Ганде Сван
Система

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками Юридические услуги. Круглосуточно
 Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Данное произведение написано, по рассказам о своей работе одного из знакомых мной хирургов, моим близким товарищем, и к счастью не имеет абсолютно никакого отношения к моей собственной личной действительности. У меня не вызывает сомнений рассказ моего товарища о произошедшем с ним. Элементы того, что он и другие авторы называли системой, к несчастью присутствуют и в нашей жизни, но не достигли того размаха , как в том месте где ему пришлось работать. Нарисованная картина является обобщением рассказов многих людей, умышленно встроенных в общее повествование. Возможно, выводы несколько преувеличены, а может быть преуменьшены, некоторые факты взяты из личного опыта, но это все сделано для того, что бы описать ту опасность, которую в себе таит, эта самая система.
  

Глава первая.

    
    
     Ночное дежурство в городском центре гастродуоденальных кровотечений. Наш центр кровотечений по своей сути только одно название, вывеска, а на деле это объединение двух хирургических отделений, где сосредоточены со всего города на лечение больные с этой экстренной хирургической патологией, из-за особенностей её специфики. Такая специализация организационно должна иметь пользу, и наверное она есть.
    Я не буду называть свой город, иначе мне в нем не работать, и свою область, так как мне потом здесь будет не трудоустроится. Но в отдельных роликах ютуба, где звучат лекции и обзоры по хирургии мой регион звучит с насмешкой из уст маститых хирургических гуру, они над нами смеются, и никто не едет в наши места перенимать наш уникальный опыт. Да и в целом регион в плане хирургии занимает одно из последних мест в РФ по достигнутым результатам.
    За окном уже вечер, тонут в огнях заснеженные городские улицы. Куда-то спешат люди и машины, а я устанавливаю желудочный зонд пожилому тучному мужчине. Тонкая пластиковая трубка, смазанная глицерином, введённая через нос, никак не может миновать глотку. Больной упорно отказывается её глотать и давится. Он испуган, растерян, а мне надо преодолеть его сопротивление и умудриться не попасть зондом ему в дыхательные пути.
    - Ну глотай, глотай, - хором требуем мы с медсестрой от пациента, уговаривая его как ребёнка. Тот пытается помочь, но у него не получается. Он боится задохнутся, подтверждая факт, что жить хотят все.
  Мимо нас по полу клизменной ползут петляя, недобитные очередным больничным мором, одурманенные тараканы, они тоже хотят жить и им глубоко безразлично, что наша больница не лучшее место для их анклава. Слава богу нет клопов.
  
  Меня раздражает когда пациенты предъявляют нам врачам претензии по-поводу тараканов, мол вот у вас в больнице они есть. Я им отвечаю, что они ошибаются, это у них в больницах они есть или у нас с ними, но не так как они думают, что только у нас. Потому, что во -первых мы врачи к тараканам никакого отношения не имеем, а во-вторых именно эти люди, больные, потребители медицинских услуг сами повинны в том, что именно так обстоит дело. Потому, что этим людям пока они в серьёз не заболеют, им все равно, что творится в медицине, но стоит коснуться страховой медицины, как у них открываются глаза на её бедственное, местами даже катастрофическое состояние. Они что в серьёз думают, что нищенское обеспечение муниципальных больниц в провинции и мизерные заработные платы медицинского персонала, позволяют нашим гражданам рассчитывать на суперсовременное дорогостоящее лечение, уход и комфортные условия?
  Они как будто не понимают,что лечение людей, теперь это такой же товар и страховая медицина по целому ряду причин не может произвести товар высокого качества, для этого у неё не хватает средств и сил.
  
    Наш сибирский город далеко от Москвы, хоть он и большой, но его не стразу найдёшь на карте нашей бескрайней Родины. Из-за удалённости здесь редки комиссии федерального минздрава, попробуй доберись. У нас как и везде в России, развиты местечковость и кумовство, и региональная медицина не исключение,а скорее правило. Семейные кланы и подряды, сегодня это называется красивым словом династия, как это звучит - три поколения главных врачей в одной семье, чем не династия.
   Наша повседневная жизнь как полноводная сибирская река разрезающая город на две части, неторопливо несёт свои холодные воды к далёкому северному морю. У нас все своё - свои правила и традиции, которым стоит следовать, если ты хочешь здесь жить и работать. Здесь как и везде царит Система. Система - это такой механизм связывающий людей в общем едином процессе, поддерживающий сам себя, существующий сам ради себя, подчиняющий всех участников себе, своим целям и интересам. Система выстраивает порядок, которые определяет повседневное бытие.
  У Системы есть свои, открыто декларируемые цели. Например: здоровье граждан. Но это все может оказаться лишь вывеской, приглаженной благопристойностью, которая лишь туман для отвода глаз, за которым спрятана реальная цель системы. Реальная цель системы проистекает из окружающей нас жизни, это деньги. Которые она меняет на оказываемые услуги. Система динамична и управляема, она имеет хозяев и бенефициаров, она может с течении времени вырождаться, трансформироваться и превращаться в коварного кровожадного монстра.
    
     Выполнение процедуры установки желудочного зонда не входит в обязанности врача-хирурга, это должна уметь делать любая дипломированная медсестра. Но если я буду ждать пока она установит зонд, мы потеряем много времени, а нам надо понять, что с больным, что нас ждёт? Тяжёлая многочасовая операция до самого утра, с сомнительным результатом, или можно, наконец-то расслабиться, и прикорнуть на пару часов, а если повезёт то и до дольше, до самого утра. Если всё доверить дежурной медсестре, то есть реальный риск того, что ситуация проясниться поздно и ещё одна ночь окажется бессонной. А бессонная ночь здоровья не прибавляет.
    
    Для дежурного хирурга норма встретить рассвет в операционной среди тёплой дружной компании своих жизнерадостных неунывающих коллег, операционной сестры и анестезиологической бригады, таких же как и он сам, едва стоящих от усталости на ногах, под убаюкивающий шум мерно работающего аппарата искусственной вентиляции лёгких.
    
    Сегодня, именно я ответственный хирург и мне целиком и полностью подчинена дежурная бригада, я отвечаю за все решения принятые в эту ночь по-поводу экстренно поступивших больных. Так положено, что кто-то должен быть крайним, коллективная ответственность здесь не приветствуется, во всем, что происходит на дежурстве всегда виноват ответственный хирург.
    
    В семь часов утра с написанными историями болезни я должен стоять по стойке смирно в кабинете зама по хирургии нашей больницы, и отвечать на его каверзные вопросы: что, где и когда. Как в знаменитом телешоу со знатоками, правда подарков и призов ждать тут не приходится. Шутка. Нет скорее это будут вопросы: что, почему и как. Я должен владеть абсолютно всей информацией по всем поступившим за дежурство пациентам и уметь обосновать принятые решения. Самые сложные и главные решения - это решения кого надо оперировать из поступивших больных, а кого нет.
  
  В хирургии есть ряд состояний, когда промедление с операцией ухудшает прогноз, чем раньше будет произведено вмешательство, тем лучше, иногда вообще, как при внутрибрюшном кровотечении: промедление - смерть. А есть болезни, когда ранняя операция вызывает прямо противоположный результат, таких больных не надо оперировать.
  
    Зам по хирургии человек толковый, у него все по делу и слова и действия. Иногда мне приходится докладывать больных другим более одиозным и харизматичным личностям, например старому заведующему третьей хирургии, его многие у нас считают выжившим из ума пенсионером, страдающим от энцефалопатии, он чаще других заменяет нашего зама. Этот любит каждого несчастного пытать дурацкими уточняющими вопросами, на которые ты как бы и не обязан знать ответа. Но он спрашивает и спрашивает, так словно бы роется у тебя в голове, пытаясь тебе что-то доказать. Эти знания, которые он спрашивает, не имеют абсолютно никакого смысла и и практического применения не для диагностики, и лечения больных. Эти знания ради знаний. Возведённая его прихотью в культ эфемерная абстракция процесса. А заведующему 4 хирургии, как старом еще советском киножурнале 'Хочу все знать' всегда не хватаете информации, например ему мало знать, что у 93 летней бабки удалили аппендицит в 1993 году. Ему этого недостаточно. Как опытному клиницисту старой школы, этому человеку для чего-то требуется уточнить, день, месяц и время операции. Может он нумеролог и в тайне составляет гороскопы, и преуспел в этом? Хорошо что ещё не надо знать фамилии оператора и анестезиолога. Зачем ему это нужно, я не знаю, предполагаю он выискивая пробелы в вашей памяти, доказывая вам, что вы невнимательны к больным. Могу предположить, что это такой способ самоутверждения, демонстрации нам хирургам следующих поколений как тщательно и детально их предшественники изучали своих пациентов, и как мы убогие не дотягиваем до их уровня полагаясь на разные КТ и УЗИ, тогда как правильно собранный анамнез это 99% точного диагноза.
  
    Все хирурги допущенные до уровня ответственных, как правило имеют высшую квалификационную категорию, и довольно приличный опыт работы. Но наличие скользких моментов порой вынуждает их в дежурное время звонить своим заведующим и консультироваться как лучше поступить в том или ином случае. Мы в шутку называем эту дополнительную опцию "звонок другу", но стараемся ей не злоупотреблять, что бы не вызвать гнева начальства по поводу "тупых бесконечных звонков". О которых потом наши руководители лениво рассказывают друг другу, не в силах сдержать переполняющее их чувство личного превосходства над подчиненным стадом. Есть ещё и "помощь зала", это когда ответственный просит у коллег второе мнение.
    Люди разные и среди нас есть ответственные хирурги прячущиеся в операционной от принятия непростых решений, скидывающие свою ношу на коллег по бригаде, мол я был занят в операционной и точка, они все должны были решать сами. Наверное это нечестно, но у нас такое пока прокатывает.
    
    Многое в работе дежурной бригады зависит от того кто из врачей в ней состоит, то есть от конкретного людей в её составе. Не зря сказал товарищ Сталин: кадры решают все. Дежуранты в нашей больницы попадаются всякие, с кем-то работать хорошо и комфортно, он все делает сам без пинков и лишних напоминаний, ты можешь на него положится как на самого себя, доверить ему, зная этот точно не подведёт. А кого-то не сыщешь днём с огнём, он постоянно увиливает от любой работы под надуманными, но конечно же, благовидными предлогами, да ещё под утро, когда во всю кипит бумажная работа, нарочно отключит свой телефон. А потом в самом конце написания утренних дневников и исправления записей, такой коллега появится весь обиженный, заспанный и растерянный с невинной улыбкой на лице, выражающим огорчение говорящей: а вы что же меня не разбудили. ..
  А мы ведь тебя искали, а ты спрятался где-то, впрочем как всегда. В большинстве случаев этим злоупотребляют старшие опытные хирурги, давно работающие в нашей больнице, знающие все в ней ходы и выходы, как свои пять пальцев.
    У нас в области районные больницы приказали долго жить, они хиреют и загибаются как летняя трава под палящим солнцем в засушливую погоду, молодёжь туда работать не едет. Все эти программы "сельский врач" не спасают ситуацию. Можно переехать в Москву и получать там зарплату официально раз в пять больше чем в глухом сибирском районе. За копейки в добровольную ссылку? - так шутят ординаторы. Хирургические отделения в районных больницах существуют лишь на бумаге - остатки былой роскоши, анестезиологов у нас в городе то нет, а что говорить про село. У нас кто помоложе те пашут на две ставки, не разгибая спины.
    Мало того, что к нам семь дней в неделю по графику везут больных со всего города, так ещё и сельские жители неиссякаемым потоком едут к нам. Областная больница у нас в городе элитная, туда абы кого не кладут. Так у ж повелось. А с учётом того, что все глав врачи по инициативе минздрава играют в интересную игру на выбывание, соревнуясь друг с другом у кого лучше организована медицинская помощь, то все очень сложно. Проигравший в этой игре, напоминающей соцсоревнование тот, у кого больше всех больных умерло за отсчетный период. Лузера как правило снимают с должности и задвигают в дальний угол. И поэтому у нас в городе переправить в соседнее ЛПУ тяжёлого больного всеми правдами и неправдами это не прихоть лентяя, а острая жизненная необходимость, так как это самый простой способ снизить собственную летальность - по принципу нет человека нет и проблем. Областной больнице покровительствует региональный министр здравоохранения, он выходец из её стен и поэтому тамошние врачи много что себе могут позволить из того за что нашим врачам легко объявляют выговора. Хирурги областной больницы не церемонятся и переправляют нам сельчан. Рассказывают, шутят, что они даже особо не смотрят тяжелого больного прибывшего к ним из сельской местности, заворачивая его уже на входе в приемное отделения, не открывая стеклянных дверей. Хирурги областной бегло осматривают деревенского клиента через стеклянную дверь и потом прикладывают бумажки к стеклу, где пишут куда надо вести такого больного.
     Система может вырождаться и работать извращенно в интересах тех, кто ей управляет. Не верите? Недавно один ответственный из нашего ЛПУ попал в скандальную историю и получил выговор. У нас в отличие от областной больницы нет экстренных сосудистых хирургов. Недавно к нам привезли больного с расслаивающей аневризмой брюшной аорты, и наш ответственный переправил пациента в областную больницу, где он после длительной ангиохирургической операции, умер. В копилку главврача областной попал черный шар - подарок из нашей больницы. Тот пришел в ярость, и продавил циркуляр минздрава, который теперь требовал, что бы подобных пациентов не транспортировали в областную больницу, а все больницы города и области вызывали ангиохирурга на себя. А тот в случае подтверждение диагноза, оперировал подобных пациентов прямо на месте. Зачем областной больнице тяжелые больные с высоким риском послеоперационной смерти? Зачем портить статистику, пусть эти смерти ложатся на чужие плечи. Вообще эта гонка за показателями привела к тому, что перевести куда-то тяжелого пациента по профилю стало проблемой. Если у больного нет связей и денег, а ты попал не по профилю, то ты рискуешь застрять в той больнице куда попал. Допустим нет у вас торакальной хирургии, а в общую хирургию, случайно, положили эмпиему. Вы ее диагностировали, думаете ага, сейчас переведу. И тут начинается, а сделайте больному... А еще раз возьмите заново кровь, а давайте ещё , сКТ, и еще КТ, и снова КТ. Вы будете говорить торакальному хирургу: -Может не надо. Зачем? Мы уже делали. А он в ответ: - Ничего, надо сравнить. И даже не посмотрит вам в глаза, а нахмурится, всем видом показывая, что разговор окончен.
    
    Вообще в каждой больнице, как и в любом коллективе, есть свои ни кем неписаные правила. Они как боевой устав написаны кровью и потом, у нас кровью - больных и потом - хирургов. Их декларируют и переводят в ранг закона негласные лидеры, навязывая другим. Известно, что власть лидера в коллективе абсолютна, в то время как власть руководителя ограничена служебными обязанностями и полномочиями. Неписаным правилом нашего лечебного учреждения является то, что здесь для твоего личного статуса важно одно: сколько лет ты проработал именно тут, в этих стенах, с какого года ты член команды этого тонущего корабля. Не идёт в счёт ничто иное, не работа в районе единственным хирургом или труд в элитной столичной клинике. На это здесь всем плевать с высокой колокольни, это не засчитывается. Центральная городская больница имени Мечникова нашего областного центра устроена так, что тут имеет значение только одно: сколько лет ты тут работаешь, все прочее никому не интересно. Тебя могут послушать, покивать головой, даже сказать тебе какой ты классный парень, но ни чего не изменится. Ты можешь быть доктором наук, иметь массу неоценимых заслуг, но местные снобы будут мериться с тобой стажем работы в этой больнице, как главным аргументом права на авторитет и старшинство.
    
    Врач созревая и развиваясь в стенах нашей больницы должен безвылазно первые пять-семь лет своего профессионального пути, как срок отбыть в приёмнике. Это похоже на отбор в спецназ, экзамен на краповый берет, или инициацию если хотите. Это то, что могут пережить далеко не все, иные уходят, понимая, что это такая работы не для них. Работа в преемнике, это первая ступень пути "просветления" хирурга и дверь в большую хирургическую жизнь. Преемник местного ЛПУ - сущий ад, порой похож на шумный восточный рынок, где все что-то непрерывно хотят, требуют, двигаются, галдят, там царят хаос и полная неразбериха. К кабинетам специалистов выстраиваются длинные очереди, люди курсируют между помещениями, как на конвейере проходят УЗИ, рентген и сдают разнообразные анализы. Там бывает всё - скандалы, склоки, ссоры, даже драки, по типу жестоких боев без правил. Машины скорой помощи, сменяя одна другую, везут и везут в нашу больницу нескончаемым потоком пациентов и лишь в редкие утренние часы приёмник бывает приятно и неестественно пуст. И лишь в эти редкие минуты режущей слух тишины, дежурный хирург свернувшись калачиком на смотровой кушетке может как младенец в утробе матери, забыться и ненадолго сладко задремать.
    Вообще про нашу любимую больницу есть такая шутка, что умершие в её обшарпанных стенах, больные сразу попадают в рай, минуя все прочие критерии отбора. Как кредиты и ипотеки им списываются земные грехи. И иногда мне кажется,что это сущая правда.
    
     Больных к нам везут со всего города, а так как наша больница многопрофильное лечебное учреждение в котором почти две тысячи коек, дежурящее семь дней в неделю, то хирургу в преемнике просто не когда бывает поднять голову и оторваться от работы хотя бы на минутку. Разгневанные бабки и деды, непрерывно истерящие женщины и мужчины, которых зачастую скорая уже потаскала по городу пытаясь куда-нибудь пристроить, за задержку в приёме к врачу могут просто порвать виновника на части. Они жаждут лечения. Они хотят получить все и желательно сразу - рентген, гастроскопию и УЗИ. Всем им без исключения, надо срочно, все они умирают, всем надо, хотя порой пациенты до поступлению в больницу страдали от недуга неделями и месяцами у себя дома. Таким пациентам болевшим неделю другую, особенно в четыре утра, очень хочется задать один простой вопрос: вот ты бабка болела две недели, это четырнадцать дней, 366 часов, а почему именно сегодня ты решилась вызвать скорую? Так совпали звезды? Выпали карты, тебе принесли пенсию или что? Какие биохимические процессы в твоём мозгу случились, что ты решила, вот оно пора и вызвала скорую?
     Точным выражением труда хирурга в приёмнике является фраза "света белого не видеть". А после бессонной ночи у него, осмотревшего порядка сотню пациентов, от боли трещит голова, от усталости подкашиваются ноги, поэтому дежурить в приёмном отделении, когда тебе уже за сорок, нет сил. Возрастной врач с такой работой не справляется физически, у него нет мочи. На десятом пациенте ты понимаешь, что тебе проще всех госпитализировать, чем пытаться детально разобраться в том, что там случилось с каждым конкретным больным из ста с хвостиком человек. На каждого из осмотренных, больных дежурным хирургом делается подробная запись, с описанием физического статуса, которая вклеивается в журнал, вне зависимости от результатов обследования и дальнейшей судьбы пациента
    Если бы я писал какой-нибудь практический гайдлайн по хирургии, то для работы в приёмнике я описал бы несколько простых правил позволяющих в нем выжить. Автор их конечно же не я лично, а все мы прошедшие этот ад коллеги.
  Первое правило - госпитализируй всех, кроме тех кто сам откажется. Ты не семи пядей во лбу, отказывая в госпитализации больному, которого скорая привезла в больницу , верящего, что он болеет ты уже противоречишь представлениям большинства. Лучше положи, как только он попал на койку в отделение пациент уже не твоя головная боль, а 'умных' коллег на верху, пускай они разбираются. А за час другой в приёмнике, в неразберихе тебе так просто ошибиться, порой на этаже, в отделе и пары дней не хватает для установки диагноза. Поэтому клади и точка.
  Правило два - не клади тех, кто пишет отказ.
  Третье правило, не запаривайся всеми этими многочисленными симптомами: Мерфи, Ортнера, Кера, ты от них быстро устанешь, их порой не когда бывает не когда проверять. Для установки диагноза используй правило креста.  При этом правиле, важно понять в какой части поделённого двумя пересекающимися чертами живота, беспокоят боли при пальпации и на основании этого установить предварительный диагноз. К примеру если боль справа внизу живота то это острый аппендицит, а если справа вверху, то это острый холецистит. Все гениальной просто.
  Правило четвёртое - при низком давлении и частом пульсе, проблемами с дыханием и сознанием больных надо закатывать сразу в противошоковую и туда вызовут старших товарищей и они разберутся.
  Правило шестое - напряжённый как доска и резко болезненный живот основание для лапаротомии.
    
    Любопытно, что жители наших диких и суровых мест давно раскусили одну вещь, вместо того что бы неделями - месяцами стоять в очереди на анализы, УЗИ или КТ в поликлинике, поняли, что им проще обратится в наш приёмник с болями в животе, то есть имитируя их. И тогда ты, жалобно постанывая, буквально за час получишь все это, ради чего тебе придётся неделями мытариться по поликлиникам, стоять в очередях, выпрашивать и унижаться, задабривать подарками. Добыча стоит того. Потому что пока ты стоишь к врачу в поликлинике в очереди, то возможно этот врач возьмёт да уволится, или сломается аппарат? Ну или самое плохое, ты можешь просто не дожить до этого обследования.
    
    В связи с вышеописанным именно приёмник используется заведующими обоих абдоминальных хирургических отделений нашей больницы как место ссылки и наказания неугодных и строптивых подчинённых. Исправительная колония, медицинский дисбат, больничная гауптвахта.
  
    Ещё вчера я был свидетелем того, как неудачно пошутивший над своим заведующим Абрамовым, которого за глаза его подчинённые зовут Пупок (кстати это прозвище ему придумал Селедкин), был отправлен на месяц в ссылку в приёмник, на перевоспитание. Пострадавший за свой язык, в шутку заявил, что Абрамов "прооперировал больного как собаку", зная, то, что до своего заведывания тот сшибал бабло в качестве хирурга в частной ветеринарной клинике. Там он кастрируя породистых котов и усыпляя медальных собачек, зарабатывал на порядок больше чем хирургом у нас, в Мечникова, чем очень любил хвалится, ещё недавно, провокационно обклеивая стену над своим столом, бухгалтерскими расчетками в которых пестрели суммы его скудных денежных выплат. Старый коллектив отделения, который Абрамов ради упрочения своей власти, смог разогнать, звали его "собачником" и шутка "прооперировал как собаку" была ещё из тех давних времён и конечно же резала заведующему уши.
    
    Я ввожу через пластиковый зонд в желудок больного дистиллированную воду шприцем Жанне, и она принимая чёрную окраску выливается обратно в эмалированный таз самотёком. Чёрные мелкие как чаинки, крупинки гемосидерина плавают в тазу, закручивая облака и вихри. Бледное лицо пациента выражает тревогу, зонд мешает ему дышать, я подбадриваю его, прошу потерпеть немного. Дежурный эндоскопист Селедкин, как обычно, при гастроскопии смог увидеть лишь чёрную жижу в желудке и не напрягаясь оставить свою коронную запись: "слизистая желудка осмотру не доступна".
    Эта дурацкая ни к чему не обязывающая запись, пуста, она не проясняет клинической ситуации у данного пациента. Задача эндоскописта при гастродуоденальном кровотечении - установить его источник и при необходимости применить так называемый эндоскопический гемостаз, остановку кровотечения через эндоскоп, который в нашем центре мало кто выполняет, хотя должны делать все дежурные эндоскописты.
    Заведующий отделением эндоскопии Юрий Юрьевич тут бессилен и разводит руками, мол нет никаких приказов обязывающих эндоскопистов владеть этой техникой остановки кровотечения. Ничем. мол помочь не могу. Когда его ругают за подчищенных, он просит начальство написать приказы, обязывающие останавливать кровотечение эндоскопически, мол тогда он получит в свои руки инструмент заставляющих всех работать как надо. А без приказа - увольте. Но в ответ лишь тишина.
  Большинство наших эндоскопистов хитрит, не умея делать остановку кровотечения через эндоскоп, они у больных уже с остановившимся кровотечением, с язвами покрытыми фибрином, которые никогда больше уже не закровят, пишут, как они в поте лица эти язвы жгли аргоном, обкалывали адреналином или клиппировали торчащие из них как пеньки, сосуды. А в тех случаях когда эндоскопическая остановка кровотечения нужна хирургам как воздух, что бы не брать больного на операционный стол, на высоте язвенного кровотечения в крайне неблагоприятных условиях с сомнительным исходом предстоящего вмешательства, наши эндоскописты ничего не делают. Они за исключением некоторых, пишут 'все пропало' и точка. Эндогемостаз ни как не может у нас прижиться, как технология.
    Этот гнусный тип Селедкин вообще отличался тем что из десяти выполненных им эндоскопий по дежурству, как минимум восемь бывают абсолютно не информативны. Это его уровень. С таким же успехом можно было ФГДС не выполнять. В четырёх случаях он как правило пишет: 'больной выдернул эндоскоп', в других четырёх - 'слизистая желудка осмотру не доступна'. Эндоскопия в исполнении Селедкина это, то, чем можно пытать до смерти, выдерживают не все, делает он грубо, без всякого интереса к работе. Но что самое главное, по его авторитетному мнению во всех таких случаях неинформативных гастроскопий исключительно виноваты сами хирурги, это они идиоты не подготовили больных к манипуляции, которую великий Селедкин по доброте душевной соизволил для них сделать, как одолжение. Не где же не написано, что эндоскопист в случае когда пациент с кровотечением выдернул аппарат, должен прибегнуть к седации больного или даже к эндоскопии под наркозом, поэтому Селедкину плевать. Он нагло заявляет: вам надо вы и организуйте, подготовьте а я приду и сделаю. Вот и сейчас Селедкин дал больному своё коронное заключение.
    
