстройства переходит в состояние депрессивной подавленности, заниженности.
И последняя четвертая стадия, это состояние, когда психическая энергия полностью иссякает. Это называется экзостет. Это исчерпание, как и в случае аменции.
Схема сходная, но она состоит не из трех типов, а из четырех фаз. И они связаны с физиологическим расстройством мозга, о чем мы уже говорили.
Итак, экзальтация активности мозга, аберрация структур мозга, подавление структур мозга, и - полная исчерпанность психической энергии.
Гислен также сводил все виды заболеваний к тому, что он называл боль ума. Или френальгия. Или точнее мозговая боль. Для Гислена это было главной причиной психических расстройств. Т.е. мозг испытывает чувство боли, когда его функционирование разъедается негативными психическими реакциями, такими как беспокойство, ужас, раздражение, и другими, связанными с этими отрицательными и очень интенсивными, навязчивыми психическими процессами. Т.е. болезнь мышления вызывается расстройством психических энергий, доставляющих уму боль, и соответственно из этого и проистекают все эти 4 фазы, о которых он говорит.
Соответственно для Гислена именно френальгия, т. е. болезнь мозга, болезнь ума становится главным источником унитарного психоза. Т.е. развитие френальгии и есть унитарный психоз.
Кроме 4-х стадий Гислен предлагал рассмотреть семь версий и семь уровней протекания френальгии. Эти семь уровней можно рассматривать как самую раннюю систематизацию психических заболеваний. Они постепенно будут оторваны от унитарного психоза, будут рассматриваться параллельно друг другу, и отдельно друг от друга. Но у Гислена эта классификация имеет одностороннюю направленность.
Эти 7 последовательных для Гислена стадий прогрессивного ухудшения психической деятельности, которые характеризуют умственное заболевание, ментальную болезнь, безумие, являются такими: гиперфрения, что соответствует мании, экзальтации активности мозга, но теперь это уже не с точки зрения физиологии, а с точки зрения психической картины, той позитивной сиптоматики, о которой мы говорили на прошлой лекции.
Далее, вторая стадия - парафрения, безумие. Третья стадия - гиперфлексия. Идиотизм или глупость, занижение ментальной деятельности. Следующая стадия - гиперспазмия, или эпилепсия. Выражается в припадках, психических судорогах. Далее - синкезия, т. е. галлюцинации. Дальше - аналкутия, спутанность сознания. Далее - ноастения, т. е. деменция. Здесь деменция - предел. В отличие от Эссена, где деменция была не пределом, а помещалась между висанией и аменцией. Здесь же деменция, или ноастения, т. е. слабость ума. Но это не слабоумие, слабоумие - это отдельный диагноз, олигофрения.
Т. о. здесь не так ясно и просто прослеживается как у Эссена, но речь идет о том, что снова мы видим на одном конце манил как первичную экзальтацию ума, и всплеск, который разрушает работу ментальной деятельности. И за этим всплеском следуют различного рода расстройства. Сам всплеск, т. е. чрезмерное повышенное акцентирование, маниакальное акцентирование определенных взглядов, поступков, действий, жестов, интерпретации, ассоциации, реакции эмоций, чувств, т. е. некий общий подъем состояния, которое сопровождается эйфорией. Это начало психической болезни. Это подъем, перерастающий в агрессию, ярость. Это очень сходно с определением мании, и двигается в сторону полной исчерпанности психической деятельности.
Т.е. начинается все со вспышки, далее идет расстройство структур, сопровождающееся самыми разнообразными и все более усложняющимися моделями распада (ассоциативных, интеллектуальных структур, возникновение ложных ощущений, расстроенных и противоречивых чувств), и все кончается деменцией, т. е. утратой разума.
Интересно, что с точки зрения Гислена человеческий мозг борется с психическим заболеванием, стараясь противостоять психической травме, френальгии. Но именно эта борьба и порождает психические заболевания. И в ходе этой борьбы, которая обречена, и развертываются эти различные версии протекания психических заболеваний, отдельные формы расстройств.
Теорию унитарного психоза отстаивал еще один известный немецкий психиатр Эрнст фон Целлер. Как и Гислен, он ставил акцент на психологической боли, которую он объяснял, возможно в духе более идеалистического подхода, разными внутренними чувствами, такими, как чувство раскаяния, вины, а также социальными факторами - бедностью, социальными унижениями. И все эти, в каком-то смысле экзогенные, уж точно по отношению к самой структуре мозга, или ума, эти экзогенные факторы и приводили к ментальному расстройству мозга, мышления.
А Целлер предлагал 4 стадии унитарного психоза, универсального заболевания.
Первый уровень - меланхолия. Для Целлера это фундаментальная форма ментального расстройства, которая вела ко всем остальным. Мы увидим, что не во всех таксономиях этот принцип выдерживается. Но Целлер начинает именно с ипохондрии, с меланхолии, с некоего пониженного состояния, а не с повышенного.
Вторая стадия для Целлера - мания. Заметим, что весания и мания для Эссена были первой стадией, а здесь - обратный порядок. Сначала - меланхолия, т. е. ослабевание психической и интеллектуальной деятельности, дальше всплеск, мания, дальше паранойя, для Целлера паранойя - это выделение в качестве доминирующих и захватывающих полностью психическую и умственную деятельность отдельных бредовых представлений и идей. Даже сами идеи и представления могут быть не бредовыми, но они становятся бредовыми, когда в ходе развития паранойи к ним складывается абсолютизирующее их отношение. Параноик настолько убежден в некоторых идеях, к которым он становится одержим, что он выводит эти идеи и настолько настаивает на них радикально, что это уже выходит за все рамки и делает его а-нормальным типом в социальной среде.
При этом, особенно для германской культуры, паранойя была довольно распространенным явлением. И поэтому социально не квалифицировалось как психическое заболевание. Потому что если в немецком характере есть что-то параноидальное, твердость, железная воля, железная убежденность в каких-то вещах, которые вполне могут быть правильными, или нет, на убежденность это никак не влияет. И чтобы немцу поставить паранойю, это ему нужно быть глубоко больным. Потому что какой-то элемент предельной, жесткой, волевой сосредоточенности на тех или иных представлениях - это черта немецкого характера.
И кончается все деменцией. Уже третий раз у Эссена, Геслена и у Целлера мы видим деменцию как полную исчерпанность психической деятельности. Это четвертая фаза унитарного психоза.
Целлер был учителем крупнейшего психиатра, одной из ярчайших фигур становления психиатрии как науки, Вильгельма Гризингера.
В принципе Гризингер тоже был соматиком, сторонником паталого-анатомического представления об истоках заболевания. Он разделял идеи унитарного психоза, вслед за своими предшественниками. И Гризингер отличается тем, что он пожалуй последовательнее и жестче, чем все его предшественники, настаивал на том, что в истоке психического заболевания лежит заболевание именно мозга. Никакие другие органы не способны стать источником психического заболевания. Их болезни, травмы, патологии могут лишь соучаствовать в развитии этого психического, ментального заболевания. Но все происходит в мозгу. Такой вот он был френол-центрист.
