АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА 7741

Документальный роман в историях болезни

ПРЕДИСЛОВИЕ ОТ СОСТАВИТЕЛЯ

Эта книга составлена из материалов, которые существуют в каждой психиатрической клинике: карты наблюдения, рецептурные бланки, назначения, выписки. Форма документа не стилистический приём. Это способ показать, как выглядит болезнь изнутри системы, которая призвана её лечить.

Все совпадения случайны. Диагнозы реальны.

Читателю следует знать: психиатрический документ устроен особым образом. В нём есть официальная графа то, что записывается для отчётности, страховки, протокола. И есть поля. Маргиналии. То, что врач пишет для себя. Иногда вместо себя.

Расхождение между этими двумя слоями и есть сюжет.

ЧАСТЬ I. ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЁМ

ГОРОДСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ СЛУЖБА
Амбулаторное отделение 3

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР
Дата: 14.02.20__
Пациент: К., Андрей Витальевич, 31 год
Направление: участковый терапевт (жалобы на нарушение сна, апатию, снижение работоспособности в течение 7 месяцев)
Врач: Орлова Н.С., психиатр, стаж 14 лет

ЖАЛОБЫ:
Нарушение сна (трудности засыпания, ранние пробуждения). Снижение концентрации. Отсутствие мотивации. Ангедония. Периодические мысли о бессмысленности существования пациент уточняет: не о том, чтобы умереть, просто о том, зачем продолжать.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос в полной семье. Образование высшее (филология). Работает редактором в издательстве. Не женат. Живёт один. Вредные привычки: курение (10 лет, до 10 сигарет в сутки), алкоголь социально, реже последние полгода, потому что не хочется.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Ухудшение постепенное, связывает с потерей работы в прошлом году и последующим возвращением на должность ниже прежней. Я просто перестал чувствовать, что это имеет значение. Любое это.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Сознание ясное. Ориентирован верно. Мышление замедленное, непродуктивное. Фон настроения снижен. Аффект уплощён. Суицидальных идей активных не выявлено. Критика к состоянию частичная.

ДИАГНОЗ:
F32.1 Депрессивный эпизод средней степени тяжести

НАЗНАЧЕНИЕ:
Эсциталопрам 10 мг утром
Явка через 2 недели.

(поле, карандаш)
Пришёл сам. Это уже что-то.
Говорит тихо, смотрит на руки.
Слово бессмысленность повторил трижды, каждый раз чуть иначе.
Не думаю, что он сам понимает, насколько устал.

ЧЕК. АПТЕКА РИГЛА
14.02.20__ 17:43
Эсциталопрам 10 мг 30 298 руб.
Итого: 298 руб. Карта. Спасибо за покупку.

ЧАСТЬ II. НАБЛЮДЕНИЕ

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИЗИТ 2
Дата: 28.02.20__
Пациент: К., А.В.

СУБЪЕКТИВНО:
Не знаю. Может, чуть лучше. Или я просто привык так думать.

ОБЪЕКТИВНО:
Внешний вид опрятный. Контакт несколько лучше. Сон 6 часов, но не отдыхаю. Аппетит снижен. Суицидальные мысли отрицает.

КОРРЕКЦИЯ ТЕРАПИИ:
Эсциталопрам 20 мг утром (титрация)
Явка через 3 недели.

(поле, тот же карандаш)
Спросил, как долго это длится. Я сказала у всех по-разному.
Он кивнул, как будто ожидал именно этого ответа.
Похоже, давно научился получать неудовлетворительные ответы и не спорить.

ВИЗИТ 3
Дата: 21.03.20__

СУБЪЕКТИВНО:
Сон улучшился незначительно. Отмечает странное ощущение, будто смотришь на себя через стекло. На работе справляется. Читает впервые за несколько месяцев.

ОБЪЕКТИВНО:
Аффект несколько живее. Мышление темп в норме. Присутствует элемент юмора при описании симптомов. Позитивный признак.