    Нас настораживает, что у этого больного кровопотеря близка к тяжёлой, нет гемоглобин выше 85 г/л, его система кровообращения поддерживает вполне сносное артериальное давление, пульс не учащён. Нам надо надо прояснить картину источника, оценить угрозу повторного кровотечения, поэтому так важно увидеть язву. И проявить в этом нелёгком деле настойчивость. Я счёл необходимым определить насколько устойчив гемостаз, говоря простым языком каков риск повторного кровотечения, ведь если оно случится то ограниченного резерва больного, перенести его возможно уже не хватит. Мой товарищ Игорь, отговаривает меня отправлять пациента Селедкину на повторную эндоскопию.
    - Понимаешь, - говорит он, - не связывается ты с ним, он же дурак.
    - Почему? - спрашиваю я, - у него есть справка, что он умный. Даже две. Диплом мединститута и сертификат эндоскописта.
    - Ему жена купила, - шутит Игорь, намекая, что подкаблучника Селедкина по жизни тянут его тесть и жена, - представляешь, он заявил, что если мы будете сегодня гонять ему больных на пересмотры ФГДС, то он специально напишет нам рецидив кровотечения и мы с тобой пойдём в операционную на пол ночи.
    - Не может быть, - удивляюсь я. У меня в голове такое не укладывается. Понимаю, у нас бывает всякое: вымогательство у больных денег за лечение, подлоги документации. Но совершить такое сознательно? Это уже слишком. Наверное и в аду есть какая-то своя предельная мера зла. Мне трудно в это поверить, заставить бригаду оперировать больного. написав с потолка. что язвенное кровотечение, которого на самом деле нет, продолжается или возобновилось вновь, это же преступление? Т ради чего? Что бы чей-то жирный зад спал спокойно? А как же сам пациент подвергающийся смертельному риску ненужной операции? Ради чего тогда вообще все это. Если убрать из нашей работы высокую миссию врача, нашу мораль, то останется всего лишь её денежная составляющая. И мы врачи превратимся на самом деле просто в поставщиков услуг, продавцов. Хотя я на рынке наблюдал, как те же самые продавцы на рынке при личном контакте, нередко стремятся внести в свою работу то, что мы называем добротой и человечностью, хотя от них никто этого не требует. Я тихо говорю все это моему товарищу по несчастью. Он лишь смеётся в ответ:
    - Ты забыл где ты работаешь?
    Больница имени Мечникова не отличается особой любовью к своим пациентам. И эта нелюбовь спрятана глубоко в её недрах, под маской высокой нравственности. Да на сайте в больницы и в постах нашего розовощёкого и улыбчивого главного врача, у нас с моралью как бы все нормально. Там он словно супергерой из кино, предстаёт миру в обнимку с дряхлыми ветеранами, выздоравливающими старушками, благодарящими нашу больницу за чудесное отношение к ним и лечение, что должно стать подтверждением той самой царящей в наших стенах высокой морали. Но это лишь внешний напускной лоск, под его тонким, легко отходящим слоем, кроется истинное лицо будничной жизни. Да и сам то наш главный, бенефициар того устройства страны, которое есть, в то время когда бабули на последние пенсионные гроши покупали беспилотники и экипировку для бойцов на СВО, прямо в апреле года начала спецоперации преспокойно срулил на месяц в Таиланд.
  Да в нашей богадельне случаются всякие истории, есть чистая прилизанная жизнь больницы днём и совсем другая страшная и кровавая, ночью.
    Вообще Селедкин у нас глубоко верующий, кто-то даже говорит, что он по выходным поёт в церковном хоре, но вера в бога никак не влияет на его поганый склочный характер.
    
    Мы с Игорем заговорщики, нам уже за сорок и нашему руководству трудно вешать нам лапшу на уши как это они делают работающей тут молодёжи. Это им можно внушить, то что операция для больного с кровоточащей язвой - это панацея от всех бед, а остановка кровотечения через эндоскоп это все выдумки империалистов, которые в нашей суровой реальности не работают. Но мы то знаем тех кто создаёт эту реальность и даже тех кто делает её суровой.
    Так совсем недавно мы сидели в актовом зале больницы и слушали, бредни на эту тему наших великих начальников. Прямо с трибуны нас убеждали, что лишь резекция желудка выполненная вовремя может спасти больного с язвенным кровотечением, а все остальное это то, что надо забыть, как непригодные методы лечения. Вопрос не только с продолжающимся кровотечением, но и с нестабильным гемостазом должен быть решён кардинально.
  
    Если открыть отчёт главного хирурга РФ то в разделе желудочно-кишечные кровотечения мы увидим плачевную статистику нашего региона, который находится на одном из последних мест по уровню летальности при данной патологии. Смертность выше Москвы по некоторым группам заболеваний в 10 раз. Зато сколько мы делаем операций и каких! Какие же мы молодцы! Москвичам такое и не снилось, однако почему-то ни кто не едет к нам перенимать наш горький опыт. Наша область периодически звучит в докладах московских светил, как пример отсталости и лжи в хирургии. У нас в области от язвенных гастродуоденальных кровотечений умирает каждый шестой пациент, а после выполненной операции каждый третий. Но по мнению наших руководителей, причина этого не операция сама по себе, а хирурги, которые её не умеют делать, за некоторым исключением. Хотя весь мир думает иначе, но мы идём другим своим собственным путём.
    
    
    
    И это ужасно. Статистика пугает. Возникает вопрос почему житель Москвы с данной патологией имеет вероятность выжить раз в пять больше чем житель нашей вполне себе цивилизованной области? Куда все смотрят?
    Но эти факты никого не волнуют. Для всех это лишь сухие цифры статистики, за которой стоят живые люди, судьбы, трагедии, боль и страдания. Об этом никто не пишет и не говорит. И самое страшное, что такое по всем разделам хирургического отчёта, чего не коснись, наша региональная хирургия носит строго истребительный карательный характер. И все это продолжается из года в год никак не меняясь на протяжении десятилетий. А виноваты в этом конечно же не начальники нет, они организующие хирургическую помощь, тут не причём. Им как всегда, просто не повезло с нерадивыми подчинёнными, во всем этом виноваты конечно же мы - рядовые хирурги.
  
    Если отбросить всю спрятанную и прилизанную в отчётах за инфарктами, инсультами и прочими болезнями, ушлыми заведующими отделений, послеоперационную смертность, то она достигнет половины всех оперированных с гастродуоденальными кровотечениями. Что кстати совпадёт с данными иностранных авторов. Наших боссов не заботит тот факт, что в Москве выросло целое поколение хирургов не точно не выполнявших, но и не видевших резекцию желудка, которая по их мнению остаётся главным способом лечения язвенных кровотечений.
    Мы обычные врачи называем тех кто нами управляет просто: профессорско-преподавательская мафия, уходящая корнями в семейные кланы местного ВУЗа, и мы точно знаем, что именно они, эти люди держат власть в медицинском мире нашего региона. Руководящие должности передаются по наследству и блату, родители пристраивают детей, в медицине все как и везде. Всё продаётся и покупается. Случайных людей на вершине нашего медицинского Олимпа нет, путь туда идёт через продажу души, или тела, иного нет. И в этих словах нет ничего нового. И мы все в их власти.
    Отстаивая свои взгляды о необходимости резекций желудка наши начальники приводят свои великолепные умопомрачительные результаты - лишь у них одних почти никто и никогда не умирает от осложнений это травматичной операций, а если и умирает, то всегда по исключительно по крайне уважительным причинам. Наш профессор Кондаков и его ученик Абрамов превзошли даже знаменитого Юдина, чью руки выполняли резекции желудка с недостижимой в наше время скоростью.
    У наших руководителей от хирургии не бывает несостоятельностей швов и анастомозов, ведь они не мы, они умеют правильно оперировать. И так потому, что лишь они в нашей больнице - пара заведующих, замы главного и профессора умеют делать любые операции, а причина высокой больничной летальность в том, что просто их бедных с золотыми руками, на всех больных не хватает, ну не могут же они разорваться на части или клонироваться. Как жаль что не могут. Это спасло бы город да и регион. Вот и оперируют криворукие и тупые, необучаемые.
    Во всем виноваты мы, бездарное тупое стадо дежурантов, которые кто хуже, а кто лучше выполняем эти сложные операции, которые нам не по плечу. Но здесь есть много но. Все эти их сказки для нашей тупой малообразованный молодёжи, овеянной романтикой сверхзвуковых супертехничных резекций желудка, которые делают наши начальники с золотыми руками, - бред. Просто никто не занимался всерьёз статистикой.
    
    В этом странном соревновании нас с ними, в этом бесконечном марафоне мы, обычные врачи никогда не догоним своих руководителей по результатам операций, потому что мы бежим дистанцию под дождём и снегом, под палящим зноем, а они не бегут, а в отличие от нас, едут на легковых комфортных авто, зачастую не утруждая себя даже написанием протоколов своих хирургических шедевров и опусов, свидетелями которых иногда нам приходится быть. Их ресурс безграничен, они легко хоронят своих осложнившихся пациентов с каким-нибудь мезентеральным тромбозом в то время когда наши больные гибнут чаще всего от несостоятельности шва. О чем нам с наслаждением они спешат сообщить даже не пряча на своих лицах снисходительные улыбки.
     Они тасуют и скрывают факты, потому что в их руках власть. Они могут безнаказанно убивать больных, обрекая нас принимать в этом участие. Такова система, мы все замазаны в этом деле. Им плевать на нарушение кровоснабжения сшиваемых органов из-за низкой перфузии, которое имеет место у больных на высоте кровотечения, допотопный шовный материал, на то, что мы оперируем соматически тяжёлых больных, на неадекватную анестезию и неправильное ведение больных в послеоперационном периоде. Больные оперированные нашими профессорами и начальниками лежат в реанимации до того как не начнут питаться и у них будет стул, а наши выкидываются в палаты из реанимации, чуть ли не на следующе сутки после операции. По их мнению вся причина в технике, в золотых руках, которые у них есть, а у нас нет. С точки зрения наших вождей смотрящих на нас с хирургического Олимпа мы просто не умеем оперировать и они не устают нам это доказывать.
    
    Но если разобраться во всех деталях и нюансах, где как известно и прячется сам дьявол, то вы можете увидеть, что эти люди делающие свою хирургию днём, нередко тщательным образом подбирают себе больных. Если и берут язвы на операции, то это как правило молодые, в возрасте до 50 лет, перспективные в плане выживания больные, преимущественно с техническим не сложными язвами угла желудка, очень даже удобными для резекций. Кто понимает о чем я пишу, тот оценит их выбор. Никаких сомнительных сложных пилородуоденальных язв пенетрирующих в поджелудочную железу на столе наших вождей быть не должно, ни какие дряблые старушки восьмидесяти лет, алкаши-циррозники с ВИЧ - инфекцией, или синюшные толстяки с пятью инфарктами и шестью инсультами, в их руки не попадают, эти люди остаются для нас, для хирургического плебса. Акулы посильнее оставляют акулам помельче объедки со своего стола.
    
    Из желудка по зонду начинает течь слегка окрашенная розовая вода, я удаляю зонд и больного везут на гастроскопию повторно. Через пятнадцать минут тишину полуночи разрывает тревожный звонок телефона, звонит дежурная сестра уехавшая с пациентом на гастроскопию.
    - Он закровил, - кричит она в трубку, - Семен Поликарпович (это она о Селедкине) увидел в гастроскоп кровящую язву.
    - Я говорил тебе, - вздыхает Игорь, - сейчас пойдём на резекцию.
    -А если мы там ничего не найдём? - спрашиваю я, понимая, что Селедкин написал кровотечение нарочно, и на самом деле ни какая язва не кровит.
    - Это наши проблемы, ты что не понимаешь? - смеётся мой товарищ, и мы поднимается по пустой освещённой лестнице на самый верхний этаж девятиэтажного хирургического корпуса, в операционную. Операционный блок занимает целиком этаж огромного здания, и мы минуя закрытые двери плановых залов, где днём зарабатываются главные деньги и слава нашего ЛПУ, проходим прямиком в обшарпанную экстренную операционную, забой дежурных хирургов, где под покровом ночи они творят свои страшные дела.
    Там на операционном столе лежит наш больной, а вокруг уже суетится медсестра-анестезистка, а недовольная её коллега -операционная сестра, вместо приветствия, атакует нас упрёками, которых мы не заслуживаем:
    - Чего вы сюда его прикатили, не предупредив, - возмущается она, кивая на пациента. Тот испуганно хлопает глазами, не понимая что происходит. Я ему сочувствую, его можно понять, для нас это просто работа, а для него - жизнь, и возможно все решится в ближайший час - исход и прогноз.
    У операционных сестёр нашей больницы развит психологический комплекс, они упорно требуют к себе "уважения", при этом для них эффект красной тряпки вызывает факт доставки пациента в оперблок без предупреждения, точно так как это случилось сейчас, в это дежурство. Такие огрехи неизбежны. Свершилось преступление и преступники - хирурги должны понести заслуженное наказание. Мы с Игорем оправдываемся как можем, при этом наша дежурная сестра снова ставит измученному медицинскими манипуляциями больному желудочный зонд, и все видят, что никакой крови по нему не поступает. Как так? Так как же он так кровит? Мониторы показывают цифры очень даже стабильной гемодинамики, вызванная лаборантка берет у нашей жертвы кровь, и мы через пару минут узнаем, что у больного не просел гемоглобин, его цифры точно такие же как накануне.
    Разбуженный анестезиолог возмущён происходящим:
    - Какое тут на хрен кровотечение? Где это чертов Селедкин!
    
    Игорь смотри на меня вопросительно, сегодня я ночной директор нашего заведения и мне решать, что делать с этим больным дальше. "Пилить" его и потом оперировать несуществующее кровотечение? Я вызываю в операционную Селедкина, требую, что бы этот ублюдок показал нам увиденный им источник кровотечения в эндоскоп, на худой конец - свежую кровь. Тот сначала упирается ссылаясь на то, что все эндоскопические аппараты в обработке. Это старый трюк эндоскопистов на который я не ведусь, и говорю ему, что у него экстренное круглосуточное дежурство и если он не придёт, то я вызову другого специалиста из дома, и он нехотя уступает моему напору, - правда на моей стороне.
    
    При гастроскопии Селедкин, ничего не находит, он крутит аппаратом туда и сюда и сам крутится как юла вокруг больного, выпячивая свой толстый зад. Но не сдаётся сразу, упрямо утверждая. что каких-то пятнадцать минут, он собственными глазами видел в желудке свежую кровь и довольный собой, нагло ухмыляется. Я начинаю подозревать, то если он в церковном хоре и поёт по выходным, тот это сатанинский хор. Селедкин сморит на нас презрительно, свысока. понимая, что мы ему ничего сделать не можем. А жаль. Жаль, что не можем.
    Все не так уж плохо, ведь теперь у нас в истории болезни появляется запись, где как источник кровотечения обозначена язва задней стенки желудка под фибрином, такая язва едва ли закровит снова, она требует консервативного лечения. Каталка громыхая увозит больного в палату хирургического отделения - лучшая операция - это не сделанная операция.
    
    Так уж повелось, что система, которую воплощает в себе медицинская мафия, как спрут проникшая во все лечебные учреждения нашего города на руководящие должности, всюду расставившая своих людей, защищает таких как Селедкин. В мутной воде, остепененным начальникам от медицины, удобно решать для собственной выгоды, кто прав, а кто виноват, судить и карать своих подчинённых, поддерживая и укрепляя собственную власть. Главные принципы для хорошего подчинённого - покорность и личная собачья преданность своему начальнику. Если это есть и подкрепляется готовностью делится левым доходом - взятками и подарками от пациентов, то у тебя всегда есть надёжная защита в коллективе. Ты подонок, но ты наш подонок.
     За властью кроется лишь один интерес, основной стратегический ресурс за который ведётся негласная постоянная борьба, незримо конкурирующих друг с другом хирургов. Это деньги. И эта борьба всегда ведётся нечестным способом, глупо упрекать начальников от хирургии в том, в том, что они активно используют в этой борьбе в качестве средства, собственную власть, а иначе зачем она им ещё была бы нужна. Если власть не даёт блага, то она превращается в тяжкое ярмо бессмысленной для них ответственности. Конечно может случится ситуация, что однажды звезды встанут так, что наконец -то кто-то возьмётся за тупого и наглого Селедкина с его идиотскими эндоскопическими исследованиями, а пока...
    Не так давно в нашей больнице оказывающий хирургическую помощь беременным, случилась ещё одна история, весьма характеризующая Селедкина как специалиста. Он восемь раз в течении нескольких часов по требованию ответственного хирурга делал ФГДС беременной женщине с гастродуоденальным кровотечением в реанимации, и всегда ему что-то мешало увидеть источник кровотечения. Ни разу за восемь исследований он не смог его установить. Женщину в итоге прооперировали, когда в восьмой раз он увидел, как ему показалось, свежую кровь. В дураках остался ответственный хирург, а с этого козла все как с гуся вода. Заведующий эндоскопии Юрий Юрьевич, кстати почему-то в этой истории принял сторону Селедкина, опять - таки настаивая на том, что хирурги не могли подготовить больную к эндоскопии, а то что в отделении нет эндоскопов с широкими каналами для эвакуации содержимого желудка, он не виноват.
    
    

Глава вторая

    
    Ночное дежурство всегда не предсказуемо, ночь таит в себе множестве коварных неожиданностей - в соседнем отделении закровил оставленный нам под наблюдение больной. Он поступил туда три дня тому назад по скорой с остановившимся спонтанно, без всякого лечения язвенным кровотечением. Я читаю его историю болезни, диагноз сопутствующей патологии занимает целую страницу, за свои 65 лет этот человек приобрёл целую кучу весьма неприятных заболеваний от коронарного атеросклероза до выраженного морбидного ожирения. Десять минут назад, прямо в палате, его вырвало свежей кровью. На полу возле кровати больного, растеклось огромное пятно в котором как айсберги плавали алые сгустки.
     Но вот что интересно, при поступлении у этого мужчины был критически низкий гемоглобин, примерно 40 грамм на литр, и ему влили 5 пакетов крови и плюс столько же свежезамороженной плазмы. Тогда же на гастроскопии нашли огромную 3 сантиметровую язву на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Обозначенную той же датой, я прочитал короткую, судьбоносную запись за подписью Абрамова о том, что учитывая риск операции, сама по себе операция данному больному возможна исключительно по жизненным показаниям. По шкалам риска возобновления язвенного кровотечения, у этого больного оно было неотвратимо и должно было возобновиться рано или поздно, весь вопрос заключался когда, а точнее кому не повезёт. Таких больных надо оперировать, но высокий операционный риск мешал этому и тут возникал вопрос, что надо делать с таким больным? И не оперировать нельзя и нельзя оперировать. Абрамов выбрал самый простой путь, закровит - возьмём. Но ведь операция на высоте кровотечения всегда даст ещё более худший вариант чем у восполненного и стабильного больного, и даже те ничтожные шансы на выживание, которые у него оставались, в случае рецидива будут обнулены.То есть Абрамов подписал больному смертный приговор. Ему можно. Ему ничего никто не скажет. Потому что он Абрамов, он всевластный заведующий, он пинком открывает дверь к главному и начмеду, ему на все плевать. В том мире денег, куда смещён центр его интересов он контролирует их потоки текущие через его отделения и это главное что он делает. Остальное ерунда. Да и жизнь больного. Раз он не смог заинтересовать Абрамова тоже ерунда, сам виноват в своей проблеме.
    
    Заведующий четвёртого абдоминального отделения, доцент кафедры общей хирургии Абрамов любит оставлять в историях болезни такие, как он сам считал хитромудрые "судьбоносные" записи, и для их создания ему не надо было читать руководство Гостищева и Евсеева по язвенным кровотечениям, не профессора Вербицкого или посещать лекции знаменитого профессора Щеголева. Ему на все это было плевать с высокой колокольни. Он сам может написать для этих москвичей своё собственное руководство.
     В противовес риску рецидива язвенного кровотечения на другую чашу весов ложился запредельно высокий операционный риск. Те кто думают, что хирургическая операция сама по себе безвредна, наивны. Даже у диагностической лапаротомии существует своя летальность достигающая ощутимого уровня у отдельных групп соматически тяжёлых пациентов. Хирургия не только лечит, она ещё и убивает. Это кровавая плата которую человечество платит за прогресс медицины. В иннете не так давно была опубликована статья Юрия Дроздова "Когда бастуют врачи - смертность больных резко снижается". Она говорит о том, что самые впечатляющие цифры снижения уровней заболеваемости и смертности были в Америке и в странах Европы во время длительных забастовок врачей. В 1976 году в столице Колумбии, Боготе, все врачи, за исключением врачей скорой помощи, исчезли со своих рабочих мест на 52 дня, уровень смертности упал на 35 процентов. Представитель Национальной ассоциации похоронных бюро тогда заявил: "Это может быть совпадением, но это факт". То же самое произошло в Израиле в 1973 году, когда врачи ограничили общение с пациентами до 7 000 приёмов против прежних 65 000. Забастовка продолжалась в течение месяца. Пока в Израиле в течение месяца бастовали врачи, количество госпитализированных больных сократилось на 85%. По сведениям Иерусалимского похоронного общества, уровень смертности в Израиле упал на 50 процентов. Такого кардинального падения уровня смертности не случалось со времён предыдущей забастовки врачей, которая состоялась за двадцать лет до этого.
    
     Абрамов - типичный представитель царящей в нашей больницы врачебной мафии. Он плоть от плоти, кровь от крови, её бенефициар и проводник её власти. Для него хирургия это прежде всего просто бизнес и бизнес, кстати весьма и весьма доходный. Ни о каком служении людям, долге врача, о котором нам усердно втирают с высоких трибун, наши начальники, речи не идёт. Для таких как он, это - сказки для нищих и убогих. Мутная вода медицинских знаний в которой такие как Абрамов, привыкли обитать, позволяет им в зависимости от собственных потребностей и интересов решать, что есть правильно, а что нет.
     Для них не существует никаких законов, любую ситуацию они, пользуясь своей властью, и непомерно раздутым авторитетом, привыкли разворачивать в сугубо личных интересах. Делая из невиновных виноватых, из героев - преступников, из умниц жалких идиотов.
    Главная клиническая рекомендация в их руках, не требующая никакой доказательной базы: это "они так всегда делали всегда, поэтому так единственно правильно", и точка. И ты с ними никак не поспоришь, это бессмысленно, они просто не будут тебя слушать, а если ты будешь сопротивляться, то эти люди приклеят к тебе чёрную метку необучаемого, которому место только в больничном приёмнике и то под пристальным присмотром старших товарищей. А дальше через пару лет, если не быстрее, ты уволишься с Мечникова сам. А на твои каверзные вопросы: почему так, а не иначе, зачем и где это написано, они отвечать не будут, лишь станут криво ухмыляться тебе в ответ и махать рукой: "мол хватит нести чушь".
    
    Мы с Игорем понимаем, что эти признаки - огромная язва и низкий гемоглобин у больного и есть предикторы говорящие, что рецидив язвенного кровотечения был неизбежен, а статистика предсказала его достаточно точно - третьи сутки.
    
    Вы спросите, что Абрамов делал не так? Я отвечу. Наверное где-нибудь в глухом районе это и могло бы с грехом пополам сойти за тактику. Эволюция тактических подходов у больных с язвенными гастродуоднальными кровотечениями прошла несколько периодов. Во времена великого Сергея Юдина и Ганса Финстерера, такие больные имели средний возраст около сорока, и у хирурга не было надёжных средств остановки язвенного кровотечения или предупреждения рецидива, кроме операции. При это каждый 8 больной или 13% погибали. Позже в 60 годы 20 века когда появилась эндоскопия и противоязвенные препараты, а больные с язвенными кровотечениями стали стареть (росла продолжительность жизни), то от активного подхода, подразумевавшего оперативное лечение, постепенно стали отказываться. И оперировали лишь только тех у кого кровотечения не останавливалось или рецидивировало на фоне консервативного лечения. Но тут хирурги обратили внимание на то, что у оперированных больных на высоте кровотечения или в ходе его рецидива, наиболее часто случаются летальные исходы. То есть ослабленные декомпенсированные больные с продолжающим или рецидивирующим кровотечением чаще погибают после выполняемых хирургами операций, чем если такого же больного прооперировать пока рецидив не случился. Кстати операции на высоте рецидива называли операциями отчаяния. Причём надо заметить, что сам по себе рецидив для такого больного всегда переносится хуже чем первичное язвенное кровотечение. Советский хирург, профессор Е. Л. Берёзков в 1973 году говорил: "Если бы можно было предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто, и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы". В 1995 году в Краснодаре хирурги приняли тактику, при которой на основании клинических, лабораторных и эндоскопических данных, можно было выделить больных высокого риска рецидива. И у них не надо было ждать рецидива, их оперировали ещё до наступления кровотечения, в благоприятный период, когда больной был компенсирован, кровопотеря была восполнена. Это была так называемая тактика прогноза рецидива. Но оперированные больные продолжали умирать и тогда анализируя причины, летальности хирурги установили, что эта смертность связанна с тем, что пожилые соматически тяжёлые больные просто не могут перенести операцию. Тем более операцию отчаяния. Прогресс фармакологии и эндоскопии в начале двадцать первого века, несмотря на высокий риск рецидива кровотечения, технологически позволил, применяя методы профилактического эндогемостаза, фармакологической терапии и эндоскопического контроля источника кровотечения, у большей части больных высокого риска рецидива, отказаться от операции и даже обойтись без неё. Это были пациенты у которых в ходе наблюдения - серии повторных динамических эндоскопий, на фоне лечения отмечался регресс язвенного процесса, а тех пациентов у которых его не было, то есть отмечалась отрицательная картина - язва увеличивалась в размерах и углублялась, вынужденная операция проводилась до создания неблагоприятной ситуации - рецидива кровотечения. Точно так же мы должны были поступить и с этим больным. Но никто, хочу подчеркнуть, никто не проводил этому больному эндоскопического наблюдения - контроля за источником и профилактического гемостаза. То есть ни кто не обкалывал угрожающую кровотечением язву спиртом или адреналином, не кто не жёг ее аргоном, после записи Абрамова больной просто получал консервативную терапию и все ждали пока кровотечение рецидивирует.
    И язва закровила. Теперь больного ждала так называемая "операция отчаяния", с вероятным неблагоприятным прогнозом.Причём особенность этого кровотечения была ещё и в том, что чёрный жидкий зловонный стул у такого больного появлялся не раньше чем 6 часов, а рвота кровью возникала если в желудок изливалось до поллитра крови, то есть диагностика рецидива всегда опаздывала. А эндоскопически за все эти дни никто не контролировал динамику язвенного процесса, хотя это достаточно точно указало бы нам на скорый рецидив.
    Второй особенностью нашего центра гастродуоденальных кровотечений было то, что операция выбора, на которой настаивало нашего руководство была резекция желудка. . Проблема резекции желудка заключалась именно в реконструктивном этапе этой операции, когда при одном ее варианте Бильрот -1 накладывался один, а при другом варианте Бильрот-2 два анастомоза и ушивалась дуоденальная культя. Низкие дуоденальные язвы пенетрировавшие в поджелудочную железу, которые никто не любил оперировать таили в себе риск ранения общего желчного протока, отдельного протока поджелудочной железы, что кстати время от времени встречалось в нашем лечебном учреждении. Такую культи было очень сложно ушить из-за дефицита тканей. Негативное отношение к прошиванию язв ДПК с пилоропластикой у нашего руководства было вызвано докторской диссертацией одного из наших профессоров. В ней доказывалось, что подобные операции несут в себе риск рецидива кровотечения, которое случается примерно в половине случаев. А самое главное в работе этого профессора было показана нереально низкая смертность при резекциях желудка при дуоденальных язвах что-то около 4%, чем начальство неустанно тыкало нам в нос с высоких трибун.
    