Гризингер вводит очень много фундаментальных представлений психиатрии, в частности он говорит о психологическом рефлексе. На самом деле впервые переносится понятие рефлекс из неврологии и зоологии в сферу психики. До Гризингера с такой ясностью и последовательностью никто не пытался описать психические и ментальные явления. Потому что рефлекс - это непосредственный и не требующий работы сознания ответ на импульс, приходящий извне. Рефлекс - это некоторый ответ, заготовленный и заведомо заложенный в программу функционирования биологического механизма, или животного, когда на определенный импульс организм реагирует строго определенным образом. Немедленно расшифровывая этот стимул однозначно и давая на него однозначную реакцию, без консультации и без отправления информации в какие-то более высокие инстанции нервной деятельности. Т.е. рефлекторный процесс не требует участия сознания. Принцип рефлекса действует на уровне ощущений, на уровне первичных реакций для животных, для биологических существ. А Гризингер предлагает рассмотреть психологический рефлекс. Т.е. не на уровне ощущения, а на уровне психической деятельности. Поэтому он говорит, что так же, как в организме на уровне ощущений существует заложенный программой типовых реакций ответ на типовые стимулы, так же аналогичный процесс затрагивает психику, и существуют психологические рефлексы на некоторый вызов, который обращается уже к сознанию. Сознание реагирует не путем осмысления, размышления, сопоставления и принятия решения, а автоматически, как автомат. Т.е. некоторая механическая реакция. Конечно, не все стимулы провоцируют этот психологический рефлекс, но определенный тип стимулов, имеющих экзогенный характер, т. е. приходящих из внешнего мира, регистрируются на уровне ощущений, достигают психики, и даже ментального уровня, и получают такой же спонтанный, мгновенный, заготовленный автоматический ответ, как и в случае физиологических рефлексов, но на уровне психологии. Это такое продвижение представления о механичности человека в сферу психики и ментальных структур. Здесь уже машина Гельмгольца в действии в полном смысле слова.
Соответственно для объяснения психических заболеваний Гризингер в конечном итоге сводил все к двум формам расстройств психического рефлекса. В одном случае психический рефлекс ослабевает. И тогда вся структура психической жизни ведет к меланхолии. В другом случае наоборот, психический рефлекс ускоряется, или а-нормально усиливается. И это ведет к мании. Т.о. меланхолия и мания представляются для Гризингера двумя полярными диагнозами, связанными с расстройством психического рефлекса, или психологического рефлекса, и ведет к совершенно количественной пропорции. В одном случае, если психологический рефлекс ослабевает, мы имеем дело с заниженным уровнем психической деятельности, что определяется общим термином меланхолия. В другом случае, если он наоборот экзальтируется, происходит возбуждение, нарыв психологического рефлекса, тогда мы имеем дело с манией.
Интересно, как описывает Гризингер основные стадии, или три закона психического заболевания. В первую очередь Гризингер рассматривал сумасшествие, психическое заболевание как паталого-анатомический процесс в духе соматической школы.
Итак, Гризингер утверждает, что субстратом паталого-анатомического процесса является головной мозг. Об этом мы говорили. Соответственно, т. к. мозг считался в то время неким центром, в котором сходились нервные окончания, то Гризингер, кстати, в духе другого психиатра, Жана Мартена Шарко, стремится соединить психиатрию и неврологию. Т.е. учение о нервных расстройствах, нервной деятельности и психических отклонениях. Потому что истоком единого унитарного психоза является единый орган человеческого тела - головной мозг.
Второй принцип мы уже рассмотрели. Психические процессы построены по схеме рефлекса. И здесь уже не просто некоторые процессы не требуют подключения к ментальной деятельности выбора, осмысления. С точки зрения Гризингера все психические процессы являются автоматическими и рефлекторными. Другое дело, что эти рефлексы психической деятельности гораздо более богаты и разнообразны, чем в сфере ощущений, в сфере других животных видов, но тем не менее речь идет просто о более усложненном, утонченном и детализированном, но именно автоматизме.
Третий принцип. Отдельные психотические картины - это не особые болезни, а только симптомы процессов, протекающих в головном мозге. Это как раз теория единого психоза. Все психотические картины, все формы наблюдаемого нами психоза имеют единую природу, т. е. болезнь головного мозга.
Важно что Гризингер предлагает углубиться в исследование психической деятельности для постановки диагноза. Это тоже интересное предложение, для своего времени очень авангардное. Он предлагал строить представление о диагнозе и искать ему квалификацию и название не столько по внешним признакам, которые уже совершенно очевидны, такие как экстравагантное поведение, несвязная речь, непонятные жесты, сбои в восприятии, непонимание слов, неадекватное поведение - это все внешние признаки. А с точки зрения Гризигера необходимо глубже погрузиться в психическую деятельность и обращать внимание на болезненные состояния и аномалии самоощущения. Т.е. не только надо обращать внимание на то, как ведет себя пациент, но что он чувствует, что он думает, каково его настроение или состояние. Т.е. пациент - это говорящая машина. Она может и должна говорить о самой себе. И мы должны пользоваться этой возможностью общения с психически больным для того, чтобы лучше понять структуру его заболевания. А не только опираться на некие объективно зарегистрированные элементы его внешней деятельности.
Мы уже видим, что Гризингер оперирует с такими понятиями как настроение, положение духа, самоощущение. Т. е. разделяются представления о процессах психической деятельности более полно и более детализированно.
Начиная с Гризингера, с этого периода мы можем выделить некоторые психологические, или психиатрические четкие стадии, или уровни процесса мышления и психической деятельности, уровни сознания, уровни восприятия. Все это имеет здесь не философский, а практический и психиатрический характер.
Итак, отдельно стоят ощущения, это общее место. Это датчики, которые обращены к внешнему миру, и которые воспринимают внешнюю материальную реальность.
Другой уровень - это эмоции. Эмоции - это состояния средней продолжительности, и они показывают, как субъективно человек переживает в среднесрочной перспективе, не мгновенно, не сразу, но и не особенно долго, как он воспринимает свои ощущения, свое нахождение. Это эмоциональное переживание субъективно. И мы видели, что для Эссена это и есть то, чем один человек отличается от другого. Т.е. эмоциональное содержание становится определением отдельного индивида. И психиатры позволяют людям чувствовать, эмоционально переживать одну и ту же картину по-разному. И болезнь определяется не наличием эмоций, эмоции могут варьироваться у разных индивидов, - а тем изменением в общих процессах психической деятельности, когда они входят в диссонанс с общей структурой.
Поэтому на анализе одних эмоций невозможно ничего сказать о болезни или здоровье.