ОЦЕНКА:
Терапия эффективна. Продолжить в прежней дозе.

(поле)
Про книгу рассказывал десять минут. Мандельштам. Я не перебивала.
Это первый раз, когда он говорил о чём-то, кроме себя.
Или это и есть о себе?

ВКЛАДЫШ К ПРЕПАРАТУ
(сложен вчетверо, вложен между страницами карты)

ЭСЦИТАЛОПРАМ. ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
...антидепрессант группы СИОЗС...
...эффект развивается в течение 24 недель...
...возможные побочные эффекты: тошнота, бессонница, сексуальная дисфункция, нарушение концентрации в начале терапии...
...не прекращать приём внезапно...
...срок годности: 01.2026...
...хранить при температуре не выше 25®C, в недоступном для детей месте...

(на полях вкладыша, другой ручкой синяя, торопливая)
недоступном для детей
у меня нет детей
это смешно или нет

ЧАСТЬ III. УГЛУБЛЕНИЕ

КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТА
Дата: 05.04.20__
Специалист: Беляев К.Р., психотерапевт (КПТ)
Направление: от психиатра Орловой Н.С.

СЕССИЯ 1. ЗАПИСЬ ТЕРАПЕВТА:

Андрей пришёл пунктуально. Сел, огляделся. Спросил, нужно ли что-то говорить или можно молчать. Я сказал как удобно.

Молчал около двух минут. Потом сказал: Я, наверное, не умею болеть правильно.

Работаем над когнитивными искажениями. Пациент интеллектуально восприимчив, быстро схватывает концепции. Возможно, слишком быстро как способ избежать прочувствования.

Домашнее задание: дневник настроения, 2 раза в день.

(блокнот терапевта, поле)
Не умею болеть правильно запомнить эту фразу.
Он редактор. Привык, что текст должен быть правильным.
Интересно, редактирует ли он себя прямо сейчас, пока говорит со мной.

ДНЕВНИК НАСТРОЕНИЯ ПАЦИЕНТА
(распечатан, частично заполнен, частично нет)

(дальше пусто)

(блокнот терапевта, сессия 3, карандаш)
Принёс дневник. Заполнено меньше половины.
Извинился. Я сказал не нужно.
Он извинился ещё раз.

Сегодня говорили о матери. Долго.
О том, что она не понимает, но старается. О том, что её старание тяжелее непонимания.

Я не делал записей во время сессии. Первый раз за несколько лет.

ВИЗИТ К ПСИХИАТРУ ВИЗИТ 5
Дата: 17.05.20__
Пациент: К., А.В.

СУБЪЕКТИВНО:
Бывают дни получше. Бывают как раньше. Научился не ждать, что будет хорошо.

ОБЪЕКТИВНО:
Внешне удовлетворителен. Эмоциональный фон нестабильный. Отмечает периоды провалов по 23 дня, преимущественно после контактов с семьёй.

КОРРЕКЦИЯ:
Добавить ламотриджин 25 мг (титрация до 100 мг) для стабилизации аффекта.
Эсциталопрам продолжить 20 мг.

(поле, Орлова)
Третий месяц. Ламотриджин оправдан.
Он спросил: Это значит, у меня что-то ещё, кроме депрессии?
Я объяснила спектр, нюансы, не всё укладывается в одну графу.
Он сказал: Понятно и я не уверена, что ему понятно.
Я не уверена, что мне самой всё понятно.

ЧЕК. АПТЕКА 36,6
17.05.20__ 19:02
Эсциталопрам 20 мг 30 412 руб.
Ламотриджин 25 мг 30 189 руб.
Итого: 601 руб. Наличные.

(на обороте чека, карандашом)
купить хлеб
позвонить Сереже (нет)
срок годн. лам. 03.2026

ЧАСТЬ IV. СЕРЕДИНА

СЕССИЯ ПСИХОТЕРАПИИ 8
Дата: 02.06.20__

(Запись терапевта)

Сегодня Андрей впервые заговорил о смерти напрямую.