    И во теперь мы брали на стол больного с рецидивом кровотечения понимая, что по меньшей мере он потерял много крови, а его поражённые атеросклерозом коронарные сосуды и так заставляли сердца страдать от эпизодов ишемии, а теперь когда гемоглобин рухнул об адекватном транспорте кислорода и речи не могло быть. От ишемии страдали и головной мозг и почки, а в конечном итоге и другие внутренние органы.
    
    Больного закатывают в операционную.
    - Резекция, - вздыхает операционная сестра, в её печальных глазах можно прочесть тоску вызванная предстоящей многочасовой операцией, а завтра домой и не отдыхать, а делать дела, готовить и убираться, едва ли удастся прикорнуть на пару часов.
    - Он в хлам, - шепчет мне анестезиолог, про пациента, - он уже умер его просто забыли похоронить. Мы отправили за кровью. Три - три.
    Так он обозначается количество заказанных им доз эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. А пока крови нет в вену больному по капельницы из пластикового флакона текут струёй кристаллоиды, но это не долго, я вижу, что опытная сестра анестезиста уже сестра готовит желатин, а в перспективе больному будут нужны вазопрессоры.
    - Резекция, - вздыхает Игорь обрабатывая руки, - он её не переживёт. Убить пациента сразу мы не имеем право, никто не знает как все пойдёт дальше, все что мы можем предполагать это вероятность того или иного развития событий, но бывает по всякому.
    - В НКР написано, что альтернативой этой чертовой резекции на которой тут все помешаны, является прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой (так называют широкое соустье между ДПК и желудком, при котором пересекается пилорический жом) плюс ваготомия.
    - Забудь, - просит меня Игорь,- ты же знаешь чем это кончится.
    В свете бестеневой лампы больной кажется неестественно бледным, он одного цвета с застиранными больничными простынями. Его интубируют, то есть устанавливают в дыхательные пути полую трубку для подачи туда воздуха через аппарат искусственной вентиляции.
    Сестра вводит фентанил. Мы нетерпеливо ждём, как говорится - раньше сядешь раньше выйдешь.
    Анестезиолог, что то проверив наконец-то даёт отмашку:
    - Поехали.
     Разрез кожи - лапаротомия. Ткани на разрезе почти не кровят. Разрез по срединной линии живота, с обходом слева мечевидного отростка и пупка до точки на половине расстояния между лоном и пупком. Вместо крови из тканей кое - где подтекает розовая водичка, это разбавленная влитыми кристаллоидами, кровь. Огромная синюшная печень закрывает собой желудок и ДПК. Игорь отводит край печени вверх блестящей металлической лопаткой под названием печёночное зеркало. Мы дважды прошиваем переднюю стенку ДПК и берём ниточки на зажимы, поднимая вверх бледно-розовую ткань. Потом рассекаем кишку между держалками продольно коагулятором. Из просвета ДПК вываливается огромный алый сгусток и мы удаляем его электроотсосом, а следом, как сговрившийсь лезут другие, такие же первый кровавые сгустки. В конце концов нам открывается белесая язва из дна которой пульсируя бьёт струя алой крови. Края разреза кишки разведены крючками Фарабефа, язва прошита несколько раз капроновой нитью, кровотечение остановлено.
    - Надо делать резекцию, - говорит Игорь.
    -Нет, - я не согласен, - мы будем делать Финнея.
    Пилоропластика по Финнею - это операция, которая рекомендована при осложнённых кровоточащих язвах, в ходе неё рассекается пилорический жом и накладывается широкое зияющее соустье между ДПК и желудком. У нас её не любят.
    Я сшиваю у основания ДПК и желудок и подковообразным разрезом через пилорический жом рассекаю стенку этих органов, потом снова методично шью. Это длится почти полчаса.
    После окончания пилоропластики, в операционную доставлена кровь и плазма.
    А нам теперь надо выполнять стволовую ваготомию. Мы смещаемся вверх там левая доля синюшной печени и огромная селезёнка, верхний полюс которой подходит прямо к месту где нам надо работать, к пищеводу. Я длинными ножницами рассекаю треугольную связку левой доли печени, и мы отводим печень вправо Околопищеводная жировая клетчатка голубая из-за окутывающих её, расширенных вен. Надо надсечь связку между пищеводом и печенью и пальцем обойти пищевод, и лишь потом искать в тканях вокруг стволы блуждающих нервов, которые при тракции желудка вниз натягиваются как тонкие струны, их нужно пересечь, тогда атоничный желудок повиснет как тряпочка, лишенный тонуса после денервации.
    Я примерюсь к действию, но меня пугает огромная селезёнка и расширенные вены в околопищеводной клетчатке, не дай бог после моего манёвра пальцем, начнётся кровотечение из этой труднодоступной области под куполом диафрагмы, что тогда мы будем делать? Зачем мне эти неоправданные риски и надуманные сложности? Что, так сильно пациенту нужна эта чертова ваготомия. Я убеждён мы не должны стать жертвой шаблонов, механически следовать каждой букве, главное в нашей работе - здравый смысл, мы обязаны класть на весы все риски и возможную выгоду. Что нам даст ваготомия? Минимальные плюсы при явных проблемах.
    
    - Что вам ещё там осталось? - спрашивает меня сонный анестезиолог, я молчу и смотрю на жидкую черноту в тонкой кишке, которая просвечивает сквозь её голубовато-бледную стенку на всем протяжении и думаю сколько же крови в кишечнике? Литр, два? А если вдруг сейчас начнёт кровить какой-нибудь неосторожно оторванный сосуд этой огромной селезёнки? Случайно повреждённая короткая артерия желудка? А эти страшные извитые вены вокруг пищевода? Они мне не внушают ни какого доверия.
    - Я не буду делать ваготомию, - принимаю я своё собственное решение, - наличие современных средств подавления секреции делает её не нужной.
    Фраза повисает как выстрел и остаётся без ответа: одобрения или порицания. Все все равно - это твои проблемы. В тоже время в наших стенах она звучит как страшное кощунство, как крамола еретика, отвернувшегося от веры в единого хирургического бога. Игорь, кажется видит меня горящим на костре.
    - Правильно,- одобряет меня, зевая, сонный анестезиолог, - нам надо его снять со стола.
    - Он без прессоров? - спрашиваю я.
    - Нет, идёт мезатон, - получаю в ответ.
    Это говорит о нестабильном кровообращении, пациент нуждается в введении гормонов которые бы поддерживали сокращения сердца и объем сосудистого русла обеспечивая поток крови и кислорода в организме.
    -Ты хочешь проблем? - спрашивает меня Игорь, намекая на отказ от ваготомии. У нас все не важно, надо лишь сделать как от тебя хотят. В нашей больнице как в дремучем царстве живучи давно уже разоблачённые мифы. Это же так просто, зачем выдумывать велосипед и ехать на красный свет.
    Обрадованная забрезжившим светом в конце туннеля - скорым концом ночной операции, наша операционная медсестра, сразу же оживляется и начинает рассказывать, как на прошлом дежурстве шесть часов они делали резекцию желудка, после которой больной умер через тридцать минут в реанимации.
    -Мы довольны выполненной работой, но она как всегда не принесла результата, - смеётся анестезиолог.
    В операционную заходит третий член нашей дежурной бригады Михаил Саныч. Это крепкий рослый мужчина лет пятидесяти семи, лысый с шикарными усами, как древнерусский князь Святослав, разгромивший хазар, ему не хватает только чуба и золотой серьги в ухе. В нашем лечебном учреждении он один из выживших на протяжении многих лет "необучаемых" хирургов, который несмотря на оказываемое на него давление со стороны руководства, смог отстоять своё место под солнцем. От него все отстали, и оставили его в покое, закрепив за ним клеймо неадекватного человека, а может до него просто не доходили руки. Впрочем с новым заведующим своего отделения Михаил Саныч ладил и на данный момент всех устраивал.
    От многих других врачей этот хирург отличался резкостью суждений, особенными взглядами на все и вся, и твёрдостью характера. Рассказывают, что однажды буйный пациент нанёс ему рану в грудь, в проекцию сердца столовым ножом и тогда Саныч его не только скрутил, но и ещё умудрился сам себе, без посторонней помощи, выполнить первичную хирургическую обработку раны.
    
    Саныч искренне всеми фибрами своей души, ненавидит пластику Финнея, самого Финнея, когда-то её придумавшего и даже тех кто включил эту по его мнению порочную операцию в НКР. Мы слышим его злобную критику, блещущую яркими сочными эпитетами.
    - Понимаю Джад если развалится, - кряхтит он, - врачи-убийцы. А с Финнеем если случится несостоятельность вы, что будете делать? В желудке и ДПК будет огромная дыра. Как её зашить?
    Я тоже не знаю этого, а собственно почему я это должен знать, я следую рекомендациям и точка. С другой стороны, кто скажет собственного говоря, почему все должно развалится?
    - Не развалится, - поэтому отвечаем мы с Игорем.
    - Ага, не развалится, - Саныч не соглашается с нами, машет рукой в нашу сторону, как на людей окончательно в его глазах потерянных для человечества, нервно разворачивается и быстрым решительным шагом скрываться за дверьми операционной.
    - Что приходил этот? - спрашивает нас ни чего не понявший анестезиолог, кивая в сторону захлопнувшихся дверей. Ему Саныч не нравится, он один из тех кто требует снизить давление и расслабить больного до конца операции - таких анестезиологи не любят.
    - Да ну его, - за нас отвечает медсестра с предвкушением скорого и желанного отдыха, - вечно он всем не доволен.
    Она пристально следит за каждым нашим стежком и злится, когда рвётся нить или её кончик выскальзывает из расшатанного ушка хирургической иглы.
    Мы устанавливаем пару трубчатых дренажей в живот, один в малый таза через прокол в правой подвздошной области, другой через прокол в правом подреберье под печень справа, помня о том, что большинство дренажей бесполезны, а некоторые могут быть даже опасны. Далее зашиваем рану и после того как сестра заклеивает ему раны повязками, перекладываем больного на каталку.
    
    Перекладывание больного один из таких незначительных мелких подленьких обманов, которые нам подкидывает администрация больниц и наше министерство здравоохранения, создав штаты сотрудников в которых нет людей ответственных за транспортировку пациентов, от слова совсем. Как будто бы обездвиженные тяжёлые пациенты сами по воздуху должны перемещаться в стационаре. Всем это порядком уже поднадоело, но расчёт руководства предельно верен, деваться не куда и мы их грузим то с каталки на кровать, то обратно. Нас даже зовут в оперблок или реанимацию грузить больных в дежурное время. Ни у кого из людей пребывающих в здравом уме и твёрдой памяти нет сомнений, что перемещение больного за счёт физической силы персонала это работа. Это работа и с точки зрения физики, так как люди расходуют калории и с точки зрения трудового кодекса. Но это не принято замечать. Вот к примеру лишите глав врача секретаря или какого-либо зама. Сразу станет видно. О да, без этих людей больнице не выжить. Наш краснощёкий главный врач-депутат не сможет работать. Кстати у нас в области есть больницы, где у главных врачей до 7 и даже 11 замов. Попробую перечислить: по самым разным вопросам, по общим и частным, по качеству помощи, по хирургии, терапии, диагностике, экспертизе, по платным услугам и высоким технология, по ГО и ЧС, по АХЧ, по оргметод работе, по родовспоможению, по снабжению, медчасти, по поликлинике, по помощи детям, по науке, развитию, инновациям, и наверное ещё что-то можно придумать. А больных таскать не кому!!!
    Перекладывание бумажек в просторных и светлых кабинетах, это конечно же тяжкий не с чем не сравнимый труд, поэтому и платят замам раза в три больше чем рядовому хирургу на две ставки. Но едва ли все эти бумажки тяжелее наших пациентов, зачастую перемазанных в их же собственном вонючем дерьме, кишечном отделяемом, жёлчи или крови. И надо сказать, что кто-то эту работу выполняет.
  
  
    Казалось вроде бы ничего особенного, ерунда, не жалко, но нередко размеры туш пациентов достигают веса более сто кило, и тягать их приходится приличному числу людей. А понятное дело это не какие-то там мимо шедшие люди с улицы, это персонал больницы имеющий строго очерченный круг собственных служебных обязанностей, куда этот вид трудовой деятельности не входит. Ну нет в обязанностях врача или сестры, что они должны таскать пациентов. Для этого все эти привлекаемые к транспортировке люди, бросают свою собственную работу, порой важную, очень часто требующую сосредоточения, внимания и времени.
    Больше всего времени врача пожирают бумаги. Их много, они из года в год плодятся как бактерии в инфицированной ране, и плодят их наши начальники. Сами то они их не пишут, ну подумаешь подбросить врачишкам ещё одну бумажку, ни чего напишут утрутся.
    Вот возьмём к примеру написании истории болезни.
    Кстати если разобраться, то мы не лечим больных... Открою вам страшную тайну, наша система устроена так, что лечение больных это то что нами делается попутно... Главное, что делают врачи, это выпускают продукт, продукт к которому пациент, как таковой прилагается, и этот продукт - история болезни. Так как именно эта оформленная история болезни, а не сам по себе какой-то там пациент, это то за что больнице заплатят деньги страховые фонды и компании, это то откуда идут деньги на наши зарплаты.
    Написание истории болезни это непростой, но весьма занимательный квест. Это то основное, что осваивает каждый ординатор за два года хирургической ординатуры. Большему его зачастую не учат, у врачей просто нет времени учить ординаторов, да и деньги за это получают не они, а кафедры.
     Написание истории болезни это не просто. Тут много всяких разных пунктов, точек, мест, граф, разделов, приложений, которые нельзя не обозначить, иначе её оформление будет не полным и страховая компания её если и примет такой недоделанный документ, то может снять деньги с больницы, по оплате страхового случая, который она отражает. Так во всем, отчёт о сделанном стал сам по себе гораздо важнее дела. Причём не важно вылечен больной или нет, важно, что бы был отчёт.
    
     Написание истории болезни в постоянно виснущей из-за недоработок, системе ЕМИАС на едва дышащей от древности оргтехнике (а в наших ЛПУ отличная оргтехника только у главврачей, администрации и бухгалтерии) это постоянный изнуряющий стресс, который не все могут выдержать. Попробуй ошибиться хоть где-то и не поставить какую-нибудь закорючку и тебя тут же начальники макнут в неё носом, хотя к примеру в той же Шенгенской визе только в трёх словах - фамилии, имени и отчестве допускается три ошибки. А вспомните нотариусов, которые требуют, что бы вы за ваши же собственные деньги, вы сами проверяли написанные ими документы, для того что бы если что-то с документом будет не так, виноваты в этом были лишь вы сами. Круто. Никому не приходит в голову давать истории больным на проверку, что бы если что не так они бы сами были виноваты во всем.
    Как только начальники находят ошибку в истории болезни, то их бурной, порой переливающейся через края радости, нет предела. Ты становишься преступником, как будто не главные врачи и министры расхищают больничный бюджет, а именно ты виновен во всем лишь тем, что не поставил нужную закорючку.
    Я не вижу больше счастья на лице заведующего или нашего начмеда, когда они находят досадные глупые ошибки или описки в истории болезни, нет какой-нибудь подписи в согласии на обработку информационных данных или в карте качества не написана фамилия больного. Какая это трагедия! Рушится весь мир, вселенная раскалывается на мелкие части и её уже не склеить. Ты должен сгореть от стыда, два раза повеситься и как минимум застрелиться.
    - Как вы могли? - из уст руководителя это звучит как приговор. И стыд по его замыслу должен меня испепелить до тла, и даже больше чем до тла, до тла это ещё много Стыд и вина должны изничтожить меня до уровня когда никого тла и пепла от меня не останется. Но к негодованию начальника обычно я почему-то нагло не аннигилируюсь и продолжаю виновато топтаться перед ним и усиленно портить свежий воздух.
    - А как я мог? Как? Да все очень просто. Для того, что бы понять как, надо начальнику хотя бы на денёк вернуться в шкуру простого врача и попробовать выжить в моей шкуре. Пол дня постоять на операциях, потом - как только ты сел писать документацию, тут же надо тебя позвать на перевязку, потом снова - вот ты написал пол фразы, ага, тебе (почему тебе?) вдруг надо перетащить больного с каталки на кровать, ведь кроме тебя оказывается его тащить не кому? Главврача и начмеда почему-то никогда для этого не зовут.
    И так целый день. Круговерть, кем-то запущенная, которая не может никак остановиться. То у кого-то повышенное артериальное давление, то кому-то вдруг стало плохо, а его врач стоит на операции и кроме тебя не кого к нему позвать. То припёрлась сердобольная родственница, которая хочет понять, что случилось с её несчастной мамой, а ты даже эту и маму не разу и не видел, а родственница при отсутствии лечащего врача мамы, что-то истерично требует от тебя и не даёт работать, отвлекает. Кто-то пришёл за результатом биопсии, кто-то за ненаписанной твоим коллегой выпиской, кто-то вчера сдал анализы и хочет, что бы ему сообщили результат, причём все равно кто и удивляется, что ты не можешь этого сделать, так как этот кто-то не твой пациент. Кто-то вообще перепутал отделение, кто-то больницу, кто-то город и все прутся в ординаторскую и считают тебя своим долгом оторвать тебя от работы и что-то потребовать или попросить. Кто-то хочет уточнить а можно ли ему съесть колбасу, кто-то про кефир, кто-то заходит спрашивает: меня выписывают и можно ли ему сегодня в день выписки наконец-то заняться сексом. А ты даже никого из этих людей не знаешь и не знаешь о них ничего, потому что это не твои пациенты, но ты вынужден отвлечься на каждого и каждому что-то сказать такое, что бы он от тебя отстал, причём вежливо и тихо. Тут же появится неожиданная консультация или внезапная пункция, потребность посмотреть в каком-нибудь отдалённом отделении больного, куда бросив все тебе придётся идти.
  
  А ещё любят позвонить родственники какого-нибудь больного. Сначала позвонит с расспросами мама, потом жена, потом соседка, потом какая-то другая жена, и спросит не звонил ли ещё кто-то вам под видом жены. И все эти вроде как бы разные люди будут спрашивать одно и тоже, задавать одни и те же вопросы. Но почему бы им не собраться и не выделить одного делегата с списком вопросов, почему каждый из них требует индивидуального внимания врача? Потом позвонит в вдогонку тёща. мать одной из жён, причём какой не ясно, даже может быть той которая ещё не звонила и тоже повторит все как и предыдущие. И всем надо объяснять, рассказывать и отвечать на вопросы, причём самые неожиданные.
  А ещё любит позвонить какая-нибудь мамаша и попросить, дойти её сыночка тридцати пяти лет который уже целых два часа и две минуты тринадцать секунд, не отвечает ей по телефону (я звонила двадцать два раза), иначе она очень волнуется. Попробуй откажи - больной всегда прав, а его родственник прав вдвойне. К вечеру от всего этого голова кругом.
    И тут: же как вы могли? А как я вообще это все могу?
    
    И дальше:
    - А вот когда я работал(а) как вы врачом, я таких досадных ошибок не допускал и все делал во время. Ага.
    
    
     Наверное именно в этот момент, торжества, когда руководители находит твою досадную ошибку в документации, они чувствуют себя прекрасно, наверное потому, что в этот момент ощущают, что жизнь удалась, не напрасна и их шаткая вера, что они окружены исключительно дебилами и идиотами, ещё раз нашла своё очевидное подтверждение именно в вас и ни в ком другом. И ты понимаешь, что для них твоя ошибка в истории болезни - великолепный повод самоутвердится на тебе, хотя когда что-то случается другое, связанное с работой самого руководителя это становится и твоей проблемой, то не только его, а общей. Так почему же твоя то ошибка это не общая?
    Врачи почему-то виноваты в том, что в отделениях нет никакого ремонта, что там есть сломанные кровати, разбитые тумбочки, старые обсосанные матрасы и полчища усатых тараканов в палатах, хотя к этому они не имеют ни какого отношения. Но ведь они же должны и кто-то же обязан быть виноват.
    
    Открою тайну, у нас всем даже больным плевать, что ты пол дня как проклятый пробыл в операционной, да и на работе ты уже вторые сутки, и ночь на гребанном дежурстве практически не спал. При этом едва живой комп на твоём рабочем месте весь день печально вис, крутя на экране монитора голубое колёсико, а сотрудники техобслуживания системы были заняты установкой нового браузера у зама по АХЧ, и им не до вас и ваших проблем. При всем этом бабка из палаты номер девять, требовала оформить ей выписку до двенадцати, потому, что её сын только в это время может её забрать и ей чихать на правила вашей больницы, что выписки раздаются после четырнадцати часов, так как она целых сорок лет отработала на производстве и если что не так она конечно же все напишет Путину, так как со всеми другими тут говорить не о чем. Начальство отгорожено от больных дверьми административного отделения, оно точно знает, что больные очень мешают работе не только врача, но и глав врача.
     Так вот это перекладывание тяжёлых во всех отношениях и по весу и по состоянию больных объединяет врачей, сестёр и санитарок. Но представителя больничной администрации у постели больного с натугой волокущего его на простыне на каталку вам не отыскать днём с огнём. Ну да они делают очень важные дела. Как сказал один из министров нашего областного здравоохранения: врач спасает единицы, министр тысячи. Лично я не видел пока не одного министра спасшего тысячи больных, как правило они спасают тысячи, сотни тысяч и миллионы рублей от больных.
     Кстати хочу вам заметить, что и санитарок то в наших ЛПУ нет, их сменили какие-то загадочные уборщицы служебных помещений с непонятными для меня функциями, которые совсем - таки не должны ухаживать за больными и тем более их куда-то там перекладывать. Все что они должны это убирать служебные помещения.
    Так экономятся деньги. А раз перекладывание больных и их транспортировка это труд, а как известно бесплатный труд у нас запрещён, то возникает закономерный вопрос почему устроено именно все так?
    Кто-то рассказывал, что в столичных клиниках для перевозки пациентов существуют так называемые транспортные группы, состоящие из крепких мужиков, тягающих больных целыми днями. В нашей больнице это главным образом доля врачей, так как сестры в большинстве все же это хрупкие иногда пожилые женщины. Врачи перекладывают больных под эгидой: "а что вам так трудно?" И родственники больных даже не догадываются, что эта услуга не входит в обязанности врачей и следовательно не оплачивается, при этом они все делают вид, что так и должны быть как оно есть.
    Кто мне скажет почему так, ведь людям не придел в голову в заявится в магазин со словами; "а вам что жалко (трудно), с прилавка дать мне пакет молока или кусок колбасы бесплатно ?".
    В голову этого ни кому не придёт. Труд - это тот ресурс который мы продаём. А когда вы что-то делаете бесплатно, за так, это благотворительность или воровство. А воровство нашего труда происходит под неизменным лозунгом руководства: "вам, что жалко ?", причём безотказно и регулярно.
  А руководству жалко привести наши зарплаты в соответствии с нашим трудом? Им не жалко платить медсестре столько же сколько получает сонная продавщица в модном бутике?
    Нам не жалко, но это не единичные случаи, а сложившаяся система обмана и воровства. Самое смешное, что иногда сами больные или их родные покрикивают на врачей типа: бережней тащите или аккуратнее. Такова система воровства, когда люди отвлекаются от своей работы, что бы выполнять какую-то другую для них не свойственную и не связанную с их обязанностями, и ни как не оплачиваемую.
    
    Вообще система постоянно нас, рядовых врачей обворовывает. Например дорожная карта, в течении года - нам не доплачивают, но к новому году, что бы выполнить президентские требования и догнать наш уровень доходов за год до установленной нормы, нам платят якобы откуда-то взявшиеся премии, как акт безмерной щедрости, декларируя их как благодеяние, которое нам видишь ли, оказывается.
    
    Другой пример воровства системы это бумага. Обычная белая бумага на которой мы печатаем свои дневники и протоколы операций. Есть больницы (и я видел и такие) где врачи сами покупают клей и бумагу для написания историй болезни. Дикость? Смешно. Ещё бы и инструменты хирургические сами бы приносили. А ведь бывает и такое. Но больница Мечникова именно такая больница и есть. Здесь у каждого врача под замком в ящиках стола спрятана своя бумага и воровство бумаги друг у друга, как её заем и дарение, это норма. Хотя такая ситуация скорее исключение из нормы. Ещё примеры воровства системы?
    