Чувства. Чувства - это долгосрочные эмоции, долгосрочный психический процесс, который всегда связан с каким-то конкретным объектом. Чувства нельзя испытывать просто по отношению к чему-то. Объектом чувств могут быть самые разнообразные вещи. Простые вещи, какие-то пейзажи, состояния, времена года. Люди могут испытывать чувства к другому человеку, к животным, к родственникам, но этот долговременный процесс имеет обязательно цель. В то время как эмоции могут быть гораздо более скоротечны, хотя и достаточно устойчивы, но сопровождать психическую деятельность без какой-либо цели.
В этот период еще выделяется понятие аффекта. Аффект - это короткий момент вспышки эмоций, который характеризуется очень высокой интенсивностью и очень коротким временем. Аффект вспыхивает. Аффективным наше отношение становится тогда, когда что-то по-настоящему затрагивает, пугает, удивляет, изумляет восхищает. И это происходит мгновенно. Т.е. у аффекта нет предварительной и последующей стадии. Он появляется спонтанно, мгновенно, как необычно высокий уровень концентрации эмоций, возникающий в короткий период времени.
И как правило, вторая сторона аффекта - это его выражение. Т.е. аффект характерен тем, что если эмоции и чувства можно скрывать, не выдавать, то аффект практически скрыть невозможно. Он проступает на лице, в жестах, в выражении глаз. Т.е. аффект - это сильная, короткая и лазерным образом сконцентрированная эмоция.
Еще у Гризингера и у других психиатров в этот период возникает понятие настроение. Это достаточно продолжительный эмоциональный процесс. Если сама эмоция имеет среднюю продолжительность, то настроение - процесс более долгий, и менее интенсивный, чем эмоция. Настроение - это некий эмоциональный фон, который длится дольше, чем эмоция, и различим меньше, чем эмоция. Соответственно Гризингер вводит такое представление, как основное настроение, нейтральную, или нулевую зону настроения, потом сравнивая повышение настроения, его интенсивность, яркость, или наоборот, понижение уровня настроения. Т.е. плохое настроение - хорошее настроение. Это различение предполагает основное настроение, которое ни хорошее и ни плохое, но является устойчивым, постоянным и константным. И эта проблема одинаково трактуется у Гризингера и другого психиатра Крафта-Эбинга. Крафт-Эбинг учил о некоем жизненном настроении, жизни в настроении. Настроение - это тонкий психологический термин, который получит очень интересное развитие в философии Мартина Хайдеггера.
По Гризингеру настроение может быть пониженным, гипотемическим, может быть гипертемическим. Нормальное, ровное настроение - это эйтимическое настроение, от слова фюмос, это одна из трех составляющих души у Платона. В данном случае берется как некоторая психологическая метафора.
Соответственно нарушение настроения, дистимия - это когда происходят резкие скачки, или патологические изменения, или перепады настроения, которые представляют собой синдром психического заболевания.
Еще время от времени вводится понятие переживание. Это уже оторванное от всякой физиологической действительности. Этот термин вводит уже другое направление психологии, на нем ставит акцент Дильтей. Но это дескриптивная психология, имеющая принципиальное отличие от той физиологической психиатрии, которую мы сейчас рассматриваем.
Гризингер утверждал, что почти всем психозам предшествуют специфические эмоциональные расстройства. И как мы видели, эти расстройства бывают двух типов. Либо это возбуждение, вспышка сознания, и такое аномальное возбуждение может быть слишком сильным, и дает манию, либо слишком слабым, и ведет к депрессии. Депрессия мыслится как обратная сторона чрезмерного возбуждения. Если позитивное возбуждение в экспансивное форме дает манию, то возбуждение в минусе дает депрессию.
Но это все равно связано с аномальностью возбуждения.
И второе эмоциональное расстройство Гризингер описывает как оцепенение чувств или потерю чувствительности. Это психопатия, мозговые патологии. Т.е. это уже то, что ведет к деменции. Т.е. аномальное возбуждение, которое подводит к вероятности маниакально-депрессивных расстройств, и оцепенение, которое ведет к деменции. Или к аменции в терминологии Эссена.
Что еще принес с собой Гризингер? Он сформулировал такие концепции. Основное настроение. Он обращал внимание на реакции личности на происходящие в ней изменения и процесс распада "я". Когда мы говорим, что при диагностике необходимо учитывать то, что сам пациент думает о себе. Потому что личность с точки зрения Гризингера человек осознает свое расстройство, и об этом повествует. И готов сказать об этом. И если вспомнить борьбу с френальгией,
с болью ума у Целлера, получается, что пациент как бы сообщает о своей борьбе, о своих трудностях. И если его внимательно слушать, то это может помочь в квалификации его состояния.
Дальше трактовка синдрома деперсонализации. Важный элемент, когда человек чувствует, что он находится где-то не здесь, он отчужден от самого себя, и что он - не он. Здесь тоже надо принимать участие.
Гризингер предлагает деление галлюцинаций на первичные и проистекающие из аффекта. Интересно, что Гризингер говорил, что галлюцинации - это не случайно возникшие представления или картины на базе аффекта. Вернее, есть и такие галлюцинации, а есть галлюцинации, вообще ничем не отличающиеся от адекватно воспринимаемого чувственного опыта. Это первичные галлюцинации, которые строятся на основании ощущений. Галлюцинации не эмоций, не чувств, не мыслей, не высших форм психики, а галлюцинации на уровне восприятия мира.
Гризингер предложил типологию бредовых идей, т. е. разные формы бреда, на нескольких уровнях этого бреда.
Дальше он описал отчуждение собственной психической продукции или деятельности, когда человек начинает воспринимать свои мысли как деланные, или как то, что у человека эти мысли кто-то отнимает. Это тоже признак психического отклонения. Человек начинает отделять продукты мышления от процесса мышления. И соответственно Гризингер по сути дела начинает создавать картографию психических процессов, или психической механики, исходя из своей теории унитарного психоза.
Нужно остановиться на классификации Гризингера. Он предлагает описать 4 состояния психических расстройств, психической депрессии. Состояние психической подавленности. И подвиды этой подавленности. Ипохондрия - самая легкая. Простая меланхолия. Меланхолия с оцепенением, т. е. ступорная, которая может сопровождаться тенденциями к суициду, убийству, или меланхолии с постоянным ослабеванием воли, это называется эбулия. (Эбулия - отсутствие побуждений, утрата желаний, полная безучастность к проявлениям жизни).
Итак, три основные формы: ипохондрия, простая меланхолия, меланхолия с оцепенением.
Второе состояние - это психическое возбуждение, мания. Гризингер выделяет два типа мании: неистовство, когда человек ощущает себя непобедимым зверем. Неистовым, яростным. Как в легенде о Кухлине, которого невозможно было никак остановить, когда он впадал в воинское неистовство.
Дальше - помешательство с экспансивными аффектами и переоценкой собственной личности, мономания. Это мания самого себя. Они составляют содержание психического возбуждения.
Третье состояние - психическая слабость. Это ближе к финалу. И подавленность в первом случае и слабость - это совсем разные вещи. Подавленность психической деятельности провоцирует активность психики и ментальных процессов. Но только в особом патологическом направлении, что связано с ипохондрией и меланхолией. Может привести к активным действиям. Возбуждение еще более усиливает расстроенные процессы, и направляет их экспансивно.