Не о суициде он сам разграничил. Я не хочу умереть. Я просто иногда думаю, что было бы легче, если бы меня не было. Это разные вещи, правда?

Я сказал да, разные. И уточнил, как часто.

Не каждый день. Но как фоновый шум. Как будто радио работает в соседней комнате.

Мы провели с этим весь сеанс. Он ушёл, сказав спасибо первый раз за восемь встреч.

Оценка риска: низкий. Пассивные идеи без намерения, плана, средств.
Действие: информировал Орлову Н.С.

(поле, другая ручка красная, добавлена позже)
Фоновый шум я слышу это у каждого третьего пациента.
Интересно, у скольких из нас это тоже есть.

(зачёркнуто, но читается)

ПИСЬМО. Черновик. Не отправлен.
(найден в кармане куртки, сдан администратором, приобщён к делу с согласия пациента)

Сереж,

я давно не пишу писем, но хотел сказать кое-что, что неудобно говорить голосом.

Ты спрашивал в январе, как я. Я тогда сказал нормально. Это была неправда, прости.

Сейчас лучше. Не знаю, что это значит лучше когда ты несколько месяцев не чувствовал почти ничего. Наверное, просто снова начинаешь замечать, что хлеб хрустит. Что бывает смешное. Что утром иногда не сразу плохо.

Это странная система координат. Но, кажется, единственная, которая у меня есть.

Хотел бы встретиться. Если ты не против, что я сейчас немного другой. Не знаю, лучше или хуже. Просто другой.

А.

(не отправлен)

ЧАСТЬ V. КРИЗИС В ДОКУМЕНТАХ

ЭКСТРЕННЫЙ ЗВОНОК
Дата: 19.07.20__
Время: 23:41
Пациент: К., А.В.

Позвонил самостоятельно. Голос спокойный, что насторожило больше, чем если бы был взволнован. Сообщил, что не может понять, зачем ложиться спать. На вопрос об активных суицидальных мыслях пауза, затем: Нет. Просто не вижу смысла ни в каком следующем шаге.

Договорились на встречу утром.

Явился. Бледный. Сказал, что ночью всё прошло.

(поле, Беляев, карандаш нажим сильный)
Всё прошло не значит всё хорошо.
Я это знаю.
Он это знает.
Мы оба сделали вид, что верим друг другу.

Это нормально?
Это терапия?

ВНЕПЛАНОВЫЙ ВИЗИТ К ПСИХИАТРУ
Дата: 20.07.20__

СТАТУС: нестабильный. Усилить наблюдение.

КОРРЕКЦИЯ:
Эсциталопрам продолжить.
Ламотриджин 100 мг (целевая доза достигнута).
Добавить кветиапин 25 мг на ночь (сон, тревога).
Явка через 1 неделю.

(поле, Орлова)
Три препарата. Смотрела на него и думала: это я лечу или просто добавляю?
Он спросил: Это нормально столько таблеток?
Я сказала: у многих больше.
Правда. Но не ответ.

После приёма зашла в туалет, посидела пять минут.
Первый раз за долго.

СКРИНШОТ НАПОМИНАНИЯ В ТЕЛЕФОНЕ
(распечатан, вложен в карту)

08:00 эсциталопрам

20:00 ламотриджин

22:30 кветиапин (маленькая белая)

(от руки рядом)
маленькая белая делает меня тупым с утра
но зато сплю
наверное, это честная сделка

ЧАСТЬ VI. СТАБИЛИЗАЦИЯ

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВИЗИТ 9
Дата: 15.09.20__

СУБЪЕКТИВНО:
Сейчас ровно. Не хорошо, не плохо. Ровно.

ОБЪЕКТИВНО:
Внешний вид опрятный. Аффект умеренный, адекватный ситуации. Сон удовлетворительный. Работает. Отмечает возвращение интереса к текстам.

Суицидальных мыслей не выявлено.

ОЦЕНКА:
Состояние: стабильное.
Терапия: эффективна.
Рекомендовано: снижение дозы кветиапина до 12,5 мг при сохранении сна.