     Конечно есть. Сколько больных работая днём ведёт один врач абдоминальный хирург и сколько вести должен? По закону всего 12. ну 15 человек, но нередко количество больных которых ведёт ординатор достигает до 20-25. Мало того, что это нагрузка, но за это не то, что никто не доплачивает, НО И ДАЖЕ НЕ БЛАГОДАРИТ. Такая переработка это нечто само собой разумеющееся по умолчанию. Вас берут на работу и вам сразу позволяют без всяких оговорок перерабатывать. Хотя вы об этом никого не просили.
     Представьте себе граждане, что вам сказали за день выточить на станке не двенадцать деталей за смену, то есть вашу обычную законную норму,а в два раза больше. И при этом платить за лишние, вами выточенные детали никто не собирается, хоть это и переработка. Да ещё пристыдят, если вы попросите подкинуть вам денег: как вам не стыдно?
    Такое милое воровство системы, прикрытое как фиговым листком бескорыстия, сострадания и добра. Как вам такое нравится? Но поймите это в конечном итоге не безопасно для этих же самых 20, а то и 25 больных, ведь усталый замученный врач может что-то упустить, что-то не заметить, просмотреть, банально забыть, тем более, если он отработал день, отдежурил экстренную ночь, а потом ещё остался работать в день. Или же весь день простоял на 10 часовой уникальной операции, а потом вышел едва жив . Врач в конец концов не робот, а живой человек. И пропустит что-то там у больного врач отнюдь не своей халатности, а потому что у каждого человека есть свой предел.
    А бывает так, что врачу не больных, как бы им это обидно не было, тем более если у него дома серьёзные проблемы. У матери рак с метастазами, умирает отец, тяжко болеет жена и не дай бог дети. И что вы люди считаете, что мы врачи сделаны из другого теста или у нас, как большинство населения этой страны родственники не сидят в очередях в поликлинике или мы получаем лечения иначе нежели вы, наверное в каких-то секретных ни кому не доступных местах, где оказывают медицинскую помощь исключительно врачам, да ещё и родственникам врачей? Вы слышали о таких? Нет конечно нет.
    Не скрою правды. Иногда нам проще или чуть лучше решать в лечебных учреждениях свои проблемы, за счёт знакомых однокурсников или бывших коллег, но в остальном все то же. Что у вас то и у нас. Открою тайну, мы врачи тоже дарим врачам подарки, даём взятки.
     А так каждый хирург твердо знает что за всего его подвиги никто из больничных руководителей не скажет ему спасибо.
     Время. Главное, что регулярно и в больших количествах ворует у врача система это время. Рабочий день врача - хирурга с операциями, перевязками, консультациями, конференциями и какими-нибудь консилиумами организован так, что он просто физически не успевает за рабочее время написать дневники и выписки в истории болезни, особенно если их не 12, а 25. Это усугубляется введением в обиход единой информационной сети, в которой теперь эти истории болезни ведутся в электронном виде в дополнение к бумажному. Раньше врач галочкой или плюсиком обозначал в листе назначений нужный ему анализ, теперь его нужно выбивать и распечатывать через чертов ЕМИАС. А это время. ЕМИАС достаточно сырая вечно зависающая система. Если бы те кто её создал и ввёл в ежедневный обиход, слышали бы все проклятий рядовых врачей которые сыпались и продолжают сыпаться на их головы, то бы ужаснулись, таких изысканных ругательств редко кто удостаивался. Их не просто хотели убить, нет им желали многократного извращённого мучения с последующей смертью. Нет идея хорошая, создать единую информационную сеть, но как всегда она превращена в какой-то фарс.
    
    Поэтому дневные врачи-хирурги вечно все не успевающие, забывающие и косячащие "по чёрному", по официальной версии своего же начальства, не могут правильно организовать свой рабочий день. Это железный, нет железобетонный аргумент. Поэтому эти несчастные рабы системы часто остаются после окончания своего рабочего времени на так называемую "продлёнку", дописывать свои нескончаемые бумаги. Ну ни кто же не проводит хронометраж времени врача, все руководству и так ясно.
    
    И конечно же, как вы можете понять, им никто и никогда не оплачивает переработку. Они же сами виноваты, надо учится работать. Надо уметь все успевать в рабочее время. Такова система. Так она устроена. Ничего личного, только бизнес.
    
     Из года в год число бумаг в медицине множится, они плодятся как бактерии в гнойной ране - карты контроля качества, все возможные изобретаемые начальством чек листы, всякие карты контроля за картами контроля качества - они заполняются формально от балды, как попало, иногда назло. Главный принцип лишь бы были.
   В Мечникова был врач ради смеха, подчёркивавший на обороте истории болезни - что-то вроде случая смерти роженицы в срок более 24 часов от момента поступления. И представьте никто это не усмотрел, все проверяющие пропускали этот пункт на автомате. Все шло как шло, пока на второй год, кто-то вдруг не соизволил вгляделся в эти записи и подчёркивания и пришёл в ужас.
     Главное во многих этих никому не нужных документах - лишь бы были, их столько, что проверяющие инстанции не в силах их проверить. Бумажный груз тяжкой ношей ложится на хрупкие плечи врача, рискуя его раздавить.
    Это вам не как на не рукопожатном Западе, где все идёт по времени, и если часы пробивают время смены дежурных бригад, то за операционным столом одни хирурги меняют других. Нет у нас такого не бывает, и дневная смена рискует задержаться на работе до позднего вечера, вместо того что бы в 16 часов покинуть больницу, а ночная смена, как проклятая застревает в оперблоке порой до обеда, и так происходит постоянно. При этом, я хочу заметить опять-таки - у нас никто и никогда все переработки не оплачивает. Все это как само собой разумеющееся. По умолчанию.
       Всех все так или иначе пока устраивает. Хирургам позволяют брать взятки - зарабатывать, они делятся ими с начальниками и терпят всю эту дурь, периодически пробуя обмануть систему, при каждом случаи увильнуть, схитрить, спрятаться, проскочить мимо, к примеру привлекая к писанине ординаторов. Вместо обучения хирургии эта писанина стала главным занятием в ординатуре. Клинический ординатор это раб приставленный к врачу и вместо того что бы учится или вместе с тем что бы учится он взваливает на себя львиную долю бумажной работы уверенный что это и есть обучение.
    Система не платит тебе за приезды в выходные на перевязки и осмотры больных, внеплановые ночные вызовы на экстренные операции. Не хочешь работать - пошёл вон. Система не за кого не держится, ей плевать, не нравится - увольняйся, незаменимых людей нет, хотя за воротами муниципальных больниц не выстраивается очередь из желающих, а инет пестрит объявлениями больниц о поиске врачей. Но людоедский принцип нет человека - нет проблем царит в нашей медицине.
    
         Маленькая ложь врачей, оформляется в лживые отчёты заведующих отделений, которые вносят свои существенные коррективы, поправляя в нужную сторону различные показатели работы отделений. А далее сливаясь в грязный помойный поток эта бессмысленная лживая информация, в которой правда тает как снег весной на солнце, попадает к главным хирургом больниц, которые так же считают своим долгом внести важные изменения, а уж главный хирург области делает эти данные вообще настолько отличными от того что есть на самом деле, что можно просто ужаснутся - где объективная не замазанная картина истинного состояния дел? Ну и что вы после этого хотите? Куда мы движемся? Врать и изворачиваться - вот наш девиз. Его надо вывесить на плакаты и знамёна наших больниц, сделать нашим лозунгом и смыслом работы. Потому, что в ней нет места правде.
  
  
  

Глава третья

  
  Да, если бы можно было бы одной фразой охарактеризовать нашу работу, то я бы выбрал эту смешную: "врать и изворачиваться", именно под этим девизом мы доблестно ведём нашу медицинскую документацию, пряча огрехи и позорные ошибки, чудовищные провалы, свою глупость, просчёты, необразованность. А самое главное защищая сложившуюся у нас систему. Признаюсь этот девиз придумал не я, а Юрий Юрьевич, он вообще остр на язык и является знатоком системы высшего уровня. Именно поэтому он ушёл из хирургов в эндоскописты.
  Мы хирурги работая со значительными физическими и психологическими перегрузками, принимая решения в условиях дефицита времени и сил, опираясь на безнадёжно устаревшую технически лечебно-диагностическую базу наших ЛПУ, вынуждены скрывать правду и писать в историях болезни зачастую не то что есть, а то что лучше, прежде всего для нас и наших начальников.
  Наше начальство пытается убедить нас, что таким образом оно сердобольное и человеколюбивое, нас покрывает, даря по своей щедрости нам великую милость, ведь за ошибки именно мы несём ответственность, в том числе юридическую и оно, защищает нас, как своих родных детей. Пробивает слеза. Но это ложь, на деле - система защищает сама себя, а нас лишь как своих рабов, как винтики, потому что кто-то должен работать, у пастухов должно быть стадо, а как иначе. Пока ты, часть этой системы, система будет охранять тебя всеми ей доступными способами, но стоит тебе только высунуть голову, сунуться туда куда не надо, выразить протест, как она же тут же накажет тебя, сломает, растопчет, перемелет и если ей нужно то выкинет, на помойку как отработанный материал.
  
  Вот что пишет знаменитый американских хирург Моше Шайн о системах: "...непрерывно растущие монстры, обычно контролируемые политически мотивированными, зачастую несведущими в медицине и ищущими выгоду людьми, которые всё больше диктуют, как мы должны практиковать медицину и хирургию.
  Во многих случаях осложнения и плохие исходы могут быть приписаны скорее дисфункциональной системе - на всех уровнях - чем какому-то индивидуальному хирургу. Когда вы должны выполнять кесарево сечение в 3 ночи пациентке с морбидным ожирением, обеспеченный ассистентом лишь в виде минимально обученной медсестры, что удивительного, если вы случайно входите в мочевой пузырь? Конечно, ну и что? То, что это не ваша ошибка, не имеет значения. Вы не можете пожаловаться на ту медсестру и вы не можете выражать недовольство против системы - если вы это сделаете, с вами расправятся или раздавят как таракана. Система имеет деньги; она имеет армию юристов в своих рядах - она всегда выигрывает. К сожалению, мы должны приспосабливаться к нашей местной системе, найти упреждающие способы защиты пациентов от её вреда. Чтобы выжить, мы должны брать ответственность, даже если нет сомнений, что это была ошибка системы. Помните: система никогда не извиняется; вместо этого она находит пути обвинить вас. Система никогда не порицается не подвергается испытаниям...".
  В медицине вообще и в хирургии в частности, в любом диагностическом и лечебном методе заложены неточности и ошибки, которые потом ведут к осложнениям и гибели пациентов, а многие оценки субъективны, ведь это не математика. Люди не машины, они устают и ошибаются, они не могут всегда контролировать и оценивать не то что других, но и самих себя.
  Больной человек не автомобильный мотор, его не разберёшь на запасные части, чтобы потом собрать вновь и починить, с ним очень и очень сложно. Для системы важно не то, что ты сделал, а то что написал, то, что ты сделал в конце-концов на мелкие части покрошит на куски патологоанатом и все это закопают, а останется только одно, написанная тобой история болезни, которая может попасть в руки эксперту и прокурору, и стать уликой против тебя в уголовном деле о врачебной ошибке.Нашему начальству, которое все видит и понимает, сверху, кажется все очень просто, ведь именно оно в конечном итоге принимает решение о том, что есть что и кто есть кто. Ему дана власть оценивать врача как специалиста. Кроме мнения начальства нет никаких объективных критериев этой оценки.
  Одну и туже ошибку можно представить как стечение неблагоприятных обстоятельств у "хорошего"то есть угодного специалиста и граничащую с халатностью безалаберность, у другого, неугодного. И нет объективных критериев. Нет статистики. Нет доказательный базы, есть одно - нравится начальнику человек или нет. Начальству не нужны хорошие, ему нужны лояльные или по крайней мере "свои". Принцип личной преданности хозяину возведённый в абсолютную ценность. Все относительно. Вот у тебя, когда развалился твой межкишечный анастомоз который ты кропотливо накладывал , стараясь изо всех сил, и конечно, виноват больной, это его ткани не пожелали срастись. А вот если это произошло у кого-то другого конечно же виновник он сам, этот глупый криворукий коллега.
  Так всегда то что у одного досадная случайность, то у другого закономерная неизбежность. В субъективности оценки, помноженной на власть и заключается мнимая объективность руководителя, которая на самом деле является элементом управления. Власть это не только право повелевать другими людьми, это ещё и право создавать то что мы называем разделённой реальностью, то есть таким представлением о том как есть на самом деле.Именно от руководителя мы узнаем, что есть что и кто есть кто на самом деле. Только такие подчинённые и нужны системы, которые заглядывают в рот своему начальнику и принимают его взгляды, которые думают самостоятельно - не нужны, они опасны, непредсказуемы.
  Образ идеального врача у нашего начальства определил все тот же великий классик нашей больницы господин Абрамов, по нему идеальный врач, этот тот кого ты посылаешь на три буквы, а он ещё и извиняясь, спрашивает, заискивающим голоском, виновато опустив глаза, как ему туда пройти. Лучше не скажешь. Классик он и в больнице имени Мечникова классик. Поэтому начальство скрывает в первую очередь не столько ошибки подчинённых, оно тщательно прячет огрехи созданной ими корявой и костной системы, которая и есть источник всех этих ошибок. По идее система должна создавать все нужные условия для того, что бы её работники находились в максимально благоприятных условиях труда. Тогда снизится число трагических ошибок, осложнений и даже смертей, это необходимое и важное условие улучшения результатов лечения. Все должно быть сделано для того, что бы врачи и сестры трудились и имели под рукой все, что им надо для лечения больных. Это не только новая аппаратура, инструменты, база, медикаменты, комфортные условия, отсутствие пустой, никому не нужной документации, но и зарплата, позволяющая хорошо жить. А у нас все наоборот, все как будто нарочно, как будто назло, все делается так что бы было трудно, невыносимо, что бы было на зло и вопреки, врач должен быть замучен до предела, измотан, тонуть в бумагах, отгадывать какой код ему выбить, что бы найти и назначить нужное обследование . А сама эта глобальная система устроена таким образом, что служит сугубо личным интересам самих создавших её начальников, а не абстрактному здоровью каких-то больных. Они лишь корм для системы. Для руководства больные существуют как подарки и взятки, деньги от страховых компаний поступающие на счета, просьбы и звонки очень нужных людей, цифры в статистических отчётах, жалобы в минздрав и судебные разбирательства. А где здесь здоровье, за него то на самом деле никто не борется и если оно и получается в процессе, то это что-то вроде создаваемого нашей медициной побочного продукта, процесса лечения. А мы в самом низу этой системы. Мы живём мелочами. Мы обсуждаем вопрос невыполненной ваготомии, Игорь настаивает, чтобы я вписал её в протокол операции - врал и изворачивался как все, а я как баран упираюсь, ссылаясь на НКР.
  - Кому нужны твои клинический рекомендации, - смеётся Игорь, - у нас важнее другое.
  Намекая, что в нашей больницы есть свои не писанные правила, которых следует придерживаться, что бы не было проблем.
  - Ну да, - передразниваю я нашего зама по качеству медицинской помощи, - у нас так делалось всегда.
  Фраза "так делалась всегда" любимая фраза нашего зама по качеству, например, он тщательно следит, чтобы молодые хирурги не вздумали зашивать раны после экстренных операций, не дай бог, аппендэктомий внутрикожными швами. Он учит их как какой-то древний пророк, что лишь ушитая узловыми швами рана "дышит", поэтому в ней меньше риск инфекции. Это все попахивает шаманскими обрядами и камланием, но куда деваться. Даже приводимая кем-то из молодых хирургов в пример, известная книга "Cutanex optima", где внутрикожный шов описывается как идеальная техника кожной раны не может сбить с толку. Наш зам по качеству просто ходячий сборник хирургических мифов и легенд, разного рода преданий и верований. Он насаждает их молодым хирургам.
  Фразы "так делалось всегда" и "накопленный нами опыт показывает" его любимое обоснование внушаемых им решений. Он требует, что бы любая операция заканчивалась парой трубок в животе, зам проповедует как пророк, чем больше дренажей тем лучше. Его вера все должно быть максимально задренировано. Утыканные торчащими из живота трубками, как дикобразы, пациенты его успокаивают. Эти трубки как бы говорят о том, что сделано все, все, что только можно, по максимуму и если и можно сделать ещё хоть что-нибудь ещё, так это поставить дополнительно одну, а лучше две дренажные трубочки в живот, ведь хуже её будет.
  - Ну что вы мне тут заливаете, - так обычно прерывает он напрасно спорящих с ним хирургов, - мы так делали всегда, а это... ваше... мы уже проходили.
  
  Наши начальники культивируют миф о хирургах с золотыми руками, у которых в отличие от других "рукожопых", все и всегда получается. Они не считают, что знания и навык являются определяющими в хирургической практике. По их мнению у хирурга от рождения есть способности или их нет. Но хирургия это как езда на машине, есть конечно индивидуальные особенности, но жизненный опыт показывает, что если есть желание, стремление и упорство, то любой может достичь среднего уровня, что очень даже не плохо. Но именно это "как мы делаем так и надо делать", "наш собственный опыт" мешает молодым хирургам брать в руки книги и учится по ним. Хирурги с золотыми руками и без осложнений это очень частно культивируемый миф, для того что бы для ревнивого и невротичного начальства (старых хирургов) не дать, возможно преждевременно вырасти молодёжи и свергнуть их с мифических пьедесталов на которые они сами себе возвели. Очень забавно слышать их ахи и вздохи, что они готовы учить, но не кого.
  
  
  Ох уж это их "делать как всегда". Я сразу вспоминаю как в детстве в рабочем районе города, где я тогда жил, в гаражах пузатые мужики в трико с оттянутыми коленками и грязных майках без рукавов, ремонтировали легковые машины - "копейки" и "шестёрки". На головах у них были платочки с закрученными концами в уголках, имитировавшие шапочки, они испачканными в саже и масле руками чесали свои волосатые животы и вместо того, что бы изучать руководства по ремонту, шли иным путём, который назывался точно так же: "мы так делали всегда". Их цель был не ремонт машины как таковой, а бесконечное пребывания в гаражах и выпивка, а ремонт служил легальным прикрытие этой безмятежной и счастливой жизни.
   После "раза по пивку" или "по триста" они лениво почёсываясь, пускались в туманные рассуждения на тему автомобильной техники:
  - А кто у нас по ремонту карбюратора? - и тут же вспоминали коллегу по бутылке, такого же как они сами, автомастера дядю Петю с соседней улицы, через три гаража, который в прошлом году с четвёртого раза смог починить кому-то там сломанный карбюратор. Так и у нас в больницах хирурги вспоминают какого-нибудь Сергея Федоровича, который уже давно на пенсии и всегда оперируют паховые грыжи точно так же как делал он. Им плевать на принципы современной ненатяжной пластики, на рекомендации европейского герниологического общества и на доказательную медицину вообще, они как и двадцать лет тому назад считают, что сетку обязательно надо класть на предварительно подшитые к паховой связке мышцы, хотя принцип ненатяжности положенный в основу метода Лихтеншейна при этом нарушается. Им все равно, что покойный Лихтенштейн и его ученик доктор Амид провели сотни исследований, проанализировали тысячи случаев, гуру хирургии работают по наитию, а вся эта доказательная медицина им чужда.
  Они упрямо шьют слишком маленькие сетки, не соблюдая принцип нахлеста, им плевать на все эти нервы в паховом канале, названия которых они не знали и знать не хотят, они как и сто лет тому назад смещают культю иссечённого грыжевого мешка по Баркеру. Они шьют сетку не проленом, а капроном и их шов по нижнему краю заходит дистальнее канатика - они плевали на то что в шов может попасть генитофеморальный или даже бедренный нерв. Они шьют непрерывно и верхний край сетки, их ничего не смущает.
  И самое главное,что бы они не делали, у них все всегда хорошо, и их не убедить в том, что так как делают они, делать не надо. Им ни чего не докажешь, не убедишь. Они сначала перемещают вниз к паховой ё связке мышцы фиксируя их швами, и кладут на них сетку, игнорируя принцип ненатяжности.
  Современная хирургия, как бы пугаясь их, обходит этих врачей стороной потому, что они делают все точно так же ка делали всегда в их больнице и в их отделении, потому что тут так принято, и у них всегда без этих поганых московских профессоров все было отлично. Да они не забывают вставлять толстый дренаж после пластики в подкожную клетчатку, они заставляют больных ограничивать двигательный режим. И опять таки все это так лишь потому, что так они делали всегда.
  Все кто идёт против них, против этого их "мы так делали всегда" - это возмутитель спокойствия, его надо срочно остановить пока он не сотворил никаких бед, переучить, перековать сделать таким как все.
  Не так давно в нашем ЛПУ была публичная казнь одного хирурга, с поркой. В отделении хирургических инфекций скончалась пожилая женщина с сепсисом и нагноительным процессом передней брюшной стенки. До этого она была четыре месяца тому назад оперирована по-поводу ущемлённой вентральной грыжи, учитывая, что грыжевые ворота были шириной до 4 см, то хирург просто на ушитый апоневроз (это было быстрее всего) пришил сетчатый имплант. Больную выписали на 7 сутки. Она вернулись через пару месяцев с серомой (контакт сетки с жировой клетчаткой вызвал воспалительную реакцию, из-за чего рекомендую все же сетку прятать под мышцы, обосновывая это ещё и так называемой открытой дверью). Абрамов, в чьё отделение она попала, серому лечить не стал, он развил бурную деятельность призвал к больной профессоров и в результате злосчастная сетка была оперативно удалена, и что интересно рецидива грыжи не случилось. Выписали женщину опять -таки сутки на шестые, со слов лечащего врача у неё все было нормально.
  Дома у бабушки развилась раневая инфекции и по ходу рубца после операции вылезли лигатурные свищи. С свищами она ходила ещё пару месяцев пока не угодила в отделение хирургических инфекций с флемгноной брюшной стенки, где благополучно скончалась от сепсиса. В нашей больнице торжественно не с того не с сего был закрытый разбор этого случая с участием главного врача. Вывод был самый неожиданный - и Абрамов, и профессора хором во всем обвинили врача прооперировавшего женщину первый раз, то есть оперировавшего её давным давно, по-поводу ущемлённой грыжи и пришившего сетку на апоневроз, так по их мнению делать нельзя.
  Методика "on-lay", а именно так была имплантирована проленовая сетка больной, не запрещена НКР, и нет никаких доказательств того, что она хуже или лучше других методов. Но наши не в меру изобретательные деятели, во главе мудрого Абрамова, умудрились связать первую операцию и сепсис развившийся через четыре месяца после неё, вопрос техники, но для большинства врачей в больнице было плевать, говорят так значит оно и есть так.
  Все дело в том, что общепринятой методикой установки полипропиленовых имплантов, в нашей больнице был метод атипичной сепарации типа пластики "открытой кинги" с вшиванием сетки поверх развёрнутых и сшитых между собой листков передней стенки влагалищ прямых мышц живота в их дефект прямо на мышцу. Так делали в нашей больнице абсолютно все по делу и не по делу, и делали с тех времён как полипропиленовые сетки для грыж стали у нас активно применяться . А тут кто-то "сотворил "хрень"", как заявил во всеуслышание Абрамов и его отделению пришлось эту "хрень" исправлять, удалив сетку. Хотя это абсолютно ненаучно, но все же именно такое подшивание сетки и вызвало инфекцию которая через 4 месяца и убило бедную женщину.
  Дело было в другом, кто-то покусился на незыблемое, на то, "как мы делаем всегда". Главный спросил: почему же он не развернул листы в ходе герниопластики как делают все, все правильные (кошерные или халяльные) хирурги в его больнице? Врач удивился, а зачем больной вообще нужна была сепарация листков брюшной стенки если ширина грыжевых ворот меньше 10 см? Главный врач чесал голову, смотрел в рекомендации общества герниологов. Хирург продолжал настаивать считая, что подобная атипичная сепарация с разворотом листков апоневроза не принята в Европе и США по той простой причине, что прямые мышцы живота смещаются от срединной линии и в связи с этим теряют свою функцию и атрофируются. Сепарация типа Рамиреса с сохранением прямых мышц по средней линии позволяет сохранить их как основу мышечно-апоневротического корсета брюшной стенки, не нарушая её сложную биомеханику. А сетку уверял хирург лучше размещать под апоневроз, контакт сетки с подкожным жиром ведёт к длительному серозному воспалению. Но в нашей больнице никаких изменений не произошло. И вентральные грыжи у нас оперировали и оперируют как и раньше рутинно применяя атипичную сепарацию с вшиванием в дефект после выкраивания передних листков сухожильных влагалищ прямых мышц живота проленовой сетки, при грыжевых воротах любой ширины, потому что так делали всегда
  
  
  - Напиши, что сделал, - настойчиво убеждает меня Игорь,- напиши, прошу тебя.
  Он беспокоится, что меня не дай бог уволят и мой товарищ потеряет коллегу с которым он сработался.
  
  Резекции желудка у нас делают все ночные хирурги дежурящие ответственными. Оптимально закончить её сшиванием культи желудка и ДПК, быстрее и физиологичнее да и рисков от такого варианта окончания операции меньше, чем при других вариантах операции. Но как я уже писал это не всегда получается, особенно если язва прячется в дуоденум, пенентрирует то есть прорастает дном в поджелудочную железу. Для того что бы получить именно такой, более простой вариант резекции который называют Бильрот-1, некоторые коллеги идут на обман. Они даже при пилорических язвах когда это не желательно, там предпочтительна резекция желудка в три четверти, идут на сохранение максимальной части желудка вместо трети оставляя её половину и даже больше. Этот что -то похожее на удаление части желудка под названием антрум или пещера, но такую операцию надо дополнять ваготомией. В целом хитрость себя оправдывает, отдалённых осложнений такой операции я не видел ни разу, хотя это нарушение технологии, которое теоретически может привести к рецидиву язвы. Но ночным хирургам тоже надо жить.
  
  Написать можно что угодно, но мне любопытно посмотреть, что получится если я не совру. Раньше отрезанные кусочки нервов после стволовой ваготомии отправляли на гистологию, теперь все про это молчат и значит можно просто написать, что сделал ваготомию не делая. Я так не хочу.
  