Третье состояние, можно сказать финальное состояние психического заболевания - это физическая слабость. Эта слабость означает, что психика расстроена и ни к чему не подталкивает человека.
Это состояние психической слабости Гризингер разбивает на три части: частично бредовое состояние, общая спутанность, идиотизм и кретинизм как предельные формы психической слабости. Которые едва ли являются предельной формой заболевания, чаще всего являются врожденными формами психической неполноценности.
И четвертая версия - это разные осложненные помешательства, которые развиваются когда психическое заболевание уже охватывает весь организм, всю физиологию, к этому он относит общий паралич, который может иметь психиатрические истоки, и эпилепсию.
Гризингер выделяет три типа ментальных аномалий. Ментальные аномалии он распределяет таким образом.
Первый тип связан с эмоциональным расстройством. Другой тип аномалии связан с интеллектуальной и волевой функцией, третий - с ментальным распадом, или с ментальным разложением. Т.е. эмоциональное расстройство самое легкое, нарушения в интеллектуальной и волевой функции - уже более серьезная вещь, и наконец полный ментальный упадок, который двигается по линии от депрессии, к меланхолии, проходит через экзальтацию, к ментальной слабости. т. е. через те линии, которые мы описали.
Психические патологии - меланхолия, включая ипохондрию, мания, ментальная слабость - они по сути представляют собой процессы распада психики и ментальной деятельности. Но им предшествует эмоциональное расстройство на первом уровне, а потом дисфункции интеллектуальной и волевой деятельности, которые тоже можно зафиксировать, и таким образом получить представление о картине заболевания.
Гризингер является важнейшей фигурой в психиатрии, поэтому так или иначе с ним связана первая фаза институализации, развития и становления этой дисциплины.
Генрих Нойман еще один сторонник унитарного психоза, немецкий психиатр. Он говорил, что существует только один тип ментальных расстройств, он называл это сумасшествием.
Это безумие он делил на три стадии. Последовательность такая.
Первая. Чистое безумие. Вторая . Спутанность. Третья - деменция.
Картина, близкая к Эссену, небольшими отклонениями.
Теперь стоит сказать несколько слов, отклонившись от основной линии, о которой мы говорим сейчас, о теории унитарного психоза. Нужно сказать еще об одном направлении в ранней психиатрии - о школе Жана Мартена Шарко, французского психиатра. Он, как и Гризингер, один из первых попытался объединить изучение неврологии, нервной системы с психиатрией. Он исследовал истерию. И так же как Гризингер утверждал, что все источники и причины психических заболеваний надо искать в болезни мозга. И будучи врачом, приписанным к Сальпетриер, к женской психиатрической клинике, где было много страдающих истерией женщин, а истерию считали болезнью матки, Шарко показал, что это не так. Что истерией могут страдать и мужчины. И что как и все остальные психические расстройства причины истерии надо искать не в каких-то других внутренних органах, а именно в мозгу.
Интересно, что Шарко активно применял структуры гипноза. Т.е. такого воздействия на психику, которое позволяло программировать психическую ментальную деятельность. Это интересный момент, поскольку здесь сама материалистическая и механическая установка современной психиатрии и психологии переходит к попытке практического манипулирования человеческим сознанием. Но уже не только путем ощущений, но уже воздействуя на него напрямую. Бесконтактного управления человеческой психикой. Гипноз - это идея таким образом повлиять. Причем сам Шарко считал, что это тоже материалистический эффект, - просто это воздействие звука, света, определенного тембра, определенного ассоциативного ряда, но это способ с помощью внешних стимулов, особым образом подобранных, проникнуть в человеческое сознание и сконфигурировать его тем или иным образом. Например для изучения или какого-то исправления психических заболеваний.
Интересно, что Шарко в своих опытах с гипнозом удавалось внушить человеку мысль о том, что он страдает параличом, и когда он выходил из гипноза, он действительно им страдал, но потом все возвращал в прежнее состояние. И хотя при исцелении полноценных заболеваний с помощью гипноза большого эффекта получить не удалось в этом вопросе, но в каком-то смысле гипноз оказался действенной практикой, и стал частью арсенала психиатрической деятельности.
Еще в 18 веке Месмер обнаружил такое явление как гипноз, назвав его животным магнетизмом. Он ставил определенные опыты.
Ученик Месмера Пюисегюр сформулировал эту теорию более подробно в конце 18 начале 19 века. Обосновав, что добиться влияния на другого человека можно на расстоянии, не прикасаясь к нему непосредственно. Он назвал это явление сомнамбулизмом. Теория Месмера заключалась в том, что существуют определенные психические воздействия, которые при некоторых операциях можно использовать для внушения, введения человека в особые трансовые состояния, и потом манипулировать его сознанием.
Интересно, что аббат Фариа, который жил в 18 веке, португальский католический монах, использовал такого рода внушения. Но он отрицал магнетические волны, невидимые физические явления, на которых настаивали Месмер и Пюисегюр. Он говорил, что существует эффект фасцинации, т. е. восхищения. Через определенные практики Фариа добивался пристального взгляда в глаза, а потом охватывания на плечи, резких движений, добивался подчинения своей воле пациента, и был способен вызывать слуховые, зрительные, вкусовые галлюцинации, которыми он делился в опыте. Шарко стал однажды свидетелем такого рода гипнотического сеанса, и принялся его также применять в своей практике. Шарко был уверен, что речь идет о физических воздействиях, о потоках тепла, света, влиянии музыки, определенные фразы, определенное настроение. Но, введя человека в гипноз... Причем Шарко показал, что не только страдающие истерикой легко поддавались гипнозу, и поэтому явление гипноза связывалось с этим заболеванием. Шарко сказал, что - нет, здесь речь идет о более сложных механизмах. Потому что одни истерички лучше поддаются гипнозу, другие - хуже. Но и те, кто не страдает вообще никаким заболеванием, могут оказаться подверженными гипнозу, одни в большей степени, другие - в меньшей. В любом случае Шарко ввел практики гипноза, т. е. механического управления сознанием другого человека, возможно в упрощенных формах, через практики сосредоточения внимания на сверкающих объектах, на постоянно повторяющихся звуках. Т.е. путем особых воздействий слов или формул человек вводился в гипноз, и дальше можно было передать ему какие-то мысли, заставить его что-то видеть, чувствовать, ощущать, что требует от него гипнотизер. Кстати, эта тематика гипноза пришлась по вкусу русским ученикам Шарко, которые были у него. И в школе Бехтерева В.Я. Данилевский, один из наших ранних психологов, и другие из этой школы, будучи убежденными материалистами, они развивали эти практики гипноза. Потому что с их точки зрения это был метод доказательства механической природы человеческого сознания. И гипнотизировали они не только людей, особенно Данилевский, но и рыб, змей, птиц, лягушек. Разработав особый инструментарий различного зоо-гипноза, который должен был дать очень серьезные результаты. И наверное дал. Мы здесь видим эту картину. От полного отождествления механизм - животное - человек, если неживые предметы нет надобности гипнотизировать, а можно управлять ими непосредственно, машинным образом, то гипноз животных - это попытка управлять ими более эффективно, как и гипноз человека.