(поле)
Улыбался. Не много чуть.
Рассказал, что написал что-то. Не для работы. Для себя.
Это хороший знак.

(зачёркнуто)

СЕССИЯ 14
Дата: 28.09.20__

(Краткая запись)

Говорили о будущем. Впервые без страха в голосе. Осторожно, но говорили.

Он сказал: Я не жду, что всё будет хорошо. Я просто хочу, чтобы это продолжалось.

Я спросил что это.

Вот это. Когда хлеб хрустит.

(блокнот Беляева, последняя страница этой тетради)
Четырнадцатая сессия.
Он явно лучше.
Я должен быть доволен.

Я доволен.

Но сегодня ночью я думал о том, что такое лучше когда мы оба знаем, что он будет приходить сюда ещё долго. Может, всегда.

Лечение? Сопровождение?
Я больше не знаю, где граница.
Может, её нет.

ЧАСТЬ VII. ФИНАЛ В ДОКУМЕНТАХ

ПЛАНОВЫЙ ВИЗИТ
Дата: 14.01.20__ (год следующий)

СУБЪЕКТИВНО:
Нормально. Насколько это возможно.

ОБЪЕКТИВНО:
Без существенной динамики относительно предыдущего визита. Состояние стабильное.

ДАННЫЕ ИЗ ЛАБОРАТОРИИ:
(вложен бланк анализов часть строк выделена маркером)
...АЛТ норма... АСТ норма...
Примечание нефролога: рекомендован мониторинг функции почек при длительном приёме препаратов группы...

КОНСУЛЬТАЦИЯ СМЕЖНОГО СПЕЦИАЛИСТА
Дата: 20.01.20__
Специалист:
Профиль:

Заключение:
Состояние соответствует ожидаемому течению. Рекомендовано: симптоматическая терапия, наблюдение, поддерживающая психиатрическая помощь. Прогноз хронический.

(штамп поверх текста: ОЗНАКОМЛЕН. подпись пациента)

(поле Орловой синяя ручка, почерк другой, более мелкий)
Он ознакомился молча.
Спросил: Это меняет что-нибудь в том, что я пью?
Я сказала нет. Продолжаем.

Он кивнул. Спросил, когда следующий приём.
Через три месяца.

Записал в телефон прямо при мне.

ПОСЛЕДНЯЯ ЗАПИСЬ В КАРТЕ
Дата: 14.01.20__

Статус: стабильный.
Терапия: продолжить.
Контрольный визит: апрель.

Особые отметки: пациент улыбнулся при прощании. Уточнил, работает ли регистратура в субботу.

ЧЕК. АПТЕКА РИГЛА
14.01.20__ 18:55
Эсциталопрам 20 мг 30 412 руб.
Ламотриджин 100 мг 30 234 руб.
Кветиапин 25 мг 14 167 руб.
Итого: 813 руб. Карта. Спасибо за покупку.

(последняя страница блокнота Беляева)
Сегодня он сказал, что начал отвечать Сереже.
Не письмом. Просто звонит иногда.

Я не знаю, что происходит с его телом.
Орлова говорит хроническое. Управляемое.
Это значит: не вылечим, но будем рядом.

Может, это и есть медицина.
Не победа над болезнью.
Присутствие рядом с человеком, пока он живёт с ней.

Он живёт.
Хлеб хрустит.
Звонит Сереже.

Через три месяца апрель.
Он придёт.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

Депрессия, биполярное расстройство, тревожные расстройства хронические состояния для значительной части пациентов. Выздоровление в психиатрии чаще означает ремиссию: возможность жить, работать, чувствовать при продолжающемся лечении и наблюдении.

Таблетки не делают из людей зомби. Терапия не решает всего. Психиатры не боги и не равнодушные регистраторы симптомов. Это люди, которые сидят напротив других людей и пытаются удержать что-то важное от разрушения.

Иногда это удаётся.

Если вы узнали себя в этих документах это не случайно. И это не приговор.