  Дежурство заканчивается вызовом в приёмник, в противошоковой палате умирающий больной с кровотечением из варикозных вен пищевода. Это очень не перспективный больной, страдающий циррозом печени. Как правило алкоголь помноженный на гепатиты. Опыт и статистика показывают, что такие больные в половине случаев умирают при первом эпизоде кровотечения, а из выживших половина погибают в течении года. Причина такого кровотечения заключается в том, что кровь у человека от органов брюшной полости оттекает через печень. Есть даже гипотеза о третьем так называемом портальном круге кровообращения. Она похожа на то, что половой член это третья нога, хотя и не лишена смысла. Когда печень поражена циррозом, то она склерозируется, паренхима больного органа заменяется рубцовой тканью и печень сморщивается, становится плотной как камень. При этом она теряет способность к кровенаполнению и уже не может пропускать через себя такие обьемы крови как тогда когда она была здорова и прекрасна. Эта кровь депонируется в брюшных органах накапливаясь в венозном русле и под высоким давлением в результате застоя, трансформирует (растягивает) вены в тех местах, где обходным путём, минуя печень, та может вернутся в общий кровоток. Одно из таких мест - кардия, место где пищевод переходит в желудок, именно там возникают у больных крупные тонкостенные варикозные узлы из перерастянутых и переполненных кровью вен. Стенка таких вен истончается и они легко травмируются и жутко кровоточат. Плюс печень синтезирует факторы свертывания крови, а при циррозе человеку их начинает не хватать, их запас при кровотечении очень быстро истощается и кровь перестает сворачиваться. Для лечения пациентов мы применяем ремистип или терраплессин, препарат снижающий давление в портальном венозном русле. Помимо кровоостанавливающих средств мы применяем для лечения больных с варикозным кровотечением из вен пищевода зонд Блейкмора, к которому относимся без должного трепета и уважения. Зонд представляет из себя два латексных болона на общей резиновой трубке к каждому из которых ведут свои отдельные полые каналы, которые последовательно раздуваются таким образом, что первый - круглый баллон, наполняясь как шар, обтурирует желудок, после чего подтягивается, а второй продолговатый следом сдавливает пищевод. При этом перекрываются и потом тромбируются разорванные вены. Все раздувают балоны зонда кто как хочет и знает, всем плевать, что правильно их раздувать их можно только воздухом. Зондов у нас очень мало и иногда их латексные баллоны рвутся при установке или раздувании, не обтурируя кровоточащие вены. Так же небрежно мы относимся ко времени установки баллонов, есть те кто спускает их через 8 часов, раздувая снова, другие это делают через 24, а кое-кто и через 72 часа.
   Первый раз такой зонд я установил больному ещё учась в ординатуре, ответственный хирург доверил мне это сделать больному с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода на фоне рака печени. Это были лихие нулевые, в больницах остро не хватало лекарств. Тогда перед установкой зонда я не ввёл пациенту атропин и он умер у меня на руках в момент раздувания пищеводного баллона, видимо от рефлекторной остановки сердца, в результате пищеводно-кардинального рефлекса. Мы его даже не реанимировали, так как рак печени был огромный с распадом и для больного это был лучший исход. Он умер без мучений, мгновенно, как то весь обмяк и побелел, потом закатил глаза. Я отчётливо ощутил отсутствие пульса каротид на его шее.
   Недавно на Игоря написали жалобу родственники павшего в бою со смертельным недугом пациента,. Это был их единственный верный кормилец, к которому они как пиявки присосались, в их семье никто не работал, все жили на его внушительную военную пенсию. Погиб он на фоне перенесерного кровотечения, при старом не леченном циррозе печени. Наш славный главный врач был тогда в очередном отпуске, а оставшаяся вместо него заместитель по экспертной работе Наталья Петрова, человек весьма своеобразного ума, заставила Игоря писать на эту тему подробную объяснительную. При этом она настойчиво требовала от него пояснить, почему этот пациент погиб. Наверное, она считала, что пока она у власти смертей в больнице быть не должно.
  - Как в двадцать втором веке умирают люди от кровотечений? - кричала она, потрясая поднятой вверх рукой. Ведь ей доверили руль огромной больницы и она чувствуя свою возросшую социальную ответственность крутила им во все стороны. Игорю кто-то в шутку присоветовал написать в объяснительной, что больному нужна была пересадка печени, и тот посчитал, что столь весомый и солидный аргумент заставит зама по экспертной работе ослабить стальную хватку на его слабом горле. Но не тут то было. Наталья продолжила свою охоту на Игоря с новой силой, спустила всех собак, и повторно потребовала того пояснить почему мы хирурги не сделали пациенту пересадку печени.
  - Какую пересадку? - удивился даже обалдевший от такого заявления Абрамов. Все смеялись и весело обсуждали эту абсурдную историю, которая длилась ещё целую неделю. Но тут ей доложили, что за прошедшие выходные скончались ещё два нечастных цирротика.
  - А почему не сделали пересадку печени? - тогда спросила зам по КЭР у бледного ответственного хирурга.
  Тот был человек впечатлительный и в тот момент был крайне близок к падению в обморок, у него предательски запульсировал висок. Он даже покачнулся от удивления, зал конференций от восхищения затих, даже стало слышно как за окном кто-то грязно матерится, голосом зама по ФХЧ ,подбирая сочные слова в сложные трехэтажные конструкции .
  - У нас в области, - проблеял ответственный хирург, - пока пересадили две с половиной почки, про другие органы речи не идёт. Да и доноров у нас нет.
  - Как нет доноров? Кто должен составить списки доноров? - начала было она.
  
  Но тут вмешались обеспокоенные происходящим заведующие, другие замы и профессора, они окружили решительную даму и тихо уладили разгоравшийся не на шутку конфликт, в результате которого Нашанаташа, как звали Наталью Петровну в нашей больнице, наконец-то успокоилась. Пожар разгоревшийся её усилиями в публично-административном поле потух. Правда с тех пор встречая Игоря в бесконечных переходах нашей больницы, на лестницах или около лифтов, Нашанаташа продолжала грозить ему накрашенным пальчиком как мальчишке, изображая на своём миловидном лице натренированную гримасу строгости, говорившую тому: мол не прощу тебе никогда пересадку печени.
  - Да где ж доноров взять! - отбивался от неё испуганный Игорь.
  - Раньше думать надо было, - сверкала грозным взором в его сторону Нашанаташа, - я вам что и доноров должны что ли искать?
   Да конечно по специальности Нашанаташа когда-то была кардиолог, но что бы отмочить такой номер с пересадкой печени, ей надо было бы иметь в своём образовании не то что пробел, а чёрную дыру, то есть по сути быть далёким от медицины, случайным в ней человеком, должность которому досталось по огромному блату и связям или была куплена за деньги. Они и понятно, ведь и ей, как и другим подобным ей где-то тоже надо было работать.
  Вот болоны зонда Блейкмора раздуты, кровотечение остановлено, больной из противошоковой палаты на каталке едет в реанимацию, а я бегу сдавать дежурство нашему заму по хирургии. В целом он вполне себе адекватный человек и все что происходит тут понимает, он понимает, что есть система, плеть обухом не перешибёшь и так как он преуспел в ней, он сам и есть система, но пользуется её благами, поэтому с ней он бороться не собирается, но в тоже время он старается сгладить все шероховатости нашего нелёгкого рабочего процесса. За что мы ему благодарны.
  
   Я захожу к нему с пачкой историй, поступивших за ночь пациентов, он смотрит на меня взглядом полным притворного сочувствия:
  - Не надоело дежурить? - с усмешкой спрашивает он. Зам по хирургии спрашивает так меня каждый раз, зная, что другой участи в этой больнице меня не ждёт, даже работая в день все равно ты должен брать одни-два раза в неделю эти проклятые дежурства, не дежурят только заведующие и профессора. Врачей катастрофически не хватает, но за них никто не держится. С врачами - шантажистами точно такой же принцип как с террористами, с ними не ведут переговоров, у них не идут на поводу и их мочат даже в сортире. Я отвечаю:
  - Нет, - и кладу пачку историй ему на стол, он их быстро просматривает, что-то себе помечая в блокнот. Он должен владеть ситуацией, но должен знать и ориентироваться.
  - А почему не резекция? - спрашивает он кивая на историю нашего ночного больного, которому мы сделали Финнея. .
  - А вы считаете она ему так была нужна? - отвечаю я вопросом на вопрос, это не правильно с моей стороны, но он все понимает. При высоком риске операции этот больной резекцию не перенесёт, поэтому объем операции был сокращён. Мы же не можем убивать больных травматичными операциями, которые они не перенесут, конечно тут лучше бы не ждать пока язва за кровит, а как я писал контролировать её и проводить профилактический эндогемостаз. Но таким как Селедкин плевать на этом, он не будет делать этого, хотя и напишет, что сделал, а Юрий Юрьевич не может сидеть на работе круглосуточно.
  - Ну вы же знаете Копылова, - говорит он мне об одном из наших профессоров, своего научного руководителя, курирующего полостную хирургию, того самом в чьей диссертации смертность при резекциях желудка по-поводу дуоденальных язв была нереально низка. - он при язвенном кровотечении не признает ни чего кроме резекций желудка.
  - Понимаю, - я пожимаю плечами, - но есть рекомендации общества хирургов, есть руководство ...
  
   Вообще у нашего руководства да и у этого Копылова все просто, любые сомнения и вердикт: надо заглянуть в живот и точка, просто заглянуть в живот, то есть сделать операцию. Мы же работаем в хирургии.
   Для Копылова животы как ящики шкафа, сделать лапаротомию как открыть туда дверь и заглянуть внутрь. Все очень просто - сомневаешься в диагнозе - разрежь, на поганом сленге хирурга - распили. Под распил идут все пациенты с неясными диагнозами в случае когда есть намёк на внутриабдоминальные проблемы. Простая и суровая логика. Само слово распил звучит как разборка, Я где-то слышал про разборку машин, даже видел по телевизору бесконечные ряды иномарок на площадке, точно так же Копылов идёт по отделениям мимо кроватей пациентов выбирая из них тех которых надо оперировать лишь для того что бы понять что у них в животе и самое главное ничего не пропустить. Потому что если ты пропустишь, то тогда тебя за горло возьмут скандальные родственники, прокурор, следователи, затаскают по допросам и судам, а если ты распилишь пациента и при этом ничего не найдешь, то в этом нет никакого криминала, потому что диагностическую лапаротомию никто не отменял. Да это не безопасна, да она сама по себе может убить. Но она не криминал. В этом горькая логика нашей работы, любой угрожающий клинический случай должен быть разрешён, диагноз должен быть установлен, потому что пропущенный тихо протекающий внутри больного перитонит, грозит ему смертью, причём смерть от пропущенного перитонита, что так же плохо как пропущенное кровотечение. Все пропущенное - это проблема, это бездействие врача. Копылов говорит, что свежезашитые животы успокаивают.
  
  Зам раздражено обрывает меня взмахом руки, его терпение и лояльность имеют свои границы:
  - Я понимаю высокий операционный риск и поддержу вас в этом вопросе. Но вот почему вы не сделали ваготомию. Копылов будет вас спрашивать об этом.
  - Я считаю, то она не обязательна. Это ваготомия должна дополняться пилоропластикой, а не наоборот.
  - Не важно, что вы считаете, - опять обрывает меня зам, - важно что считает Иннокентий Федорович (это он о Копылове). А больная итак умрёт, были бы вы чуть дальновиднее не стали бы дёргать тигра за усы.
  - Ну да, - думаю я: - все что остаётся для нас это сделать пациенту на высоте кровотечения прощальную резекцию, операция ради операции. Неужели это все просто погоня за высокими КСГ, ведь оплата резекции выше чем какое-то там прошивание с пилоропластикой? - Знаете, - говорю я заму, - вот есть лекция Егиева, там он открыто говорит, о том, что трункулярная ваготомия применяется во всем мире лишь у больных с аллергией к ингибиторам протонной помпы. - Егиев? - переспрашивает меня зам. - Да, - отвечаю я, - Егиев Валерий Николаевич, автор школы современной хирургии. Он пожимает плечами, ему все равно, он вынужден жить в мире, где правит Копылов.
   КСГ - это такая клинико-статистическая группа заболеваний  в медицине. Болезни обледенены так потому что относятся к одному профилю медицинской помощи и сходны по используемым методам диагностики и лечения пациентов. Условно считается что у них примерно равная ресурсоемкость то есть и стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов.
  В нашей больнице давно идёт борьба за высокие КСГ, нам нужно как можно больше денег качать с территориального фонда, чем выше оплачиваемые КСГ, тем больше денег.
  
  Больничная мафия царящая у нас безраздельно, давно уже подмяла всю больницу под себя, у них свои собственные правила и законы, которым подчиняются все сотрудники. А те кто не подчинились давно уже уволились сами, Да именно так - сами, они ни кого не увольняют, их не в чем упрекнуть, кадровый голод не их проблема, все кто им не угоден или опасен покидают стены больницы исключительно по собственному желанию, так как им создаются невыносимые условия работы. Все остальные как кирпичики встраиваются в структуру больничного здания, где каждому из них отводится своя роль в системе честного, как говаривал небезызвестный Остап Бендер, отъёма денежных средств у населения.
  Мы ходим на работу не лечить людей, это побочное следствие нашей работы без которого у нас отнимут нашу кормушку, мы ходим зарабатывать деньги. Созданная когда-то система хирургической помощи предназначалась для лечения больных, а теперь времена другие, эта система существует не ради каких-то там больных, а для обеспечения самой себя, и теперь это полулегальный полукриминальный бизнес. В стране где чиновники воруют миллионами, все берут взятки, глупо думать, что врач останется в стороне и будет нервно курить.
  
  Рано или поздно если ты будешь ставить себе цель зарабатывать в хирургии деньги, то ты вместо врача станешь специалистом именно по зарабатыванию денег в хирургии, а не специалистом в лечении больных, и жаль, что мало кто понимает насколько это разные вещи.
  
  Наши начальники в большинстве своём считают нас простых врачей за эдаких дураков, делают с нами все, что только захотят, подчиняя нас себе.
  Каждое отделение в нашей больнице - это такое вот ОПГ, которая строит свои трудовые доходы на больных. Без этого для простого хирурга в работе нет особо смысла. Без этого надо идти в частную клинику, где не за сложное удаление желчного пузыря с рисками, а за гениальное вскрытие фурункула тебе заплатят хорошие деньги. Все знаю, что гробиться в медицине за нищенскую заработную плату - глупо. На алтаре хирургии уже нет крови жертв. Мы сегодня зовём своих больных не иначе как кормильцами, проводя им лечение, мы рассчитываем на хотя бы какую-либо их денежную благодарность. И не надо нам дарить дурацкий армянский коньяк, разлитый в Беслане, не надо тратить наши деньги на шоколадные конфеты, их мы купим сами. Сегодня врач предпочитает наличность, кэш, перевод на карту. Это лучшая благодарность за наш труд. Отблагодарить это на нашем сленге это значит сказать: "спасибо". Мы даже говорим так, про больного ушёл и сказал спасибо и это значит, что пациент нас отблагодарил. В центральной городской больнице Мечников нет вымогательства денег у пациентов, но все устроено так, что бы вы отдали их сами.
  
  И все именно так потому что работать в этом больничном аду в день за заработную плату будет только фанатик или конченный идиот.
  Когда распался Союз, а может ещё и раньше, то люди возвели деньги в мерило успеха, благополучия, а потом и вовсе стали мерить деньгами все - дружбу, любовь, Родину и даже собственную жизни, они водрузили золотого тельца на пьедестал, где раньше стояли церковные иконы с ликами святых или гипсовые бюсты покойного Ильича, и стали неистово молится ему. Но при этом жители России почему-то наивно посчитали, что в отличие от них врачи не хотят хорошо и красиво жить. Как будто врачи сделаны из какого-то другого теста чем прочие люди? Но разве врачам ничто человеческое не чуждо? Они что не из такой же плоти и крови?
  Можно подумать, что врачи какие-то такие особенные, они милые лоховатые бессребреники, которые должны быть ещё благодарны пациенту за то, что он позволяет им себя лечить. Заблуждение в том, что врачам чуждо желание ездить на хорошей легковой машине или отдыхать зимой, где-нибудь на дорогом курорте в Турции или Мальдивах. Но люди не угадали, врачи - такие же как они, врач тоже начали зарабатывать себе на хлеб с чёрной икрой, обманывая и вымогая деньги у своих пациентов, потому что в бюджетной медицине иначе нельзя. Их расчёт был верен, ведь здоровье - оно одно и если человек пришёл в больницу, то он желает его как минимум сохранить и как максимум приумножить, а для этого ему не жаль отблагодарить врача.
  
  На входе в нашу больницу со стороны городского парка около старого фонтана стоят три фигуры медсестёр - это какие-то ещё дореволюционного типа сестры милосердия в балахонах как у монашек. Если бы это были бы современные медсестры, то х халатики были бы покороче.
  Эти дамы как бы умоляя, протягивают свои руки ладонями кверху, обращая лица к богу. Светлые лица их полны невыносимой скорби и человеческого сострадания, чего не встретишь на лицах медсестёр в наше страшное время. Наши медсестры живые люди и у них много прочих забот, сострадание и духовность не их сильная сторона. Не знаю, что имел в виду создавший эту композицию скульптор, но мы между собой считаем, что эти дамы просят у пациентов милостыню, потому, что их микроскопическая зарплата не позволяет им в общем понимании нормально жить.
  Дневные хирурги нашей богадельни - это наша рабочая элита, пахари и добытчики, они таскают для заведующих из огня каштаны, ныряют за жемчугом, а те позволяют им пастись на грядках персональных палат, обезжиривая плановых больных с которых они собирают свой денежный урожай и обильные надои, получая сладкие подарки, деньги и всякие разные иные благодарности. Плановые операции вообще крайне редко делаются в нашей больнице просто так.
   - А чем он тебе дорог? - любимая фраза Абрамова о пациенте, когда врач собирается оперировать кого-то в плановом порядке. Обычно он лениво разваливается на диване и ковыряется в своем айфоне лениво поддерживая беседу.
   Прежде чем плановый пациент ляжет на операционный стол, его надо "зарядить". Отлично словечко, лучше не придумать. Зарядить это сделать так, что беседуя с пациентом его надо развести на денежные средства предварительно обговорив сумму благодарности за выполненную врачом работу. У одного из наших коллег даже была своя сокровенная табуретка-затяжайка, куда он усаживал своих пациентов для беседы на подобные темы. С обратной стороны он скотчем прикрепил к ней пустой конверт. Очевидно будучи человеком глубоко верующим он бы снизу под её седушку, прикрепил бы несомненно иконку. После того как там появился приклеенный конверт, то как то сразу что-то там себе чувствующие пятой точкой пациенты как то легко и сразу стали расставаться с деньгами.
  Наши врачи делят свои нетрудовые доходы с заведующими, занося им положенную по тарифу долю от каждого оплаченного случая, немалый процент. Я не вижу ничего в этом нового, низы копируют верхи, на откуп министрам дают целые министерства, главным врачам - больницы, заведующим отделения - отделения, врачам - койки и пациентов. Все как и везде, ничего нового.
  Урологов кормит мочеполовая система, нас - живот, проктологов - задница, гинекологов - сами знаете что.
   Кто не хочет делится, гребёт все под себя, тот идёт в ночь в дежурства, кто обманывает и крысит деньги, тот получает палаты где в отделениях аккумулируется всякий сброд и тяжёлые не перспективные умирающие пациенты, с которыми надо много возится, но за это ничего дополнительно не получать, вы понимаете о чем я говорю. .
  Поэтому с восьми утра в хирургических отделениях начинаются плановые операции, закипает жизнь, весело скрипят каталки, живенько хлопают двери, бодро гудят лифты, это то, что приносит каждому хирургическому отделению львиную долю его неофициального дохода. Это как правило, грыжи и жёлчные пузыри с драгоценными камнями внутри. Почему драгоценными, да потому что без камней эти пузыри не стоят ничего.
   Хирурги поликлиник в поте лица, находят плановых платёжеспособных больных, договариваются с ними и направляют их в отделения городских больниц, с которыми имеют негласные договорённости о сумме отката. Взамен хирурги стационара получив финансовую благодарность отсылают поликлиническим коллегам их долю.
  Всякие срочные больные, которых ещё можно отложить, повторные операции на животе больным из реанимации и прочую грязную неблагодарную работу отделения стараются оставить на дежурную смену, которая заступает на службу ровно в 4 часа вечера. Бывает и такое, что прободная язва или гангренозный аппендицит с 12 часов дня преспокойно лежит в отделении, и терпеливо ждёт прихода ночной смены, которая этого больного и прооперирует. Дневным не когда, у них план. Это святое. Так все и происходит, не говоря уж про кишечные непроходимости, которым, что бы протянуть время, просто даётся выпить внутрь барий, пока дневные хирурги заняты платной лапароскопической холецистэктомией или герниопластикой.
   И их можно понять, ведь за эту язву, аппендицит или непроходимость им скорее всего ни кто не даст ни копейки, а деньги за холецистит с грыжей они уже получили и поделили между собой, все до конверта, куда были положены деньги и даже пакета к котором лежала коробка конфет и коньяк. Экстренные бесплатные больные ни кому не нужны. Это работа, которую делать надо, но которую делать не охота, а плановые больные наоборот это то что делать охота, но делать не надо.
  
  Заряжать больных на деньги это особое искусство, сродни искусству вербовки во внешней разведке, не всем оно дано, не всем оно даётся, хотя согласно Ленину величайшим из всех искусств все же является кино. И это кино стоит посмотреть. Что бы заряжать нужно уметь это делать. Основа этого непростого искусства это способность тонко чувствовать больного и его родственников, что бы не перегнуть палку, не переступить индивидуальную красную черту, и не вызвать их праведный гнев, связанный с отьемом денежных средств.
  
  Абрамов в целом человек не плохой и хороший хирург, выросший в стенах нашей больницы с интернов. Это наложило на его психику свой неизгладимый отпечаток. Обычный сибарит и болезненный невротик, которого жажда денег и признания, заставила быть хорошим и очень техничным хирургом, став заведующим, он освоил как инструмент саму систему и получив в руки вседозволенность, стал быстро деградировать как специалист. Ни какого ума освоение системы от человека не требует, примитивная подлость, обезьянья хитрость и вероломство - вот главные качества ее уверенного пользователя. Система коварна как дьявол, она ломает людей, подчиняя их себе, в то время как они думают, что это они ее подчиняют себе. Одним словом все, как говорил Игорь, стоит оступиться всего один раз, сначала тебе будет немного больно, на следующий день даже станет стыдно, затем немного не по себе, а потом останется легкий осадочек и ты поймешь все, деваться не куда и ты постепенно к этому привыкаешь.
  Нет, хирургическая техника Абрамова, осталась на высоте, он все так же как и десять лет назад стремительно выполняет полостные операции, так что за ним едва поспевают мокрые от пота ассистенты и операционные сестры, да и удача на его стороне, подкреплённая отбором больных, зачем ему проблемы? Но вместо хирургии Абрамов давно уже сосредоточился на монетизации своей власти и служебного положения, добыче денег и бесконечных интригах, помогающих ему сохранять добытую власть.
  Стать заведующим Абрамову удалось не сразу. Это был длинный и тернистый путь, в котором он прошёлся, как говорят по головам, который он начал с трогательной дружбы со старым, теперь уже давно не работающим у нас, замом по хирургии, бывшем до нынешнего. Тогда в его отделении был другой заведующий по фамилии Лепехин, про него говорили, как впрочем про многих заведующих, что он хирург от бога. Лепехин был природный амбидекстер, он работал обеими руками одинаково хорошо. Мог шить и писать и левой и правой, сочинял стихи и даже писал книги.
  Рассказывали, а я не склонен верить сплетням и слухам, что тогда же научившийся ладить (ублажать их) с начальниками Абрамов, после переговоров и согласований, стал как шакал к издыхающей жертве, подбираться к должности заведующего. Старого заведующего сначала заставили дежурить, чего он не делал лет десять. И однажды Лепехину добрые люди шепнули о том, что вопрос его снятия с должности заведующего решён, пора уступать дорогу молодым и резвым. От переживаний у старого заведующего развился гипертонический криз на фоне которого случился инсульт. От инсульта Лепехин и погиб.
  Но ту тут интригану не повезло. У Абрамова всегда осведомленного о всех коньюктурных делах внутри больницы, во времена когда становилось особенно жарко, была привычка брать отпуск и ехать куда-нибудь далеко за границу на отдых и лечение. В то время когда все случилось с Лепехиным он был в отпуске где-то в Карловых Варах на заграничном курорте, из-за чего должность заведующего занять не успел. Его толстый зад не смог усесться на мягкое кресло в теплом кабинете. Все как-то самым неожиданным образом решилось без него, власть в отделении тогда захватил лучший друг Лепехина, хирург Боряков бывший наставник Абрамова в интернатуре. Но Абрамов не сдался, в течении следующего года, им была спланирована и проведена великолепная операция по рейдерскому захвату отделения. Формально для врачей и персонала, все выглядело вполне благопристойно, свалившаяся как снег на голову, комиссия минздрава проверяя отделение, обратила внимание, что Боряков видиите ли мало оперирует экстренных больных, предпочитая им лапароскопические холецистэктомии.
  Как рассказывают хирурги, давно работающие в этом отделении, было ещё что-то другое, что заставило Борякова самому написать заявление и уволится, что бы потом уйти в другую больницу. Боряков тогда мужественно просил коллектив не защищать его. Он покинул борт своего корабля с большой обидой на своего бывшего ученика, проработав в этом отделении почти тридцать лет, хирург ушел по английски, не с кем не прощяясь. Боярков считал, тогда это ещё удивляло работников, а сейчас нет, что его выкинули, как помойного кота из его отделения, и не простил своего подлого ученика до самой смерти.
  Знающие люди рассказывают что это ещё была история, когда Борякова отблагодарили за сделанную операцию меченными купюрами. Неприятности очевидно бы не закончились просто увольнением, но как-то так случилось, что изобретательный Боряков успел выкинуть деньги в конверте из окна кабинета до того в него вошли сотрудники органов и конверт так удачно упал вниз, попав в щель между плитами на крыше больничного козырька над входом в больницу, что даже после непрерывных поисков сотрудники органов его не смогли найти.
   В истории с Боряковым было все и таскание его по прокуратурам и мучительные допросы, очные ставки и ещё черти что, что пугает любого нормального человека. Что говорить, доктор хлебнул горя. Во сколько это все обошлось Абрамову одного богу известно, сколько он кастрировал породистых котов не скажет никто, но по результату его короновали. С полгода он ещё боролся с не признававшим его коллективом хирургов в котором он поднялся и вырос и который ему достался от Лепехина и Борякова.
  Когда коллектив дневных врачей против него сплотился и пошёл на ковёр к главному, то попавший в критическую ситуацию, грозившую потерей трона, Абрамов резко ушёл в отпуск. Тогда главный заявил коллективу, что все решения по заведующему будут отложены до выхода заведующего из отпуска. Коллектив уже праздновал победу. Но это был искусстный манёвр опытного интригана, как говорят военные, силами и средствами. Абрамов сдавать с таким трудом доставшуюся ему должность не собирался, по ночам его дрожащие губы, сквозь сон шептали: моя прелесть. Рано его оппоненты возликовали, посчитав что враг ищет пути отхода, новое место работы. Но Абрамов не собирался уступать. В течении месяца он всеми правдами и неправдами отыскал четырёх хирургов, двух с района, одного с поликлиники и одного дежуранта из своих коллег, с которыми обо всем договорился. По выходе с отпуска он мигом перевёл всех дневных врачей в дежурства, причём каждого на одну единственную ставку заменив их днём теми кого нашёл. Систематически, придираясь к каждой мелочи, к каждой записи в истории болезни, к каждой огрехе и неточности своих врагов, не давая бывшим дневных врачам, восставшим против него ни часа более голой ставки, он одного за другим выжил смутьянов из больницы, вынудив их уволиться, чем заслужил в глазах администрации глубочайшее уважение и был признана как великий руководитель.
  Система вообще устроена так, что она всегда создаёт вам условия, что вы виноваты. У вас нет выбора, нет шансов и возможностей не быть виноватым. Даже когда это вина системы, начальства, стечение обстоятельств, то это все равно ваша вина. Вы не пишете заявление на трудоустройство на работу хирургом, вы пишите признание в собственной вине. Отрицать вину глупо, потому что вина, как и коллективная коррупция это то что сплачивает систему здравоохранения, склеивает её во едино. Вина врачей это клей бюджетного здравоохранения. Система устроена так, что бы начальника заставить вас работать, начальство делает вас виноватыми всеми силами, загружая вас как важной, так и не важной работой до того, критического уровня, что вы просто не сможете не ошибаться, не иметь всяких описок, неточностей, погрешностей и ошибок в работе.
  Система вместо того что бы спасти вас от всего этого в работе, что казалось бы мешает её процессу, как не странно это вам покажется, наоборот делает все что бы эти ошибки, описки, неточность и погрешности были. И не просто были, а множились. Что бы врачи тонули в них и не могли выплыть из всего этого, кроме как уволившись из больницы.
  И вам только кажется что система близорука, глуха, перегружена работой и функциями и так несовершенна, что не осознает всего того, что делает с вами. Вы ошибаетесь, многие начальники поступают так с вами это абсолютно сознательно, ведь те кто выше них по рангу, для кого они подчинённые, делают с ними все тоже.
   Постоянно навешиваемая вина, делает врача подчиняемым воле начальника и тем самым управляемым, она отвлекает его внимание от других реальных проблем - оснащение больниц, хронические переработки, нехватка кадров, запредельная нагрузка.
  