Другое направление в гипнозе - было развито вопреки Шарко его оппонентами, в частности Бернгеймом, еще одним психиатром. Который учил не столько о том, что речь во время акта гипноза идет о чисто физических явлениях (свет), через ощущения, хотя это влияние передается на расстоянии, но Бернгейм и его последователи (Амбруаз-Огюсту Льебо) утверждали, что речь идет о воздействии на воображение, внутренние переживания, через слова, через тембр. Здесь было более тонкая настройка понятия гипноза, и это утверждалось альтернативной школой.
Интересно, что Шарко оставил произведение, в котором предлагал рассмотреть в качестве результатов гипноза религию. Он считал, что истоки религиозной веры были основаны на внушении, и на внушаемости определенных типов людей, склонных к патологии, и на внушении тех, кто пользовался этими людьми. Это была такая ультра-материалистическая версия происхождения религии. Конечно, это была богохульная версия. Соответственно так же выглядят его интерпретации таких католических святых, как Франциск Ассизский, Тереза Авильская, как просто страдающих истерическими расстройствами пациентов, легко поддающихся на внушения. И одновременно способных внушать легковерным последователям, склонным к истерии, свои взгляды.
Так складывается психиатрия. Она изначально строилась на отсутствии души. Но тут она у Шарко, в материалистических опытах Данилевского, Сеченова, Бехтерева, Павлова психиатрия приобретает характер активного осмеяния религии, активного богоборчества. Они борются с душой как с коррелятом религиозной пары.
Помните, в самых первых лекциях мы говорили в фундаментальной психологии об этой коррелятивной паре. Дух сверху, дух снизу. Душа сверху, душа снизу. Душа человека и Бог представляли собой фундаментальную связь, основу всякого религиозно-мистического мировоззрения. И как раз опыты гипноза и вся остальная психиатрическая практика является практикой активного богоборчества по определению. Поскольку речь идет о ликвидации души и доказательстве механической природы психической и умственной деятельности. Это касается и сторонников унитарного психоза и гипноза, и его противников.
Сейчас мы рассмотрим несколько классификаций, несколько теорий тех, кто выступал против теории унитарного психоза и гипноза. Например Карл Людвиг Кальбаум. Он утверждал, что представление об унитарном гипнозе и психозе - это упрощение картины заболевания. И второй момент - Кальбаум со своим коллегой Эвальдом Хеккером разработали систему совершенно новой классификации психических заболеваний, которая связана не с группировкой сходных проявлений психических заболеваний, но с долговременным наблюдением за ее развитием, начиная с детского возраста. Поэтому они изучали психические отклонения у подростков, стараясь как можно дольше проследить картину развития болезни, т. е. ухудшения, и постепенного перехода от стадии к стадии.
Соответственно именно наблюдение и возможность выбора в ходе психического заболевания того или иного диагноза как раз и составляет богатство диагностики. Они не ставили под сомнение, что все проблемы связаны с патологией головного мозга. Может быть, говорили они, но даже если это так, то нет никаких оснований считать, что психическое заболевание это унитарный процесс, проходящий определенные стадии, хотя разными путями. Возможно это процесс, идущий в разных направлениях.
Они соглашались с тем, что психическое заболевание двигается только в сторону деградации. Но более сложно и не так унитарно. Они предложили несколько своих дополнительных фигур симптомов и психических расстройств, среди которых дистимия. Дистимия - это нарушение основного чувства состояния, о котором мы говорили.
Циклотимия. Циклотимическое расстройство является легкой формой маниакально-депрессивного психоза, в наше время это называется в некоторых системах биполярным расстройством. Это смена состояний, от возбуждения к депрессии. Но так, чтобы не переходить полностью в маниакал (полное возбуждение) или в гипоманию (полную депрессию). Легкий МДП.
Кататонию они рассматривали. Т.е. такие состояния, когда наступала психо-моторная неподвижность. Когда человек застывал в неудобной позе и не мог сдвинуться в течение долгого времени. Такой кататонический ступор. Кальбаум и Хеккер приписывали кататонии такие симптомы или состояния, как каталепсия, негативизм, автоматизм, стереотипия. Стереотипия - дисфункции, связанные с физическим положением человека в пространстве, расстройство двигательной системы, постоянное повторение одних и тех же бессмысленных жестов. Или наоборот, когда полная глухота, и отказ от восприятия импульсов, исходящих из внешнего мира. Т.е. его просят подвинуться, а он не понимает. Это называется негативизм.
Также к кататоническому синдрому Кальбаум приписывал разного рода формы повторения слов, предложений, лишенных смысла. Или бессмысленного подражания, выхватывания из речи другого человека отдельных фрагментов и бесконечного зацикливания. Это называется эхолалия. Это форма кататонии.
Психиатры разбирали парафрению, ввели представление о гебофрении, т. е. ранней дезорганизационной шизофрении, раннего дезорганизационного синдрома. Гебофрения - это психическая болезнь, которая в полной мере в яркой форме обнаруживается уже в юном возрасте, а потом проходит новые дополнительные стадии.
Представителем психиатрии, такой же материалистической, как и во всех остальных случаях 19 века, был Эмиль Крепелин. Он был последователем и учеником Вундта, как и Кальбаум, отрицал унитарный психоз, и в отличие от Кальбаума, который говорил о необходимости отказаться от строгой однозначной, одномерной квалификации психических заболеваний, и сведению их к одному источнику, он предложил бинарную модель серьезных ментальных заболеваний. Т.е. для Крепелина серьезные психические заболевания делятся на деменцию прекокс, т. е. раннюю, или преждевременную деменцию, что позднее получила название шизофрения, это хроническое и постоянно ухудшающееся психическое расстройство, которое характеризуется быстрой когнитивной дезинтеграцией, и проявляется уже в раннем возрасте, или во взрослом возрасте, поэтому - прекокс, по латыни, т. е. преждевременная. Деменция традиционно наступает после 60 лет, а это именно преждевременная деменция. Ранняя деменция обладает сходными с деменцией параметрами и синдромами. Это и имели в виду Кальбаум с его коллегами, говоря о понятии гебофрении.
И - другая форма. Маниакальная депрессия, которая сегодня часто называется биполярным расстройством. Главная идея Крепелина - что не один психоз и его разные фазы и разновидности, а два. Они имеют разную природу. Да, это связано с мозгом, да, это связано с телесными, материальными истоками, но тем не менее психоз не унитарен, а существуют два психоза. И исток и картина протекания преждевременной деменции и маниакальной депрессии представляют собой совершенно разные формы психических заболеваний. Они имеют разные причины, разную структуру и разную природу. Возможно, они связаны с мозгом, но не так, как считалось у сторонников единого унитарного психоза.