  
  
  
  

Глава четвёртая

  
  Если ты не лечишь больного то ты никогда не ошибёшься, зато если ты начальник то всегда прав, и можешь быть таким вот высшим судьёй над своими подчинёнными. Ретроспективно все всегда ясно. Задним умом все сильны. Так ты можешь учить подчинённых как надо делать, причём зачастую даже если сам не знаешь как это надо было делать правильно, потому что твоя правота не оспорима.
  Не раз работая в Мечникова я наблюдал эпизоды вызывавшее во мне восхищение. Примеры, да сколько угодно. Ищите операционную себе сами. Это интересная игра, когда днём поступил экстренный больной которого срочно надо брать - перитонит или кровотечение, но стола или операционной сестры нет. И ты бегаешь как ужаленный в поиске куда бы больного пристроить. А всем безразлично и начальство рыкает на тебя - наше ли ты наконец операционную?
   И мне не понятно почему я должен искать экстренную операционную или сестру, мне вообще должно плевать на это, мне её должны предоставить, просто потому что я обоснованно прошу. Если нет сестёр, то закрывайте на хрен ваши плановые операционные, до лучших времён, пока не будет полный штат сотрудников, потому что план это то что можно отложить, а неотложная хирургия это то, что не требует промедления. Но ни кто не покусится на священную корову, без плана приносящего мзду, смысл работы для нас был бы утерян, поэтому эта игра продолжается, то что так же как откладывание со дня всей грязной работы на ночную дежурную бригаду.
  
  В нашей больнице руководство судит подчищенных, устраивая им показательные расправы в виде клинических разборов и конференций, не для того что бы установить и выяснить правду, она может быть не выгода и не удобна (такие решения должны быть прежде всего политически необходимы в каждом конкретном моменте), а лишь для того что бы использовать ситуацию в свою пользу, для поддержания нужного порядка, что бы каждый знал своё место. Знай сверчек свой шесток. Расчёт верен, эту фразу я не устану повторять, тот кто не работает ошибок не совершает. Система сама назначает виновных.
  Когда я слышу про кадровый резерв из участников СВО мне становится смешно. По крайней мере в медицинской среде наши начальники сами будут решать кто тут у них герой, а кто нет, кто годится на руководящую работу, а кто для неё не подходит. Места продаются или отдаются своим, чужие для системы не пригодны, они просто не усидят на должностях сколько нибудь длительное время. Поэтому даже тратить время на эксперименты не стоит. Для того что бы быть начальником надо понимать зачем и для чего тебя на должность поставили. Если бы им нужно было делать Дело (помните как в мемуарах маршала Василевского "Дело всей жизни"), то на должности ставили бы людей Дела, а на руководящих должностях их мало или почти нет. Задача нынешнего начальника уметь имитировать Дело, а главное он должен решать задачи в интересах тех кто его на должность поставил, зарабатывать деньги и кормить своего сюзерена.
  Вы не обращали внимания сколько главные врачи носятся времени с какими-нибудь пациентами, по-поводу которых им откуда-то позвонили? Иногда создаётся впечатление, что эти "позвоночные" больные их основная работа. Они тут же берут этих на личный контроль, уточняют, приходят посмотреть, пощупать живот, но в тоже время никогда у них нет желания лишний раз сделать обход отделения или разобрать обычного не блатного сложного пациента, тут у них сразу же появляются срочные совещания и неотложная работа с бумагами.
  Мы все видим, что наше общее Дело в целом не делается, что все время лишь имитируется какая-то бурная деятельность, что-то все время меняется, переставляется мебель с места на место, люди с должности на должность и обратно, кого-то увольняют, кого-то смещают и ставят откуда - то взявшихся других новых им очень нужных людей, то и дело меняют местами кабинеты и палаты, но Дело лечения больных стоит на месте, ровно на том уровне, что бы быть. Нет сил, нет ресурсов и нет времени.
  Большинство наших пациентов лечится по полисам ОМС, не все к сожалению, могут сунуть врачу в карман цветной картонный конвертик с купюрами или найти родственника в высокий кабинетах власти, и эти люди находятся в самом невыгодном положении. Если врач, а уже писал об этом раньше работает с перегрузкой, постоянно занят бумажной волокитой, все время устал и нередко на работе после бессонной ночи, то он все равно что-то упустит. И кто-то останется крайним. Чаще всего это самый не защищённый и не заинтересовавший его пациент, до которого у него просто не дошли руки. Врач не заметит, что тучному пожилому больному не назначен антикоагулянт после ночной аппендэктомии, или не увидит поздно приклеенный результат анализа крови, где предательски низкий гемоглобин. Врач может не увидеть тревожных симптомов вялотекущего послеоперационного перитонита, водно-электролитных нарушений и ещё много чего. И будет в этом виноват, хоть и не присел на секунду за целый жень. Все будут знать, что на самом деле в этом виновата на ряду с ним, порочная и гнилая, но неприкасаемая Система. И никто никогда не посмеет её в этом обвинить, потому что она создана, существует и функционирует в интересах медицинского руководства. Она прикрывает, главную проблему - хроническое недофинансированию бюджетных больниц периферии, не только из-за процветающего воровства, но и по общим причинам.
   Элитный врач, свой, блатной, регулярно заносящий заведующему мзду лечит плановых пациентов, это не тоже самое, что экстренные больные, где можно ждать кучу сюрпризов и проблем, которые достаются ночным хирургам и декретируемым личностям.
  Недофинансирование бюджетных больниц, нищее как церковная мышь здравоохранение против которого уже двадцать лет врачи голосуют ногами, покидая борт этого тонущего корабля, все ещё держится на плаву. Посмотрите на наши поликлиники, там скоро кроме подрабатывающих ординаторов в качестве терапевтов вы никого не найдёте. Но наши руководители то и дело пускают в дело свои дешёвые пиар проекты, когда за введение в строй обычной технологии, например будничных в развитых странах, транспапиллярных вмешательств выдаётся за какой-то уникальный технологический прорыв о котором тут же начинает трубить пресса, хотя это обычная нормальная современная практика.
  
  Вы все ещё не поняли в чем дело? Не сообразили как это работает. Попробую объяснить вам все с другого конца.
  
  В 2016 году американцы изучали как распределяются доходы и высокотехнологичные дорогостоящие операции среди конкретных ангиохирургов. Кто что получает и кто что делает? При этом исследователи обратили внимание на то, что в общей массе сосудистых хирургов можно выделить 1% так называемый привилегированных специалистов, которые совокупно получали до 15% всех выплат Medicare. Таким образом, 31 американский сосудистый хирург в год получили денежные выплаты порядка 91 млн.долларов. Это огромная сумма, что бы её осознать надо перевести эти деньги в рубли, по нынешнему курсу это 8 миллиардов рублей с 300 миллионами. Это годовой бюджет среднего российского города. Практика этого 1% значительно отличалась от практики своих коллег, на их долю приходилось большинство сложных высокооплачиваемых высокотехнологичных операций, которые они смогли сосредоточить в своих руках.
  Почитайте роман доктора Z "жизнь ни чего не стоит за зелёной стеной" о том как устроена американская хирургия, вы много поймёте.
  А у нас в России, в большинстве больниц ситуация ничем не отличается от мировой. При этом не только большинство высокотехнологичных процедур сконцентрировано в руках малого процента людей захвативших эту нишу. Весь так называемый платёжеспособный контингент который как говорят наши начальники может сказать тебе "спасибо" у них если не в руках, то под контролем. Борьба за платёжеспособного пациента ведётся не только между больницами и отделениями, но и внутри коллективов хирургов. Плановому больному не желающему давать взятку всегда можно отказать в операции под любым надуманным предлогом и он может вообще не попасть на лечение в отделение, если он не захочет платить врачам мзду. Его поставят в длинную очередь, у него будут по триста раз перебирать разные анализы, он будет проходить всякие обследования на которые его ждёт очередь по несколько месяцев и так пока он не согласиться заплатить или в кассу или в карман. Экстренные больные априори бесплатные, им никто не отказывает в хирургической помощи и от них можно ждать любое, как благодарность так и нескончаемые претензии. Если и благодарность то ту, которую пациент считает нужным, а это не установленный в отделении тариф на плановое лечение, о котором, что важно пациент всегда сам просит врача.
  Таким образом работа с плановым пациентом гарантирует хирургу стабильных постоянный доход сравнимый, а зачастую и превосходящий его заработную плату в разы. А заведующему отделением контроль над потоком плановых больных гарантирует сытую и счастливую жизнь.
  Но тут есть много но, если ты лечишь скажем бомжа или оказываешь исключительно экстренную помощь,то ты тем самым не будучи допущен до кормушки, своим трудом и временем позволяешь другому врачу оперировать и заниматься платным пациентом. А так как деньги от заряженного пациента достаются только заведующему и конкретно тому врачу, которые его лечил и оперировал, то другие врачи естественно недовольны. Одни тащат на себе тяжёлых, асоциальных и бесперспективных больных, без возможности иметь с них какой-либо дополнительный доход, а другие сосредотачивают свою деятельность на преимущественно на благодарных пациентах плановой хирургии. Причём последние заинтересованы удержаться в своей нише, в то время как первые стремятся заполучить контингент вторых, рассчитывая на справедливость. Формируя группу дневных привилегированных хирургов начальство руководствуется опытностью и уровнем подготовки. Но это все чушь, все понимают, что дело в другом. Твоё место в этой системе определяет блат, знакомства, личная преданность начальству, покорность. При этом подавляющие число высокотехнологичных операций связаны именно с плановой хирургией и выполняются в дневное время.
   Получив контроль над операциями и потоком пациентов, создав искусственный кадровый дефицит ограничением хирургической практики не включённых в элиту врачей, "властелины специальности" диктуют правила игры. Страдают от этого все. Пациенты не всегда получают своевременную помощь из-за малого количества опытных хирургов, расходы на здравоохранение, в свою очередь, подстраиваются под хирургические стандарты, устанавливаемые малым количеством заинтересованных лиц.
   В Польше, например, наблюдается катастрофический дефицит хирургических кадров, так как у современных студентов медиков эта специальность непопулярна. Непопулярна она из-за вполне справедливо сложившегося мнения, что в ней заправляют единичные матерые хирурги, а получить хирургическую свободу и допуск к большой хирургии можно только по блату.
  
  
  
  А что мешает нашей хирургии технологически развиваться в ногу с современной? Материально-техническое обеспечение? Финансирование? Именно поэтому мы упорно предпочитаем делать все не так как надо, а так как мы делали всегда? Потому что если делать так как надо то нашим начальникам надо потребовать этого, настоять, объяснять, что если мы хотим работать на более высоком технологичном современном уровне, то нам нужно тратить на медицину большие деньги, чем раньше.
  
   Почему мы игнорируем доказательную медицину? Потому, что истинное дело которым заняты наши начальники от хирургии, это дело их личного обогащения и их собственной власти, они постоянно совершенствуются исключительно в нем, а не в своей специальности и так будет продолжаться пока позволяет ситуация. А когда развитие уже невозможно игнорировать и становится для них жизненно необходимо, то только тогда наша хирургия делает робкие шаги вперёд. А до этих пор они продолжат делать хирургию точно так же как они делали всегда, а не так как надо. Это такая же разница, кто поймёт, быть учёным или специалистом по написанию диссертаций, с виду одно и тоже, но на самом деле разные вещи.
  Вернёмся в самое начало главы, вспомним что изучали американцы? Так вот когда-то я писал о мятеже в отделении Абрамова, когда он смог подавить бунт дневных хирургов. Тот бунт был вызван теми же причинами. Абрамов присваивал себе львинную долю как нелегального дохода, так и легального, ведь его отделение в месяц зарабатывало от 3 до 5 миллионов по платным услугам. По трудовому договору 10 процентов от общей суммы шло на зарплаты в отделение, а согласно приказу утверждённому профсоюзом (он же защищает врачей) заработанные деньги между сотрудниками внутри подразделения распределяла комиссия состоявшая из заведующего, старшей сестры и ещё одного врача, как вы догадались, правой руки Абрамова. Он был как бы представитель трудового коллектива, которого правда оно не выбирало. Полученные деньги втихую этой троицей делились, так что Абрамов получал половину всей выделенной суммы, старшая четверть-треть, кусочек третий участник распила, а все прочие - сорок сотрудников делили оставшуюся сумму между собой. Доедали объедки с барского стола. При этом младшему и среднему персоналу доставалось от ста до двухсот рублей на каждого. Сто тысяч и сто, получалось что младшие сестры выносили судна и подмывали задницы платным больным за сто рублей и не на каждого пациента, а сразу за всех, в то же время Абрамов не делая лично абсолютно ничего этим пациентам, обогащался. Да он организовывал, а это ныне высоко ценится. Это ли не та самая осмеянная ныне эксплуатация?
  Все это происходило с ведома главного врача и администрации и может быть даже именно так обстоит дело и сейчас.
  
  
  
  
  

Глава пятая.

  
  
  Можно смеяться до слез, но замы и сам наш розовощёкий как пупс главный врач, по трудовому договору тоже имеют свой процент с платных услуг, поэтому им чихать на то сколько откусывает от этого пирога Абрамов и какие крохи подъедает остальной медперсонал, главное своя доля греющая душу. И вы хотите мне доказать, что это законно? Вы хотите мне сказать, что мы живём в стране, где санитарка за 100 рублей в месяц сверх зарплаты должна убирать дерьмо за платными больными, а сестра за 200 выполнять им назначения, а врачи за 1000 их лечить и делать операции? А узкая группа лиц в виде Абрамова и прочих близких к трону руководителей, с благословения продажного профсоюза, снимать сливки и забирать себе в карман львиную долю всего этого дохода? На деле присваивая его.
  Что это если не та самая эксплуатация, о которой нам говорили большевики? Что это если не узаконенное мошенничество? А потом, когда вдруг приходит война, как в первую мировую, то вдруг неожиданно оказывается, что за это устройство общества, с таким вот узаконенным распределением дохода от коллективного труда никто не хочет идти умирать.
  Я помню как с началом мобилизации метались Абрамов и ему подобные в страхе быть призванными, как надеялись они на бронь. Правильно, а дети и мужья обворованных ими санитарок, медсестёр, и обычных врачей и сами простые люди были призваны в армию, а Абрамовы и им подобные, как всегда остались в стороне, точно так же как когда-то в молодости они отмазались от призыва в армию.
  
  Сегодня у нас в больнице врачебная конференция для хирургов. Для прочих - урологов и травматологов, нейрохирургов и гинекологов таких отдельных собраний как правило, не бывает. Их сажают вместе с нами на массовку, что бы создать коллективную атмосферу. Мы - хирурги, как всегда в самом центре внимания больничной администрации. В нашей специальности все очень плохо и мы как никто, нуждаемся в их присмотре и воспитании.
  Конференция как обычно начинается сразу после окончания рабочего дня, система и тут крадёт наше личное время под благим предлогом. Если было можно, то нас вообще не отпускали с работы, но пока трудовой кодекс мешает этому. Такие как это, мероприятия бывают раз в два-три месяца, они украшают нашу жизнь. Явка обязательна, нас как баранов считают по головам, отсутствие кого-либо, допускается строго по уважительным причинам.
  Идёт подведение итогов работы, между собой мы называем этот разбор ошибок и осложнений не иначе как, "кошмары и ужасы нашего городка". Зал как всегда полон хирургов, благо в больнице целых пять хирургических отделений плюс все специалисты хирургических специальностей, трибуны жаждут крови, сейчас нам озвучат те самые показатели работы о которых мы то и дело говорим между собой. Для администрации важно, что бы мы её правильно понимали, понимали как надо понимать, иначе зачем вообще тогда подводить какие итоги, если нет выводов.
  Ни кому не нужна ваша работа, нужен только результат. Результаты не утешительны. А раз так, нужны виновники, кто-то должен быть виноват в том, что все так плохо.
  Сцена перед залом это арена битв и одновременно площадь казни, залитое кровью ристалище, нет разве, что песка.
  Сначала разбираются конкретные косяки за отчётный период. От абстрактных цифр мы движемся к конкретной конкретике. От общего к частностям, от статистики к случаям. Профессор Кондаков рассказывает нам о несчастной девушке 20 лет, которую пару недель тому назад, взяли ночью, на операцию по-поводу острого аппендицита, не дождавшись результатов анализов и не обратив внимание на то, что она с 10 лет лечилась по-поводу лёгочного туберкулёза. Как мы все умны задним умом! Что там она пила из лекарств, одному богу известно. Но все это были тяжёлые и токсичные препараты убивающие палочку Коха. Ими же она травила бедную собственную печень. Один англичанин внедривший в медицину сердечные гликозиды писал, что каждое лекарство это яд, вопрос лишь в дозе.
  Во время удаления червеобразного отростка, вдруг больная начала истекать кровью, а взятая коагулограмма повергла бывалого и матерого анестезиолога в шок. Операция длилась целых пять часов, в результате больной была сделана конверсия, хирурги упорно боролись с кровотечением, а на утро у девушки - пропала моча, перестали работать почки. И возник как это водится, старый русский вопрос: "кто виноват?", быстро сменившийся другим вопросом: "что делать?".
  На сцену из зала вытащили двоих. Им дали прощальное слово перед казнью.
  Ответственный хирург проработавший до этого злосчастного дежурства целый день и который на следующее утро должен был ещё остаться до конца дневной смены, в ту ночь просто пошёл спать. В конце концов стоимость дежурства это даже не завтрак в московском ресторане, хотя в столице есть такие места, где нам врачам периферийных больниц России и на один средненький обед и месячной зарплаты не хватит. А жизнь, простите нас, одна. Вы скажете: сами знали куда шли. А мы ответим: не угадали, не знали. Знали бы не стали работать врачами, нас о таком никто не предупреждал, что мы окажемся в таких условиях.
  Ну да только в голове некоторых наших начальников остаётся мысль, что человек может легко и непринуждённо отработать как машина беспрерывно 36 часов подряд, то есть без сна и отдыха, желательно без еды и питья. Люди не машины. Даже в армии дежурный по части спит минимум 4 часа за суточную смену. Но не дежурный хирург. Дежурный хирург это не человек. Что человек давший клятву Гиппократа перестаёт быть человеком и лишается всех физиологических потребностей?
  Одним словом данную больную ответственный хирург до операции не видел. У заменившего его хирурга, сомнений в диагнозе аппендицит не возникло. В истории болезни был вклеен осмотр гинеколога с записью "данных за гинекологическую патологию нет". В общем анализе крови больной был повышен уровень лейкоцитов. Брать на стол человека с острым аппендицитом без результатов биохимии в нашей больнице до этого дня была обычная практика, которая всем вдруг стала известна лишь сегодня.
  Как ясный гром прозвучал это вопиющий факт. Конечно же всем заведующим отделениями и Кондакову, было понятно, что все случившееся с этой девушкой трагическая ошибка. Люди работали как всегда, да, возможно надо было ждать результатов биохимического анализа крови. Но обычно даже у больных с туберкулёзом, а к нам регулярно доставляют и таких, результатов этого анализа никто не ждёт.
  Но девушка теперь на гемодиализе, и наверное останется инвалидом. Вышедшие на сцену как убой ответственный и оперировавший хирурги будут сурово наказаны, им уготована показательная порка.
  Формально руководители правы, и вот слово берет начмед, Уж он то умеет как никто другой совершать расправу над виновными. Словом он орудует так же ловко как фехтовальщик ножом, каждый взмах - кровоточащая рана на теле противника.
  Да эти врачи виноваты, но не слова и не полслова, никто не произносит о виновности сложившейся у нас в больнице Системы. В сущности дежурившие хирурги сделали все в точности как они это делали всегда, точно так же как делают другие врачи в составе своих бригад. Сделали именно то, что от них требовалось. В этом не было ничего нового или выходящего за пределы обычной установленной практики.
  Из-за большого потока больных никто у пациентов с аппендицитом, для того что бы взять их на операционный стол никогда не ждал результатов биохимических анализов. Это считалось лишним. Порой велись разговоры даже о запрете некоторых исследований. Надо заметить, что зачастую врачам надо уложится в отмеренные приказами минздрава пресловутые два часа.
  Но тут не срабатывают другие механизмы, о которых никто не хочет знать, потому что проблемы негров на хирургических плантациях ни кого из начальства не волнуют.
  При поступлении экстренных хирургических больных больных сестры в отделениях берут у них кровь, и отправляют на анализы, которые назначают врачи. А далее эту кровь с направлениями относят в лабораторию, где проводят требуемые исследования, а потом передают заполненные бланки результатов обратно в отделения, параллельно вбивая их данные в электронные истории болезни. Это в теории, на практике все сложнее.
  На любом этапе этого пути получения результатов анализов из взятой крови, могут произойти самые неожиданные сбой и задержка. Какие?
  Это непростой путь может усложнить врач - если по каким-то причинам он задержит оформление направления на исследование, а его надо оформить надлежащим образом в постоянно виснущей системе ЕМИАС, ведь без этого лаборатория анализы делать не будет. Далее может случится задержка взятия крови у самого больного - нет пациента на месте, у пациента нет вен, свёртывается взятая кровь в пробирке.
  
  А далее санитарка, но никто не знает когда санитарка понесёт эту кровь в лабораторию. Ей до ваших 2 часов отмерянных указаниями и рекомендациями, дела нет. У неё своя собственная жизнь. Она вам не будет из-за каждого больного ходить туда - сюда, носить анализы. Средний возраст санитарок пятьдесят плюс и они не маленькие девочки. Ноги у них не казённые. Санитарка будет ждать пока в лотке не накопятся достаточно пробирок с кровью и направления на анализы. Она хочет отнести материал хотя бы на пару-тройку больных, а не на одного. Представьте поступят тридцать человек, а она, что вам, за каждым анализом для каждого пациента бегать будет, как посыльный, а ей ещё и больных надо возить, на операцию их подавать, полы мыть и так далее. У неё список дел - не перечесть, их по горло.
  А лаборатория - это государств в государстве, у них наборы реактивов, анализаторы, они тоже делают анализ не сразу, плюс свои нюансы - то кровь свернётся, то сыворотка хилезная, то пробирка не та то синяя, а нужно красную. Им на ваши сроки параллельно. Вот так.
  
  Система так работала всегда. А разве вчера днём не вчера сам ли Абрамов ругался с дежурным анестезиологом, задерживавшего операцию у больного с аппендицитом из-за отсутствия результатов анализов.
  - Это же банальная аппендэктомия? Вот группа, вот общий анализ крови, - он крутил перед нашими лицами историю, - может ему ещё селен в крови определить ? Или цезий в ликворе?
  Все ещё вчера обстояло именно так. Любимчики хирургов - это те отчаянные анестезиологи которые бесстрашно берут больных в операционную с колес, а те кто въедливо требуют результатов анализов - трусы и дураки, запущенный конвейер в операционной останавливаться не должен. Что такое аппендэктомия - раз, два и три и готово, операция для молодых хирургов.
  
  Нехватка кадров, низкая заработная плата, да и причём тут заведующие и профессора, решение проблемы находится на гораздо более высоком уровне.
  