С этого жесткого бинарного утверждения Крепелин построил таксономию. С него же пошло дальнейшее развитие психиатрии. Поскольку благодаря Крепелину вера в унитарность психоза, упрощенное представление о психике было пересмотрено.
Манией Крепелин называет повышенное состояние, сопровождающееся эйфорией. А депрессию наоборот называет дисфорией. Соответственно человек, находящийся в мании, чувствует себя замечательно, даже слишком замечательно, и безосновательно замечательно. Человек, пребывающий в депрессии, наоборот, чувствует, что он пуст, безнадежно болен, чувствует себя абсолютно ненужным, во всем виновным. Это постепенно сказывается в физиологических расстройствах, в отсутствии аппетита, сна, в расстройстве памяти, и появляются мысли о суициде.
Крепелин описывает паранойю, которую также вводит Кальбаум, как отдельную самостоятельную болезненную форму, исключая из нее некоторые другие типы, другие диагнозы и другие формы расстройств. Паранойя Кальюаума - это значит за пределом сознания, это идея повышенного акцентированного интенсивного подчеркивания какой-то одной идеи, или одного плана, вера в непогрешимость собственной личности, или убеждение, что этого человека кто-то преследует, его хотят убить. Соответственно эти параноидальные расстройства Крепелин выделял в самостоятельное расстройство, в самостоятельный диагноз, в самостоятельную болезненную форму.
Интересно, что в описании Крепелина паранойя не ведет к заметному, яркому, глубокому распаду психики. Часто сохраняется способность к ментальной деятельности, сохраняются волевые качества. Да, человек действует в совершенно ложной системе координат, настаивая на том, чего нет, и что не соответствует вообще никаким стандартам, боясь того, чего не существует, и совершенно преувеличивая размеры каких-то опасностей. Но тем не менее в остальном параноик может быть интегрирован в общество легче, чем больные шизофренией.
При параноидальном расстройстве отсутствует апатия, абулия, т. е. паралич воли, снижение энергетического потенциала, падение эмоционально-волевого потенциала, которые сопровождают другие необратимые психозы.
Соответственно такая особенность паранойи и выделение ее в отдельную форму тоже способствует представлению о том, что психозы - разные. И необходимо о каждом типе расстройства и психоза говорить более внимательно. И сводить его по меньшей мере к двум, а не к одному источнику. Либо к деменции прекокс, либо к маниакально-депрессивному психозу.
Крепелин предлагает еще более дифференцированную номенклатуру психических расстройств. Он ввел новые психиатрические понятия, такие как шизофазия, или словесная окрошка, речевая бессвязность, которая связана с неспособностью остановить поток сознания; графорея, когда человек смотрит на буквы, на надписи, и читает их по-другому; афазия, разбиение речи, когда часть предложения, принадлежащее одному высказыванию человек помещает в другое предложение, как в фигуре гипербота, или шизофазии, что делает речь больного нечленораздельной. Но при внимательном изучении шизофазии можно понять, что хотел сказать человек. Он просто зашифровал свои вполне рациональные высказывания. Создав путаницу, речевую окрошку, бессвязность.
Парафрения. Парафрению также изучал Крепелин. Он отличал ее от параноидальной шизофрении. Он считал, что парафрения представляет собой промежуточное явление между паранойей и шизофренией. Шизофрения связана с расколом сознания, а паранойя, наоборот, связана со сверх-концентрацией сознания, навязчивой мыслью, или комплексом представлений. История парафрении интересна, потому что позднее от такого выделения как самостоятельной формы отказались. Паранойя была признана редкой формой диагноза. Но сам факт, что психиатры на них обращают внимание, и выделяют их в отдельные комплексы, показывает, как проходит процесс калибровки психических и ментальных процессов при становлении психиатрии.
Крепелин ввел такое понятие как кверулянтский бред. (или сутяжный бред). Это кверулиянство, сутяжничество, что человеку кто-то что-то должен, что его кто-то обидел, стремление подать жалобу, написать донос, возмущение, ропот на ущемление. Т.к. речь идет о бреде, то это ущемление воображаемое. Этот бред создает огромную карту психических расстройств, которые свойственны довольно широкому кругу психически больных. Это ощущение, что кого-то ущемили в правах, или желание на кого-то донести, основанное на чрезмерно экзальтированной агрессивной патологической форме зависти, этот кверулиянский бред созвучен более возвышенному понятию, как ресентиман (или ресентимент) (Ресентимент - в философии, чувство враждебности к тому, кого субъект считает причиной своих неудач, бессильная зависть, "тягостное сознание тщетности попыток повысить свой статус в жизни или в обществе". )
Этот термин Ницше ввел в "Генеалогии морали", а философ Макс Шелер написал книгу "Ресенимент в структуре морали", придавая этому особому чувству зависти, ущемленности, построенном на неадекватном представлении о себе, преувеличении действительных событий, и возвел даже в моральную категорию.
Но кверулиянский бред - это некоторое психиатрическое, грубое, жесткое описание этого явления, которое в философии будет названо более тонко, ресентиманом.
Олигофрения - это форма слабоумия. Это тоже расстройство, оно как правило врожденное, и имеет три формы. Самая легкая форма - дебилизм, средняя форма - имбецилизм, и последняя, самая страшная форма - идиотия, когда человек не способен понимать речь другого, самостоятельно передвигаться. Психическая и интеллектуальная жизнь человека сведена к минимуму. Дебил может иногда на грани вписываться в общество. Такой тип довольно широко распространен. Бывают торпидные дебилы, заторможенные, которым что ни говори, они все равно не поймут, другие наоборот, злобные дебилы, это диагноз, а не метафора. Они чувствуют свою безнаказность, следуют за любым своим позывом, не обращая внимания на этику. И в некоторых обществах такие олигофренические типы становятся весьма заметными и влиятельными.
Крепелин ввел понятие болезни Альцгеймера, сенильной деменции, т. е. деменции как таковой, поскольку уже в случае деменции прекокс сама семантика деменции отрывалась от сенильного (старческого) возраста. А болезнь Альцгеймера - это деменция настоящая.
Также он ввел диагноз ониомания (или шопоголизм), очень распространенное психическое заболевание, от греческого слова ониос, которое означает "Для продажи", это непреодолимое желание покупать что-то без необходимости, ради удовольствия от самого процесса покупки. Эта ониомания тоже является психическим заболеванием. В тяжелой форме оно может приобретать катастрофический характер, а в легкой форме оно наверняка знакомо в нашем обществе. И в нашем обществе оно просто стало синдромом, который эксплуатирует и экономика, и коллективная психология, и общество, и политика.
Крепелин также вводит такое понятие, как дисморфофобия. У человека вдруг возникает идея, что он несовершенен, у него неправильный внешний вид, он уродлив, у него либо лишний вес, либо ужасное строение лица, и он не хочет от этого жить. Из отвращения к самому себе, точнее, к своей физической форме.
Это означает отделение, отслоение человеческой психики от самого себя, т. е. дисфункция, дисморфофобия.