  Никто не осуждает сложившуюся и глубоко укоренившуюся в нашей практике, систему. Она порочна, но работает как может и будет работать. Ее задача проста - на этом нищенском уровне, поддерживать едва теплеющую жизнь в системе бюджетного здравоохранения, что бы она хоть как-то скрипя, пыхтя, чадя, работала из последних сил и не разваливалась. Потому, что избалованное советским периодом времени, население России не готово перейти к платной медицине, потому что у большинства населения нет денег, что бы лечится в частных клиниках.
  
   Как-то у нас был один хирург, который до нашего стационара работал где-то в столице и считал, что в дежурное время должны быть оперированы только экстренные больные по показаниям. Все кто без ущерба для здоровья могут дождаться конца дежурства, должны быть оперированы в дневное время. Однажды он не взял на операцию ночью поступившую старуху с недельной лихорадкой и поддиафрагмальным абсцессом слева. Логика его проста, зачем хватать пожилую 80 летнюю женщину без сепсиса, разлитого перитонита и кишечной непроходимости? Абсцесс скорее всего существовал уже неделю, но уж до утра бы точно ни чего не произошло. По его мнению больную надо было подготовить к операции, так как возраст и сопутствующая патология не гарантировали, что бабуля легко и просто её перенесёт. Больная лежала в реанимации и начмед на утреннем обходе её видел лично. На повторном УЗИ абсцесса не нашли. На фоне антибиотикотерапии старуха перестала лихорадить. И её отправили лечится в терапию. Через неделю она умерла. На вскрытии нашли тот самый пресловутый абсцесс.
  
  Кто виноват?
  
  Второй случай - разбор лечения кишечной непроходимости в нашем ЛПУ. Выступал приглашаенный к нам главный хирург области. Он трясёт перед нами печальной статистикой работы нашей хирургической службы. Все как всегда и ничего нового. От главного хирурга мы узнаем, что как переходящее красное знамя мы передаём спаечные непроходимости из рук в руки друг другу, ограничиваясь фиксацией на рентгенограммах пассажа взвеси сульфата бария по кишечнику.
  И это правда, только полуправда - дневные врачи перекидывают нам этих больных под предлогом пробы, а некоторые из нас под тем же предлогом скидывают тех же пациентов с дежурства на день.
  - А как же НКР, - кто-то слишком умный, выкрикивает из зала.
  - НКР позволяет продлевать срок консервативного лечения до 24 часов, - вторят ему с другого конца. Все верно.
  Из-за трибуны в поддержку главному хирургу области стаёт наш начмед, они думают одинаково:
  - Статистика показывает нам, что большинство случаев летальности, это больные у которых сроки оперативного лечения были затянуты. Мы с Дмитрием Сергеевичем, - главный хирург кивком головы подтверждает его слова, - считаем с операцией нельзя.
  - То есть всех хватать и брать? - спрашивает опять кто-то из зала.
  - Нет так не надо (конечно так и надо), но мы считаем, что надо ограничить сроки консервативного лечения 8-10 часами, а дальше в стенке приводящей петли развивается нарушение кровообращения и развивается гангрена.
  - Да, - знамя из рук начмеда подхватывает Дмитрий Сергеевич, - чего ждать, может хватит заниматься ерундой?
  
  - Как это все надоело, - думаю я.
  Мне хочется сказать главному хирургу области который увлечён модными театральными постановками и культурной тусовкой больше чем работой, что каждая катастрофа, имеет свои фамилию, имя и отчество.
  Для главного имя - катастрофы это моё имя и имена моих коллег, мы чередуемся в этой роли меняя друг друга на первых местах, для он сам нас автор всех наших катастроф, устранившийся от своих прямых обязанностей человек, наблюдающий все творящееся вокруг со стороны, с положения премудрого пескаря, который знает как надо, но всегда и всюду ни причём. Мы лишь частности, а вот он и есть некая общая тенденция и система.
  
  
  Об этому уже не раз говорили, но главный хирург области свято блюдёт свою высокую должность, без неё он лишь ни чем не примечательный завкафедрой местного вуза и стареющий бонвиван. Он предпочитает молоденьких мальчиков актёров, что не для кого уже давно не является секретом. Но это его личная жизнь, тем более европейские ценности даже у нас в моде.
  Я хочу жить и работать в этом городе и поэтому я всегда молчу. Как и многие другие. Тех кто смел открыть свой рот уже давно забыли.
   А так всем здесь сидящим все равно и так точно все равно и мне. Если так нужна эта система, то пусть она будет. Я как разведчик во вражеском тылу, хочешь жить с волками по волчьи вой - таков закон.
  В профессорской жизни нашего главного хирурга региона, все происходящее это его личный спектакль в котором люди, в том числе и он играют свои роли, и к происходящему на нашей конференции так же точно надо относится как к какому-то спектаклю. Как говорят собака лает, а караван идёт. Это все ритуалы системы, которые надо выполнять.
  Я думаю, что если бы главный хирург региона был бы полководцем, то после такого позорного поражения, отражённого в отчётах нашей работы, которое было нанесено армии под его командованием, он должен был бы просто взять и застрелится. Так делали настоящие герои, спасая свою честь. Но что делать если чести нет и не было? Запереть дверь в свой рабочий кабинет на ключ, достать именное оружие, такой блестящий пистолет с дарственной надписью, проверить обойму, снять оружие с предохранителя и засунуть себе холодный ствол в рот и спустить курок, так что бы выстрел разнёс голову и вынес мозги на стену прямо за спиной. Но у хороших начальников во всем виноваты нерадивые подчинённые.
  Когда его год назад открыто обвинили в том же, он яростно метался по сцене зала:
  - А конечно! Теперь я у вас во всем виноват!
  - И что мне по вашему надо делать, - спрашивал тогда же он с ехидством в голосе.
  - Вы должны были идти туда, - обвинивший его в несоответствии занимаемой должности пожилой хирург указывал пальцем вверх,
  - К нашему министру, мэру, губернатору и требовать денег, требовать переоснащения больниц.
  
  Богатые люди, чиновники, банкиры и бизнесмены с большими деньгами, которые и есть сегодня власть, не лягут лечится в нашу жалкую городскую больницу, их богатства откроют им двери в современные платные клиники, где комфорт и премиум-сервис обслуживания клиента, сочетается с высокими медицинскими технологиями. Поэтому для этих людей бюджетная медицина в нашем регионе лишь способ заработать себе денег, а не тратить их. Заработать для них это украсть. Или ещё модное слово освоить. И тут не надо строить иллюзий, личные интересы этих руководителей во главе их деятельности, общественное, государственное - то ради чего власть дана, лишь прикрытие их шкурных интересов. Деньги выделяются на Дело, а люди их берут себе.
  
  Мне хочется сказать что, каждый шаг в медицине, каждая ступень в развитии хирургии это всегда технологический прорыв, связанный с появлением новых более совершенных диагностических и лечебных методов, лекарств, аппаратуры и инструментов, специалистов, знаний и навыков. В рамках нового технологического подхода, вы по мере его внедрения в повседневную практику получите лучшие чем прежде, результаты лечения, которые в свою очередь так же ограничены пределами этого нового подхода. Развитие хирургии это шаг между технологическими ступенями. Иначе нет никакого такого развития. Не выйдя за пределы старых технологических рамок нам не преодолеть накладываемые ими ограничения Наукой доказано, что если мы хотим добиться в лечении спаечной кишечной непроходимости улучшения результатов, если мы хотим лечить таких пациентов так же успешно как их лечат в Европе или США, снизив летальность до 4% или даже до 0, с наших 8 - 12 %. то мы должны перейти на новый технологический уровень медицины. Такой же уровень осложнений и летальности как в США или Европе. Без соответствующего технологического обеспечения мы не сможем преодолеть рамки ограничений накладываемых старым, технологическим уровнем, не сможем уменьшить летальность и число осложнений.
  Вот они два уровня в старом мы имеем сульфат бария как контраст, рентгенографию как метод диагностики, лапаротомию и открытый адгезиолизис, сроки консервативного лечения до 6 часов. В новом современном: КТ ангиографию, как метод позволяющий точно выявить пациентов со странгуляцией кишечника, водорастворимый контраст, эндоскопическую установку зондов в тощую кишку - как методы консервативного лечения и лапароскопическую технику надлежащего уровня. Кроме этого нам нужны специалисты умеющих со всем этим работать. Надёжное исключение пациентов со странгуляцией с точностью 95%, которое позволяет нам применение КТ- ангиографии, позволяет нам продлить сроки консервативного лечения с 6 часов, до 72. Пока мы не изменение технологическое обеспечение, то мы так и будем обречены барахтаться в прежних 10-12 % летальности. И тут частности и клиническое мышление не причём, это что-то большее это тенденции, на которые индивидуальные качества врачей не влияют.
  
  И глядя на эти лица в президиуме, я понял, что проблема ещё и в том, что бенефициары от хирургии все эти Кондаковы и Абрамовы с внедрение всего нового, рискуют потерять свои выгодные позиции в медицинском мире и тёплые места, потоки благодарных платёжеспособных пациентов и власть в мире хирургии. Им придётся считаться с новыми людьми, которые будут внедрять новые современные технологии, перестраиваться и меняться. А что бы удержаться на вершине они должны сами возглавить весь процесс перемен. А весь этот геморрой ни как не отразиться на их заработных платах и левых доходах, поэтому весь этот геморрой для них лишён всякого смысла.
  Сейчас они живут спокойно, у них все под контролем, им все ясно и предельно предсказуемо, а если больницы оснастить современным оборудованием, начать внедрять новые современные технологии и подходы, то что делать им?
  Для того что бы удержаться у власти им как минимум надо напрягаться, им придётся учится, им придётся трудиться. А зачем это надо если все итак у них хорошо.
  
  
  
  
  Ничто так не печалит хирургов как осложнения собственных операций. Нет большего восторга чем сотворённое твоими руками чудо, спасённая жизнь, сохранённое здоровье. Я помню иных больных чью смерть не смогли предотвратить выполненные мной хирургические операции, а так же тех, которых погубили полученные мною осложнения. Спасая жизнь больного мы врачи, нередко подменяем травму или болезнь наносимой нами же пациенту операционной травмой и её осложнениями, которые могут быть в конченом итоге фатальными.
  Цепляясь одно за другое, осложнения как тяжкий груз тянут больного на дно.
  
  
  

Глава шестая

  
  
  
  Система устроена так, что она всегда стремиться тебя надуть, обмануть, заработать на тебе, грубо говоря, поиметь тебя. Я дурак, воспитанный в советской школе и в отличие от многих, я наверное просто поверил своим школьным учителям в какие-то такие странные принципы ?
  Мне всё это не понятно. Мне неясен человеконенавистнический характер выстраиваемой системы. Ты начальник я дурак, я начальник - ты дурак. Эта иерархия паразитов вокруг вкусно пахнущей государственной кормушки. Зачем? Да чего? Что неужели этим людям так остро не хватает денег? Лажно каждому - своё, но скажите мне, раз мы все от последней самой ленивой и глупой санитарки до очень главного, умного главврача делаем общее дело, которым кормим себя и свои семьи, леча несчастных больных, я намеренно отбрасываю здесь всякие разные высокие материи, то почему не делить заработанные коллективным трудом деньги как-то более адекватно или вернее, здесь подойдёт слово честно? Что такие разные виды работ, как подписывать в верхнем углу на входящей бумажке: "начмед к исполнению" или подмыть обосравшегося больного должно по оплате разниться в сотни раз? При этом человек в кресле за месяц должен получить сто тысяч рублей, а человек с шваброй сто?
  Что кому-то так нравится под изумлённые взгляды уныло плетущихся на каторгу (тьфу ты, работу) сотрудников въезжать в больничный двор, как на гнедом породистом жеребце, на новеньком "бентли" ценной в десятикомнатную квартиру в самом центре нашего северного мегаполиса?
  Не знаю, но наверно доза канабиодов или эндорфинов, которую получает мозг такого вот хозяина жизни, создаёт у него такую мощную и стойкую эйфорию, что с этой иглы ему самому уже не слезть, ведь на ней зиждешься ощущение собственной исключительности и интеллектуального превосходства. Но ведь это обезьянье выпендривание в котором нет ничего человеческого. И потом обчистив своих же сотрудников эти хозяева жизни с высоких трибун лицемерно завывают про всякую там мораль, сострадание и человечность, о которых сами-то имеют хоть какое-либо представление?
   Смешно, но пишут, что лобные доли человека возникли и прогрессировали как область мозга для социализации, для торможения животных инстинктов, а не для обеспечения дешёвого обезьяньего выпендрежа. Ведь человеческое и заключается в том, что бы справедливо делить продукт коллективного труда между ближними, а не присваивать себе его львиную долю. Но... жить у колодца и не напиться. Это только Иосиф Сталин будучи руководителем великой страны у ног которой лежало пол мира, мог ходить в штопанных штанах и не иметь огромной кучи барахла. Ведь именно это барахло - цель жизни человека!
  Правильно говорил Игорь, вставшим на путь подлости и предательства лишь сначала бывает больно, а потом немного стыдно, совсем чуть-чуть, но ведь после ты к этому как бы привыкаешь, и тебе даже начинает нравиться быть таким, а чуть привык и уже без этого не ты можешь жить.
  Вот к примеру, мы врачи получает в 3-4 раза меньше главного врача и его разнообразных диковинных и не диковинных замов. При этом мы тянем воз больных, подвергаемся перегрузкам, дежурим, не спим ночами, стоим на операциях. Я не считаю, что они бездельники, нет у них у всех много своей работы.
  Но поймите одно дело быть врачом, скажем на каком-нибудь заводе, там главное - производство и все в том числе врач, подчинены и работают на него. А когда ты врач в больнице, то главный, наверное всё-таки ты, и все работают на тебя. Но с каждым годом и у меня, и моих коллег создаётся впечатлении некой вторичности, нас медицинского персонала в ЛПУ, так словно бы мы, как надоедливые мухи, мешаем всем - бухгалтерии, администрации и без нас в больнице им бы было, ох как хорошо. Они порой смотрят на нас с какой-то злобой и раздражением.
  И вот ещё, почему как только речь идёт о подработке за кого-либо то нам платят лишь 35% от того что мы вырабатываем. Разве это нормально? То есть давая нам работу сверху нормы, от которой как бы можно отказаться, признав себя нерукопожатным, недоговороспособным, не своим, ненадёжным, скандальным, администрация желает заработать на тебе не половину, не треть, а целых 65%. Как так? Кто мне объяснит куда идут эти деньги отнятые у меня, моей семьи, моих детей, деньги за которые я вынужден вкалывать? Почему никакая трудовая комиссия или инспекция не видит в этом элемент эксплуатации, принуждения работника вкалывать бесплатно?
  
  
  
  Людям вообще, лучше не знать, что происходит там за закрытыми дверьми ординаторских. О чем ведутся разговоры и какие темы там обсуждают. Как просто и легко словно играючи, вершатся человеческие судьбы. Ведь наш девиз: врать и изворачиваться. Ещё раз изворачиваться и врать. Пересекли холедох - ерунда, был синдром Мирриззи, вскрыли просвет кишки - ничего, ведь в брюшной полости был внутренний межкишечный свищ вскрывшийся при разделении спаек или абсцесс, после вскрытия которого понадобилась резекция кишки. Гемоперитонеум после грыжесечения, подкровил сосуд в брюшную полость, это не операция, это киста яичника в лопнула и кровь из неё потекла в малый таз. Почему все так?
  Да потому, что мы поставленные в крайне тяжёлые условия, бесконечных бумаг, бесконечных дежурств, бессонных ночей, нервотрепки, делаем и будем делать ошибки, совершать ятрогенные повреждения, забывать салфетки, ошибаться и ещё раз ошибаться. И не потому что мы этого так хотим, а потому что иногда мы просто не моем по другому.
  У американцев жертвами врачебных ошибок в год становится 1,5 миллиона человек, в Британии - 850 тысяч человек, в Австралии - 185 тысяч человек.
   А вы все знающие, обо всем судящие, во всем разбирающиеся, особенно в медицине лучше нас, больные со своими наглыми юристами и алчными адвокатами, лишили нас право на это. Права на ошибку. Потому, что наша ошибка это всегда преступление, это всегда халатность, неоказание услуги, непреднамеренный вред здоровью.
  Это все тоже система. Которая кормит страховые компании, экспертов, юристов и адвокатов.
  Не дай бог им услышать разговоров врачей и медсестёр. Им просто этого не понять. Потому, что они не были в шкуре врача или медсестры.
  Это как говорить на разных языках или начать объяснять человеку, что такое слон, если он его никогда не видел, даже на картинке и не слышал о нем ничего, а потом попросить его нарисовать, все то, что ты ему только, что объяснял словами, про это диковинное животное.
  Есть много вещей, которые пока сам не переживёшь в своей шкуре не поймёшь, как бы тебе, что не втолковывали.
   Вот к примеру вы бывали на войне? Если нет, то поверьте, что война это такая своеобразная жизнь, где проблема смерти непривычно обыденна как другая любая бытовая проблема, она составная часть такой жизни и все время во всем, что тебя окружает в ней присутствует эта самая смерть, и ты постоянно чувствуешь её физически, видишь, слышишь, ощущаешь её дыхание, запах и вкус. И от этого она принимает какой-то будничный привычный обыденный характер притупляя страх и даже само переживание этого действа.
  Хирурги стационара это обычные не чем не выдающиеся люди, которые всегда находятся на незримой войне, той войне которая тайно для многих протекает в нашей жизни, это люди которые спасают и спасая, убивают людей, леча их. Человек не может жить с постоянным острым восприятием чужой человеческой смерти, происходящей рядом с ним, как на войне, так и в мирной жизни. Человек привыкает, меняется, утрачивает естественную чувствительность к переживанию и состраданию, к страху, он смотрит на чужую смерть иначе, по другому, она перестаёт внутренне глубоко задевать его, трогать тонкие струны его души, потому что он не может все время жить в переживаниях, дестабилизироваться, страдать от смерти случающейся рядом, потому, что он просто не может так жить постоянно, ему надо жить своей обычной нормальной человеческой жизнью, полной мещанского быта, мелких забот, повседневных дел, дурацких радостей и огорчений, трат и приобретений, ведь такова природа человека. И он не может всю жизнь прожить, форсируя сам себя до эмоционального предела, пребывая на пике переживаний, так как его не хватит на такую жизнь, и вместо того, что бы жить, он внутренне перегорит и истощится так, что не сможет жить дальше.
  И неспособность человека жить рядом со смертью , это повод уйти с хирургии, в какую-нибудь частную клинику, в пластику, поликлинику. Какие-то там товарищи пытаются построить своё имя или практику на показном суперсопереживании больным. Да бесспорно нам врачам, жаль людей, да нам жаль умирающих пациентов, но эта не та жалость, о которой вы думаете, эти не те переживания на которые вы рассчитываете или предполагаете. Это все мимолётная жалость, отстранённого абсолютно постороннего человека, который видит из окна, как машина сбивает бабушку переходящую дорогу. Переживающего все случающееся, так словно бы где -то кольнуло и прошло. На другую жалость, сильную глубокую жалость или переживания у врача уже порой нет сил, эмоций да и желаний, потому что жалость вас на работе это не наша жизнь. И болезнь, и операция и даже осложнения это то, что происходит прежде всего с вами. Это вы сами, лично, плевали на своё здоровье и разрушали его алкоголем, неумеренной едой, излишествами, И вот когда все то, на что вы закрывали свои глаза вдруг обнажилось, когда вы тяжело заболели и вам нужно делать хирургическую операцию. вы ждёте от врача, сострадания. Чаще всего его не будет. И вам оно не нужно. Все что вам нужно от лечащего вас врача это профессионализм, внимание, чуткость и ещё раз профессионализм, другого вам не надо. Не рассчитывайте, что врач, когда что-то пойдёт не так, будет чувствовать свою вину. Потому что врач хочет жить, а не постоянно существовать с этим нескончаемым чувством непреходящей вины, которое будет ему давать его работа. Врач не бог. Медицина не совершенна. У хирурга есть и будут осложнения. Он не сможет постоянно носить вину с собой, получать её как зарплату, потому что не не виноват, что он не бог, а просто человек. На операции порвалась нитка, нет нужно инструмента, не работает, сломался сшивающий аппарат, нет нужной иглы, подходящего размера, оперировал ночью, когда сильно устал, что где-то неловким движением, ошибся, так скажите, в чем виноват врач?
  Вину можно ощущать какое-то время, но если беспрерывно ощущать её, жить под этим жутким гнетём, двадцать или двадцать пять лет своей работы, что от человека тогда останется? Чувство вины его раздавит, разрушит, сделает невротиком и алкашом, и в конечном итоге вгонит в могилу. И все потому, что человек все равно всегда делает и будет делать ошибки. Такова его природа, особенность нервной системы. Только у того кто не работает не бывает ошибок. И система должна создать такие условия, что бы не подвергать врача этому испытанию. Это её задача, тогда не будет того самого пресловутого выгорания врача и разочарования его в своей профессии.
  Но система хочет через вину подчинить врача себе, сделать его управляемым и подчиняемым, того же хотят больные и их родственники.
  Поэтому хирург не чувствует своей вины, он не отрицает своих ошибок, но и не принимает вину. Он даже сопротивляется когда ему её пытаются навязать, потому что это важно для его выживания. Ему и без вины бывает тяжко, потому что он живёт точно такую же жизнь как другие люди. И в ней полно всего того же что есть у других людей - невзгоды, дрязги, проблемы, а него ещё есть и тяжёлая работа, нагрузи туда ещё и вину и все Боливар, этого уже не выдержит.
  В военных мемуарах Цеханович, описывает военную ошибку, так называемый дружественный огонь, который приводит к человеческим жизням на войне. В своей книге "ПТБ или противотанковая батарея" он рассказывает о двух случаях. Первый когда в критической ситуации противотанковыми ракетами были сожжены свои же танки, появившиеся в расположении батареи главного героя, со стороны противника. При этом они не отвечали на условные сигналы осветительными ракетами, которые бы позволили различить своих и чужих. Может быть им их не довели по ошибке? Результат погибли - свои, досадная нелепая трагедия. В другом случаи наспавший трое суток не заменённый на посту, солдатик телефонист ошибся в передачи координат. Он перепутал всего одну цифру, может быть даже не расслышал, и артиллерия накрыла огнём позиции своих войск. Были жертвы.
  А у нас у хирургов разве этого мало?
  Наши пациенты гибнут и страдают от дружественного огня.
  Случайный надрыв капсулы селезёнки при левосторонней гемиколэктомии? Ранение пузырной артерии при холецистэктомии, стенки кишки при разделении спаек, оставленная в животе метровка? Почерневшая стома при выведении восходящей ободочной кишки в виде стомы? Полостная хирургия как океан изобилует рифами и подводными камнями, мелями и прочими опасностями о которые вдребезги разбиваются корабли нашего мнимого благополучия и личного успеха.
  И как на войне, никто не обвиняет генералов и маршалов здравоохранения, совершивших тяжёлые ошибки при планировании операций (руководстве), которые повлекли к тяжёлым поражениям и к незаметной гибели тысяч людей. Но стоит одному единственному рядовому солдату или простому обычному офицеру совершить ошибку, например - случайный выстрел из непоставленного на предохранитель огнестрельного оружия, который приведёт к ранению или смерти другого военнослужащего, как провинившийся пойдёт под суд.
  Знаменитая фраза "смерть одного человека преступление, а миллионов - статистика", здесь как нельзя кстати. Её вроде как бы придумал немецкий журналист Курт Тухольский, в 1920-е годы.
  А уже позднее это выражение использовал немецкий писатель Эрих Мария Ремарк в романе "Чёрный обелиск".
  Вот давеча, главный хирург области сетовал, что в нашей областной больнице лежит много пациентов с ятрогенными ранениями желчевыводящих путей после ЛХЭ. А что сетовать, ведь с 2018 года Токийскими соглашениями и всемирным обществом экстренных хирургов принята технология порогов визуальной безопасности при ЛХЭ. Что мешает её внедрению на административном уровне. Ведь если она позволит снизить число ранений, то это имеет смысл. Но зачем нам это? Зачем нам вообще напрягаться.
  