Для Крепелина, как и для всех материалистов, психические расстройства имеют биологический характер. И соответственно Крепелин с одной стороны говорит об унитарном психозе, с другой стороны, даже предполагая двойственность происхождения всех психических заболеваний, а в перспективе о возможности более нюансированных классификаций, он остается в рамках этого психиатрического материализма.
Здесь можно сказать несколько слов о Крафте Эбинге, ученике Гризингера. Он также интересовался практиками гипноза. Но он один из первых среди психиатров обратил внимание на сексуальную патологию, и написал книгу с таким же названием, где обратил внимание на сексуальные половые расстройства, сопровождающие те или иные формы психоза, или выделив их в самостоятельные формы. Именно он ввел такие определения как садизм, на основании классических романов маркиза де Сада, мазохизм, по романам другого писателя Захер-Мазоха, зоофилия, или бертранизм. Бертранизм - то, что можно назвать некросадизмом, согласно истории сержанта Бертрана. Этот бертранизм стал одной из форм психических расстройств.
Но интересно, что тематизация половых расстройств и описание пациентов, описание определенных криминальных случаев или просто тех людей, которых Крафт Эбинг обнаружил в психиатрических клиниках, исследуя разные формы психических расстройств, они позднее послужат Фрейду для принципиально новой интерпретации психических заболеваний и психоанализу как таковому, связанных с той или иной формой полового расстройства. Т.е. связь сексопатологии с психической патологией после Крафта Эбинга становится одной из магистральных линий развития психиатрии. Хотя до Крафта Эбинга особого внимания сфера половых расстройств у психиатров не вызывала. Ее рассматривали по остаточному принципу, не обращая на нее большого внимания. Крафт Эбинг привлекает внимание на первичном уровне к этой стороне психических расстройств.
А дальше за ним, особенно после Фрейда, практически вся психология и вся психиатрия будет так или иначе откликаться на структуру сексопатологий и строить свои объяснительные или терапевтические практики на связи тех или иных психических заболеваний с теми или иными видами сексуальных расстройств.
Крафт Эбинг вместе с Крепелином издает учебник психиатрии, и является одним из классических основателей психиатрической традиции.
Новое направление, вслед за Крепелином, привносит в психиатрию Эйген Блейлер. Он был швейцарский психиатр. И в квалификации психических заболеваний он делает серьезный шаг, переименовав то, Крепелин называет деменция прекокс, т. е. преждевременная деменция, в шизофрению. Так шизофрения становится семейством, включающим в себя множество разных видов, диагнозов. И Блейлер назвал их шизофрениями. Это формы раскола сознания, которые Крепелин противопоставлял маниакально-депрессивному психозу. И вот этот дуализм между биполярным расстройством, как маниакально-депрессивным психозом, и шизофренией, которую Крепелин называл деменцией прекокс, а Блейлер шизофренией, т. е. расколом сознания, это было положено и в значительной степени до сих пор сохраняется. Два базовых полюса классической психиатрической диагностики.
Соответственно Блейлер считал, что психическое заболевание связано с циклами. И он один из первых поставил под сомнение строго деградационный характер протекания психических заболеваний.
Не то, чтобы он отрицал такой эмпирически очевидный факт, что психическое заболевание имеет тенденцию только развиваться и является неизлечимым. Блейлер с этим соглашался. Да, говорил он, психическое заболевание неизлечимо, но вместе с тем необходимо признать циклический характер, состоящий из обострений и ремиссий. И если мы будем более внимательно относиться к циклическому характеру протекания психических заболеваний, то мы лучше поймем его структуру. Обострения и ремиссии составляют картину заболевания, которая может быть растянута на довольно долгий срок без того, чтобы повлечь за собой однозначное финальное, конечное падение в психическую слабость, т. е. в полную невменяемость, в полное расстройство ментальной психической деятельности. т. е. на каждом уровне упадка или психической деградации болезнь может затормозиться. Т.е. она не излечится, но она затормозится, и будет состоять из почти ровной линии сезонных обострений или каких-то еще, связанных с внешними факторами, и ремиссий. Хуже-лучше. Да, не может быть так, чтобы было совсем лучше, в этом отношении Блейлер признавал неизлечимость психических заболеваний. Но он говорил, что вот это движение к полному коллапсу личности, к полному распаду сознания и психической невменяемости не является линейным процессом. Это колебательный процесс. И в принципе если мягко как-то эмоционально ассистировать, помогать пациенту, не стремясь держать его в клинике, не стремясь его наказывать, отпуская его домой, после того, как обострение закончилось. И такой эмоциональный подход для Блейлера был очень важен. Потому что с его точки зрения истоком психического заболевания является как раз дисфункция, или расстройство эмоциональной деятельности.
Поэтому ментальный дефект - это половина, или даже конец психического расстройства. А эмоциональный фон появляется раньше других признаков. И если он сбивается, надламывается, он показывает, что психическое заболевание развивается. И надо учитывать этот эмоциональный фон не для того, чтобы вылечить, а чтобы смягчить переживания пациента. Это очень важный элемент.
Т.е. Блейлер привносит некую гуманность в психиатрию, которая не особенно была свойственна предшествующему поколению психиатров, которые были движимы больше научным интересом и стремлением понять, как устроен этот био-механизм, эта машина Гельмгольца.
Блейлер вводит такие термины как шизофрения, сделав этот термин одним из главных; шизоид, т. е. это человек, который страдает заболеванием, аналогичным, или подобным шизофрении. Это не в чистом виде шизофрения, а шизоподобие. Шизоид - это человек, чье расстройство еще не стало таким строгим, жестким психиатрическим диагнозом, но движется к этому, или воспроизводит многие или некоторые аспекты шизофренических расстройств. Но этого недостаточно, чтобы признать человека шизофреником.
Он же ввел понятие аутизм, т. е. психическое заболевание, которое наблюдается у людей, испытывающих трудности в коммуникации с внешним миром. Когда внутреннее "я" и внешний мир находятся в дисгармонии. Притом, что многие психические и интеллектуальные функции у аутистов сохраняются. И аутисты могут быть вполне нормальными людьми. Но их отношения с внешним миром, с окружающими становятся проблематичными. И этот диагноз тоже может развиваться, а может затормозиться.
Блейлер вводит также понятие глубинная психология. Симптомы шизофрении Блейлер сводил к четырем "а". Это нарушение ассоциаций, неадекватный аффект, наличие аутизма, аутического мышления или поведения, и амбивалентность. Нужно обратить внимание на амбивалентность, которая в психиатрии означает либо эмоциональную амбивалентность, т. е. одновременно позитивные и негативные чувства к человеку, предмету, событию. Например в отношении детей к родителям. Это элемент шизофрении и сигнал серьезного психического расстройства, эмоциональная амбивалентность.
Волевая амбивалентность. Это бесконечные колебания между противоположными решениями, невозможность выбрать между ними, зачастую приводящие к отказу принятия решения вообще. В других классификациях это называется абулия. Расстройство воли. Но в данном случае речь идет не просто об отсутствии воли, а именно о блокировании воли двумя взаимоисключающими волевыми векторами.
Интеллектуальная амбивалентность. Она представляет собой чередование противоречащих друг другу взаимоисключающих идей в рассуждениях человека.
Для Блейлера было важно не просто наблюдать или ставить эксперименты над пациентом, но и слушать, что пациенты говорят о себе. И на основании той картины, подчас бессвязной, ложной, заведомо утаивающей наиболее важные аспекты, патогенные ядра картины заболевания все-таки слушать, что они говорят. Блейлер настаивает на внимании и детальном рассмотрении того, что больной говорит о самом себе. Хотя это описание не будет соответствовать реальной картине психического заболевания, но тем не менее компетентный психиатр может узнать очень много именно из этого описания, из субъективного восприятия пациента многих явлений, в том числе и течение его болезни.
Интересно, что Блейлер предложил такую модель, как уденотерапию. Это метод, который вытекает из самой структуры классификации Блейлером психических заболеваний. Мы говорили, что для него это скорее некое колебание между обострениями и ремиссиями. И с точки зрения психиатров до Блейлера процесс психического заболевания представлял собой нисходящую линию, и только ее. Поэтому сама структура обращения с психически больным... Речь шла не о терапии в полном смысле, а некоторым надзором над этим заболеванием, облегчении некоторых жестких форм. Это в любом случае приводило к вмешательству в процесс развития болезни. С одной только целью - предотвратить скорейшее наступление следующей более худшей фазы. Т.е. психиатрия как практика, а не только наблюдение, взаимодействие с пациентом до Блейлера предполагала стремление любой ценой вмешаться в этот процесс, затормозить, подавить какие-то проявления, остановить. Т.е. деградация и торможение деградации. Это было целью психиатрической практики до Блейлера.
Когда Блейлер вводит понятие о синусоидальном развитии психического заболевания, то идея затормозить падение теряла свой смысл. Психиатру лучше было бы наблюдать и чуть-чуть корректировать процессы ремиссии, смягчать обострения, а так в принципе, поскольку психическое заболевание все равно неизлечимо, стараться не мешать его течению. Потому что с точки зрения Блейера, подчас интенсивное лечение, интенсивная терапия, стремление купировать наиболее жесткие, наиболее негативные с точки зрения классической психиатрии проявления болезни, приводило лишь к ее усугублению. Т.е. тогда и ремиссии не происходило. Да, обострение купировалось, но дальше происходило именно подталкивание заболевания к тому, чтобы оно двигалось по этой нисходящей траектории.
В то время если убрать психиатров и психиатрические клиники, и позволить психиатрическим больным жить и развиваться в более мягкой обстановке, то возможно у них деградирующее течение картины болезни будет растянуто на огромные промежутки времени, и умрут, не дойдя до предельных форм деменции или психического ослабления. Когда происходит коллапас психо-ментальной деятельности. И это он назвал специальным термином уденотерапия. Т.е. не-лечение как форма лечения. Т.е. психиатр отказывается лечить психическое заболевание, потому что он может только ухудшить. А если можем только ухудшить, так зачем это делать? Давайте просто предоставим психически больным возможность двигаться по их внутренней логике от обострения к ремиссии, можем чуть-чуть помочь, купировать обострение, чуть-чуть поддержим ремиссию, поместим их в окружение близких людей, не будем без надобности долго держать в клинике, не будем без надобности давать препараты, использовать электрошок, а просто предоставим их самим себе. Не с надеждой, что болезнь излечится, а с нежеланием излишне вредить больному.
Конечно в некоторых случаях, когда речь идет о буйных и опасных видах психических расстройств, или о двигательных и спазматических формах заболевания, об идиотизме и тяжелых формах деменции, наблюдение необходимо, необходим уход. Но стремление любой ценой купировать обострение, даже в превентивных (предупреждающих) целях, что является характерной чертой психиатрии, и до Блейлера, и во время Блейлера, и после Блейлера - Блейлером категорически осуждалось.
И эту традицию продолжил представитель совершенно другого направления - глубинной психологии, австрийский психолог и психиатр Карл Густав Юнг. О котором мы обязательно будем говорить в разделе психоанализа.
На этом закончим лекцию об унитарном психозе и его врагах и противниках. Главная мысль, которую стоит вынести, кроме самих имен и последовательности, общей идеи, - это становление классификации как картографии и калибровки психических процессов в этой новой механической психиатрии 19 века.
На этом мы заканчиваем нашу лекцию об унитарном психозе и его врагах и противниках.
Самая главная мысль заключается в том, что чтобы зафиксировать первичные формы калибровки психической деятельности на ранних этапах становления психиатрии, как дисциплины, как практики, как теории, как научного направления, мы столкнемся с этими же диагнозами и терминами, с этими же теориями на других лекциях, по мере развития нашего курса. Но вот эта материалистическая, биомеханическая модель трактовки человека, его здоровья, его психики, его заболеваний, норм и патологий имеет очень важное значение. По сути дела, на уровне одной из важнейших научных дисциплин нашей культуры складываются нормативные практики, которые настойчиво внедряют в общество представления о том, каким должен быть человек, кто такой человек. Т.е. в психиатрии и психологии за ними стоят некие антропологические и эпистемологические программы. Очень жесткие. О чем говорил Мишель Фуко. И эта антропология и эпистемология проходит в психиатрии через непосредственную органическую основу человеческого общества. Потому что здесь в психиатрии некий постулат, некая аксиома, некий идеологический, эпистемологический, мировоззренческий тезис становится моделью для практического взаимодействия с человеком. Т.е. психиатр получает пациента, психически нездорового, и признанного таковым, в некую свою институциональную собственность. И психиатр обращается с ним, исходя из тех норм, которые доминируют в качестве таких аксиоматических образцов в культуре, обществе и науке. Соответственно психиатр как бы творит человека, имея дело с его несовершенными изданиями. Имея дело с человеческой патологией, психиатр становится хранителем норм. И если мы поближе рассмотрим норму, и отнесемся к ней с бОльшим вниманием, что это за норма, которую не просто защищают, но и устанавливают, учреждают психиатры, это создает описание грандиозного процесса, совершенно меняющего представление о человеке. Т.е. психиатры занимаются истреблением души.
Если душа отменена на уровне общих парадигм науки Нового времени, политических институтов, представлений о социальных науках, религиозная вертикаль, когда Бог вверху, душа внизу - все это упразднено, но именно психиатрия занимается тем, что это упразднение финализирует, т. е. доводит до такого предельного органического уровня, до дна. Душа изгоняется полностью. Это глобальный экзорцизм. Только не дьявола, как в Средневековье, а экзорцизм души, осуществляемый систематично, последовательно, с разными фазами, этапами, и это довольно тревожно и зловеще. И на первых этапах в грубых и откровенных моделях классификации психических заболеваний эта биомеханическая машина, эта модель киборга, эта машина Гельмгольца проступает с максимальной ясностью. Всего доброго, до следующей лекции.