  
  

Глава седьмая

  
  
   Всеволод Рудольфович Абрамов был весьма изобретательный человек. Выросший в стенах больницы имени Мечникова из когда-то пугливого пухленького интерна, вечно старавшегося угодить старшим, за каких-то двадцать лет он превратился в настоящего монстра - заведующего, и как кабан, заматерел и расцвёл в руководящей должности. Как свидетельство его социальной реализации, на бычьей шее Абрамова появилась толщиной в два пальца золотая цепь, как у братков в далёких уже девяностых, а в глазах холодная пугающая пустота, которой не было дна, это была пустота разочаровавшегося во всем, искушенного жизнью человека. Вся эта социальная мишура высокоморальных пустобрёхов про пресловутый долг, про надуманную честь, была не для него. Он абсолютно не верил во все это, считая всех людей без исключения, продажными, в свою очередь сам не сколько не стесняясь собственной продажности, так как полагал эту черту нормальной чертой каждого разумного человека, желающего жить хорошо. Просто в отличие от многих он не врал самому себе. Жадный до денег невероятно, настолько, что Габсек или чахнущий над златом у Пушкина Кощей уступили бы ему в этом качестве, Абрамов старался добывать деньги всеми доступными ему способами. Они - деньги, являлись его единственной живой страстью, он считал, что деньги и есть эквивалент, не то что личной свободы, нет, по его мнению они вообще сами по себе были тем, что каждый человек называет жизнью.
  Еще учась в институте он на студенческой пьянке умудрился засунуть во влагалище своей однокурснице бутылку из-под шампанского, что привело к серьезной травме и внутрибрюшному кровотечению. Мать Абрамова главный врач крупного областного санатория, тогда смогла откупить сыночка - всю позорную историю на корню замяли, и уже тогда юный Сева смог осознать ту огромную власть денежного знака над человеком и даже над законом, открывавшую дверь во вседозволенность.
  Он неоднократно заявлял, что без денег жизнь каждого превращалась в унылое существование, что неприемлемо для таких людей как он. И ему было бы проще сдохнуть чем прозябать без денег. Жить для Абрамова означало тратить или зарабатывать деньги, и ничего другого в жизни для него значимого не было. Угодливый и льстивый с начальством, Всеволод Рудольфович упорно отказывался от должности зама по хирургии, которую ему неоднократно предлагали разные главные врачи нашего ЛПУ. Абрамов со смехом рассказывал, что средний срок пребывания зама по хирургии на должности три-четыре года, в то время как заведующие умудрялись высиживать на своих местах десятками лет. Всеволод Рудольфович регулярно посещал научные конференции и сьезды хирургов, мотался в Ростов, Москву и даже в ближнее зарубежье. Его старых знаний в целом хватало для работы, он старался их корректировать, глубоко не вникая в суть изменений в современной хирургической практике. Прослышав на одной из столичных конференций про стентирование вирсунгова протока, Абрамов по делу и без дела требовал от эндоскопистов выполнять эту операцию при остром деструктивном панкреатите, как правило, всегда уже на 5-8 день от начала процесса, чем как бы имитируя для млевшего от счастья руководства знания веяний в современной хирургии.
  Абрамов не верил в людей как таковых, он их мерил по самому себе, в каждом благородном или порядочном поступке других он изначально искал тайную хитрость или коварство, а не найдя этого ничего, Всеволод Рудольфович усматривал в таких людях, глупость. Он не понимал того как человек может не хотеть денег или власти, как иной раз отказывается от подлости в ущерб самому себе.
  После того, как он вычистил доставшееся ему хирургическое отделение от всех, кто мог бы хоть как то оспаривать его авторитет и власть, заведующий создал великолепную по его мнению систему сдерживания и противоречий. Избегая набирать в отделение под разными благовидными предлогами блатных и слишком умных, он набрал себе своеобразный коллектив молодых врачей, который воспитывал так как ему было надо. Это было очень важным моментом, так не работавшие до этого не где люди, считали, что так как устроено в отделении Абрамова так и есть везде, так есть правильно. Организованный поток плановых пациентов перемалываемых этим врачебным коллективом, приносил ему большие и регулярные дивиденты. Желая оперировать и зарабатывать левые деньги, врачи в отделении, конкурировали друг с другом за благосклонность капризного босса, пытаясь ублажить его, занести, ему побольше чем его коллеги денег и подарков, стуча и сдавая друг друга по поводу и без повода.
  Среди коллектива хирургов, Абрамов выделил одного, достаточно по его мнению рукастого и трусоватого, регулярно подло стучавшего на остальных, хирурга по фамилии Имранов. Это выделение одного из многих сразу привело к ряду проблем. Ненависть коллег и их зависть к положению любимчика, прочно приблизила Имранова к заведующему, так любимчику уже было некуда деваться от своего патрона, отказаться от этой роли означало для него, остаться одному, без всякой поддержки во враждебном к нему коллективе и потерять в деньгах. Как считал сам заведующий, приближенное лицо должно было стать для других хирургов, образцом того, как выглядит идеальный работник его отделения и примером тех благ и эксклюзивного положения, которые станут получать те, которые будут стремится к тому же.
  Прочих хирургов, прежде всего дневных врачей, Всеволод Рудольфович безжалостно тасовал, как карты в дрянной колоде, меняя их местами, меняя у них палаты, дежурства, меняя к ним своё отношение, впадая то в яростный гнев, то в благосклонную милость, но руководствуясь при этом прежде всего тем: кто и сколько поделился с ним в текущем месяце - в зависимости от размера занесённой ему суммы денег, а так же от того какая до него доходила из разных источников информация о благоднадежности этого человека, степени личной преданности ему. Кроме того Абрамов учитывал проколы данного доктора и допущенные им ошибки в работе, чаще всего с точки зрения замечаний вышестоящего руководства. За сделанное замечание начальством, Абрамов буквально уничтожал провинившегося хирурга, до тех пор пока на его месте не оказывался кто-то другой. Тогда он переключался на новую жертву с тем же не гаснущим ожесточением палача. В результате все врачи отделения вертелись в этой бесконечной карусели, то возносясь до небес, то низвергаясь с них в адскую бездну. Зато скучно не было никому. Никто не мог расслабится. Любая прямая конфронтация с выразившим протест сотрудником, приводила к его неминуемому наказанию, отбившийся от рук сразу переводился в ночные дежурства и затем, если он не поддавался исправлению, то есть не просил прощения и не искупал кровью свою вину, то отправлялся в ссылку в приёмный покой. Если же и это не помогало, то количество дежурств по приёмнику достигало у такого врача ста процентов и чаще всего он оттуда не возвращался, дело заканчивалось как правило, увольнением, работать в приёмном покое в принципе мог человек и без медицинского образования, работа там убивала здоровье и лишала начисто сосланного, хирургической практики. Просидеть год безвылазно в приёмнике означало лишится навыков работы, деградировать, начисто дисквалифицироваться как специалисту.
  Иногда Всеволод Рудольфович, пребывая в благостном состоянии духа, приходил в ординаторскую, где как пчёлки несущие мёд, жужжали, работая в компьютерах над электронными историями болезни, его преданные ординаторы, и начинал изливать на их головы свои представления о жизни. Они были просты, незатейливы, с высоты прожитых лет, он делился тем какое надо пить пиво, как леденеют рога у оленя, когда правильно охладится в холодильнике "Егермастер" и тем как надо правильно ублажать женщин включая разные скоростные режимы. Конечно подобный полет мысли в кандидате наук и заведующим мог удивить обычного человека, но привычный коллектив молча внимал ему в то время как иные даже согласно поддакивали.
  
  Причиной случившегося был протест. Работавшие в отделении Абрамова хирурги мало того, что росли профессионально, так и ещё постепенно понимали всю абсурдность сложившейся системы. Выходки Абрамова с каждым разом становились все более и более дикими. Это касалось не только присваиваемой им премии за палатные услуги, 60% и более, которой он забирал себе, от общей суммы денежных средств выделяемых на отделение. Формально все было как бы по закону, действительно был приказ главного врача по которому все выделенные деньги с платных услуг на доплаты работникам внутри отделения распределяла комиссия из трёх человек. В состав комиссии входил сам Абрамов как заведующий, его верная любовница Крыска, так звали все в отделении старшую сестру и конечно же Имранов, который имитировал представителя трудового коллектива. Нюанс заключался в том, что представитель трудового коллектива должен был им быть выбран, но его конечно же никто не выбирал, так как приказ о стимулирующих выплат с платных услуг был весьма формально доведён до сотрудников. Надо заметить, что не в одном из других хирургических отделений так деньги от платных услуг никто не делил, прочие заведующие несмотря на их закидоны и странности, присущие всем нам в той же степени, что и им, на такое не шли, распределяя данные деньги между сотрудниками честно.
  Одной из ужасных выходок Абрамова была власть над отделением, данная ему Крыске. Крыска была наглой и хамоватой женщиной лет сорока, сохранившей следы былой привлекательности, точно так же как и заведующий повёрнутой на деньгах и бесконечном самолюбовании, выражавшемся в её высказываниях и публикуемых ей в инстаграмме достаточно откровенных фотосессиях, где она демонстрировала свои выпирающие достоинства. В отделении особой популярностью пользовались её видеообзоры пляжей далёкого Пхукета, где она бывала пару раз и считала себя экспертом в этом непростом вопросе. Она благодаря Абрамову зарабатывала ежемесячно в полтора - два раза больше чем отрабатывающие по две ставки ординаторы отделения. Крыска поощряемая заведующим начала нагло долбать разного рода придирками врачебный состав отделения, а встречаемое ей сопротивление, привело к тому, что она стала следить за врачами, немедленно донося обо всем, что могло бы по ею мнение иметь значение и то что служило поводом для скандалов. Это были и крошки на столе в комнате отдыха врачей наряду с неубранной грязной посудой, недописанные в историях болезни дневники, разного рода рабочие оплошности, лишние по её мнения назначения, в частности ненужные как она считала, капельницы, которые бедные сестры должны были делать по вине нерадивых врачей больным. Крыска обнаглела до того, что не только нагло делала замечания врачам, в вопросах её напрямую не касавшихся, так она ещё и стала регулярно хамить им пользуясь высоким покровительством. Абрамов приобрёл свойство передавать через неё распоряжения врачам, которые она сопровождала собственными колкими замечаниями. Ненависть которую питали врачи к старшей сестре достигла своего апогея.
  Витя Берендеев был одним из тех, кто якобы был обязан Абрамову всем. Ведь в понятии нашей больничной администрации и заведующего, лучшее о чем мог мечтать каждый хирург в нашем городе, это конечно, ишачить на них, как раб на галере, работать в больнице имени Мечникова. Любопытно верили ли они сами в то, что они говорили? Этого не знает никто.
   Простой деревенский парень, Витя, после интернатуры, благодаря Всеволоду Рудольфовичу был оставлен на работу у него в отделении, врачом-хирургом. Абрамов даже покровительствовал ему, считая чем-то вроде своего рабочего проекта. Берендеев был одним из тех кто в случае, когда его начальники посылали отправится на три буквы, подальше, он вежливо извинялся и уточнял как туда лучше пройти, то есть тем самым, идеальным работником. Его терпеливость вошла в анналы больницы. Однажды, так бывало и до и после этого случая, непонятная ни кому не нужная, старуха с нестабильной гемодинамикой прямо с приёмника залетела в ОРИТ, где пролежала трое суток, после чего благополучно и тихо умерла. Ежедневные клинические обходы пёстрой бесконечно умничающей на разные темы, комодрильи замов, профессоров и заведующих по отделению реанимации, которые в виде шумной процессии проходили ежедневно, прошли для несчастной старухи даром, у неё на вскрытии был был выявлен мезентеральный тромбоз, не диагностированный за эти три долгих дня в отделении реанимации. Мёртвый кишечник бабки конечно же привёл к перитониту, абдоминальному сепсису и тихой гибели очаровательной милой старушки, что самое главное гибели без какой-либо операции. Это было почти, что преступление, главный узнав результаты вскрытия и немедленно потребовал крови виновных.
  - Опять просрали? - спросил он у своих замов. И как водится в нашем мире, конечно же это должна была быть кровь абсолютно невинного и непричастного к делу человека. Такого найти было несложно. Ну как же разве могут быть все эти важные замы, маститые титулованные профессора, и конечно же сам заведующий Абрамов - асс хирургии, виноваты в случившейся диагностической ошибке? Конечно же нет. Так уж повелось, что каждый больной в реанимации всегда числиться за каким-то отделением, а эта больная, как мы знаем, числилась за отделением Абрамова. Но в отделении каждый больной числится в обязательном порядке, за какой-либо конкретной палатой, при этом именно эта старушка числилась за именно палатой бедного Вити Берендеева. После недолгого и плодотворного совещания с участием замов, профессоров и Абрамова было принято решение о виновном, им был назначен не разу не видевший бабулю, Виктор. Ему был объявлен выговор с лишением премии, которая кстати составляла внушительную часть заработной платы.
  - Пойми Витя, - вкрадчивым ласковым голосом, сказал хирургу Абрамов, отправляя того в административное отделение, что бы он расписался в приказе с выговором, - так надо.
  - Надо, так надо, - вздохнул Витя, но осадочек на душе, остался.
  
  Второй случай который вызвал возмущение врачей в отделении это была история с Игорем. Однажды но бедный был вынужден оперировать двух пациентов, отдавших деньги Абрамову лично, с ЖКБ, каждому больному была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Самое забавно было не это. Самое забавное, что прооперировавший их Игорь не успел оформить протоколы операций в историях болезни, так как у него началось очень даже бурное экстренное дежурство, в ту ночь он не то что не поспал, он даже не прилёг, так много было работы. Количество поступивших пациентов достигло трёх десятков, а число операций было более десяти, из них пять большие лапаротомии. А утром зная всю эту катавасию, Абрамов не давший Игорю не одной ржавой копейки с этих оперированных женщин, у которых все протекало вполне благополучно, публично выпорол его за ненаписанные протоколы операций.
  - Успевайте как хотите, - и Всеволод Рудольфович, после этих слов объявил бедному Игорю выговор с лишением пятнадцати процентов премии. Репрессии продолжались, Крыса донесла в очередной раз про крошки на столе в комнате приёма пищи врачей и тот распорядился этот стол убрать, люди проводившие сутки в больнице были вдруг по воле самодуры и самодура лишены места для еды. В коллективе назревало возмущение закидонами заведующего.
  
  Дважды огрёб даже прорежимный Имранов. Первый раз когда утром Абрамов в очередной раз вставлял врачебному коллективу за огрехи в историях болезни из-за которых с отделения страховая компания сняла приличную сумму денег, любимчик попытался что-то там возразить заведующему. Тот сорвался на посмевшим открыть рот хирурге, орал Всеволод Рудольфович так что звенели стекла. Имранов сидел красный как помидор и молчал, уже не пытаясь что-то возразить. Второй раз Имранов получил за алчность он стал заряжать своих пациентов сверх Абрамова повышая ставку, когда это всплыло, пожар было не потушить.
  
  Пострадали и ночные хирурги, Абрамов составляя график перепутал дни, вернее напутала составлявшая за него график Крыска, менять его то есть демонстрировать свою оплошность начмеду заведующий не стал, из-за чего ряд ответственных хирургов, дороживших свои статусом вынуждены были сесть в приёмник, это вызвало волну возмущений.
  Работавший на основной ставке, в отделении Селедкин, отец твоих детей, потребовал себе согласно действующему законодательству отпуск, вне графика, в то время когда ему было надо, при этом он заявил, что ему плевать до проблем отделения. Реакция Абрамова не замедлила о себе знать, не отличавшегося большим умом Селедкина заведующий решил выжить с отделения и потому на следующий месяц перевёл полностью в приёмник. Может быть окажись на его месте кто-то другой, тот бы просто ушёл в другое отделение или другую больницу, но никчёмный Селедкин понимал, что ему с его поганым склочным характером, нулевыми знаниями и слабыми навыками уйти не куда. Он конечно хорохорился, но вдруг неожиданно для всех публично заявил, что с тем, что происходит в отделе мирится больше не может, так как несправедливость его добивает, в связи с чем тот планирует обратится к главному врачу за справедливостью.
  
  Его поддержал Гена Янаев, ещё один отделенческий хирург, тот собрался по причине бесперспективности дальнейшей работы в отделении у Абрамова, уйти в соседнее отделение, переживавшее кадровые кризис, где остро нужен был врач на дневную ставку. Янаев сильно боялся Абрамова, что тот обозлившись на его бегство в соседнее отделение не даст тому работать в больнице. Он так же выразил желание как то воздействовать на заведующего с целью прекратить все это его самодурство.
  
  Все было просто все нежелательные дежурства по приёмнику висевшие на тяжким грузом отделение можно было добровольно примерно поровну поделить между дневными врачами, на каждого выходило по немного, и было вполне терпимо, но тогда Абрамов лишался своего главного кнута, который он обрушивал на спины своих рабов.
  Повзрослевшему коллективу отделения был нужен иной, новый порядок с нормальными взаимоотношениями внутри коллектива, между коллективом врачей и заведующим, без передряг, без закидонов и постоянных истерик. Администрацию больницы по собачьи преданный услужливый угодливый Абрамов был выгоден, он никогда не спорил, он выжимал с коллектива все, что только мог и менять его на другого она бы не стала без каких-либо веских на то оснований, но конфликт с коллективом это были не те основания.
  Врачи решили, что как взрослые люди уже не могут продолжать жить как раньше, ведь у многих из них уже взрослеющие дети и так дальше продолжаться не может. Кроме того они договорились, что что бы не случилось далее впредь они будут друг друга поддерживать и если понадобится уволятся все дружно, что бы хоть как то воздействовать на администрацию. Массовое увольнение хирургов это всегда скандал, и он не может пройти для больницы бесследно.
  
  
  
  Той весной компания хирургов работавших в день резко снизила размеры заносов, попытка их поменять на ночных не к чему не привела, ночные упирались и в день идти не хотели. Бесконечная дневная писанина, им была не по плечу.
  
  В отделении зрел заговор, цель которого была хоть как-то повлиять на Абрамова, что изначально было ошибкой. План вступить в сражение не желая победить изначально был провальным. Заговорщики - дневные хирурги первоначально обратились к заму по хирургии. Тот их выслушал и обещал разобраться, для чего он запланировал собрание в отделении с участием всех заинтересованных лиц, а так же Абрамова.
  Первые потери произошли уже на этапе беседы с замом по хирургии, от разговора уклонился тот самый Гена Янаев громче других требовавший социальной справедливости. Он конечно же признался в своей трусости, но был очень рад, что избежал своего прямого участия в конфликте с заведующим уже на этом этапе.
  
  Зам по хирургии честно всех предупредил, что они начинают конфликт с Абрамовым, который им может выйти боком, но раз они готовы идти до конца он не может не поддержать их устремлений.
  На состоявшемся совещании случилось две вещи, первое врачами были озвучены требования по изменению работы отделения и под давлением зама режим работы был изменён. Дежурства по приёмнику были распределены между всеми, молодым хирургам как водится было дано их побольше и даже любимчик Абрамова Имранов получил свою долю дежурств. Второе был первый звоночек, неожиданно для всех Селедкин отказался озвучить или хотя бы как-то поддержать общественные требования, он опять таки проявил себя как подонок, его интересовали собственные шкурные интересы. Селедкин потребовал одно он хотел работать в день и перестать дежурить в приёмном отделении. Он заявил, что больше его ничего не интересует, тем более какое-то изменение в работе коллектива. Таким образом в лагере повстанцев была заложена первая бомба.
  
  Как выяснилось Селедкин преследовал лишь свои личные шкурные интересы, он первым прибежал в кабинет Абрамова и сдал заговорщиков на корню, выложив тому всю информацию, вот так зачинщик мятежа был на деле обычным дешёвым провокатором и предателем.
   У многих тогда в отделении в голове не укладывалось как сорокалетний врач, хирург, отец троих детей, ради того, что бы потеплее и по комфортнее пристроить свой жирный зад поближе к кормушке, мог так подло поступить, спровоцировав коллектив на протестное действие из-за которого царский трон под Абрамовым пошатнулся.
  
  
  

Глава восьмая

  
  
  Что бы понять, что такое на самом деле есть система надо просто себе представить, вдруг что-то кто смелый в каком-нибудь врачебном коллективе решился возражать по делу, а потом даже противостоять в своём мнении руководителю, даже не деструктивно, не переходя границы. Ну конечно же он будет без какой-либо крутой крыши или посторонней мощной поддержки, на это как в знаменитом советском фильме про рыжего автоинспектора (рекомендую посмотреть), решится обычный простой парень, врач, человек из народа без связей и регалий. Ну возьмите, опросите кучу больниц, сотни отделений вашего или соседних городом и что будет?
  К примеру в тысячах больниц по всей стране проводятся субботники. Фотографиями с них пестрят страницы в соцсетях главных врачей,где они с преисполненными трудового достоинства лицами позируют на фоне своих счастливых коллективов, что те в свой законный выходной абсолютно бесплатно убирают прибольничные территории. В нарушении трудового законодательства все это делается принудительно и бесплатно, хотя все это: согласие на труд, в выходной день, двойная оплата все должно быть учтено зафиксировано в приказе по ЛПУ. Но в больницах, школах (жена учитель, не знаю как в администрации разного уровня) этого не делается. То есть формально как и в случае задержки на работе, неоплачиваемых переработок и вызовов, некоторых работ, в частности перегрузке больных, имеет место такое милое невинное воровство. А ведь как известно, у нас бесплатный труд конституционно запрещён, но снова возникает вопрос - вам, что жалко? Понимаете в рамках страны все это приобретает огромные масштабы. Там и тут, кто-то что-то делает как бы добровольно и бесплатно, а куда идут эти деньги? Ладно если на армию, ладно если бы я знал, что каждое такое моё действие спасает жизнь какому-либо простому человеку, а не является вкладом в сытое благополучие жирующего на чужом труде, чиновника. Но в армию и так идут пожертвование и труд миллионов неравнодушных людей. Так вот принуждение своих коллективов к участию в субботниках администрация больных осуществляет мягко, через давление на боящихся потерять свои должности заведующих и старших, попробуй тут отказаться, попробуй вспомнить о законе, тебя сразу переведут в чёрный список неблагонадёжных. Ставят заведующим и старшей не для этого, эти люди помощники главного врача, орудие его воли, исполнители её и проводники. Именно их руками руководство больниц делает все, именно их руками оно управляет коллективами ЛПУ. И что вы думаете кто -то в здравом уме из-за страха потерять должность или работу пойдёт против системы?
  Вам подавляющее большинство врачей и медсестёр, хором, наперегонки, буквально перебивая друг друга начнут уверять вас о том, что дни этого врача, в коллективе сочтены и руководство, то есть консолидированная администрация тем или иным путём, найдёт действенный способ изжить его из своих рядов.
  Чисто теоретически, не применяя какой-либо откровенно подлости, подковерных интриг, не выделяя его фигуру из общей массы, придираясь, то есть перестав к нему относиться как ко всем прочим сотрудникам, или одному из многих этого невозможно сделать никак. Если хирург не совершает грубых дисциплинарных проступков, не пьёт алкоголь на работе, не опаздывает, работает как все прочие, не выделяясь, по крайней мере в худшую сторону, то и предъявить ему как бы не чего. Не за что зацепиться. Можно конечно, ждать. Как рыбаки ждут поклева. У всех хирургов бывают проколы и осложнения. Вот именно у всех, и если на проколы других как бы администрация закрывает глаза, мол рабочие моменты, то выделение проколов и добросовестных привычных ошибок неугодного, это уже придирка, своего рода подлость, несправедливость и все такое лишь из-за того, что человек где-то не проявил лояльности к администрации или её воле. Отказался подчинится. Именно в такой вот возможности хочу прощаю, хочу нет, хочу казню и хочу милую, люди и видят власть руководства. И при таком раскладе, когда ты автоматически уже виноват, и весь вопрос в том,что захотят раздуть твою вину или нет, тебе выгодно проявлять конформизм и лояльность, избегать прямых конфликтов с начальством. Я уже говорил, что не существует у нас никаких объективных критериев, кроме мнения руководителя о сотрудниках, оно кстати может быть публично сформулировано без последствий для выразившего это мнения человека, потому что он уже начальник и именно потому, что он начальник поэтому именно он формулирует официальное мнение о сотруднике. К примеру вы на аттестационной комиссии, где решается вопрос о вашей врачебной категории и кроме вашего руководителя никто по сути о вас никто не чего не знает, и тут важно, что он скажет. А так как объективных критериев вашей оценке как бы не существует, никто же не ведёт отчёт о выполняемой вами работе, то главным критерием является мнение о вас вашего начальника, которое строится на личных взаимоотношениях. И в этом уже заложена коррупционная составляющая, так как начальник, может по сути сказать о вас, то что сам захочет, к примеру может наказать вас за проявленную вами не лояльность, хотя объективно это тут не причём.
  
  Мне на раз приходилось быть свидетелем ка снимали с должностей неугодных заведующих. Постепенно за спинной этих людей формировалось негативное мненние о них и как бы вы не думали, этот процесс был не спонтанным, он индуцировался, появлялись, подхватывались и упорно множились разговоры о том, как этот человек уже не может дальше быть заведующим отделением. К примеру ты по делу заходишь в соседнее отделение, а там между дел вас вовлекают в обсуждение вашего же заведующего в негативном ключе: он стал излишне забывчив, он не рулит отделением, он слишком занят другими делами и все такое. Так создаётся общественное мнение, которое как жирное пятно расползается по больнице формируя представление к коллективе как о несправляющемся со своими обязанностями человеке, которого нужно заменить. И когда робкое мнение единиц, переходит в стойкое представление, то человека снимают с должности.
  
  Все это подлости, но кто тот кто их совершает, если не подлец? Неужели наша система обрекает человека на совершение подлости? Так как именно с помощью такой подлости осуществляется управление коллективом. Ведь опасаясь администрацию и главного врача сотрудник ожидает от них мер по отношению к себе связанных именно с подлостью, придирками, принуждением. Сотрудник не ожидает законных мер, непокорный хирург ждёт по отношению к себе перевода в дежурства, отстранения от операций, ссылку в приёмный покой, лишения категории, придирок в работе, выговоров, усиленного жёсткого контроля со стороны начальства. Это подло, это не благородно. Но это система и администрация и главные врачи под таким же давлением со стороны министерства, они не защищены от последнего трудовым кодексом, это люди на высоких руководящих должностях вообще находятся в нестабильном в крайне подвешенном состоянии, так как у них краткосрочные годовые контракты с министерством, которые то может легко без объяснений почему, расторгнуть с нелояльными.
  Таким образом подлость и непорядочность - основа нашей системы, это то к чему мы привыкли, то, что как это не удивительно стало для нас нормой, это то, что мы не порицаем больше, это то что мы принимаем, усваиваем и берём на вооружение, точно так же как и ложь. Ложь, которая пропитывает нашу систему с низу до самого самого верху, цементируя его. Ложь уже хотя бы потому что мы заявляем одни идеалы, одни цели, а следуем совсем другим - лжи и подлости, произрастающим из нашей трусости и конформизма. Потому что идти против этой системы бессмысленно, существование в её рамках уже само по себе предусматривает, что ты трус, подлец и конформист.
  Может быть я преувеличиваю? Наверное. Все гораздо проще, не может быть чёрного белого, не может быть полутонов, но разве есть полуподлость или струсившй чуть чуть стал от этого меньше трусом, или же маленькая ложь от этого перестаёт быть ложью. Вся наша система направлена на создание труса и конформиста, не способного мыслить самостоятельно, способного лишь приспосабливаться.
  
  Понимаете главная проблема не том, что людям жалко перерабатывать, делать что-то бескорыстно или безвозмездно, работать на субботнике ради того, что бы на территории больниц стало чисто, но все это происходит так, что зачастую их никто об этом их не просят, их попросту к этому принуждают через сложившуюся систему. Так или иначе их заставляют.
  
  Ведь если бы люди были бы уверены, что вырученные от их бесплатного труда деньги шли на благо страны, на благо других людей, остро нуждающихся в этом, а не на закрытие дыр в разворованных чиновниками бюджетах, то разве бы они возмущались бы таким трудом? Конечно нет.
 Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"